- Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
- Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.
Tidiga åtgärder, personal och team
- Hejda pågående blödning!
- Komprimera mot yttre blödningar.
- Sätt 2 stora iv-infarter
- Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
- Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
- Ring blodcentralen tidigt vid behov
- Vid stor blödning, se Massiv blödning
- Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
- Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
- Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
- Överväg sätta KAD
- Håll patienten varm. Filt på!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
-
Initialt
- Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
- Direkttryck över öppen blödning!
- Ge syrgas 15 l/min med airbag
- Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
- Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
- Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
- Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
- Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
- Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
- Få ett snabbt B-Hb
- Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
- Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
- I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
- Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
- Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
- Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
- Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
- Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
- Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
- Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
- Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.
- Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
- Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
- Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
- Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
- Finns känd allergi mot läkemedel?
- Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
- Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.
Vid trauma
Efterhand
Klinisk beskrivning
- Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
- Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.