ICD 10: R579, Chock, ospecificerad
Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
- Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
- Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
- Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
- Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
Tecken på chock:
- Snabb andning (takypné) >90/min
- Tunn puls och takykardi >100/min som regel
- Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
- Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
- Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
- Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
- Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
- Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
- Oliguri (0-30 ml/tim)
- Törst (av hypovolemin)
- Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
- Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
- Temp >38° C eller <36° C
- Puls >90/min
- Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
- Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.
Tidiga åtgärder, personal och team
- Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
- Tidig information till berörda medarbetare
- Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
- Tydliggör vem som är teamledare
- Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
- Kontrollera genast ABCDE.
- Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
- Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
- 2 stora iv infarter
- Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
- Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
- Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
- Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
- KAD efterhand
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Initialt
- Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
- Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
- Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
- Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
- Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
- Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
- Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
- Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
- Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
- Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
- Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
- Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
- Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
- Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
- ml/tim (1 ml/kg/min)
- Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.
Efterhand
- Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
- Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
- Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
- Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
- Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
- Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
- I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.
Diffdiagnoser
Blödningschock, inre eller yttre blödning
Septisk chock, infektion
Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi
Neurogen chock, ryggmärgsskada
Ventilpneumothorax, hjärttamponad
Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt
Kliniska råd och kommentarer
Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem.
Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren.
Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
