Bildkollage apkoppor From: NHS England High Consequence Infectious Diseases Network
Apkoppor (monkeypox). Notera olika stadier på bilderna. From: UK Health Security Agency
Apkoppor (monkeypox)
Aktuellt våren 2022 och framåt: Ovanligt många fall av apkoppor i flera länder.
Just nu huvudsakligen som STD-smitta främst mellan MSM.
Sprids utöver nära hudkontakt och slemhinnor även via luftvägarna, kroppsvätskor och vätska från blåsor. Sverige har några få fall.
Måttlig smittsamhet från person-till-person.
Virussjukdom, blåsdermatit, zoonos. Virus: Apkoppsvirus tillhör genus Orthopoxvirus (samma genus som smittkoppor) inom familjen Poxviridae. Kliniskt finns likheter med smittkoppor (Variolavirus), men vid apkoppor utvecklas en lymfadenopati, vilken saknas vid variola.
Inkubationstid: 1-2 veckor (5-21 dagar).
Kliniskt förlopp (vanligen 2-4 veckor):
- Först kommer influensaliknande symtom (feber och frossa, muskelvärk, huvudvärk, ryggvärk, halsont, hosta, svullna lymfkörtlar, och allmän sjukdomskänsla).
- Sedan följer utslag efter 1-5 dagar, eventuellt och för närvarande genitala, anala eller orala utslag vid sexuell smitta, annars generellt centrifugala lesioner (= huvud, ansikte, extremiteter inklusive händer/fötter). Dessa utvecklas sedan till pustler. Lesionerna utvecklas i tur och ordning: Maculae – Papler – Vesikler – Pustler – Skorpor. Nytt är att flera fall haft endast 1-2 pustler, ofta perigenitalt-analt, så hela kroppen måste inte drabbas.
Apkoppor kan ha ett allvarligt förlopp, viss mortalitet har rapporterats (<<10%).
Smittar ej när skorporna torkat och fallit bort.
Det finns 2 varianter, sk clader, den västafrikanska och den centralafrikanska, Det är den västafrikanska claden som är igång just nu, och den är lite lindrigare.
Behandling: Symtomatisk i första hand. Tidigare vaccination mot smittkoppor har i cirka 85% haft förebyggande effekt (ref WHO). Lämpliga vacciner fördelas till regionerna via Folkhälsomyndigheten, som primärt fick något tusental doser.
Vid svår sjukdom eller för riskgrupper finns antiviral behandling att tillgå, cidofovir (Vistide) eller tekovirimat (tillhandahålls ej).
Riskgrupper är barn under ett år, gravida och immunsupprimerade.
Diagnostik: Påvisning av apkoppvirus i kliniskt prov med elektronmikroskopi (skickas till FHM, Stockholm), eller med nukleinsyrapåvisning (PCR mfl). Decentraliserad diagnostik (riskklass 3) är under uppbyggnad.
Enligt smittskyddslagen är apkoppor en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Alla fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
WHO har utlyst globalt nödläge om apkoppor.
Diffdiagnoser
Vattkoppor
Genital HSV-infektion (herpes simplex)
Kokoppor
Falska kokoppor” eller orf (fårkoppor), (båda är parapoxvirus)
Dissiminerad herpes zoster
Mollusker (inget akutförlopp)
(Smittkoppor)
Innan kopporna utbryter kan insjuknandet likna vanliga infektioner av virus eller bakterier.
A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor,
ospecificerad
A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
Kort sammanfattning
Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).
Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.
Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.
Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.
Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.
Viktiga patientgrupper
Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter
PROVTAGNING Tag prover vid misstanke om syfilis:
Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
- WR (Wassermanns reaktion), samt
- VDRL eller RPR, samt
- TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)
Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom
Tidiga åtgärder, personal och team
Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
Tag blodprover om ej tagna:
- WR (Wassermanns reaktion), och
- VDRL (alternativt RPR), och
- TPPA (eller syfilisserologi), samt
- HIV-test, screening, samt
- Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
Se differentialdiagnoser nedan!
Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.
BEHANDLING
När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.
Klinisk beskrivning
Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder.
Många kända kulturpersoner har genom åren haft syfilis, exempelvis Schubert, Schumann, Toulouse-Lautrec, van Gogh, Zorn och Maupassant (ref Agneta Rahikainens bok "Smittans rike", 2021).
Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber,
huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.
Exempel på självtester
Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
- Quicktest
- Syphilis Rapid Diagnostic Test
- Alere Determine Syphilis TP
- Syfilis test
Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)
Sekundär syfilis
Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
PPP (pustulosis palmoplantaris)
Akut, guttat psoriasis
Psoriasis
Hand, foot and mouth disease (viros)
Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
Mycosis fungoides
Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
Reaktiv artrit
Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.