Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



HIV-infektion, diffdiagnoser

Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.
  • Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).

  • Vad kan det då röra sig om?
  • Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
  • I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
  • De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
  • Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion
  • Differentialdiagnoser till HIV

    Differentialdiagnoser till akut HIV-infektion:
    • Influensa
    • Mononukleos (körtelfeber)
    • Cytomegalviros (CMV-infektion)
    • Virusinfektion UNS, ev med exantem
    • Akut tonsillit (virus, bakterie)
    • Lymfadenopatier (EBV och CMV enligt ovan, lymfom, leukemi, herpes zoster, toxoplasmos, tularemi, Kawasaki, lokal infektion)
    • Exantem (läkemedel, scarlatina, mononukleos, erythema infectiosum (femte sjukan), erythema multiforme, Kawasakis syndrom, diverse luftvägsviroser)
    • Virusmeningit
    • TBE, tick-borne encephalitis
    • Akut neuroborrelios

    Differentialdiagnoser (neg HIV-test) till etablerad (kronisk) HIV-infektion:
    • Recidiverande pneumonier (locus minoris resistentiae), som inte beror på HIV-infektion
    • Recidiverande infektioner exempelvis vid stress, av annan grundsjukdom, nedstämdhet, cytostatikabehandling, mm
    • Underliggande infektion (endocarditis lenta, gastrointestinal infektion, lues, tuberkulos, mm)
    • Andra dermatiter än HIV, seborroisk dermatit, neurodermit, atopisk dermatit, intertriginöst eksem, kontaktallergi
    • Kroniska diarréer (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, IBS, förändrad tarmflora efter antibiotikabehandling, tarminfektioner, mm)
    • Neurologisk sjukdom (neuroborrelios, neurolues, encefalit, hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom, multipel skleros (MS), Guillain-Barrés syndrom (GBS), demensutveckling, med flera sjukdomar)
    • Psykiska symtom (uttalad trötthet, depression, personlighetsstörningar, kristillstånd)
    • Malign sjukdom (cancer, sarkom, lymfom, leukemi), svåra bindvävssjukdomar, degenerativa tillstånd
    • Metabolisk-toxiska tillstånd (hypothyreos, hyperthyreos, Addison, Cushing, diabetes, missbruk, toxisk yrkesexponering, mm

    Se även



HIV-infektion, stadier och symtom

ICD 10:
B230 Akut HIV-infektionssyndrom
B231 HIV-infektion med (kvarstående) generaliserad lymfadenopati
B232 HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes (HIV-positiv)
B238 HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd

Läkarens bedömning, stadier och symtom

  • Det är ofta svårt att direkt tänka på en HIV-infektion i samband med akutbesök.
  • Avsikten med detta avsnitt är därför att beskriva några stadier under HIV-sjukdomens utveckling, förenliga symtom, samt tillfällen då man bör överväga HIV-infektion och ta HIV-tester.
  • De senaste tio åren har i medeltal 463 fall rapporterats per år i Sverige.
  • HIV-profylax efter oavsiktlig exponering finns att tillgå, det diskuteras i separat avsnitt.
  • Under 2016 fick 19,5 miljoner av 36,7 miljoner HIV-drabbade behandling, vilket är första gången som mer än hälften av smittade fått tillgång till bromsmediciner.

  • Vilka okända HIV-fall kan förväntas på en nordeuropeisk akutmottagning?
  • Först – Vi har få fall i Sverige, med drygt 1 nytt fall av HIV per dag (n=1,2). I Sverige finns 2017 omkring 7.000 kända HIV-patienter och 90% av dem tar bromsmediciner.
  • När patienter söker akut, med ännu oupptäckta HIV-infektioner, kan de dels ha tidiga symtom av den primära, akuta HIV-infektion som drabbar uppåt hälften av alla nysmittade, eller sena symtom av en mer eller mindre framskriden HIV. Se nedan om stadier!
  • Akut HIV-infektion (=primär HIV-infektion) är många gånger lindrig, men kan också leda till ett besök i primärvården (eller möjligen infektionsmottagning) med symtom som liknar en luftvägsinfektion, typ influensa- eller mononukleos.
  • Olika studier visar, bland annat en aktuell från Tyskland med 10.000 fall*, att av nyupptäckta HIV-fall är endast cirka 30% aktuella infektioner (maximalt cirka 0,5 år), resten är alltså äldre fall. (*Hofmann et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:484, DOI 10.1186/s12879-017-2585-4)
  • Därför kan man förvänta sig att de flesta fall på en akutmottagning, orsakade av HIV, främst gäller senare stadier av HIV, alltså efter latensperioden. Då kan man finna fall av gradvis försämrat immunförsvar, från exempelvis recidiverande pneumonier, herpes zoster, och candidainfektioner, till tuberkulos, kroniska diarréer, avmagring och avancerade neurologiska manifestationer.

  • STADIER
    De två huvudsakliga klassifikationerna av HIV-stadier kommer från CDC och WHO, se längre ned. Men först en kort beskrivning av naturalförloppet:

  • Smittotillfälle. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ofta mindre än en vecka.
    1. Akut HIV-infektion. (kallas även "Primär HIV-infektion", "Akut retroviralt syndrom (ARS)", eller "seroconversion illness"). Uppträder vanligen 2 veckor [1-6 v] efter smittotillfället, drabbar 20-60% av smittade. Kan också passera asymtomatiskt. Olika yttringar, inte sällan likt mononukleos.
    2. Asymtomatisk infektion. Period: Månad till många år (genomsnitt 8-10 år).
    3. Persisterande, generaliserad lymfadenopati (PGL). Minst 2 stycken cm-stora körtlar som kvarstår under minst 3 månader (utanför ljumskar).
    4. Tidig symtomatisk infektion (tidigare även kallad ARC, AIDS-relaterat komplex), ett förstadium till AIDS med t ex candida, zoster, diarré, viktreduktion mm.
    5. AIDS eller "late-stage HIV" (begreppen används väsentligen synonymt). Naturalförloppet, utan behandlling, leder till AIDS hos cirka 50% av HIV-positiva patienter cirka tio år efter primärinfektionen [2-15 år].
      Då är CD4+ T-lymfocyterna <200/μL, eller kvoten av CD4+ celler av totala lymfocyter <14%, eller också har patienten fått någon av de per definition AIDS-relaterade opportunistiska infektionerna.
      Sjukdomen går slutligen mot sitt finala stadium då CD4+ nivåerna är mycket låga, <50/μL. Det leder till dissiminerade infektioner, vilka patienten till sist inte överlever.

  • Opportunistiska infektioner: Tuberkulos (TB) är klassiskt, även Pneumocystis jirovecii, recidiverande pneumonier, candida-esofagit, non-Hodgkins lymfom, Kaposi-sarkom, med flera indikatorer. Se närmare nedan.

  • CDC-stadier:
    Ett bekräftat HIV-fall klassificeras som något av följande stadier: 0, 1, 2, 3, eller "okänt". Tidig infektion som har negativt test inom 6 månader klassificeras som stadium 0, och AIDS som stadium 3.
    WHO-stadier:
    Använder 4 kliniska stadier, 1, 2, 3, och 4, där 1 är asymtomatisk HIV eller PGL, och 2-3-4 symtomatisk HIV i stigande svårighetsgrad.


    TIDIGA SYMTOM

    Symtom vid akut HIV-infektion.    From: Mikael Häggström, commons.wikimedia.org/

    Symtom vid akut HIV-infektion
  • Inga symtom hos cirka hälften av patienterna
  • Influensasymtom (cirka 70% av dem som får symtom har feber, myalgi och trötthet)
  • Mononukleos-liknande insjuknande (feber, halsont (faryngit), hudutslag (makulopapler), svullna lymfkörtlar)
  • Andra symtom (huvudvärk, nattsvettningar, gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar, diarré), artralgier, viktnedgång)

  • SENA SYMTOM
    Symtom vid HIV-infektion i senare skeden
  • Svullna lymfkörtlar utan andra symtom (PGL)
  • Recidiverande (vanliga) pneumonier
  • Herpes zoster
  • Neurologiska manifestationer: Lymfocytär meningit, huvudvärk, mononeurit (t ex oculomotoriuspares, facialispares), MS-liknande sjukdom, subkortikal demens, perifera neuropatier (vanligt)
  • Candida-infektioner (vagina, munhåla, esofagus)
  • Oral hårig leukoplaki
  • Aktiv TB, tuberkulos
  • Hepatiter
  • Kroniska, ofta besvärande diarréer
  • Oförklarad viktnedgång (HIV-waisting)
  • Seborroisk dermatit (ofta utbredd, t ex ned i pannan)
  • Anemi, leukopeni eller trombocytopeni >4 veckor
  • Oförklarad feber
  • Olika virusutlösta tumörsjukdomar (lymfom, Kaposis sarkom, analcancer, m fl)
  • Opportunistiska pneumonier (Pneumocystis jiroveci = PCP, med flera opportunister)

Se även