Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Pediatrik Trauma

Övre luftvägshinder, diffdiagnoser

ICD 10:
  • T71 Mekaniskt hinder för andningen
  • Den specifika orsaken till luftvägshindret brukar i första hand anges som diagnos
  • Övre luftvägshinder är ofta livshotande. Agera!
  • Kallas ibland "A-problem" (airway problem), vilket dock innefattar alla former av luftvägshinder

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker till hinder i luftvägarna:
  • Tungan (lyft hakan!)
  • Kräkning (risk aspiration, sug rent)
  • Blod och slem (sug rent)
  • Främmande kropp (barn, plastbit mm) Tag hjälp, kalla narkos och ÖNH-läkare!
  • Infektion (Feber? Epiglottit i synnerhet; även pseudokrupp och trakeolaryngit m fl infektioner)
  • Trauma mot ansiktet (Tidig intubation!)

    • Mindre vanliga orsaker
  • Bronkospasm
  • Annan inflammation/ödem (akut allergi, angioneurotiskt ödem, brännskada). Överväg tidig intubation! Ödem tilltar!

Se även

Originally published 27/1/2019, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning/tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Originally published 12/9/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Trauma

Nedre gastrointestinal blödning

ICD 10:
K921 Melena (svart avföring)
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
K602 Analfissur, ospecificerad
K649 Hemorrojder, ospecificerade

  • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
  • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
  • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
  • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
  • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
  • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
    • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
    • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
    • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
    • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
    • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
    • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
    • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

      • Efterhand
    • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
    • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
    • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
    • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
    • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker
    • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
    • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
    • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
    • Divertikulit
    • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
    • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
    • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
    • Tarmpolyp
    • Blödning från analfissur

      • Andra orsaker till nedre tarmblödning
    • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
    • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
    • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
    • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
    • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
    • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

    • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
      Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

      • Bidragande faktorer
    • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
    • Leversvikt, benmärgssjukdom

    Se även



    Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Pediatrik Trauma

Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

  • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
  • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
  • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
  • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

1. Beräkna vikten i kg:
  • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
  • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
  • 10 år: 30 kg

2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

- W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
- E (Energi, 4 J/kg)
- T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
- F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
- A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
- G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

Exempel, medvetslös 3-åring:
W 2x3 år+8 = 14 kg
E 4J/kg x 14 = 56 J
T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
  • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
  • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
Broselow tape
Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
From: https://www.heritagesupply.com

Broselow doser
Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
From: https://nursingcrib.com/

Se även



Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Pediatrik Urologi

Pyelonefrit, akut

ICD 10:
N10 Akut pyelonefrit
A419 Sepsis, ospecificerad, Septikemi

E Coli
E.coli (Escherichia coli) svarar för 70-80% av alla urinvägsinfektioner.

From www.cdc.gov/ecoli

Innehåll

Tidiga åtgärder, personal och team
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Pyelonefrit hos vuxna
   Pyelonefrit hos gravida kvinnor
   Pyelonefrit hos barn
Klinisk beskrivning
Diffdiagnoser
Se även

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vanligt hos äldre personer vid feber - ofta pneumoni eller UVI!
  • Hos barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet är ofta irriterat, vill vara ifred.
  • Orange eller röd prioritering om patienten är allmänpåverkad!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Stort labstatus (Infektionsstatus. Minst Hb, LPK, neutrofila, glukos, CRP, Na, K, kreatinin).
  • Sätt på EMLA-plåster på barn om tillståndet så medger (ska sitta på >1 tim), men vänta inte med prover om barnet är dåligt!
  • Ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar, samt urinstickor. Blododla en gång till om patienten bedöms behöva antibiotika direkt. Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat (vuxna), till barn cirka 5% av kroppsvikten. Mycket vätska behövs vid sepsis!
  • Tag EKG vid ankomst (på äldre personer).
Akut pyelonefrit
Akut pyelonefrit vänster, med viss svullnad, kilform och perinefrisk utbredning. From www.cram.com

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Pyelonefrit hos barn: Se sist i denna ruta.
    Pyelonefrit hos gravida kvinnor, se nedan i detta avsnitt.
    Pyelonefrit hos vuxna
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt. Ge mer vätska vid C-problem! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående (vuxna).
  • Ofta har en patient med pneumoni mer eller mindre hosta, medan patienten med pyelonefrit är ensidigt dunköm över en njure. Buken är mjuk vid en ordinär pyelonefrit.
  • Finns kliniska hållpunkter för akut pyelonefrit menar jag att man bör rikta behandlingen rätt från början - dels för att undvika onödig antibiotika, dels för att maximalt hindra eventuell njurskada från början.
    (Vid bakteriell infektion och misstänkt septikemi börjar man på vissa sjukhus med en dos bensylpenicillin och en dos aminoglykosid, för att sedan korrigera till riktad behandling när diagnosen klarnar).
  • Kombinationen feber, dunkömhet i endera flanken, högt CRP och LPK är i regel nog för att ge riktad behandling:

  • Opåverkad pat som går hem (CRP<100): Tabl ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 500 mg 1x2 i 10 dagar, efterföljande kontrollodling och prover. Andrahands-alternativ är trimetoprim-sulfa.


    • Påverkade patienter, med högt CRP, och möjlig septikemi, etc ska ha parenteral behandling:
  • 1. Inj cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv. Kan ges som singelbehandling. Ofta kompletteras behandlingen med tillägg av en aminoglykosid som gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), 4,5 mg/kg som en initial engångsdos iv. (Exempel: 70 kg x 4,5 mg/kg = 315 mg. Lösningen på 80 mg/ml kan då ges, avrundat, som 320 mg = 4 ml iv).
  • 2. Enbart aminoglykosid-behandling kan också fungera bra (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)). Inledande dosen är då 4,5 mg/kg x 1 iv [4-7 mg/kg], men S-konc måste följas dagligen före nästa dos (dalvärdet bör ej överstiga 2 µg/ml, se FASS) och doseringen måste givetvis reduceras vid njursvikt.
  • 3. Vid svår sepsis eller septisk chock ge piperacillin/tazobaktam "Pip-Taz" 4g x 3 iv samt hög initialdos avaminoglykosid 7 mg/kg iv initialt.


    • Andra iv-antibiotika vid vuxen pyelonefrit (ej gravid):
    Det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).

  • (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, är också en väl beprövad cefalosporin som kan användas istället för cefotaxim. OBS att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar.
  • Trimetoprim-sulfa (Bactrim, Eusaprim), dock finns resistensproblem.
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) kan övervägas.
  • Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar i regel bra mot enterokocker vid övre urinvägsinfektioner. Insättes vb efter odlingsresultat.

  • Lägg patienter med "ordinär" akut pyelonefrit på infektionsklinik eller medicinklinik, och patienter med obstruktiv akut pyelonefrit (med hinder - prostatahyperplasi, cancer, stenar, etc) på urologisk/kirurgisk avdelning.
    • Vid graviditet
  • Peroral behandling under graviditet: Det ofta använda preparatet ceftibuten (Cedax) har utgått. Ingen given ersättare finns ännu.
    Tabl cefixim (Tricef, Suprax) 200 mg x 2 har klassats som kategori B och förväntas inte ge fosterskador. Det är visserligen ett licenspreparat, men det bör gå snabbt och lätt att få dispens (prata med apoteket).
  • Cefalosporiner och penicilliner innebär generellt låg risk jämfört med många andra antibiotika. Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.

  • Vid en akut pyelonefrit som kräver iv behandling kan man till gravida tänka sig ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, eller cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv, som är väl beprövade 3:e generationens cefalosporiner med kategori B:1 för graviditet. Men kom ihåg att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar. Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar bra mot bland andra enterokocker vid övre urinvägsinfektioner.
  • Efter avslutad pyelonefritbehandling rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling genom resterande del av graviditeten, samt 1 vecka efter partus, på grund av ganska stor recidivrisk. Ge tabl cefadroxil 500 mg 1 tn, eller i andra hand tabl nitrofurantoin 50 mg 1 tn.
    Avsnittet om graviditet slutar här.
    • Pyelonefrit hos barn
  • Kontrollera och åtgärda vid behov ABCDE-status.
  • Hos mindre barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet ter sig sjukt, irriterat, vill vara ifred och har feber (ej feber vid tidig invagination).
  • Hög urinvägsinfektion debuterar ofta under första levnadsåret, ses hos båda kön. Därefter viss recidivtendens - fråga föräldrarna. Pyelonefrit är vanligast hos pojkar första året, därefter drabbas främst flickor. Vid skolstart har 5-10% av flickor och 1-2% haft UVI (övre eller nedre).
  • Mindre barn reagerar ofta med feber (>38 grader) både vid övre och nedre urinvägsinfektion. De har svårt att lokalisera sina symtom före 4-5 års ålder. Vid en pyelonefrit är barnet ofta lite påverkat och har feber åt det högre hållet, 39-40 grader, men variationer förekommer.
  • Blodprover tas enligt ovan (">Tidiga åtgärder, personal). CRP är vanligen högt, >50 mg/l, liksom vita blodkroppar. Vissa barnkliniker sätter CRP-gränsen till >20 vilket försvårar diagnostiken, och någonstans börjar ju också sjukdomen.
  • Utan ordentliga blod- och urinprover från början vidtar en rätt jobbig utredning i efterförloppet, som gott kan begränsas till de barn som verkligen har haft en misstänkt pyelonefrit (ulj, DMSA, MUCG, många besök och prover...)

  • Det är angeläget att säkra urinodling före antibiotikabehandling: Var det verkligen en urinvägsinfektion eller ej?! Hur ser resistensmönstret ut?
  • Provtagning för odling: Blåspunktion om <1 år. För resten helst mittstråleprov, vilket kan överlåtas till förälder med rentvättat barn utan blöja, och med plastmugg i handen, 30 min efter måltid eller dropp. I övrigt klarar förälder-barn mittstråleprov när barnet är större.
  • Det är värdelöst att trycka nitritstickor i gamla sura blöjor. Pås-urin är också ganska meningslöst, men någorlunda om påsen suttit högst 30 min. Urin-sediment är inte heller tillförlitligt för diagnos hos barn.

    • Behandling av barn:
  • Lägg in och behandla parenteralt alla med sannolik pyelonefrit som kliniskt bedöms dåliga/påverkade, har högt CRP, kräks, är mindre än 1 år, eller som av andra skäl bör ha parenteral behandling.
  • Ge cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) cirka (50)-100 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
    Man kan också dosera cefotaxim till dåligt barn efter dess ålder:
    - 0-7 dagars ålder eller prematurer: 50 mg/kg x 2;
    - 8 dagar-1 månad: 50 mg/kg x 3;
    - >1 månad: 75 mg/kg x 3
    - Barn <12 år: 50-100 mg/kg delat på 2-4 doser
    - Barn >12 år och vuxna: 1g x 2-3.
  • Lägg till en engångsdos aminoglykosid också, t ex gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), här för tobramycin (obs det finns olika spädningar):
    - Till prematura och nyfödda barn upp till 1 veckas ålder: Initialdos 3 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme.
    - 1 vecka - 3 månaders ålder: Initialdosen 2 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Barn >3 månader: Initialdos motsvarande 2,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Till vuxna ges som jämförelse en engångsdos om 4,5 mg/kg kroppsvikt, och/eller därefter vid normal njurfunktion och efter serumkoncentrationskontroller cirka 1,5 mg/kg var 8:e timme.


    • Alternativa parenterala antibiotika, till barn:
  • Parenterala andrahandsalternativ vid överkänslighet mot cefotaxim och cefalosporiner kan vara infusion trimetoprim-sulfa (Eusaprim), monoterapi med aminoglykosider (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)), eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) som kan övervägas efter odlingsresultat.
    Vidare finns ampicillin (Doktacillin) mot enterokocker, och piperacillin/tazobaktam ("Pip-Taz") men det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).


    • Peroral behandling till barn vid pyelonefrit
  • Ge peroral behandling endast till barn som är väsentligen opåverkade, inte har CRP över 100, och inte är under 1 år. Behandla 10-14 dagar, planera för uppföljning av aktuell urinodling (resistensbestämning), kontrollodling, prover och eventuell urinvägsutredning.
  • Omkring 80% av pyelonefriterna orsakas av E. Coli
  • Ceftibuten (Cedax) är på utgående.
  • Cefixim oral suspension bör ersätta ceftibuten. Finns som licenspreparat 100 mg/5 ml under marknadsnamn Suprax (Astellas Pharma S.p.A, samt Sanofi-Aventis Canada Inc.), även som Cefixim STADA. Dosen är 8 mg/kg/dag fördelat på 2 doser per dygn.
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) Oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml. Dosering: 6 mg trimetoprim och 30 mg sulfametoxazol per kg kroppsvikt och dygn, det blir 2,5 ml x 2 till de minsta, 5 ml x 2 till 6 års ålder, och från 6 års ålder 10 ml x 2. (Obs ökande grad av resistensproblem)

    • Andrahandspreparat:
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) oral suspension 100 mg/ml. Dosering: 10 mg/kg 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos, motsvarande 0,1 ml/kg till 0,2 ml/kg 2 gånger dagligen med högst 7,5 ml per dos
  • Amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), ofta intermediär för E Coli och Enterobacteriaceae, använd endast efter resistensbestämning, Dosering: 40 mg–90 mg/kg/dygn delat på 3 doser.

Klinisk beskrivning

  • Feber (ofta hög!), frossa
  • Flanksmärta, ensidig, men mjuk buk
  • Patienten brukar söka på grund av febern eller flanksmärtan
  • Irritabilitet ganska vanligt, ibland konfusion
  • Ibland obehag vid miktion, ofta inte alls.
  • Illamående och ibland kräkning
  • U-sediment eller urinstickor visar rikligt med leukocyter, röda, samt pos nitrit (endast om baktererierna är nitritpositiva!)
  • CRP vanligen lägst 50 mg/l och kan bli mycket högt, 200 - >300 vid bakteremi.
  • Tillståndet varierar från opåverkad pat med lokala symtom, till manifest sepsis (urosepsis). Spädbarn och äldre personer kan ha mer sparsamma symtom.

Diffdiagnoser

    Ganska vanliga diffdiagnoser:
  • Pneumoni, akut (vanlig feberorsak)
  • Kolecystit, akut (närliggande ömhet)
  • Pankreatit, akut (närliggande ömhet)
  • Appendicit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Divertikulit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Pneumoni, basal (närliggande, kan ge flanksmärta)
  • Influensa med muskelvärk
  • Njursten (dock ingen primär feber och har mer huggvärk)
  • Pyelonefrit med avstängning ("avstängd pyelit", har ont, får feber, hydronefros, efter njursten, tumor - blir ej bra)
  • Lumbago, akut ("frisk", utan feber)


    • Fler, men ovanligare diffdiagnoser:
  • Pleurit, eller pleuropneumoni (närliggande, kan ge flanksmärta, andningskorrelation)
  • Polycystnjure (mindre vanlig akutdiagnos)
  • Wilm´s tumör (nefroblastom), (barn, resistens, mindre vanlig akutdiagnos)
  • Urotelial cancer, neoplasm (vuxna)
  • Tuberkulos (Främst hos migranter; TB är ännu ovanligt i Sverige, men däremot är urinvägarna en vanlig extrapulmonell lokalisation vid TB. Efterhand som sjukdomen utvecklas kan flanksmärta, hematuri och dysuria tillkomma. Diagnosen blir aktuell främst under utredning av oklar hematuri, buk/flanksmärta, eller under en hypertoniutredning).
  • Njuremboli (ovanligt; ensidig akut debut av konstant flanksmärta, illamående och kräkning, liksom feber kan tillkomma. På CT långsam kontrastuppladdning och ibland högt blodtryck. S-LD är den känsligaste markören, men specificiteten är låg. Kreatinin stiger. Förmaksflimmer kan vara orsak.)
  • Njurvenstrombos, (RVT) (ovanligt; främst vid nefrotiskt syndrom efter glomerulonefrit, även hos nyfödda med koagulopati eller dehydrering, vid cancer, efter trubbigt våld mot njuren, samt efter njurtransplantation. Även Behcet´s syndrom, antifosfolipid antibody syndrome. Vissa får nästan inga symtom, andra minskad urinproduktion, ödem och tilltagande proteinuri. Labmässigt finner man en plötsligt nedsatt njurfunktion eller njursvikt. Pat kan också besväras av illamående, ensidig flanksmärta, viss feber, anemi, illamående, förstorad njure. Andra komplikationer till RVT är tromboembolism även på andra ställen, t ex lungemboli, samt sepsis).
  • Nötknäpparsyndromet, the nutcracker syndrome (NCS), innebär entrapment av vänster njurven, som kläms åt (som av en nötknäppare) mellan a. mesenterica superior och aorta. Njurvenen går ju framför och över aorta, samt under mesenterica superior. Det kan leda till illamående, flanksmärta och hematuri, ibland också till obehag i vänster fossa, varikocele eller vänstersidiga varicer.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Internmedicin Ögon Pediatrik

Akuta ögonsmärtor – Diffdiagnoser

ICD 10: H571 Ögonsmärtor

Diffdiagnoser

  • Främmande kropp (Glas, grus mm, ger ofta skavningskänsla och smärta i det berörda ögat. Evertera ögonlocken och ta bort partiklarna med fuktig tops eller spolning).
  • Cornea-erosion (Avskavd yta på cornea, till exempel av nagel eller bladspets. Med fluorescein tar en del av cornea färg (grön-orange) och diagnosen är klar).
  • Akut glaukom (Ensidigt eller någon gång dubbelsidigt. Akut tryckökning i ögat till följd av trångvinkel ger akut synförsämring och ofta svåra smärtor, samt matt cornea och ljusstel lins, central kärlinjektion).
  • Irit och iridocyklit (Varianter av främre uveiter, som ofta har immunologiska orsaker. Vanligen ensidigt, men kan vara dubbelsidigt. Till skillnad från konjunktiviter som inte gör ont, så gör irit i regel ont, och patienten brukar uppleva smärta när man lyser på ögat och har fotofobi. Reaktiv mios. Konjunktivan är centralt injicerad av ciliära blodkärl. Bör ses av ögonläkare och behandlas vanligen med cortisondroppar).
  • Hordeolum (”Vagel”,” knast”. En follikulit vid ögonfransarna, Meiboms körtlar. Kan göra en del av ögonlocket svullet och ömt, palpationsömt. Man kan eventuellt rycka av det berörda hårstrået och/eller ge ögonsalva vid behov).
  • Hortons huvudvärk och migrän (Ensidigt. Kan ge akut svår smärta som ”borrar sig” in i ögat. Går över när anfallet kuperas, exempelvis med sumatriptan).
  • Grad (Form av främmande kropp, en järnpartikel som fastnar i cornea vid arbete med svets eller vinkelslip. Den, och eventuell rostring, ska bort i lokalbedövning).
  • Keratit (En infektion i cornea gör oftast ont. Alltid fall för ögonläkare, viktigt att hitta orsaken, som oftast är bakterier, stafylokocker, pseudomonas, ibland viroser som herpes simplex, eller svamp. Ibland resultatet av dåligt skötta kontaktlinser).
  • Cornealsår (Vanligen ensidigt. Lokaliserad keratit, vanligen av herpes simplex, som i fluorescein uppvisar en grenformad utbredning, dentritica. Recidivtendens. Ska ha antiviral behandling. Fall för ögonläkare).
  • Svetsblänk (Akut UV-keratit, som orsakas av att man tittat in i en svetsbåge, legat i solarium utan skyddsglas, eller blivit snöblind. Alltid dubbelsidigt. Smärtstilla med tabletter, inte med ögondroppar. Går över till nästa dag).
  • Akut etmoidit (Vanligast hos barn, ensidigt. En form av sinuit, som skapar tryck bakom ögat, som ser ut att ”tryckas ut”. Det är ett fall för öronläkarna, inte ögon, och ska behandlas med antibiotika, ofta parenteralt iv för att undvika komplikationer).
  • Övriga sinuiter (Ensidigt eller bilateralt. Ganska vanligt att sinus frontalis-sinuit ger ögon- och pannvärk, ibland även sfenoidalis-sinuit).
  • Trauma (Uteslut zygomaticusfraktur efter knytnävsslag, lokal ömhet och ojämn orbitakant. Dubbelseende efter att ha fått tennisboll mot ögat kan innebära blow-out fraktur, där ögonbotten pressas ned. Oftast operationsfall. Därtill finns det naturligtvis allehanda traumatiska orsaker till smärta i ögat, från cornea till bakre delarna av bulben).
  • Episklerit (Inte så vanligt. Ger ett rodnat och ömmande parti av ögonvitan, utgående från episcleran. Oftast en immunologisk reaktion, som brukar självläka på 5-7 dagar. Man kan behandla med cortison-droppar. En djupare form, sclerit, är väldigt ovanligt).
  • Herpes zoster (Bältros i ögat. Ensidigt, kan omfatta cornea och ögonlock, men även djupare delar av ögat. Ett tecken på det är zoster-blåsor på nästippen. Då vet man att zostern går via n. nasociliaris. Behandla med aciklovir eller valaciklovir i 5-7 dagar).
  • Orbital abscess (Kan orsakas av en etmoidit, via lokala processer, eller av hematogen spridning. Ovanligt. Svullet öga som buktar, feber, smärta, synförsämring, högt CRP).
  • Sinus cavernosus trombos (Vanligen ensidigt, kan utvecklas till bilateral trombos. Ofta en komplikation till lokal infektion, till exempel från en sfenoidal sinuit. Men det finns många andra orsaker. De flesta får huvudvärk, vissa ansiktssmärtor. Smärtor bakom och runt ögat, exoftalmus av den ökade stasen. Kranialnervspåverkan nn. II, III, IV, eller VI. Gör CT angio på misstanken, ska antikoaguleras).
  • Thyreotoxikos (Graves sjukdom, inflammation och svullnad runt ögonen, ofta med rodnad och smärta i och kring ögonen, svårt att sluta ögonen, exoftalmus, trycksmärta, huvudvärk).
  • Dakryocystit (Tårkanalsinflammaton. Ovanligt. Ömhet medialt vid tårkanalen, kan ge abscess.)
  • Dakryoadenit (Tårkörtelabscess. Rodnad och ömhet vid övre ögonlockets laterala sida. Ovanligt.)
  • Trigeminusneuralgi (Ensidigt. Kan via n. maxillaris ge referred pain mot ögat).

Se även

Originally published 2/7/2018, ©Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Ögon

Plötslig synnedsättning

ICD 10:
G453 Amaurosis fugax
H549 Ospecificerad synnedsättning (Synnedsättning UNS)

Patienter med akut synnedsättning bör alltid träffa en ögonläkare och ev internmedicinsk/allmänmedicinsk läkare samma dag!

Diffdiagnoser

Avser tillstånd med plötslig (akut) synnedsättning
(till skillnad från långsam synförsämring, som kan innebära andra diffdiagnoser)

  • Amaurosis fugax (Plötslig, tillfällig (minuter) synnedsättning. Orsakas av övergående arteriell emboli, som senare kan övergå i en total retinal artäremboli, nedan. Handlägg som TIA, akut. Överväg antikoagulantia!).
  • Retinal artäremboli (Som ordet säger, emboli i a. retina, ger ischemi och synförlust. Oftast irreversibel skada. Syns som en röd fovea mot blek retina, ”cherry red spot” sign).
  • Retinal ventrombos (Kommer ofta nattetid utan andra symtom. Pat vaknar med klar synnedsättning på ena ögat. En centralvenstrombos ger mest omfattande skada, grenventromboser lindrigare. Ofta äldre patient).
  • Amotio retina, eller ablatio retina, näthinneavlossning (Plötslig synnedsättning, ofta med ljusblixtar och ofta partiell synnedsättning. Kan åtgärdas med laser, kan också ge definitivt bortfall)
  • Maculadegeneration (Vanligen successiv, men ibland plötslig synnedsättning på grund av småblödningar och exsudat).
  • Akut trångvinkel-glaukom (I regel ensidig tilltagande synnedsättning, men kan vara dubbelsidig, gör ont med ibland svår smärta. Pat ser suddigt, formförändringar. Cornea blir medelvid och ljusstel, samt ödematös).
  • Opticusinfarkt (Även kallad Ischemic Optic Neuropathy. Akut synnedsättning motsvarande omfattningen av en stroke)
  • Blödning (Ensidig, plötslig synnedsättning, glaskroppsblödning, eller efter trauma, vid diabetesretinopati, mm).
  • Keratit (Ensidig eller bilateral, ger främmande-kroppskänsla, skaver och det blir en central injektion av ciliära kärl, ibland synliga infiltrat i cornea. Synen försämras i takt med keratitens förlopp och kan ge synnedsättning)
  • Inflammatoriska tillstånd (främst temporalisarterit (nästan alltid temporal huvudvärk, ömhet och högt CRP och hög SR) och opticusneurit (med smärta vid ögonrörelser, ibland del i MS)).
  • Preeklampsi (Glöm inte denna diagnos hos gravida kvinnor i sista trimestern. Huvudvärk, albuminuri, hypertoni ger diagnostisk vägledning. Synstörningarna utgår från ett hjärnödem som varierar från mindre synstörningar till kortikal blindhet, illamående och huvudvärk. Huvudvärk till följd av preeklampsi syns sällan på en akut CT hjärna! Ta ett urinprov istället!).
  • Kemiska skador (ofta helt uppenbart, både syror och framförallt lut kan skada ögat. Skölj!!)
  • Ögonmigrän (Under den ischemiska fasen av en (många gånger odiagnosticerad) migrän kan man ha synbortfall eller ljusfenomen, som går över efter en stund, och ofta följs av huvudvärk).
  • Trauma (Kan ge olika skador som ger akut synnedsättning)
  • Infektiösa tillstånd (endoftalmit, gonorré och andra infektioner) kan försämra synen intill blindhet, men kommer knappast som ”plötslig synnedsättning”, utan snarare snabbt progredierande).

Se även

Originally published 26/6/2018, ©Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi

Akuta gallvägssjukdomar

Översikt om akuta gallvägssjukdomar
  • Gallvägssjukdomar är vanliga och ökar med stigande ålder
  • Gallvägssjukdom är den vanligaste orsaken till akut buk hos äldre (65+)
  • Gallvägssjukdom är ovanligt hos barn, särskilt under 10-12 års ålder
  • Drygt 10% av den vuxna befolkningen har gallsten, känd eller asymtomatisk
  • Gallsten: Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom. Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Akut kolecystit är den vanligaste följden av gallsten, ger akut insjuknande med måttligare smärta under hö arcus, efterhand oftast feber. (Förhöjt CRP, LPK, lätt påverkat/förhöjt S-Bil, ALP, obetydligt/normalt ALAT)
  • Akut kolecystit kan undantagsvis förekomma utan LPK-stegring och utan feber, men med lokal ömhet och status vid palpation
  • Akut kolangit: En påverkad patient med feber, påverkade vitalparametrar och status under hö arcus, samt oftast med känd gallvägsproblematik sedan tidigare, har en akut kolangit och bör handläggas genast som sepsis (många labprover påverkade och högt CRP). Ofta föreligger inklämd koledochussten eller försämrade avflödesbetingelser.
  • Ikterus med smärta under hö arcus talar främst för sten i gallvägarna (stegrat S-Bil, S-ALP, S-GT)
  • Ikterus utan smärta kan vara ett malignitetssymtom (lever, gallvägar, pankreas), men också vara orsakad av sten
  • Akut insjuknande med feber, ibland föregånget av sjukdomskänsla och dålig aptit, med muskelvärk och svullen, ofta ömmande lever, talar för virushepatit. Då är transaminaserna höga.
  • Långsamt insjuknande vid alkoholmissbruk, med förstorad lever och subikterus talar för alkoholhepatit eller begynnande leversvikt
  • Knölig leverkant, subikterus, och intermittenta besvär av smärta talar för levermetastasering, ofta finns en tidigare känd malignitet
  • Generell perforation vid kolecystit är ovanligt , <1%, men ger i sådana fall efterhand en peritonit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar ABCDE, inkl temperatur
  • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas!)
  • Sätt nål. Överväg dropp, 1 l Ringer-Acetat iv, pat ska vara fastande
  • Ingen blododling vid "vanlig" kolecystit
  • Vid misstänkt sepsis (kolangit eller peritonit), feber och möjlig allmänpåverkan, tag även blododling x2, urin- och NPH-odling, utöver rutinproverna ovan
  • Förbered för inläggning
  • Kontroller x 4
  • EKG på patienter med kardiell historik

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beställ tidigt akut ulj lever, gallvägar, pankreas (ulj LGP, frågeställning sten, gallstas, malignitet).
  • Röntga inte i onödan med CT på akuten, särskilt inte yngre patienter under 40 års ålder. Behov av ev CT kan oftast beslutas i ett senare skede.
  • Lägg in vid akut kirurgisk gallvägssjukdom, frånsett vid gallstensanfall (kan i regel gå hem)
  • Håll patienten fastande (avlastning/op)
  • Avföring och miktion senast? Normalt? Blod?
  • Ev läkemedelsallergier?
  • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
  • Inf Ringer-Acetat och/eller Glukos till patienter som tv handläggs fastande, eller som behöver cirkulatoriskt understöd (Ringer-Acetat)
  • Ligg lågt med antibiotika vid mildare tillstånd (opåverkad utöver obehaget, CRP<100, oklar diagnos, etc)
  • Obs: Tidig antibiotikabehandling och uppvätskning vid peritonit eller kolangit!!
  • Förslag för gallvägar: Piperacillin-Tazobactam, "Pip-Taz" (pc!)
Diagnoser (lever- och gallvägar) Diffdiagnoser
  • Njursten (ibland symtom mellan flank och gallvägar)
  • Retrocekal appendicit (oftast även ont nedåt MB)
  • HELLP-syndrom (gravid, 3:e trimestern)
  • Herpes zoster (ensidigt från rygg-buk)
  • AKS (kontrollera EKG hos äldre)
  • Underlobspneumoni, hö
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrom (kvinna; Chlamydia och/eller gc)
  • IBS (colon irritabile)
  • Obstipation
  • Coloncancer (lokaliserad tumor nedom hö arcus)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Invagination

ICD 10: K561 Invagination

Invagination
Invagination. Invaginatet syns vid pilen. Kind permission by Prof. Andras Palko, Albert Szent-Györgyi Clinical Center, Hungary
  • Barnet, vanligen 1/2-2-(3) år gammalt, söker med smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor, och mår hyggligt däremellan. Kan debutera dramatiskt ibland, se nedan. Barnet blir gråblekt, säckar ihop (vagal reaktion).
  • Viktig akutsjukdom hos barn, tidig upptäckt gör att barnet slipper operation (inom 10-12 timmar)
  • Diagnos och åtgärd med colonlavemang (coloningjutning)
  • Inte alldeles vanlig, men inte heller helt ovanlig, man ser kanske 2 fall per 14 dagar på en akutmottagning per 100.000 invånare
  • Se klinisk beskrivning nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status kontrolleras, inkl temp
  • Förtur till läkare (ORANGE/röd prioritet)
  • Starta "skriklista" (klockslag och duration)
  • Fastande tills åtgärd/rtg colon är klar
  • Sätt nål på påverkade barn, EMLA övriga
  • Vanliga akutprover med Hb, CRP, LPK och blododling vid sepsismisstanke
  • Urinsticka och U-odling (1 droppe räcker)
  • F-Hb vid misstanke om sent förlopp
  • Räkna med inläggning pga recidivrisk (såvida inte "bara" obstipation)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sätt dropp på ett påverkat barn, t ex Ringer-Acetat 10-20 ml/kg under 20-30 min vid behov, därefter underhållsdropp
  • Överväg syrgas vid låg saturation, <90%
  • I typiskt fall med klinisk misstanke: Beställ akut rtg colon (colonlavemang, coloningjutning) med frågeställning "Invagination?"
  • Lugna föräldrarna, informera om rtg-undersökningen ("Det blir lite jobbigt både för barn och föräldrar, men det går bra")
  • Vid misstänkt förstoppning ge en tub Microlax rektalt (natriumcitrat, natriumlaurylsulfoacetat), eller motsvarande (Resulax, Toilax)
  • Större obstipation löses med 1/2-1 Klyx 120 ml rektalt (dokusatnatrium, sorbitol)
  • Barnet ska bli besvärsfritt efter lyckad laxering, annars kvarstår misstanken!
  • Förbered föräldrarna på inläggning över natten efter fynd av invagination
  • Lägg in barn med oklara buksmärtor: Mjuk buk och diffusa besvär till barnklinik, buksmärta med palpations-status till kir klin. Ev kontakt mellan kirurgin och pediatrikens jourer.
  • Oklara fall: På avdelningen ska personalen notera de skrikepisoder som uppstår. Lägg in som "skrik-obs". Mönstret blir antingen tydligt, eller kan avskrivas.
  • Äldre barn (>3 år) och vuxna som har drabbats av invagination ska utredas i efterförloppet med misstanke om patologisk (utlösande) struktur i tarmen.

Anamnes och status


    Anamnes
  • Genomgång av debutförlopp (och ev senare progress)
  • Tidigare friskt barn? Ev tarmsjukdomar?
  • Haft någon infektion sista veckan?
  • När hade barnet avföring senast?
  • Ev läkemedel, allergi

    • Status
  • Ta det lugnt med barnet, skapa förtroende. Spara det tråkigaste till sist (öron, hals, rektalundersökning)!
  • Inläggningsstatus (komplett)
  • Buk: Mjuk eller spänd? Känns invaginat (sent tecken)? Bråckportar?
  • YG: Normala testes? Inga tecken på testistorsion?
  • PR: Viktigt! Finns mycket skybala eller är ampullen tom? Ev börja med ett litet Klyx-lavemang vid egentlig misstanke om förstoppning
  • Ulj på akuten: Bra för bekräftelse vid misstanke. Man ser en förtätad struktur som omges av ett hypoekogent bräm. Utelämna dock inte colonlavemang vid misstanke om invagination

Klinisk beskrivning

  • Take home message: "Intervallsmärtor hos litet barn"!
  • Detta tillstånd hos småbarn, vanligen i åldern 1/2-2 år, är klurigt, och man bör därför se barnet upprepade gånger under akutbesöket för att övertyga sig om en/misstanke och diagnos
  • Invagination innebär att proximal tarm invaginerar distal tarm, det vill säga att en bit av tunntarmen förskjuts framåt och fastnar i det läget. Invaginatet svullnar och börjar göra ont i samband med peristaltiska rörelser. Minst 80% innefattar ileocekalregionen. Ett tunntarmsinvaginat har då trängt fram mot eller in i caecum.
  • Incidensen är cirka 2-2,5 per 1000 barn och år.
  • Pojkar:flickor = 3:1
  • Barnet skriker intensivt en liten stund, och drar ofta ihop sig och drar upp benen under attacken, men hämtar sig sedan och kan leka en stund utan särskilda symtom. Så kommer nya attacker efterhand och allt tätare. En tidig diffdiagnos är därmed obstipation, men ev laxering löser inte problemet, och det är därmed en klar signal att gå vidare i diagnostiken.
  • Tidigt i förloppet är differentialdiagnoserna främst obstipation, otit, testistorsion, ljumskbråck, ileus, gastroenterit, akut buk
  • Utlösande för invaginationen är ofta en svullen lymfkörtel, en punkt som invaginatet utgår från, t ex efter en mindre virusinfektion (öli, gastroenterit), men även andra strukturella förändringar i tunntarmen kan utlösa en invagination, t ex polyper, lymfom, en Meckels divertikel, celiaki, etc). Hos barn över 6 år eller vuxna ska invagination betraktas som patologisk och utredas (lymfom mm)
  • Ibland ser man att förloppet plötsligt ändrar karaktär och alla symtom försvinner. Det är tecken på att en spontan reponering har ägt rum. Dessa barn bör om möjligt också observeras ett dygn inneliggande eftersom recidivrisk finns. En och annan har dessutom kvar sin invagination.
  • Ibland kommer barnet in akut med ambulans och blåljus efter att ha säckat ihop i hemmet. Föräldrarna tror att barnet ska dö, det har kanske varit okontaktbart en mycket kort stund, är blekt, irritabelt, och ambulanspersonal kan ha funnit snabb puls och ett något lågt blodtryck. Orsaken är att smärta och vagala påfrestningar blir plötsligt intensiva. Invagination kan ibland debutera på detta sätt utan några föregående symtom. Se det som en variant av åkomman. I detta läge drar akuten ofta larm, med rätta!
  • Differentialdiagnostiken blir då en annan och snarast meningit, pyelonefrit, sepsis, feberkramp eller invagination. I dessa fall är barnen ofta irritabla (som vid diagnoserna ovan) och påverkade. Men man hittar inget i status som talar för egentlig infektion, nackstyvhet eller liknande, och under tiden klarnar misstanken och stämmer med förälderns beskrivning av händelsen.
  • Man bör få diagnos inom 10-12 timmar efter symtomdebut, eftersom invaginatet successivt svullnar och blir ischemiskt.
  • Undersökningen är lite jobbig för barnet, eftersom flera personer står tätt kring barnet, som samtidigt har ont av sin åkomma. Men det går ganska fort, och när kontrasten når hindret kan den oftast både verifiera diagnos och reponera invaginatet, samtidigt som barnet blir besvärsfritt. Även luft kan användas för reposition.
  • Man ska lägga in barnet även efter lyckad reponering, eftersom recidiv (cirka 10%) är ganska vanligt första dygnet
  • Har det gått för lång tid (>12 tim) så börjar invaginatet infarcera, och svullnaden, fibrin och ödem hindrar möjlig reposition. Barnet utvecklar då ganska kontinuerlig smärta i buken, som nu ömmar. Kräkningar tillkommer, men inte primärt. Blodig diarré diarré kan tillkomma och ska betraktas som ett sent tecken. Den klassiska triaden (sena symtom) är buksmärta, kräkning och blod i avföringen.
  • Dessutom kan man sent i förloppet känna en resistens, dvs ett invaginat i buken, vanligen i höger fossa (aldrig möjligt initialt). Om inga åtgärder vidtas utvecklas efterhand en peritonit och sepsis. Om reposition med coloningjutning inte har lyckats får man göra en akut ileocaekalresektion, det blir som en utvidgad appendicitoperation. Kanske 3 fall om året går till kirurgi per 100.000 invånare
  • Prognosen är totalt sett mycket god och mortaliteten är <1%.

Diffdiagnoser

    Vid successiv debut
    • Främst obstipation (skybala per rektum?)
    • Otit (otoskopi; skriker i liggande, samma ålderskategori)
    • Ileus (Uppblåst i buken, intorkad, påverkad)
    • Gastroenterit (Kräkning och diarré. Endast kräkning otillräckligt)
    • Akut buk
    • Akut ljumskbråck (ömmande "bula" i ljumsken)
    • Testistorsion (Avvikande fynd, mer kontinuerlig smärta)

      • Vid dramatisk debut
    • Meningit
    • Pyelonefrit
    • Sepsis
    • Feberkramp

      • Vid utdraget förlopp
    • Meckelit
    • Appendicit
    • Ileus
    • Peritonit
    • Pyelonefrit
    • Tumör i buken (palpabel resistens)
    • EHEC, eller annan tarminfektion (blod i avföringen)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det kan vara svårt att tolka en skrikperiod. Inläggning är bra då. Den ofta anspända föräldern somnar, och under tiden följer personalen barnet. Ibland blir det inget av saken, ibland blir diagnosen snabbt uppenbar.
    • Om tolkningssvårigheterna: Jag minns ett barn kring 1 års ålder, som var lite påverkat, dehydrerat, och inlagt som skrik-obs under kvällen. Hade ett dropp i foten. Låg och sparkade under natten, vilket tolkades som motvilja till droppet. Nästa morgon kom en röd avföring i blöjan. Diagnosen var invagination. Den gick inte att reponera med coloningjutning, det hade gått för lång tid, cirka 15 timmar. Där blev det operation och ileocaekal resektion. Allt gick väl till slut.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi

Divertikulit, akut

ICD 10:
K57 Divertikel (fickbildning) i tarmen. (Divertikulit, divertikulos)
K572 Divertikulit i tjocktarmen med perforation och abscess, peritonit
K573 Divertikulit i tjocktarmen utan perforation eller abscess

  • Divertikulit är främst en klinisk diagnos.
  • I typiska fall söker patienten med ont i vä fossa (70-97%) eller över blåsan (25%), oftast med måttlig feber ≥38 grader, ofta i övre medelåldern eller äldre (förekommer undantagsvis från ca 18-20 års ålder) och LPK, CRP kan vara förhöjt.
  • Förloppet är i regel lindrigt (>70%) men kan också bli mycket allvarligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Sjukhistoria och ABCDE-kontroll
  • Prioritet: GUL till ORANGE (röd vid peritonit/sepsis).
  • Patienten får vara fastande och urinprov sparas för ev odling.
  • Tag inkomstprover, Hb och CRP räcker i princip. Temp. Urinsticka.
  • Sätt nål om patienten har mycket ont eller vid högt CRP (>100).
  • Ordna smärtstillning vid behov.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patientens symtom har ofta utvecklats över några dagar före besöket.
  • Från diffus buksmärta till lokaliserade besvär (vä fossa/urinblåsan). Ingen miktionssveda, snarare ont över blåsan vid sådana symtom.
  • Undantag: Asiater har oftast högersidiga buksmärtor vid divertikulit.
  • Palpationsömhet över angiven plats är typisk. Ingen direkt ömhet i övrigt. Normalt är pat mjuk i buken, men vid en perforerad divertikulit uppstår peritonit med defence, lokal eller generell.
  • Per rektum: Vanligen normalfynd utan större ömhet uppåt. Vid abscess eller perforation ömhet uppåt, eller uppåt vänster.
  • Håll patienten fastande, sätt dropp efter behov (1-3 l Ringer-acetat). Ge smärtstillande om det behövs.
  • Diagnosen börjar klarna, det är ett inflammatoriskt tillstånd, som inte nödvändigtvis måste behandlas med antibiotika. Förr behandlades "alla" med antibiotika. Men den sk AVOD-studien och några följande studier, indikeras att patienter med akut okomplicerad divertikulit har låg risk för utveckling av komplikationer som perforationer eller abscess, och 97% blir bra utan antibiotika. [The AVOD study, Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. (Chabok et al. Br J Surg. 2012 Apr; 99(4):532-9; samt, Chabok och Smedh, Läkartidningen. 2013;110:CAEM].
  • Antibiotikabehandling förhindrar inte komplikationer, behov av kirurgi eller recidiv, och förkortar inte vårdtiden [AVOD]. Men man ska då observera att detta gäller vid okomplicerad divertikulit.
  • Indikationer för antibiotikabehandling:
    Antibiotika ges så snart patientens divertikulit inte längre kan betraktas som okomplicerad:
    Vid alla uppenbara komplikationer som perforation, abscess, fissur, obstruktion, fekal peritonit etc, och rimligen även vid ett kliniskt allvarligt förlopp.
    Tecken på ett allvarligare förlopp kan vara: Mycket högt eller stigande CRP (>100-200-400), SIRS, mycket hög feber, svår smärta, uppspänd buk, kräkningar, misstänkt defence (begynnande peritonit), hög ålder, annan allvarlig grundsjukdom, steroidbehandling eller immunkomprometterad patient.
  • Val av antibiotika: Det finns växlande lokala traditioner, men gramnegativa och anaeroba bakterier ska täckas.
    Förslag (svensk rutin, Strama):
    - Piperacillin-tazobactam 4g x 3-4 iv, eller
    - Cefotaxim (tid Claforan) 1-2 g x3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1.
    AVOD-gruppen använde initialt iv cefalosporiner (cefuroxim eller cefotaxim) samt metronidazol, eller en karbapenem (ertapenem, meropenem eller imipenem), eller piperacillin-tazobactam.
    - Behandlingen avslutas peroralt med (ciprofloxacin eller cefadroxil) samt metronidazol (Metronidazol, Flagyl), sammanlagt minst 7-10 dagars antibiotikabehandling.
  • Indikationer för CT buk:
    Gör akut CT buk vid atypiskt fall, SIRS, diffus peritonit, stigande CRP, allmänpåverkan. (Vissa kliniker har akut CT som rutin, medan andra håller fast vid att diagnosen är klinisk. Ur strålskyddssynpunkt motsvarar en CT buk cirka 200 st röntgen pulm). Som ett alternativ kan man göra akut ulj buk med kompression (förutsatt tillgång till sådan kompetens).
    Avstå från CT buk i typiska fall: Ömhet i vänster fossa iliaca, CRP >50 mg/l, samt ingen kräkning eller komplicerande sjukdom. (Vanlig tarmutredning görs då i efterskott, liksom om patienten inte blir återställd som förväntat).
  • Inläggningsfall: Påverkade patienter, förekomst av "akut buk"-status, SIRS, uppenbara komplikationer, smärta som kräver behandling, omsorgsbehov, intorkning, etc
  • I normala, okomplicerade fall känner sig patienten bättre efter 3-4 dagar och då har det mesta av lokala besvär lagt sig. Bulkmedel och tarmutredning via egen läkare (klinisk kontroll, nya blodprover, rektoskopi, avföringsprover, samt koloskopi eller rtg colon) är rutin. Om ej utförd rtg colon så blir det obligat om patienten inte tillfrisknar som förväntat (coloncancer).
  • Behandling av komplicerad divertikulit: Behandlas inte i detta avsnitt, men kan gå från bred antibiotikabehandling, tarmvila, parenteral vätska/nutrition, perkutant dränage, till större kirurgisk intervention med tömning av abscesser, sigmoideumresektion till kolektomi (ev med kolostomi enligt Hartmann (Mayo) för senare nedläggning), eller laparoskopi med lavage och antibiotikabehandlining. Det gäller fortfarande, nu som förut, att finna de patienter som behöver avancerad behandling.

Anamnes och status

  • Anamnes: Det vanliga, tidigare sjukdomar och aktuellt förlopp, ev mediciner, ev allergi mot läkemedel.
  • Status: AT, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus och rektalundersökning (ömt uppåt, eller oömt; ev blod i faeces (lite blod kan förekomma)). Se gärna akut buk, vuxna angående status.
    Bukstatus i korthet: Ange om buken är mjuk eller spänd, öm, lokalisation, ev palpabel resistens (tumor, faeces, flegmone), defence, lokal till generell peritonit, utspändhet, och om bråckportarna är fria (no inguinal hernias) - (Varje år missas en del inklämda ljumskbråck).

Klinisk beskrivning

  • En divertikulit kan uppstå där det finns divertiklar, divertikulos. Prevalensen är runt 5% i 30-års åldern och 60% över 80 års ålder. Man ser enstaka fall av akut divertikulit från 20 års ålder, och närmast dagligen hos medelålders eller äldre patienter på en kirurgisk akutmottagning.
  • Oftast successiv debut över något, några dygn. Först diffus buksmärta, efterhand distal lokalisation, vanligast i vä fossa. Smärtan kan vara molande distinkt, lätt till undantagsvis svår.
  • Patienten kan vara feberfri eller har vanligen måttlig feber, ≥38 grader. Illamående och kräkningar kan förekomma. Störda tarmfunktioner är ganska vanligt (förstoppning, diarré) och omkring 1 av 4 har obehag (palpationsömhet över urinblåsan, vilket kan ge urinvägssymtom och kan förväxlas med UVI.
  • Vita blodkroppar (LPK) och CRP brukar stiga. Men vid okomplicerad divertikulit kan värdena vara närmast normala. Vid en "vanlig" divertikulit ligger ofta CRP runt 50-150 mg/l och vid komplicerad divertikulit uppåt 300-400, eller mer.
  • Om divertikuliten utvecklas vidare med abscesser, peritonit eller perforation blir naturligtvis patienten dålig, spänner i buken och utvecklar först lokal och sedan generell peritonit, efterhand hög feber och ett septiskt tillstånd.
  • Svårighetsgraden kan anges enligt Hinchey´s klassifikation: Stadium 1, mikrokolisk eller mesokolisk abscess; Stadium 2, bäckenabscess; Stadium 3, purulent peritonit; och Stadium 4, fekal peritonit.

Diffdiagnoser till divertikulit

  • Urinvägsinfektion (har i regel obehag/sveda som har samband med miktion, medan en divertikulit främst har ömhet över blåsan. Inflammationen kan dock driva på miktionerna.)
  • Obstipation kan vara en orsak. Väsentligen normala prover men lokal ömhet, tenesmer, och subfebrilitet förekommer. Man känner scybala i vä fossa och hårda fekalier per rectum. Ge lavemang om divertikulit är osannolik.
  • Coloncancer, med eller utan perforation. Det är inte ovanligt att patienter med nydiagnosticerad coloncancer har sökt läkare tidigare och fått diagnos divertikulit. Därför är uppföljning och tarmutredning viktig efter en divertikulitbehandling.
  • Inklämt ljumskbråck (incarcerated hernia, känn alltid på bråckportarna)
  • Peritonit av annan orsak än divertikulit
  • IBD, inflammatory bowel disease (förekommer, men oftast i yngre grupper)
  • IBS, irritable bowel syndrome, colon irritabile. Gäller främst medelålders eller yngre patienter med knip, störda tarmfunktioner och borborygmier.
  • Akut kolit (ischemisk, bakteriell, med flera former)
  • DVT, djup ventrombos på vänster sida (har sett det i enstaka fall, pat blir ömma i vä fossa. Svullet ben?)
  • Gynekologisk sjukdom, oftast yngre patient (torkverat ovarium, X, cystruptur, salpingit, retrograd mens)
  • Appendicit (vid misstanke om högersidig divertikulit, vilket förekommer)
  • Uretärsten vänster

Kliniska råd och kommentarer

Lägg in de dåliga patienterna och skicka hem de väsentligen opåverkade med goda råd om att återkomma vid behov. Själv brukar jag ge antibiotika om CRP är högre än 100 mg/l (det finns inga exakta råd att ge). Har man skickat hem kan man alltid ta tillbaka patienten för en kontroll med nytt CRP nästa dag i tveksamma fall.
Och så är det alltid utredning i efterskott (undantag kroniskt recidiverande divertikuliter) och tidigare CT colon eller coloskopi får vara högst 1 år gammal. Skriv remiss om detta till egen läkare. Patienten ska bli återställd efter avslutad divertikulit, annars är det inte sällan en malignitet, trots allt.

Se även

  • Akut buk, vuxna
  • SIRS
  • Sepsis och septisk chock
  • Piperacillin-Tazocin "Pip-Taz"
  • Peritonit


    • error: Alert: Content is protected !!