Kategori: Ortopedi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

Anemi, grav

ICD 10:
D649 Anemi, ospecificerad
D62 Anemi efter akut större blödning
D509 Järnbristanemi, ospecificerad
Pallor
Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

  • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
  • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
  • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
  • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
    - Blödning
    - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
    - B12-brist eller brist på folat
    - Hemolys
    - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
    - Njursvikt
    - Infektion, inflammation


    Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
    Minnesregel: "130-120-110-105"
    = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
    Kvinnor: 117-153 g/L
    Män: 134-170 g/L
    Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
    0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
    1-6 dagar: 140-220 g/L
    6-14 dagar: 130-200 g/L
    2-4 veckor: 100-180 g/L
    1-3 månader: 100-160 g/L
    3-12 månader: 100-140 g/L
    1-6 år: 100-150 g/L
    6-10 år: 105-150 g/L
    10-18 år: 110-160 g/L


    Symtom:
    • Trötthet
    • Yrsel, svimningskänsla
    • Palpitationer
    • Tinnitus
    • Dyspné vid ansträngning
    • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
    • Synstörningar
    • Se även symtombild nedan

    Bleka conjunctivae
    Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
    From: Unknown source

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
    • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

    • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
    • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
    • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
    • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
    • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
    • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
    • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
    • Njurar: Na, K, kreatinin
    • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
    • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
    • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

    • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
    • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
    • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
    • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
    • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
    • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
    • När de akuta provsvaren kommer:
      - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
      - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
      - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
      - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
    • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
    • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
    • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
    • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

    Symtoms of Anemia
    Symtom på anemi.

    From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

    Diffdiagnoser

    Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kärlkirurgi Kirurgi Ortopedi

Artäremboli, akut

ICD 10:
I743 Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer
I749 Emboli och trombos i icke specificerad artär

  • Patienten söker med ont i en extremitet (oftast det ena benet), som fungerar dåligt och känns kallt
    • Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
    Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
  • I status noteras ofta flera "P:n" för pain, pulseless, periferal, pallor (blekhet), paresthesia, paralysis. Men utöver blekhet är det också vanligt att foten och underbenet (som det oftast gäller) blir fläckigt grå-cyanotiskt.
  • Ju yngre patient desto mer bråttom (har färre kollateraler)
  • Ibland kan man notera ett fluktuerande förlopp med stopp i kärlet först, blekhet och efter en stund viss recirkulation (lägg in för obs)
  • Akut ischemi i en extremitet kan också inträffa efter en EVAR eller vid akut aortadissektion typ B (emboli i iliaca-femoralis)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör triagestatus (ABCDE)
  • Håll pat fastande inför ev op-beslut
  • Tag EKG
  • Labstatus: Hematologi, CRP, elektrolyter, lever, koagulation, bastest
  • Räkna med inläggning vid nedsatt cirkulation

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ankelstatus och bltr-index (ben/arm, ischemisk risk vid <0,5)
  • Vid ev operationsmöjlighet håll patienten fastande (6 tim)
  • Patienten ska i regel läggas in. Säng med sänkbar fotända om möjligt (sk lågnormalt läge)
  • Ta reda på patientens hemsituation och normala användning av benet/armen (Är patienten uppegående eller rullstolsburen? Komplicerande sjukdomar? Akut eller långvarigt problem?)
  • Ring kärljouren när anamnes (enl ovan) och status är klart. Bestäm fortsatt utredningsnivå.
  • Smärtlindra med inj Morfin, börja förslagsvis med 5 mg Morfin sc eller 3-5 mg iv
  • Utred med akut angiografi efter överenskommelse med kärljouren
  • Arteriell trombolys (i anslutning till angio) och/eller kirurgi är möjliga lösningar
  • Kirurgi: Öppen embolektomi eller trombektomi, ev i kombination med trombolys. Vid akut ischemi är mekanisk embolektomi vanligast, och ju längre gången ischemi desto mindre indikation för trombolys som kan leda till kompartmentsyndrom och blödningar.
  • Ibland (stadium III, irreversibel ischemi) endast smärtstillning och planering för amputation (prata i ordning med kärlkir-jour först, därefter ort-jour)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)

Diffdiagnoser

Diff diagnoser till artäremboli
  • Kompartmentsyndrom (Lokal blödning eller svullnad utlöser smärta och kompression av kärl, liknar därmed en artäremboli i sin presentation. Ger samma "6 P:n" som ovan, men inte alltid pulslöshet i början. Oftast finns ett lokalt trauma/tryck bakom kompartmentsyndrom, antikoagulantia, spark, stick, missbrukare som legat mot något föremål).
  • Djup ventrombos (blir sällan blek eller känslolös, snarare rodnad och svullnad med bibehållen puls)
  • Perifert nedsatt cirkulation med kyla, men normal central cirkulation (kalla ben, dock normala pulsar och index i benen, samt bibehållen känsel). Inte helt ovanlig besöksorsak. Ingen åtgärd.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Cervikal femurfraktur

ICD 10: S72 Femurfraktur (sluten/öppen)
S72.00 Cervikal femurfraktur (Kollumfraktur, Höftfraktur UNS)
Osteoporosfraktur (tilläggsdiagnos) M80.9
W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99
Cervikal femurfraktur
Cervikal femurfraktur vä sida med axial förkortning och måttlig dislokation.
  • Patienterna är äldre än 60 år i 97% av fallen.
  • Många är multisjuka och står på diverse mediciner.
  • I Sverige inträffar cirka 3.800 cervikala femurfrakturer per år.
  • Synonymer: "Cervikal femurfraktur" eller "cervikal höftfraktur" är de bästa beskrivningarna.
    Tidigare även "collumfraktur", "kollumfraktur" och ibland "medial höftfraktur", till och med "medial collumfraktur". Utifrån ledhuvudet och halsen kan frakturen omfatta caput, respektive collum (subkapitulärt, transcervikalt eller basicervikalt).

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Den cervikala femurfrakturen är intrakapsulär. Därmed risk för caputnekros (cirka 1/2 år senare, stor variation).
  • Benet oftast utåtroterat och förkortat.
  • Patienten kan i regel inte gå på benet (undantag förekommer vid inkilad femurfraktur).
  • Kvinnor:män = Cirka 2:1
  • Diagnos med röntgen höft. (Om osäkerhet vid måttliga symtom utan felställning lägg till röntgen bäcken).
  • Lägg in patienten, (fastande om op kan göras samma dag).
  • Ordinera smärtstillande, t ex inj Morfin 3-10 mg iv, och sätt dropp (Ringer-Acetat eller NaCl) eftersom patienter med höftfraktur ofta är mer eller mindre dehydrerade.
  • Jämför AO-systemets indelning nedan.
  • Lägg gärna en femoralisblockad i smärtstillande syfte.
  • Överväg möjlig somatisk orsak till att patienten har fallit. Tag EKG vid behov. Ordinera allmänna labprover.
  • Vid negativ röntgen, men kvarstående klinisk misstanke om fraktur, komplettera med CT höft (eller MRT).
  • Översiktligt rekommenderas internfixation, dels med osteosyntes med 2-(3) skruvar ju yngre patient, eller ju mindre dislokation. Även lämpad till patienter som inte går på benet (demens, rullstol).
    Dels halvprotes (hemiartroplastik, dvs skaft + huvud) har visat sig särskilt lämplig vid disolocerade frakturer, ofta hos äldre kvinnor med större comorbiditet. Ger högre grad av tillfredsställelse, mindre smärta, och färre reoperationer jämfört med osteosyntes.
    Artroplastik, slutligen, kan vara förstahandsval när frakturen är dislocerad i flera plan hos vitala patienter, eller flera dygn gammal, vid artros, skelettförändringar, eller reumatisk ledsjukdom.
Hemiprotes
Hemiprotes (halvprotes) vid dislocerade collumfrakturer. Exempel från LINK Sweden AB. Det unipolära huvudet placeras direkt i acetabulum. Skaftet är en sk SPII-stam.
From: https://www.linksweden.se with permission

Proximal femur AO
Proximala femurfrakturer enligt AO-systemet.
(Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org. Copyright by AO Foundation, Switzerland).

Diffdiagnoser

    Vanligaste:
  • Annan höftfraktur (trokantär eller subtrokantär femurfraktur)
  • Kontusion av höften S70.0, dvs ingen skelettskada. (OBS, Då brukar patienten kunna belasta hyggligt på benet/höften. Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
  • Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior, ibland båda (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
  • Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta benet

    • Andra diffdiagnoser:
  • Kontusion mot låret, S70.1
  • Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
  • Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
  • Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
  • Höftledsartros (artrosartrit)
  • Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.

Barn-diffdiagnoser, osäkert trauma:
  • Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
  • Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
  • Coxitis simplex (vanligen efter viros)
  • Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
  • Fyseolys i höften (11-16 år)
  • Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften

    • Se även

  • Höftfraktur (proximal femurfraktur)
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Onkologi Ortopedi Pediatrik

    Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

    Se även

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

      Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

    • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
    • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
    • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
    • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
    • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
    • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
      Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Akut misstänkt/påvisad malignitet

    ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

    Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
    Gammal, hand i hand

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
    • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
    • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
    • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
    • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
    • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
    • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
    • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
    • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
    • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
    • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
    • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
    • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
    • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
    • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
    • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
    • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
    • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
    • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi

    Acromioclavikularledsluxation (AC-lux)

    ICD 10: S431 Luxation i akromioklavikularled + W0199

    • Ses ibland efter trauma mot axeln, även efter fall mot utsträckt arm
    • Skadan sitter långt lateralt och buktar fjädrande utåt
    • Besvär aktivt, passivt och lokalt över AC-leden
    • God prognos på sikt, såväl med konservativ som operativ åtgärd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status vid trafikolycka (fler skador?)
    • Kontroll distalstatus
    • Röntgen klavikel
    • Collar'n'Cuff
    AC-lux grad III
    AC-lux grad III. Case courtesy of Prof Frank Gaillard, et al., radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Åttaförband eller Collar'n'Cuff under 1-2 veckor
    • Smärtstillande läkemedel
    • Direkt mobilisering så snart smärtan tillåter (några dagar)
    • Återbesök hos egen läkare om 3-6 veckor och om då inte acceptabelt begynnande läkning, remiss för artroskopi (ACJ excision & subakromiell dekompression).
    AC-Subluxation
    AC-Subluxation. Case from Wikiradiography.net
    AC-ledsluxation, typ 4
    AC-ledsluxation, typ 4. 100% dislokation, Klavikeln dislocerad bakåt From shoulderdoc.co.uk with the kind permission of Prof Lennard Funk

    Diffdiagnoser

    • Distorsion mot AC-leden (klinisk bed, eller rtg ua)
    • Distorsion med ligamentskador kring AC-leden (ledsvullnad, vidgad AC-led)
    • AC-subluxation
    • Distal klavikelfraktur (Allman typ I, II, III) där typ I har ringa dislokation, typ II tältar, och typ III är intraartikulär och främst ger sena besvär
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

    Suprakondylär humerusfraktur

    ICD 10:
    S424 Fraktur på nedre delen av humerus (inkl Suprakondylär humerusfraktur)
    W0199 Fall i samma plan (Övriga, se Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y))

    Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen hos barn.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om det kommer ett barn med (oftast) felställd armbåge efter fall mot utsträckt arm: Kontrollera distalstatus, och sätt upp barnet med RÖD PRIORITET (prio 1). Visserligen inte livshotande, men armens tillstånd kan vara/bli kritiskt!
    • Kontrollera översiktligt ett ABCDE-status!
    • Håll barnet fastande. Räkna med inläggning vid synlig felställning!
    • Förbered för ev tillfällig dorsal gipsskena
    Suprakondylär humerusfraktur
    Suprakondylär humerusfraktur hos 6-årig pojke som fallit framåt mot armen. Man ser också ett främre och bakre "fat pad sign" (lite mörkare partier invid distala humerus).
    Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org. From the case rID: 50191

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om ett barn (oftast <7 år) har fallit mot utsträckt arm, och armbågen ter sig felställd är det ofta en suprakondylär fraktur. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt.
    • Håll barnet fastande.
    • Vanligen finner man en tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Proximala delen kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste initialt avseende kärlen (titta och känn puls, eller varm hand).
    • Kontrollera distalstatus - sensibilitet, motorik och cirkulation (finns radialispuls?)
    • Finns puls, vilket faktiskt är det vanligaste, kan man fixera armen med en liten dorsal gipsskena inför röntgen och bedömning, men ordna röntgen omgående!
    • Överväg även diffdiagnoserna, vid felställning kanske främst kvarstående armbågsluxation med medial epikondylfraktur (oftast skolbarn), eller en olecranonfraktur, vilket inte är så vanligt bland barn.
    • Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Saknas radialispuls försök verifiera cirkulationen med en pulsoximeter.
    • Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
    • Efter varje åtgärd ny kontroll av cirkulationen. Om fortfarande ingen cirkulation behövs oftast en akut, öppen reposition (kärl/fraktur)
    • Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
      • >Vid större felställning men med god cirkulation lägg in barnet med fortsatt täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik även compartmentsyndrom!
    • Postoperativt gips/fixation under cirka 3-4 veckor med efterföljande klinisk kontroll.

    Diffdiagnoser

    Vid armbågen:
    • Distorsion eller kontusion av armbågen
    • Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)
    • Suprakondylär humerusfraktur
    • Armbågsluxation
    • Caput radii-fraktur
    • Collum radii-fraktur
    • Olekranonfraktur
    • Radial kondylfraktur
    • Ulnar kondylfraktur
    • Epikondylfrakturer (radial/ulnar)

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

    Axelledsluxation

    ICD 10: S430 Luxation i skulderled; W6499 Exponering för andra levande mekaniska krafter (själv utlöst), eller W1999 Fall, ospecificerat
    • Två typer - främre respektive bakre luxation
    • Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland lederna
    • Bakre luxation (2-4%), är således ovanligt, ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Efter trauma eller EP-anfall gör full ABCDE-kontroll
    • Ordna röntgenremiss (vä axel) genast, så blir repositionen lättare. Om bakre lux misstänks skriv gärna det, så tas en axialbild också
    • Puls och bltr före ev reposition med analgesi
    • Patienten fastar tills att reposition eller beslut om ev narkos är klart
    • Förtur till läkaren när första röntgensvaret är klart
    • Sätt iv nål inför reposition
    Axelledsluxation främre
    Axelledsluxation främre. Axelledsluxation främre. Case courtesy of Dr Jeremy Jones, rID: 7133 , Radiopaedia.org
    Fler bilder längre ned!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Man bör alltid röntga före reposition. Undantaget kan vara främre recidivluxation utan något egentligt trauma. Vissa fall är dock kombinerade med fraktur (frakturluxation) och det finns ansvarsärenden där oenighet uppstått om det var traumat eller läkaren som orsakade frakturen. Därför bra att ha en röntgen från början.
    • Röntgen visar den vanligen främre luxationen, ganska ofta en Bankartskada (se klin beskrivning), eller en Hill-Sachs-fraktur (var 3:e framåtluxation, en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant). Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur ("bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället.
    • Vid operation av recidiverande luxationer kan man finna Hill-Sachsfrakturer i 75% och Bankartskador i 40%.
    • Ibland ses även en skada i tuberculum majus.
    • Rtg kan i vissa fall påvisa en frakturluxation (se nedan, ska op).
    • Man ska alltid röntga efter reposition! (Även om det "känns bra" måste man kunna visa att patienten lämnade akuten med leden i reponerat läge)

      •   Reposition av främre luxation:
    • Kolla att mask och Rubens blåsa finns närliggande (vid ev andningsuppehåll)
    • Tala om för patienten att det inte går att köra bil hem på egen hand
    • Ge smärtstillning ca 5-10 min före repositionsförsök med t ex inj ketobemidon (Ketogan Novum, 5 mg/ml) 5 mg iv (eller 5-10 mg Morfin iv), samt diazepam (Stesolid® novum 5 mg/ml) 5-10 mg iv.
    • Man kan lägga till lokal anestesi in i ledhålan, 10-20 ml Carbocain 10 mg/ml ges mot glenoiden subakromialt, men jag tycker personligen inte att det tillför så mycket och avstår därför. I litteraturen ska det dock i lyckade fall kunna ersätta sedering och fungera som singelbehandling.
    • Det finns flera metoder. Jag upplever det är lättast med patienten på rygg eller i halvsittande läge. Ofta kan man jobba mjukt och fint utan särskilt stora åthävor. Caput ligger an mot thorax och ska ut och ned lite grand. Därför drar man sakta men konsekvent i armens längsriktning med armen lätt abducerad, samtidigt som man utåtroterar försiktigt (ett utåtroterande mothåll) och framåtflekterar något. Om det går att reponera, så brukar det lyckas så här, och man känner en liten knäpp (eller hör!) när caput hoppar tillbaka. Och det kräver inget våld, ger inga perifera skador.
    • Man kan alternativt låta patienten ligga på mage med armen hängande ned och därmed töja musklerna lite av armens tyngd eller med extra sandsäck, eller lägga patienten på golvet med den egna foten i armhålan och motdrag i armens längsriktning, eller låta patienten sitta på en stol med armen över ryggstödet. Men jag gillar inte dessa tekniker primärt, och tycker att det som regel bara blir mer besvärligt och våldsamt.
    • Går det inte att reponera så får man antingen ge mer smärtstillning och muskelavslappande diazepam (med ventilationsberedskap), eller sätta upp patienten för reponering i narkos. Det blir oftare aktuellt när pat har väntat länge (>4-5 timmar), eller då patienten är mycket muskulös och vältränad.
    • Det går lättare att reponera om muskelmassan är måttlig och patienten kommer direkt, liksom (i regel) om patienten får recidiverande luxationer. Omkring hälften av yngre vuxna (<25-30 år) drabbas av recidiv. Journalen brukar ge information om vaken reposition kommer att lyckas eller ej.
    • Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
    • Alltid efterföljande kontrollröntgen!
    • Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (yngre patienter) med Collar´n'Cuff (slynga runt halsen och handleden som håller axeln i läge). Ju äldre patient, desto kortvarigare, annars stel axel...
    • Vid upprepade recidiv kan stabilitetsoperation genomföras (icke-akut, t ex Putti-Platt), lämpligt till yngre personer.
    • Äldre patienter (>40 år i detta sammanhang) har oftare kapselskador (i 20-40%) och bör få sjukgymnastik och återbesök för kontroll om 2-3 veckor (bör kunna lyfta armen över horisontalplanet, uteslut impingementsymtom)
    • Om röntgen visar en collum chirurgicumfraktur i kombination med axelledsluxation (frakturluxation) lägg in och op-anmäl patienten. Kräver som regel operation.
    • N. axillaris kan skadas med pares av m deltoideus som följd (svårt att abducera aktivt) samt känselbortfall lateralt på överarmen strax nedom axelleden

      •   Reposition av bakre luxation:
    • Misstänk bakre luxation när någon blir påsprungen eller tacklad hårt framifrån mot axeln, eller efter epileptisk kramp eller elektriskt olycksfall. Lätt att missa på röntgen, axial bild eller CT kan underlätta. Svårt att kliniskt se bakifrån, särskilt om patienten är lite fet.
    • Ett ökat avstånd mellan glenoidens kant och humerus ledyta, mer än 6 mm är ett "positive rim sign", dessutom finns oftast en omvänd (anterior) Hill-Sachsfraktur med impression i caput humeri, vilken syns som en kant parallell med cavitas glenoidalekanten, "through line sign".
    • För reponering av bakre luxation måste patienten vara väl smärtstillad och muskelavslappad, dels för att det gör lite mer ont och dels pga större muskelförsvar. Se analgesidoser ovan.
    • Patienten ligger på rygg. Ha medhjälpare som håller emot. Dra i armens längsriktning med armen intill kroppen (adducerad). För caput försiktigt på plats. Var noga med att inte utåtrotera, eftersom det kan utlösa eller förvärra en fraktur i caput humeri.
    • Om manövern inte lyckas, eller om röntgen visat en impressionsfraktur i humerus, kompletteras den axiella dragningen med dragning lateralt åt uppe i axelhöjd (ev kollega som bistår), så att man alltså försiktigt lyfter ut caput över glenoidkanten.
    • Alltid efterföljande röntgen!
    • Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
    • Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (kortvarig fixation till äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (3-4 v för yngre patienter) med Collar´n'Cuff

    Anamnes och status

    • Förstagångsluxation eller recidiv?
    • Tidigare frisk?
    • Allergi, läkemedel?
    • Aktuellt förlopp, hur gick det till?
    • Lokalt status (lätt inåtroterad och abducerad arm; passiv och aktiv rörelsesmärta; typiskt utseende) och distalstatus ua
    • Cor, pulm, bltr inför ev narkos

    Klinisk beskrivning

      • Två typer - främre respektive bakre luxation.
      • Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland olika leder (45%).
      • Incidensen är cirka 17 fall per 100,000 invånare och år
      • Uppkommer ofta efter fall framåt mot armen, eller i samband med abducerande utåtrotation (armen kastas utåt-bakåt, t ex inför ett tennisslag), någon gång av slag bakifrån.
      • Främre luxation är ofta uppenbar och lätt att se genom att skuldrans kontur slutar i vinkel tvärt mot överarmen (över kanten på acromion). Caput humeri dras medialt-kaudalt och ligger nedom klavikeln. Patienten håller gärna armen stilla, lätt inåtroterad och abducerad, och har nedsatt rörlighet.
      • Vid det första luxationstillfället uppkommer ofta en labrumskada (Bankart-skada, anteriort inferiort). Labrum är den stadiga kant som omger och fördjupar ledpannan, cavitas glenoidale, och består av kraftigt kollagen (här möts periost, brosk, synovia och ledkapsel). Många av de främre luxationerna är recidiv av tidigare luxationer med labrumskador. Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur (sk "chip-fraktur", även kallad "bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället. De flesta av dessa är små och ändrar sällan primärt beslut om konservativ behandling.
      • En Hill-Sachs-fraktur (inträffar i var 3:e första framåtluxation, är en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant).
      • Vid recidivluxationer är leden mer instabil, varför ibland bara små utåtrotationer kan räcka för att utlösa luxationen. Omvänt blir det ofta lättare att reponera (långt ifrån alltid), särskilt om det inte hinner gå för lång tid mellan luxation och reposition. Särskilt yngre patienter (<30 år) har recidivbenägenhet. Äldre har ofta lite stramare vävnader och därmed lägre recidivrisk.
     
    • Bakre luxation (5%) ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår. Den bakre luxationen kan vara subakromiell (98%), undantagsvis subglenoidal eller subspinös (under spina scapulae).
    • Undantagsvis kan även vertikala luxationer inträffa, superior (erect) respektive inferior luxation (svarar för <1% tillsammans).

    Diffdiagnoser

    • Ingen luxation
    • Collum chir-fraktur
    • Kapselskada
    • Muskelbristning
    • Klavikelfraktur

    Kliniska råd och kommentarer

    • Den som är van vid analgetika och sedation kan, för att vinna tid (för både patient och läkare) byta (obs, efter dosjustering) Ketogan eller Morfin mot alfentanil (Rapifen), och byta Stesolid mot midazolam (Midazolam, Dormicum), eller endast propofol (Propofol-Lipuro, Diprivan), ev efter diskussion med anestesijouren. Ger därmed kortvarigare rus.
    Ant shoulder dislocation
    Axelledslux hö med typisk kant och en vinkel på ca 120 grader. Modified from slideshare.net.
    Bankart lesion
    Bankart lesion. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 10089radiopaedia.org
    Hill-Sachs-fraktur. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 9659, radiopaedia.org
    Hill-Sachs-fraktur. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 9659, radiopaedia.org
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi

    Öppen fraktur

    ICD 10: Välj i första hand enligt Orsakskoder vid olycksfall
    I andra hand använd: T1421 Fraktur i icke specificerad kroppsregion, öppen

    • En "öppen fraktur" innebär att det föreligger en fraktur som står i förbindelse med penetrerad hud - det kan gälla ett litet spetsigt fragment som gjort ett genomstick av huden, eller ett stort öppet sår med mjukdelsskador och synliga benändar.
    • Det kan vara en skada inifrån och ut, eller utifrån och in.
    • Se bilder nedan

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Öppna frakturer och öppna ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras på akutmottagningen (förslagsvis ORANGE prioritet! (prio 2) eller högre).
    • Intagningsstatus: Lägst Hb, Na, K, kreat, CRP.
    • Sätt nål och spola rent eller sätt dropp (NaCl, Ringer-acetat)
    • Hämta kamera för dokumentation vid större skada
    • Räkna med inläggning och ordna vårdplats

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid ett multitrauma gäller ABCDE som vanligt! Säkra andning och cirkulation först, halskrage vid behov, stoppa blödningar, etc, och ta sedan hand om den öppna frakturen!
    • Målsättning: Rädda liv och skadad extremitet, grovreponera (rough repositioning), eller lägg tillbaka frakturen i hyggligt läge (re-align), rengör och undersök läget, täck såret snarast, stabilisera, tidig antibiotikabehandling, slutligen definitiv kirurgi.
    • Om cirkulationen är hotad, benbitar sticker ut, (eller stor felställning föreligger): Grovreponera frakturen genom att dra i längsriktningen (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett jämt drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc, för att undvika ischemi och infektion.
    • Stoppa pågående blödning i den öppna frakturen, men undvik att instrumentera blint i såret!
    • Gör en preliminär typning (I-III) av den öppna frakturen, se Klinisk beskrivning nedan.
    • Beställ blod om så behövs! Se Massiv blödning!
    • Ge smärtlindrande behandling! T ex inj Morfin 5-10 mg iv.
    • På akuten tas odling från såret, ett utgångsprov (omdiskuterat värde).
    • Tvätta av huden kring såret med steril koksaltlösning i riktning från såret. Grövre partiklar tas/spolas bort vid behov. Kontaminerad skada åtgärdas primärt med ett spoldropp om 1-2 liter. (Lämna öppet och täck med NaCl-fuktade kompresser och inte alltför hårt förband runt om.
    • Stabilisera och immobilisera extremiteten med temporär gipsskena eller annan skena. Se till att det är välpolstrat runt om. Immobiliseringen är också smärtstillande. Kontrollera perifert status igen!
    • Öppna frakturer blir lätt infekterade. De svåraste, öppna frakturerna (typ III, se nedan) drabbas obehandlade av infektion i mjukdelarna i cirka 25-50% av fallen (mest S aureus). Därför ska man antibiotikabehandla tidigt:
    • Sätt in antibiotika, vanligen först 2g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv (förloppet avgör fortsatt behandlingstid) (Barndos kloxacillin 80-100 mg/kg kroppsvikt och dygn, iv fördelat på 4-6 doser).
    • Vid penicillinallergi ge istället klindamycin (Dalacin 150 mg/ml) 600 mg (4 ml) 3 gånger dagligen. (Barndos klindamycin 25-40 mg/kg och dygn, uppdelat på 3 iv doser).
    • Ge tetanusprofylax, vid behov. Har man fått sina 4 grundvaccinationer (spädbarn + 10 år) räcker det fram till 40 års ålder. Efter en 5:e booster (efter 40 års ålder) behövs normalt inte ytterligare vaccinationer. Booster: 0,5 ml diTeBooster ges im som engångsdos (till barn >5 år och vuxna).
    • Skicka patienten på röntgen av den öppna frakturen (ge antibiotika först!)
    • Håll patienten fastande inför operation
    • Öppen fraktur innebär i regel omgående bakjoursdiskussion och behov av tidig operation. (Ibland väljer man att antibiotikabehandla första dygnet och sedan åtgärda).

    Anamnes och status

    • Anteckna yrke, familj, tidigare sjukdomar, aktuell händelse och tidsförloppet, aktuella läkemedel, ev allergi mot läkemedel.
    • Vad gäller status dels allmän undersökning, dels noga aktuella förhållanden före åtgärd, nedsmutsning, djup i såret, aktuell blödning, perifert status (känsel, cirkulation). Motorik ofta svårare att testa vid större öppen skada.

    Klinisk beskrivning

    Öppna frakturer brukar klassificeras enligt Gustilo et al [J Trauma,1984;24(8):742-6] i tre nivåer (Typ I, II och III). Det är främst de intraoperativa fynden som avgör vilken typning som blir aktuell (gäller främst typ III-skador).
    • Typ I: Öppen fraktur, ren, och såret mindre än 1 cm.
    • Typ II: Öppen fraktur, större sår än 1 cm, inga stora mjukdelsskador
    • Typ III: Öppen fraktur, antingen flera fragment, större mjukdelsskada, eller traumatisk amputation. Omkring 50% av alla typ III-skador är komminuta frakturer. Typ III indelas i 3 subgrupper:

    • Typ IIIa: Komminuta eller segmentella frakturer, tillräckligt med ben för läkning, och kan förslutas utan större svårighet.
    • Typ IIIb: Uttalade mjukdelsskador och tydlig exposition av ben och periostskada, ofta med massiv kontamination. Svårt få vävnad för att primärt kunna täcka skadan (ofta krävs rotation eller lambå).
    • Typ IIIc: Alla öppna frakturer med artärskada som kräver kirurgisk reparation.

    • Den fortsatta behandlingen [Gustilo, ovan] innefattar akut operation, noggrann debridering och riktigt riklig irrigation, med såret lämnat öppet; frakturstabilisering; fortsatt antibiotikabehandling; upprepad debridering efter 24-48 timmar efter skadan, och dagligen därefter vid behov; samt fördröjd primär eller sekundär slutning av såret 5-7 dagar efter skadan. Ofta har man använt delhudstransplantat för att kunna täcka såret.
    Öppen fraktur typ I
    Öppen fraktur typ I [Gustilo]

    From: commons.wikimedia.org
    Photo: Doncovska

    Öppen fraktur typ II
    Öppen fraktur typ II [Gustilo]

    From: commons.wikimedia.org
    Photo: Doncovska

    Öppen fraktur typ IIIB
    Öppen fraktur typ IIIB [Gustilo]

    From: commons.wikimedia.org
    Photo: Saltanat

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Sedering, akutmottagning

    • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
    • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
    • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
    • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

      • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
    • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
    • Morfin (Morfin)
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
    • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
    • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
    • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
    • Sätt intravenös infart!
    • Tag de prover som behövs.
    • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
    • När åt och drack patienten senast?
    • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
    • Akutläkemedel vuxna
    • Akutläkemedel barn
    • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

      • Vanliga doser till vuxna: (endera)
      Generellt: Ges långsamt!
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
      Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Diazepam (Stesolid Novum)
      Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
      Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
      Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
      Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
      Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
    • Morfin (Morfin):
      Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
      Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
      samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
      Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
      Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

    • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
    • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

    Klinisk beskrivning

    • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
      - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
      - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
      - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
    • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
      - Ska patienten direkt vidare till OP?
      - Ska pat till IVA?
      - Hem (kortvarig sedering)?
      - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

    Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • error: Alert: Content is protected !!