ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
Begreppet "akut" är sällan tydligt definierat när man granskar litteraturen. Gemensamt är dock att "akut" syftar på
Brådskande händelse
Nyligen inträffad händelse
Socialstyrelsen hade för rätt många år sedan en bra definition, ungefär så här:
"Akut innebär inträffad skada eller sjukdom under sista dygnet, eller försämring av ett pågående sjukdomstillstånd."Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall. Foto: Per Björgell
Man kan inte kräva av alla att de ska söka inom ett dygn. Vi har lärt oss att man ska vänta i tre dagar innan det är dags att gå till doktorn. Alla vill inte söka medan ett besvär är som värst, andra ska nyktra till, osv.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Sammanfattningen av ovanstående: AKUT innebär:
Alla skador inom 1 vecka efter skadan.
Alla sjukdomar med akut förlopp - inom 1 vecka efter debuten.
Försämring av pågående sjukdom under sista veckan.
Det innebär samtidigt, att en sjukdom är inte akut om kriterierna inte är uppfyllda. Då kan man lämpligen börja hos ordinarie läkare, och då är sannolikheten liten för att patienten tar ytterligare skada av att få vänta några dagar ytterligare. Vilken vårdnivå ska patienten uppsöka? Svar:
Beror på åkomman i fråga:
Patient med sjukhuskrävande sjukdom (inläggning, operation, intravenös behandling, etc) kommer till sjukhusets akutmottagning.
Sjukdom som är akut, men inte kräver sjukhusvård, börjar hos familjeläkaren, allmänläkaren, som faktiskt löser runt 90% av alla besök. Det är aldrig fel att en opåverkad patient först uppsöker sin egen läkare.
Vårt samhällsproblem: Vart ska patienten gå om ingen kan ta hand om vederbörande?
Våra sjukhus akutmottagningar är alldeles överbelastade. Sjuksköterskor och läkare försvinner från verksamheten, som är alltför krävande. Personal blir inringd på fritiden. Väntetiderna på akuten ökar och äventyrar patientsäkerheten. Primärvården har svårt att nyrekrytera läkare. Patienterna har ingen "egen" läkare längre.
Kvar blir ett patienttryck på sjukhusens akutmottagningar. Och det blir en propp uppåt inom sjukhuset, som saknar lediga platser. Eftersom överbeläggningar är förbjudet, så låter man patienterna ligga kvar på akuten, utmed korridorerna på hård bår, ibland mer än ett dygn. Det är inte bra för någon. Akutläkarna måste gå rond för dessa besökare nästa morgon. Akuten har blivit en vårdavdelning. Därför måste systemet på ett eller annat sätt göras om, av professionen. Så är det, tyvärr!
Akut pankreatit är vanligt förekommande på en kirurgisk akutmottagning, svensk benämning bukspottskörtelinflammation.
Alkoholutlöst pankreatit (50%) och gallvägsrelaterad pankreatit (40%) svarar för de flesta fall.
Övriga fall kan orsakas av obesitas, diabetes, av många olika läkemedel, vid cystisk fibros, samt efter ERCP.
Ibland hittas ingen utlösande orsak (<10%)
Första pankreatiten kan bli mycket allvarlig, den blir ofta värre än ett ev senare recidiv (ca 30%)
En dålig och allmänpåverkad patient bör ligga på IVA om möjligt
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE hos påverkad patient:
Fri luftväg, ge syrgas, kontroll andningsfrekvens, kontroll cirkulation, notera neurologiska bortfall och exponera övriga symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
Stort akut allmänt labstatus vid misstänkt pankreatit, som även inkluderar leverstatus, pankreasamylas, CRP och LPK, PK, gärna även triglycerider och kalcium, samt troponin vid osäkerhet.
EKG (bröstsmärta ibland diffdiagnos eller samtidig infarkt och pankreatit)
Två grova veninfarter och dropp
Lägg in patienten på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA) med kontroller x 6-8, eller på IVA vid svår allmänpåverkan
diskutera med narkosjouren!
Sätt KAD, följ diuresen
Cullens tecken, hematom kring naveln i samband med akut pankreatit. From medlibes.com
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Mild pankreatit
I de flesta fall är pankreatiten relativt mild, och patienten är då stabil. Behandlingen av mild pankreatit innebär
fasta,
smärtstillande och
adekvat vätsketillförsel parenteralt, cirka 4-5 l dropp per dygn
När magen börjar kurra och kommer igång efter 5-7 dagar, smärtan minskar, och pankreasamylas normaliseras kan patienten försiktigt börja äta fettreducerad och proteinfattig kost.
Svår pankreatit
Vissa är mycket sjuka och har då ett stort vätskebehov, 5-12 liter vätska på ett dygn. Risk för chock och multiorgansvikt. Dessa patienter ligger med fördel på IVA, om möjligt.
Sätt dropp i rask takt, t ex 2 liter Ringer-acetat på 1-2 timmar initialt. Ordinera dropp till avdelningen, 3-10 liter efter behov, växla mellan Glukos med elektrolyter och Ringer-acetat
Ge syrgas till påverkad patient, 5-15 liter/min
Smärtstilla, ofta behövs en del morfin. Börja med 5 mg iv och 5 mg sc samtidigt. Ge mer efter hand, kanske upp till 15-20 mg vb (kräver övervakning).
Vid kräkningar: Inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv eller inj droperidol (Dridol) 0,25-0,5 ml (ge den lägre dosen av Dridol om pat får mer än 10 mg morfin). V-sond endast vid upprepade kräkningar.
Beställ akut CT buk med kontrast (oral och iv). På akuten vill man utesluta andra diagnoser, och dessutom skaffa en uppfattning om utbredning och komplikationer kring den akuta pankreatiten
Komplicerande fynd på CT utgörs av pseudocystor (se nedan), vätska kring pankreas, blödning, abscess, kärlanomalier
Vid svår akut pankreatit med tecken på infektion kan tidig behandling med meropenem (Meronem) övervägas, se nedan.
Vid risk för alkoholabstinens
Tabl oxazepam (Sobril) 25 mg x 4 + 1/2 tabl vb, eller Inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 1-2 ml x 4 + 1 ml vb
Avveckla behandlingen successivt under 1 vecka
Inj Neurobion, 3 ml im, eller
Inj Vitamin B1 ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml im.
Förläng behandlingen i missbrukarfall, flera dagar.
Vid gallvägsrelaterad pankreatit
ERCP med sfinkterotomi tidigt i förloppet (2-3 dygn) är välbelagt vid förekomst av gallstenar eller kolangit.
Vid sepsis
Kommer ofta under andra vårdveckan. Efter initial förbättring blir patienten ofta dålig på nytt och utvecklar då en sepsis
Studier talar främst för karbapenemer vid pankreatit, dvs meropenem (Meronem) som dessutom vid tidig behandling av svår pankreatit visat sig fördelaktigt. Ge 1 g x 3 iv, reducera vid kreatininclearance <50 ml/min
God effekt har också visats för cilastatin (Imipenem/Cilastatin), som också är en karbapenem. (Cilastatin hämmar det renala enzym som metaboliserar och inaktiverar imipenem).
Svårighetsgrad och prognostisk värdering
Ransons score är en av de bättre skalorna, prover och fakta jämförs vid ankomst respektive efter 2 dygn. Score under 3 är att föredra.
Akut pankreatit debuterar ofta med rejäl, ganska plötsligt påkommen lokaliserad smärta över epigastriet, ofta bak mot ryggen.
Pat sitter gärna framåtlutad eller ligger hopkurad, det är besvärligt både att ligga utsträckt och att gå.
Illamående och kräkningar kan förekomma.
Vid debut är patienten ofta feberfri, men kan ha feber tidigt, 38-39 grader.
Vid palpation ömmar patienten och spänner i epigastriet, ibland såväl mot högra som vänstra sidan, men det centrala är en tydlig ömhet, mjuk i övrigt.
Buken kan vara utspänd, inga eller begränsade tarmljud, tarmparalys även abdominalt kompartmentsyndrom har beskrivits
Svettning och oro under smärtgenombrott, neurologiska störningar kan förekomma.
Ibland hematom på buken: Grey Turner´s tecken innebär blåmärken i flanken, medan Cullen´s tecken innebär missfärgning periumbilicalt.
Mera sällan finner man en resistens djupt i epigastriet av den inflammerade bukspottskörteln, eller av pseudocystor.
Första veckan: I takt med utvecklingen av SIRS (systemic inflammatory response syndrome) påverkas vitalparametrar med risk för chock och multiorgansvikt. Takykardi, takypne, hypotension, blekhet, nedsatt perifer cirkulation kan följa med SIRS.
Andra veckan: Risk för sepsis i anslutning till nekroser i pankreas.
Akut njurpåverkan ses ibland tidigt i förloppet.
Relation till alkoholmissbruk (debut ofta direkt efter en period) och till gallstensproblem eller -förekomst (diagnos under akutbesöket) finns i de flesta fall
S-Pankreasamylas bekräftar oftast diagnosen akut pankreatit. Oftast är värdet 3-5 gånger högre än (patientens) referensvärdet, som är <0,8 kat/l [0,15-1,10]. Amylas är förhöjt under första dygnet och veckan framåt, sedan normaliseras värdena. Därför viktigt att ta prov vid ankomst.
S-Pankreasamylas kan undantagsvis!! (obs) bli falskt normalt vid hypertriglyceridemi, vid eller efter utbredd pankreasnekros, pankreasinfarkt och vid bildning av pseudocystor.
En rimlig tolkning är att patienten inte har någon akut pankreatit när amylas är normalt, och då bör man överväga en alternativ diagnos
En gammal utbränd pankreas (kronisk pankreatit) visar däremot ofta normalt amylasvärde trots pankreatitrecidiv.
S-Pankreasamylas kan bli högt även vid tarmperforationer, t ex perforerat ulcus, ibland även vid ischemiska tarmhändelser.
Pseudocystor i pankreas är resultat av inflammation i körteln. Det blidas cystor, som innehåller vätska från pankreas, med bl a enzymer. Cystväggen är fibrös och skiljer sig från äkta cystor genom att sakna avgränsande epitelkanter. Däremot har pseudocystor en fibrös vägg, som kan växla i tjocklek, och syns bäst på CT eller med MR. Kan ibland identifieras på ulj vid god insikt.
Pseudocystor kan medföra smärtor i epigastriet, dyspeptiska besvär, tidig mättnadskänsla och utstrålning bak mot ryggen.
20–70% av pseudocystorna försvinner inom 6 veckor, men de som blir kvar kan ge besvär
Komplikationer av pseudocystorna som blödning, ruptur, eller infektion kan föranleda behandling med drän eller kirurgi
Kliniska råd och kommentarer
Förstagångs-pankreatiter ska alltid läggas in. De kan bli dåliga rätt vad det är. Däremot kan man ibland/ofta skicka hem en mild kronisk pankreatit-patient efter smärtstillning, bukpalpation och kontroll av labproverna.
Mortaliteten för mild pankreatit är lägre än 1%, medan svår pankreatit har en mortalitet om ca 10-25% i olika studier.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.