skott – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:

I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO₂, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
Tag EKG!
Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

Symtom:

Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
Akuta krampanfall ibland.
Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

Åtgärder:

Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
Är patienten medvetslös?
Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
Intubera vid GCS ≤8
Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

Om CT hjärna är negativ:

Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
*Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

Hunt & Hess SAH-skala

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

Grad 5

Diffdiagnoser

Vanligare diffdiagnoser

Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
Spänningshuvudvärk
Stroke (infarkt, blödning)
Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
Sinuit
Subduralhematom (akut och kroniskt)
Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
Meningit
Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
Encefalit
Cerebellär infarkt
Hjärntumör
Hjärnmetastaser
Artärdissektion (främst carotisdissektion)
Temporalisarterit (jättecellsartrit)
Benign hosthuvudvärk

Mindre vanliga diffdiagnoser

Feokromocytom
Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
Hydrocefalus (av varierande orsaker)
Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
Svimning (inte orsakad av SAH)
Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Behandling i korthet (detaljer nedan)

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Diffdiagnoser

Se även