Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
(Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.
PROVTAGNING
Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca++, albumin, ALAT, GT, ALP.
BEHANDLING:
Följ lokalt strokeprogram!
Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej! Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.
Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.
Tidiga åtgärder, personal och team
Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
Tag EKG!
Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.
Symtom:
Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
Akuta krampanfall ibland.
Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)
Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
Intubera vid GCS ≤8
Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv. Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).
Om CT hjärna är negativ:
Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser. *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.
Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.
Hunt & Hess SAH-skala Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom. Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall. Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall. Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall. Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.
Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
Hydrocefalus (av varierande orsaker)
Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
Svimning (inte orsakad av SAH)
Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
