Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Trauma

Ormbett, exotiska arter

ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift             Om IMMUNSERUM, se nedan!

  • Bett av exotiska ormar inträffar överallt - utom på Antarktis. Men ofta handlar det om personer som arbetar med, eller har, egna ormar, liksom om enskilda personer som råkar befinna sig på fel plats.
  • Det inträffar årligen (enligt olika rapporter) omkring 5 miljoner ormbett, varav 2,5 miljoner förgiftningar och möjligen 125.000 dödsfall.
  • I Sverige har vi bara en naturlig giftorm, huggormen (common european viper), se separat avsnitt!

    • Här följer de för oss mer exotiska arterna:
  • Det finns runt 450 huvudsakliga giftormar som är farliga för människor, de utgör alltså 15% av de cirka 3.000 ormarter som finns. Av dessa 3000 brukar 25% (750) betraktas som mer eller mindre giftiga för människan.
  • Bland de giftiga arterna finns 2 huvudsläkten av dödligt giftiga ormar, 325 Elapidae (giftsnokar) och 224 Viperidae (huggormar). Lägger man till de övriga, 700 Colubridae (endast 5 dödligt giftiga) och 13 Atractaspidinae (sällan dödliga bett), så blir summan av potentiella giftormar ännu större.
  • Immunserum mot ormgift finns att tillgå mot en del av de farligaste arterna, nästan samtliga sera (med undantag för antitoxin mot huggormsbett) finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm. Immunserum mot ormgift bör ges så snabbt som möjligt och i synnerhet vid systemiska eller utbredda lokala reaktioner.

  • Försök att få fram var ormen har sin naturliga hemvist (Indien, Afrika, etc), och ormens art, namn, gärna även det latinska namnet. (Det finns nämligen olika immunsera, exempelvis för kungskobra respektive indisk kobra, se nedan).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. Beroende på tillståndet ORANGE-RÖD prioritet!
  • Gör en ABCDE-kontroll
  • Meddela läkaren tidigt. Alla ormbitna ska observeras på sjukhus.
  • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
  • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), APTT, leverstatus, laktat.
  • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
  • Ordna smärtstillning till patienten (Morfin 5-10 mg iv vb).
  • Få fram vilken orm det gäller!
  • Ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
  • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
  • Koppla upp i övervakning. Ta EKG.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Värdera patienten enligt ABCDE och behandla symtomatiskt. Det brukar ta 0,5-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel ont. Utan några symtom på några timmar har det sannolikt rört sig om "torrbett", alltså hugg utan giftöverföring.
  • Försök att få fram vilken orm det gäller! Sök i listan nedan! Kontakta Giftinformationscentralen, GIC, tel för sjukvården 010-456 67 19!
  • Tidig serumbehandling är egentligen det enda effektiva sättet att undvika omfattande toxiska effekter. Hit hör lokala symtom, cirkkulationspåverkan, neurologiska symtom och påverkad koagulation (följ PK (INR), APTT, fibrinogen, fallande trombocyter)
  • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
  • I väntan på antitoxin (som för övrigt inte finns för alla sorters ormar) överväg tillägg av antihistamin, cortison (ringa stöd) och vid behov inotropt stöd vid bett av mycket giftiga ormar.
  • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
  • Vid snabb utbredning utifrån bettet markera med spritpenna och klockslag.
  • GIC skickar ibland ut enkäter inom Sverige för att ha en uppfattning om vilka ormar som finns i landet, och försöker anpassa sina sera därefter. Om ett antitoxin saknas kan det finnas skäl att kontakta andra länder (zoo, tropikarium, eller terrarium). De kan ha antitoxiner (antivenom) för fler ormar än vad som finns att få via GIC på apoteket CW Schele i Stockholm. Sådana preparat kan vara zoo-antivenoms och har inte alltid granskats av FDA eller Läkemedelsverket.


    • Orm (latinskt artnamn) - immunserum mot ormgift:
    (kontakta GIC, alla "våra" immunsera lagras på Apoteket CW Schele i Stockholm, om inget annat anges). Ormarna står i bokstavsordning efter svenska namn:

  • Aspishuggorm (Vipera aspis), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Asp, asp viper, european asp, aspic viper.
  • Bandad krait (Bungarus fasciatus) - Banded Krait Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Banded krait
  • Bandorm (Hoplocephalus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Broad-headed snake, pale-headed snake, Stephens' banded snake
  • Boomslang (Dispholidus typus) - Boomslang Antivenom Injektionsvätska, lösning
  • Brunorm (Pseudonaja) - Brown Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Dugite, spotted brown snake, speckled brown snake, spotted brown snake, peninsula brown snake, Ingram's brown snake, ringed brown snake, gwardar, western brown snake, eastern brown snake
  • Buskmästare (Lachesis) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
  • Buskmästare (Lachesis), Central- och Sydamerika - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
  • Dvärgskallerorm (Sistrurus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: ground rattlesnake, pigmy rattlesnake, massasauga, mexikansk dvärgskallerorm
  • Dödsorm (Acantophis). Acanthophis antarcticus - Death Adder Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Common death adder, death adder
  • Fläckig svartorm (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
  • Grovfjällig giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
  • Huggorm, europeisk, Sydeuropa (Vipera berus) - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper.
  • Huggorm, vår vanliga nordeuropeiska (Vipera berus), se länk - ViperaTAb Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (finns på de flesta svenska akutsjukhus)
    Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper, äsping, hoggorm (norska), hugorm (danska), kyykäärme, kyy, lisääjä, laskukone (finska).
  • Indisk kobra (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
  • Kobra, afrikanska kobror (Naja) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning (finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm). I Afrika används ofta SAVP polyvalent Antivenom Injektionsvätska, från South African Vaccine Producers
    Alternativa benämningar/varianter: Spottkobra, afrikansk skogskobra, svartkobra, forest cobra, black cobra, black and white-lipped cobra, Anchieta's cobra, angolan cobra, banded water cobra, snouted cobra, moroccan cobra, arabian cobra, Ashe's spitting cobra, giant spitting cobra, Congo water cobra, egyptian cobra, Mali cobra, katian spitting cobra, Mozambique spitting cobra, red spitting cobra, zebra spitting cobra, black-necked spitting cobra, cape cobra, yellow cobra, nubian spitting cobra senegalese cobra
  • Kobra, kungskobran ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
  • Kobra, i allmänhet (Naja-arter), [dock inte till Kungskobra (Naja hannah/Ophiophagus hannah), inte heller Indisk kobra (Naja naja), läs separat om dem] - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning.
    Alternativa benämningar/varianter: Equatorial Spitting Cobra, Cape Cobra, Chinese Cobra, Forest Cobra, Samar Cobra, Philippine Cobra, Caspian cobra (Naja oxiana, central asian cobra, oxus cobra, Russian cobra). Kaspisk kobra är den giftigaste kobran av alla.
    • Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
  • Kobra, indisk (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
  • Kungskobra ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
  • Kopparhuvud(Agkistrodon) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Kopparhuvud, australiskt (Austrelaps) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: copperheads, Australian copperheads, black tiger snake, mainland tiger snake
  • Kopparhuvud, amerikanskt (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Krait, indisk (Bungarus ceruleus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Vanlig krait, common krait, Indian krait, blue krait. Mycket giftig, en av de fyra dödligaste, indiska giftsnokarna.
  • Lansorm (Bothrops) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: American lanceheads, American lance-headed vipers
  • Lansorm (Bothrops), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Lanshuvud, lancehead, american lanceheads, american lance-headed vipers
  • Mamba (Dendroaspis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Mambor, svart mamba, grön mamba, västlig grön mamba, östlig grön mamba, Jamesons mamba. Den svarta mamban, som är giftigast, ger obehandlad 100% dödsfall.
  • Monokelkobra (Naja kaouthia) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Monocled cobra, monocellate cobra
  • Näsgropvipera (Agkistrodon) - Malayan Pit Viper Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Malajisk näsgropvipera, vattenmockasin, bomullsmun, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Ovophis-huggorm (Ovophis) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Okinawa Pit Viper, Himehabu
  • Palmhuggorm (Trimeresurus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Asian palm pit vipers, Asian lanceheads, Asian lance-headed vipers, Okinawa habu, yellow-speckled pit viper, oriental pit viper, elegant tree viper, och många ytterligare lokala namn.
  • Protobothrops-huggorm (Protobothrops) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Kham Plateau pitviper, three-horned-scaled pitviper, med flera.
  • Puffhuggorm (Bitis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Puff adder, berg adder, horned adder, many-horned adder, gaboon viper, angolan adder, plain mountain adder, rhinoceros viper, ethiopian mountain adder, Peringuey's desert adder, red adder, namaqua dwarf adder, Kenya horned viper, desert mountain adder.
  • Ringhalskobra (Hemachatus) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rinkhals, ring-necked spitting cobra
  • Russels huggorm (Vipera russelli) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
  • Rödmagad svartorm (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
  • Sandrasselorm (Echis carinatus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Sandrasselhuggorm, efa, saw-scaled viper, indian saw-scaled viper, little indian viper
  • Sandvipera (Vipera ammodytes), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Sandhuggorm, horned viper, long-nosed viper, nose-horned viper, sand viper.
  • Skallerorm (Crotalus) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, Eastern diamondback rattlesnakes, Western diamondback rattlesnakes
  • Skallerorm (Crotalus), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämninga/varianter: Angel de la Guarda, rattle, rattlesnake, island speckled rattlesnake, Querétaro dusky rattlesnake, Western dusky rattlesnake, South American rattlesnake, och många ytterligare rattlesnakes (32 arter)
  • Skallerorm, nordamerikansk (Crotalus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, eastern diamondback rattlesnakes, western diamondback rattlesnakes
  • Spottkobra, thailändsk (Naja siamenses) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Indochinese spitting cobra, thai spitting cobra, siamese spitting cobra, black-and-white spitting cobra
  • Svartorm (Pseudechis) - Black Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Mulga snake, king brown snake, Spotted mulga snake, Collett's snake, Blue-bellied black snake, Eastern dwarf mulga snake, Papuan black snake, Red-bellied black snake, Papuan pygmy mulga snake, Pygmy mulga snake
  • Svartorm, fläckig (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
  • Svartorm, rödmagad (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
  • Taipan (Oxyuranus) - Taipan Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Taipan (coastal taipan, inland taipan), inlandstaipan.
  • Tigerorm (Notechis) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Common tiger snake, western tiger snake, Chappell Island tiger snake, King Island tiger snake, Tasmanian tiger snake, Peninsula tiger snake.
  • Tropidechis-giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
  • Trädgropsorm, asiatisk (Tropidolaemus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Tempelhuggorm, temple pit viper, Wagler's viper, Hutton's pit viper, Broad-banded temple pit viper, South Philippine temple pit viper, Bornean keeled green pit viper,
  • Vattenmockasin (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Kopparhuvud, copperhead, cantil, mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Övriga ormar - Försök att hitta resterande ormar i WHOs register över antisera!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
(Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
  • Oklar sepsis
  • Septisk chock
  • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
  • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
  • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
  • Komplicerade intraabdominella infektioner
  • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
Barn i åldrarna 2 till 12 år
  • Komplicerade intraabdominella infektioner
  • Sepsis vid neutropeni

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
  • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
  • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
  • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
  • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
  • ABCDE-kontroll
  • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
  • Ordna vårdavdelning!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
  • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
  • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
  • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
  • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

Varför?

  • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
  • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
  • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

Se även

Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA ÖNH

Tonsillblödning, postoperativ

ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)

  • En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
  • Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
  • Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
  • Därmed dessa förslag om handläggning:

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
    • Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
    • Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
    • Informera läkaren om att patienten har kommit
    • Komplettera ABCDE-undersökningen
    • Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
    • Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se patienten tidigt efter ankomst!
    • Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
    • Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
    • Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
    • Bastesta 2 enheter blod vid behov.
    • Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
    • Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
    • Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
    • Ge blod vid större blödning.
    • Sätt V-sond om möjligt
    • Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
    • Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
    • Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
    • Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
    • Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

Huggormsbett

ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift

  • Vi har omkring 300 fall av huggormsbett (Vipera berus; European common adder eller common viper) årligen i Sverige. Av dessa utvecklar cirka 15% svåra systemiska eller lokala reaktioner. God behandling vid sådana tecken innefattar tidig användning av antitoxin ("serum"). Dödsfall är numera mycket ovanligt.
  • Huggormen är den enda naturligt förekommande giftiga ormen i Sverige. De två andra ormarna i Sverige är snok (Natrix natrix) och hasselsnok (Coronella austriaca). Huggorm hör till familjen huggormar (Viperidae) medan snok och hasselsnok hör till familjen snokar (Colubridae). Även rödsidig strumpebandssnok (Thamnophis) har börjat etablera sig i Halland, även den ogiftig.
  • Barn, gamla och gravida är de mest känsliga för huggormsbett. Tidig och höggradig leukocytos indikerar allvarligare förlopp.
  • Antitoxinet ViperaTAb är det läkemedel som för närvarande används i Sverige (Koncentrat 100 mg till infusionsvätska, lösning), ett licensläkemedel. Marknadsförs av MicroPharm, tillverkare Flynn Pharma. Det är ett polyvalent immun-Fab (från får), med specifika antikroppsfragment mot Vipera berus huggormsgift, inkluderande proteaser, lipaser and kardiotoxiner.
  • Det finns en tendens till recidiverande symtom, eftersom antitoxinerna degraderas fortare än huggormsgiftet. Därför bör man invänta stabilisering av förloppet (maximalt på 2-3 dygn) innan patienten skrivs ut.
  • Vid så kallade "torrbett" har inget gift gått över, och tecknet på det är 2 timmar helt utan symtom, varefter patienten kan gå hem.
      • Huggorm
      Huggorm (vipera berus).
      Foto: Benny Trapp, Wikimedia commons, Creative Commons Attribution 3.0

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. ORANGE prioritet!
      • Gör en ABCDE-kontroll
      • Meddela läkaren tidigt. Alla huggormsbitna ska observeras på sjukhus.
      • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
      • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), laktat.
      • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
      • Ordna smärtstillning till patienten (morfin vb).
      • Tag fram ViperaTAb (finns ofta i antidotförrådet) och ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
      • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
      • Koppla upp i övervakning. Ta EKG vid arytmibenägenhet.

      • Beredning: Varje paket ViperaTAb innehåller 2 ampuller av ViperaTAb med 100 mg antigen-bindande fragment (Fab, från får) i varje ampull om 4 ml. 200 mg (2 ampuller) späds i NaCl 9 mg/ml 100 ml, och ges som iv infusion under 30 min. En behandling kostar runt 25.000 kr

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Värdera patienten enligt ABCDE. Det brukar ta 1-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel tydligt ont.
      • Tidig serumbehandling är det enda effektiva sättet att undvika omfattande hemorragisk svullnad.
      • Ge antitoxin ViperaTAb (se beredning ovan) 200 mg snarast möjligt till alla patienter, som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion av huggormsbettet (allmänpåverkan eller lokal reaktion med minst 10 cm spridning). Det kan gälla rodnad, svullnad, missfärgning, etc) såväl som systemisk påverkan (blodtrycksfall, chock, angioödem, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta, medvetandepåverkan). Bitna har fått samma giftmängd oavsett ålder - därmed samma serumdos till alla. Behandlingen kan behöva upprepas i ett senare skede.
      • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
      • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
      • Cortison har ingen plats i behandlingen, såvida man inte är allergisk mot huggorm (tidigare bett) eller drabbas av anafylaktiska reaktioner mot antitoxinet.
      • Lägg in alla patienter som reagerat på huggormsbett. Observationstid ofta flera dygn, reaktioner kan återkomma, komplikationer kan inträffa. Hemgång först när tillståndet är stabilt.

      Var finns ViperaTAb närmast?

      • 1-4 förpackningar finns i Alingsås, Arvika, Bollnäs, Borås, Eksjö, Eskilstuna, Falun, Gällivare, Gävle, Göteborg, Göteborg, Göteborg, Halmstad, Helsingborg, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Kalmar, Karlshamn, Karlskoga, Karlskrona, Karlstad, Katrineholm, Kristianstad, Kungälv, Lidköping, Lindesberg, Linköping, Ljungby, Lund, Lycksele, Malmö, Mora, Motala, Norrköping, Norrtälje, Nyköping, Oskarshamn, Oskarshamn, Skellefteå, Skövde, Sollefteå, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Sunderbyn, Sundsvall, Torsby, Trollhättan, Umeå, Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Växjö, Örebro, Örnsköldsvik, Östersund


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Metanol, förgiftning

ICD 10: T511 Toxisk effekt av alkohol - Metanol (metylalkohol, träsprit)

  • Metanolförgiftning är oftast en olyckshändelse. Någon tror att det är vanlig sprit och dricker det. Undantagsvis ses suicidfall.
  • Symtom uppträder vanligen 6-24 tim efter intaget (se Klinisk beskrivning nedan).
  • Risken för toxiska effekter av T-sprit (teknisk sprit) är lägre. Teknisk sprit är oftast denaturerad etanol med isopropanol (K-sprit, T-röd m fl), men metanol ingår bland annat i T-Tenol med 5-10%, och kan också ingå i K-sprit, motorbränsle (främst utomlands) och används dessutom inom industrin.
  • Eftersom etanol fungerar som en kompetitiv hämmare vid degraderingen av metanol blir de omedelbara effekterna mindre vid förtäring av etanol-metanol-blandningar, men ett konsekvent drickande, eller större dos av t ex T-Tenol kan orsaka metanolförgiftning, vanligen med senare symtomdebut upp mot 90 timmar.
  • Metanol omvandlas till formaldehyd via alkoholdehydrogenas (ADH) som sedan bildar myrsyra (format) via aldehyddehydrogenas (ALDH). Det är dessa metaboliter, myrsyra (formic acid, metansyra, HCOOH) och i viss mån formaldehyd (formalin, metanal, CH2O), som utlöser de farliga effekterna.
  • Risk för dödsfall eller bestående blindhet!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD PRIORITET (Prio 1)!
  • Om någon kontaktar angående misstänkt metanolförgiftning: Kalla in patienten omedelbart, även om symtom saknas helt. Förgiftningens allvarlighetsgrad kan reduceras vid omedelbar behandling innan myrsyran har bildats.
  • Berusning med hyperventilation och/eller akut synförsämring kan innebära metanolförgiftning!
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE!
  • Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, samt extra gelrör för ev analys av myrsyra (format). Tag även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Vid misstanke om metanolförgiftning - Hämta antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma) eller i andra hand etanoldropp (Glukos-etanol, APL).
  • Svår metabolisk acidos kan bero på metanolförgiftning
  • Tag EKG, ha gärna patienten under EKG-övervakning.
  • Patienten ska läggas in.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tag en arteriell blodgas, om ej gjort.
  • Har patienten en metabol acidos? I så fall har giftiga metaboliter redan hunnit bildas.
  • Ge antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma (4-metylpyrazol), 5 mg/ml infusionskoncentrat), vänta inte på symtom eller ytterligare provresultat.
    Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Fomepizolkoncentratet måste spädas före användning. Räkna ut antalet mg, och späd det i 100-250 ml NaCl. Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen!
     Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Räkna också ut osmolalitetsgap. Värde >20 stöder misstanke om etylenglykol- eller metanolintag.
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Överväg akut hemodialys (HD) så snart som möjligt (prismadialys är sämre). HD betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Etyliker behandlas med inj tiamin (Vitamin B1 Ratiopharm, Tiamin Ebb, 50 mg/ml) 2 ml iv. Om möjligt ge det innan glukos ges, för att undvika Wernicke-Korsakoff.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille eller något mindre, 20-28 mmol/l. Har patienten redan denna eller högre etanolhalt i blodet så avvakta och följ etanolhalten.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna, 10 cl starksprit (whisky etc) anges som rimlig startdos. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera pH- och elektrolytrubbningar. Som buffert är Tribonat eller Natriumbikarbonat 50 mg/ml lämpliga, 300-600 ml kan behövas tidigt i förloppet. Deficit kan uppskattas enligt följande: Minskning i standard-HCO3 (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.
  • Man bör dessutom ge folinsyra (folsyra, kalciumfolinat), som ökar eliminationen av myrsyra (Calciumfolinate Teva, Calciumfolinat Hospira, Kalciumfolinat STADA, Calciumfolinat Ebewe), 50 mg iv x 6.
  • Intubera vid medvetandeförlust, IVA-placering!
  • Fortsätt behandlingarna tills P-metanol är <7 eller eliminerad, och då pH-balansen normaliserats.

Klinisk beskrivning

  • Metanol, som liknar och smakar etanol, ger berusning men mildare sådan än etanol. Efterhand blir patienten illamående, får yrsel, kräkningar, huvudvärk och buksmärtor, ofta ganska tidigt efter intaget. Konfusion och koordinationssvårigheter kan också förekomma.
  • Serumosmolaliteten ökar ganska snabbt av metanol, därför är det bra att räkna på det osmolala gapet tidigt i förloppet. För att undvika de negativa effekterna av metaboliterna, myrsyra och formaldehyd, bör man behandla patienten så tidigt som möjligt.
  • Många akutsjukhus kan analysera S-metanol akut, annars räkna på det osmolala gapet och på anjongapet.
  • Förgiftningsbilden av metaboliterna kommer med viss delay, efter 6-24 timmar, och dessutom ännu senare om metanolen varit blandad med etanol. Patienten får successivt acidos och utvecklar en svår metabolisk acidos, den ger hyperventilation. Visuella störningar följer, från nedsatt skärpa, dimsyn, ljuskänslighet och tunnelseende till komplett, irreversibel blindhet. Även Parkinson-lika sequelae förekommer.
  • Ögonläkarna kan iaktta pseudopapillit, som anses patognomon, men förekommer inte alltid.
  • Efterhand sjunkande medvetande, koma, kramper, mydriasis med ljusstela pupiller, chock, hjärnödem, liksom respiratorisk och cirkulatorisk svikt.
  • EKG kan visa olika förändringar, ospecifika T-vågsförändringar och sinustakykardi är vanligast.
  • Letala dosen är individuell och låg. GIC uppger 30-200 ml metanol kan ge dödsfall, andra källor 15-100 ml (1-2 ml/kg kroppsvikt).
  • Permanent blindhet kan inträffa av bara 10 ml.
  • Myrsyra (metansyra, format) förefaller inte analyseras i Sverige, men så sker utomlands. Mätning av S-format kan stödja både diagnos, behandling och prognostisk bedömning. S-Format ≥3,7 mmol/l indikerar risk för synskador, och behov av akut hemodialys-behandling. S-format om ≥11-12 mmol/l innebär synskada, hjärnskada och risk för letalt förlopp.
  • Dålig prognos ses hos 90% av patienter med S-format ≥17,5 mmol/l, S-laktat ≥7,0 mmol/L, och/eller pH <6,87, [Zakharov S, et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol. Oct, 2014].

Diffdiagnoser

Se även

  • Etylenglykol, förgiftning
  • Salicylat-förgiftning
  • Osmolalitetsgap
  • Anjongap
  • Metabolisk acidos

    • Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte ovanligt att den metanolförgiftade patienten inkommer medvetslös, påföljande dag efter intaget. Tänk alltid på diagnosen då en misstänkt "intox" kommer in med mycket lågt pH-värde på blodgaserna. Kylarsprit (glykol), dvs etylenglykos, är den första alternativa diagnosen.
    • Det har inträffat några gånger att turister i Asien har köpt sprit i lokala butiker, och senare insjuknat i metanolförgiftning.
    • Ett allmänt råd är att aldrig dricka "sprit" som man inte vet vad det är, eller kommer ifrån.
    • Jag minns en olycka för många år sedan. Ett gift par skulle ha invigningsfest i den nya villan. I garaget hade de funnit 2 dunkar sprit. Välkomstdrinken blandades av detta, som visade sig vara metanol. Värden dog och en person blev blind. Sorgligt fall.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Etylenglykol, förgiftning

ICD 10: T523 Glykoler; E872 Acidos
  • Förgiftning med etylenglykol (kylarsprit) är inte så vanligt, men man ser det, då och då.
  • Etylenglykol (1,2-etandiol) finns i kylarvätska, i bromsvätska, som av-isningsmedel, och som kemiskt lösningsmedel.
  • Intoxikation ses ibland accidentellt, men vanligare hos missbrukare, som då ofta druckit både etylenglykol och alkohol.
  • Etylenglykol blir giftigt genom sina fyra metaboliter från levern via alkoholdehydrogenas, nämligen av glykolaldehyd, glykolsyra, glyoxylsyra och oxalsyra. Dessa ger svår metabolisk acidos och är toxiska för hjärnan, hjärtat och njurarna.
  • Får man in en medvetslös missbrukare med svår acidos ska man tänka på etylenglykolförgiftning.
  • Fatala dosen är cirka 100 ml, patienten avlider i hjärnödem, med lever- och njursvikt, samt kemisk meningoencefalit.
  • Etylenglykol har periodvis varit den vanligaste kemiska substans som orsakat dödsfall i USA

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Sätt nål
  • Tag kapillärt B-glukos (uteslut diabetes)
  • Artärblodgas (visar metabol acidos (efter timmar till ett dygn), förhöjt anjon-gap, hypokalcemi, hypoglukemi, högt laktat*)
  • Tag allmänna prover och intoxprover
  • Tidig kontakt med IVA eller dialysavdelning för akut hemodialys om möjligt.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort! Vid metabolisk acidos kontrollera alternativ möjlighet av en diabetisk ketoacidos eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)
  • Inled behandling direkt med fomepizol nedan, vänta inte på symtom. Om det är meningsfullt (vilket det knappt någonsin är, 10-20 min, absorberas snabbt och direkt) magskölj patienten och ge aktivt kol.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen! Anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-) =  (normalt 10-18). Många räknar dock inte in kalium, som har liten betydelse. Då blir: Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Ge tidigt Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Överväg akut hemodialys så snart som möjligt, det betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille, 23 mmol/l.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera elektrolytrubbningar.
  • Intubera vid medvetandesänkning, IVA-placering

Klinisk beskrivning

  • Tidigt ses CNS-symtom, t ex berusning, illamående och kräkningar, trötthet, stora pupiller, nystagmus, ataxi, kramper och koma.
  • Leukocytos ses ofta vid akut metabol acidos.
  • Efterhand tillkommer svår metabolisk acidos, takykardi, hjärtsvikt, takypné, njurpåverkan med oliguri och tubulär nekros, elektrolytstörningar, andningspåverkan (ARDS), hjärnödem, kemisk meningoencefalit, och multipel organsvikt.

Diffdiagnoser

  • Metabolisk acidos med förhöjt anjon-gap är typiskt vid förgiftning med toxiska alkoholer, MEN undantag finns. Det förekommer alltså förgiftning med etylenglykol, som inte ger något anjongap, mekanismen är oklar.
  • Andra toxiska alkoholer: Metanol (träsprit, farligt) och isopropanol (inte så farligt)
  • Diabetisk keto-acidos (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Lakt-acidos§ (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Renal tubulär acidos
  • Salicylatförgiftning (brukar ingå i intox-prover)
  • §Metformin
  • §Järnförgiftning
  • §Cyanid
  • §Isoniacid
*Falskt förhöjda laktatvärden kan innebära etylenglykolförgiftning, eftersom laktat och glykolat har en snarlik molekylstruktur och inte alltid kan särskiljas.

Kliniska råd och kommentarer

Det finns ett antal minnesregler i den anglosaxiska litteraturen. Här är en om anjon-gap (Mehta et al, 2008):
  GOLD MARK:
  Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)  
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Osmolalitetsgap, Osmolal gap (OG)

Osmolalitetsgap är skillnaden mellan uppmätt och beräknad osmolalitet.

Osmolalitetsgap [–10 - 20 mOsm] = P-osmolalitet - (P-glukos + 2x(P-Na) + P-urea + 1,25x(P-etanol))

Exempel (SI-enheter):
P-Osmolalitet: 300 mOsm/kg [275–300 mOsm/kg]
P-Glukos: 5,0 mmol/L [5-10 mmol/L]
P-Natrium: 135 mmol/l [137 - 145 mmol/L]
P-Urea: 5,0 mmol/L [3,2 - 8,1 mmol/L]
P-Etanol: 10 mmol/L [0 mmol/L]
Osmolalitetsgap blir = 300 - (5,0 + 2*135 + 5,0 + 1,25*10) = 300 - 293 = 7 mOsm (i detta ex normalt)

Gap >20 = Misstänk etylenglykolförgiftning eller metanolförgiftning!
Observera att ett normalt osmolalitetsgap inte utesluter förgiftning (i tidigt sammanhang).

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Neurokirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akutläkemedel barn

  • Nedan anges barndoser! (Doser för vuxna: Se Akutläkemedel vuxna).
  • Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
    Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
  • Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Vigmed CLiP Neo
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan
(Needle: Vigmed CLiP Neo)
Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit!
Defibrillering, barn
Intubation, barn

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml - Hjärtstopp
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml - Allergi, anafylaxi
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation
Atropin (atropin)
Betapred (betametason)
Bricanyl (terbutalin) för sc injektion
Celocurin (succinylkolin, suxameton)
Combivent (ipratropium och salbutamol) för inhalation
Cordarone (amiodaron)
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Digoxin (digoxin)
Dobutamin (dobutamin)
Dridol (droperidol)
Fentanyl, Leptanal (fentanyl)
Furix (furosemid)
Midazolam, Dormicum (midazolam)
Morfin (morfin)
Naloxon, Nexodal (naloxon)
Stesolid novum (diazepam)

Resterande läkemedel D-V, cirka 20 ytterligare läkemedel, läggs till successivt!/2017-02-01

Intubation och defibrillering av barn

Intubation och defibrillering av barn

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Tub 3,0 3,5 3,5 4,0 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,0 7,5 7,5-8
Def 4J/kg 10 J 20 J 30 J 40 J 50 J 60 J 70 J 80 J 100 J 120 J 160 J 200 J 240 J

Upp!

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!

Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".

Hjärtstopp:
Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
[Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,2 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,5 mg-1,0 mg 1,0 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5-10 ml 10 ml

Upp!

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000)

Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången.
Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.

Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan): Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.

Upp!

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml

Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation).
Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5
Salbutamol 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml
 
Atrovent 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här.
Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min.
Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,1 mg 0,1 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,24 mg 0,28 mg 0,32 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
ml 0,2 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Betapred (betametason)

Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)!
Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem.
(Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).

Betapred (betametason) 4 mg/ml

Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer.
Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,7 1 1,6 2 2,4 2,8 3,2 4 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8
ml 0,2 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml/td> 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml

Upp!

Bricanyl (terbutalin) för sc injektion

Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.

Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)

Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg 15 µg 25 µg 40 µg 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 100 µg 125 µg 150 µg 200 µg 0,25 mg 0,25 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,50 ml

Upp!

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning.
Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.

Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 6 mg 10 mg 16 mg 20 mg 18 mg 21 mg 24 mg 30 mg 37 mg 45 mg 40 mg 50 mg 60 mg
ml 0,12 ml 0,20 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,36 ml 0,42 ml 0,48 ml 0,60 ml 0,74 ml 0,90 ml 0,80 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!

Combivent (ipratropium, salbutamol)

Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.

Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml - 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Upp!

Cordarone (amiodaron)

Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.

Cordarone (amiodaron) 50 mg/ml - 0,1 ml/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 15 mg 25 mg 40 mg 50 mg 60 mg 70 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml 6,0 ml

Upp!

Cyanokit (hydroxokobalamin)

Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.

Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
g 0,21 g 0,35 g 0,56 g 0,70 g 0,84 g 0,98 g 1,1 g 1,4 g 1,7 g 2,1 g 2,8 g 3,5 g 4,2 g
ml 8,4 ml 14 ml 22 ml 28 ml 34 ml 39 ml 44 ml 56 ml 70 ml 84 ml 112 ml 140 ml 168 ml

Upp!

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Dos/kg för åldern 0,020 mg/kg 0,020 mg/kg 0,030 mg/kg 0,030 mg/kg 0,020 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg
mg 0,06 mg 0,10 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,24 mg 0,21 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,38 mg 0,45 mg 0,60 mg 0,75 mg 0,90 mg
ml, *dela på 3 0,24 ml 0,40 ml 0,96 ml 1,2 ml 0,96 ml 0,84 ml 0,96 ml 1,2 ml 1,5 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,0 ml 3,6 ml

Upp!

Dobutamin Hameln (dobutamin) 12,5 mg/ml

För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat.
Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml.
Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.

Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml/h 0,18 ml/h 0,3 ml/h 0,48 ml/h 0,6 ml/h 0,72 ml/h 0,84 ml/h 0,96 ml/h 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,4 ml/h 3,0 ml/h 3,6 ml/h
µl/min 3 µl/min 5 µl/min 8 µl/min 10 µl/min 12 µl/min 14 µl/min 16 µl/min 20 µl/min 25 µl/min 30 µl/min 40 µl/min 50 µl/min 60 µl/min

Upp!

Dridol, Droperidol Carino (droperidol) 2,5 mg/ml

Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering.
Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).

Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg - - - - 0,30 mg 0,35 mg 0,40 mg 0,50 mg 0,63 mg 0,75 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,25 mg
ml - - - - 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen.
Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml.
Dosering 1 µg/kg. Ges iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg - - - - 12 µg 14 µg 16 µg 20 µg 25 µg 30 µg 40 µg 50 µg 50 µg
ml - - - - 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 3 mg 5 mg 8 mg 10 mg 12 mg 14 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg 40 mg 40 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml

Upp!

Upp!

Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)

Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.

Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.

Dosering (sedering) till barn:
Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn.
Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år).
Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml.
Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)).
Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.

Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet)
MAD Nasal
MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,40 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 0,15 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,25 ml 0,15 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Morfin (morfin) 10 mg/ml

Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.

Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,5 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8/ ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Upp!

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml

Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin)
Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!

Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg).
Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan) Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,40 mg 0,40 mg
ml 0,08 ml 0,13 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Inj Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml

Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet.
Dosering:
Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år).
Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv.
Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt.
Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.

Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,3 mg 0,5 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg 4,0 mg 5,0 mg 6,0 mg
ml 0,06 ml 0,1 ml 0,16 ml 0,2 ml 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!
OBS! Resterande läkemedel läggs nu till efterhand!



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Pediatrik

Anafylaxi och anafylaktisk chock

ICD 10:
Ange så tydligt som möjligt, exempel: Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X58.99
T78.0 Anafylaxi av (födoämne)
T78.2 Anafylaxi UNS
T88.6 Anafylaxi av (läkemedel)
T782A Allergisk chock
T784 Allergi, ospecifik

Enligt SFFA:
X58.xx Känt ämne (xx är plats och aktivitetskod, 99=UNS)
X59.99 Okänt ämne
X59.99 När X kod krävs vid tex Urtikaria/Angioödem diagnos
Y40-59 (utlösande läkemedel)

Incidensen av anafylaxi i hela befolkningen, barn och vuxna, har angivits till 50/100 000 personer och år.

Klinisk definition av anafylaxi:
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem
Vanliga orsaker
  • Födoämnen (jordnöt, paranöt, fisk, mjölk, grönsaker mm)
  • Läkemedel (NSAID, salicylika, antibiotika, allopurinol m fl)
  • Bi- och getingstick

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Omedelbar ABCDE-kontroll, prio RÖD
  • Låt patienten ligga ned (vid andnöd föredras ofta halvsittande läge)
  • Särskilt kontroll av luftvägar, puls och blodtryck
  • Sätt dropp genast (1000 ml Ringer-Acetat), hastighet beroende på grad av anafylaxi
  • 2 iv nålar!
  • Höj fotändan, sänk huvudet
  • Blodprover kan vänta, behandla först! Vid svår anafylaxi grad 3 (se nedan) kan man ta ett S-Tryptas för att verifiera anafylaxin. Men inte som rutin.
  • Avbryt ev pågående behandling som skulle kunna vara utlösande, t ex ett antibiotikadropp som pågår
  • Hämta ansvarig läkare, utlös larm vid medvetslöshet eller grav ABC-påverkan!!
  • Tillkalla narkos/ÖNH-jour vid övre luftvägshinder
  • Koppla upp patienten i telemetri/EKG om iv-adrenalin ska användas
Orsaker till anafylaktisk reaktion
Ex. på orsaker till anafylaktisk reaktion
From www.rushdenosteopath.co.uk

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vid (svår) allmänpåverkan (anafylaxi grad 3)
  • Vänta inte med behandling!
  • Ge inj Adrenalin, 0,3 mg intramuskulärt (im) (kan upprepas i smådoser 0,1-0,3 mg var 5:e minut). Startdosen till vuxna är 0,3-0,5 mg im, till barn 0,01 mg/kg kroppsvikt im (max 0,3 mg per dos), upprepas efter 3-5 min vb.
  • Vid svår chock överväg att ge adrenalinet iv, 0,1 mg iv (vuxna) åt gången, långsamt. Adrenalin ges intravenöst vid medvetslöshet och hypotension om upprepade doser av Adrenalin intramuskulärt inte gett effekt.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask
  • Överväg intubation vid medvetslöshet eller begynnande svullnad i övre luftvägarna (tilltagande stridor/svullnad)
  • Ge antihistamin t ex klemastin (Tavegyl) inj 1 mg/ml, 2 ml (2 mg) im eller långsamt iv. Till vaken patient kan man istället ge 2 tabl desloratidin (Aerius) 5 mg vb.
  • Ge betametason (Betapred), men inte som enda läkemedel eftersom verkan tar tid (>30 min), i dos 4-8 mg iv. Till vaken patient kan man istället ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg.
  • Ge vätska, inf Ringer-Acetat, 1-2 liter iv på 20 min (högsta dropptakt), mer vid behov
  • Vid obstruktiva symtom (astma, ronki) ge inhalation Combivent (2,5 ml) eller Ventoline (5 mg), kan vb upprepas.
  • Tag blodgaser vid misstänkt acidos eller svår allmänpåverkan.
  • Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1–2 ml vid bradykardi (svår anafylaxi). Ev med tillägg av Glukagon 1 mg/ml, 1–3 ml iv under EKG-övervakning.
  • Patienten bör efter en svår anafylaxi kvarstanna 12-24 timmar, eftersom anafylaxi kan ha ett tvåpuckligt förlopp. Patient som är handlagd på vårdcentral eller i ambulans kan/bör transporteras till sjukhusets akutmottagning för den fortsatta observationen.
  • Tillse att patienten får recept på adrenalinpenna före hemgång (0,3 mg/dos)! Skriv gärna ut 2 st åt gången!

    • Vid måttlig reaktion (anafylaxi grad 2, allvarlig men ej chock)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 8 timmar.

    • Vid anafylaxi, lättare, (anafylaxi grad 1, ändå med illamående, kräkning eller diarré, och viss andningspåverkan)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 4 timmar.

Anamnes och status

  • Patienten kommer ofta hastigt och lite dramatiskt
  • Fråga efter utlösande agens (om möjligt), t ex getingstick eller NSAID-läkemedel
  • Tag patienten på allvar även när vederbörande är "färdigbehandlad" via ambulanspersonal och verkar må bra. Anafylaxin kan ha ett tvåpuckligt förlopp och återkomma på nytt (bifasisk anafylaxi, var 13:e patient i genomsnitt)! Se observationstider ovan.
Notera ev förekomst av
  • Stridor (övre luftvägar), hosta, heshet, ronchi (nedre luftvägar)
  • Snabb, kort andning
  • Takykardi och blodtrycksfall (snabb tunn puls)
  • Andningsstopp, hjärtstopp
  • Myrkrypningar i huden
  • Svimning, yrsel, arytmi
  • Svullnad kring luftvägarna (angioödem
  • svullen tunga, ansikte, läppar, händer)?
  • Kräkning, defekation
  • Buksmärtor
  • Lågt pO2?
  • Blek och svettig
  • Klåda, urtikaria, flush, andra utslag
  • Vattnig snuva
  • Psykomotorisk oro

Klinisk beskrivning

Allergisk reaktion, och diagnos anafylaxi i tre grader

Möjlig allergisk, men inte anafylaktisk reaktion
  • Lättare symtom enligt beskrivningen ovan, men utan påverkan av cirkulation, andning eller allmäntillstånd.

Grad 1: Lättare anafylaxi
  • Utöver allmänna symtom tillkomst av buksymtom (kräkning, diarré), eller luftvägssymtom (hosta, heshet, obstruktiva symtom), samt begynnande allmänpåverkan (rastlös, ångest, trötthet)
  • Observera minst 4 timmar efter behandling

Grad 2: Måttlig anafylaxi
  • Som ovan, men tämligen uttalade bukbesvär, svår andnöd, svimningskänsla, svår ångest. Fortfarande orienterad, ej i chock.
  • Observera minst 8 timmar efter behandling.
Grad 3: Svår (livshotande) anafylaxi
  • Generella, svåra symtom från alla organsystem. Allmänpåverkad, trött och förvirrad, svår buksmärta, miktions och faecesavgång, chock, svår astma, cyanos, även arytmier eller bradykardi, medvetslöshet, allt i riktning mot andningsstopp och/eller hjärtstopp.
  • Observera minst 12 timmar på sjukhus efter behandling.
Klinisk definition av anafylaxi
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det innebär att patienten reagerar generellt, dvs med fler symtom än "bara" från hud (urtikaria, utslag), ögon (klåda, rodnad) och näsa (snuva, nysningar). Det ska med andra ord även finnas något av följande:
  • Luftvägssymtom (från hosta och heshet till ronchi eller stridor, snabb och kort andning)
  • Cirkulationspåverkan (från takykardi, blodtrycksfall, hypoxi till bradykardi, arytmi och hjärtstopp)
  • Centralnervösa symtom (svår oro, agitation, katastrofkänsla, konfusion, medvetslöshet)
  • Cirka 5-20% drabbas av återkommande, bifasisk anafylaxi 8 till 12 timmar efter den initiala attacken. En pediatrisk studie visade ett bifasiskt förlopp i 6%. En systematisk review av 28 studier (Mack, 2014) visade att den genomsnittliga frekvensen av bifasisk allergi var 7,36%, och genomsnittlig tid till den andra fasen var 8,13 timmar (6,13-10,14 timmar).
  • Risken för dödsfall i bifasisk anafylaxi var i samma review 3,3% (5 patienter av 150 st)
  • Vissa erfarenheter finns angående risken för dödsfall i olika situationer: De få som avlider i en anafylaxi gör det som regel mycket snart efter kontakt med den utlösande faktorn. Allergier mot mat orsakar andningsstopp ganska generellt efter 30-35 min, insektsstick orsakar chock efter 10-15 min, och dödsfall i anslutning till iv-medicinering uppträder vanligen inom 5 min. (Pumphrey RS, Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144—50)
  • Dödsfall uppstod aldrig (i samma studie) senare än 6 timmar efter kontakt med triggern.

Diffdiagnoser

Andra former av chock
  • Hypovolemisk chock (vanligen blödning, inre eller yttre)
  • Kardiogen chock (oftast akut hjärtinfarkt)
  • Septisk chock (vanligast)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax)
  • Neurogen chock (trauma)
Andra vanliga diffdiagnoser
  • Urtikaria UNS, ingen allergisk reaktion
  • Astma, akut anfall (ev dålig compliance)
  • Ångestreaktion
  • Lungemboli
  • Hjärtinfarkt
  • Icke-anafylaktisk, men väl allergisk reaktion

Kliniska råd och kommentarer

  • Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid allergi. Var inte rädd för att använda det vid anafylaxi (eller vid allergi överhuvudtaget)!
  • Vid chock är subkutan administration olämplig (ingen större cirkulation i fettväven vid chock)
  • Betametason tar tid för att verka, 30 min-4 tim i olika studier. Därmed inget säkert läkemedel för urakut bruk
  • Vid livshotande anafylaxi efter bi- och getingstick (i princip bara efter en dramatisk anafylaxi) föreslås provtagning med S-Tryptas (fall med mastocytos) 1-4 tim efter debut av reaktionen. Patienter med pos tryptasprov bör erbjudas livslång behandling med ASIT, allergenspecifik immunterapi.
  • Patienter som har haft en anafylaxi bör erbjudas återbesök via allergiläkare (allergimottagning, lungmottagning etc) för fortsatt utredning och ev behandling.
  • Fallbeskrivning: Bland oklara fall av medvetslöshet döljer sig ibland en allergisk chock. Jag minns en äldre man som en augustimånad sjönk ihop i vattnet på en skånsk badort. Han hade kräkts och kom in okontaktbar i chock, miktions- och faecesavgång. Vi väntade oss nog en hjärtinfarkt i första hand som orsak. Men EKG visade inget uppenbart infarktmisstänkt. Han svarade dåligt på vätskebehandling och fick på försök iv Adrenalin och Betapred, varefter hela tillståndet vände på 15 min. Efter uppvaknandet framkom att patienten var allergisk mot geting och att han hade blivit stucken medan han badade. Nästa dag kunde patienten åka hem helt återställd.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Thoraxkirurgi

Ventilpneumothorax

ICD 10: S270 Traumatisk pneumothorax (=ventilpneumothorax, tensionspneumothorax) RÖD patient
  • Pneumothorax innebär att luft finns i pleurae
  • Ventilpneumothorax, eller tensionspneumothorax, är i regel traumatiskt orsakad, t ex av knivstick, trafikolycka eller liknande trauma
  • Luft läcker in i thorax, men inte ut, vilket ökar trycket i pleura så att mediastinum successivt förskjuts åt motsatta sidan
  • Cirkulationen och andningen försämras efterhand och kontinuerligt, måste därför åtgärdas direkt och före röntgen

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Handlägg som vid trauma
  • Kalla läkaren genast, särskilt vid sjunkande pO2, avtagande andningsljud och dyspné
  • Kontrollera noggrant "ABC" i synnerhet, därefter "D och E"
  • Syrgas vid behov, 15 l/min
  • Nackkrage
  • Sätt dubbla nålar
  • Traumaprover
  • Håll patienten fastande. Åt och drack senast?
  • Kalla narkos/IVA tidigt vid instabil situation. Överväg intubation efter åtgärd! (Obs att intubation kan förvärra en tensionspneumothorax)
  • Tidig intubation vid tilltagande svullnad av andningsvägar (ansikte, hals, thorax, stridor, utbrett subkutant emfysem, etc)
  • Tag blodgas!
  • Förbered punktion av pleura (tvätta, nålar fram)
  • Förbered intubation
  • EKG - inte genast, så småningom!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Agera direkt! Ej till röntgen först!
  • Notera att patienten har det jobbigt med andningen, tilltagande
  • Venstas på halsen (v. jugularis) stödjer diagnos ventilpneumothorax eller hjärttamponad (Håll huvudet, öppna nackkragen och inspektera)
  • Trachea kan vara förskjuten från medellinjen av trycket
  • Notera att det föreligger sämre andningsljud på berörd sida, eller att ena sidans andningsljud försämras successivt
  • Konstatera att det finns smärta eller synlig skada mot bröstkorgen (obs att t ex bronkruptur, vid större trauma, inte nödvändigtvis syns utåt)
  • Patienten blir takykard, cyanotisk, blodtrycket sjunker (agera innan detta händer, om möjligt)
  • Med ulj på akuten kan man snabbt se om det föreligger pneumothorax eller hjärttamponad (FAST)
  • Skicka inte patienten på röntgen (hinner dö under tiden), punktera först:
  • Punktera pleuran i medioklavikularlinjen hö eller vä I:2 (grov nål, rakt ned tills det pyser, metallnål bättre än infusionskanyl som knickas)
  • Vid övertryck pyser det ut luft och patienten förbättras momentant (vid feldiagnos sugs luften in)
  • Överväg att sticka på andra sidan om misstanken kvarstår (alltså bilateral punktion)
  • Efter åtgärd har patienten en uni- eller bilateral pneumothorax, (om inte tidigare), men man måste punktera på bara misstanken!
  • Sätt nu pleuradrän på den behandlade sidan, (eller bilateralt) och koppla på sugen med 20 cm vattentryck (se Pleuradrän, teknik, vid behov)
  • Tag blodgas!
  • Smärtstilla patienten, inj Morfin 3-10 mg iv
  • Ge ev bolusdos Ringer-Acetat, 1-2 liter på 20 min
  • Om allt har fungerat har nu patienten stabiliserats.
  • Om inte: Börja om med ABCDE! Glöm inte att inspektera ryggsidan (knivstick, skador etc). Tänk på möjligheten av hjärttamponad.
  • Diskussion med narkosjour om IVA-placering
  • Kontakt med kir bakjour eller thoraxkirurg
  • En tumregel är op-beredskap vid större hemothorax (> 1500 ml blödning efter insatt pleuradrän) eller fortsatt blödning i dränet (>200 ml/tim under 4 timmar)
  • Överväg sternotomi/thoracotomi vid utbredd tamponad med påverkad cirkulation (lågt blodtryck, dova hjärtljud, utspänd jugularis, och acidos trots reperfusion), temporär perikadiocentes kan utföras på akutrummet i väntan på definitiv kirurgi (75-100 ml blod i perikardiet kan ge tamponad)
  • Större luftläckage i dränet talar för inre ruptur (trakea/bronk) som kan behöva åtgärdas kirurgiskt
  • Instabil cirkulation pga thoraxskadan kan föranleda thoracotomi
  • Tetanusprofylax vb
  • Antibiotikastöd vb
  • Övriga undersökningar: Efter behov och symtom överväg CT övriga regioner utöver thorax, bronkoskopi, esofagoskopi, CT-angiografi (oklar blödningskälla)

Klinisk beskrivning

  • Orsakas i regel av trauma, antingen penetrerande (knivstick, öppen revbensfraktur, större sårskada mot thorax, trafikolycka), eller av trubbigt våld (trafikolycka, fallskada)
  • Inre orsaken kan vara en lunglaceration eller bronkruptur (t ex av frontalkollision). Kraftigt våld krävs.
  • Smärta i thorax är vanligt
  • Ibland upp mot ena axeln
  • Tilltagande dyspné (behöver inte finnas omedelbart!)
  • Subkutant emfysem (hals, thorax)
  • Ev cyanos
  • Ångest och oro (av hypoxin)
  • Vid us nedsatt andningsljud och ofta hypersonor perkussionston
  • Vid traumatisk pneumothorax är samtidig hemothorax vanligt
  • Ofta ytterligare skador (buk, bäcken, skalle, blödning mm)
  • När patienten är rimligt kliniskt stabiliserad, dvs har fri luftväg, andas ordentligt och cirkulationen fungerande (puls, blodtryck, perifer cirkulation, SaO2), då är det dags för CT thorax, (ev CT multitrauma som går från huvud till och med bäcken/höftledsnivå)
  • Thoraxtrauma svarar för cirka 25% av alla traumadödsfall. Tidiga dödsfall (inom timmar) beror oftast på ofri luftväg, ventilpneumothorax, blödning, eller hjärttamponad.
  • Således föreligger ofta en kombination av A-, B- och C-problem

Diffdiagnoser

Diff diagnoser och parallella problem
  • Ofri luftväg (A-problem)
  • Hemothorax (B- och C-problem)
  • Traumatisk hjärtskada
  • Hjärttamponad (C-problem)
  • Blödning (C-problem), t ex avslitna blodkärl (intercostalkärl och mammaria interna vanligast)
  • Traumatisk ruptur i aorta (C, tilltagande chock)
  • Bronkruptur
  • Esofagusavslitning (ovanligt)
  • Flail chest (stabilisera!)
  • Lungkontusioner (syns inte alltid genast på CT/lungrtg)
  • Diafragmaruptur (tarmljud i thorax)
  • Subkutant emfysem (ge syrgas för resorption)
error: Alert: Content is protected !!