Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.
Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
EKG när tillfälle bjuds
Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Initialt
Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
Sätt 2 grova nålar
Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring.
Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).
Efterhand
En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.
Diffdiagnoser
Vanliga orsaker
Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
Divertikulit
Angiodysplasi (ofta hö-colon)
Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)
Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!
Bidragande faktorer
Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
[WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.
1. Beräkna vikten i kg:
0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
1-5 år: (Åldern i år x2) +8
10 år: 30 kg
2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:
- W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
- E (Energi, 4 J/kg)
- T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
- F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
- A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
- G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))
Exempel, medvetslös 3-åring:
W 2x3 år+8 = 14 kg
E 4J/kg x 14 = 56 J
T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml
Kliniska råd och kommentarer
Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser. From: https://www.heritagesupply.com Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd. From: https://nursingcrib.com/
Stort labstatus (Infektionsstatus. Minst Hb, LPK, neutrofila, glukos, CRP, Na, K, kreatinin).
Sätt på EMLA-plåster på barn om tillståndet så medger (ska sitta på >1 tim), men vänta inte med prover om barnet är dåligt!
Ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar, samt urinstickor. Blododla en gång till om patienten bedöms behöva antibiotika direkt. Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat (vuxna), till barn cirka 5% av kroppsvikten. Mycket vätska behövs vid sepsis!
Tag EKG vid ankomst (på äldre personer).
Akut pyelonefrit vänster, med viss svullnad, kilform och perinefrisk utbredning. From www.cram.com
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Pyelonefrit hos barn: Se sist i denna ruta. Pyelonefrit hos gravida kvinnor, se nedan i detta avsnitt.
Pyelonefrit hos vuxna
Kontrollera att ABCDE är stabilt. Ge mer vätska vid C-problem! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående (vuxna).
Ofta har en patient med pneumoni mer eller mindre hosta, medan patienten med pyelonefrit är ensidigt dunköm över en njure. Buken är mjuk vid en ordinär pyelonefrit.
Finns kliniska hållpunkter för akut pyelonefrit menar jag att man bör rikta behandlingen rätt från början - dels för att undvika onödig antibiotika, dels för att maximalt hindra eventuell njurskada från början.
(Vid bakteriell infektion och misstänkt septikemi börjar man på vissa sjukhus med en dos bensylpenicillin och en dos aminoglykosid, för att sedan korrigera till riktad behandling när diagnosen klarnar).
Kombinationen feber, dunkömhet i endera flanken, högt CRP och LPK är i regel nog för att ge riktad behandling:
Opåverkad pat som går hem (CRP<100): Tabl ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 500 mg 1x2 i 10 dagar, efterföljande kontrollodling och prover. Andrahands-alternativ är trimetoprim-sulfa.
Påverkade patienter, med högt CRP, och möjlig septikemi, etc ska ha parenteral behandling:
1. Inj cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv. Kan ges som singelbehandling. Ofta kompletteras behandlingen med tillägg av en aminoglykosid som gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), 4,5 mg/kg som en initial engångsdos iv. (Exempel: 70 kg x 4,5 mg/kg = 315 mg. Lösningen på 80 mg/ml kan då ges, avrundat, som 320 mg = 4 ml iv).
2. Enbart aminoglykosid-behandling kan också fungera bra (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)). Inledande dosen är då 4,5 mg/kg x 1 iv [4-7 mg/kg], men S-konc måste följas dagligen före nästa dos (dalvärdet bör ej överstiga 2 µg/ml, se FASS) och doseringen måste givetvis reduceras vid njursvikt.
3. Vid svår sepsis eller septisk chock ge piperacillin/tazobaktam "Pip-Taz" 4g x 3 iv samt hög initialdos avaminoglykosid 7 mg/kg iv initialt.
Andra iv-antibiotika vid vuxen pyelonefrit (ej gravid):
Det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).
(Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, är också en väl beprövad cefalosporin som kan användas istället för cefotaxim. OBS att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar.
Trimetoprim-sulfa (Bactrim, Eusaprim), dock finns resistensproblem.
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) kan övervägas.
Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar i regel bra mot enterokocker vid övre urinvägsinfektioner. Insättes vb efter odlingsresultat.
Lägg patienter med "ordinär" akut pyelonefrit på infektionsklinik eller medicinklinik, och patienter med obstruktiv akut pyelonefrit (med hinder - prostatahyperplasi, cancer, stenar, etc) på urologisk/kirurgisk avdelning.
Vid graviditet
Peroral behandling under graviditet: Det ofta använda preparatet ceftibuten (Cedax) har utgått. Ingen given ersättare finns ännu. Tabl cefixim (Tricef, Suprax) 200 mg x 2 har klassats som kategori B och förväntas inte ge fosterskador. Det är visserligen ett licenspreparat, men det bör gå snabbt och lätt att få dispens (prata med apoteket).
Cefalosporiner och penicilliner innebär generellt låg risk jämfört med många andra antibiotika. Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.
Vid en akut pyelonefrit som kräver iv behandling kan man till gravida tänka sig ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, eller cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv, som är väl beprövade 3:e generationens cefalosporiner med kategori B:1 för graviditet. Men kom ihåg att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar. Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar bra mot bland andra enterokocker vid övre urinvägsinfektioner.
Efter avslutad pyelonefritbehandling rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling genom resterande del av graviditeten, samt 1 vecka efter partus, på grund av ganska stor recidivrisk. Ge tabl cefadroxil 500 mg 1 tn, eller i andra hand tabl nitrofurantoin 50 mg 1 tn. Avsnittet om graviditet slutar här.
Hos mindre barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet ter sig sjukt, irriterat, vill vara ifred och har feber (ej feber vid tidig invagination).
Hög urinvägsinfektion debuterar ofta under första levnadsåret, ses hos båda kön. Därefter viss recidivtendens - fråga föräldrarna. Pyelonefrit är vanligast hos pojkar första året, därefter drabbas främst flickor. Vid skolstart har 5-10% av flickor och 1-2% haft UVI (övre eller nedre).
Mindre barn reagerar ofta med feber (>38 grader)både vid övre och nedre urinvägsinfektion. De har svårt att lokalisera sina symtom före 4-5 års ålder. Vid en pyelonefrit är barnet ofta lite påverkat och har feber åt det högre hållet, 39-40 grader, men variationer förekommer.
Blodprover tas enligt ovan (">Tidiga åtgärder, personal). CRP är vanligen högt, >50 mg/l, liksom vita blodkroppar. Vissa barnkliniker sätter CRP-gränsen till >20 vilket försvårar diagnostiken, och någonstans börjar ju också sjukdomen.
Utan ordentliga blod- och urinprover från början vidtar en rätt jobbig utredning i efterförloppet, som gott kan begränsas till de barn som verkligen har haft en misstänkt pyelonefrit (ulj, DMSA, MUCG, många besök och prover...)
Det är angeläget att säkra urinodling före antibiotikabehandling: Var det verkligen en urinvägsinfektion eller ej?! Hur ser resistensmönstret ut?
Provtagning för odling:Blåspunktion om <1 år. För resten helst mittstråleprov, vilket kan överlåtas till förälder med rentvättat barn utan blöja, och med plastmugg i handen, 30 min efter måltid eller dropp. I övrigt klarar förälder-barn mittstråleprov när barnet är större.
Det är värdelöst att trycka nitritstickor i gamla sura blöjor. Pås-urin är också ganska meningslöst, men någorlunda om påsen suttit högst 30 min. Urin-sediment är inte heller tillförlitligt för diagnos hos barn.
Behandling av barn:
Lägg in och behandla parenteralt alla med sannolik pyelonefrit som kliniskt bedöms dåliga/påverkade, har högt CRP, kräks, är mindre än 1 år, eller som av andra skäl bör ha parenteral behandling.
Ge cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) cirka (50)-100 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
Man kan också dosera cefotaxim till dåligt barn efter dess ålder:
- 0-7 dagars ålder eller prematurer: 50 mg/kg x 2;
- 8 dagar-1 månad: 50 mg/kg x 3;
- >1 månad: 75 mg/kg x 3
- Barn <12 år: 50-100 mg/kg delat på 2-4 doser
- Barn >12 år och vuxna: 1g x 2-3.
Lägg till en engångsdos aminoglykosid också, t ex gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), här för tobramycin (obs det finns olika spädningar):
- Till prematura och nyfödda barn upp till 1 veckas ålder: Initialdos 3 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme.
- 1 vecka - 3 månaders ålder: Initialdosen 2 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
- Barn >3 månader: Initialdos motsvarande 2,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
- Till vuxna ges som jämförelse en engångsdos om 4,5 mg/kg kroppsvikt, och/eller därefter vid normal njurfunktion och efter serumkoncentrationskontroller cirka 1,5 mg/kg var 8:e timme.
Alternativa parenterala antibiotika, till barn:
Parenterala andrahandsalternativ vid överkänslighet mot cefotaxim och cefalosporiner kan vara infusion trimetoprim-sulfa (Eusaprim), monoterapi med aminoglykosider (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)), eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) som kan övervägas efter odlingsresultat. Vidare finns ampicillin (Doktacillin) mot enterokocker, och piperacillin/tazobaktam ("Pip-Taz") men det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).
Peroral behandling till barn vid pyelonefrit
Ge peroral behandling endast till barn som är väsentligen opåverkade, inte har CRP över 100, och inte är under 1 år. Behandla 10-14 dagar, planera för uppföljning av aktuell urinodling (resistensbestämning), kontrollodling, prover och eventuell urinvägsutredning.
Omkring 80% av pyelonefriterna orsakas av E. Coli
Ceftibuten (Cedax) är på utgående.
Cefixim oral suspension bör ersätta ceftibuten. Finns som licenspreparat 100 mg/5 ml under marknadsnamn Suprax (Astellas Pharma S.p.A, samt Sanofi-Aventis Canada Inc.), även som Cefixim STADA. Dosen är 8 mg/kg/dag fördelat på 2 doser per dygn.
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) Oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml. Dosering: 6 mg trimetoprim och 30 mg sulfametoxazol per kg kroppsvikt och dygn, det blir 2,5 ml x 2 till de minsta, 5 ml x 2 till 6 års ålder, och från 6 års ålder 10 ml x 2. (Obs ökande grad av resistensproblem)
Andrahandspreparat:
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) oral suspension 100 mg/ml. Dosering: 10 mg/kg 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos, motsvarande 0,1 ml/kg till 0,2 ml/kg 2 gånger dagligen med högst 7,5 ml per dos
Amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), ofta intermediär för E Coli och Enterobacteriaceae, använd endast efter resistensbestämning, Dosering: 40 mg–90 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
Klinisk beskrivning
Feber (ofta hög!), frossa
Flanksmärta, ensidig, men mjuk buk
Patienten brukar söka på grund av febern eller flanksmärtan
Irritabilitet ganska vanligt, ibland konfusion
Ibland obehag vid miktion, ofta inte alls.
Illamående och ibland kräkning
U-sediment eller urinstickor visar rikligt med leukocyter, röda, samt pos nitrit (endast om baktererierna är nitritpositiva!)
CRP vanligen lägst 50 mg/l och kan bli mycket högt, 200 - >300 vid bakteremi.
Tillståndet varierar från opåverkad pat med lokala symtom, till manifest sepsis (urosepsis). Spädbarn och äldre personer kan ha mer sparsamma symtom.
Njursten (dock ingen primär feber och har mer huggvärk)
Pyelonefrit med avstängning ("avstängd pyelit", har ont, får feber, hydronefros, efter njursten, tumor - blir ej bra)
Lumbago, akut ("frisk", utan feber)
Fler, men ovanligare diffdiagnoser:
Pleurit, eller pleuropneumoni (närliggande, kan ge flanksmärta, andningskorrelation)
Polycystnjure (mindre vanlig akutdiagnos)
Wilm´s tumör (nefroblastom), (barn, resistens, mindre vanlig akutdiagnos)
Urotelial cancer, neoplasm (vuxna)
Tuberkulos (Främst hos migranter; TB är ännu ovanligt i Sverige, men däremot är urinvägarna en vanlig extrapulmonell lokalisation vid TB. Efterhand som sjukdomen utvecklas kan flanksmärta, hematuri och dysuria tillkomma. Diagnosen blir aktuell främst under utredning av oklar hematuri, buk/flanksmärta, eller under en hypertoniutredning).
Njuremboli (ovanligt; ensidig akut debut av konstant flanksmärta, illamående och kräkning, liksom feber kan tillkomma. På CT långsam kontrastuppladdning och ibland högt blodtryck. S-LD är den känsligaste markören, men specificiteten är låg. Kreatinin stiger. Förmaksflimmer kan vara orsak.)
Njurvenstrombos, (RVT) (ovanligt; främst vid nefrotiskt syndrom efter glomerulonefrit, även hos nyfödda med koagulopati eller dehydrering, vid cancer, efter trubbigt våld mot njuren, samt efter njurtransplantation. Även Behcet´s syndrom, antifosfolipid antibody syndrome. Vissa får nästan inga symtom, andra minskad urinproduktion, ödem och tilltagande proteinuri. Labmässigt finner man en plötsligt nedsatt njurfunktion eller njursvikt. Pat kan också besväras av illamående, ensidig flanksmärta, viss feber, anemi, illamående, förstorad njure. Andra komplikationer till RVT är tromboembolism även på andra ställen, t ex lungemboli, samt sepsis).
Nötknäpparsyndromet, the nutcracker syndrome (NCS), innebär entrapment av vänster njurven, som kläms åt (som av en nötknäppare) mellan a. mesenterica superior och aorta. Njurvenen går ju framför och över aorta, samt under mesenterica superior. Det kan leda till illamående, flanksmärta och hematuri, ibland också till obehag i vänster fossa, varikocele eller vänstersidiga varicer.
Invagination. Invaginatet syns vid pilen. Kind permission by Prof. Andras Palko, Albert Szent-Györgyi Clinical Center, Hungary
Barnet, vanligen 1/2-2-(3) år gammalt, söker med smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor, och mår hyggligt däremellan. Kan debutera dramatiskt ibland, se nedan. Barnet blir gråblekt, säckar ihop (vagal reaktion).
Viktig akutsjukdom hos barn, tidig upptäckt gör att barnet slipper operation (inom 10-12 timmar)
Diagnos och åtgärd med colonlavemang (coloningjutning)
Inte alldeles vanlig, men inte heller helt ovanlig, man ser kanske 2 fall per 14 dagar på en akutmottagning per 100.000 invånare
Vanliga akutprover med Hb, CRP, LPK och blododling vid sepsismisstanke
Urinsticka och U-odling (1 droppe räcker)
F-Hb vid misstanke om sent förlopp
Räkna med inläggning pga recidivrisk (såvida inte "bara" obstipation)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Sätt dropp på ett påverkat barn, t ex Ringer-Acetat 10-20 ml/kg under 20-30 min vid behov, därefter underhållsdropp
Överväg syrgas vid låg saturation, <90%
I typiskt fall med klinisk misstanke: Beställ akut rtg colon (colonlavemang, coloningjutning) med frågeställning "Invagination?"
Lugna föräldrarna, informera om rtg-undersökningen ("Det blir lite jobbigt både för barn och föräldrar, men det går bra")
Vid misstänkt förstoppning ge en tub Microlax rektalt (natriumcitrat, natriumlaurylsulfoacetat), eller motsvarande (Resulax, Toilax)
Större obstipation löses med 1/2-1 Klyx 120 ml rektalt (dokusatnatrium, sorbitol)
Barnet ska bli besvärsfritt efter lyckad laxering, annars kvarstår misstanken!
Förbered föräldrarna på inläggning över natten efter fynd av invagination
Lägg in barn med oklara buksmärtor: Mjuk buk och diffusa besvär till barnklinik, buksmärta med palpations-status till kir klin. Ev kontakt mellan kirurgin och pediatrikens jourer.
Oklara fall: På avdelningen ska personalen notera de skrikepisoder som uppstår. Lägg in som "skrik-obs". Mönstret blir antingen tydligt, eller kan avskrivas.
Äldre barn (>3 år) och vuxna som har drabbats av invagination ska utredas i efterförloppet med misstanke om patologisk (utlösande) struktur i tarmen.
Anamnes och status
Anamnes
Genomgång av debutförlopp (och ev senare progress)
Tidigare friskt barn? Ev tarmsjukdomar?
Haft någon infektion sista veckan?
När hade barnet avföring senast?
Ev läkemedel, allergi
Status
Ta det lugnt med barnet, skapa förtroende. Spara det tråkigaste till sist (öron, hals, rektalundersökning)!
Inläggningsstatus (komplett)
Buk: Mjuk eller spänd? Känns invaginat (sent tecken)? Bråckportar?
YG: Normala testes? Inga tecken på testistorsion?
PR: Viktigt! Finns mycket skybala eller är ampullen tom? Ev börja med ett litet Klyx-lavemang vid egentlig misstanke om förstoppning
Ulj på akuten: Bra för bekräftelse vid misstanke. Man ser en förtätad struktur som omges av ett hypoekogent bräm. Utelämna dock inte colonlavemang vid misstanke om invagination
Klinisk beskrivning
Take home message: "Intervallsmärtor hos litet barn"!
Detta tillstånd hos småbarn, vanligen i åldern 1/2-2 år, är klurigt, och man bör därför se barnet upprepade gånger under akutbesöket för att övertyga sig om en/misstanke och diagnos
Invagination innebär att proximal tarm invaginerar distal tarm, det vill säga att en bit av tunntarmen förskjuts framåt och fastnar i det läget. Invaginatet svullnar och börjar göra ont i samband med peristaltiska rörelser. Minst 80% innefattar ileocekalregionen. Ett tunntarmsinvaginat har då trängt fram mot eller in i caecum.
Incidensen är cirka 2-2,5 per 1000 barn och år.
Pojkar:flickor = 3:1
Barnet skriker intensivt en liten stund, och drar ofta ihop sig och drar upp benen under attacken, men hämtar sig sedan och kan leka en stund utan särskilda symtom. Så kommer nya attacker efterhand och allt tätare. En tidig diffdiagnos är därmed obstipation, men ev laxering löser inte problemet, och det är därmed en klar signal att gå vidare i diagnostiken.
Tidigt i förloppet är differentialdiagnoserna främst obstipation, otit, testistorsion, ljumskbråck, ileus, gastroenterit, akut buk
Utlösande för invaginationen är ofta en svullen lymfkörtel, en punkt som invaginatet utgår från, t ex efter en mindre virusinfektion (öli, gastroenterit), men även andra strukturella förändringar i tunntarmen kan utlösa en invagination, t ex polyper, lymfom, en Meckels divertikel, celiaki, etc). Hos barn över 6 år eller vuxna ska invagination betraktas som patologisk och utredas (lymfom mm)
Ibland ser man att förloppet plötsligt ändrar karaktär och alla symtom försvinner. Det är tecken på att en spontan reponering har ägt rum. Dessa barn bör om möjligt också observeras ett dygn inneliggande eftersom recidivrisk finns. En och annan har dessutom kvar sin invagination.
Ibland kommer barnet in akut med ambulans och blåljus efter att ha säckat ihop i hemmet. Föräldrarna tror att barnet ska dö, det har kanske varit okontaktbart en mycket kort stund, är blekt, irritabelt, och ambulanspersonal kan ha funnit snabb puls och ett något lågt blodtryck. Orsaken är att smärta och vagala påfrestningar blir plötsligt intensiva. Invagination kan ibland debutera på detta sätt utan några föregående symtom. Se det som en variant av åkomman. I detta läge drar akuten ofta larm, med rätta!
Differentialdiagnostiken blir då en annan och snarast meningit, pyelonefrit, sepsis, feberkramp eller invagination. I dessa fall är barnen ofta irritabla (som vid diagnoserna ovan) och påverkade. Men man hittar inget i status som talar för egentlig infektion, nackstyvhet eller liknande, och under tiden klarnar misstanken och stämmer med förälderns beskrivning av händelsen.
Man bör få diagnos inom 10-12 timmar efter symtomdebut, eftersom invaginatet successivt svullnar och blir ischemiskt.
Undersökningen är lite jobbig för barnet, eftersom flera personer står tätt kring barnet, som samtidigt har ont av sin åkomma. Men det går ganska fort, och när kontrasten når hindret kan den oftast både verifiera diagnos och reponera invaginatet, samtidigt som barnet blir besvärsfritt. Även luft kan användas för reposition.
Man ska lägga in barnet även efter lyckad reponering, eftersom recidiv (cirka 10%) är ganska vanligt första dygnet
Har det gått för lång tid (>12 tim) så börjar invaginatet infarcera, och svullnaden, fibrin och ödem hindrar möjlig reposition. Barnet utvecklar då ganska kontinuerlig smärta i buken, som nu ömmar. Kräkningar tillkommer, men inte primärt. Blodig diarré diarré kan tillkomma och ska betraktas som ett sent tecken. Den klassiska triaden (sena symtom) är buksmärta, kräkning och blod i avföringen.
Dessutom kan man sent i förloppet känna en resistens, dvs ett invaginat i buken, vanligen i höger fossa (aldrig möjligt initialt). Om inga åtgärder vidtas utvecklas efterhand en peritonit och sepsis. Om reposition med coloningjutning inte har lyckats får man göra en akut ileocaekalresektion, det blir som en utvidgad appendicitoperation. Kanske 3 fall om året går till kirurgi per 100.000 invånare
Prognosen är totalt sett mycket god och mortaliteten är <1%.
Diffdiagnoser
Vid successiv debut
Främst obstipation (skybala per rektum?)
Otit (otoskopi; skriker i liggande, samma ålderskategori)
Ileus (Uppblåst i buken, intorkad, påverkad)
Gastroenterit (Kräkning och diarré. Endast kräkning otillräckligt)
Akut buk
Akut ljumskbråck (ömmande "bula" i ljumsken)
Testistorsion (Avvikande fynd, mer kontinuerlig smärta)
EHEC, eller annan tarminfektion (blod i avföringen)
Kliniska råd och kommentarer
Det kan vara svårt att tolka en skrikperiod. Inläggning är bra då. Den ofta anspända föräldern somnar, och under tiden följer personalen barnet. Ibland blir det inget av saken, ibland blir diagnosen snabbt uppenbar.
Om tolkningssvårigheterna: Jag minns ett barn kring 1 års ålder, som var lite påverkat, dehydrerat, och inlagt som skrik-obs under kvällen. Hade ett dropp i foten. Låg och sparkade under natten, vilket tolkades som motvilja till droppet. Nästa morgon kom en röd avföring i blöjan. Diagnosen var invagination. Den gick inte att reponera med coloningjutning, det hade gått för lång tid, cirka 15 timmar. Där blev det operation och ileocaekal resektion. Allt gick väl till slut.
Ileus innebär stopp i passagen av tarmarnas innehåll. Man skiljer på mekanisk (obstruktiv) ileus (passagen är fysiskt hindrad), respektive paralytisk ileus (stillastående tarminnehåll utan egentligt hinder). Det kan bero på exempelvis en divertikulit eller postoperativ reaktion. Men, detta avsnitt handlar om det vanliga på en akutkirurgisk enhet, mekanisk ileus!
Ileus utgående från tunntarmarna är vanligare än från tjocktarmen, och adherenser är den viktigaste orsaken (>50%). Adherenserna är oftast sammanväxningar efter tidigare kirurgi eller inflammation.
Adherenser och brider orsakar dessutom ofta "subileus", vilket innebär ett inkomplett ileustillstånd, som i bästa fall löser sig genom konservativ behandling.
Coloncancer är den vanligaste orsaken till ileus i colon.
Hos barn kan orsaken bland andra vara invagination eller volvolus, inklämt bråck, och främmande kropp. Tecken på ileus hos spädbarn, se diffdiagnoser nedan.
Ytterligare orsaker till ileus efter nivå, och diffdiagnoser nedan.
Patienten söker akut, oftast med illamående och kräkningar, varken gas- eller faecesavgång. Man kan ha svåra till diffusa buksmärtor, eller främst uppleva buken stor och utspänd. Hög ileus ger snabbt koliksmärtor och (häftiga) kräkningar. Vid en mer distal ileus (tarmar vidgas proximalt) blir buken uppblåst och bullrig (med "klingande tarmljud" första dygnen, sedan tyst). Fekala kräkningar kan komma efter ett par dagar vid distal ileus (colon).
Vid invagination hos barn kring 1/2-2-(3) år, får barnet smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor som kommer allt tätare, men mår ganska väl däremellan. Kan även debutera dramatiskt ibland, se invagination. Barnet blir grå-blekt, och säckar ihop vid attackerna (vaso-vagal reaktion).
Stort labstatus, minst Hb, LPK, Na, K, kreatinin, CRP.
Sätt nål och ge till vuxna minst 1 liter vätska initialt (NaCl eller Ringer-Acetat)
Förbered för lavemang (typ Klyx)
Inläggning om inte "stort utbyte" av lavemang
V-sond till alla med ileus
Håll kontroll, ganska ofta!
Prio: Orange-röd vid dehydrering, häftiga kräkningar eller uppblåst buk. Förtur för spädbarn med gallfärgade kräkningar!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I korthet: Håll fastande, lägg in - Ställ diagnos - Smärtstilla - V-sond - Ge vätska iv - Visa hindrets lokalisation - Åtgärda (sond/passage/colonlavemang/operation)!
Vid ileus kan man oftast och ganska enkelt ställa diagnos bedside, och röntgenläkarna brukar hävda att ileus är en klinisk diagnos. Men det kan också vara svårt att ställa diagnos, vid tidig presentation, hög ileus, invagination, eller vid en stillsam distal ileus. Spädbarn med anläggningsrubbningar kan också vara svårvärderade! Då är röntgen ett viktigt stöd i diagnostiken.
Eftersom obstipation är så vanlig diffdiagnos, börja (nästan alltid) med ett vätskelavemang, Klyx. (Undantag: Hög ileus). Blir patienten besvärsfri på detta, samt har haft ett "rikligt utbyte" är diagnosen obstipation det troliga. Om osäkert fortsätt enligt nedan.
Ileus kan ha ett dynamiskt förlopp, viktigt att upprepa ABCDE-kontrollerna ganska ofta.
Ge smärtstillande efter behov, 3-10 mg morfin iv.
Håll patienten fastande, lägg in för observation och/eller kirurgisk åtgärd. Patienten bör opereras inom det första dygnet, om tillståndet inte löses.
Ge rikligt med vätska intravenöst: Vuxen kan behöva 5 liter Ringer-Acetat inför operation. Ordinera till att börja med 2 liter vätska, ordinera resten senare. Barn kan behöva 5-8% av kroppsvikten.
Håll kontroll på elektrolyterna. Tag gärna en eller flera artär-blodgaser!
Sätt V-sond på alla med misstänkt ileus! Det lättar på trycket, tömmer en eventuell ventrikelretention, och patienten mår bättre.
Inled utredningen med CT Buk-översikt (CT-BÖS) för att verifiera diagnosen ileus. Lokalisationen får man sedan bäst med en CT Buk.
Vid misstänkt invagination gör man primärt en röntgen colon med kontrast ("colonlavemang", colonic enema).
Beroende på situationen kan det fortsättningsvis bli aktuellt med CT buk med iv kontrast, CT buk och thorax med kontrast, och passage-röntgen med p.o. kontrast. Diskutera med opererande kirurg för att undvika onödiga CT-undersökningar. Ibland kan en dos peroral kontrast lösa en subileus.
Obstruktiv ileus som inte åtgärdas, kan leda till stora vätske- och elektrolyt-rubbningar, ödem i tarmarna, strangulering, ischemi med åtföljande nekroser och gangrän (därför viktigt att tidigt operera volvolus och lösa en invagination). Även perforation av tarmar kan inträffa, och till slut blir det en akut peritonit.
Akut CT kan visa många detaljer under ileusförloppet, men grundläggande är dilaterade tarmar proximalt om hindret och luft-vätskenivåer i tarmarna. På samma sätt kollaberar tunntarmarna distalt om hindret.
När tillståndet har hunnit kompliceras tillkommer fri vätska i peritoneum, förtjockade tarmväggar (ödem), ibland med små luftbubblor (pneumatos), småblödningar, gasbildning och ett allt mer inflammatoriskt utseende i mesenteriet och buken.
Anamnes och status
Anamnes: Tidigare operationer?! Aktuella mediciner? Grundsjukdomar? Aktuellt förlopp?
Status: Komplett status! ABCDE-parametrarna. Aktuellt allmäntillstånd viktigt. Bukstatus viktigt, så klart! Missa inte palpation av bråckportarna, rektalpalpation (faeces, hårda skybala, etc)
Diffdiagnoser
Orsaker till tunntarmsileus (SBO)
Riktig hög ileus kan ge nästan gas-tom buk!
Adherenser eller brider (vanligast)
Closed-loop-invagination
Invagination (ileo-ileal - benign eller malign tumor, vuxna; Ileo-kolisk - barn, ofta efter viros)
Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
Inklämt bråck
Volvolus (åtgärda snarast)
Tumörer
Gallstensileus (ovanligt, kan inträffa efter kolecystit med perforation)
Bezoar-ileus (mycket udda, och endast hos patienter med mycket trög tarmpassage. En phytobezoar täpper till (= klump av osmältbara grönsaker, exempelvis växtfibrer, grape- och apelsindelar, cellulosa, osmält frukt).
Lite (= inte mycket) avföring efter ett vattenlavemang utesluter inte ileus. Patienten ska bli besvärsfri också, och det ska komma ordentligt med faeces efter lavemang för att man ska utgå från obstipation som orsak. (Man kan inledningsvis ha någon enstaka avföring, även lös, distalt om hindret). Men sedan blir det varken gas eller avföring...
En CT buköversikt kan ge gott stöd vid svårvärderad situation.
Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.
Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil
0,1 μg/kg
10 μg
Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml
Kliniska råd och kommentarer
Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden. En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.
Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
(Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)
Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).
Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvsges EJ till pat med pc-allergiVuxna och ungdomar
Oklar sepsis
Septisk chock
Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
Barn i åldrarna 2 till 12 år
Komplicerade intraabdominella infektioner
Sepsis vid neutropeni
Tidiga åtgärder, personal och team
Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
ABCDE-kontroll
Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
Ordna vårdavdelning!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.
Varför?
Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.
Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan (Needle: Vigmed CLiP Neo)Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit! Defibrillering, barn Intubation, barn
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!
Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".
Hjärtstopp: Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan. [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp
Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången. Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.
Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.
Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi
Vikt
3 kg
5 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
20 kg
25 kg
30 kg
40 kg
50 kg
60 kg
Ålder
Nyfödd
1-3 mån
6 mån
10-12 mån
2 år
3 år
4 år
5 år
7-8 år
8-10 år
11-12 år
13-15 år
14-18 år
mg
0,03 mg
0,05 mg
0,08 mg
0,10 mg
0,12 mg
0,14 mg
0,16 mg
0,20 mg
0,25 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
ml
0,03 ml
0,05 ml
0,08 ml
0,10 ml
0,12 ml
0,14 ml
0,16 ml
0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan):
Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation). Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)
Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här. Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min. Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)! Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem. (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer. Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.
Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.
Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)
Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.
Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning. Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.
Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.
Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.
Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.
Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg
För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.
För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat. Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml. Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.
Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.
Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering. Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml. Dosering 1 µg/kg. Ges iv
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.
Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)
Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.
Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.
Dosering (sedering) till barn: Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn. Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år). Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml. Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)). Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.
Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel
Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.
Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv
Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin) Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg). Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan)
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.
Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet. Dosering: Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år). Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt. Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.
Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.