Kategori: Internmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Onkologi Ortopedi Pediatrik

Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

Se även

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

    Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

  • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
  • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
  • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
  • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
  • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
  • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
    Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Akut misstänkt/påvisad malignitet

ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
Gammal, hand i hand

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
  • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
  • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
  • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
  • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
  • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
  • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
  • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
  • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
  • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
  • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
  • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
  • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
  • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
  • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
  • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
  • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
  • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
  • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Sedering, akutmottagning

  • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
  • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
  • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
  • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

    • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
  • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
  • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
  • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
  • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
  • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
  • Morfin (Morfin)
  • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
  • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
  • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
  • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
  • Sätt intravenös infart!
  • Tag de prover som behövs.
  • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
  • När åt och drack patienten senast?
  • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
  • Akutläkemedel vuxna
  • Akutläkemedel barn
  • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

    • Vanliga doser till vuxna: (endera)
    Generellt: Ges långsamt!
  • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
    Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
    OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Diazepam (Stesolid Novum)
    Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
    OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
    Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
    Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
    Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
  • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
    Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
  • Morfin (Morfin):
    Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
  • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
    Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
    samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
    Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
    Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

  • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
  • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

Klinisk beskrivning

  • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
    - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
    - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
    - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
  • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
    - Ska patienten direkt vidare till OP?
    - Ska pat till IVA?
    - Hem (kortvarig sedering)?
    - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Trauma

    Ormbett, exotiska arter

    ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift             Om IMMUNSERUM, se nedan!

    • Bett av exotiska ormar inträffar överallt - utom på Antarktis. Men ofta handlar det om personer som arbetar med, eller har, egna ormar, liksom om enskilda personer som råkar befinna sig på fel plats.
    • Det inträffar årligen (enligt olika rapporter) omkring 5 miljoner ormbett, varav 2,5 miljoner förgiftningar och möjligen 125.000 dödsfall.
    • I Sverige har vi bara en naturlig giftorm, huggormen (common european viper), se separat avsnitt!

      • Här följer de för oss mer exotiska arterna:
    • Det finns runt 450 huvudsakliga giftormar som är farliga för människor, de utgör alltså 15% av de cirka 3.000 ormarter som finns. Av dessa 3000 brukar 25% (750) betraktas som mer eller mindre giftiga för människan.
    • Bland de giftiga arterna finns 2 huvudsläkten av dödligt giftiga ormar, 325 Elapidae (giftsnokar) och 224 Viperidae (huggormar). Lägger man till de övriga, 700 Colubridae (endast 5 dödligt giftiga) och 13 Atractaspidinae (sällan dödliga bett), så blir summan av potentiella giftormar ännu större.
    • Immunserum mot ormgift finns att tillgå mot en del av de farligaste arterna, nästan samtliga sera (med undantag för antitoxin mot huggormsbett) finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm. Immunserum mot ormgift bör ges så snabbt som möjligt och i synnerhet vid systemiska eller utbredda lokala reaktioner.

    • Försök att få fram var ormen har sin naturliga hemvist (Indien, Afrika, etc), och ormens art, namn, gärna även det latinska namnet. (Det finns nämligen olika immunsera, exempelvis för kungskobra respektive indisk kobra, se nedan).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. Beroende på tillståndet ORANGE-RÖD prioritet!
    • Gör en ABCDE-kontroll
    • Meddela läkaren tidigt. Alla ormbitna ska observeras på sjukhus.
    • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
    • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), APTT, leverstatus, laktat.
    • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
    • Ordna smärtstillning till patienten (Morfin 5-10 mg iv vb).
    • Få fram vilken orm det gäller!
    • Ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
    • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
    • Koppla upp i övervakning. Ta EKG.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patienten enligt ABCDE och behandla symtomatiskt. Det brukar ta 0,5-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel ont. Utan några symtom på några timmar har det sannolikt rört sig om "torrbett", alltså hugg utan giftöverföring.
    • Försök att få fram vilken orm det gäller! Sök i listan nedan! Kontakta Giftinformationscentralen, GIC, tel för sjukvården 010-456 67 19!
    • Tidig serumbehandling är egentligen det enda effektiva sättet att undvika omfattande toxiska effekter. Hit hör lokala symtom, cirkkulationspåverkan, neurologiska symtom och påverkad koagulation (följ PK (INR), APTT, fibrinogen, fallande trombocyter)
    • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
    • I väntan på antitoxin (som för övrigt inte finns för alla sorters ormar) överväg tillägg av antihistamin, cortison (ringa stöd) och vid behov inotropt stöd vid bett av mycket giftiga ormar.
    • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
    • Vid snabb utbredning utifrån bettet markera med spritpenna och klockslag.
    • GIC skickar ibland ut enkäter inom Sverige för att ha en uppfattning om vilka ormar som finns i landet, och försöker anpassa sina sera därefter. Om ett antitoxin saknas kan det finnas skäl att kontakta andra länder (zoo, tropikarium, eller terrarium). De kan ha antitoxiner (antivenom) för fler ormar än vad som finns att få via GIC på apoteket CW Schele i Stockholm. Sådana preparat kan vara zoo-antivenoms och har inte alltid granskats av FDA eller Läkemedelsverket.


      • Orm (latinskt artnamn) - immunserum mot ormgift:
      (kontakta GIC, alla "våra" immunsera lagras på Apoteket CW Schele i Stockholm, om inget annat anges). Ormarna står i bokstavsordning efter svenska namn:

    • Aspishuggorm (Vipera aspis), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Asp, asp viper, european asp, aspic viper.
    • Bandad krait (Bungarus fasciatus) - Banded Krait Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Banded krait
    • Bandorm (Hoplocephalus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Broad-headed snake, pale-headed snake, Stephens' banded snake
    • Boomslang (Dispholidus typus) - Boomslang Antivenom Injektionsvätska, lösning
    • Brunorm (Pseudonaja) - Brown Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Dugite, spotted brown snake, speckled brown snake, spotted brown snake, peninsula brown snake, Ingram's brown snake, ringed brown snake, gwardar, western brown snake, eastern brown snake
    • Buskmästare (Lachesis) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
    • Buskmästare (Lachesis), Central- och Sydamerika - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
    • Dvärgskallerorm (Sistrurus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: ground rattlesnake, pigmy rattlesnake, massasauga, mexikansk dvärgskallerorm
    • Dödsorm (Acantophis). Acanthophis antarcticus - Death Adder Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Common death adder, death adder
    • Fläckig svartorm (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
    • Grovfjällig giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
    • Huggorm, europeisk, Sydeuropa (Vipera berus) - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper.
    • Huggorm, vår vanliga nordeuropeiska (Vipera berus), se länk - ViperaTAb Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (finns på de flesta svenska akutsjukhus)
      Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper, äsping, hoggorm (norska), hugorm (danska), kyykäärme, kyy, lisääjä, laskukone (finska).
    • Indisk kobra (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    • Kobra, afrikanska kobror (Naja) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning (finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm). I Afrika används ofta SAVP polyvalent Antivenom Injektionsvätska, från South African Vaccine Producers
      Alternativa benämningar/varianter: Spottkobra, afrikansk skogskobra, svartkobra, forest cobra, black cobra, black and white-lipped cobra, Anchieta's cobra, angolan cobra, banded water cobra, snouted cobra, moroccan cobra, arabian cobra, Ashe's spitting cobra, giant spitting cobra, Congo water cobra, egyptian cobra, Mali cobra, katian spitting cobra, Mozambique spitting cobra, red spitting cobra, zebra spitting cobra, black-necked spitting cobra, cape cobra, yellow cobra, nubian spitting cobra senegalese cobra
    • Kobra, kungskobran ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
    • Kobra, i allmänhet (Naja-arter), [dock inte till Kungskobra (Naja hannah/Ophiophagus hannah), inte heller Indisk kobra (Naja naja), läs separat om dem] - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning.
      Alternativa benämningar/varianter: Equatorial Spitting Cobra, Cape Cobra, Chinese Cobra, Forest Cobra, Samar Cobra, Philippine Cobra, Caspian cobra (Naja oxiana, central asian cobra, oxus cobra, Russian cobra). Kaspisk kobra är den giftigaste kobran av alla.
      • Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
    • Kobra, indisk (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
    • Kungskobra ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
    • Kopparhuvud(Agkistrodon) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Kopparhuvud, australiskt (Austrelaps) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: copperheads, Australian copperheads, black tiger snake, mainland tiger snake
    • Kopparhuvud, amerikanskt (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Krait, indisk (Bungarus ceruleus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Vanlig krait, common krait, Indian krait, blue krait. Mycket giftig, en av de fyra dödligaste, indiska giftsnokarna.
    • Lansorm (Bothrops) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: American lanceheads, American lance-headed vipers
    • Lansorm (Bothrops), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Lanshuvud, lancehead, american lanceheads, american lance-headed vipers
    • Mamba (Dendroaspis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Mambor, svart mamba, grön mamba, västlig grön mamba, östlig grön mamba, Jamesons mamba. Den svarta mamban, som är giftigast, ger obehandlad 100% dödsfall.
    • Monokelkobra (Naja kaouthia) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Monocled cobra, monocellate cobra
    • Näsgropvipera (Agkistrodon) - Malayan Pit Viper Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Malajisk näsgropvipera, vattenmockasin, bomullsmun, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Ovophis-huggorm (Ovophis) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Okinawa Pit Viper, Himehabu
    • Palmhuggorm (Trimeresurus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Asian palm pit vipers, Asian lanceheads, Asian lance-headed vipers, Okinawa habu, yellow-speckled pit viper, oriental pit viper, elegant tree viper, och många ytterligare lokala namn.
    • Protobothrops-huggorm (Protobothrops) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Kham Plateau pitviper, three-horned-scaled pitviper, med flera.
    • Puffhuggorm (Bitis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Puff adder, berg adder, horned adder, many-horned adder, gaboon viper, angolan adder, plain mountain adder, rhinoceros viper, ethiopian mountain adder, Peringuey's desert adder, red adder, namaqua dwarf adder, Kenya horned viper, desert mountain adder.
    • Ringhalskobra (Hemachatus) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rinkhals, ring-necked spitting cobra
    • Russels huggorm (Vipera russelli) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    • Rödmagad svartorm (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
    • Sandrasselorm (Echis carinatus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Sandrasselhuggorm, efa, saw-scaled viper, indian saw-scaled viper, little indian viper
    • Sandvipera (Vipera ammodytes), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Sandhuggorm, horned viper, long-nosed viper, nose-horned viper, sand viper.
    • Skallerorm (Crotalus) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, Eastern diamondback rattlesnakes, Western diamondback rattlesnakes
    • Skallerorm (Crotalus), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämninga/varianter: Angel de la Guarda, rattle, rattlesnake, island speckled rattlesnake, Querétaro dusky rattlesnake, Western dusky rattlesnake, South American rattlesnake, och många ytterligare rattlesnakes (32 arter)
    • Skallerorm, nordamerikansk (Crotalus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, eastern diamondback rattlesnakes, western diamondback rattlesnakes
    • Spottkobra, thailändsk (Naja siamenses) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Indochinese spitting cobra, thai spitting cobra, siamese spitting cobra, black-and-white spitting cobra
    • Svartorm (Pseudechis) - Black Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Mulga snake, king brown snake, Spotted mulga snake, Collett's snake, Blue-bellied black snake, Eastern dwarf mulga snake, Papuan black snake, Red-bellied black snake, Papuan pygmy mulga snake, Pygmy mulga snake
    • Svartorm, fläckig (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
    • Svartorm, rödmagad (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
    • Taipan (Oxyuranus) - Taipan Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Taipan (coastal taipan, inland taipan), inlandstaipan.
    • Tigerorm (Notechis) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Common tiger snake, western tiger snake, Chappell Island tiger snake, King Island tiger snake, Tasmanian tiger snake, Peninsula tiger snake.
    • Tropidechis-giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
    • Trädgropsorm, asiatisk (Tropidolaemus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Tempelhuggorm, temple pit viper, Wagler's viper, Hutton's pit viper, Broad-banded temple pit viper, South Philippine temple pit viper, Bornean keeled green pit viper,
    • Vattenmockasin (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Kopparhuvud, copperhead, cantil, mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Övriga ormar - Försök att hitta resterande ormar i WHOs register över antisera!


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Pediatrik Trauma

    Cerebellära akuta symtom

    ICD 10: C716 Malign tumör i lillhjärnan; G111 Cerebellär ataxi med tidig debut; G112 Cerebellär ataxi med sen debut; G464 Cerebrovaskulärt lillhjärnssyndrom; I663 Ocklusion och stenos av cerebellära artärer; R298 Andra och icke specificerade symtom och sjukdomstecken från nervsystemet och muskuloskeletala systemet; R 908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

    Översikt om akuta symtom från cerebellum
    • Många tillstånd kan påverka cerebellum, lillhjärnan
    • Pat blir besvärad av yrsel och ostadighet
    • Uppvisar ett avvikande rörelsemönster (se nedan)
    • Se diffdiagnoser avseende grundorsak

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE-status
    • Labstatus: Strokeprover, eller rutin inkl LPK, CRP, TSH och koagulation
    • Ta ett EKG
    • Patienten behöver i regel läggas in, men får göra CT hjärna först.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten har central yrsel av cerebellär karaktär*, är således en neurologisk patient (ej till öronjouren!)
    • CT hjärna, eftersom positiv neurologi föreligger (gör ej röntgen endast för symtomet "yrsel"!)
    • Vid bakre, nedre symtom, som verkar innefatta även hjärnstammen är MR en bättre undersökning, gärna MR-angio om vaskulär påverkan misstänks.
    • Inläggning för vidare diagnostik och rehabilitering
    • Ev LP på vårdavdelning för att utesluta leptomeningeal carcinomatos, om sådan misstanke föreligger
    • Ev senare analys av paraneoplastiska antikroppar (t ex Anti-Hu, Anti-Yo, m fl). Innebär försämrad tumörprognos

    Anamnes och status

    • Tidigare och nuvarande sjukdomar
    • Mediciner
    • Aktuella symtom
    • Akut yrsel på grund av lillhjärneinfarkt eller -blödning ses några gånger om året på en medelstor akutmottagning. De har nästan alltid positiva fynd i status.
    *Några tecken på störningar i lillhjärnan:
    • Yrsel och illamående (i kombination med neurologiska fynd)
    • Huvudvärk
    • Kräkning
    • Ataxi
    • Nystagmus (ofta nedåtslående, central)
    • Oscillopsi (flackande blick, pupillen oscillerar)
    • Onormal diadokokinesi
    • Onormal finger-näs, knä-häl
    • Ataktiskt (hackigt) rörelsemönster (extremiteter, bål, gång)
    • Dysartri
    • Pos Romberg (cerebellär ataxi)

    Diffdiagnoser

    • Cerebellär blödning
    • Cerebellär infarkt
    • Skalltrauma av diverse slag (commotio, kontusion, blödning, etc)
    • Alkohol
    • Abstinens
    • Paraneoplastiska symtom/syndrom (cerebellära symtom och degeneration t ex vid lungcancer (särskilt småcellig), bröstcancer, lymfom, ovarialcancer)
    • Hereditära former av ataxi
    • Annan ataxi, exempelvis med dysfungerande Na-K-pump
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

    Huggormsbett

    ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift

    • Vi har omkring 300 fall av huggormsbett (Vipera berus; European common adder eller common viper) årligen i Sverige. Av dessa utvecklar cirka 15% svåra systemiska eller lokala reaktioner. God behandling vid sådana tecken innefattar tidig användning av antitoxin ("serum"). Dödsfall är numera mycket ovanligt.
    • Huggormen är den enda naturligt förekommande giftiga ormen i Sverige. De två andra ormarna i Sverige är snok (Natrix natrix) och hasselsnok (Coronella austriaca). Huggorm hör till familjen huggormar (Viperidae) medan snok och hasselsnok hör till familjen snokar (Colubridae). Även rödsidig strumpebandssnok (Thamnophis) har börjat etablera sig i Halland, även den ogiftig.
    • Barn, gamla och gravida är de mest känsliga för huggormsbett. Tidig och höggradig leukocytos indikerar allvarligare förlopp.
    • Antitoxinet ViperaTAb är det läkemedel som för närvarande används i Sverige (Koncentrat 100 mg till infusionsvätska, lösning), ett licensläkemedel. Marknadsförs av MicroPharm, tillverkare Flynn Pharma. Det är ett polyvalent immun-Fab (från får), med specifika antikroppsfragment mot Vipera berus huggormsgift, inkluderande proteaser, lipaser and kardiotoxiner.
    • Det finns en tendens till recidiverande symtom, eftersom antitoxinerna degraderas fortare än huggormsgiftet. Därför bör man invänta stabilisering av förloppet (maximalt på 2-3 dygn) innan patienten skrivs ut.
    • Vid så kallade "torrbett" har inget gift gått över, och tecknet på det är 2 timmar helt utan symtom, varefter patienten kan gå hem.
        • Huggorm
        Huggorm (vipera berus).
        Foto: Benny Trapp, Wikimedia commons, Creative Commons Attribution 3.0

        Tidiga åtgärder, personal och team

        • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. ORANGE prioritet!
        • Gör en ABCDE-kontroll
        • Meddela läkaren tidigt. Alla huggormsbitna ska observeras på sjukhus.
        • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
        • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), laktat.
        • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
        • Ordna smärtstillning till patienten (morfin vb).
        • Tag fram ViperaTAb (finns ofta i antidotförrådet) och ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
        • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
        • Koppla upp i övervakning. Ta EKG vid arytmibenägenhet.

        • Beredning: Varje paket ViperaTAb innehåller 2 ampuller av ViperaTAb med 100 mg antigen-bindande fragment (Fab, från får) i varje ampull om 4 ml. 200 mg (2 ampuller) späds i NaCl 9 mg/ml 100 ml, och ges som iv infusion under 30 min. En behandling kostar runt 25.000 kr

        Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        • Värdera patienten enligt ABCDE. Det brukar ta 1-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel tydligt ont.
        • Tidig serumbehandling är det enda effektiva sättet att undvika omfattande hemorragisk svullnad.
        • Ge antitoxin ViperaTAb (se beredning ovan) 200 mg snarast möjligt till alla patienter, som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion av huggormsbettet (allmänpåverkan eller lokal reaktion med minst 10 cm spridning). Det kan gälla rodnad, svullnad, missfärgning, etc) såväl som systemisk påverkan (blodtrycksfall, chock, angioödem, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta, medvetandepåverkan). Bitna har fått samma giftmängd oavsett ålder - därmed samma serumdos till alla. Behandlingen kan behöva upprepas i ett senare skede.
        • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
        • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
        • Cortison har ingen plats i behandlingen, såvida man inte är allergisk mot huggorm (tidigare bett) eller drabbas av anafylaktiska reaktioner mot antitoxinet.
        • Lägg in alla patienter som reagerat på huggormsbett. Observationstid ofta flera dygn, reaktioner kan återkomma, komplikationer kan inträffa. Hemgång först när tillståndet är stabilt.

        Var finns ViperaTAb närmast?

        • 1-4 förpackningar finns i Alingsås, Arvika, Bollnäs, Borås, Eksjö, Eskilstuna, Falun, Gällivare, Gävle, Göteborg, Göteborg, Göteborg, Halmstad, Helsingborg, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Kalmar, Karlshamn, Karlskoga, Karlskrona, Karlstad, Katrineholm, Kristianstad, Kungälv, Lidköping, Lindesberg, Linköping, Ljungby, Lund, Lycksele, Malmö, Mora, Motala, Norrköping, Norrtälje, Nyköping, Oskarshamn, Oskarshamn, Skellefteå, Skövde, Sollefteå, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Sunderbyn, Sundsvall, Torsby, Trollhättan, Umeå, Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Växjö, Örebro, Örnsköldsvik, Östersund


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Metanol, förgiftning

    ICD 10: T511 Toxisk effekt av alkohol - Metanol (metylalkohol, träsprit)

    • Metanolförgiftning är oftast en olyckshändelse. Någon tror att det är vanlig sprit och dricker det. Undantagsvis ses suicidfall.
    • Symtom uppträder vanligen 6-24 tim efter intaget (se Klinisk beskrivning nedan).
    • Risken för toxiska effekter av T-sprit (teknisk sprit) är lägre. Teknisk sprit är oftast denaturerad etanol med isopropanol (K-sprit, T-röd m fl), men metanol ingår bland annat i T-Tenol med 5-10%, och kan också ingå i K-sprit, motorbränsle (främst utomlands) och används dessutom inom industrin.
    • Eftersom etanol fungerar som en kompetitiv hämmare vid degraderingen av metanol blir de omedelbara effekterna mindre vid förtäring av etanol-metanol-blandningar, men ett konsekvent drickande, eller större dos av t ex T-Tenol kan orsaka metanolförgiftning, vanligen med senare symtomdebut upp mot 90 timmar.
    • Metanol omvandlas till formaldehyd via alkoholdehydrogenas (ADH) som sedan bildar myrsyra (format) via aldehyddehydrogenas (ALDH). Det är dessa metaboliter, myrsyra (formic acid, metansyra, HCOOH) och i viss mån formaldehyd (formalin, metanal, CH2O), som utlöser de farliga effekterna.
    • Risk för dödsfall eller bestående blindhet!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • RÖD PRIORITET (Prio 1)!
    • Om någon kontaktar angående misstänkt metanolförgiftning: Kalla in patienten omedelbart, även om symtom saknas helt. Förgiftningens allvarlighetsgrad kan reduceras vid omedelbar behandling innan myrsyran har bildats.
    • Berusning med hyperventilation och/eller akut synförsämring kan innebära metanolförgiftning!
    • Kontrollera och åtgärda ABCDE!
    • Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, samt extra gelrör för ev analys av myrsyra (format). Tag även en arteriell blodgas.
    • Hämta läkare omgående
    • Vid misstanke om metanolförgiftning - Hämta antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma) eller i andra hand etanoldropp (Glukos-etanol, APL).
    • Svår metabolisk acidos kan bero på metanolförgiftning
    • Tag EKG, ha gärna patienten under EKG-övervakning.
    • Patienten ska läggas in.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tag en arteriell blodgas, om ej gjort.
    • Har patienten en metabol acidos? I så fall har giftiga metaboliter redan hunnit bildas.
    • Ge antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma (4-metylpyrazol), 5 mg/ml infusionskoncentrat), vänta inte på symtom eller ytterligare provresultat.
      Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Fomepizolkoncentratet måste spädas före användning. Räkna ut antalet mg, och späd det i 100-250 ml NaCl. Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
    • Räkna ut anjongapet från blodgasen!
       Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
    • Räkna också ut osmolalitetsgap. Värde >20 stöder misstanke om etylenglykol- eller metanolintag.
    • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
    • Överväg akut hemodialys (HD) så snart som möjligt (prismadialys är sämre). HD betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
    • Etyliker behandlas med inj tiamin (Vitamin B1 Ratiopharm, Tiamin Ebb, 50 mg/ml) 2 ml iv. Om möjligt ge det innan glukos ges, för att undvika Wernicke-Korsakoff.
    • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille eller något mindre, 20-28 mmol/l. Har patienten redan denna eller högre etanolhalt i blodet så avvakta och följ etanolhalten.
    • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna, 10 cl starksprit (whisky etc) anges som rimlig startdos. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
    • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
    • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera pH- och elektrolytrubbningar. Som buffert är Tribonat eller Natriumbikarbonat 50 mg/ml lämpliga, 300-600 ml kan behövas tidigt i förloppet. Deficit kan uppskattas enligt följande: Minskning i standard-HCO3 (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.
    • Man bör dessutom ge folinsyra (folsyra, kalciumfolinat), som ökar eliminationen av myrsyra (Calciumfolinate Teva, Calciumfolinat Hospira, Kalciumfolinat STADA, Calciumfolinat Ebewe), 50 mg iv x 6.
    • Intubera vid medvetandeförlust, IVA-placering!
    • Fortsätt behandlingarna tills P-metanol är <7 eller eliminerad, och då pH-balansen normaliserats.

    Klinisk beskrivning

    • Metanol, som liknar och smakar etanol, ger berusning men mildare sådan än etanol. Efterhand blir patienten illamående, får yrsel, kräkningar, huvudvärk och buksmärtor, ofta ganska tidigt efter intaget. Konfusion och koordinationssvårigheter kan också förekomma.
    • Serumosmolaliteten ökar ganska snabbt av metanol, därför är det bra att räkna på det osmolala gapet tidigt i förloppet. För att undvika de negativa effekterna av metaboliterna, myrsyra och formaldehyd, bör man behandla patienten så tidigt som möjligt.
    • Många akutsjukhus kan analysera S-metanol akut, annars räkna på det osmolala gapet och på anjongapet.
    • Förgiftningsbilden av metaboliterna kommer med viss delay, efter 6-24 timmar, och dessutom ännu senare om metanolen varit blandad med etanol. Patienten får successivt acidos och utvecklar en svår metabolisk acidos, den ger hyperventilation. Visuella störningar följer, från nedsatt skärpa, dimsyn, ljuskänslighet och tunnelseende till komplett, irreversibel blindhet. Även Parkinson-lika sequelae förekommer.
    • Ögonläkarna kan iaktta pseudopapillit, som anses patognomon, men förekommer inte alltid.
    • Efterhand sjunkande medvetande, koma, kramper, mydriasis med ljusstela pupiller, chock, hjärnödem, liksom respiratorisk och cirkulatorisk svikt.
    • EKG kan visa olika förändringar, ospecifika T-vågsförändringar och sinustakykardi är vanligast.
    • Letala dosen är individuell och låg. GIC uppger 30-200 ml metanol kan ge dödsfall, andra källor 15-100 ml (1-2 ml/kg kroppsvikt).
    • Permanent blindhet kan inträffa av bara 10 ml.
    • Myrsyra (metansyra, format) förefaller inte analyseras i Sverige, men så sker utomlands. Mätning av S-format kan stödja både diagnos, behandling och prognostisk bedömning. S-Format ≥3,7 mmol/l indikerar risk för synskador, och behov av akut hemodialys-behandling. S-format om ≥11-12 mmol/l innebär synskada, hjärnskada och risk för letalt förlopp.
    • Dålig prognos ses hos 90% av patienter med S-format ≥17,5 mmol/l, S-laktat ≥7,0 mmol/L, och/eller pH <6,87, [Zakharov S, et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol. Oct, 2014].

    Diffdiagnoser

    Se även

    • Etylenglykol, förgiftning
    • Salicylat-förgiftning
    • Osmolalitetsgap
    • Anjongap
    • Metabolisk acidos

      • Kliniska råd och kommentarer

      • Det är inte ovanligt att den metanolförgiftade patienten inkommer medvetslös, påföljande dag efter intaget. Tänk alltid på diagnosen då en misstänkt "intox" kommer in med mycket lågt pH-värde på blodgaserna. Kylarsprit (glykol), dvs etylenglykos, är den första alternativa diagnosen.
      • Det har inträffat några gånger att turister i Asien har köpt sprit i lokala butiker, och senare insjuknat i metanolförgiftning.
      • Ett allmänt råd är att aldrig dricka "sprit" som man inte vet vad det är, eller kommer ifrån.
      • Jag minns en olycka för många år sedan. Ett gift par skulle ha invigningsfest i den nya villan. I garaget hade de funnit 2 dunkar sprit. Välkomstdrinken blandades av detta, som visade sig vara metanol. Värden dog och en person blev blind. Sorgligt fall.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Etylenglykol, förgiftning

    ICD 10: T523 Glykoler; E872 Acidos
    • Förgiftning med etylenglykol (kylarsprit) är inte så vanligt, men man ser det, då och då.
    • Etylenglykol (1,2-etandiol) finns i kylarvätska, i bromsvätska, som av-isningsmedel, och som kemiskt lösningsmedel.
    • Intoxikation ses ibland accidentellt, men vanligare hos missbrukare, som då ofta druckit både etylenglykol och alkohol.
    • Etylenglykol blir giftigt genom sina fyra metaboliter från levern via alkoholdehydrogenas, nämligen av glykolaldehyd, glykolsyra, glyoxylsyra och oxalsyra. Dessa ger svår metabolisk acidos och är toxiska för hjärnan, hjärtat och njurarna.
    • Får man in en medvetslös missbrukare med svår acidos ska man tänka på etylenglykolförgiftning.
    • Fatala dosen är cirka 100 ml, patienten avlider i hjärnödem, med lever- och njursvikt, samt kemisk meningoencefalit.
    • Etylenglykol har periodvis varit den vanligaste kemiska substans som orsakat dödsfall i USA

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Sätt nål
    • Tag kapillärt B-glukos (uteslut diabetes)
    • Artärblodgas (visar metabol acidos (efter timmar till ett dygn), förhöjt anjon-gap, hypokalcemi, hypoglukemi, högt laktat*)
    • Tag allmänna prover och intoxprover
    • Tidig kontakt med IVA eller dialysavdelning för akut hemodialys om möjligt.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort! Vid metabolisk acidos kontrollera alternativ möjlighet av en diabetisk ketoacidos eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)
    • Inled behandling direkt med fomepizol nedan, vänta inte på symtom. Om det är meningsfullt (vilket det knappt någonsin är, 10-20 min, absorberas snabbt och direkt) magskölj patienten och ge aktivt kol.
    • Räkna ut anjongapet från blodgasen! Anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-) =  (normalt 10-18). Många räknar dock inte in kalium, som har liten betydelse. Då blir: Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
    • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
    • Ge tidigt Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
    • Överväg akut hemodialys så snart som möjligt, det betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
    • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille, 23 mmol/l.
    • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
    • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
    • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera elektrolytrubbningar.
    • Intubera vid medvetandesänkning, IVA-placering

    Klinisk beskrivning

    • Tidigt ses CNS-symtom, t ex berusning, illamående och kräkningar, trötthet, stora pupiller, nystagmus, ataxi, kramper och koma.
    • Leukocytos ses ofta vid akut metabol acidos.
    • Efterhand tillkommer svår metabolisk acidos, takykardi, hjärtsvikt, takypné, njurpåverkan med oliguri och tubulär nekros, elektrolytstörningar, andningspåverkan (ARDS), hjärnödem, kemisk meningoencefalit, och multipel organsvikt.

    Diffdiagnoser

    • Metabolisk acidos med förhöjt anjon-gap är typiskt vid förgiftning med toxiska alkoholer, MEN undantag finns. Det förekommer alltså förgiftning med etylenglykol, som inte ger något anjongap, mekanismen är oklar.
    • Andra toxiska alkoholer: Metanol (träsprit, farligt) och isopropanol (inte så farligt)
    • Diabetisk keto-acidos (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
    • Lakt-acidos§ (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
    • Renal tubulär acidos
    • Salicylatförgiftning (brukar ingå i intox-prover)
    • §Metformin
    • §Järnförgiftning
    • §Cyanid
    • §Isoniacid
    *Falskt förhöjda laktatvärden kan innebära etylenglykolförgiftning, eftersom laktat och glykolat har en snarlik molekylstruktur och inte alltid kan särskiljas.

    Kliniska råd och kommentarer

    Det finns ett antal minnesregler i den anglosaxiska litteraturen. Här är en om anjon-gap (Mehta et al, 2008):
      GOLD MARK:
      Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)  
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Osmolalitetsgap, Osmolal gap (OG)

    Osmolalitetsgap är skillnaden mellan uppmätt och beräknad osmolalitet.

    Osmolalitetsgap [–10 - 20 mOsm] = P-osmolalitet - (P-glukos + 2x(P-Na) + P-urea + 1,25x(P-etanol))

    Exempel (SI-enheter):
    P-Osmolalitet: 300 mOsm/kg [275–300 mOsm/kg]
    P-Glukos: 5,0 mmol/L [5-10 mmol/L]
    P-Natrium: 135 mmol/l [137 - 145 mmol/L]
    P-Urea: 5,0 mmol/L [3,2 - 8,1 mmol/L]
    P-Etanol: 10 mmol/L [0 mmol/L]
    Osmolalitetsgap blir = 300 - (5,0 + 2*135 + 5,0 + 1,25*10) = 300 - 293 = 7 mOsm (i detta ex normalt)

    Gap >20 = Misstänk etylenglykolförgiftning eller metanolförgiftning!
    Observera att ett normalt osmolalitetsgap inte utesluter förgiftning (i tidigt sammanhang).

    Se även

    error: Alert: Content is protected !!