Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Bäckenfraktur vid stort trauma

ICD 10:
S321 Fraktur på sacrum
S323 Fraktur på os ilium
S324 Fraktur på acetabulum
S325 Fraktur på os pubis
S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
Fraktur på os ischii)

  • Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
  • För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
  • Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
  • Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
  • Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
  • Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
  • Sätt två stora iv nålar.
  • Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
  • Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
  • Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
  • Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
  • Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
  • Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
  • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
  • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
  • Se även länkarna nedan vid behov!
Open book fracture
En "Open book fracture" är en instabil bäckenringfraktur.
(From: http://www.aast.org/pelvis-injuries, by J Dunn, 2012).
Open book, sprung pelvis
Open book fracture. Framifrån våld "öppnar boken".
(Kind permission by http://www.learningradiology.com/, Picture by dr Kricun MD).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
  • Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
  • Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
  • Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
  • Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
  • Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.
    • Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II.
    Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II. One size fits all.
    (From: From: https://www.buyemp.com)
    Bäckenbälte
    Bäckenbälte eller bäckengördel, one size fits all.
    (From: http://www.tamingthesru.com)
  • Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
  • Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
  • Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
  • Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
  • Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
    Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

    • Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
    - Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
    - Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).
  • Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
  • Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
  • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
  • Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
  • Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

Diffdiagnoser

  • Höftfraktur
  • Ryggskada (främst lumbalt)
  • Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
  • Bäckenfrakturer
    - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
    - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
  • Genitala skador
  • Urinvägsskador
  • Njurskador
  • Kompartmentsyndrom (abdominellt)
  • Intraperitoneal blödning
  • Retroperitoneal blödning

Se även



Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi

Perforerat ulcus

ICD 10:  K251 Sår i magsäcken, akut med perforation

  • Vid perforation av ett magsår får patienten som regel omedelbar och svår smärta i epigastriet och en kemisk peritonit med bukförsvar, efterhand generell peritonit och chock. En del kan beskriva perforationen som att det kändes som ett pistolskott.
  • Kan även inträffa som följd av stressulcus hos sederade, medvetandesänkta eller steroidbehandlade patienter t ex efter skallskada eller brännskada, vilket försvårar eller försenar diagnostiken.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid Pox <90%
  • 2 grova veninfarter
  • Smärtstilla patienten snarast
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande!
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest
  • Sätt V-sond!
  • Kontakt med narkos och bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, gärna med inj 50-100 ug fentanyl som verkar snabbt, men det kräver andningsövervakning
  • Alternativt ge inj Morfin, 5 mg iv, fortsätt efter behov till 15 mg, även här viss övervakning
  • Inj Nexium 40 mg/ml, 2 ml iv.
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat iv och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens hälsostatus
  • Beställ akut CT BÖS, frågeställning fri gas, perforation? (Ett litet varningens finger, man hittar med dagens teknik ibland pyttesmå mängder fri gas, som inte nödvändigtvis ska ses som absolut op-indikation, diskutera!).
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur, som regel explorativ laparotomi
  • Fortsätt Nexium med en kontinuerlig infusion av 8 mg/h under 3 dagar (72 timmar). Den parenterala behandlingsperioden bör efterföljas av tablettbehandling.
  • Sätt in antibiotika: Enligt lokala PM, alternativa förslag här:
  • Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Klinisk beskrivning

  • Som regel omedelbar, svår smärta i epigastriet
  • Ibland haft epigastralgier dagarna före insjuknandet
  • Ligger stilla (rörelser gör ont)
  • Vid undersökning spänd i buken, smärtpåverkad med bukförsvar, lokal till efterhand generell peritonit och efterhand hypovolem chock.
  • Sparsamt med tarmljud, vanligen tyst
  • Labdata visar ofta förhöjt antal vita blodkroppar, högt CRP (tar någon timme) och amylas kan vara förhöjt (kan samtidigt vara diffdiagnosen, akut pankreatit!)
  • Slät-rtg BÖS visar ofta fri gas, men endast i runt 80% av fallen. CT BÖS är säkrare, har blivit rutin, men ger mer strålning (motsvarar 150-200 lungrtg). Fri gas kan ses även vid buktrauma, efter tarmruptur i en coloncancer, perforation i appendix, eller vid perforerad divertikulit. Tarmrupturer (utan magsyran) utvecklar symtom långsammare.
  • En snabbt förlöpande akut pankreatit kan ge likartade symtom (förhöjt amylas).
  • Viktigt i behandlingen är att patienten snabbt blir opererad vid perforation, dels för att undvika hypovolemisk chock, dels för att begränsa den peritonit som följer, först kemisk och sedan bakteriell.

Diffdiagnoser

  • Akut svår pankreatit kan vålla oklarhet mellan diagnos perforation och pankreatit. Men patienten ska ändå läggas in, och syns det inget på CT BÖS som talar för perforation minskar den misstanken. Då får man istället titta på S-pankreasamylas, som i regel är högt liksom CRP.
  • Pankreatit, i jämförelse med peritonit, debuterar ofta långsammare än vid perforerat ulcus.
  • Andra perforationer (gallblåsa, divertikulit, appendicit, tumörer mm) utvecklar oftast peritonit och symtom över tidigast timmar, medan perforerat ulcus ger omedelbara smärtor, pang!
  • Hjärtinfarkt och stenanfall (njur- eller gallsten) anses vara diffdiagnoser, men de är mjuka i buken, och stenanfall ligger inte stilla.

    • Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi

Akuta gallvägssjukdomar

Översikt om akuta gallvägssjukdomar
  • Gallvägssjukdomar är vanliga och ökar med stigande ålder
  • Gallvägssjukdom är den vanligaste orsaken till akut buk hos äldre (65+)
  • Gallvägssjukdom är ovanligt hos barn, särskilt under 10-12 års ålder
  • Drygt 10% av den vuxna befolkningen har gallsten, känd eller asymtomatisk
  • Gallsten: Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom. Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Akut kolecystit är den vanligaste följden av gallsten, ger akut insjuknande med måttligare smärta under hö arcus, efterhand oftast feber. (Förhöjt CRP, LPK, lätt påverkat/förhöjt S-Bil, ALP, obetydligt/normalt ALAT)
  • Akut kolecystit kan undantagsvis förekomma utan LPK-stegring och utan feber, men med lokal ömhet och status vid palpation
  • Akut kolangit: En påverkad patient med feber, påverkade vitalparametrar och status under hö arcus, samt oftast med känd gallvägsproblematik sedan tidigare, har en akut kolangit och bör handläggas genast som sepsis (många labprover påverkade och högt CRP). Ofta föreligger inklämd koledochussten eller försämrade avflödesbetingelser.
  • Ikterus med smärta under hö arcus talar främst för sten i gallvägarna (stegrat S-Bil, S-ALP, S-GT)
  • Ikterus utan smärta kan vara ett malignitetssymtom (lever, gallvägar, pankreas), men också vara orsakad av sten
  • Akut insjuknande med feber, ibland föregånget av sjukdomskänsla och dålig aptit, med muskelvärk och svullen, ofta ömmande lever, talar för virushepatit. Då är transaminaserna höga.
  • Långsamt insjuknande vid alkoholmissbruk, med förstorad lever och subikterus talar för alkoholhepatit eller begynnande leversvikt
  • Knölig leverkant, subikterus, och intermittenta besvär av smärta talar för levermetastasering, ofta finns en tidigare känd malignitet
  • Generell perforation vid kolecystit är ovanligt , <1%, men ger i sådana fall efterhand en peritonit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar ABCDE, inkl temperatur
  • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas!)
  • Sätt nål. Överväg dropp, 1 l Ringer-Acetat iv, pat ska vara fastande
  • Ingen blododling vid "vanlig" kolecystit
  • Vid misstänkt sepsis (kolangit eller peritonit), feber och möjlig allmänpåverkan, tag även blododling x2, urin- och NPH-odling, utöver rutinproverna ovan
  • Förbered för inläggning
  • Kontroller x 4
  • EKG på patienter med kardiell historik

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beställ tidigt akut ulj lever, gallvägar, pankreas (ulj LGP, frågeställning sten, gallstas, malignitet).
  • Röntga inte i onödan med CT på akuten, särskilt inte yngre patienter under 40 års ålder. Behov av ev CT kan oftast beslutas i ett senare skede.
  • Lägg in vid akut kirurgisk gallvägssjukdom, frånsett vid gallstensanfall (kan i regel gå hem)
  • Håll patienten fastande (avlastning/op)
  • Avföring och miktion senast? Normalt? Blod?
  • Ev läkemedelsallergier?
  • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
  • Inf Ringer-Acetat och/eller Glukos till patienter som tv handläggs fastande, eller som behöver cirkulatoriskt understöd (Ringer-Acetat)
  • Ligg lågt med antibiotika vid mildare tillstånd (opåverkad utöver obehaget, CRP<100, oklar diagnos, etc)
  • Obs: Tidig antibiotikabehandling och uppvätskning vid peritonit eller kolangit!!
  • Förslag för gallvägar: Piperacillin-Tazobactam, "Pip-Taz" (pc!)
Diagnoser (lever- och gallvägar) Diffdiagnoser
  • Njursten (ibland symtom mellan flank och gallvägar)
  • Retrocekal appendicit (oftast även ont nedåt MB)
  • HELLP-syndrom (gravid, 3:e trimestern)
  • Herpes zoster (ensidigt från rygg-buk)
  • AKS (kontrollera EKG hos äldre)
  • Underlobspneumoni, hö
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrom (kvinna; Chlamydia och/eller gc)
  • IBS (colon irritabile)
  • Obstipation
  • Coloncancer (lokaliserad tumor nedom hö arcus)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Trauma

Buktrauma, akut

ICD 10:
S399 Icke specificerad skada på buken, nedre delen av ryggen och bäckenet

Översikt om buktrauma
  • Trubbigt våld vanligast
  • Penetrerande skada ibland
  • Utvärdera buktrauma tidigt, prio ORANGE eller RÖD!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-resuscitation enligt ATLS
  • Utlös traumalarm vid behov
  • Lämna inte en patient efter ett signifikant buktrauma
  • Sedvanliga traumaåtgärder (alla blodprover, blodgruppering, bastest, dubbla nålar, akutjournal, rekvirera blod, urinsticka, grav test etc)
  • Meddela narkos/op om flera är skadade
  • Nytt ABCDE-status efter 15 min
  • Håll patienten fastande
  • KAD om pat är medvetandesänkt
  • Ordna vårdplats om inläggningsmässig!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Efter initialt ABCDE och primär resuscitation
  • Resuscitationen innefattar ev dropp, 2 liter Ringer-acetat vb
  • Utvärdera status i relation till händelsen
  • Högenergetiskt eller lågenegeriskt våld?
  • Kontrollera ulj FAST om möjligt på akuten! Om tid finns!
  • Är patienten stabil eller inte? Om inte, blöder patienten?
  • Målsättning systoliskt blodtryck 90-100 mmHg (högre tryck ökar utblödning)
  • Är CT nödvändig hos ett barn (stråldos vs skada)?

    • Vid STOR, massiv blödning
  • Se Massiv blödning
  • Inled med 2 påsar 0-negativt blod, vid behov

    • Om patienten ska utvärderas vidare med CT eller primär laparotomi
  • Gå till CT buk (före ev op) om patienten är stabil/kan stabiliseras
  • Direkt till op (kir-jours beslut) om patienten är fortsatt instabil med bukstatus talande för större pågående blödning!
  • Kalla narkosjour tidigt vb
  • Kvarsittande främmande kropp vid pålnings- eller stickskador lämnas tills att pat är på OP
  • Mjälte, lever och tunntarmar skadas oftast vid trubbigt våld
  • Leverskador, tunntarmar, diafragma och colonskador är i ordning vanligast vid penetrerande skador
  • Tänk på att retroperitoneala skador ofta inte identifieras vid FAST
  • Bäckenfraktur kan också föreligga med risk för större blödning. En läkare undersöker bäckenet, inte alla (ökar blödning)
  • Håll patienten varm med filt!
  • Överväg att sätta KAD. KAD vid medvetslöshet.

    • Vid fortsatt övervakning på akuten
  • Täta kontroller av ABCDE och bukstatus
  • Akutproverna bör ha kommit nu, annars ta en blodgas!
  • Normalt Hb och leverstatus? Stigande S-amylas? Andra avvikelser?
  • Resultat av CT buk? Noterade skador på lever eller mjälte? Fri gas?
  • Vid tecken på (endast) retroperitoneal blödning gör angiografi!

    • Indikationer för explorativ laparotomi
  • Buktrauma med hypotension och tecken på inre blödning (klinisk värdering, FAST, CT)
  • Penetrerande skada i buken och hypotension
  • Bukskada med påvisad skada på tarmar och bukorgan
  • Blödning (hematemes, per rectum, urethra, vaginam)
  • Fri gas i buken eller retroperitoneum
  • Evisceration (tarmprolaps genom sårskada)
  • Skottskador mot eller utmed buken
  • Hård buk (peritonit) i anslutning till buktrauma
  • Diafragmaruptur
  • Blåsruptur
  • Vid mindre mjältruptur kan blodtransfusion ibland ersätta behovet av laparotomi

    • Fortsatt vård, endera
  • Hemgång (avskrivning)
  • Inläggning för observation (t ex barn med måttligt status)
  • Inläggning för kirurgisk åtgärd

Anamnes och status

Tidig patientanamnes om möjligt
  • Tidigare frisk?
  • Aktuella mediciner
  • Blödningsrisk?
  • Ev allergi?
  • Åt och drack senast?
  • Aktuell händelse?
  • Ev andningsbesvär?

Status
  • Primär ABCDE-kontroll (på nytt)
  • På traumarum: Tidig FAST-undersökning om möjligt
  • Tecken på spänd buk eller pågående blödning?
  • Öppna skador?
  • Undersök buken motsvarande respektive kvadrant, centralt och även bäcken och thorax
  • Normala andningsljud (hemo-/pneumothorax)?
  • Hörs normala tarmljud? Tyst buk?
  • Stabilt bäcken (undvik flera testningar)?
  • Blod per rectum, i urethra eller vagina? Högtstående prostata?

Diffdiagnoser

  • Thoraxskada (revbensfraktur, pneumothorax etc)
  • Ryggskada

Kliniska råd och kommentarer

  • Även om vitalstatus är normalt och klinisk undersökning verkar ua - Behåll patienten på akuten någon timme efter signifikant akut buktrauma.
  • Överväg att ta foton vid skador som blir fall för rättsmedicinsk värdering (t ex övergrepp)

Se även

Blödningschock Massiv blödning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Invagination

ICD 10: K561 Invagination

Invagination
Invagination. Invaginatet syns vid pilen. Kind permission by Prof. Andras Palko, Albert Szent-Györgyi Clinical Center, Hungary
  • Barnet, vanligen 1/2-2-(3) år gammalt, söker med smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor, och mår hyggligt däremellan. Kan debutera dramatiskt ibland, se nedan. Barnet blir gråblekt, säckar ihop (vagal reaktion).
  • Viktig akutsjukdom hos barn, tidig upptäckt gör att barnet slipper operation (inom 10-12 timmar)
  • Diagnos och åtgärd med colonlavemang (coloningjutning)
  • Inte alldeles vanlig, men inte heller helt ovanlig, man ser kanske 2 fall per 14 dagar på en akutmottagning per 100.000 invånare
  • Se klinisk beskrivning nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status kontrolleras, inkl temp
  • Förtur till läkare (ORANGE/röd prioritet)
  • Starta "skriklista" (klockslag och duration)
  • Fastande tills åtgärd/rtg colon är klar
  • Sätt nål på påverkade barn, EMLA övriga
  • Vanliga akutprover med Hb, CRP, LPK och blododling vid sepsismisstanke
  • Urinsticka och U-odling (1 droppe räcker)
  • F-Hb vid misstanke om sent förlopp
  • Räkna med inläggning pga recidivrisk (såvida inte "bara" obstipation)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sätt dropp på ett påverkat barn, t ex Ringer-Acetat 10-20 ml/kg under 20-30 min vid behov, därefter underhållsdropp
  • Överväg syrgas vid låg saturation, <90%
  • I typiskt fall med klinisk misstanke: Beställ akut rtg colon (colonlavemang, coloningjutning) med frågeställning "Invagination?"
  • Lugna föräldrarna, informera om rtg-undersökningen ("Det blir lite jobbigt både för barn och föräldrar, men det går bra")
  • Vid misstänkt förstoppning ge en tub Microlax rektalt (natriumcitrat, natriumlaurylsulfoacetat), eller motsvarande (Resulax, Toilax)
  • Större obstipation löses med 1/2-1 Klyx 120 ml rektalt (dokusatnatrium, sorbitol)
  • Barnet ska bli besvärsfritt efter lyckad laxering, annars kvarstår misstanken!
  • Förbered föräldrarna på inläggning över natten efter fynd av invagination
  • Lägg in barn med oklara buksmärtor: Mjuk buk och diffusa besvär till barnklinik, buksmärta med palpations-status till kir klin. Ev kontakt mellan kirurgin och pediatrikens jourer.
  • Oklara fall: På avdelningen ska personalen notera de skrikepisoder som uppstår. Lägg in som "skrik-obs". Mönstret blir antingen tydligt, eller kan avskrivas.
  • Äldre barn (>3 år) och vuxna som har drabbats av invagination ska utredas i efterförloppet med misstanke om patologisk (utlösande) struktur i tarmen.

Anamnes och status


    Anamnes
  • Genomgång av debutförlopp (och ev senare progress)
  • Tidigare friskt barn? Ev tarmsjukdomar?
  • Haft någon infektion sista veckan?
  • När hade barnet avföring senast?
  • Ev läkemedel, allergi

    • Status
  • Ta det lugnt med barnet, skapa förtroende. Spara det tråkigaste till sist (öron, hals, rektalundersökning)!
  • Inläggningsstatus (komplett)
  • Buk: Mjuk eller spänd? Känns invaginat (sent tecken)? Bråckportar?
  • YG: Normala testes? Inga tecken på testistorsion?
  • PR: Viktigt! Finns mycket skybala eller är ampullen tom? Ev börja med ett litet Klyx-lavemang vid egentlig misstanke om förstoppning
  • Ulj på akuten: Bra för bekräftelse vid misstanke. Man ser en förtätad struktur som omges av ett hypoekogent bräm. Utelämna dock inte colonlavemang vid misstanke om invagination

Klinisk beskrivning

  • Take home message: "Intervallsmärtor hos litet barn"!
  • Detta tillstånd hos småbarn, vanligen i åldern 1/2-2 år, är klurigt, och man bör därför se barnet upprepade gånger under akutbesöket för att övertyga sig om en/misstanke och diagnos
  • Invagination innebär att proximal tarm invaginerar distal tarm, det vill säga att en bit av tunntarmen förskjuts framåt och fastnar i det läget. Invaginatet svullnar och börjar göra ont i samband med peristaltiska rörelser. Minst 80% innefattar ileocekalregionen. Ett tunntarmsinvaginat har då trängt fram mot eller in i caecum.
  • Incidensen är cirka 2-2,5 per 1000 barn och år.
  • Pojkar:flickor = 3:1
  • Barnet skriker intensivt en liten stund, och drar ofta ihop sig och drar upp benen under attacken, men hämtar sig sedan och kan leka en stund utan särskilda symtom. Så kommer nya attacker efterhand och allt tätare. En tidig diffdiagnos är därmed obstipation, men ev laxering löser inte problemet, och det är därmed en klar signal att gå vidare i diagnostiken.
  • Tidigt i förloppet är differentialdiagnoserna främst obstipation, otit, testistorsion, ljumskbråck, ileus, gastroenterit, akut buk
  • Utlösande för invaginationen är ofta en svullen lymfkörtel, en punkt som invaginatet utgår från, t ex efter en mindre virusinfektion (öli, gastroenterit), men även andra strukturella förändringar i tunntarmen kan utlösa en invagination, t ex polyper, lymfom, en Meckels divertikel, celiaki, etc). Hos barn över 6 år eller vuxna ska invagination betraktas som patologisk och utredas (lymfom mm)
  • Ibland ser man att förloppet plötsligt ändrar karaktär och alla symtom försvinner. Det är tecken på att en spontan reponering har ägt rum. Dessa barn bör om möjligt också observeras ett dygn inneliggande eftersom recidivrisk finns. En och annan har dessutom kvar sin invagination.
  • Ibland kommer barnet in akut med ambulans och blåljus efter att ha säckat ihop i hemmet. Föräldrarna tror att barnet ska dö, det har kanske varit okontaktbart en mycket kort stund, är blekt, irritabelt, och ambulanspersonal kan ha funnit snabb puls och ett något lågt blodtryck. Orsaken är att smärta och vagala påfrestningar blir plötsligt intensiva. Invagination kan ibland debutera på detta sätt utan några föregående symtom. Se det som en variant av åkomman. I detta läge drar akuten ofta larm, med rätta!
  • Differentialdiagnostiken blir då en annan och snarast meningit, pyelonefrit, sepsis, feberkramp eller invagination. I dessa fall är barnen ofta irritabla (som vid diagnoserna ovan) och påverkade. Men man hittar inget i status som talar för egentlig infektion, nackstyvhet eller liknande, och under tiden klarnar misstanken och stämmer med förälderns beskrivning av händelsen.
  • Man bör få diagnos inom 10-12 timmar efter symtomdebut, eftersom invaginatet successivt svullnar och blir ischemiskt.
  • Undersökningen är lite jobbig för barnet, eftersom flera personer står tätt kring barnet, som samtidigt har ont av sin åkomma. Men det går ganska fort, och när kontrasten når hindret kan den oftast både verifiera diagnos och reponera invaginatet, samtidigt som barnet blir besvärsfritt. Även luft kan användas för reposition.
  • Man ska lägga in barnet även efter lyckad reponering, eftersom recidiv (cirka 10%) är ganska vanligt första dygnet
  • Har det gått för lång tid (>12 tim) så börjar invaginatet infarcera, och svullnaden, fibrin och ödem hindrar möjlig reposition. Barnet utvecklar då ganska kontinuerlig smärta i buken, som nu ömmar. Kräkningar tillkommer, men inte primärt. Blodig diarré diarré kan tillkomma och ska betraktas som ett sent tecken. Den klassiska triaden (sena symtom) är buksmärta, kräkning och blod i avföringen.
  • Dessutom kan man sent i förloppet känna en resistens, dvs ett invaginat i buken, vanligen i höger fossa (aldrig möjligt initialt). Om inga åtgärder vidtas utvecklas efterhand en peritonit och sepsis. Om reposition med coloningjutning inte har lyckats får man göra en akut ileocaekalresektion, det blir som en utvidgad appendicitoperation. Kanske 3 fall om året går till kirurgi per 100.000 invånare
  • Prognosen är totalt sett mycket god och mortaliteten är <1%.

Diffdiagnoser

    Vid successiv debut
    • Främst obstipation (skybala per rektum?)
    • Otit (otoskopi; skriker i liggande, samma ålderskategori)
    • Ileus (Uppblåst i buken, intorkad, påverkad)
    • Gastroenterit (Kräkning och diarré. Endast kräkning otillräckligt)
    • Akut buk
    • Akut ljumskbråck (ömmande "bula" i ljumsken)
    • Testistorsion (Avvikande fynd, mer kontinuerlig smärta)

      • Vid dramatisk debut
    • Meningit
    • Pyelonefrit
    • Sepsis
    • Feberkramp

      • Vid utdraget förlopp
    • Meckelit
    • Appendicit
    • Ileus
    • Peritonit
    • Pyelonefrit
    • Tumör i buken (palpabel resistens)
    • EHEC, eller annan tarminfektion (blod i avföringen)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det kan vara svårt att tolka en skrikperiod. Inläggning är bra då. Den ofta anspända föräldern somnar, och under tiden följer personalen barnet. Ibland blir det inget av saken, ibland blir diagnosen snabbt uppenbar.
    • Om tolkningssvårigheterna: Jag minns ett barn kring 1 års ålder, som var lite påverkat, dehydrerat, och inlagt som skrik-obs under kvällen. Hade ett dropp i foten. Låg och sparkade under natten, vilket tolkades som motvilja till droppet. Nästa morgon kom en röd avföring i blöjan. Diagnosen var invagination. Den gick inte att reponera med coloningjutning, det hade gått för lång tid, cirka 15 timmar. Där blev det operation och ileocaekal resektion. Allt gick väl till slut.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Ileus. (Akut obstruktiv ileus, tarmvred)

ICD 10: K567 Ileus, ospecificerad

  • Ileus innebär stopp i passagen av tarmarnas innehåll. Man skiljer på mekanisk (obstruktiv) ileus (passagen är fysiskt hindrad), respektive paralytisk ileus (stillastående tarminnehåll utan egentligt hinder). Det kan bero på exempelvis en divertikulit eller postoperativ reaktion. Men, detta avsnitt handlar om det vanliga på en akutkirurgisk enhet, mekanisk ileus!
  • Ileus utgående från tunntarmarna är vanligare än från tjocktarmen, och adherenser är den viktigaste orsaken (>50%). Adherenserna är oftast sammanväxningar efter tidigare kirurgi eller inflammation.
  • Adherenser och brider orsakar dessutom ofta "subileus", vilket innebär ett inkomplett ileustillstånd, som i bästa fall löser sig genom konservativ behandling.
  • Coloncancer är den vanligaste orsaken till ileus i colon.
  • Hos barn kan orsaken bland andra vara invagination eller volvolus, inklämt bråck, och främmande kropp. Tecken på ileus hos spädbarn, se diffdiagnoser nedan.

  • Ytterligare orsaker till ileus efter nivå, och diffdiagnoser nedan.

  • Patienten söker akut, oftast med illamående och kräkningar, varken gas- eller faecesavgång. Man kan ha svåra till diffusa buksmärtor, eller främst uppleva buken stor och utspänd. Hög ileus ger snabbt koliksmärtor och (häftiga) kräkningar. Vid en mer distal ileus (tarmar vidgas proximalt) blir buken uppblåst och bullrig (med "klingande tarmljud" första dygnen, sedan tyst). Fekala kräkningar kan komma efter ett par dagar vid distal ileus (colon).
  • Vid invagination hos barn kring 1/2-2-(3) år, får barnet smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor som kommer allt tätare, men mår ganska väl däremellan. Kan även debutera dramatiskt ibland, se invagination. Barnet blir grå-blekt, och säckar ihop vid attackerna (vaso-vagal reaktion).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Dynamiskt tillstånd, tidig kontroll av ABCDE!
  • Håll patienten fastande!
  • EKG
  • Stort labstatus, minst Hb, LPK, Na, K, kreatinin, CRP.
  • Sätt nål och ge till vuxna minst 1 liter vätska initialt (NaCl eller Ringer-Acetat)
  • Förbered för lavemang (typ Klyx)
  • Inläggning om inte "stort utbyte" av lavemang
  • V-sond till alla med ileus
  • Håll kontroll, ganska ofta!
  • Prio: Orange-röd vid dehydrering, häftiga kräkningar eller uppblåst buk. Förtur för spädbarn med gallfärgade kräkningar!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I korthet: Håll fastande, lägg in - Ställ diagnos - Smärtstilla - V-sond - Ge vätska iv - Visa hindrets lokalisation - Åtgärda (sond/passage/colonlavemang/operation)!

  • Vid ileus kan man oftast och ganska enkelt ställa diagnos bedside, och röntgenläkarna brukar hävda att ileus är en klinisk diagnos.
    Men det kan också vara svårt att ställa diagnos, vid tidig presentation, hög ileus, invagination, eller vid en stillsam distal ileus. Spädbarn med anläggningsrubbningar kan också vara svårvärderade! Då är röntgen ett viktigt stöd i diagnostiken.
  • Eftersom obstipation är så vanlig diffdiagnos, börja (nästan alltid) med ett vätskelavemang, Klyx. (Undantag: Hög ileus). Blir patienten besvärsfri på detta, samt har haft ett "rikligt utbyte" är diagnosen obstipation det troliga. Om osäkert fortsätt enligt nedan.
  • Ileus kan ha ett dynamiskt förlopp, viktigt att upprepa ABCDE-kontrollerna ganska ofta.
  • Ge smärtstillande efter behov, 3-10 mg morfin iv.
  • Håll patienten fastande, lägg in för observation och/eller kirurgisk åtgärd. Patienten bör opereras inom det första dygnet, om tillståndet inte löses.
  • Ge rikligt med vätska intravenöst: Vuxen kan behöva 5 liter Ringer-Acetat inför operation. Ordinera till att börja med 2 liter vätska, ordinera resten senare. Barn kan behöva 5-8% av kroppsvikten.
  • Håll kontroll på elektrolyterna. Tag gärna en eller flera artär-blodgaser!
  • Sätt V-sond på alla med misstänkt ileus! Det lättar på trycket, tömmer en eventuell ventrikelretention, och patienten mår bättre.
  • Inled utredningen med CT Buk-översikt (CT-BÖS) för att verifiera diagnosen ileus. Lokalisationen får man sedan bäst med en CT Buk.
  • Vid misstänkt invagination gör man primärt en röntgen colon med kontrast ("colonlavemang", colonic enema).
  • Beroende på situationen kan det fortsättningsvis bli aktuellt med CT buk med iv kontrast, CT buk och thorax med kontrast, och passage-röntgen med p.o. kontrast. Diskutera med opererande kirurg för att undvika onödiga CT-undersökningar. Ibland kan en dos peroral kontrast lösa en subileus.
  • Obstruktiv ileus som inte åtgärdas, kan leda till stora vätske- och elektrolyt-rubbningar, ödem i tarmarna, strangulering, ischemi med åtföljande nekroser och gangrän (därför viktigt att tidigt operera volvolus och lösa en invagination). Även perforation av tarmar kan inträffa, och till slut blir det en akut peritonit.
  • Akut CT kan visa många detaljer under ileusförloppet, men grundläggande är dilaterade tarmar proximalt om hindret och luft-vätskenivåer i tarmarna. På samma sätt kollaberar tunntarmarna distalt om hindret.
    När tillståndet har hunnit kompliceras tillkommer fri vätska i peritoneum, förtjockade tarmväggar (ödem), ibland med små luftbubblor (pneumatos), småblödningar, gasbildning och ett allt mer inflammatoriskt utseende i mesenteriet och buken.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare operationer?! Aktuella mediciner? Grundsjukdomar? Aktuellt förlopp?
  • Status: Komplett status! ABCDE-parametrarna. Aktuellt allmäntillstånd viktigt. Bukstatus viktigt, så klart! Missa inte palpation av bråckportarna, rektalpalpation (faeces, hårda skybala, etc)

Diffdiagnoser

Orsaker till tunntarmsileus (SBO)
  • Riktig hög ileus kan ge nästan gas-tom buk!
  • Adherenser eller brider (vanligast)
  • Closed-loop-invagination
  • Invagination (ileo-ileal - benign eller malign tumor, vuxna; Ileo-kolisk - barn, ofta efter viros)
  • Främmande kropp (nedsvalda föremål, apelsinklyftor, parasiter, mm)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Inklämt bråck
  • Volvolus (åtgärda snarast)
  • Tumörer
  • Gallstensileus (ovanligt, kan inträffa efter kolecystit med perforation)
  • Bezoar-ileus (mycket udda, och endast hos patienter med mycket trög tarmpassage. En phytobezoar täpper till (= klump av osmältbara grönsaker, exempelvis växtfibrer, grape- och apelsindelar, cellulosa, osmält frukt).
Orsaker till tjocktarmsileus (LBO)
  • Malignitet (coloncancer - adenocarcinom)
  • Invagination (colo-colisk, vuxna med tumor)
  • Divertikulit
  • Adherenser, brider (tidigare operation)
  • Volvulus (caecum, sigmoideum)
  • Akut mesenterial-kärlsischemi (akut, smärtsamt)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Toxisk megacolon (IBD)
  • Uttalad obstipation (fekalier, fekalom)
  • Ogilvie’s syndrom (ovanligt; ibland efter kirurgi (CABG, höftplastik mm); pseudoobstruktion i colon, ger akut megacolon)
Ileus hos nyfödda, neonatal ileus
  • Symtom: Babyn mår ej bra, utspänd buk, kräks galla (alltid patologiskt hos nyfödda), ingen observerad avföring (mekonium).
    Diffdiagnoser:
  • Esofagusatresi, gastom buk
  • Uttalad pylorostenos
  • Duodenalatresi
  • Volvulus (neonatorium), kan vara möjlig på grund av anläggningsrubbningar
  • Tunntarmsileus, tunntarmsatresi eller -hypoplasi
  • Mekoniumileus
  • Hirschsprung's sjukdom
Diffdiagnoser till obstruktiv (mekanisk) ileus
  • Obstipation (vanligaste orsaken)
  • Gastroenterit
  • Paralytisk ileus (inget hinder - sekundärt till operation, inflammation, läkemedel, trauma)
  • IBS, Irritable Bowel Syndrome (colon irritabile)
  • IBD, Inflamatory Bowel Disease, (främst ulcerös kolit)
  • Ovarialtorsion
  • Divertikulit, akut
  • Appendicit, akut
  • Tillstånd av kräkningar utan diarré

Kliniska råd och kommentarer

  • Ileus kan vara lurigt!!
  • Var lyhörd, särskilt med spädbarn och gamla.
  • Lite (= inte mycket) avföring efter ett vattenlavemang utesluter inte ileus. Patienten ska bli besvärsfri också, och det ska komma ordentligt med faeces efter lavemang för att man ska utgå från obstipation som orsak. (Man kan inledningsvis ha någon enstaka avföring, även lös, distalt om hindret). Men sedan blir det varken gas eller avföring...
  • En CT buköversikt kan ge gott stöd vid svårvärderad situation.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi

Divertikulit, akut

ICD 10:
K57 Divertikel (fickbildning) i tarmen. (Divertikulit, divertikulos)
K572 Divertikulit i tjocktarmen med perforation och abscess, peritonit
K573 Divertikulit i tjocktarmen utan perforation eller abscess

  • Divertikulit är främst en klinisk diagnos.
  • I typiska fall söker patienten med ont i vä fossa (70-97%) eller över blåsan (25%), oftast med måttlig feber ≥38 grader, ofta i övre medelåldern eller äldre (förekommer undantagsvis från ca 18-20 års ålder) och LPK, CRP kan vara förhöjt.
  • Förloppet är i regel lindrigt (>70%) men kan också bli mycket allvarligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Sjukhistoria och ABCDE-kontroll
  • Prioritet: GUL till ORANGE (röd vid peritonit/sepsis).
  • Patienten får vara fastande och urinprov sparas för ev odling.
  • Tag inkomstprover, Hb och CRP räcker i princip. Temp. Urinsticka.
  • Sätt nål om patienten har mycket ont eller vid högt CRP (>100).
  • Ordna smärtstillning vid behov.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patientens symtom har ofta utvecklats över några dagar före besöket.
  • Från diffus buksmärta till lokaliserade besvär (vä fossa/urinblåsan). Ingen miktionssveda, snarare ont över blåsan vid sådana symtom.
  • Undantag: Asiater har oftast högersidiga buksmärtor vid divertikulit.
  • Palpationsömhet över angiven plats är typisk. Ingen direkt ömhet i övrigt. Normalt är pat mjuk i buken, men vid en perforerad divertikulit uppstår peritonit med defence, lokal eller generell.
  • Per rektum: Vanligen normalfynd utan större ömhet uppåt. Vid abscess eller perforation ömhet uppåt, eller uppåt vänster.
  • Håll patienten fastande, sätt dropp efter behov (1-3 l Ringer-acetat). Ge smärtstillande om det behövs.
  • Diagnosen börjar klarna, det är ett inflammatoriskt tillstånd, som inte nödvändigtvis måste behandlas med antibiotika. Förr behandlades "alla" med antibiotika. Men den sk AVOD-studien och några följande studier, indikeras att patienter med akut okomplicerad divertikulit har låg risk för utveckling av komplikationer som perforationer eller abscess, och 97% blir bra utan antibiotika. [The AVOD study, Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. (Chabok et al. Br J Surg. 2012 Apr; 99(4):532-9; samt, Chabok och Smedh, Läkartidningen. 2013;110:CAEM].
  • Antibiotikabehandling förhindrar inte komplikationer, behov av kirurgi eller recidiv, och förkortar inte vårdtiden [AVOD]. Men man ska då observera att detta gäller vid okomplicerad divertikulit.
  • Indikationer för antibiotikabehandling:
    Antibiotika ges så snart patientens divertikulit inte längre kan betraktas som okomplicerad:
    Vid alla uppenbara komplikationer som perforation, abscess, fissur, obstruktion, fekal peritonit etc, och rimligen även vid ett kliniskt allvarligt förlopp.
    Tecken på ett allvarligare förlopp kan vara: Mycket högt eller stigande CRP (>100-200-400), SIRS, mycket hög feber, svår smärta, uppspänd buk, kräkningar, misstänkt defence (begynnande peritonit), hög ålder, annan allvarlig grundsjukdom, steroidbehandling eller immunkomprometterad patient.
  • Val av antibiotika: Det finns växlande lokala traditioner, men gramnegativa och anaeroba bakterier ska täckas.
    Förslag (svensk rutin, Strama):
    - Piperacillin-tazobactam 4g x 3-4 iv, eller
    - Cefotaxim (tid Claforan) 1-2 g x3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1.
    AVOD-gruppen använde initialt iv cefalosporiner (cefuroxim eller cefotaxim) samt metronidazol, eller en karbapenem (ertapenem, meropenem eller imipenem), eller piperacillin-tazobactam.
    - Behandlingen avslutas peroralt med (ciprofloxacin eller cefadroxil) samt metronidazol (Metronidazol, Flagyl), sammanlagt minst 7-10 dagars antibiotikabehandling.
  • Indikationer för CT buk:
    Gör akut CT buk vid atypiskt fall, SIRS, diffus peritonit, stigande CRP, allmänpåverkan. (Vissa kliniker har akut CT som rutin, medan andra håller fast vid att diagnosen är klinisk. Ur strålskyddssynpunkt motsvarar en CT buk cirka 200 st röntgen pulm). Som ett alternativ kan man göra akut ulj buk med kompression (förutsatt tillgång till sådan kompetens).
    Avstå från CT buk i typiska fall: Ömhet i vänster fossa iliaca, CRP >50 mg/l, samt ingen kräkning eller komplicerande sjukdom. (Vanlig tarmutredning görs då i efterskott, liksom om patienten inte blir återställd som förväntat).
  • Inläggningsfall: Påverkade patienter, förekomst av "akut buk"-status, SIRS, uppenbara komplikationer, smärta som kräver behandling, omsorgsbehov, intorkning, etc
  • I normala, okomplicerade fall känner sig patienten bättre efter 3-4 dagar och då har det mesta av lokala besvär lagt sig. Bulkmedel och tarmutredning via egen läkare (klinisk kontroll, nya blodprover, rektoskopi, avföringsprover, samt koloskopi eller rtg colon) är rutin. Om ej utförd rtg colon så blir det obligat om patienten inte tillfrisknar som förväntat (coloncancer).
  • Behandling av komplicerad divertikulit: Behandlas inte i detta avsnitt, men kan gå från bred antibiotikabehandling, tarmvila, parenteral vätska/nutrition, perkutant dränage, till större kirurgisk intervention med tömning av abscesser, sigmoideumresektion till kolektomi (ev med kolostomi enligt Hartmann (Mayo) för senare nedläggning), eller laparoskopi med lavage och antibiotikabehandlining. Det gäller fortfarande, nu som förut, att finna de patienter som behöver avancerad behandling.

Anamnes och status

  • Anamnes: Det vanliga, tidigare sjukdomar och aktuellt förlopp, ev mediciner, ev allergi mot läkemedel.
  • Status: AT, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus och rektalundersökning (ömt uppåt, eller oömt; ev blod i faeces (lite blod kan förekomma)). Se gärna akut buk, vuxna angående status.
    Bukstatus i korthet: Ange om buken är mjuk eller spänd, öm, lokalisation, ev palpabel resistens (tumor, faeces, flegmone), defence, lokal till generell peritonit, utspändhet, och om bråckportarna är fria (no inguinal hernias) - (Varje år missas en del inklämda ljumskbråck).

Klinisk beskrivning

  • En divertikulit kan uppstå där det finns divertiklar, divertikulos. Prevalensen är runt 5% i 30-års åldern och 60% över 80 års ålder. Man ser enstaka fall av akut divertikulit från 20 års ålder, och närmast dagligen hos medelålders eller äldre patienter på en kirurgisk akutmottagning.
  • Oftast successiv debut över något, några dygn. Först diffus buksmärta, efterhand distal lokalisation, vanligast i vä fossa. Smärtan kan vara molande distinkt, lätt till undantagsvis svår.
  • Patienten kan vara feberfri eller har vanligen måttlig feber, ≥38 grader. Illamående och kräkningar kan förekomma. Störda tarmfunktioner är ganska vanligt (förstoppning, diarré) och omkring 1 av 4 har obehag (palpationsömhet över urinblåsan, vilket kan ge urinvägssymtom och kan förväxlas med UVI.
  • Vita blodkroppar (LPK) och CRP brukar stiga. Men vid okomplicerad divertikulit kan värdena vara närmast normala. Vid en "vanlig" divertikulit ligger ofta CRP runt 50-150 mg/l och vid komplicerad divertikulit uppåt 300-400, eller mer.
  • Om divertikuliten utvecklas vidare med abscesser, peritonit eller perforation blir naturligtvis patienten dålig, spänner i buken och utvecklar först lokal och sedan generell peritonit, efterhand hög feber och ett septiskt tillstånd.
  • Svårighetsgraden kan anges enligt Hinchey´s klassifikation: Stadium 1, mikrokolisk eller mesokolisk abscess; Stadium 2, bäckenabscess; Stadium 3, purulent peritonit; och Stadium 4, fekal peritonit.

Diffdiagnoser till divertikulit

  • Urinvägsinfektion (har i regel obehag/sveda som har samband med miktion, medan en divertikulit främst har ömhet över blåsan. Inflammationen kan dock driva på miktionerna.)
  • Obstipation kan vara en orsak. Väsentligen normala prover men lokal ömhet, tenesmer, och subfebrilitet förekommer. Man känner scybala i vä fossa och hårda fekalier per rectum. Ge lavemang om divertikulit är osannolik.
  • Coloncancer, med eller utan perforation. Det är inte ovanligt att patienter med nydiagnosticerad coloncancer har sökt läkare tidigare och fått diagnos divertikulit. Därför är uppföljning och tarmutredning viktig efter en divertikulitbehandling.
  • Inklämt ljumskbråck (incarcerated hernia, känn alltid på bråckportarna)
  • Peritonit av annan orsak än divertikulit
  • IBD, inflammatory bowel disease (förekommer, men oftast i yngre grupper)
  • IBS, irritable bowel syndrome, colon irritabile. Gäller främst medelålders eller yngre patienter med knip, störda tarmfunktioner och borborygmier.
  • Akut kolit (ischemisk, bakteriell, med flera former)
  • DVT, djup ventrombos på vänster sida (har sett det i enstaka fall, pat blir ömma i vä fossa. Svullet ben?)
  • Gynekologisk sjukdom, oftast yngre patient (torkverat ovarium, X, cystruptur, salpingit, retrograd mens)
  • Appendicit (vid misstanke om högersidig divertikulit, vilket förekommer)
  • Uretärsten vänster

Kliniska råd och kommentarer

Lägg in de dåliga patienterna och skicka hem de väsentligen opåverkade med goda råd om att återkomma vid behov. Själv brukar jag ge antibiotika om CRP är högre än 100 mg/l (det finns inga exakta råd att ge). Har man skickat hem kan man alltid ta tillbaka patienten för en kontroll med nytt CRP nästa dag i tveksamma fall.
Och så är det alltid utredning i efterskott (undantag kroniskt recidiverande divertikuliter) och tidigare CT colon eller coloskopi får vara högst 1 år gammal. Skriv remiss om detta till egen läkare. Patienten ska bli återställd efter avslutad divertikulit, annars är det inte sällan en malignitet, trots allt.

Se även

  • Akut buk, vuxna
  • SIRS
  • Sepsis och septisk chock
  • Piperacillin-Tazocin "Pip-Taz"
  • Peritonit


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Urologi

    Akut buk, vuxna

    ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

    Översikt om akut buk hos vuxna.

    För respektive tillstånd klicka på länkarna (i den mån de är klara)!
    • Ont i magen är ett ganska vanligt symtom hos vuxna (se även Akut buk, barn).
    • Det är angeläget att få en god anamnes kring upplevda besvär och med tidsuppgifter om förloppet!
    • Smärta, upplevd ömhet, kräkningar och ev feber är vanliga och viktiga symtom vid akuta buksjukdomar
    • Vid snabbt debuterande besvär från buken, lokaliserade eller generella buksmärtor, med eller utan feber, bör patienten undersökas omgående.
    • Äldre patienter, 65+, med buksmärtor bör utredas eller följas noga, eftersom den möjliga differentialdiagnostiken är mer omfattande.
    • Notera hur patienten beter sig och hur pass rörlig vederbörande är (peritoneal retning eller ej)
    • Utöver distala besvär (app, divertikulit, etc) har vuxna ofta även besvär av epigastralgier. Det är påtagligt många av de yngre besökarna (<25 år) på kir akut som söker akut med benigna epigastralgier av dyspeptisk eller ospecifik karaktär.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Initialt: Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar, ABCDE
    • Håll patienten fastande tills färdigt beslut om vård föreligger
    • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas), i förekommande fall även blodgruppering, bastest, blododling, urin- och NPH-odling, ev även direktbeställning av blod (trauma, hematemes etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid allmänpåverkan sätt iv nål direkt och få blodproverna tagna!
    • Vid misstänkt aortablödning (rAAA) avvakta helst utan dropp så länge trycket håller >80-90 mmHg. Med dropp ökar vätskevolymen och blödningens hastighet (få hellre patienten direkt till rtg/OP).
    • Vid ileus, pankreatit eller andra inflammatoriska reaktioner i buken: Sätt iv dropp, 1-2 liter Ringer-Acetat, låt det gå in snabbt.
    • Vid blödning som kräver omgående transfusion: Beställ blod direkt (se Hypovolemisk chock, respektive Massiv blödning)
    • Ge smärtstillande medel! Det är väl belagt att vare sig diagnostik eller behandling försämras av tidig smärtlindring. Börja förslagsvis 5 mg Morfin iv eller motsvarande, öka vid behov.
    • Den fortsatta undersökningen inriktas mot misstänkt tillstånd (vg se respektive diff diagnos nedan). Tag reda på om patienten är mjuk i buken eller ej (kanske viktigast av allt)!!
    • Tidigt beslut om remiss (från VC), inläggning eller ej (kir akut)! Håll patienten fastande tills beslut är klara!
    • Många tillstånd av akuta buksmärtor hos vuxna är självbegränsande, särskilt ospecifika besvär i epigastriet hos yngre vuxna.
    • För viktiga diffdiagnoser (se nedan)
    • Värdera pats ABCDE-status och allmäntillstånd. Prioriteras upp?
    • När åt och drack patienten senast? (inför ev narkos)
    • Avföring och miktion senast? Normalt? Synligt blod?
    • Ev läkemedelsallergier?
    • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
    • Vid riktade frågeställningar beställ tidigt röntgen eller ulj (t ex CT buk, ulj gallvägar etc). Röntga inte i onödan, särskilt inte yngre patienter (= under 40 års ålder).
    • Kom ihåg att smärtor i buken OCH utstrålning bak mot ryggen kan vara aortaaneurysm (AAA) hos pat ≥55-60 år, även om det liknar "njursten" eller "ryggskott". Ulj-screening går fort vb!
    • Vid oklar peritonit följ lokal antibiotikarutin. Se till att odlingar är tagna. Utred orsaken till pats peritonit. Tidig op-anmälan! Inläggning!

    Status

    • Man behöver endast palpera buken ganska mjukt i nästan alla fall. Vid en peritonitretning kommer svaret tydligt ändå. Hård palpation på djupet gör ont på de flesta ("..., men palpöm vid djup palpation.") och tillför sällan något (undantag exempelvis aortaaneurysm eller upptäckt tumor).
    • Notera om buken är mjuk (kanske viktigaste akutfyndet!)
    • Notera ev ömhet, släppömhet, defence, peritonit, utspändhet (uppblåst), misstänkt ascites, blödning, ikterus etc.
    • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, varje år missas en del inklämda ljumskbråck. Anteckna "Bråckportar, fria" under bukstatus.
    • Rektalpalpation rekommenderas vid "akut buk", men har i sig inget värde för appendicitdiagnos, däremot vid obstipation, samt för misstänkt GI-blödning, maligniteter, mm.
    • Smärtstilla patienter med akut buk! Det försämrar vare sig bedömningar eller förlopp (har visats upprepade gånger). Några mg morfin lindrar gott.
    • Diskutera inläggning och ev op-anmälan med bakjour och narkosjour

    Diffdiagnoser

    Viktiga och brådskande diagnoser

    Kliniska råd och kommentarer

    Lägg in de patienter som har
    • status i buken (spänd, öm),
    • feber med buksmärta,
    • oklara bukar,
    • misstänkt buk med allmänpåverkan o/e derangerade labprover.
    Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se patienten på nytt med nya prover (t ex LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid behov (försämring eller svårigheter att försörja sig).

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Pediatrik

    Clostridium difficile-infektion (CDI)

    ICD 10:
    A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile

    • Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
    • Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
    • Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
    • Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
    • Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
    • Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
    • Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
    • Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
    • Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
    • Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
    • Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Klinisk beskrivning, se nedan!
    • Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
    • Rehydrera patienten vid behov.
    • Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna.
      Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml):
      Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg.
      Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
    • Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
    • Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
    • De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
    • Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
    • Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
      Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
    • Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
    • Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
    • Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.

    Klinisk beskrivning

    • Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
    • Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
    • Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
      • >Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
    • Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
    • CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
    • Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
    • Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
    • Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
    • Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
    • Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
    • Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

    Ögonstatus, ögonundersökning

    ICD 10:
    Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
    H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
    S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
    S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
    S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

    Liten översikt vid akut ögonundersökning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
      Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
    • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
      Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
    • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
    • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
    • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
    • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
    • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
    • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
      Kliar det? (Infektion, allergi)
      Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
      Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
      Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
      Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

    • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
    • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
      Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
    • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
    • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
      Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
      Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
      Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
      Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
      Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
      Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
      Sidoskillnader mellan ögonen?
      Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
    • Neuro-oftalmologi: Notera
      Ögonens ställning
      Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
      Cornealreflex (beröring, ljus)
      Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
      Skelning sedan tidigare?
      Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
      Har patienten nystagmus?
      Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
    • I ögonmikroskopet:
      Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
      Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
      Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
      Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
      Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
      Blod i främre kammaren?
      Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
      Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
      Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
      Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
      Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
    • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
    • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


    error: Alert: Content is protected !!