Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Intoxikation, akut

ICD 10:
(Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
F100 Akut intoxikation av alkohol
F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

  • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
  • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
  • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
  • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

  • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
  • Handskar på!
  • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
    Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
  • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

    • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
    Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
    Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
    Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
    Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
    Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
    Koagulation: APTT, PK
    Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
    Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
    Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

  • Sätt iv-nål!
  • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
  • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
  • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
  • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
  • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
  • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

  • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
    Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
  • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
  • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
  • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
  • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
  • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
  • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
    Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
  • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

    • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
  • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
  • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
  • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
  • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
  • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
  • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
  • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
    För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
    Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
    Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
    Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
  • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
  • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

Angioödem (Quinckes ödem) – kort

ICD 10: T783 Angioneurotiskt ödem (Angioödem, Quinckes ödem)

  • Angioödem är en svullnad som oftast uppträder i ansiktet. Det är ett subkutant ödem med relation till mastceller och komplementsystem. Vanligen sitter ödemet på ena sidan av ansiktet, exempelvis en svullen överläpp eller halva tungan.
  • Förekomsten av angioödem har ökat under senare år, det är ett klart intryck.
  • Ödemet kan vara såväl allergiskt som icke-allergiskt.
  • Det finns också en hereditär form (hereditärt angioödem D841,(HAE)) med C1-esterasinhibitorbrist, vilket man bör kontrollera med blodprov dito. Dessa fall är ganska sällsynta, men kan behandlas specifikt.
  • Utredningar inklusive C1-esteras-inhibitor-brist ger sällan napp, och patienterna vet i regel inte varför de får sitt ödem. Det kan svullna upp på någon timme och ökar ibland ytterligare, varför temporär IVA-vård kan bli nödvändig om luftvägarna hotas.
  • I vissa fall orsakas angioödemet av ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister, undantagsvis även av NSAID, m fl läkemedel. Om patienten står på någon sådan utlösande medicin bör den sättas ut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE, särskilt att patienten har fria luftvägar!
  • Ibland behöver man endast observera patienten och tillse att luftvägarna håller sig fria. Men om ödemet verkar tillta kontakta IVA-jouren tidigt!!
  • Det finns specifika läkemedel att tillgå vid påvisat hereditärt angioödem, human C1-esterashämmare (Berinert, Cinryze), ikatibant (Firazyr) eller en rekombinant C1-esterashämmare, conestat alfa (Ruconest).
  • En akut-behandling kostar runt 19-25.000:- SEK för vuxna patienter. Diskutera med bakjour och/eller IVA-jour. Om det ska ha god effekt ge det så tidigt som möjligt! Kostnaden motiveras av att man i bästa fall undgår en IVA-vistelse.
  • I övriga fall gäller symtomatisk behandling, som dessutom (enligt min uppfattning) ganska sällan har fullgod effekt.

    • Förslag:
  • Ingen lokalbehandling av själva svullnaden!
  • Ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg po, eller inj Betapred 4-8 mg iv
  • Tabl desloratadin (Desloratidin, tid Aerius) 5 mg, 2 tabl (10 mg), eller Tabl loratadin (Loratadin, tid Clarityn) 10 mg, 1 tabl.
  • Prova Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc, i akuta fall.
  • Sätt ut ev utlösande agens eller mediciner (se ovan)
  • Intubationsberedskap vid hotande hinder i luftvägarna! Inläggning kan bli nödvändig vid uttalad svullnad.
  • Så småningom remiss till egen läkare för fortsatt utredning.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Pediatrik Trauma

Mammar (bröst-)smärta

ICD:10
N644 Mastodyni (smärta i bröst)
N61 Inflammatoriska sjukdomar i bröstkörtel (mastit, abscess)
N602 Fibroadenos i bröstkörtel

  • Smärta i bröstet (mamma, breast) är ganska vanligt och väcker alltid oro hos patienten. Oftast är det en benign fibroadenos som ligger bakom.
  • Mer sällan orsakas smärtan i bröstet av en malignitet.
  • Smärtan kan också orsakas av en inflammatorisk process, exempelvis mjölkstockning, mastit, eller bröstabscess. Därför måste patienten värderas i triaget först.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten söker på stora akutmottagningen med anledning av sin oro.
    • I regel är det dock bättre att börja hos allmänläkaren, som skriver remiss för trippeldiagnostik (klinisk undersökning, mammografi (ev kompletterat med mammografi), samt cytologi eller vävnadsbiopsi).
    • Triagebedömning (undersökningsfynd, oro, mm) avgör om patienten bör tas in på akuten eller ej.
    • På flera ställen kan patienten ringa bröstmottagningen själv, direkt, och få en tid inom en vecka.
    • Vid behov av labprover: Tag Hb, vita, CRP, SR, temp. Lägg till leverstatus vid malignitetssymtom. Graviditetstest (U-HCG) vid bilaterala besvär.
    • EKG kan övervägas hos äldre.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gott omhändertagande, och så lugnande besked som situationen tillåter!
    • Viktigaste åtgärd på en akutmottagning är att se till att patienten får ett omgående mottagningsbesök på bröstmottagningen dagtid.
    • Notera förändringen i journal med storlek, utseende, ange läget motsvarande en klocka och avstånd från mamillen, samt kontrollera körtelstatus (liksom det andra bröstet).
    • Lokala eller regionala vårdprogram finns i regel att tillgå.
    • Höga nivåer av CRP och leukocyter kan innebära mastit eller abscess, särskilt vid påtaglig ömhet, rodnad, och (sub)febrilitet. Behandla med flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Undvik att akutincidera i ömmande resistenser (särskilt hos unga kvinnor), undantaget mogna abscesser.

    Diffdiagnoser

    • Fibroadenos, fibroadenomatos, inkl bröstcystor (cystisk mastit), med flera namn, är vanligt och kan ge lokal ömhet, ofta med variation relaterad till mens. Vanligt hos yngre och fertila kvinnor.
    • Bröstcancer. Var 8-10:e bröstcancer kan ömma. Handläggning inom 1 vecka. Kontrollera att remiss-övertagandet fungerat.
    • Graviditet. (Spänner och ömmar, vanligen i båda brösten). Senaste mens?
    • Mjölkstockning. Ofta tidigt efter partus, eller om amningen plötsligt avbryts. Töm bröstet genom tätare amning, eller pumpning. Ev nedläggning av amning, t ex efter spädbarnsdöd (SIDS) med bromokriptin (Pravidel), 1 tablett 2,5 mg x2 i 14 dagar.
    • Mastit. Infektion i bröstet vanligen i samband med amning. Det innebär oftast inte abscess, utan rodnad, anspänning och ömhet. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin). Amningen bör/kan fortsätta under tiden.
    • Bröstabscess kan utvecklas när en infektion sprids inåt, oftast vid amning. Verifiera om möjligt utbredningen med ultraljud. Överväg lokal incision och efterföljande drän, med tillsyn inom 2 dagar och uppföljning hos läkare. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Hos barn är en prepubertal ensidig körtelsvullnad med ömhet ganska vanligt. Normalt. Känns som en fast cirkulär platta under mamillen, ömmar, och saknas då ofta på andra sidan. Ibland redan några år före klinisk pubertet. Ses även hos pojkar, men mest hos flickor. Lugnande besked.
    • Duktal ektasi och icke-cyklisk mastalgi förekommer i medelåldern och kan ge besvär i brösten, vid duktal ektasi ofta bakom bröstvårtan.
    • Trauma och bett kan utlösa lokala nekroser i bröstet, fettnekros och vävnadsskada. Revbensfraktur kan också förekomma.
    • Mondors syndrom är tromboflebit i bröstets vener (så kallad även vid tromboflebit i penis). Smärta och svullnad i bröstet, vanligare hos män än kvinnor. Lokalbehandling med NSAID eller glukosaminoglykanpolysulfat (Hirudoid).
    • Herpes zoster, inte helt ovanligt, ensidigt, blåsor på rodnad botten. Undersök bröstet utan BH, lätt att missa!
    • Myelom och skelettmetastaser kan ge smärtor som upplevs komma från bröstet. Samma gäller Tietzes syndrom.
    • Undantagsvis förekommer också kardiell bröstsmärta, som patienten feltolkar som smärta i bröstet.

    Se även

  • Bröstsmärtor, akuta
  • Dyspné


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Lungmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, stadier och symtom

ICD 10:
B230 Akut HIV-infektionssyndrom
B231 HIV-infektion med (kvarstående) generaliserad lymfadenopati
B232 HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes (HIV-positiv)
B238 HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd

Läkarens bedömning, stadier och symtom

  • Det är ofta svårt att direkt tänka på en HIV-infektion i samband med akutbesök.
  • Avsikten med detta avsnitt är därför att beskriva några stadier under HIV-sjukdomens utveckling, förenliga symtom, samt tillfällen då man bör överväga HIV-infektion och ta HIV-tester.
  • De senaste tio åren har i medeltal 463 fall rapporterats per år i Sverige.
  • HIV-profylax efter oavsiktlig exponering finns att tillgå, det diskuteras i separat avsnitt.
  • Under 2016 fick 19,5 miljoner av 36,7 miljoner HIV-drabbade behandling, vilket är första gången som mer än hälften av smittade fått tillgång till bromsmediciner.

    • Vilka okända HIV-fall kan förväntas på en nordeuropeisk akutmottagning?
  • Först – Vi har få fall i Sverige, med drygt 1 nytt fall av HIV per dag (n=1,2). I Sverige finns 2017 omkring 7.000 kända HIV-patienter och 90% av dem tar bromsmediciner.
  • När patienter söker akut, med ännu oupptäckta HIV-infektioner, kan de dels ha tidiga symtom av den primära, akuta HIV-infektion som drabbar uppåt hälften av alla nysmittade, eller sena symtom av en mer eller mindre framskriden HIV. Se nedan om stadier!
  • Akut HIV-infektion (=primär HIV-infektion) är många gånger lindrig, men kan också leda till ett besök i primärvården (eller möjligen infektionsmottagning) med symtom som liknar en luftvägsinfektion, typ influensa- eller mononukleos.
  • Olika studier visar, bland annat en aktuell från Tyskland med 10.000 fall*, att av nyupptäckta HIV-fall är endast cirka 30% aktuella infektioner (maximalt cirka 0,5 år), resten är alltså äldre fall. (*Hofmann et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:484, DOI 10.1186/s12879-017-2585-4)
  • Därför kan man förvänta sig att de flesta fall på en akutmottagning, orsakade av HIV, främst gäller senare stadier av HIV, alltså efter latensperioden. Då kan man finna fall av gradvis försämrat immunförsvar, från exempelvis recidiverande pneumonier, herpes zoster, och candidainfektioner, till tuberkulos, kroniska diarréer, avmagring och avancerade neurologiska manifestationer.

    • STADIER
    De två huvudsakliga klassifikationerna av HIV-stadier kommer från CDC och WHO, se längre ned. Men först en kort beskrivning av naturalförloppet:

  • Smittotillfälle. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ofta mindre än en vecka.
    1. Akut HIV-infektion. (kallas även "Primär HIV-infektion", "Akut retroviralt syndrom (ARS)", eller "seroconversion illness"). Uppträder vanligen 2 veckor [1-6 v] efter smittotillfället, drabbar 20-60% av smittade. Kan också passera asymtomatiskt. Olika yttringar, inte sällan likt mononukleos.
    2. Asymtomatisk infektion. Period: Månad till många år (genomsnitt 8-10 år).
    3. Persisterande, generaliserad lymfadenopati (PGL). Minst 2 stycken cm-stora körtlar som kvarstår under minst 3 månader (utanför ljumskar).
    4. Tidig symtomatisk infektion (tidigare även kallad ARC, AIDS-relaterat komplex), ett förstadium till AIDS med t ex candida, zoster, diarré, viktreduktion mm.
    5. AIDS eller "late-stage HIV" (begreppen används väsentligen synonymt). Naturalförloppet, utan behandlling, leder till AIDS hos cirka 50% av HIV-positiva patienter cirka tio år efter primärinfektionen [2-15 år].
      Då är CD4+ T-lymfocyterna <200/μL, eller kvoten av CD4+ celler av totala lymfocyter <14%, eller också har patienten fått någon av de per definition AIDS-relaterade opportunistiska infektionerna.
      Sjukdomen går slutligen mot sitt finala stadium då CD4+ nivåerna är mycket låga, <50/μL. Det leder till dissiminerade infektioner, vilka patienten till sist inte överlever.

  • Opportunistiska infektioner: Tuberkulos (TB) är klassiskt, även Pneumocystis jirovecii, recidiverande pneumonier, candida-esofagit, non-Hodgkins lymfom, Kaposi-sarkom, med flera indikatorer. Se närmare nedan.

    • CDC-stadier:
    Ett bekräftat HIV-fall klassificeras som något av följande stadier: 0, 1, 2, 3, eller "okänt". Tidig infektion som har negativt test inom 6 månader klassificeras som stadium 0, och AIDS som stadium 3.
    WHO-stadier:
    Använder 4 kliniska stadier, 1, 2, 3, och 4, där 1 är asymtomatisk HIV eller PGL, och 2-3-4 symtomatisk HIV i stigande svårighetsgrad.


    TIDIGA SYMTOM

    Symtom vid akut HIV-infektion.    From: Mikael Häggström, commons.wikimedia.org/

    Symtom vid akut HIV-infektion
  • Inga symtom hos cirka hälften av patienterna
  • Influensasymtom (cirka 70% av dem som får symtom har feber, myalgi och trötthet)
  • Mononukleos-liknande insjuknande (feber, halsont (faryngit), hudutslag (makulopapler), svullna lymfkörtlar)
  • Andra symtom (huvudvärk, nattsvettningar, gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar, diarré), artralgier, viktnedgång)

    • SENA SYMTOM
    Symtom vid HIV-infektion i senare skeden
  • Svullna lymfkörtlar utan andra symtom (PGL)
  • Recidiverande (vanliga) pneumonier
  • Herpes zoster
  • Neurologiska manifestationer: Lymfocytär meningit, huvudvärk, mononeurit (t ex oculomotoriuspares, facialispares), MS-liknande sjukdom, subkortikal demens, perifera neuropatier (vanligt)
  • Candida-infektioner (vagina, munhåla, esofagus)
  • Oral hårig leukoplaki
  • Aktiv TB, tuberkulos
  • Hepatiter
  • Kroniska, ofta besvärande diarréer
  • Oförklarad viktnedgång (HIV-waisting)
  • Seborroisk dermatit (ofta utbredd, t ex ned i pannan)
  • Anemi, leukopeni eller trombocytopeni >4 veckor
  • Oförklarad feber
  • Olika virusutlösta tumörsjukdomar (lymfom, Kaposis sarkom, analcancer, m fl)
  • Opportunistiska pneumonier (Pneumocystis jiroveci = PCP, med flera opportunister)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri Trauma

HIV-tester

HIV-timecourse
Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

  • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
  • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).

    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

    • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
      - HIV-1 p24-antigen,
      - HIV RNA-kopior, samt
      - anti-HIV IgM.
    • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
    • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
    • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
    • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
    • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
      1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
      2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
      3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
      6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

      CDCs HIV-test-algoritm
      CDCs HIV-test-algoritm (klicka bilden!), från 2013 och framåt. From: https://www.cdc.gov/

      Vid misstanke om:

      (Jämför fig ovan)
      A. Akut (primär) HIV-infektion:
    • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
    • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
    • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
    • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
    • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
    • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
    • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
    • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
    • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
    • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
    • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
    • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
    • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

Fästingbett

ICD 10:
W57 Bett och stick av icke giftig insekt och andra icke giftiga leddjur
A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi (Borreliainfektion UNS, Borrelios UNS)
A841 Tick-borne encephalitis (TBE)

Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons
ÖVERSIKT
  • Fästingar och myggor är viktiga vektorer för smittspridning, här en översikt om fästingbett. Vår vanliga fästing är Ixodes ricinus. Det finns globalt ett flertal andra Ixodes-varianter.
  • Risken för överförd smitta vid ett fästingbett är liten, cirka 2-(4)% efter ett bett. Ändå blir det totalt sett många patienter som smittas av såväl TBE som Borrelia-infektioner. Uppskattningsvis insjuknar 5.000-10.000 svenskar årligen i klinisk borrelios, främst april-november med växlande incidens från år till år. Dessutom kan även andra infektioner överföras, enligt nedan.

    • Aktuella humanpatogena infektioner (främst Europa)
  • Borrelia (B. burgdorferi sensu lato). Borrelia dominerar bland infektioner efter fästingbett. Det är en spiralformad bakterie (spirochet). Infektionen kallas även borrelios eller Lyme disease. Risken för klinisk borrelios i södra Sverige är endast 1-2 per 150 observerade fästingbett.
    Minst 5 humana varianter av Borrelia:
    - B. afzelii (Sverige)
    - B. garinii (Sverige)
    - B. burgdorferi sensu stricto (Nordamerika)
    - B. spielmanii
    - B. miyamotoi
  • TBE (Tick-born Encephalitis). Ganska ovanligt. Cirka 250-300 fall/år i Sverige, dock ökande incidens.
  • Anaplasmos (Anaplasma phagocytophilum), kallas numera så, till förmån från tidigare benämning Ehrlichia och ehrlichios (nära släktskap och något förvirrande nomenklatur).
    Kallas "betesfeber" när djur drabbas. Ganska vanlig infektion både hos husdjur och människor i fästingtäta områden.
    Human klinisk sjukdom anses i regel vara okomplicerad (influensaliknande symptom, men kan kompliceras av pneumoni, njursvikt och neurologiska symtom. Dödlig utgång mycket ovanlig).
  • Babesia sp., vissa arter, en protozo. Vanligen lindrig infektion, men kan ge allvarligt förlopp, bland annat av B. divergens med febertoppar, hemolys, leversvikt, njursvikt, hemoglobinuri, och ARDS. Ganska osäkra data inom Sverige. Behandla med klindamycin iv och kinin po.
  • Tularemi (harpest) (Francisella tularensis) är ovanligt i södra Sverige, men kan ge många hundra fall under lämmel-år i norra Sverige. Hög feber, lymfadenopati, ibland ett infekterat sår, hosta, huvudvärk. Kan även orsaka atypisk meningit, sannolikt ovanlig infektion. Smittar via sjuka gnagare (lämlar), fästingar, myggor (främst), smitta via dryck/fekalier. Behandla med kinoloner eller tetracykliner.
  • Rickettsia helvetica anses utbredd i Sverige och kan överföras via fästingar. Bakterien tillhör samma Rickettsia-grupp som ger fläckfeber. I fallet R. helvetica ter sig insjuknandet som en influensa med feber, frossa, sjukdomskänsla och muskelvärk, oftast med ett lindrigt och självläkande förlopp. Ibland, men ofta inte, uppträder ett makulopapulöst exantem. Till skillnad från borrelia ger R. helvetica ofta ett kliniskt längre akutförlopp. I svåra fall sepsisbild, myokardit, meningit mm. Överväg behandling med kinoloner eller tetracykliner, inte penicillin.
  • Candidatus Neoerlichia Micurensis (CNM) är en gramnegativ intracellulär bakterie, som liksom patogenerna ovan ger feber, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla. PCR-diagnostik, kan inte odlas. Kan ge allvarliga infektioner hos patienter med nedsatt allmäntillstånd. Oklart om ínfektionen är i tilltagande incidens eller ej.
  • Kombinerade infektioner med Rickettsia, Borrelia och Anaplasma förekommer, ofta med ett allvarligare förlopp, varför möjligheter till utvidgad mikrobiologisk diagnostik behövs.

    • ÖVRIGA globala humana infektioner
  • Fästing-överförda VIRUSINFEKTIONER:
  • Det finns många virus (de flesta är RNA-virus) som kan överföras av ett fästingbett:
    - Flavivirus, till vilka hör TBE-virus (se ovan), Omsk hemorragisk feber virus, Powassan virus (neurologiska symtom), och Louping ill virus (encefalit).
    - Nairovirus, eller Krim-Kongo hemorragisk feber virus (NÖ Turkiet, Mellanöstern, Afrika m fl områden). Likheter med Bunya-virus, som också påvisats hos fästingar. samt
    - Coltivirus eller Eyach virus ger också encefaliter, TBE-liknande (Mellaneuropa). Colorado Tick Fever (CTF) orsakas också av ett Colti-virus. Det ger influensa-lika besvär med feber och frossa, värk i kroppen, huvudvärk, ibland halsont, kräkningar eller buksmärtor, även utslag förekommer. Ett bifasiskt förlopp är vanligt. Vanligen tämligen milt förlopp.
    - Ytterligare andra virus som är humanpatologiska har beskrivits, mycket om deras betydelse är fortfarande okänt.

  • Fästing-överförda BAKTERIELLA INFEKTIONER:
  • Borrelia, Anaplasmos och Erlichia, Babesia, Tularemi och Rickettsia helvetica har nämnts ovan. Till betydande bakteriella infektioner räknas också:
  • Fläckfeber, rickettsioser, finns i några olika varianter (Rickettsia rickettsii som ger Rocky Mountain spotted fever, Nord- och sydamerika; R. conorii med Mediterranean spotted fever, Medelhavsområdet, Mellanöstern, Afrika, Indien; och R. africae med African tick bite fever, Sydafrika).
  • Fästingburen återfallsfeber (Relapsing fever, tick borne relapsing fever) orsakas av Borrelia duttoni, förekommer främst i Afrika.


    • Två mycket udda manifestationer:
  • Fästingparalys (Tick paralysis) förekommer främst i nordvästra och sydöstra Nordamerika, samt i Australien. Sporadiska fall har rapporterats från Afrika, Sydamerika och Europa. Patienten insjuknar akut med symmetriska, slappa, ascenderande pareser. När fästingen (nästan alltid en hona) hittas och plockas bort hämtar sig patienten ganska snabbt (timmar-få dagar). Ett neurotoxin som frigörs då när fästingen äter misstänks ligga bakom tillståndet. Barn anses mer utsatta än vuxna. Incidensen är okänd, men hundratals fall har rapporterats.

  • Köttallergi inträffar också efter fästingbett, genom bildade antikroppar mot alpha-gal (animaliskt protein som saknas hos människa). De drabbade har blodgrupp A eller 0, då alpha-gal liknar blodgrupp B. Det finns flera rapporter om detta, från Sverige, USA och ett antal ytterligare länder, hundratals rapporterade fall. Symtom efter 2-7 timmar efter köttmåltid, och inte givet varje gång. Kliande utslag (urtikaria), svullnader, dyspné, kräkningar eller diarréer, samt allergisk chock i enstaka fall. Drabbade tål inte längre kött från gris, nötkreatur, lamm.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
  • Om fästingen sitter kvar ska den bort omedelbart, dels för att överföring av Borrelia tar ett antal timmar, dels för att undvika andra smittor. Dra ut den med en lätt vridande rörelse (pincett/peang).
  • Det allra vanligaste är att patienten kommer med en tidig Erythema migrans, ett ringformat utslag av Borrelia runt platsen för fästingbettet. Ska behandlas med penicillin.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
  • Uppgifter finns att endast hälften av fästingbitna personer har noterat bettet. Fråga därför, när fästingbett negeras, om patienten brukar vistas i naturen, skogspromenader etc. Fästingar finns där det finns möss och andra gnagare, för vissa arter är fåglar reservoarer.
  • Se separata avsnitt om TBE och Borrelia (under produktion).
  • Behandla alla som söker vård för en erythema migrans (EM) med penicillin! Alternativ tetracyklin.

Diffdiagnoser

  • Sjukdom i samband med fästingbett, Europa: Misstänk i första hand Borrelia eller TBE. För övriga agens se ovan.
  • Sjukdom som liknar Borrelia eller TBE: Endast hälften av dem som är fästingbitna vet om det. Håll fast vid misstänkt fästing-diagnos!
  • Överväg alternativ diagnos när tillståndet kanske inte orsakas av ett fästingbett! Exempel: Herpes-encefalit, influensa, viros med makulopapulöst exanthem, HIV, sepsis, malaria.
  • Överväg saminfektion av flera agens vid oväntat svår infektion efter fästingbett

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

Alkoholintoxikation, etanolintoxikation

ICD 10:
Y910 Lindrig alkoholintoxikation
Y911 Måttlig alkoholintoxikation
Y912 Svår alkoholintoxikation
Y913 Mycket svår alkoholintoxikation
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt (Misstänkt alkoholpåverkan UNS)

  • Alkoholförgiftning, eller -intoxikation, är beroende av dos och vanan av alkohol vid intaget. Dessutom är känsligheten individuell.
  • Alkoholförgiftning drabbar vanligen tonåringar eller yngre vuxna som har druckit för mycket på en kort stund (halsat en flaska, etc). 1-1,5 flaska 37cl sprit som dricks snabbt kan leda till döden (60-90 mmol/L).
  • Ibland rör det sig om blandintoxikationer (alkohol + ecstacy; alkohol + bensodiazepiner, eller med kokain, metamfetamin, amfetamin, heroin, tramadol, GHB, och så vidare)
  • Ibland kan patienten lukta av alkohol, men vara medvetandepåverkad av annan orsak, t ex trauma med skallskada. Alkoholdoft måste alltså inte innebära alkoholförgiftning!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll viktig! Anteckna tiden, pat kan vara i sjunkande tillstånd.
  • Kontrollera särskilt fri luftväg, andning, temperatur, cirkulation och tecken på yttre skador
  • Tag intoxprover enligt rutin (alkohol, metanol, salicylsyra och paracetamol), B-glukos (gärna med snabbprov), och vanligt labstatus Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, leverstatus, ev koagulation.
  • Sätt iv nål och ett dropp, Ringer-Acetat eller NaCl.
  • Mät etanol i alkometer om möjligt!
  • Filt på!
  • Gärna ett EKG!
  • Håll patienten under uppsikt. Koppla gärna upp mot övervakningsutrustning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Diskutera med ambulans- och akutpersonal vad som kommit fram om aktuell intox. Repetera ABCDE-läget.
  • Finns tecken på trauma? Överväg behov av CT-undersökning.
  • Finns svar på B-glukos och Hb ännu? Behandla hypoglukemi eller blödning!
  • 1 promille, eller 1 g/l, innebär S-Etanol 21,7 mmol/l. Alkoholen bryts ned i blodet med cirka 0,1 g/kg/tim eller med 0,15 promille/timme. De flesta dödsfall är förknippade med >80-90 mmol/L etanol.
  • Om patienten är djupt sederad eller i koma - tag en blodgas. Kontakta IVA-jouren för diskussion om vårdplats.
  • Ge en injektion av tiamin, 100 mg im (Tiacur, Tiamin, Neurobion) till varje patient där missbruk kan övervägas, eller i anslutning till akut glukostillförsel.
  • Överväg även andra toxiska alkoholer (etylenglykol, metanol, isopropanol) vid uttalad acidos!
  • MEN, även (etyl-) Alkohol-ketoacidos (AKA) kan inträffa (inte så känt), vilket kännetecknas av en metabol acidos med förhöjda ketoner (beta-hydroxybutyrat), förhöjt anjon-gap (>14), ev lågt glukos, och dehydrering.
    Det blir resultatet av svält, kräkningar och bildning av ketonkroppar via fettsyror och hämmad glukoneogenes, samt av att alkohol metaboliseras till acetoacetat och ättiksyra.
  • AKA drabbar främst alkoholiserade personer och behöver vanligen inte övervägas när en "icke-missbrukare" har druckit för mycket.
  • En alkoholförgiftad patient läggs in vid allvarlig medvetandepåverkan, IVA vid koma. Behandlingen är i huvudsak konservativ med observation och symtomatisk behandling. Vid enbart lättare berusning får patienten ofta nyktra till på en brits på akutmottagningen.
  • Följande komplikationer kan behöva behandlas i allvarliga fall: Lungödem (ge furosemid), hypoglukemi (ge glukos och tiamin-inj), Kramper (ge diazepam, vid hypoglukemi glukos), arytmier (främst förmaksflimmer), AKA (ge glukos och dropp efter tiamin-inj), svår acidos pH<7,10 (ge Tribonat eller bikarbonat).
  • I allvarliga fall med höga serumkoncentrationer eller vid svår allmänpåverkan: Hemodialys är effektivt och kan tillgripas i särskilda fall. Även så kallad "Prisma-dialys" kan användas (Prismaflex), som ofta finns på intensivvårdsavdelningar. Den kan ge en kontinuerlig venovenös dialys (CVVHF) via en central dialyskateter (CDK).

Diffdiagnoser till alkoholintoxikation

  • Förgiftning av toxiska alkoholer: Metanol, etylenglykol, isopropanol
  • Hypoglykemi (jämför HUSK MIDAS)
  • Annan intoxikation, se Intoxikation, akut. Hit hör inte sällan paracetamol, bensodiazepiner, sömntabletter, antidepressiva, antiepileptika, tramadol, partydroger, GHB, neuroleptika, opioider, morfinplåster.
  • DKA, diabetes-ketoacidos, luktar aceton och kan förväxlas med alkoholdoft. Kontrollera alltid B-glukos. (Dessutom kan en alkoholintox ge hypoglukemi).
  • Hyperosmolär hyperglukemi
  • Neuroinfektioner (encefalit, meningit)
  • AKA, alkohol-ketoacidos, vid kroniskt alkoholmissbruk, där också toxiska effekter av beta-hydroxybutyrat kan förekomma. Se ovan.
  • Traumatiskt orsakad medvetslöshet (skalltrauma, buktrauma med blödning, etc)
  • Stroke (med eller utan alkoholkonsumtion)

Kliniska råd och kommentarer

  • Försök att värdera patienten: Uppenbart alkoholiserad (presentation, klädsel etc), troligen eller möjligen alkoholiserad, eller omvänt troligen känslig för alkohol (barn, kvinnor, asiater).
  • Var liberal med Tiamin-injektioner!
  • Den högsta etanolkoncentration jag har sett var en etablerad missbrukare som kom gående in på akutmottagningen, som visserligen sluddrade, men han hade drygt 7 promille i blodet (154 mmol/L). Tala om individuell känslighet!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Onkologi Ortopedi Pediatrik

Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

Se även

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

    Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

  • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
  • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
  • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
  • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
  • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
  • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
    Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Akut misstänkt/påvisad malignitet

ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
Gammal, hand i hand

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
  • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
  • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
  • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
  • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
  • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
  • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
  • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
  • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
  • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
  • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
  • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
  • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
  • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
  • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
  • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
  • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
  • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
  • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Obstetrik Pediatrik

Zika

ICD 10: A928 Annan febersjukdom orsakad av virus överförda av myggor
  • Uppdatering 2016-11-21: Se ovan diffdiagnoserna.
  • Zika-viruset har blivit aktuellt under 2015-2016 på grund av ett större utbrott med risk under graviditet för fosterskador, bl a med mikrocefali.
  • Aktiv virusöverföring kan för närvarande ske i Centralamerika, Karibien, Sydamerika, Oceanien (Fidji, Samoa och Tonga m fl), och på Cap Verde. Omfattningen tycks störst i Sydamerika, inte minst i Brasilien.
  • Rese-associerade fall har rapporterats från ett antal ytterligare länder
  • CDC har en sida, Zika Travel Information, med aktuell reseinformation kring zika.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Någon nationell rekommendation inför resor finns inte i Sverige. En gravid kvinna bör dock av naturliga skäl undvika resor till områden med pågående utbrott av Zika. Resan går kanske att senarelägga eller avstå från.
  • Om resan ändå ska genomföras är det viktigt att kvinnan skyddar sig mot myggbett, och även använder kondom vid sex.
  • Om en patient söker med misstänkt zika-infektion bör ett akutbesök och provtagning ordnas, särskilt i samband med graviditet.
Provtagning
  • Skicka proverna till lokalt mikrobiologiskt lab, (därifrån ev vidare till Folkhälsomyndigheten). Serumrör med eller utan gel + urinprov (gäller första sjukveckan). Märk med "blodsmitta" och ange vistelse, hemkomst, ev insjuknandetid eller inga symtom, graviditetslängd, tidigare tropiska infektioner och begär tel svar
  • Provtagning av asymtomatiska gravida bör ske 2 veckor efter vistelse i virusaktiva områden, därefter tas ytterligare ett prov om 2 veckor (konvalescensserum).
  • Provtagning vid misstänkt sjukdom tas med PCR inom första veckan efter insjuknandet (blod + urin). Vid provtagning för både PCR och serologi tas 2 serumrör. Vid provtagning senare i förloppet utnyttjas serologisk diagnostik, som ovan, med ett första blodprov följt av ytterligare ett blodprov om 2 veckor.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • De vanligaste symtom som noteras vid Zika är influensaliknande med feber, huvudvärk, utslag, ledvärk och konjunktivit. Dessa besvär är ganska lika de som ses vid denguefeber och chikungunya, och som sprids av samma myggor.
  • Vid positivt zika-test hos gravid bör hon remitterras till spec-MVC, för ulj-bedömning, och vid fynd av cerebrala förkalkningar eller mikrocefali bör amniocentes övervägas
  • Kvinnor/par som önskar graviditet, och som har rest i område där zikavirus sprids, bör avvakta graviditetsförsök 1 månad efter hemkomst
  • Om manlig partner har eller har haft zikaliknande symtom, eller om infektion har konfirmerats, bör undvika oskyddat sex 6 månader framåt

Klinisk beskrivning

  • Zika-sjukdomen (Zika) orsakas av Zika virus, ett Flavivirus (enkelsträngat RNA-virus) känt sedan 1947 från Uganda, som primärt sprids med Aedes-myggor, således en artropodburen smitta. Även sexuell överföring är möjlig (uppåt 1/2 år framåt).
  • Inkubationstid 2-7 dagar efter myggbett, max 12 dagar
  • Specifik antiviral behandling saknas.
  • Som nämnts ovan kan Zika ge feber, ett makulopapulärt exantem, artralgier, huvudvärk, och konjunktivit, men förloppet är ofta milt eller helt asymtomatiskt, och pågår endast dagar till en vecka efter myggbettet.
  • Allvarlig sjukdom är sällsynt, men Guillain-Barrés syndrom kan komplicera (flertal fall beskrivna). Även meningoencefalit har rapporterats hos äldre person, myelit och hemipares hos 15-åring. Zikavirus kan således även skada CNS hos vuxna
  • Ev smitta ger sannolikt bestående immunitet.
  • Provtagning är möjlig första veckan efter symtomdebut med RT-PCR (reverserad transskriptas PCR), och senare med serologier (akutfas/konvalescens-sera). Se ovan om detta. Korsreaktioner mot dengue och gula-febervirus m fl flaviviroser kan förekomma
  • Uppdatering 2016-11-21: WHO jobbar vidare med problematiken kring zika (se nedan). Sedan 2015 har 67 länder och områden rapporterat överföring av Zikavirus. Brasilien har haft en större andel gravida kvinnor som fött barn med mikroencefali, liksom den högsta incidensen bland de olika länderna i fråga. Mikroencefali har rapporterats från 28 länder. Incidensen av GBS har ökat i 19 länder eller områden. Den globala spridningen har minskat, men zikaproblemet bedöms kvarstå. Behandling saknas ännu.

Diffdiagnoser

  • Denguefeber
  • Chikungunya
  • Influensa
  • Andra viroser
error: Alert: Content is protected !!