Kategori: Trauma

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Trauma

Förhöjt S-Amylas – Diffdiagnoser

  • Första och andra dygnet vid en akut pankreatit brukar S-Amylas vara högt (>3-5 x), för att sedan normaliseras efter 3-5 dagar. Tag därför amylas-prov tidigt och liberalt vid övre buksmärtor. Vid en komplicerad pankreatit kan amylasvärdet kvarstå något längre.
  • Oftast analyseras numera S-Pankreasamylas (pankreasspecifikt), men ibland endast S-Amylas (som även innefattar spottkörtlarnas amylas).
  • Referensvärde: 0,15– 1,10 μkat/L. Som framgår varierar olika individers normalvärden, vilket gör att den kliniska bedömningen måste sättas i relation till värdet, ibland med stöd av gamla normalvärden om sådana finns.
  • Det finns ett flertal andra tillstånd, som kan ge förhöjt amylas, men värdena blir då som regel lägre än 5x normalvärdet.

Diffdiagnoser

Akut buk
  • Akut pankreatit (brukar ge minst (3)-5 gånger högre värden än normalt)
  • Akut kolecystit
  • Aortadissektion
  • Ruptur av aortaaneurysm
  • Bukblödning (intra-abdominell)
  • Appendicit
  • Peritonit
  • Gallstas, akut (långsam stas ger ej förhöjt amylas)
  • Gallsten
  • Ulcus perforans
  • Mjältruptur
  • Graviditet (inkl rupturerat X)
  • Ileus
  • Mesenterialkärls-ischemi
  • Perforation av tarm (appendicit, divertikulit, etc)
  • Afferent loop-syndrom
  • Ruptur av ovarialcysta
  • Salpingit
  • Pankreas-trauma
  • Tumörer i buken (pankreascancer, ovarialcancer m fl)
  • Iatrogent efter ERCP (med möjlig komplikation)
  • Iatrogent efter bukkirurgi

    • Läkemedel (några exempel)
  • ASA
  • Kodein
  • Morfin (ökar tonus i sfinkter Oddi)
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Tiazider
  • Valproat

    • Spottkörtlar
  • Akut parotit (saliv-amylas, eller S-amylas)
  • Spottsten
  • Spottkörtel-kirurgi

    • Övriga tillstånd
  • Njursvikt (ofta dubbla normalnivån)
  • Acidos (ex diabetesketoacidos, DKA)
  • Tumör utanför buken (ex lungcancer)
  • Hjärnödem
  • Alkoholintag/missbruk
  • Makroamylasemi (benignt, ingen åtgärd. Har bara längre halveringstid och därför högre värden)
  • Individuellt högt pankreasamylas (framgår vid jämförelse med gamla värden). En del av dessa har makroamylasemi.


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Pediatrik Trauma

    Övre luftvägshinder, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • T71 Mekaniskt hinder för andningen
    • Den specifika orsaken till luftvägshindret brukar i första hand anges som diagnos
    • Övre luftvägshinder är ofta livshotande. Agera!
    • Kallas ibland "A-problem" (airway problem), vilket dock innefattar alla former av luftvägshinder

    Tidiga åtgärder, personal och team

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker till hinder i luftvägarna:
    • Tungan (lyft hakan!)
    • Kräkning (risk aspiration, sug rent)
    • Blod och slem (sug rent)
    • Främmande kropp (barn, plastbit mm) Tag hjälp, kalla narkos och ÖNH-läkare!
    • Infektion (Feber? Epiglottit i synnerhet; även pseudokrupp och trakeolaryngit m fl infektioner)
    • Trauma mot ansiktet (Tidig intubation!)

      • Mindre vanliga orsaker
    • Bronkospasm
    • Annan inflammation/ödem (akut allergi, angioneurotiskt ödem, brännskada). Överväg tidig intubation! Ödem tilltar!

    Se även

    Originally published 27/1/2019, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Trauma

    Nedre gastrointestinal blödning

    ICD 10:
    K921 Melena (svart avföring)
    K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
    K602 Analfissur, ospecificerad
    K649 Hemorrojder, ospecificerade

    • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
    • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
    • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
    • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
    • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
    • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
    • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
    • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
    • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
    • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
    • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
    • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
    • EKG när tillfälle bjuds
    • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
      • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
      • Sätt 2 grova nålar
      • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
      • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
      • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
      • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
      • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
      • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
      • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
      • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
      • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
      • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
      • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
      • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

        • Efterhand
      • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
      • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
      • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
      • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
      • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
      • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
      • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

      Diffdiagnoser

      Vanliga orsaker
      • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
      • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
      • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
      • Divertikulit
      • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
      • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
      • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
      • Tarmpolyp
      • Blödning från analfissur

        • Andra orsaker till nedre tarmblödning
      • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
      • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
      • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
      • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
      • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
      • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

      • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
        Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

        • Bidragande faktorer
      • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
      • Leversvikt, benmärgssjukdom

      Se även



      Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Pediatrik Trauma

    Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

    • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
    • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
    • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
    • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

    1. Beräkna vikten i kg:
    • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
    • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
    • 10 år: 30 kg

    2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

    - W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
    - E (Energi, 4 J/kg)
    - T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
    - F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
    - A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
    - G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

    Exempel, medvetslös 3-åring:
    W 2x3 år+8 = 14 kg
    E 4J/kg x 14 = 56 J
    T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
    F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
    A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
    G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
    • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
    • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
    Broselow tape
    Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
    From: https://www.heritagesupply.com

    Broselow doser
    Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
    From: https://nursingcrib.com/

    Se även



    Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

    Bäckenfraktur vid stort trauma

    ICD 10:
    S321 Fraktur på sacrum
    S323 Fraktur på os ilium
    S324 Fraktur på acetabulum
    S325 Fraktur på os pubis
    S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
    S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
    Fraktur på os ischii)

    • Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
    • För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
    • Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
    • Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
    • Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
    • Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
    • Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
    • Sätt två stora iv nålar.
    • Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
    • Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
    • Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
    • Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
    • Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
    • Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
    • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
    • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
    • Se även länkarna nedan vid behov!
    Open book fracture
    En "Open book fracture" är en instabil bäckenringfraktur.
    (From: http://www.aast.org/pelvis-injuries, by J Dunn, 2012).
    Open book, sprung pelvis
    Open book fracture. Framifrån våld "öppnar boken".
    (Kind permission by http://www.learningradiology.com/, Picture by dr Kricun MD).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
    • Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
    • Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
    • Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
    • Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
    • Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
    • Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.
      • Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II.
      Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II. One size fits all.
      (From: From: https://www.buyemp.com)
      Bäckenbälte
      Bäckenbälte eller bäckengördel, one size fits all.
      (From: http://www.tamingthesru.com)
    • Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
    • Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
    • Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
    • Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
    • Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
      Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

      • Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
      - Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
      - Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).
    • Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
    • Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
    • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
    • Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
    • Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

    Diffdiagnoser

    • Höftfraktur
    • Ryggskada (främst lumbalt)
    • Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
    • Bäckenfrakturer
      - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
      - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
    • Genitala skador
    • Urinvägsskador
    • Njurskador
    • Kompartmentsyndrom (abdominellt)
    • Intraperitoneal blödning
    • Retroperitoneal blödning

    Se även



    Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Trauma

    Buktrauma, akut

    ICD 10:
    S399 Icke specificerad skada på buken, nedre delen av ryggen och bäckenet

    Översikt om buktrauma
    • Trubbigt våld vanligast
    • Penetrerande skada ibland
    • Utvärdera buktrauma tidigt, prio ORANGE eller RÖD!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-resuscitation enligt ATLS
    • Utlös traumalarm vid behov
    • Lämna inte en patient efter ett signifikant buktrauma
    • Sedvanliga traumaåtgärder (alla blodprover, blodgruppering, bastest, dubbla nålar, akutjournal, rekvirera blod, urinsticka, grav test etc)
    • Meddela narkos/op om flera är skadade
    • Nytt ABCDE-status efter 15 min
    • Håll patienten fastande
    • KAD om pat är medvetandesänkt
    • Ordna vårdplats om inläggningsmässig!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Efter initialt ABCDE och primär resuscitation
    • Resuscitationen innefattar ev dropp, 2 liter Ringer-acetat vb
    • Utvärdera status i relation till händelsen
    • Högenergetiskt eller lågenegeriskt våld?
    • Kontrollera ulj FAST om möjligt på akuten! Om tid finns!
    • Är patienten stabil eller inte? Om inte, blöder patienten?
    • Målsättning systoliskt blodtryck 90-100 mmHg (högre tryck ökar utblödning)
    • Är CT nödvändig hos ett barn (stråldos vs skada)?

      • Vid STOR, massiv blödning
    • Se Massiv blödning
    • Inled med 2 påsar 0-negativt blod, vid behov

      • Om patienten ska utvärderas vidare med CT eller primär laparotomi
    • Gå till CT buk (före ev op) om patienten är stabil/kan stabiliseras
    • Direkt till op (kir-jours beslut) om patienten är fortsatt instabil med bukstatus talande för större pågående blödning!
    • Kalla narkosjour tidigt vb
    • Kvarsittande främmande kropp vid pålnings- eller stickskador lämnas tills att pat är på OP
    • Mjälte, lever och tunntarmar skadas oftast vid trubbigt våld
    • Leverskador, tunntarmar, diafragma och colonskador är i ordning vanligast vid penetrerande skador
    • Tänk på att retroperitoneala skador ofta inte identifieras vid FAST
    • Bäckenfraktur kan också föreligga med risk för större blödning. En läkare undersöker bäckenet, inte alla (ökar blödning)
    • Håll patienten varm med filt!
    • Överväg att sätta KAD. KAD vid medvetslöshet.

      • Vid fortsatt övervakning på akuten
    • Täta kontroller av ABCDE och bukstatus
    • Akutproverna bör ha kommit nu, annars ta en blodgas!
    • Normalt Hb och leverstatus? Stigande S-amylas? Andra avvikelser?
    • Resultat av CT buk? Noterade skador på lever eller mjälte? Fri gas?
    • Vid tecken på (endast) retroperitoneal blödning gör angiografi!

      • Indikationer för explorativ laparotomi
    • Buktrauma med hypotension och tecken på inre blödning (klinisk värdering, FAST, CT)
    • Penetrerande skada i buken och hypotension
    • Bukskada med påvisad skada på tarmar och bukorgan
    • Blödning (hematemes, per rectum, urethra, vaginam)
    • Fri gas i buken eller retroperitoneum
    • Evisceration (tarmprolaps genom sårskada)
    • Skottskador mot eller utmed buken
    • Hård buk (peritonit) i anslutning till buktrauma
    • Diafragmaruptur
    • Blåsruptur
    • Vid mindre mjältruptur kan blodtransfusion ibland ersätta behovet av laparotomi

      • Fortsatt vård, endera
    • Hemgång (avskrivning)
    • Inläggning för observation (t ex barn med måttligt status)
    • Inläggning för kirurgisk åtgärd

    Anamnes och status

    Tidig patientanamnes om möjligt
    • Tidigare frisk?
    • Aktuella mediciner
    • Blödningsrisk?
    • Ev allergi?
    • Åt och drack senast?
    • Aktuell händelse?
    • Ev andningsbesvär?

    Status
    • Primär ABCDE-kontroll (på nytt)
    • På traumarum: Tidig FAST-undersökning om möjligt
    • Tecken på spänd buk eller pågående blödning?
    • Öppna skador?
    • Undersök buken motsvarande respektive kvadrant, centralt och även bäcken och thorax
    • Normala andningsljud (hemo-/pneumothorax)?
    • Hörs normala tarmljud? Tyst buk?
    • Stabilt bäcken (undvik flera testningar)?
    • Blod per rectum, i urethra eller vagina? Högtstående prostata?

    Diffdiagnoser

    • Thoraxskada (revbensfraktur, pneumothorax etc)
    • Ryggskada

    Kliniska råd och kommentarer

    • Även om vitalstatus är normalt och klinisk undersökning verkar ua - Behåll patienten på akuten någon timme efter signifikant akut buktrauma.
    • Överväg att ta foton vid skador som blir fall för rättsmedicinsk värdering (t ex övergrepp)

    Se även

    Blödningschock Massiv blödning
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Internmedicin Kardiologi Koagulation Trauma

    Antikoagulerande läkemedel, översikt

    En översikt här över antikoagulerande läkemedel som blir allt fler. Klicka på länkarna nedan (kommer efterhand) för närmare info.



    De äldre medlen är acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel (Plavix), heparin (inkl lågmolekylära varianter) och warfarin (Waran), som under de sista åren nu fått avsevärd konkurrens.
    De nyare perorala läkemedlen kallas NOAK (Nya Orala AntiKoagulantia). NOAC kallas också "novel oral anticoagulants", "new oral anticoagulants", "non-VKA oral anticoagulants", eller DOAC, "direct oral anticoagulants", DOACs, samt även "target-specific oral anticoagulants", TSOACs, (tramsigt, eller hur?!).
    Hit hör för närvarande dabigatran (Pradaxa), samt rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), och edoxaban (Lixiana).

    För antidoter se längst ned!

    Trombocythämmare
    ASA (Trombyl, Acetylsalicylsyra m fl)
    Dipyridamol (Persantin, generika), med ASA (Diprasorin)
    Klopidogrel (Plavix)
    Nyare trombocythämmare
    Tiklopidin (Ticlid)
    Prasugel (Efient)
    Tikagrelor (Brilique)
    Cilostazol (Pletal, Cilostazol)

    Vitamin K-hämmare
    Warfarin (Waran) (Förr även dicumarol (Apekumarol))

    Heparingruppen
    Heparin (Heparin LEO)
    Antitrombin III (Antitrombin III Baxter, Atenativ)
    Dalteparin (Fragmin)
    Enoxaparin (Klexane)
    Danaparoid (Orgaran)
    Tinzaparin (Innohep)

    Trombinhämmare
    Argatroban (Novastan)
    Bivalirudin (Angiox)
    Dabigatran (Pradaxa)

    Faktor Xa-hämmare
    Rivaroxaban (Xarelto)
    Apixaban (Eliquis)
    Fondaparinux (Arixtra)
    Edoxaban (Lixiana)

    Övriga
    Defibrotid (Defitelio)
    Trombolysenzymer (t ex Strepokinas)

    ANTIDOTER
    Mot warfarin: Protrombinkomplexkoncentrat (= PCC), (faktor II+XII): Ocplex, Confidex. Även vitamin K1 (fytomenadion): Konakion, samt färskfrusen plasma.
    Mot Pradaxa: Specifik antidot: Idarucizumab (Praxbind)
    Mot Eliquis, Lixiana och Xarelto (fXa-hämmare): Specifika antidoter saknas ännu, men indirekt kan man försöka med PCC (Ocplex, Confidex) i dosen 50 IE/kg som i experimentella studier reverserar fXa-hämmare på 30 min efter avslutad infusion. Specifikt befinner sig andexanet alfa (AndexXa) och ciraparantag (PER977，Aripazine) i kliniska prövningar, så antidoter kommer sannolikt efterhand.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

    Ögonstatus, ögonundersökning

    ICD 10:
    Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
    H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
    S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
    S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
    S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

    Liten översikt vid akut ögonundersökning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
      Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
    • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
      Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
    • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
    • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
    • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
    • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
    • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
    • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
      Kliar det? (Infektion, allergi)
      Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
      Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
      Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
      Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

    • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
    • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
      Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
    • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
    • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
      Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
      Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
      Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
      Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
      Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
      Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
      Sidoskillnader mellan ögonen?
      Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
    • Neuro-oftalmologi: Notera
      Ögonens ställning
      Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
      Cornealreflex (beröring, ljus)
      Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
      Skelning sedan tidigare?
      Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
      Har patienten nystagmus?
      Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
    • I ögonmikroskopet:
      Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
      Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
      Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
      Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
      Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
      Blod i främre kammaren?
      Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
      Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
      Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
      Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
      Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
    • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
    • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

    Karpal-frakturer

    • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
    • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
    • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

    Anatomi

    • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
      Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

      Proximala ben:
      Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
      Distala ben:
      Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
      • Carpal bones
      Karpalben.
      From: doctorsgates.blogspot.se
    • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
    • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
    • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
    • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
    • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
      • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
      • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
      • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
      • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

        • Åtgärder vid fraktur
      • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
      • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
      • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
      • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
      • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
      • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
      • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

      Diffdiagnoser

      • Radiusfraktur
      • Ulnafraktur
      • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
      • Fraktur av processus styloideus radii
      • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
      • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
      • Distorsion av handleden
      • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
      • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
      • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
      • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
      • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
      • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
      • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)

        • Kliniska råd och kommentarer

        • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

        Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kirurgi Trauma

    Medelartärblodtrycket, MAP

    Medelartärblodtrycket (MAP)

    MAP = [Systoliskt blodtryck + (Diastoliskt blodtryck × 2)] /3
    Exempel: Bltr 120/80 ger MAP 120+(80*2)=280 /3 = 93 mmHg

    eller så kan man räkna så här:

    MAP = Diastoliskt bltr + 1/3*(Pulstrycket, PP), där PP är skillnaden mellan syst-diast bltr.
    Exempel: Bltr 12/80 ger MAP 80 + 1/3 x (120-80)= 93 mmHg

    • Medelartärblodtrycket är ett mått på det genomsnittliga artärtrycket under ett hjärtslag och motsvarar det perfusionstryck som möter de olika organen i kroppen
    • Normalt MAP = 70-110 mmHg
    • Vid MAP <60-65 mmHg finns risk för ischemiska skador
    error: Alert: Content is protected !!