Etikett: behandling

• Här följer ett detaljerat avsnitt med behandlingsförslag vid trauma: Läkemedel, dropp, och blod
  Direktlänk dit, ned i texten: Ordinationer eller till Läkarens bedömning..
• För en kortare översikt om trauma, se gärna Trauma, allmänt och övergripande
• Förutsättningarna för överlevnad förbättras avsevärt om tiden mellan trauma och blödningskontroll minimeras!



RÖTT TRAUMALARM (Prio 1, omedelbart, livshotande) utlöses vid

Vitalparametrar
SpO2 <90 % med O₂ eller ofri luftväg
Puls >130
RLS >3 (koma), GCS <12
AF >30 eller <10
Systoliskt BT <90

Skadetyp
Neurologiskt bortfall/påverkan/medvetslöshet
Penetrerande skada på huvud, hals eller bål
Minst 2 frakturer på långa rörben
Instabilt bäcken
Amputation eller krossad extremitet ovan hand eller fot
Rökskada eller brännskada över 18%
Drunkning eller nedkylning
Instabil bröstkorg
Obältad förare i bilolycka med bulls eye i rutan
Svårt deformerad bil, voltad bil, eller fastklämd i bil
Betydande blodförlust, >1500 ml
Fall från >6 m, eller >3 x ett barns längd

(Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)


ORANGE TRAUMA (handläggs av akutens medarbetare) (Prio 2, brådskande, trauma)

Handläggs ofta som ett "lättare" traumalarm på akuten, och brukar då skötas av primärjour akutsjukvård eller kirurgi. Stödfunktioner (bakjour, ort, narkos, etc) larmas primärt inte.
Vid påverkade vitalparametrar eller försvårande omständigheter är det bara att höja larmnivån. Man kan/får ändra till rött traumalarm!!

Bilolycka, beräknad hastighet >60/h, använt säkerhetsbälte (men pat är stabil)
Utlöst krockkudde (men pat är stabil)
Dödsfall i samma fordon (men patienten är stabil)
Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon (men är stabil)
Fall från höjd 1-5 meter, eller <3 x ett barns längd (och är stabil)
MC/Mopedolycka >30 km/h (men är stabil)
Annat uppenbart högenergivåld (men är stabil)

(Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)

Tidiga åtgärder, personal och team

• Larmansvarig sjuksköterska: Tar emot larmet per tel eller via Rakel. Utlöser traumalarm enligt lokala PM
• Traumat styrs (närmast patienten) av akutläkaren eller kirjouren, som också är den som ska ordinera. Primärjour trauma bör eller ska ha gått ATLS-kurs, växlande policy gäller över landet.
• Avsluta vistelsen på akutrummet inom 20-40 minuter!
• Vid RÖTT TRAUMALARM kallas utöver kir jour/akutläk även ort jour och IVA/narkosjour med personal, samt en övergripande teamledare. Det är vanligen kirurgens bakjour eller en särskild traumajour.
• Stort traumalarm, finns på vissa sjukhus, innebär att en eller några patienter kan vara mycket allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar flera personer samtidigt. Brukar inkludera även IVA-jour, traumajour (spec) eller kirurgens bakjour.
• Katastroflarm är nästa nivå:
  Består i tur och ordning av Stabsläge - Beredskapsläge - Katastrofläge.
  Följ lokala rutiner. Stabsläge är i princip ett meddelande till vissa nyckelpersoner. Exempel flygplan som inte får ut landningshjulen, men inget behöver ha hänt. Vid beredskapsläge kommer det många, beredskapen maximeras. Vid katastrofläge kommer alla krafter som finns att tillgå. Katastroflarm tillämpas mycket sällan i samband med en traumahändelse, men det förekommer.
• Handskar och skyddskläder på!
• Koppla upp 1 liter Ringer-Acetat (i beredskap). Öppna läkemedelsskåpet!
• Tag emot patienten tillsammans med mottagande teamet. Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport. Tack för hjälpen!
• På allmänpåverkade patienter omedelbart nytt ABCDE-status
• Vaken patient förbereds för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ofta klippas av). Spara värdesaker för sig. Hitta ID-kort.


• Traumaprover tages:
  Hematologi (Hb, MCV (indices), trombocyter, LPK)
  Elektrolyter (Na, K, kreatinin)
  Leverstatus (Bil, GT, ALAT)
  Glukos (ev kapillärt tillsammans med prel Hb)
  Koagulation (Främst PK, även APTT, trombocyter)
  Blodgruppering och bastest
  Syra-bas och laktat: Artärblodgas!! (Om ej delegerad tag basöverskott (BE) och laktat istället)
  Övriga ev prover (Varför/Hur uppstod traumat? TNT (TNI), intoxprover, CRP, Diff, blododling (feber), urin-toxscreening, U-sticka, u-odling, U-gravtest)
• Skicka akutproverna!!
• Tag EKG, visa upp det!
• Tag fram 0-neg blod om bråttom (2 enheter), annars:
  Beställ blod, plasma och trombocyter från lab vb (Ring!)!
• Sätt dubbla nålar. Spola rent!
• Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll


• Teamets placering
  Mottagande traumaläkare. Vid britsens ena sida (vanligen vänster).
  Traumaansvarig ssk: Vid britsens motsatta sida (vanligen höger). Assisteras av usk.
  Anestesiolog vid huvudändan. Assisteras av narkossjuksköterska. IVA-läkare nära narkosjouren.
  Ortopeden avvaktar tills traumaläkaren gjort sitt. Byter sedan plats för undersökning av extremiteter och columna vertebralis.
  Teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, ansluter vid större larm. Leder och understöder arbetet.
  Dokumentationsansvarig (ssk eller läk sekr), ofta på upphöjd placering, antecknar allt som ordineras och händer.


• Usk: Upprepa ofta puls, bltr, andningsfrekvens, läs av SaO₂ (POX) - Ropa ut resultaten.
  Sätt KAD på medvetslös, kraftigt blödande eller IVA-mässig patient (när möjligt).
  Filt på, så tidigt som möjligt.
  Kolla att prover är skickade.
• Ordna hemavdelning till patienten vid inläggning. Klarlägg identiteten.
• Kontakta röntgen när omedelbar tillgång till CT krävs.
• Anhörigrepresentant tar hand om anhöriga. Ev tillkallas kurator (främst dagtid)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Ta emot rapporten från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status. Följ upp direkt, på nytt, om patienten är allmänpåverkad. Kan patienten andas normalt?
• Om pat ligger bältad på spineboard, börja med att frigöra från huvudet och därefter kroppen. Någon håller huvudet. Verkar nacken OK? Sätt tillbaka halskragen (rätt).
• Håller pat saturationen? Normala och liksidiga andningsljud? Tänk på ventilpneumothorax om andningsljuden minskar på ena sidan. Är thorax stabil?
• Hur ligger vitalparametrarna? Det räcker fint med att hålla blodtrycket kring 90 mmHg vid trubbigt våld mot bålen! Håll trycket något högre, 110 mmHg, vid isolerade skallskador. Är patienten i chock? Blöder det? Hur mycket vätska har patienten redan fått? Behövs blod och blodkomponenter? Direkt till op? Stabil nog för CT-undersökningar?
• Medvetandegrad (RLS, GCS)? Normala svar? Kan pat lyfta på armar och ben? Tecken på neurogen chock (distal känsel OK?)? Är B-glukos normalt? "Stökig patient" innebär inte sällan hypoxi, sedera inte! Ge syrgas istället!
• Exponera hela patienten! Log roll (stockvändning; den som håller huvudet räknar), undersök ryggraden och titta efter ev skador! Avsluta med rektalundersökning! (Blod per rektum? Högstående prostata?). Lägg på filt!
• Fråga efter aktuella värden på vitalparametrarna!
• Sammanfatta läget - högt - inför dig själv och personal! Finns några A- B- C- D- eller E-problem? Börja från början (A) om patienten inte låter sig stabiliseras!
• Överväg att göra en FAST-kontroll på akuten, om du kan det.
• Tag artärblodgas på allmänpåverkad patient, om ännu ej utfört
• När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller kända läkemedelsallergier?

Dropp

• Ge totalt 1-2 liter klar vätska iv, värmd (37-40 grader C), om vätska behövs, Ringer-Acetat eller Natriumklorid. Två liter kan ges på 20 min till vuxna.
  Till barn ger man 2-3 bolusinfusioner om 20 ml/kg kroppsvikt, alltså upp till totalt 60 ml/kg kroppsvikt. (Ex. en 5-åring om 20 kg får 3 bolusar om 400 ml, totalt 1200 ml vb). Notera att hypotension hos barn indikerar en allvarlig blodförlust om mer än 45% av cirkulerande blodvolym!
• Späd inte ut patienten mer än nödvändigt, det blir brist på koagulationsfaktorer!! Kan man inte stabilisera patienten trots 2 liter vätska efter trauma, då blöder sannolikt patienten vidare! Fortsätt med blod om nödvändigt! Se nedan.
  (Diff diagnos: Om det inte är en blödning, tänk på ventilpneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax)
• Kolloider: Undvikes primärt! I mycket trängt läge (svår, traumaorsakad hypotoni - inte annars!) kan man dock köpa sig cirka 30(-60) minuters cirkulation med hjälp av Hydroxietylstärkelse (HES) t ex Voluven 60 mg/ml eller Venofundin 60 mg/ml. Börja med 500 ml (maximala dygnsdosen är 30 ml/kg kroppsvikt).
• Kolloider med hyperton natriumklorid har inte visats effektiva vid traumatisk chock eller traumatisk hjärnskada och rekommenderas därför inte längre.


• Blod
  Ge 2 enheter blod (kallas även "SAG", "sagman", erytrocytkoncentrat, "E-konc")
• Om omedelbart behov välj 0-negativt blod, uppvärmt om möjligt. I annat fall hinner lab ofta bastesta och leverera rätt blodgrupp från början!
• Vid massiv blödning beställ blodprodukter tidigt. Ge då "4:4:1" = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat. Detta kallas ofta "traumapaket". Vissa studier och traumacentra rekommenderar ett 1:1:1-förhållande vid större blödningar. Prospektiva studier pågår.
• Här föreligger ett C-problem! Få stopp på blödningen (op-anmäl vb), transportera till akutkirurgi/traumacenter vid resursbrist.


ÖVRIGA LÄKEMEDEL VID TRAUMA, efter behov
• Ge tranexamsyra (Cyklokapron, Pilexam, Tranexamic acid Stragen) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma. Är evidensbaserat! Höjer överlevnadsgraden både vid trauma och blödning. Första dosen 1g ska ges första timmen helst, i alla fall inom 1-3 timmar, men inte senare (då neg effekt). Lämpligt även vid mindre trauma!


• Inj Morfin 10 mg/ml, vuxna 3-10 mg iv vid smärta, efter behov.
  Till barn 0,05-0,1 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Späd först morfinet till 1 mg/ml.
  (Obs morfin har viss latenstid, 10-20 min. Vid mycket svår smärta kan fentanyl vara bättre, nedan)



• Fentanyl (vanlig initialdos till vuxna 50-100 mikrogram långsamt iv). Endast undantagsvis till barn på en akutmottagning (iv 1-3 mikrogram/kg för barn 2-11 år. Barn från 12 år samma dos som för vuxna, 0,7-1,4 mikrogram/kg). Kan ges istället för morfin vid svåra smärtor (verkar direkt, men snabbt andningsdeprimerande). Läkaren bör vara van vid fentanyl och ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation.



• Ketalar-narkos kan vara bra vid omedelbart behov av smärtstillning och narkos till patient som är eller kan bli cirkulatoriskt instabil. Tag hjälp av narkosläkare om möjligt. Nackdel: Kan ge patienten ångestproblem i efterförloppet. Bra vid omfattande skada, brännskada, fastklämd patient, etc.
  Dosering:
  (1) Ge först midazolam 2-2,5 mg iv (Midazolam, Dormicum), till barn 0,05 mg/kg iv.
  (2) Ge därefter inj Atropin 0,25-0,5 mg iv (till barn iv 0,015 mg/kg)
  (3) och sedan ketamin långsamt (Ketalar, Ketamin) iv - cirka 1 mg/kg för analgesi, och cirka 2 mg/kg för anestesi.
  Tystnad i rummet under induktionen och senare under uppvaknandet!! Håller i cirka 15 min. Underhållsdos: Halva dosen av induktionsdosen av ketamin.


• Rapifen
  Alfentanil (Rapifen) är en mycket snabbt verkande opiod, som är lämplig då en patient ska flyttas (procedursmärta) - exempelvis vid smärtsam fraktur. Pat "försvinner bort" medan man flyttar till rätt läge, och vaknar snabbt. Man ger en liten mängd och "duttar" med smådoser under proceduren:
  Dosering:
  Alfentanil (Inj Rapifen) 0,5 mg/ml. Till vuxna ges 0,5–1,0 ml iv (0,25–0,5 mg) i upprepade doser efter behov. Till barn: 0,005 mg/kg, (det blir t ex 0,1 ml iv till ett barn med 20 kg kroppsvikt). Ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation vb!


• Tetanusprofylax
  Om det är mer än 10 år sedan sista tetanusvaccination kan man vid sårskada ge 0,5 ml diTeBooster im, som engångsdos. Men man behöver inte ge fler än totalt 5 vaccinationer under livet, frånsett vid mycket utbredda skador. Det innebär att om man följt vaccinationsprogrammet så är man grundvaccinerad (3 st) vid 1 års ålder, därnäst 1 vaccination vid 10 års ålder (4:e klass) och den räcker i 30 år. Om man alltså är över 40 års ålder och inte fått påfyllning därefter, då är det dags för den 5:e och sista vaccinationen.
  Är patienten aldrig grundvaccinerad får man påbörja sådan och ge parallellt humant tetanusimmunglobulin samtidigt (Tetagam P)


• Lugnande medel: Undvikes. Tänk på att oro, eller "stökig" patient kan vara uttryck för hypoxi (kolla pox!) eller cerebral påverkan (blödning, trauma, chock). Därför är det olämpligt.


• Inotropt stöd: Kontraindicerat, i princip. Dobutamin är kontraindicerat vid hypotoni, men kan användas vid utveckling av samtidig kardiogen chock. Dopamin är inte kontraindicerat, men studier kring irreversibel chock av trauma stöder inte användningen av inotropa läkemedel.


• Intraosseös nål
  Om venös access inte lyckas inom 1 minut, och sådan behövs: Sätt en intraosseös nål i tibia i benplattan medialt om tuberositas tibiae. Den kan användas i 2-3 dygn. Bedöva huden hos en vaken patient först.

FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE

• Gör en snabb, ny, definitiv undersökning (secondary survey)
• Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (Stabilisera först, Om det inte går, gå direkt till OP).
• Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
• Lämna information till anhöriga och tidningar.
• Polisen har ansvar för oklar identitet, vid behov. (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner ta farväl av en terminal patient).
• Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
• Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.

Kliniska råd och kommentarer

• Det är viktigt att EN läkare ordinerar, dvs den som tar larmet. Och att EN sjuksköterska ger ordinationen. Jag har varit med om tillfällen av bristande samordning då en ordination sprutas samtidigt och fyrdubbelt, en injektion i varje extremitet, liksom att narkosjouren tar över traumaläkarens jobb. Så ordinerar de samtidigt och skriker ikapp, eller att den ene läkaren sänker den andres dos, osv! Vilket kackalorum det kan bli!!
• Bättre att utlösa larm tidigt och snabbt köra till traumarummet, än att bli stående på ett litet rum.
• Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov. Men kliniskt status går före vad gäller tillgängligheten till patienten!
• Ha inte fler åskådare vid traumalarm än rimligt. Traumapersonalen blir snabbt 8-10 personer, och det kan vara mycket nog. Därför bör ett "okomplicerat larm" maximeras till 15 personer maximalt och ett svårt trauma, eller barntrauma, till max 10 personer. Traumaläkaren bestämmer och anger antalet, så får övertaliga personer lämna rummet.

Utredningsförslag

• Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
• Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen-us. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom. Exempel: CT buk istället för Trauma-CT.
• Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
• Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen. Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.

Key points

• Tag befäl över läget!
• Fixa ABCDE! Tala högt!
• Åtgärda!
• Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)

Se även

Övergripande

• Trauma, allmänt och övergripande
• Begreppet multitrauma.
  Trauma enligt RETTS 38
• Ultraljud FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) och eFAST
• Multitrauma
• Skalltrauma, akut
• Nacktrauma, akut
• Thoraxtrauma
• Buktrauma, akut
• Bäckenfraktur vid stort trauma
• Brännskada
• Kemisk skada
• A - Fri luftväg
• B - Andning, syrgas och ventilation
• C - Cirkulation och yttre blödning
• D - Disability (oförmåga, neurologiska bortfall)
• E - Expose, Environment

Mer lokaliserat

• Örontrauma
• Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma
• Andningsväg efter trauma, barn
• Akut kärlskada (trauma)
• Hjärttrauma
• Underlivstrauma
• Njurtrauma
• Höftfraktur
• Knätrauma