Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Karpal-frakturer

  • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
  • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
  • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

Anatomi

  • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
    Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

    Proximala ben:
    Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
    Distala ben:
    Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
    • Carpal bones
    Karpalben.
    From: doctorsgates.blogspot.se
  • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
  • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
  • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
  • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
  • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.

    • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
    • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
    • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
    • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
    • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

      • Åtgärder vid fraktur
    • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
    • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
    • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
    • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
    • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
    • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
    • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

    Diffdiagnoser

    • Radiusfraktur
    • Ulnafraktur
    • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
    • Fraktur av processus styloideus radii
    • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
    • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
    • Distorsion av handleden
    • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
    • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
    • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
    • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
    • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
    • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
    • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)

      • Kliniska råd och kommentarer

      • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

      Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Ortopedi

Malign hypertermi

ICD 10:
T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

  • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
  • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
  • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
  • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
  • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
  • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
  • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
  • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
  • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
  • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
  • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
  • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
  • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
  • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
  • Ge 10-15 liter syrgas/min.
  • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
  • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
  • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
    Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
  • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
  • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
  • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
  • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
  • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
  • Varningsmärk patientjournalen!
  • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
  • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
  • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

Diffdiagnoser

  • Muskelrigiditet av opioider
  • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
  • Hypoventilation
  • Status epilepticus
  • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
  • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kirurgi Trauma

Medelartärblodtrycket, MAP

Medelartärblodtrycket (MAP)

MAP = [Systoliskt blodtryck + (Diastoliskt blodtryck × 2)] /3
Exempel: Bltr 120/80 ger MAP 120+(80*2)=280 /3 = 93 mmHg

eller så kan man räkna så här:

MAP = Diastoliskt bltr + 1/3*(Pulstrycket, PP), där PP är skillnaden mellan syst-diast bltr.
Exempel: Bltr 12/80 ger MAP 80 + 1/3 x (120-80)= 93 mmHg

  • Medelartärblodtrycket är ett mått på det genomsnittliga artärtrycket under ett hjärtslag och motsvarar det perfusionstryck som möter de olika organen i kroppen
  • Normalt MAP = 70-110 mmHg
  • Vid MAP <60-65 mmHg finns risk för ischemiska skador
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Kardiologi

Bradykardi, bradyarytmi

ICD 10:
R001 Bradykardi, ospecificerad
I495C Brady-takysyndrom
I442 Atrioventrikulärt block, totalt
T447 Beta-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes

  • Bradykardi är hjärtfrekvens under 50/min
  • Uttalad bradykardi är <35/min
  • Mycket vältränade personer kan ha en funktionellt låg grundrytm ca 35-45/min (således normalt)
Vanliga orsaker till bradykardi/bradyarytmi är
  • Läkemedel (sinusbradykardi t ex av betablockare, eller AV-block II-III t ex av digitalis, karbamazepin eller betablockad)
  • Spontant AV-block II-III (överväg kardiell händelse, hjärtinfarkt)
  • Förmaksflimmer, långsamt (ibland digitalisintoxikation, kontrollera S-Digoxin)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll ABCDE-status (främst ett C-problem)
  • EKG
  • Sätt iv nål
  • Blodprover: Rutinblodprover, samt troponin, TSH, ev digitalis, teofyllamin (om pat står på sådant), möjligen Borrelia (efter utlandsvistelse; svensk-förvärvad Borrelia brukar inte ge AV-block)
  • Blodgas om pat är påverkad (kolla K+, både högt och lågt värde kan ge AV-block)

Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer
Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid akut bradykardi kan man ge inj atropin (Atropin) 0,5-1 mg iv (upp till 2,5-3 mg under 30 min tid). Brukar dock inte ha så god effekt vid AV-block II-III; välj då hellre isoprenalin eller pacemaker, se nedan
  • Man kan smådutta med Adrenalin i väntan på isoprenalindroppet, som ofta tar några minuter att få fram.
  • Isoprenalindropp: Mot akut bradykardi pga AV-block II-III sätts isoprenalin-dropp i väntan på pacemaker: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Isoprenalin är för närvarande ett licenspreparat som finns på de flesta akutmottagningar eller kardiologiavdelningar. (Notera: Vissa kliniker blandar isoprenalinet i 500 ml glukos istället).
  • Isoprenalindropp vid AV-block II-III ska ses som en tillfällig lösning i väntan på en pacemaker. Disk med kardiolog eller bakjour. Man kan använda en transkutan eller transvenös pacemaker, före en definitivt inopererad pacemaker.
  • Vid inställning av en transkutan pacemaker ställer man önskad hjärtfrekvens on demand, dvs lägsta pacingfrekvens, t ex 40/min. För att få förbindelse genom huden (capture) ökas spänningen från lågt värde tills att pacingen går igenom, dvs hjärtfrekvensen börjar öka.
  • Extern pacemaker kan kännas lite smärtsamt, och skapar ångest hos vissa. Ge 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-5 mg morfin (Morfin) iv vid behov.
  • Kontakta thoraxkirurg för insättning av pacemaker.
  • Sätt ut sådana läkemedel som misstänks kunna ligga bakom en bradyarytmi. Dit hör digitalis, betablockare, icke kärlspecifika kalciumantagonister t ex verapamil och diltiazem,

    • Inläggning med telemetri vid
  • uttalad, symtomgivande bradykardi
  • svimning (alltid)
  • AV block II-III (alltid)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Dyspepsi, epigastralgi

ICD 10: K309 Dyspepsi (Funktionell dyspepsi, dyspepsia functionalis)

  • Dyspepsi syftar på en syra-relaterad åkomma, alltså magkatarr till följd av magsyra. Epigastralgi är egentligen en bättre benämning, smärtor i epigastriet.
  • Vanligt problem

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Många söker för ospecifika besvär eller smärtor från epigastriet, epigastralgier, inte minst yngre personer.
  • Triage: Se Akut omhändertagande och ABCDE-kontroll
  • Patienter som har mycket svåra smärtor eller är allmänpåverkade hör inte riktigt till dyspepsi-bilden.
  • Tänk på differentialdiagnoser nedan, exempelvis akut pankreatit, akut hjärtinfarkt eller gallstensanfall.
  • Tag rutinprover: Hb och CRP på yngre, lägg till efter behov: Hematologi, leverstatus, amylas, troponin, koagulation.
  • EKG vid bröstsmärtor!
  • GE INTE någon så kallad cocktail (antacidum + lidokain). Saknar helt värde, även vetenskapligt. Jag brukar säga att en cocktail endast är till för att lugna oss i personalen.
    Att patienten kan känna sig bättre leder inte till någon som helst slutsats, tvärtom kan möjligen viktiga diagnoser missas. Kallas även GI-cocktail eller "Lundgrens blandning". Antacida enbart ger samma effekt som GI-cocktail. Sammanfattningsvis: Avstå!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid epigastralgi har patienten besvär i epigastriet. Det är inte möjligt skilja funktionella besvär från organiska sjukdomar, exempelvis magsår, angina pectoris eller gastroskopiverifierad gastrit. Se Klinisk beskrivning nedan.
  • Kontrollera utförd triagering och ABCDE-status.
  • Står patienten på någon medicin? Sätt ut NSAID, eller ibland ASA (även bara 75 mg kan ge ulcus) om möjligt, eller komplettera behandlingen med tabl omeprazol 20 mg, 1x1.
  • Har patienten anemi? Bröstsmärtor (ibland sekundärt till anemin)? Kontrollera EKG och labprover.
  • Står pat på antikoagulantia? Finns andra allvarliga symtom (snabb avmagring, blod i kräkning eller avföring, passageproblem, smärtor bak mot ryggen)?
  • Risken för allvarlig sjukdom vid dyspepsi utan anemi är betydligt mindre hos yngre personer, som ofta har psykosomatiska (funktionella) besvär. Existentiell problematik får vissa att söka mitt i natten.
  • Status: Rutinstatus, samt buk och rektalundersökning. Tag F-Hb om möjligt.

  • Åtgärder:
    - Patienter som uppfattas ha okomplicerad "dyspepsi" kan i regel gå hem, med eller utan behandling.
    - Behandling: Okomplicerad patient alginsyra, aluminiumhydroxid (Gaviscon) eller antacida (Novaluzid m fl) tills bättre.
    - Tablett Omeprazol 20 mg 1x1 i 14 dagar utan refluxsymtom, eller 20 mg 1 till natten i 4 veckor. - Vid försämring trots behandling med omeprazol 20 mg: Dubblera dosen. Ordna uppföljning.
    - Vid svåra refluxbesvär: Byt omeprazol till esomeprazol (Nexium, Esomeprazol) 20-40 mg i 4-8 veckor, därefter underhållsbehandling med 20 mg.
  • Remiss för gastroskopi (gastroduodeniskopi):
  • Allvarliga symtom
  • Högre ålder
  • Utebliven förbättring
  • Riskfaktorer (tidigare ulcus, anemitendens, angina, antikoagulans, steroider etc)

  • Remiss till primärvården för uppföljning:
    - De som ska gastroskoperas (återkoppling),
    - Fall med misstänkt depression/psykosomatik,
    - Patienter eller äldre där uppföljning bedöms angelägen.

  • Lägg in: Patienter med anemi <100 g/L, misstanke om alternativ diagnos, exempelvis akut pankreatit.

Klinisk beskrivning

  • Sveda och obehag i epigastriet
  • Ibland relation till mat (bättre/sämre)
  • Orolig mage, kan likna IBS!
  • Sura uppstötningar, hosta eller halsbränna kan tyda på reflux (refluxesofagit).
  • Inga tecken på allvarlig sjukdom, i så fall överväg annan diagnos.

Diffdiagnoser

  • Magsår (ventrikel-ulcus, duodenal-ulcus)
  • Reflux-esofagit (retrosternala besvär, halsbränna)
  • Angina pectoris
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut pankreatit
  • Gallsten
  • IBS
  • Oro, ångest, funktionella symtom
  • Ventrikelcancer (jämförelsevis ovanligt)
  • Pankreascancer (jämförelsevis ovanligt)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Ekvipotenta opioider

Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
  • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
  • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
  • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
  • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
  • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
  • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
    Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
  • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
    En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
  • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
  • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

Anemi, grav

ICD 10:
D649 Anemi, ospecificerad
D62 Anemi efter akut större blödning
D509 Järnbristanemi, ospecificerad
Pallor
Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

  • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
  • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
  • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
  • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
    - Blödning
    - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
    - B12-brist eller brist på folat
    - Hemolys
    - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
    - Njursvikt
    - Infektion, inflammation


    Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
    Minnesregel: "130-120-110-105"
    = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
    Kvinnor: 117-153 g/L
    Män: 134-170 g/L
    Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
    0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
    1-6 dagar: 140-220 g/L
    6-14 dagar: 130-200 g/L
    2-4 veckor: 100-180 g/L
    1-3 månader: 100-160 g/L
    3-12 månader: 100-140 g/L
    1-6 år: 100-150 g/L
    6-10 år: 105-150 g/L
    10-18 år: 110-160 g/L


    Symtom:
    • Trötthet
    • Yrsel, svimningskänsla
    • Palpitationer
    • Tinnitus
    • Dyspné vid ansträngning
    • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
    • Synstörningar
    • Se även symtombild nedan

    Bleka conjunctivae
    Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
    From: Unknown source

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
    • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

    • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
    • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
    • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
    • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
    • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
    • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
    • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
    • Njurar: Na, K, kreatinin
    • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
    • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
    • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

    • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
    • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
    • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
    • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
    • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
    • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
    • När de akuta provsvaren kommer:
      - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
      - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
      - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
      - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
    • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
    • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
    • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
    • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

    Symtoms of Anemia
    Symtom på anemi.

    From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

    Diffdiagnoser

    Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Trauma

NEWS och MIG-team, (tidigare MEWS)

  • EWS står för "Early Warning System". Det finns olika varianter, men historiskt har EWS, sedan MEWS (Modified Early Warning Score) dominerat, och nu gäller NEWS (National Early Warning Score). NEWS utvecklades av The Royal College of Physicians (RCP) i England, omkring 2012, och konceptet har därefter överförts till bl a Sverige.
  • Med NEWS (eller MEWS) kan man med enkla parametrar följa en patient över tid - för att följa en förbättring eller försämring.
  • MIG-teamet är en mobil intensivvårdsgrupp och brukar vara sammansatt av 2-3 personer, IVA-sjuksköterskor och IVA-läkare.
  • MIG-teamet och NEWS (/MEWS) möjliggör tidig identifiering av riskpatienter eller livshotande tillstånd. Det är känt att 70 procent av patienter som drabbades av hjärtstopp, från en studie, uppvisade svikt i vitala funktioner 8 timmar före hjärtstoppet. Det gäller således att hitta utsatta patienter och att kunna agera innan det är för sent.
  • Dessa system bygger på en - över tid varierande - poängscore, som innebär att patienten får allt högre poäng vid försämring. Då tillkallas MIG-teamet, som kan agera snabbt och bra.
  • Med MEWS registrerar man 5 parametrar över tid - andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och CNS-tillstånd (patientens mentala läge).

    Med NEWS har man lagt till 1-2 parametrar: Syrgassaturationen (0-3p), samt eventuell syrgastillförsel (ger 2 p). Ger 0p-max 20p.
  • NEWS parametrar:
    1. Andningsfrekvens
    2. Syrgas-saturation (samt vid syrgasbehandling 2p extra)
    3. Temperatur
    4. Systoliskt blodtryck
    5. Pulsfrekvens
    6. Medvetandegrad
  • Nedan följer exempel på NEWS, (och sist även MEWS)
    • NEWS
    National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).
    Ovan NEWS, National Early Warning Score. Som syns ökar poängen vid försämring åt båda hållen, exempelvis både vid hög feber och låg temperatur (hypotermi). Medvetandegrader enligt AVPU (Alert, Visual, Pain, Unresponsive).
  • Ett exempel: En kvinnlig patient, 67 år gammal, tidigare frisk, med kliniskt begynnande sepsis: Andning 22/min (2p), Puls 115 (2p), Bltr 120 (0p), Temp 38,5 (1p) och mentalt reagerar hon på tilltal (0p), lite trött, men bedöms som A (Alert). Det låter kanske inte så märkvärdigt, men hon är klart sjuk och har 5 NEWS-poäng. Två timmar senare har hon 9 NEWS-poäng (sjunkande blodtryck och stigande puls), och då blir hon, om inte förr, uppfångad via avdelning och MIG-team.

  • På akuten (något förenklat):
    1. Räkna ut NEWS när patienten kommer till akuten!! Gäller för alla patienter över 16 års ålder, dock ej för barn eller gravida.
    2. Vid summa 7p, eller mer: Ansvarig sjuksköterska ska omedelbart rapportera till ansvarig läkare, lägst ST (specialist registrar). Den fortsatta vården planeras av eller tillsammans med specialistkompetent läkare. Transport till akutsjukhus med AVA- eller IVA-kompetens ska övervägas.
    3. Bedömning:
      Låg risk = 0-4p.
      Medium risk = 5-6p, eller om någon parameter ger 3p direkt.
      Hög risk = 7p eller mer.
    4. Du kan, som jag, bli certifierad på NEWS!

    Observation chart for the National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).

    Nedan följer nu exempel på MEWS, som är snarlikt och ett lite äldre system, där man inte registrerar syrgas-användning eller syrgas-saturation, men det används troligen fortfarande på många ställen.
MEWS
Exempel på MEWS, som är ganska snarlik NEWS, men där syrgas-saturation inte ingår i poängräkningen.

Så här kan en MEWS-instruktion se ut (0-15 poäng):
  • Vid MEWS poäng 0: Ny kontroll inom 1 dygn
  • Vid MEWS poäng 1: Ny kontroll inom 8-12 timmar
  • Vid MEWS poäng 2-3: Ny kontroll inom 4-8 timmar
  • Vid MEWS 3-4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för bedömning och gör ny kontroll inom 1-2 timmar
  • Vid MEWS > 4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för ställningstagande till åtgärder för fortsatt vård.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

Alkalinisering av urinen

Tidiga åtgärder, personal och team

  • När beslut fattats om alkalinisering av urinen, eller om indikationerna nedan pekar mot alkalinisering, kontrollera att alla nödvändiga blodprover för syra-bas och elektrolyter har tagits. Bäst och snabbast är att ta en artärblodgas!
  • Sätt KAD och koppla timdiures på patienten!
  • Mät U-pH med indikator eller urinsticka som utgångsvärde

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Alkalinisering av urin rekommenderas ibland.
    Indikationer
  • När pH i urinen är ≤6,5 och behöver höjas, oftast till pH 7,5 eller mer.
  • Vissa förgiftningar (salicylsyra, bly, barbiturater). Elimination av salicylsyra genom njurarna ökar väsentligt om urinen alkaliniseras. Mekanismen för detta är oklar.
  • Rhabdomyolys (då myoglobin fälls ut, som är njurtoxiskt (akut tubulär nekros). Alkalinisering påbörjas om P-Myoglobin >3-4000 μg/l,
  • Kraftig hemolys
  • Inför och under cytostatikabehandling (t ex cyklofosfamid), för att hindra utfällning av urat, och hemorragisk cystit.
  • Alkaliniseringen av urinen syftar till att undvika toxiska utfällningar av olika ämnen i njurarna, eller till att öka eliminationen.
  • Undvik att alkalinisera patienter som kan riskera utveckla lungödem (hjärt- och njurinsufficiens)

  • Behandling
  • Kontrollera labproverna före behandlingsstart. Om patienten har hypokalemi bör det korrigeras först, eftersom natriumbikarbonat sänker halterna ytterligare. Pat bör också vara normalhydrerad.
  • Inf natriumvätekarbonat (Natriumbikarbonat) är mest använt för att alkalinisera urin
  • Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv i en dos kring 300-400 ml på en timme, förutsatt att patienten inte redan är alkalotisk. (Till barn är dosen 3-5 ml/kg). Det finns olika sätt att räkna fram lämplig mängd, men man hamnar ofta på cirka 400 ml för vuxna.
  • Ny blodgas (eller venösa prover) efter 1 timma. Följ då också U-pH.
  • Kompensera med tillägg av kalium och kalcium i infusionerna efter behov, inte minst vid salicylatintox som sänker K+.
  • När urin och blod har blivit alkaliserat kan man underhålla med 50-100 ml iv Natriumbikarbonat 50 mg/ml per timma (barn 0,5-1,3 ml/kg/tim).
  • Behandlingen kombineras ofta med forcerad diures. Man ger då vätska så att timdiuresen hamnar på 100-200-(300) ml/h. Ska man ha en högre diures är det svårt att hålla urinen alkaliserad. Vätska kan ges t ex som inf Natriumklorid eller Ringer-Acetat, inledningsvis 1-2 liter på 30 min. Efterhand lika mycket vätska in, som ska komma ut som urin.
  • Kolla U-pH varje timma. Blir diuresen otillräcklig kombinera med inj furosemid 40 mg iv (Furix).
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Salicylat, ASA – förgiftning/intox

ICD 10: T390 Förgiftning med smärtstillande läkemedel - Salicylater

  • Symtom på salicylatförgiftning kommer efter några timmar, alltså med viss latens. Förgiftningen, sk salicylism, kännetecknas tidigt av hörselnedsättning, ev med sus i öronen, oro, och hyperventilation. Även hudrodnad och svettningar kan förekomma.
  • Salicylism kan också förekomma vid kronisk medicinering i alltför hög dos av acetylsalicylsyra (Aspirin, Treo, Bamyl med flera), brukar ge metabolisk alkalos med parallell hypokalemi.
  • Barn är mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. 150 mg/kg ger lindrig intoxikation (exempelvis 5 st tabletter 500 mg till en treåring, 16 kg). 150-300 mg/kg lindrig-måttlig, mer än 300 mg/kg allvarlig och mer än 500 mg/kg mycket allvarlig (ev. letal) intoxikation.
  • Avsiktliga intoxikationer på acetylsalicylsyra (ASA) förekommer, men de är inte så vanliga, kanske då patienten efterhand blir illamående av många tabletter och ibland kräks. Blandintoxer där ASA ingår är inte ovanliga.
  • Små barn utvecklar lätt en metabolisk acidos, och sådan ses alltid vid kraftig exposition hos både vuxna och barn (uttalad acidos innebär allvarlig förgiftning). Därför utgör salicylsyra en differentialdiagnos vid oklara förgiftningar med svår acidos (liksom metanol och etylenglykol).
  • Salicylater finns, utöver acetylsalicylsyra-tabletter, även som metylsalicylat (vintergrönolja) i liniment, som smaksättningsmedel, eller som antiseptikum, exempelvis i Listerine munsköljvätska. Metylsalicylat i ren form är mycket giftigt och tas dessutom upp av huden, varför förgiftning via huden förekommer.
  • Ren salicylsyra ingår bland annat i avfjällande beredningar för iktyos, psoriasis och andra dermatoser.
Symptoms_of_aspirin_overdose
Symtom vid salicylatförgiftning.
From Häggström, M (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication. Used with kind permission.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Barn ska tas omhand med hög prioritet (orange-röd), liksom vuxna med svår förgiftning.
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE! Patienten kan ha hypertermi!
  • Försök uppskatta den intagna mängden om möjligt, liksom tidpunkten för intaget!
  • Risk för lågt glukos och lågt kalium! Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, CK, myoglobulin.
  • Sätt en iv infart!
  • Ta även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Ta ett EKG. Lägg patienten i telemetri.
  • Ta fram i beredskap Glukos 300 mg/ml vid hypoglukemi, kalium (Addex-Kalium) vb, och buffert (Tribonat eller Natriumbikarbonat).
  • Sätt dropp omgående (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml)
  • KAD på medvetslösa patienter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Notera förekomst av ev hyperventilation, feber, hörselpåverkan, hudrodnad, psykiska förändringar (oro, konfusion, hallucination, irritabilitet) och neurologiska symtom (yrsel, kramper, konfusion, koma)!
  • Salicylatsvaret kan vara falskt lågt om det togs kort efter intaget.
  • Överväg magsköljning (första timmen)
  • Behandlingen är symtomatisk:
  • Håll patienten uppvätskad, ha tidig kontroll på eventuell hypoglukemi, eller hypokalemi.
    Upprepa ABCDE med tanke på takypné, hypertermi, hypotension.
    Korrigera elektrolytrubbningar och metabolisk acidos!
  • Auskultera lungorna upprepade gånger - risk lungödem, ARDS!
  • Ge kol peroralt, upprepade gånger (50g till vuxen, barn 10-25g (1 g/kg), t ex Carbomix).
  • Vid medvetandesänkning eller svår metabol acidos kontakta IVA-jour för IVA-placering. Överväg intubation.
  • Urinen kan/bör alkaliniseras, när patienten är uppvätskad och har återfått normalt P-kalium. Det ökar utsöndringen.
  • Upprepa blodgasprover på allmänpåverkade patienter
  • Beräkna anjongapet!
  • Tillför vätska (Ringer-Acetat, Rehydrex med glukos, Natriumklorid) så att god diures upprätthålles. Till mindre barn dygnsmängd om cirka 5% eller mer, av kroppsvikten.
  • Ondansetron (Ondansetron, Setofilm, Zofran) vid illamående (till barn 0,1-0,15 långsamt iv och max 4 mg, till vuxna 8 mg långsamt iv). Kan upprepas 2-3 gånger per dygn.
  • Syrahämmare (PPI) kan läggas till, esomeprazol (Nexium 40 mg för inj), 40 mg iv till vuxna. Till barn från 1 år: 10 mg iv [1-5 år, <20 kg], 20 mg iv 5-11 år [>20 kg] och 40 mg till de äldre barnen [12-18 år].
  • Svåra fall av salicylatförgiftning bör behandlas med hemodialys vid njursvikt, metabol acidos eller vid högt P-salicylat, se nedan.

Klinisk beskrivning

  • Salicylatförgiftning eller sk salicylism debuterar med några timmars latens. Terapeutiskt intervall, vuxna: 1,1 – 2,2 mmol/L. Hos vuxna kan lindriga förgiftningssymtom ses vid 2,5 mmol/L och allvarliga vid 3,5 mmol/L.
  • Barn är, som nämnts, mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. Allvarliga förgiftningar hos barn kan ses redan vid 2 mmol/L.
  • Tidiga symtom (fas 1) är hörselpåverkan (tinnitus, hörselnedsättning), yrsel, hyperventilation (andningscentrum stimuleras), hudrodnad, svettningar och oro. Följden av hyperventilationen är en respiratorisk alkalos, och urinen blir alkalisk. Kalium och natriumbikarbonat utsöndras i urinen. Fas kan pågå i 12 timmar.
  • Under fas 2 uppträder en paradoxal aciduri (pH <6) och den respiratoriska alkalosen kvarstår när tillräckligt mycket kalium har förlorats via njurarna. Denna fas 2 kan börja efter några timmar och kan pågå i 12-24 timmar. Patienten börjar försämras, huvudvärk, illamående och kräkningar.
  • Fas 3 kännetecknas av dehydrering, hypokalemi och tilltagande metabol acidos, den respiratoriska alkalosen börjar avta. Den här fasen kan börja hos mindre barn redan 4-6 timmar efter intaget av salicylsyran, medan kan dröja upp till ett dygn hos ynglingar eller vuxna. Patienten blir allt tröttare och somnolent, kan vara konfusorisk, törstar, blir hyperterm, dehydrerad, och hypoglukemi tillkommer. Kramper, koma, leverpåverkan, stigande CK och risk för rhabdomyolys, respiratorisk svikt med ARDS eller lungödem, hjärnödem, blödningsbenägenhet, profusa svettningar, och slutligen multiorgansvikt.

Diffdiagnoser

Se även



error: Alert: Content is protected !!