Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtinfarkt och direkt-PCI

ICD 10: I213 Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation (STEMI UNS)
I210 Akut transmural framväggsinfarkt (antero-…)
I211 Akut transmural diafragmal infarkt (infero-…, diafragmal)
I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer (septal, postero-…)

  • De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
  • Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
  • STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
  • PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
  • EKG direkt
  • Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
  • Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
  • Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
  • Telemetri
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD när möjligt
  • Temp
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
  • Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
  • "Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
  • Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
  • Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.

    • Preoperativ behandling, standard
  • Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
  • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
  • Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
  • Tabl Brilique 90 mg, 2 st
  • Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)

    • Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
  • CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
  • Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
  • Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
  • Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
  • Kontrollera ABC var 5:e minut
  • Nytt EKG när möjligt
  • Sätt KAD när möjligt
  • Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
  • Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
  • Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)

    • Vid kardiogen chock
  • Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
  • Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
  • I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
  • På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
  • [I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]

    • Övrigt
  • Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.

    • Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
  • NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
  • Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)

Klinisk beskrivning

  • Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
  • Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.

Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
  • Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
  • Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
  • Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
  • Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
  • Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
  • Lungödem vid akut kardiogen svikt
  • Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
  • Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.

EKG-förändringar
  • EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
  • ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
  • För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
  • Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
  • För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
  • Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
  • Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.

Fakta från Socialstyrelsen
  • År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
  • 26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
  • Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.

Diffdiagnoser

Akuta, svåra bröstsmärtor

Övriga bröstsmärtor
Se differentialdiagnoser under Akuta bröstsmärtor

Kliniska råd och kommentarer

  • Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!

Key points

  • Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga)
    ELLER
    Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
  • Omedelbar handläggning

Se även

Akuta bröstsmärtor AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Obstetrik ÖNH Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Massiv blödning

ICD 10:    D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning) På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
  • Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
  • 1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
  • Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
  • Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
  • Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
  • Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
  • 2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
  • Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
  • Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
  • Blodgas om möjligt.
  • Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
  • Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
  • Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
  • Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
  • Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
  • Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
  • Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
  • Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..

    •   Reversering av antikoagulans
  • Reversera ev Waran-behandling:
  • Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
  • Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
  • Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
  • Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
  • För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.

    •   Fortsätt
  • Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
  • Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
  • Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
  • Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
  • Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
  • Ny blodgas och nytt PK.
  • Informera anhörig så snart möjligt
  • Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns

    •   Målsättning
  • pH >7,2
  • Kroppstemperatur (>36,5ºC)
  • Hb >90-100 g/L
  • Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L)
  • Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
  • Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
  • Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg

Diffdiagnoser

Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi Trauma

Massiv hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Stor blödning från lungorna. Ovanligt, men förekommer.
  • Handla omedelbart, hög mortalitet!!

    • Hempotys
    Hemoptys. Vincenzo Grimaldi har tuberkulos.
    Italiensk målning i olja, 1927.
  • Patienterna dör av asfyxi eller förblödning
  • Vanligaste orsaker till stor hemoptys är TB, bronkiektasier, och lungcancer (se diff diagnoser)
  • "Massiv hemoptys" i litteraturen innebär allt från minst 100 ml/24 tim till minst 1000 ml/24 tim. Det förutsätts också att patienten är cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt påverkad av situationen.
  • Förväxla inte med hematemes, blodig kräkning !

Tidiga åtgärder, personal och team

  • LARMA
  • Munskydd och handskar (möjlig TB!)
  • Skapa fri luftväg
  • Patienten bör halvsitta
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3-5 l/min. (Mask praktiskt svårt)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för omedelbar bronkoskopi, om så är möjligt (lokalisera blödningen; syns inte alltid på röntgen)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande, alltid inläggning
  • Venös infart, gärna 2 st
  • Anteckna vilka i personalen som träffat patienten (vid TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolera patienten (om TB förefaller trolig/möjlig)
  • Syrgas på näsgrimma
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge, (blödande sidan nedåt, om det går att avgöra)
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Förbered för akut bronkoskopi (diskutera med öronjour/thoraxkirjour)
  • Om bronkoskopi inte är möjlig försök genomföra en CT thorax med kontrast före ev operation

    • Om patienten störtblöder
  • Intubation (kalla narkos!).
  • Ev fortsatt skopi på OP med t ex ballongtamponad eller topiska vasokonstriktorer, olika metoder finns
  • Kärlkirurgisk/radiologisk intervention med BAE kan diskuteras, bronkiell artärembolisering.
  • Thoraxkirurgi (kontakta!) med hänsyn tagen till allmäntillstånd, nuvarande och tidigare sjukdomar, medicinering, och status.
  • Kirurgi vid massiv hemoptys rekommenderas vid thorakal kärlskada, AV-missbildningar, blödande aneurysm med bronkiell förbindelse, hydatidcysta och andra tillstånd där embolisering (BAE) är olämplig
  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning (reversera!), koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Överväg att ge blodprodukter (trombocyter vid trombocytopeni, vid ASA- eller clopidogrelbehandling, vid större blödning; blod efter behov)

  • Lägg alltid in patienten vid massiv hemoptys, oavsett pågående/avstannad blödning. (Välj inf klin om TB är en möjlighet)

    • Behandlingen ska sammanfattningsvis syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”:
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier)
  • Autoimmuna skjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.

    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom. Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag. Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier). Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronchiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcet’s, PAN, SLE)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Neurokirurgi Neurologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

Orsaker och indikationer till reversering
  • Patienten behöver opereras akut av något skäl
  • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
  • Akut trauma, misstänkt inre blödning
  • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
  • PK-värdet är för högt (INR >3)
  • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
  • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
  • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda ev yttre blödning
  • Kontrollera ABCDE
  • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
  • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
  • Påverkad eller blödande patient läggs in!
  • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
  • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
  • Sätt 2 grova infarter
  • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
  • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

    • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
  • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
  • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
  • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
  • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
  • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

    • Omedelbar reversering (doseringar)
  • Reducera doserna för barn enligt FASS.
  • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
  • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
  • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
  • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
  • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

    • Icke omedelbar reversering
    Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
    Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
    Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
  • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
  • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

    • För högt PK-värde och Waran-ordination:
  • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
  • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
  • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
  • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

Kliniska råd och kommentarer

    Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi

A – Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)

  • ABCDE-kontroll på akutmottagningen ska alltid börja med "A", fri luftväg och nackskydd, enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support)
  • B-ATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) är likvärdig med ATLS, men efter krigen i Afganistan och Irak tillämpas ordningen <C>-ABC, dvs stoppa först en katastrofblödning (<C>), gör därefter ABCDE som vanligt. Detta eftersom många av dem som stupar i strid dör av utblödning, (46% enligt en studie).
  • I Sverige kör vi enligt ATLS vid traumalarm, alltså i ordningen A-B-C-D-E, och då tillser man först att patienten har fri luftväg, håller nacken stilla i utsträckt läge, och sätter på halskrage vid möjligt nacktrauma.
  • Traumaansvarig läkare bör vara ATLS-utbildad!
Jaw thrust
Jaw thrust

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Utlös TRAUMA-larm och kalla adekvat personal (akutläk, kir, ort, narkos etc)
  • Utlös MEDICIN-larm om det gäller ett icke-trauma,  t ex intox
  • Alla sätter på skyddsrock och handskar innan patienten anländer!
  • Det är mottagande läkare (kir- eller akutläkare) som leder traumalarmet och som ger alla direktiv fram till en ev överlämning, t ex till en bakjour.

    • Kontrollera att "A" är OK:
  • Luftvägarna är fria, inga problem noteras (A)
  • Pat kan svara (t ex "Hej", "Kalle")
  • Nacken hålls stabil efter trauma (nackkrage vb, eller någon håller nacken).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fråga patienten: "Vad heter du?" (Svar t ex "Kalle" innebär fri luftväg (A), samt att patienten har förstått frågan (D))
  • Säg högt att "A är OK!" - om så är fallet!
  • Notera ev cyanos eller stridor
  • Ge syrgas 5-15 liter efter behov om fri luftväg finns. Stäng inte av syrgasen för att ta en blodgas i ett läge där fri andningsväg inte är säkerställd.

    • Vid ofri luftväg
  • Kontrollera innehåll i munnen (främmande kropp, löständer etc)
  • Lyft upp/fram käkpartiet (jaw thrust)
  • Lyft under hakan (chin lift - ej vid misstänkt nackskada)
  • Kontrollera att det inte är nackkragen som sitter fel
  • Tillkalla narkosjour (vb)
  • Sätt eventuellt en nästub (kantarell)
  • Sätt eventuellt en svalgtub
  • Överväg intubation (kalla narkosjour). Intubationstub 7,0 till kvinna, 8,0 till man
  • Överväg fiberskopi (kalla öronjour)
  • Överväg koniotomi om hinder finns i övre luftvägarna (Ta snabbt beslut!)

    • När fri luftväg etablerats
  • Nackkrage vid trauma (hör till "A")
  • Sätt syrgas 5-15 l/min efter behov
  • Fortsätt med kontroll andning (B), kontroll cirkulation (C), stoppa blödning (C), notera bortfall (D) och exponera skador/symtom (E).
  • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
  • Ta inkomstprover, sätt nål
  • Ta en blodgas vb (stäng inte av syrgas när den behövs)
  • Förbered för ev FAST-undersökning (se dito)
  • Upprepa kontroll andning, kontroll cirkulation, kontroll av blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
  • Upprepa kontroll SaO2, andningsfrekvens, puls, blodtryck, ta EKG när det är möjligt, ny kontroll av medvetandegrad, och rörelseförmåga.

Se även

 
error: Alert: Content is protected !!