Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi

AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS

ICD 10: I249, Akut ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad; R074 Bröstsmärtor, ospecificerade

AKS, akut koronart syndrom,

innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:
  • Instabil angina pectoris,
  • Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
  • ST-höjdningsinfarkt (STEMI)
 
  • Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
  • Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
  • Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid akut bröstsmärta:

  • Orange eller Röd prioritering enligt Retts
  • Överväg medicinlarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
  • Håll pat uppkopplad i telemetri
  • Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS, (omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
  • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
  • Venös infart, sätt nål, spola rent
  • Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
  • Ha defibrillatorn tillgänglig
  • Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akutbehandling vid AKS (=A-H nedan):

    A. Syrgas
  • Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.
B. Nitroglycerin
  • Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
  • Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
  • Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)
C. Morfin
  • Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
  • Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
  • Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
  • Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv
D. Beta-blockare
  • Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
  • Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
  • Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom och svår metabol acidos. Evidensgrad A.
E. Kalciumkanal-blockare
  • Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
  • Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
  • Förslag: Tabl verapamil (Verapamil) 80 mg, 1x3, eller tabl diltiazem (Cardizem), 60 mg, 1x3. Evidensgrad B/C.
  • Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.
F. Statiner
  • Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
  • Förslag: Tabl simvastatin (Simvastatin/Zocord) 40-80 mg, 1 tn
G. Antikoagulantia och trombocythämmare
  • Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
  • a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!) Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
  • b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
  • c) Lågmolekylärt heparin, endera:
  • Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
  • Fondaparinux (Arixtra, förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml) Ge 2,5 mg sc x1 (oavsett vikt)
  • Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.
H: Övrigt
  • Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
  • Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
  • Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
  • Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
  • Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI

Klinisk beskrivning

  • Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
  • Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
  • Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
  • Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
  • Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
  • Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
  • Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
  • Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
  • Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
  • Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
  • Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
  • Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
  • Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
  • ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.

Diffdiagnoser

  • Akut aortadissektion i thorax (svår smärta, inte helt ovanligt)
  • Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
  • Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
  • Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
  • Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
  • Pneumoni (feber, hosta)
  • Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
  • Muskuloskeletala besvär från thorax
  • Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
  • Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
  • Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
  • Mb Tietze
  • Nackdiskbråck (främst smärtor från nacken)
  • Psykiatrisk sjukdom
  • Herpes zoster
  • Sickle cell kris
  • Akut hjärtsvikt (dåligt hjärta utan smärta)


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Pediatrik

C – Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa pågående blödning (ingår i C-åtgärderna)
  • Kompress och tryckförband vid behov
  • Mät vitalparametrar (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens, temperatur)
  • Ge syrgas 5-15 l/min (till alla allmänpåverkade patienter eller vid SaO2<90%)
  • Håll patienten fastande!
  • Ta EKG
  • Sätt nål(ar)!
  • Blodgas vid behov
  • Stort labstatus, som även innehåller blodgruppering, bastest, koagulation, leverstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa ev pågående blödning (ingår i C-åtgärderna). Direkttryck mot såret, ev op-anmälan! Ev kontakt med narkosjour, kir bakjour. Se även Massiv blödning
  • Bedöm cirkulationen utifrån vitalparametrarna (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens)
  • Koppla 1 liter Ringer-Acetat, ta beslut om att ev ge 1-2 liter snabbt.
  • Beställ blod tidigt, om det ser ut att behövas!
  • Bedöm den perifera cirkulation (kapillär återfyllnad - snabb/långsam), kyla/värme, turgor
  • Ge syrgas! Ge 5-15 l/min till alla påverkade patienter, eller vid SaO2<90%.
  • (Notera: Vid ett livshotande tillstånd behövs syrgas - Syrgas dödar inte! Därför är pats sjukdomar underordnade, även vid KOL.)
  • Bedöm EKG översiktligt, detaljerat i senare skede
  • Står patienten på läkemedel (Waran eller andra antikoagulantia)? Behov av reversering?
  • Läkemedelsallergier?
  • När åt och drack patienten senast? Håll pat fastande!

    •   Vid sviktande cirkulation - Tänk efter varför
  • Blödning, sepsis, anafylaxi, dehydrering, hjärtsvikt/hjärtinfarkt?
  • Vid chock kan man ge cirka 2 liter Ringer-Acetat på 20 minuter.
  • Behandla ev anafylaxi med t ex 0,3 mg Adrenalin im eller sakta iv, och Betapred 4-8 mg iv.
  • Om patienten har en större invärtes blödning, t ex rupturerat aortaaneurysm, ska blodtrycket hållas på rimligt låg nivå, 80-100 mm Hg systoliskt, för att inte öka utblödningen. Diskutera med berörd kärljour!
  • Vid en septisk chock eller ileus behövs mycket vätska och ibland inotropt stöd med t ex dopaminerga läkemedel (tala med narkos)

Se även

Diffdiagnoser - vid cirkulationssvikt/chock

  • Trauma - blödning/blödningschock
  • Inre blödning (blödningschock pga aortaruptur, ventrikelblödning etc)
  • Sepsis (Har patienten feber eller hypotermi, SIRS?) Komplettera med blododlingar x 2
  • Anafylaxi (Finns notis i journalen?)
  • Dehydrering (Hur hittades patienten?)
  • Hjärtsvikt (Vad finns i tidigare anteckningar?)
  • Hjärtinfarkt (Man kan utlösa en hjärtinfarkt av en traumatisk händelse)

Kliniska råd och kommentarer

  • När en patient kommer in som larm kör alltid i ordningen ABCDE!
  • Vad som kan verka som en olycka är inte alltid ett trauma. Det kan vara en neurologisk händelse, en ockult tarmblödning, eller en hjärtinfarkt som utlöst insjuknandet!


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-04-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik

Preeklampsi

ICD 10: O140 Lätt till måttlig preeklampsi, O141 Svår preeklampsi, O142 HELLP-syndrom, O149 Preeklampsi, ospecificerad

Preeklampsi, högt blodtryck
Preeklampsi, högt blodtryck
  • När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
  • Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
  • Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
  • Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
  • Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.

  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
    • Notera om bltr är över 140/90
    • Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
    • Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
    • Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
    • Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!


    Svullna fötter vid preeklampsi.
    Svullna fötter vid preeklampsi

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
    • Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
    • Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
    • Se till att mamman kommer till BB/KK.
    • Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
    • Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
    • Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
    • Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
    • Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
    • Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
    • Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
    • Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
    • Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.

    Diffdiagnoser

    • Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
    • Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
    • Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.

    Se även

    • Eklampsi


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Internmedicin Neurologi Obstetrik

Eklampsi

ICD 10:
O15.0 Eklampsi under graviditeten
O15.1 Eklampsi under förlossningen
O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)

Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!
Eklampsi
Eklampsi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
  • Utför ABCDE-kontroll och -åtgärder.
  • Sätt syrgas på mask med återandningsballong, 15 liter/min
  • Sätt venös infart, 2 st om möjligt
  • Kalla gynjour och narkosjour omedelbart
  • Blodprover: Blodgruppering, bastest. Hb, CRP, Urat, elektrolytstatus, magnesium, leverstatus, koagulation (trombocyter, PK, APTT)
  • Förbered för blodgaser. Tag EKG.
  • Om magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium) finns tillgängligt: Hämta det! (Finns troligen på akuten, IVA, BB eller KAVA)
  • Förbered kramplösande medel, inj diazepam (Stesolid Novum) eller inj midazolam (Midazolam, Dormicum, 5 mg/ml)
  • Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
  • Upprepa ABC-kontrollerna
  • Sätt KAD och följ diuresen
  • Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
  • Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
  • Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE först!
  • Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
  • Blanda först bolusdos av magnesium: Tag 20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
  • Kontrollera fostret återkommande med CTG.
  • Tag artärblodgas!
  • Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg++ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
  • Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
  • Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
  • Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO2
  • Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
  • Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim. Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
  • Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
  • OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
  • Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
  • Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
  • Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
  • Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.

Klinisk beskrivning

  • Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
  • Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
  • En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
  • Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
  • Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
  • En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
  • Eklampsin kan debutera före, under och efter partus

Diffdiagnoser

  • EP-anfall (vanlig epilepsi)
  • Neuroinfektioner (meningit, encefalit, malaria)
  • Stroke
  • Intox
  • Hjärntumör
  • Funktionella symtom

Se även

Preeklampsi

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kardiologi

Förmaksfladder

ICD 10: I489 Förmaksfladder

  • Förmaksfladder (FFL) handläggs väsentligen på samma sätt som förmaksflimmer (se dito)
  • Vid förmaksfladder hittar man ofta en snabb, regelbunden p-vågsfrekvens (240-340) liknande sågtänderna på en såg. Då är ofta hjärtfrekvensen, kammarfrekvensen. 135-160/minut, ibland även något högre mot 170-175. Blockeringen är ofta 2:1 eller 3:1, ibland växlande "2:1 till 3:1", etc.
  • Fladder kan likna en sinustakykardi, eftersom frekvensen oftast är tämligen regelbunden vid fladder
  • FFL ses ibland under övergång från förmaksflimmer till sinusrytm. Förekommer sällan hos hjärtfriska individer. Ganska ovanligt som "kroniskt" fladder.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroller som vanligt.
  • Tag EKG. Snabbt förmaksfladder innebär i typiskt fall ett sågtandat EKG och hjärtfrekvens >100 per minut
  • Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer så kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.
Förmaksfladder
Förmaksfladder med typiskt sågtandsutseende (se V1), hjärtfrekvens 160 per minut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Se Förmaksflimmer i första hand. Utöver farmakologin nedan, samma behandling.
  • Vid svår allmänpåverkan gör akut elkonvertering (50-(200) J). Behövs mera sällan.
  • För farmakologisk konvertering kan ibutilid (Corvert) användas (antiarytmikum klass III), som har indikationen akut förmaksfladder. Cirka 60% konverteras. Med förlängd QT-tid som följer med behandlingen finns viss risk, särskilt vid hjärtsvikt, för maligna ventrikeltakykardier av typ torsades de pointes. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet och efter bakjoursbeslut.
  • (För kännedom: Vernakalant (Brinavess) som kan användas vid akut flimmer saknar indikationen fladder, och konverterar inte fladder)

Se även



Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-12, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Sepsis och septisk chock

ICD 10: A419 Septikemi, ospecificerad

  • Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
  • RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
  • Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
  • Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
  • För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
  • Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.
Minnesregel "90-30-90"
  • Bltr <90 mmHg
  • Andningsfrekvens >30/min
  • Saturation < 90%,
  • Tänk då på möjlig svår sepsis!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
  • Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
  • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov!
  • Ge syrgas!
  • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
  • Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
  • Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
  • Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
  • Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
  • Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
  • Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
  • Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
  • Vätskelista!
  • Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
  • EKG!
  • (LP vid meningitmisstanke)
  • Övervakning (håll pat under uppsikt!)
  • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Syrgas, vätska, antibiotika!

    Initialt
  • Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
  • Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
  • Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
  • Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml.
    (Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
  • Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
  • Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
  • Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
  • Kontakta IVA och/eller infektion!
  • Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!

    • Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)
    A Sepsis
    B Svår sepsis
    C Septisk chock

    B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock
  • Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
  • Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
  • Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.

    • B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar
  • Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
  • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
  • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
  • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
  • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
  • Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).


    • A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):
  • Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
  • Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock

    •  
    Allmänt
  • Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
  • Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
  • Telemetri
  • Kontrollera timdiuresen
  • Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
  • (Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
  • Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
  • Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
  • Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
  • Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
  • Jämför avsnitt "Feber vid neutropeni"!

"The Sepsis Six" - inom 1 timme

  1. Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
  2. Blododla (och överväg ev fokus)
  3. Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
  4. Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
  5. Kontrollera laktat
  6. Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Klinisk beskrivning

  • Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
  • Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.

Symtom, tre nivåer
  • A. Sepsis = Invasiv infektion + SIRS
  • B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
  • C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
  • Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
  • SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
  • SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38,0 C eller <36,0 C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
  • SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
  • Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."

Diffdiagnoser

  • Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
  • SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
  • Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
  • Hypotermi, ej på grund av infektion
  • Hypertermi, ej på grund av infektion
  • KOL, hjärtsvikt, lungemboli och andra tillstånd som påverkar andningen
  • Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.

Kliniska råd och kommentarer

    Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!

Key points

  • Misstänk sepsis liberalt!
  • Takypnén är ett tidigt symtom!
  • Upprepa kontrollerna ofta
  • Ge syrgas,
  • Ge vätska,
  • Ge antibiotika (på akuten)!!

Se även



Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kirurgi

Ascites

ICD 10: R189 Ascites

  • Oftast GUL prioritet
  • Ascites innebär vätska i buken, ordet betyder "säck"
  • Utspänd, mjuk buk, ibland ikterus, och trötthet är vanliga symtom
  • Levercirros vanlig orsak, men även andra tillstånd inklusive maligniteter kan ge ascites (se diffdiagnoser)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Stort labstatus
  • Vikt
  • EKG
  • Iv infart
  • Ibland inläggning (utspänd buk), ibland hem med medicinering (måttligt stor buk)
Ascites
Ascites, här i samband med portahypertension pga cirros
From Wikipedia, dr James Heilman

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det är lätt att känna igen en stor ascitesbuk, men svårt i början av förloppet. Då kan man ta hjälp av ulj som visar vätska i buken. Pat uppvisar en dämpning i flankerna vid perkussion, levern kan vara lite förstorad och leverproverna är ofta mer eller mindre derangerade.
  • Viktigt att utreda utlösande orsak till patientens ascites (benign eller malign sjukdom, grad av leversvikt, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, elektrolytrubbningar etc)
  • Ju sjukare patient och ju mer hastigt debuterande ascites, desto större anledning till inläggning och akut utredning
  • Det mekaniska problemet (utspänd buk) löses med laparocentes (inläggning av drän i buken och tappning), beställ akut ulj buk + drän. Kan vara lämpligt att först kontrollera PK och trombocyter. PK bör vara <1,4-1,5 och trombocyterna >40-50
  • Lägg in dessa patienter!
  • Vid laparocentes och oklar diagnos tag prov för cytologi och kem lab från ascitesvätskan (celler, protein, glukos, amylas och LD)
  • Kompensera med albumin om större mängd, 3-4 liter, tappas. Ett standardmått är att ge 20 gram albumin iv per 4 liter uttagen ascites.
  • Albuminet ges som iv infusion (Albumin Behring 200 g/l), 100 ml (=20g) per 4 liter ascites. Ges direkt i infusion i lugn takt.
  • Vid mjuk buk med ascites är förstahandsbehandlingen att ge spironolakton, en aldosteronhämmare
  • Ge initialt tabl spironolakton (Spironolakton, Aldactone) 50 mg, 1x1, öka dosen efter några dygn vid otillräcklig effekt. Ofta räcker 50-100 mg/dygn inledningsvis. Viktigt att följa elektrolytstatus parallellt, så att man undviker hyperkalemi, obs! I svåra fall ges spironolakton upp till 400 mg per dygn, men följ kalium noga.
  • Kombinera spironolakton med tabl furosemid (Furix) 40 mg, 2x1. Kan ökas till 2+2+0, beroende på behandlingssvaret
  • Målsättning: Viktreduktion med 2-3 kg/vecka, samt veckokontroller av Na, K, och kreatinin. Initialt även leverstatus och koagulation (PK, TPK). Patienten behöver följas, antingen hos egen läkare eller via medicinmottagningen (gastro). Alkoholstopp om möjligt.
  • Många patienter i denna kategori kan skötas hemma och behöver inte alltid läggas in
  • Nyupptäckt ascites ska utredas vidare, via avdelning (inläggning) eller icke-akut mottagning
  • Stort labstatus inkl hematologi, elektrolytstatus, albumin, leverstatus, koagulation, CRP, SR, PK, APTT (1 gång), samt ascitesprover till cytologi och ev kem lab)
  • Överväg gastrointestinal malignitetsutredning inneliggande (när prover och förlopp talar för malignitet), med t ex CT buk, gastroskopi och coloscopi. Komplettera utredningen med stadiegradering och behandlingsmål.
  • Koppla in onkologisk kompetens vid pos cytologi
  • Malign ascites innebär primärt en palliativ behandlingsinriktning
  • Vid ascites på grund av en relativ leversvikt (kliniskt dåliga leverprover och koagulationsprover) gör vanlig leverutredning (utlösande faktorer, alkohol, virushepatiter, annan känd leversjukdom (t ex portaventrombos, primär biliär cirros), svampförgiftning, etc)
  • Ulj lever, gallvägar, pankreas, ev doppler
  • Sätt ut ev levertoxiska läkemedel
  • Ev CT buk, CT hjärna
  • Ev efterföljande leverbiopsi (inkl kontroll av Hb, PK inför punktion)
  • Kontrollera P-proteiner (elfores), hepatitserologi och antikroppar för autoimmuna leversjukdomar (ANA, m fl)
  • Rtg pulm vid misstanke om hjärtsvikt, infektion (via avdelningen)

Diffdiagnoser

  • Levercirros
  • Portahypertension
  • Hjärtsvikt
  • Maligna sjukdomar, cirka 10% av ascitesfall (ovarialcancer, pankreascancer, lungcancer, ventrikelcancer, coloncancer, bröstcancer, peritoneal carcinomatos)
  • Ocklusion av lymfbanor (maligna celler, levermetastaser, primär levercancer)
  • Kronisk pankreatit


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-15, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik

Pneumoni, akut (samhällsförvärvad)

ICD 10:
J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad
J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)
J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad

Pneumoni är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen (vanlig, utifrån = samhällsförvärvad). Viktiga symtom är hosta och feber, samt ont i bröstet. Undantag förekommer, men som grundregel gäller detta. Därtill följer ofta snabb andning, takypné, och dyspné, ibland andningskorrelerad smärta. Lungröntgen stöder diagnosen.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Om patienten utifrån triagering bedöms ha en möjlig sepsis (SIRS-tecken) prioritera ORANGE eller RÖD!
  • Sätt iv nål och starta 1 liter Ringer-Acetat.
  • Tag stort inkomststatus (hematologi (Hb, LPK, trc), inflammation (CRP, SR), elektrolytstatus, leverstatus, influensaprov under influensasäsong, blododling x 2, NPH- och urinodling)
  • Räkna med inläggning om patienten är dålig
  • Ter sig patienten septisk få en omedelbar antibiotikaordination
  • KAD på påverkad, septisk patient
  • Alltid EKG
  • En patient med pneumoni kan vara allt från måttligt dålig med hosta och feber, till svårt sjuk i septisk chock och närmast moribund. Tillståndet är föränderligt, dynamiskt. Lämna inte en dålig patient. Skicka inte ut en misstänkt pneumoni i väntrummet vid lång väntetid, även om patienten fått gul prioritet!
Pneumokockpneumoni
Pneumokockpneumoni
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11009

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE på nytt!
  • Gå igenom anamnesen, finns klassiska tecken på pneumoni? Om inte, gå igenom diffdiagnoserna.
  • En opåverkad yngre vuxen eller barn kan ofta vistas hemma med PcV-behandling, förutsatt att inte CRP- eller ABCDE-status signalerar motsatsen. Fenoximetylpenicillin (Tabl Kåvepenin) 1 g x 3, 30 st. Åter vid ev försämring och uppföljning via vårdcentral om 6 veckor.
  • En äldre och/eller allmänpåverkad person bör läggas in. Även patienter med högt CRP (ca >150 mg/l) bör behandlas inneliggande med parenteral antibiotikabehandling, (fingervisning, även om vi inte går efter CRP-värdet).

    • Den fortsatta texten avser sjukhuskrävande vård:

  • Börja blanda Pip-Taz om det ska användas. Tar tid att lösa för parenteralt bruk!
  • Tag artärblodgaser liberalt!
  • Vanligaste bakterie är pneumokocker, följda av H infl. Bensylpenicillin och Pip-Taz är mycket effektiva mot pneumokocker.
  • Standardbehandling vid en ordinär pneumoni: Bensylpenicillin, iv 1-3g x3 (förstahandsval). Vissa kliniker ger 1 g åt gången rutinmässigt, andra 3g, vilket talar för att 1g-doser i regel räcker. 3g-dosering vid misstänkt nedsatt känslighet för penicillin. PcG täcker i regel också för Haemophilus influensae.
  • Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas numera piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter, enligt Strama. Pip/Taz ges då i dosen 4g x4, iv.
  • En IVA-mässig pneumonipatient behandlas med inj piperacillin/tazobactam 4g x4 iv med tillägg av makrolid eller kinolon, t ex erytromycin (Abboticin) 1gx3 iv,, eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 400 mg x 2-3.
  • Räkna gärna på ankomstnivå av NEWS och ange det i journalen!
  • Om patienten kan medverka bjud gärna på CPAP eller BiPAP(NIV)-behandling. Kliniskt upplever man ofta en klar förbättring, även om studier saknas. Som inhalationsmedium kan användas fysiologiskt koksalt eller bronkvidgande medel t ex Combivent 2,5 ml.
  • Se till att patienten har tillräcklig vätsketillförsel, särskilt om patienten är septisk. Ge 2-5 liter Ringer-acetat första dygnet.
  • Om patient med samhällsförvärvad pneumoni redan står på penicillin eller annat antibiotikum, se Pneumoni, behandlingssvikt.
  • Vid penicillinallergi är principen att ge endera makrolid eller tetracylin i lättare fall, kinolon eller tetracyklin i medelsvåra fall, och till allvarligt sjuka klindamycin och kinolon. Det innebär till den mellansjuka patienten, t ex moxifloxaxin (Moxifloxaxin) 400 mg iv x1, eller doxycyklin (Doxyferm) 200 mg iv, första dygnet. Till svårt sjuk patient med penicillinallergi ges klindamycin (Dalacin m fl) 600 mg x 3 iv samt kinolon (levofloxacin (Tavanic) 750 mg x1 iv, eller moxifloxacin (Moxifloxaxin) 400 mg x1 iv.
  • Följ inlagda pneumonipatienter med NEWS på avdelningen!

Anamnes och status

Anamnes
  • Social anamnes, rökning, boende, utlandsvistelse
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt infektionskänslighet och andra underliggande lungsjukdomar
  • Aktuellt förlopp. En pneumokockpneumoni, som ofta drabbar äldre personer, kan gå mycket snabbt med hög feber och förvirring. Andra kan utveckla sin pneumoni långsammare, t ex en haemophiluspneumoni från barnbarnen.
  • Allergi mot läkemedel?
  • Aktuella mediciner
Status
  • AT. Från helt opåverkad till svårt allmänpåverkad. Tillståndet kan förändras snabbt. Vid en septisk pneumoni är konfusion vanligt. Titta efter DVT-tecken, utslag, ödem också.
  • Lungorna auskulteras och perkuteras. Förekomst av krepitationer eller hårda rassel innebär ofta inflammatorisk process. Har patienten en avgränsning med bronkiella andningsljud (andningsljudet låter förstärkt, nära) rör det sig kanske om en lobär pneumoni.
  • Ulj på akutmottagningen är utmärkt och kan visa tecken på pneumnoni, t ex leverliknande lungstruktur, en andningrelaterad konsolidering över infiltratet, shred signs mm
  • Lungröntgen bör göras på alla patienter som ligger inne med en sannolik pneumoni, men det behöver ju inte göras omedelbart, första veckan eller så räcker. Gör lungröntgen från avdelningen i klara fall, så minskar förseningen på akuten.
  • Bukpalpationen och EKG är viktiga som diffdiagnostiska instrument, för att skilja pneumoni från t ex hjärtsvikt eller lungemboli till högtstående buktillstånd som pankreatit.

Klinisk beskrivning

  • Pneumoni kan orsakas av diverse agens, som virus, bakterier, svamp och parasiter. I samband med insjuknandet måste man i regel behandla som vid en bakteriell infektion, som för övrigt dominerar. Barn har större andel viruspneumonier än vuxna. Den farligare och dominerande bakteriella pneumonin orsakas av pneumokocker (S pneumoniae). Därför måste man inrikta sig på att täcka främst pneumokockerna från början, dvs inte hänga upp sig på mindre farliga agens som Chlamydophila eller Mycoplasma. De kan behandlas senare, om så behövs. H infl kan vara invasiv men det är mer ovanligt, och den svarar dessutom i regel ganska bra på penicillin.
  • Pneumonin utgår ibland från en övre luftvägsinfektion, där primärinfektionen, som kan härröra från virus eller bakterier, övergår i en lägre och djupare infektion.
  • Insjuknandet kommer ofta akut med sjukdomskänsla, hosta, feber, bröstsmärta, dyspné och purulenta sputa. Någon gång kan även hemoptys inträffa. Bröstsmärtan kan vara andningskorrelerad. Proverna visar stigande CRP, och leukocyterna är som regel tydligt förhöjda.
  • Pneumokockerna svarar för cirka 40% av alla samhällsförvärvade pneumonier och innefattar sepsis i 20-30%. Den lobära pneumonin orsakas i typfallet av pneumokocker.
  • Vid nedsatt immunförsvar (äldre, immuninkompetenta) kan pneumonin yttra sig betydligt mera diffust, med trötthet, aptitlöshet, intorkning eller förvirring, som dominerande symtom. Ofta hittar man ett högt CRP och via röntgen pulm framkommer sedan pneumonin.
  • De sk atypiska pneumonierna drabbar ofta yngre men även äldre personer, har ett segare och mera långdraget förlopp. De ger hosta som inte går över, penicillin hjälper inte, och de är trötta, och har huvudvärk. Hit hör Mycoplasmainfektioner, Chlamydophila, Legionella, m fl bakterier, och en del viroser.

Diffdiagnoser

Vanlig etiologi vid pneumonier
  • Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), cirka 30%-50%
  • Haemophilus influenzae (ofta med relation till barn, farföräldrar, föräldrar, barn), ca 10%-15%
  • Moraxella catarrhalis, vanligen ganska harmlös snuvbakterie som ibland kan ge nedre luftvägsinfektioner också
  • Vissa år Mycoplasma pneumoniae (<15%), ofta yngre vuxna
  • Chlamydophila pneumoniae, en annan atypisk bakterie, ofta ganska harmlösa infektioner, 5%-10%.
  • Legionella pneumophila, ger legionellapneumoni eller legionärssjukda, sprids i duschen när varmvattnet är för kallt, behandlas med makrolider, pc hjälper ej.
  • Gramnegativa bakterier påverkar ibland äldre och infektionskänsliga patienter, t ex Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.
  • Virusinfektioner anses svara för upp till 1/3 av alla hospitaliserade vuxna med pneumoni, och upp till cirka 80% av hospitaliserade barn med pneumoni. Hit hör främst Influenzavirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumovirus och Adenovirus. Men det finns också andra vardagsvirus som Rhinovirus, Parainfluenza, CMV, Coxackievirus, EBV, HSV m fl
  • Bland differentialdiagnostiska agens, måste även nämnas de kavernösa lungsjukdomarna, även om de inte är strikta akutpneumonier, och då särskilt tuberkulos, TB. TB ökar sedan länge, och aktuell migration torde öka risken något för TB-smittor. Hit hör också kavernösa infektioner av exempelvis Staphylococcus aureus, Actinomyces och Pseudomonas aeruginosa, samt icke-infektiösa kaverner (eosinofila granulom, RA, sarkoidos, lungtumörer mm).

Vanliga alternativa diagnoser (som inte är pneumonier)
  • Lungemboli (har främst lufthunger och takypné, mer sällan feber och hosta)
  • Hjärtinfarkt eller AKS
  • Virusorsakad pleurit
  • Akut bronkit
  • KOL
  • Hosta av refluxesofagit
  • Spontan pneumothorax (ofta yngre, långsmal patient)

Ovanligare agens vid pneumoni
  • Pseudomonas aeruginosa, en av de bakterier som ger klassisk pneumoni, men är som bakterie opportunist
  • Staphylococcus aureus, svarar för någon procent av pneumonierna och kan förekomma i samband med influensa, cystisk fibros, eller t ex hos missbrukare.
  • Francisella tularensis, ger tularemi
  • Chlamydophila psittaci, ger psittacos
  • Pneumocystis jiroveci (tidigare Pneumocystis carinii) ger svamppneumoni, en atypisk pneumoni hos immunosupprimerade patienter, och dominerar idag bland mykoserna. Andra svampar som kan ge pneumoni är Candida och Aspergillus.
  • Actinomyces, ger aktinomykos
  • Aspirationspneumoni är en blandad reaktion av aeroba bakterier, anaeroba bakterier (t ex Bacteroides, Klebsiella, peptostreptokocker, Fusobacterium, Proteus och Serratia), samt en ofta lokal, kemisk inflammation.
  • Inflammatorisk pneumoni, eller pneumonit, kan förekomma i olika former, t ex Hamman-Richs syndrom (akut interstitiell pneumonit), allergisk pneumonit (allergisk alveolit), akut eosinofil pneumoni (se nedan) mm
  • Läkemedel kan ge eosinofil pneumoni (t ex nitrofurantoin, fenytoin, amiodaron, penicillamin, hydroklortiazid och en del cytostatika (bleomycin m fl))
  • Ytterligare andra udda bakterier kan nämnas. Hit hör Bacillus anthracis (antrax), Bordetella pertussis (bronkopneumoni vid kikhosta), vissa andra streptokocker (pyogenes, agalactiae), Nocardia, Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Burkholderia, Yersinia pestis, Coxiella burnetii (Q-feber), osv. Listan kan göras lång.
    • Fler ovanliga diagnoser (som inte är pneumonier)
    • Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom)
    • Perikardit
    • Hemothorax
    • Lungcancer
    • Lymfom
    • Mediastinit
    • Pleurit av bakterier eller inflammatorisk pleurit (RA mm)
    • Lungabscess
    • Empyem
    • Tuberkulos, TB
    • Sarkoidos

    Kliniska råd och kommentarer

    • Liksom NEWS och ABCDE-prioritering kan man med fördel använda sig av CRB-65 för allvarlighetsbedömning. Det står för Confusion, Respiration (≥30/min), Blood pressure (≤90/60) and Age ≥65. Med 1 poäng per förekomst kan man få 0-4 poäng. Utifrån detta kan 0 innebära möjlig hemgång och peroral behandling, 1-2 tolkas som måttligt allvarlig pneumoni och 3-4 p svår pneumoni.
    • Om en patient söker på nytt därför att ursprunglig penicillinbehandling inte har hjälpt (fått diagnos "lunginflammation") samt om det varken framkommer hosta eller feber - Då är det vanligen en lungemboli! Gör en CT-thorax med kontrast!!
    • En äldre kvinna som söker med pneumoni efter nyligen genomgången cystit kan ha en "nitrofurantoin-lunga" (Furadantin) eller eosinofil pneumoni med hosta och hög feber, vilket inte var ovanligt tidigare, då man behandlade cystiter med nitrofurantoin i 7-10 dagar. Kan inträffa i alla åldrar, men vanligare i högre ålder.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin

    Astma, vuxna 

    ICD 10: 
    J459 Astma, ospecificerad 
    J 469 Akut svår astma

    • Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
    • Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
    • Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
    • Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status viktigt
    • Ha särskild uppmärksamhet om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
    • Vitalparametrar: Allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och sjunkande saturation, SaO2 <90%
    • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, ev blododlingar
    • Sätt nål på allmänpåverkad patient!
    • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?)
    • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
    • Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
    • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
    • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
    • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
    • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
    • Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
    • Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
    • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
    • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
    • Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
    • Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
    • Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
    • Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
    • Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
    • Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
    • Vid astma i samband med allergisk reaktion se över utlösande orsaker!

    Diffdiagnoser

    Diff diagnoser till astma
    • KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
    • Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
    • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
    • Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
    • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
    • Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
    • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
    • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
    • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
    • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)

    Mindre vanliga eller ovanliga orsaker
    • Uttalad anemi (hyperventilation)
    • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
    • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
    • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
    • Cystisk fibros (med trolig infektion)
    • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
    • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
    • Difteri
    • Distal tumor i luftvägarna
    • Fibroserande alveolit
    • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
    • Tuberkulos
    • Sarkoidos
    • Stendammslunga (silikos)
    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-27, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin

    KOL, akut exacerbation 

    ICD 10:
    J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad
    J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad

    From edupics.com
    From edupics.com
    • KOL-exacerbation är vanligt på akutmottagningen! Det kan ibland komma flera KOL-larm varje dag på en medelstor akutmottagning.
    • Huvudsymtom KOL: Dyspné, hosta, slembildning!
      Exacerbation av KOL: Ökad dyspné, ofta takypné, mer hosta eller produktiv hosta. Ofta färgat sputum (grönt, gult)
    • Patienten larmar ofta hemifrån och hämtas i dåligt skick av ambulans, inte sällan med SaO2 kring 60-70%. De har fått något att inhalera på vägen in, Combivent eller liknande, och lite syrgas 1/2-1 liter/min.
    • Vid akut försämring av KOL finns ofta en utlösande infektion, en KOL-exacerbation.
    • Patienter med avancerad KOL har oftast (till skillnad från astma) en ständigt nedsatt andningsfunktion, om än med varierande inslag av reversibilitet. Lungfunktionen blir snabbt försämrad redan av små förändringar (ansträngning, hjärtsvikt, infektion etc)
    • Största andelen KOL-patienter röker eller har varit rökare! Mer än 300 miljoner människor globalt sett har KOL.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status är viktigt. Ofta RÖD prioritering! (Prio 1)
    • Var särskilt uppmärksam om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
    • Vitalparametrar: Läget är allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och saturation i sjunkande, SaO2 <90%
    • Ge syrgas om SaO2 <90%, men försiktigt för att inte utlösa en kolsyranarkos. Undvik att gå högre än till 91% saturation!
    • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, och blododlingar. Temp?
    • Sätt nål!
    • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?) Obs! Stäng inte syrgasen under provtagningen!
    • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde, uteslut allergier mot läkemedel.
    • Röker patienten fortfarande?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lugna patienten, det är ofta fördelaktigt. Säg att ni ska prata mer när pat är lite bättre! Ofta hörs ronki eller krepitationer vid stetoskopi, och man noterar ett förlängt expirium.
    • Ge syrgas så att SaO2 hamnar på högst 91-92%. Undvik kolsyraretention/-narkos. Försök hålla syrgasen på 0-0,5-1 liter/min vid uppgifter om tidigare benägenhet till retention. Vissa retinerar, andra inte.
    • Ibland får man initialt acceptera att patienten retinerar lite och är sömnig, bara för att kunna uppnå knappt 85% SaO2. Flödet av syrgas kan då vara 1-3 liter/min tillfälligt.
    • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, dvs inhalation Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Låt patienten inhalera på nytt, även om pat just fått inhalera i ambulansen (dvs skapa en fraktionerad behandling!)
    • Tag blodgaser om inte redan utfört!
    • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
    • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
    • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, det kan ges direkt, dock sakta.
    • Kontrollera resultatet av tidigare blodgaser, tag nya i svåra fall.
    • Vid misstänkt nedre luftvägsinfektion kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte). Bensylpc fungerar väl nästan alltid, även om man ska "växla mellan antibiotika".
    • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
      • . (Den "vanliga" inställningen på akuten och i ambulansen är 7,5 cm). Kan ge påtaglig förbättring!
    • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
    • Lägg in de patienter som är eller har varit allmänpåverkade, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något akut som man inte redan vet (såvida inte annan diagnos övervägs).
    • Överväg att diskutera med IVA-jour om patienten är mycket dålig eller oförbättrad på 30 min. Patienten måste ju placeras och vårdas någonstans. Men KOL innebär palliativ vård och det kan försämra möjligheten till en IVA-plats. Alternativet är i så fall en akutvårdsavdelning (AVA) eller lungavdelning. Helst avdelning där NIV (även kallad BiPAP eller NIPPV) är tillgänglig. En oförbättrad patient har oftast behov av NIV-behandling eller av en ventilator.
    • Försök ta reda på durationen av aktuell försämring, och om något särskilt utlöste anfallet
    • Överväg andra diagnoser! Är det möjligen något annat än KOL? Se diff diagnoser nedan!
    • Om pat återgår till hemmet, dvs förbättrats väl, sänd remiss till ordinarie läkare för uppföljning.
    • Se till att patienten tar sina mediciner. Överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar (30 st)

    Diffdiagnoser

      Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
    • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
    • Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
    • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
    • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
    • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
    • Astma (blir frisk mellan anfallen och lever då ett normalt liv)
    • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
    • Pneumothorax, tension (ventilpneumothorax ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter bronkruptur vid trafikolycka eller liknande)
    • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)


      • Mindre vanligt eller ovanligt
    • Uttalad anemi (hyperventilation)
    • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
    • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
    • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
    • Cystisk fibros (med trolig infektion)
    • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
    • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
    • Difteri
    • Distal tumor i luftvägarna
    • Fibroserande alveolit
    • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
    • Tuberkulos
    • Sarkoidos
    • Stendammslunga (silikos)


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!