Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Urologi

Akut buk, vuxna

ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

Översikt om akut buk hos vuxna.

För respektive tillstånd klicka på länkarna (i den mån de är klara)!
  • Ont i magen är ett ganska vanligt symtom hos vuxna (se även Akut buk, barn).
  • Det är angeläget att få en god anamnes kring upplevda besvär och med tidsuppgifter om förloppet!
  • Smärta, upplevd ömhet, kräkningar och ev feber är vanliga och viktiga symtom vid akuta buksjukdomar
  • Vid snabbt debuterande besvär från buken, lokaliserade eller generella buksmärtor, med eller utan feber, bör patienten undersökas omgående.
  • Äldre patienter, 65+, med buksmärtor bör utredas eller följas noga, eftersom den möjliga differentialdiagnostiken är mer omfattande.
  • Notera hur patienten beter sig och hur pass rörlig vederbörande är (peritoneal retning eller ej)
  • Utöver distala besvär (app, divertikulit, etc) har vuxna ofta även besvär av epigastralgier. Det är påtagligt många av de yngre besökarna (<25 år) på kir akut som söker akut med benigna epigastralgier av dyspeptisk eller ospecifik karaktär.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Initialt: Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar, ABCDE
  • Håll patienten fastande tills färdigt beslut om vård föreligger
  • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas), i förekommande fall även blodgruppering, bastest, blododling, urin- och NPH-odling, ev även direktbeställning av blod (trauma, hematemes etc).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid allmänpåverkan sätt iv nål direkt och få blodproverna tagna!
  • Vid misstänkt aortablödning (rAAA) avvakta helst utan dropp så länge trycket håller >80-90 mmHg. Med dropp ökar vätskevolymen och blödningens hastighet (få hellre patienten direkt till rtg/OP).
  • Vid ileus, pankreatit eller andra inflammatoriska reaktioner i buken: Sätt iv dropp, 1-2 liter Ringer-Acetat, låt det gå in snabbt.
  • Vid blödning som kräver omgående transfusion: Beställ blod direkt (se Hypovolemisk chock, respektive Massiv blödning)
  • Ge smärtstillande medel! Det är väl belagt att vare sig diagnostik eller behandling försämras av tidig smärtlindring. Börja förslagsvis 5 mg Morfin iv eller motsvarande, öka vid behov.
  • Den fortsatta undersökningen inriktas mot misstänkt tillstånd (vg se respektive diff diagnos nedan). Tag reda på om patienten är mjuk i buken eller ej (kanske viktigast av allt)!!
  • Tidigt beslut om remiss (från VC), inläggning eller ej (kir akut)! Håll patienten fastande tills beslut är klara!
  • Många tillstånd av akuta buksmärtor hos vuxna är självbegränsande, särskilt ospecifika besvär i epigastriet hos yngre vuxna.
  • För viktiga diffdiagnoser (se nedan)
  • Värdera pats ABCDE-status och allmäntillstånd. Prioriteras upp?
  • När åt och drack patienten senast? (inför ev narkos)
  • Avföring och miktion senast? Normalt? Synligt blod?
  • Ev läkemedelsallergier?
  • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
  • Vid riktade frågeställningar beställ tidigt röntgen eller ulj (t ex CT buk, ulj gallvägar etc). Röntga inte i onödan, särskilt inte yngre patienter (= under 40 års ålder).
  • Kom ihåg att smärtor i buken OCH utstrålning bak mot ryggen kan vara aortaaneurysm (AAA) hos pat ≥55-60 år, även om det liknar "njursten" eller "ryggskott". Ulj-screening går fort vb!
  • Vid oklar peritonit följ lokal antibiotikarutin. Se till att odlingar är tagna. Utred orsaken till pats peritonit. Tidig op-anmälan! Inläggning!

Status

  • Man behöver endast palpera buken ganska mjukt i nästan alla fall. Vid en peritonitretning kommer svaret tydligt ändå. Hård palpation på djupet gör ont på de flesta ("..., men palpöm vid djup palpation.") och tillför sällan något (undantag exempelvis aortaaneurysm eller upptäckt tumor).
  • Notera om buken är mjuk (kanske viktigaste akutfyndet!)
  • Notera ev ömhet, släppömhet, defence, peritonit, utspändhet (uppblåst), misstänkt ascites, blödning, ikterus etc.
  • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, varje år missas en del inklämda ljumskbråck. Anteckna "Bråckportar, fria" under bukstatus.
  • Rektalpalpation rekommenderas vid "akut buk", men har i sig inget värde för appendicitdiagnos, däremot vid obstipation, samt för misstänkt GI-blödning, maligniteter, mm.
  • Smärtstilla patienter med akut buk! Det försämrar vare sig bedömningar eller förlopp (har visats upprepade gånger). Några mg morfin lindrar gott.
  • Diskutera inläggning och ev op-anmälan med bakjour och narkosjour

Diffdiagnoser

Viktiga och brådskande diagnoser

Kliniska råd och kommentarer

Lägg in de patienter som har
  • status i buken (spänd, öm),
  • feber med buksmärta,
  • oklara bukar,
  • misstänkt buk med allmänpåverkan o/e derangerade labprover.
Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se patienten på nytt med nya prover (t ex LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid behov (försämring eller svårigheter att försörja sig).

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Pediatrik

Clostridium difficile-infektion (CDI)

ICD 10:
A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile

  • Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
  • Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
  • Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
  • Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
  • Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
  • Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
  • Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
  • Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
  • Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
  • Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Klinisk beskrivning, se nedan!
  • Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
  • Rehydrera patienten vid behov.
  • Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna.
    Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml):
    Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg.
    Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
  • Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
  • De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
  • Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
  • Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
    Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
  • Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
  • Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
  • Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.

Klinisk beskrivning

  • Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
  • Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
  • Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
    • >Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
  • Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
  • CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
  • Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
  • Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
  • Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
  • Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
  • Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
  • Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.

Diffdiagnoser



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Neurologi

HAS-BLED, bedömning av blödningsrisk vid förmaksflimmer

En akronym, HAS-BLED, har utvecklats som ett av flera verktyg för att värdera blödningsrisk vid antikoagulationsbehandling av förmaksflimmer. Verktyget ger 1 poäng för varje faktor som ökar blödningsrisken, och 9 poäng är maximalt.

HAS-BLED
Riskfaktor Poäng
Hypertoni (systoliskt blodtryck >160 mm Hg) 1 p
Onormal njur- eller leverfunktion (1 p för varje) 1-2 p
Tidigare stroke 1 p
Blödningsbenägenhet eller predisposition 1 p
Labila INR-värden (om pat står på warfarin) 1 p
Ålder >65 år 1 p
ASA/NSAID eller hög alkoholkonsumtion (1 p för varje) 1-2 p
SUMMA: = 0-9 poäng
From cliparts.co
From cliparts.co
Rekommendation/tolkning
Poäng 0-2: Warfarin eller NOAK. I skrivande stund är warfarin på utgående. De 4 nya NOAK-preparaten dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), och apixaban (Eliquis) och edoxaban (Lixiana) bedöms ha en bättre totaleffekt än warfarin hos patienter med en CHA2DS2-VASc-score om 2 eller mer.
Poäng ≥3 indikerar hög risk för blödning, varför försiktighet och allmän värdering av patienten rekommenderas inför ställningstagande till ev antikoagulation.
Ref: Lane & Lip, Circulation, 2012;126:860-865.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Internmedicin Kardiologi Koagulation Trauma

Antikoagulerande läkemedel, översikt

En översikt här över antikoagulerande läkemedel som blir allt fler. Klicka på länkarna nedan (kommer efterhand) för närmare info.



De äldre medlen är acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel (Plavix), heparin (inkl lågmolekylära varianter) och warfarin (Waran), som under de sista åren nu fått avsevärd konkurrens.
De nyare perorala läkemedlen kallas NOAK (Nya Orala AntiKoagulantia). NOAC kallas också "novel oral anticoagulants", "new oral anticoagulants", "non-VKA oral anticoagulants", eller DOAC, "direct oral anticoagulants", DOACs, samt även "target-specific oral anticoagulants", TSOACs, (tramsigt, eller hur?!).
Hit hör för närvarande dabigatran (Pradaxa), samt rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), och edoxaban (Lixiana).

För antidoter se längst ned!

Trombocythämmare
ASA (Trombyl, Acetylsalicylsyra m fl)
Dipyridamol (Persantin, generika), med ASA (Diprasorin)
Klopidogrel (Plavix)
Nyare trombocythämmare
Tiklopidin (Ticlid)
Prasugel (Efient)
Tikagrelor (Brilique)
Cilostazol (Pletal, Cilostazol)

Vitamin K-hämmare
Warfarin (Waran) (Förr även dicumarol (Apekumarol))

Heparingruppen
Heparin (Heparin LEO)
Antitrombin III (Antitrombin III Baxter, Atenativ)
Dalteparin (Fragmin)
Enoxaparin (Klexane)
Danaparoid (Orgaran)
Tinzaparin (Innohep)

Trombinhämmare
Argatroban (Novastan)
Bivalirudin (Angiox)
Dabigatran (Pradaxa)

Faktor Xa-hämmare
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Fondaparinux (Arixtra)
Edoxaban (Lixiana)

Övriga
Defibrotid (Defitelio)
Trombolysenzymer (t ex Strepokinas)

ANTIDOTER
Mot warfarin: Protrombinkomplexkoncentrat (= PCC), (faktor II+XII): Ocplex, Confidex. Även vitamin K1 (fytomenadion): Konakion, samt färskfrusen plasma.
Mot Pradaxa: Specifik antidot: Idarucizumab (Praxbind)
Mot Eliquis, Lixiana och Xarelto (fXa-hämmare): Specifika antidoter saknas ännu, men indirekt kan man försöka med PCC (Ocplex, Confidex) i dosen 50 IE/kg som i experimentella studier reverserar fXa-hämmare på 30 min efter avslutad infusion. Specifikt befinner sig andexanet alfa (AndexXa) och ciraparantag (PER977，Aripazine) i kliniska prövningar, så antidoter kommer sannolikt efterhand.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Melioidos

ICD 10: A244 Melioidos, ospecificerad

  • Melioidos eller Whitmore’s sjukdom, orsakas av en gramnegativ bakterie, Burkholderia pseudomallei, som kan medfölja turister hem från norra Australien eller från sydöstra Asien (Thailand och Vietnam främst).
  • Finns i vatten och i jord. Kan ge lätt till mycket svår infektion, och dödligheten är obehandlad tämligen hög. Totalmortalitet 40%.
  • Infektionen är ganska svårbehandlad, men svarar ofta på längre antibiotikabehandling (se nedan). Patienten kan uppvisa både akut sjukdom och en kronisk form, oftast drabbas män.
  • Som akut infektion kan ganska många symtom eller former dominera bilden. Patienten kan få hosta, pneumoni med pulmonella noduli, sepsis, bröstsmärtor, smärtor i ben, eller hudinfektioner.
  • Lätt att förväxla med andra infektioner, till exempel TB som följd av atypisk presentation.
  • Burkholderia som genus är aeroba, fuktkrävande, Gram-negativa baciller som drabbar husdjur som får och hästar, men också människa, och kan därtill orsaka laboratoriesmitta. Burkholderia tillhör klassen betaproteobakterier, där även Bordetella (kikhosta) och Neisseria (gonorré, meningokocker) ingår.
  • Spridning till människa anses främst ske via sår, nedsväljning eller av inhalation, primärt inte av djurkontakt.
  • Inkubationstiden varierar från 1 dygn till 1 månad eller mer, vanligen 2-4 veckor efter exposition.
    Det knepiga är dock, att ett primärt kliniskt insjuknande kan ske flera år efter utlandsvistelsen. Därför viktigt med anamnes och rätt provtagning (på säkerhetslaboratorium, i Sverige nivå3-lab).
  • Riskfaktorer och recidivrisk vid: Diabetes mellitus (viktigast), lever- och njursjukdomar, immundepressiva sjukdomar (ej HIV), alkoholism, kroniska lungsjukdomar (cystisk fibros, KOL, bronkiektasier), thalassemi.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Allmän provtagning och anamnes som vid infektionssjukdom. Fråga efter utlandsvistelse!
  • Övriga åtgärder beror på sjukdomens manifestation och svårighetsgrad (se nedan)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inledningsvis: ABCDE-kontroll och eventuella åtgärder!
  • Aktuella eller tidigare resor till Australien eller Asien?
  • Vid misstanke: Tag odlingar och fråga aktivt efter melioidos (viktigt): Blododling, sputumodling, NPH-odling, sårodlingar, urinodling. Komplettera med serologi och PCR-prover (kan ge snabbt svar).

    • Identifiera huvudtyp av manifestation:
  • Pneumoni (hosta, hög feber, bröstsmärta, huvudvärk, allmän sjukdomskänsla). Vanligast.
  • Sepsis (ABCDE-påverkan, takypné, takykardi, lågt blodtryck, feber, huvudvärk, dyspné, ledvärk, buksmärta, konfusion, kramper)
  • Hudmanifestation (Sår, eller tidigare sår, smärta, svullnad, rodnad, aktiv ulceration, ev abscess, feber)
  • TB-likt, disseminerande tillstånd (sjukdomskänsla, viktnedgång, huvudvärk, ev feber, smärtor (buk, bröst, muskler, leder), kramper)

    • Behandling
  • Rikligt med iv vätska vid allvarlig infektion
  • Ceftazidim (Fortum, Ceftazidim Sandoz, Zavicefta) till vuxna och barn över 40 kg: 1-2gx3 iv i 10 dagar. Till mindre barn: Ceftazidim 100-150 mg/kg/dag uppdelat på tre doser, högst 6 g/dag.
  • Meropenem (Meronem, Meropenem) vid allvarlig sepsis eller cerebralt engagemang.
  • Efter de 10 dagarna ges under tre följande månader trimetoprim–sulfa (Bactrim, Eusaprim), eventuellt tillsammans med doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) - vilket numera inte anses behövas. (Vid trim-sulfa-allergi byt till amoxicillin–klavulansyra).
  • Spridning från person till person kan inträffa, men är ovanligt.
  • Följ upp efter 6 mån och 1 år.
  • Informera om risken för recidiv, särskilt vid diabetes.

Diffdiagnoser

  • Pneumoni och luftvägsinfektioner
  • Hud- och mjukdelsinfektion
  • Sepsis
  • Tuberkulos
  • Dengue
    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

    Ögonstatus, ögonundersökning

    ICD 10:
    Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
    H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
    S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
    S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
    S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

    Liten översikt vid akut ögonundersökning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
      Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
    • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
      Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
    • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
    • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
    • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
    • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
    • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
    • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
      Kliar det? (Infektion, allergi)
      Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
      Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
      Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
      Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

    • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
    • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
      Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
    • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
    • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
      Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
      Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
      Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
      Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
      Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
      Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
      Sidoskillnader mellan ögonen?
      Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
    • Neuro-oftalmologi: Notera
      Ögonens ställning
      Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
      Cornealreflex (beröring, ljus)
      Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
      Skelning sedan tidigare?
      Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
      Har patienten nystagmus?
      Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
    • I ögonmikroskopet:
      Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
      Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
      Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
      Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
      Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
      Blod i främre kammaren?
      Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
      Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
      Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
      Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
      Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
    • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
    • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

    Karpal-frakturer

    • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
    • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
    • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

    Anatomi

    • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
      Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

      Proximala ben:
      Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
      Distala ben:
      Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
      • Carpal bones
      Karpalben.
      From: doctorsgates.blogspot.se
    • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
    • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
    • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
    • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
    • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
      • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
      • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
      • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
      • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

        • Åtgärder vid fraktur
      • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
      • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
      • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
      • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
      • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
      • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
      • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

      Diffdiagnoser

      • Radiusfraktur
      • Ulnafraktur
      • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
      • Fraktur av processus styloideus radii
      • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
      • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
      • Distorsion av handleden
      • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
      • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
      • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
      • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
      • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
      • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
      • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)

        • Kliniska råd och kommentarer

        • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

        Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Kardiologi

    Bradykardi, bradyarytmi

    ICD 10:
    R001 Bradykardi, ospecificerad
    I495C Brady-takysyndrom
    I442 Atrioventrikulärt block, totalt
    T447 Beta-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes

    • Bradykardi är hjärtfrekvens under 50/min
    • Uttalad bradykardi är <35/min
    • Mycket vältränade personer kan ha en funktionellt låg grundrytm ca 35-45/min (således normalt)
    Vanliga orsaker till bradykardi/bradyarytmi är
    • Läkemedel (sinusbradykardi t ex av betablockare, eller AV-block II-III t ex av digitalis, karbamazepin eller betablockad)
    • Spontant AV-block II-III (överväg kardiell händelse, hjärtinfarkt)
    • Förmaksflimmer, långsamt (ibland digitalisintoxikation, kontrollera S-Digoxin)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status (främst ett C-problem)
    • EKG
    • Sätt iv nål
    • Blodprover: Rutinblodprover, samt troponin, TSH, ev digitalis, teofyllamin (om pat står på sådant), möjligen Borrelia (efter utlandsvistelse; svensk-förvärvad Borrelia brukar inte ge AV-block)
    • Blodgas om pat är påverkad (kolla K+, både högt och lågt värde kan ge AV-block)

    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer
    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid akut bradykardi kan man ge inj atropin (Atropin) 0,5-1 mg iv (upp till 2,5-3 mg under 30 min tid). Brukar dock inte ha så god effekt vid AV-block II-III; välj då hellre isoprenalin eller pacemaker, se nedan
    • Man kan smådutta med Adrenalin i väntan på isoprenalindroppet, som ofta tar några minuter att få fram.
    • Isoprenalindropp: Mot akut bradykardi pga AV-block II-III sätts isoprenalin-dropp i väntan på pacemaker: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Isoprenalin är för närvarande ett licenspreparat som finns på de flesta akutmottagningar eller kardiologiavdelningar. (Notera: Vissa kliniker blandar isoprenalinet i 500 ml glukos istället).
    • Isoprenalindropp vid AV-block II-III ska ses som en tillfällig lösning i väntan på en pacemaker. Disk med kardiolog eller bakjour. Man kan använda en transkutan eller transvenös pacemaker, före en definitivt inopererad pacemaker.
    • Vid inställning av en transkutan pacemaker ställer man önskad hjärtfrekvens on demand, dvs lägsta pacingfrekvens, t ex 40/min. För att få förbindelse genom huden (capture) ökas spänningen från lågt värde tills att pacingen går igenom, dvs hjärtfrekvensen börjar öka.
    • Extern pacemaker kan kännas lite smärtsamt, och skapar ångest hos vissa. Ge 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-5 mg morfin (Morfin) iv vid behov.
    • Kontakta thoraxkirurg för insättning av pacemaker.
    • Sätt ut sådana läkemedel som misstänks kunna ligga bakom en bradyarytmi. Dit hör digitalis, betablockare, icke kärlspecifika kalciumantagonister t ex verapamil och diltiazem,

      • Inläggning med telemetri vid
    • uttalad, symtomgivande bradykardi
    • svimning (alltid)
    • AV block II-III (alltid)
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

    Dyspepsi, epigastralgi

    ICD 10: K309 Dyspepsi (Funktionell dyspepsi, dyspepsia functionalis)

    • Dyspepsi syftar på en syra-relaterad åkomma, alltså magkatarr till följd av magsyra. Epigastralgi är egentligen en bättre benämning, smärtor i epigastriet.
    • Vanligt problem

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Många söker för ospecifika besvär eller smärtor från epigastriet, epigastralgier, inte minst yngre personer.
    • Triage: Se Akut omhändertagande och ABCDE-kontroll
    • Patienter som har mycket svåra smärtor eller är allmänpåverkade hör inte riktigt till dyspepsi-bilden.
    • Tänk på differentialdiagnoser nedan, exempelvis akut pankreatit, akut hjärtinfarkt eller gallstensanfall.
    • Tag rutinprover: Hb och CRP på yngre, lägg till efter behov: Hematologi, leverstatus, amylas, troponin, koagulation.
    • EKG vid bröstsmärtor!
    • GE INTE någon så kallad cocktail (antacidum + lidokain). Saknar helt värde, även vetenskapligt. Jag brukar säga att en cocktail endast är till för att lugna oss i personalen.
      Att patienten kan känna sig bättre leder inte till någon som helst slutsats, tvärtom kan möjligen viktiga diagnoser missas. Kallas även GI-cocktail eller "Lundgrens blandning". Antacida enbart ger samma effekt som GI-cocktail. Sammanfattningsvis: Avstå!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid epigastralgi har patienten besvär i epigastriet. Det är inte möjligt skilja funktionella besvär från organiska sjukdomar, exempelvis magsår, angina pectoris eller gastroskopiverifierad gastrit. Se Klinisk beskrivning nedan.
    • Kontrollera utförd triagering och ABCDE-status.
    • Står patienten på någon medicin? Sätt ut NSAID, eller ibland ASA (även bara 75 mg kan ge ulcus) om möjligt, eller komplettera behandlingen med tabl omeprazol 20 mg, 1x1.
    • Har patienten anemi? Bröstsmärtor (ibland sekundärt till anemin)? Kontrollera EKG och labprover.
    • Står pat på antikoagulantia? Finns andra allvarliga symtom (snabb avmagring, blod i kräkning eller avföring, passageproblem, smärtor bak mot ryggen)?
    • Risken för allvarlig sjukdom vid dyspepsi utan anemi är betydligt mindre hos yngre personer, som ofta har psykosomatiska (funktionella) besvär. Existentiell problematik får vissa att söka mitt i natten.
    • Status: Rutinstatus, samt buk och rektalundersökning. Tag F-Hb om möjligt.

    • Åtgärder:
      - Patienter som uppfattas ha okomplicerad "dyspepsi" kan i regel gå hem, med eller utan behandling.
      - Behandling: Okomplicerad patient alginsyra, aluminiumhydroxid (Gaviscon) eller antacida (Novaluzid m fl) tills bättre.
      - Tablett Omeprazol 20 mg 1x1 i 14 dagar utan refluxsymtom, eller 20 mg 1 till natten i 4 veckor. - Vid försämring trots behandling med omeprazol 20 mg: Dubblera dosen. Ordna uppföljning.
      - Vid svåra refluxbesvär: Byt omeprazol till esomeprazol (Nexium, Esomeprazol) 20-40 mg i 4-8 veckor, därefter underhållsbehandling med 20 mg.
    • Remiss för gastroskopi (gastroduodeniskopi):
    • Allvarliga symtom
    • Högre ålder
    • Utebliven förbättring
    • Riskfaktorer (tidigare ulcus, anemitendens, angina, antikoagulans, steroider etc)

    • Remiss till primärvården för uppföljning:
      - De som ska gastroskoperas (återkoppling),
      - Fall med misstänkt depression/psykosomatik,
      - Patienter eller äldre där uppföljning bedöms angelägen.

    • Lägg in: Patienter med anemi <100 g/L, misstanke om alternativ diagnos, exempelvis akut pankreatit.

    Klinisk beskrivning

    • Sveda och obehag i epigastriet
    • Ibland relation till mat (bättre/sämre)
    • Orolig mage, kan likna IBS!
    • Sura uppstötningar, hosta eller halsbränna kan tyda på reflux (refluxesofagit).
    • Inga tecken på allvarlig sjukdom, i så fall överväg annan diagnos.

    Diffdiagnoser

    • Magsår (ventrikel-ulcus, duodenal-ulcus)
    • Reflux-esofagit (retrosternala besvär, halsbränna)
    • Angina pectoris
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut pankreatit
    • Gallsten
    • IBS
    • Oro, ångest, funktionella symtom
    • Ventrikelcancer (jämförelsevis ovanligt)
    • Pankreascancer (jämförelsevis ovanligt)

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

    Anemi, grav

    ICD 10:
    D649 Anemi, ospecificerad
    D62 Anemi efter akut större blödning
    D509 Järnbristanemi, ospecificerad
    Pallor
    Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
    From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

    • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
    • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
    • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
    • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

      • Vanliga orsaker till grav anemi:
      - Blödning
      - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
      - B12-brist eller brist på folat
      - Hemolys
      - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
      - Njursvikt
      - Infektion, inflammation


      Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
      Minnesregel: "130-120-110-105"
      = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
      Kvinnor: 117-153 g/L
      Män: 134-170 g/L
      Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
      0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
      1-6 dagar: 140-220 g/L
      6-14 dagar: 130-200 g/L
      2-4 veckor: 100-180 g/L
      1-3 månader: 100-160 g/L
      3-12 månader: 100-140 g/L
      1-6 år: 100-150 g/L
      6-10 år: 105-150 g/L
      10-18 år: 110-160 g/L


      Symtom:
      • Trötthet
      • Yrsel, svimningskänsla
      • Palpitationer
      • Tinnitus
      • Dyspné vid ansträngning
      • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
      • Synstörningar
      • Se även symtombild nedan

      Bleka conjunctivae
      Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
      From: Unknown source

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
      • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
      • Sätt 2 stora iv-infarter
      • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

      • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
      • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
      • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
      • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
      • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
      • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

        • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
      • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
      • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
      • Njurar: Na, K, kreatinin
      • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
      • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
      • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

      • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
      • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
      • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
      • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
      • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
      • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
      • När de akuta provsvaren kommer:
        - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
        - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
        - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
        - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
      • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
      • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
      • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
      • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

      Symtoms of Anemia
      Symtom på anemi.

      From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

      Diffdiagnoser

      Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

      Se även



    error: Alert: Content is protected !!