Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Akut misstänkt/påvisad malignitet

ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
Gammal, hand i hand

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
  • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
  • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
  • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
  • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
  • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
  • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
  • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
  • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
  • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
  • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
  • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
  • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
  • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
  • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
  • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
  • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
  • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
  • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Obstetrik Pediatrik

Zika

ICD 10: A928 Annan febersjukdom orsakad av virus överförda av myggor
  • Uppdatering 2016-11-21: Se ovan diffdiagnoserna.
  • Zika-viruset har blivit aktuellt under 2015-2016 på grund av ett större utbrott med risk under graviditet för fosterskador, bl a med mikrocefali.
  • Aktiv virusöverföring kan för närvarande ske i Centralamerika, Karibien, Sydamerika, Oceanien (Fidji, Samoa och Tonga m fl), och på Cap Verde. Omfattningen tycks störst i Sydamerika, inte minst i Brasilien.
  • Rese-associerade fall har rapporterats från ett antal ytterligare länder
  • CDC har en sida, Zika Travel Information, med aktuell reseinformation kring zika.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Någon nationell rekommendation inför resor finns inte i Sverige. En gravid kvinna bör dock av naturliga skäl undvika resor till områden med pågående utbrott av Zika. Resan går kanske att senarelägga eller avstå från.
  • Om resan ändå ska genomföras är det viktigt att kvinnan skyddar sig mot myggbett, och även använder kondom vid sex.
  • Om en patient söker med misstänkt zika-infektion bör ett akutbesök och provtagning ordnas, särskilt i samband med graviditet.
Provtagning
  • Skicka proverna till lokalt mikrobiologiskt lab, (därifrån ev vidare till Folkhälsomyndigheten). Serumrör med eller utan gel + urinprov (gäller första sjukveckan). Märk med "blodsmitta" och ange vistelse, hemkomst, ev insjuknandetid eller inga symtom, graviditetslängd, tidigare tropiska infektioner och begär tel svar
  • Provtagning av asymtomatiska gravida bör ske 2 veckor efter vistelse i virusaktiva områden, därefter tas ytterligare ett prov om 2 veckor (konvalescensserum).
  • Provtagning vid misstänkt sjukdom tas med PCR inom första veckan efter insjuknandet (blod + urin). Vid provtagning för både PCR och serologi tas 2 serumrör. Vid provtagning senare i förloppet utnyttjas serologisk diagnostik, som ovan, med ett första blodprov följt av ytterligare ett blodprov om 2 veckor.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • De vanligaste symtom som noteras vid Zika är influensaliknande med feber, huvudvärk, utslag, ledvärk och konjunktivit. Dessa besvär är ganska lika de som ses vid denguefeber och chikungunya, och som sprids av samma myggor.
  • Vid positivt zika-test hos gravid bör hon remitterras till spec-MVC, för ulj-bedömning, och vid fynd av cerebrala förkalkningar eller mikrocefali bör amniocentes övervägas
  • Kvinnor/par som önskar graviditet, och som har rest i område där zikavirus sprids, bör avvakta graviditetsförsök 1 månad efter hemkomst
  • Om manlig partner har eller har haft zikaliknande symtom, eller om infektion har konfirmerats, bör undvika oskyddat sex 6 månader framåt

Klinisk beskrivning

  • Zika-sjukdomen (Zika) orsakas av Zika virus, ett Flavivirus (enkelsträngat RNA-virus) känt sedan 1947 från Uganda, som primärt sprids med Aedes-myggor, således en artropodburen smitta. Även sexuell överföring är möjlig (uppåt 1/2 år framåt).
  • Inkubationstid 2-7 dagar efter myggbett, max 12 dagar
  • Specifik antiviral behandling saknas.
  • Som nämnts ovan kan Zika ge feber, ett makulopapulärt exantem, artralgier, huvudvärk, och konjunktivit, men förloppet är ofta milt eller helt asymtomatiskt, och pågår endast dagar till en vecka efter myggbettet.
  • Allvarlig sjukdom är sällsynt, men Guillain-Barrés syndrom kan komplicera (flertal fall beskrivna). Även meningoencefalit har rapporterats hos äldre person, myelit och hemipares hos 15-åring. Zikavirus kan således även skada CNS hos vuxna
  • Ev smitta ger sannolikt bestående immunitet.
  • Provtagning är möjlig första veckan efter symtomdebut med RT-PCR (reverserad transskriptas PCR), och senare med serologier (akutfas/konvalescens-sera). Se ovan om detta. Korsreaktioner mot dengue och gula-febervirus m fl flaviviroser kan förekomma
  • Uppdatering 2016-11-21: WHO jobbar vidare med problematiken kring zika (se nedan). Sedan 2015 har 67 länder och områden rapporterat överföring av Zikavirus. Brasilien har haft en större andel gravida kvinnor som fött barn med mikroencefali, liksom den högsta incidensen bland de olika länderna i fråga. Mikroencefali har rapporterats från 28 länder. Incidensen av GBS har ökat i 19 länder eller områden. Den globala spridningen har minskat, men zikaproblemet bedöms kvarstå. Behandling saknas ännu.

Diffdiagnoser

  • Denguefeber
  • Chikungunya
  • Influensa
  • Andra viroser
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Trauma

Ormbett, exotiska arter

ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift             Om IMMUNSERUM, se nedan!

  • Bett av exotiska ormar inträffar överallt - utom på Antarktis. Men ofta handlar det om personer som arbetar med, eller har, egna ormar, liksom om enskilda personer som råkar befinna sig på fel plats.
  • Det inträffar årligen (enligt olika rapporter) omkring 5 miljoner ormbett, varav 2,5 miljoner förgiftningar och möjligen 125.000 dödsfall.
  • I Sverige har vi bara en naturlig giftorm, huggormen (common european viper), se separat avsnitt!

    • Här följer de för oss mer exotiska arterna:
  • Det finns runt 450 huvudsakliga giftormar som är farliga för människor, de utgör alltså 15% av de cirka 3.000 ormarter som finns. Av dessa 3000 brukar 25% (750) betraktas som mer eller mindre giftiga för människan.
  • Bland de giftiga arterna finns 2 huvudsläkten av dödligt giftiga ormar, 325 Elapidae (giftsnokar) och 224 Viperidae (huggormar). Lägger man till de övriga, 700 Colubridae (endast 5 dödligt giftiga) och 13 Atractaspidinae (sällan dödliga bett), så blir summan av potentiella giftormar ännu större.
  • Immunserum mot ormgift finns att tillgå mot en del av de farligaste arterna, nästan samtliga sera (med undantag för antitoxin mot huggormsbett) finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm. Immunserum mot ormgift bör ges så snabbt som möjligt och i synnerhet vid systemiska eller utbredda lokala reaktioner.

  • Försök att få fram var ormen har sin naturliga hemvist (Indien, Afrika, etc), och ormens art, namn, gärna även det latinska namnet. (Det finns nämligen olika immunsera, exempelvis för kungskobra respektive indisk kobra, se nedan).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. Beroende på tillståndet ORANGE-RÖD prioritet!
  • Gör en ABCDE-kontroll
  • Meddela läkaren tidigt. Alla ormbitna ska observeras på sjukhus.
  • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
  • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), APTT, leverstatus, laktat.
  • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
  • Ordna smärtstillning till patienten (Morfin 5-10 mg iv vb).
  • Få fram vilken orm det gäller!
  • Ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
  • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
  • Koppla upp i övervakning. Ta EKG.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Värdera patienten enligt ABCDE och behandla symtomatiskt. Det brukar ta 0,5-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel ont. Utan några symtom på några timmar har det sannolikt rört sig om "torrbett", alltså hugg utan giftöverföring.
  • Försök att få fram vilken orm det gäller! Sök i listan nedan! Kontakta Giftinformationscentralen, GIC, tel för sjukvården 010-456 67 19!
  • Tidig serumbehandling är egentligen det enda effektiva sättet att undvika omfattande toxiska effekter. Hit hör lokala symtom, cirkkulationspåverkan, neurologiska symtom och påverkad koagulation (följ PK (INR), APTT, fibrinogen, fallande trombocyter)
  • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
  • I väntan på antitoxin (som för övrigt inte finns för alla sorters ormar) överväg tillägg av antihistamin, cortison (ringa stöd) och vid behov inotropt stöd vid bett av mycket giftiga ormar.
  • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
  • Vid snabb utbredning utifrån bettet markera med spritpenna och klockslag.
  • GIC skickar ibland ut enkäter inom Sverige för att ha en uppfattning om vilka ormar som finns i landet, och försöker anpassa sina sera därefter. Om ett antitoxin saknas kan det finnas skäl att kontakta andra länder (zoo, tropikarium, eller terrarium). De kan ha antitoxiner (antivenom) för fler ormar än vad som finns att få via GIC på apoteket CW Schele i Stockholm. Sådana preparat kan vara zoo-antivenoms och har inte alltid granskats av FDA eller Läkemedelsverket.


    • Orm (latinskt artnamn) - immunserum mot ormgift:
    (kontakta GIC, alla "våra" immunsera lagras på Apoteket CW Schele i Stockholm, om inget annat anges). Ormarna står i bokstavsordning efter svenska namn:

  • Aspishuggorm (Vipera aspis), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Asp, asp viper, european asp, aspic viper.
  • Bandad krait (Bungarus fasciatus) - Banded Krait Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Banded krait
  • Bandorm (Hoplocephalus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Broad-headed snake, pale-headed snake, Stephens' banded snake
  • Boomslang (Dispholidus typus) - Boomslang Antivenom Injektionsvätska, lösning
  • Brunorm (Pseudonaja) - Brown Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Dugite, spotted brown snake, speckled brown snake, spotted brown snake, peninsula brown snake, Ingram's brown snake, ringed brown snake, gwardar, western brown snake, eastern brown snake
  • Buskmästare (Lachesis) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
  • Buskmästare (Lachesis), Central- och Sydamerika - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
  • Dvärgskallerorm (Sistrurus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: ground rattlesnake, pigmy rattlesnake, massasauga, mexikansk dvärgskallerorm
  • Dödsorm (Acantophis). Acanthophis antarcticus - Death Adder Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Common death adder, death adder
  • Fläckig svartorm (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
  • Grovfjällig giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
  • Huggorm, europeisk, Sydeuropa (Vipera berus) - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper.
  • Huggorm, vår vanliga nordeuropeiska (Vipera berus), se länk - ViperaTAb Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (finns på de flesta svenska akutsjukhus)
    Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper, äsping, hoggorm (norska), hugorm (danska), kyykäärme, kyy, lisääjä, laskukone (finska).
  • Indisk kobra (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
  • Kobra, afrikanska kobror (Naja) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning (finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm). I Afrika används ofta SAVP polyvalent Antivenom Injektionsvätska, från South African Vaccine Producers
    Alternativa benämningar/varianter: Spottkobra, afrikansk skogskobra, svartkobra, forest cobra, black cobra, black and white-lipped cobra, Anchieta's cobra, angolan cobra, banded water cobra, snouted cobra, moroccan cobra, arabian cobra, Ashe's spitting cobra, giant spitting cobra, Congo water cobra, egyptian cobra, Mali cobra, katian spitting cobra, Mozambique spitting cobra, red spitting cobra, zebra spitting cobra, black-necked spitting cobra, cape cobra, yellow cobra, nubian spitting cobra senegalese cobra
  • Kobra, kungskobran ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
  • Kobra, i allmänhet (Naja-arter), [dock inte till Kungskobra (Naja hannah/Ophiophagus hannah), inte heller Indisk kobra (Naja naja), läs separat om dem] - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning.
    Alternativa benämningar/varianter: Equatorial Spitting Cobra, Cape Cobra, Chinese Cobra, Forest Cobra, Samar Cobra, Philippine Cobra, Caspian cobra (Naja oxiana, central asian cobra, oxus cobra, Russian cobra). Kaspisk kobra är den giftigaste kobran av alla.
    • Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
  • Kobra, indisk (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
  • Kungskobra ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
  • Kopparhuvud(Agkistrodon) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Kopparhuvud, australiskt (Austrelaps) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: copperheads, Australian copperheads, black tiger snake, mainland tiger snake
  • Kopparhuvud, amerikanskt (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Krait, indisk (Bungarus ceruleus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Vanlig krait, common krait, Indian krait, blue krait. Mycket giftig, en av de fyra dödligaste, indiska giftsnokarna.
  • Lansorm (Bothrops) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: American lanceheads, American lance-headed vipers
  • Lansorm (Bothrops), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Lanshuvud, lancehead, american lanceheads, american lance-headed vipers
  • Mamba (Dendroaspis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Mambor, svart mamba, grön mamba, västlig grön mamba, östlig grön mamba, Jamesons mamba. Den svarta mamban, som är giftigast, ger obehandlad 100% dödsfall.
  • Monokelkobra (Naja kaouthia) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Monocled cobra, monocellate cobra
  • Näsgropvipera (Agkistrodon) - Malayan Pit Viper Antivenin Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Malajisk näsgropvipera, vattenmockasin, bomullsmun, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Ovophis-huggorm (Ovophis) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Okinawa Pit Viper, Himehabu
  • Palmhuggorm (Trimeresurus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Asian palm pit vipers, Asian lanceheads, Asian lance-headed vipers, Okinawa habu, yellow-speckled pit viper, oriental pit viper, elegant tree viper, och många ytterligare lokala namn.
  • Protobothrops-huggorm (Protobothrops) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Kham Plateau pitviper, three-horned-scaled pitviper, med flera.
  • Puffhuggorm (Bitis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Puff adder, berg adder, horned adder, many-horned adder, gaboon viper, angolan adder, plain mountain adder, rhinoceros viper, ethiopian mountain adder, Peringuey's desert adder, red adder, namaqua dwarf adder, Kenya horned viper, desert mountain adder.
  • Ringhalskobra (Hemachatus) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rinkhals, ring-necked spitting cobra
  • Russels huggorm (Vipera russelli) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
  • Rödmagad svartorm (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
  • Sandrasselorm (Echis carinatus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Sandrasselhuggorm, efa, saw-scaled viper, indian saw-scaled viper, little indian viper
  • Sandvipera (Vipera ammodytes), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
    Alternativa benämningar/varianter: Sandhuggorm, horned viper, long-nosed viper, nose-horned viper, sand viper.
  • Skallerorm (Crotalus) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, Eastern diamondback rattlesnakes, Western diamondback rattlesnakes
  • Skallerorm (Crotalus), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämninga/varianter: Angel de la Guarda, rattle, rattlesnake, island speckled rattlesnake, Querétaro dusky rattlesnake, Western dusky rattlesnake, South American rattlesnake, och många ytterligare rattlesnakes (32 arter)
  • Skallerorm, nordamerikansk (Crotalus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, eastern diamondback rattlesnakes, western diamondback rattlesnakes
  • Spottkobra, thailändsk (Naja siamenses) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Indochinese spitting cobra, thai spitting cobra, siamese spitting cobra, black-and-white spitting cobra
  • Svartorm (Pseudechis) - Black Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Mulga snake, king brown snake, Spotted mulga snake, Collett's snake, Blue-bellied black snake, Eastern dwarf mulga snake, Papuan black snake, Red-bellied black snake, Papuan pygmy mulga snake, Pygmy mulga snake
  • Svartorm, fläckig (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
  • Svartorm, rödmagad (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
  • Taipan (Oxyuranus) - Taipan Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Taipan (coastal taipan, inland taipan), inlandstaipan.
  • Tigerorm (Notechis) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Common tiger snake, western tiger snake, Chappell Island tiger snake, King Island tiger snake, Tasmanian tiger snake, Peninsula tiger snake.
  • Tropidechis-giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
  • Trädgropsorm, asiatisk (Tropidolaemus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Tempelhuggorm, temple pit viper, Wagler's viper, Hutton's pit viper, Broad-banded temple pit viper, South Philippine temple pit viper, Bornean keeled green pit viper,
  • Vattenmockasin (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
    Alternativa benämningar/varianter: Kopparhuvud, copperhead, cantil, mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
  • Övriga ormar - Försök att hitta resterande ormar i WHOs register över antisera!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Pediatrik Trauma

Cerebellära akuta symtom

ICD 10: C716 Malign tumör i lillhjärnan; G111 Cerebellär ataxi med tidig debut; G112 Cerebellär ataxi med sen debut; G464 Cerebrovaskulärt lillhjärnssyndrom; I663 Ocklusion och stenos av cerebellära artärer; R298 Andra och icke specificerade symtom och sjukdomstecken från nervsystemet och muskuloskeletala systemet; R 908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

Översikt om akuta symtom från cerebellum
  • Många tillstånd kan påverka cerebellum, lillhjärnan
  • Pat blir besvärad av yrsel och ostadighet
  • Uppvisar ett avvikande rörelsemönster (se nedan)
  • Se diffdiagnoser avseende grundorsak

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE-status
  • Labstatus: Strokeprover, eller rutin inkl LPK, CRP, TSH och koagulation
  • Ta ett EKG
  • Patienten behöver i regel läggas in, men får göra CT hjärna först.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten har central yrsel av cerebellär karaktär*, är således en neurologisk patient (ej till öronjouren!)
  • CT hjärna, eftersom positiv neurologi föreligger (gör ej röntgen endast för symtomet "yrsel"!)
  • Vid bakre, nedre symtom, som verkar innefatta även hjärnstammen är MR en bättre undersökning, gärna MR-angio om vaskulär påverkan misstänks.
  • Inläggning för vidare diagnostik och rehabilitering
  • Ev LP på vårdavdelning för att utesluta leptomeningeal carcinomatos, om sådan misstanke föreligger
  • Ev senare analys av paraneoplastiska antikroppar (t ex Anti-Hu, Anti-Yo, m fl). Innebär försämrad tumörprognos

Anamnes och status

  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Mediciner
  • Aktuella symtom
  • Akut yrsel på grund av lillhjärneinfarkt eller -blödning ses några gånger om året på en medelstor akutmottagning. De har nästan alltid positiva fynd i status.
*Några tecken på störningar i lillhjärnan:
  • Yrsel och illamående (i kombination med neurologiska fynd)
  • Huvudvärk
  • Kräkning
  • Ataxi
  • Nystagmus (ofta nedåtslående, central)
  • Oscillopsi (flackande blick, pupillen oscillerar)
  • Onormal diadokokinesi
  • Onormal finger-näs, knä-häl
  • Ataktiskt (hackigt) rörelsemönster (extremiteter, bål, gång)
  • Dysartri
  • Pos Romberg (cerebellär ataxi)

Diffdiagnoser

  • Cerebellär blödning
  • Cerebellär infarkt
  • Skalltrauma av diverse slag (commotio, kontusion, blödning, etc)
  • Alkohol
  • Abstinens
  • Paraneoplastiska symtom/syndrom (cerebellära symtom och degeneration t ex vid lungcancer (särskilt småcellig), bröstcancer, lymfom, ovarialcancer)
  • Hereditära former av ataxi
  • Annan ataxi, exempelvis med dysfungerande Na-K-pump
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

Huggormsbett

ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift

  • Vi har omkring 300 fall av huggormsbett (Vipera berus; European common adder eller common viper) årligen i Sverige. Av dessa utvecklar cirka 15% svåra systemiska eller lokala reaktioner. God behandling vid sådana tecken innefattar tidig användning av antitoxin ("serum"). Dödsfall är numera mycket ovanligt.
  • Huggormen är den enda naturligt förekommande giftiga ormen i Sverige. De två andra ormarna i Sverige är snok (Natrix natrix) och hasselsnok (Coronella austriaca). Huggorm hör till familjen huggormar (Viperidae) medan snok och hasselsnok hör till familjen snokar (Colubridae). Även rödsidig strumpebandssnok (Thamnophis) har börjat etablera sig i Halland, även den ogiftig.
  • Barn, gamla och gravida är de mest känsliga för huggormsbett. Tidig och höggradig leukocytos indikerar allvarligare förlopp.
  • Antitoxinet ViperaTAb är det läkemedel som för närvarande används i Sverige (Koncentrat 100 mg till infusionsvätska, lösning), ett licensläkemedel. Marknadsförs av MicroPharm, tillverkare Flynn Pharma. Det är ett polyvalent immun-Fab (från får), med specifika antikroppsfragment mot Vipera berus huggormsgift, inkluderande proteaser, lipaser and kardiotoxiner.
  • Det finns en tendens till recidiverande symtom, eftersom antitoxinerna degraderas fortare än huggormsgiftet. Därför bör man invänta stabilisering av förloppet (maximalt på 2-3 dygn) innan patienten skrivs ut.
  • Vid så kallade "torrbett" har inget gift gått över, och tecknet på det är 2 timmar helt utan symtom, varefter patienten kan gå hem.
      • Huggorm
      Huggorm (vipera berus).
      Foto: Benny Trapp, Wikimedia commons, Creative Commons Attribution 3.0

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. ORANGE prioritet!
      • Gör en ABCDE-kontroll
      • Meddela läkaren tidigt. Alla huggormsbitna ska observeras på sjukhus.
      • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
      • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), laktat.
      • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
      • Ordna smärtstillning till patienten (morfin vb).
      • Tag fram ViperaTAb (finns ofta i antidotförrådet) och ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
      • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
      • Koppla upp i övervakning. Ta EKG vid arytmibenägenhet.

      • Beredning: Varje paket ViperaTAb innehåller 2 ampuller av ViperaTAb med 100 mg antigen-bindande fragment (Fab, från får) i varje ampull om 4 ml. 200 mg (2 ampuller) späds i NaCl 9 mg/ml 100 ml, och ges som iv infusion under 30 min. En behandling kostar runt 25.000 kr

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Värdera patienten enligt ABCDE. Det brukar ta 1-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel tydligt ont.
      • Tidig serumbehandling är det enda effektiva sättet att undvika omfattande hemorragisk svullnad.
      • Ge antitoxin ViperaTAb (se beredning ovan) 200 mg snarast möjligt till alla patienter, som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion av huggormsbettet (allmänpåverkan eller lokal reaktion med minst 10 cm spridning). Det kan gälla rodnad, svullnad, missfärgning, etc) såväl som systemisk påverkan (blodtrycksfall, chock, angioödem, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta, medvetandepåverkan). Bitna har fått samma giftmängd oavsett ålder - därmed samma serumdos till alla. Behandlingen kan behöva upprepas i ett senare skede.
      • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
      • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
      • Cortison har ingen plats i behandlingen, såvida man inte är allergisk mot huggorm (tidigare bett) eller drabbas av anafylaktiska reaktioner mot antitoxinet.
      • Lägg in alla patienter som reagerat på huggormsbett. Observationstid ofta flera dygn, reaktioner kan återkomma, komplikationer kan inträffa. Hemgång först när tillståndet är stabilt.

      Var finns ViperaTAb närmast?

      • 1-4 förpackningar finns i Alingsås, Arvika, Bollnäs, Borås, Eksjö, Eskilstuna, Falun, Gällivare, Gävle, Göteborg, Göteborg, Göteborg, Halmstad, Helsingborg, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Kalmar, Karlshamn, Karlskoga, Karlskrona, Karlstad, Katrineholm, Kristianstad, Kungälv, Lidköping, Lindesberg, Linköping, Ljungby, Lund, Lycksele, Malmö, Mora, Motala, Norrköping, Norrtälje, Nyköping, Oskarshamn, Oskarshamn, Skellefteå, Skövde, Sollefteå, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Sunderbyn, Sundsvall, Torsby, Trollhättan, Umeå, Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Växjö, Örebro, Örnsköldsvik, Östersund


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Suicidrisk, bedömning

ICD 10:
F32 Depressiv episod
F322 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Hit hör bl a
Agiterad depression
Egentlig depression
F323 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller annat så att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmordsrisk.
F329 Depressiv episod, ospecificerad (Depression UNS)

  • På akutmottagningen gäller det att finna den patient som överväger ta sitt liv.
  • De flesta som begår självmord har sökt hjälp - i någon form - innan det blir ett fullbordat suicidfall. De flesta människor vill ha hjälp, så det handlar om ett omhändertagande och att slussa patienten till rätt vårdinstans (egen läkare, psyk akut, eller inläggning).
  • Några hjälpmedel lämnas här - om suicidtrappan, och vilka som är högrisk-patienter.
  • LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, kan vara tillämplig i vissa fall, exempelvis enligt F323 ovan, samt att patienten motsätter sig frivillig vård.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Om depressiva tankar framkommer, eller om annat psykiatriskt problem framkommer tillsammans med suicidtankar - Låt inte patienten sitta ensam, ha hellre vederbörande nära expeditionen eller under ständig tillsyn.
  • Informera läkaren tidigt, och sätt prioriteten ganska högt.
  • Vänta med prover och ABCDE-status så länge.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten är ofta orolig och rastlös inombords. Därför är det angeläget att ta hand om vederbörande snarast, även om akutmottagningen kräver mycket annat samtidigt.
  • Jämför risken för död i trafikolycka (n=319), med död av suicid (n=1554, det är 5 gånger fler).
  • Var inte rädd för att prata med patienten om nedstämdhet och suicidtankarna.
  • Visa patienten förståelse och intresse för att lyssna! Ofta är det en lättnad för patienten att få tala om saken, och att någon bryr sig!

    • Suicid-stegen
  • Begreppet myntades ursprungligen av prof Jan Beskow, här minskad och efter SLLs psykiatristöd, men bygger på processen från nedstämdhet till suicidhandling. Försök att skapa en uppfattning om var patienten befinner sig.
  • Ju högre upp på stegen, desto större risk:

  • Genomförande av suicid (Handlar)
  • Suicidavsikt (Har bestämt sig)
  • Suicidförberedelser (Skaffat rep, tabletter)
  • Suicidplaner (Vet hur och när det kan ske)
  • Suicidförsök tidigare
  • Suicidönskan (Aktiv önskan att suicidera)
  • Suicidtankar (Börjat tänka på självmord som lösning)
  • Dödsönskan (Önskar att dö, slippa leva)
  • Dödstankar (Tankar om att slippa leva)
  • Nedstämdhet/hopplöshet (Allt är hopplöst)


    • Hög suicidrisk
  • Högt upp på suicid-stegen: Planerar för suicid!
  • Pratat om suicid vid upprepade tillfällen
  • Tidigare allvarligt suicidförsök
  • Känd, depressiv sjukdom, depressiv psykos, svår schizofreni
  • Starkt negativ inställning till psykiatrin
  • Drabbad av psykosociala händelser (förlust av anhörig; avskedad)
  • Tilltagande ensamhet
  • Alkohol- och narkotikamissbruk
  • Svåra, fysiska sjukdomar, med smärta och dålig prognos
  • Många av ovanstående riskfaktorer
    • Statistiskt: (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen)
  • Manligt kön är en riskfaktor (står för 72% av alla suicidfall)
  • Män över 75 års ålder (dödstal >75 år är 33/100.000 invånare; men ökningen ses redan från 45 års ålder och uppåt.
  • Kvantitativt sett dominerar åldersgrupperna 25-69 år, räknat i antal dödsfall/år.
  • I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år av olika skäl. Dödstalen har stadigt minskat sedan 1987 både för män och för kvinnor, även om de ökade något mellan 2014 och 2015.
  • Anledningen till de sjunkande dödstalen är att vi lever längre idag än vi gjorde på 1980-talet.
  • 2015 begick 331 kvinnor och 848 män självmord, totalt 1179 personer. Därtill kommer 131 kvinnor och 244 män, totalt 375 personer med oklar avsikt (våld och förgiftning utan fastställd avsikt). Sammanlagt utgör dessa dödsfall 1554 personer, vilket motsvarar cirka 30 dödsfall i veckan eller 4 per dag genom suicid.

  • Tillvägagångssätt: Män är generellt mer våldsbenägna. Män suiciderar främst genom hängning i 47%, intoxikationer i 16%, och genom självmord med skjutvapen i 12%. Kvinnor suiciderar genom intoxikation i 37% och genom hängning i 35%. Därutöver finns naturligtvis ytterligare metoder för suicid, vilka fördelas ganska jämt mellan könen.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Trauma

Medvetandegrader, RLS, GCS, AVPU

  • Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
  • Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
  • Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
  • Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
  • I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
  • AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.

Medvetandegrader RLS 1-8

    Kontaktbar
    RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
    RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
    RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering

    Medvetslös, icke kontaktbar
    RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
    RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
    RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
    RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
    RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale

    Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
    Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"

    Öppning av ögon
    4 p. Öppnar ögonen spontant
    3 p. Öppnar vid tilltal
    2 p. Öppnar vid smärta
    1 p. Öppnar inte ögonen

    Svar på tilltal
    5 p. Orienterad
    4 p. Förvirrad
    3 p. Ologiska, inadekvata ord
    2 p. Obegripliga ord, grymtar
    1 p. Reagerar ej

    Motoriska svar
    6 p. Lyder uppmaningar
    5 p. Lokaliserar smärta
    4 p. Drar undan (smärta)
    3 p. Böjer (smärta)
    2 p. Sträcker (smärta)
    1 p. Ingen reaktion

  • Summera poängen, högst 15p (helt vaken), lägst 3p (reagerar ej)
  • En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.

    • Intubationsnivå
  • GCS 8 eller lägre,
  • RLS 4-5 eller högre

AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
  • A - Alert, vaken
  • V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
  • P - Pain responsive, reagerar på smärta
  • U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
Ytterligare vakenhetsbegrepp
  • Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
  • Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
  • Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng

Klinisk beskrivning

  • Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
  • Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
  • Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
  • GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Omgipsning, indikationer

Det händer att gips och andra material för immobilisering skapar problem för patienten eller ger komplikationer. Därför viktigt att reagera på patientens eller anhörigas synpunkter. I normala fall får patienten en gipsinstruktion med sig hem, så att de vet när de ska höra av sig.

OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation*):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipskomplikationer

GIPSKOMPLIKATIONER av allvarlig grad är ganska ovanliga, men lättare bekymmer, som exempelvis en felgjord gips, är ganska vanligt. En grundregel är att ta in alla patienter som klagar över besvär "i gipset", för en akut, allmän bedömning.
Det kan ju vara frakturen som gör ont, men det kan också vara en konsekvens av gipset.
En vanlig regel är att patienten går till sin ortopedmottagning dagtid, och till akutmottagningen på jourtid, men det kan säkert skifta lokalt.

RISKPATIENTER: Livliga barn (har till exempel ofta sönder underarmsskenor), missbrukare (känner inte alltid att gipset suttit för hårt, under ruset), dementa patienter, neurologiskt funktionshindrade, etc.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vad är det som patienten upplever fel?
  • Kontrollera ett distalt status initialt! Perifera pulsar, känsel, spela med fingar/tår, kraft, perifert utseende (normalt, blekt, cyanotiskt, rodnat)?
  • Gör ett övergripande A-E-status (Snabb andning? Temp? Snabb puls? Lågt blodtryck?)
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Inspektera extremiteten. Invänta ytterligare bedömning innan nytt gips sätts på!
  • Vid misstanke om distalt bortfall av något slag, eller kompartmentsyndrom, ge patienten hög prioritet!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Varför kom patienten hit? (Smärta, klåda, parestesier, skav, etc)?
  • Tidsfaktorn?
  • Bedöm det ingipsade området och distala delar därom!

  • Felaktig gipsning är ganska vanligt, till exempel att handen är hopklämd på tvären av ett underarmsgips, att tummen blivit låst av gipset, eller att det har blivit för tungt, långt eller kort så att rörligheten påverkats. Kontrollera status, att ingen definitiv skada inträffat, och gipsa om!
  • Svullnad distalt (venös stas): Svullnad till följd av frakturen, eller aningen för hårt lagd gips, kan göra att en hand eller fot svullnat utan andra egentliga symtom. Lägg om en sådan gips.
  • Trycksår eller tryckblåsor. Kan förekomma över utskjutande partier (knän, malleoler), till exempel vid för hårt eller för löst gips. Täck blåsor med salvkompress (Jelonet och liknande), tag odling, lägg om sår, planera tidigarelagd omgipsning, ev antibiotika. Polstra väl med vellband och gipsa om.
  • Hud- eller sårinfektioner: Infektion i sår förekommer, men inte särskilt frekvent. Det kan röra sig om ytliga sår som sprids med rodnad, som erysipelas, av streptokocker. Lymfangit kan också förekomma. Sår med pus talar för S. aureus. Ta odling, lägg om såret, planera för uppföljningen. Antibiotikabehandling vid progressivt förlopp.
  • Osteomyelit: Oftast efter en öppen fraktur, ger lokala besvär (svullnad, rodnad, ibland purulent sekretion), återkommande feber, dålig lukt från sårområdet, och blodprover som visar infektionstecken (CRP, leukocyter). Förekommer också efter intramedullär osteosyntes, etc. Behandla (flera månader) med kloxacillin (Ekvacillin), cefuroxim (Zinacef), eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) eller fucidinsyra (Fucidin).
  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får ont, mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Beträffande gips finns det risk för kompartmentsyndrom när man lägger cirkulärgips, därför är det säkrare att hålla sig till gipsskena inledningsvis. Det kan också utlösas av för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Akutfall. Av med gipset och gör tryckmätning. Ev fasciotomi.
  • DVT, djup ventrombos: Kan uppstå vid immobilisering av extremiteter i gips. DVT i underben är vanligast, men kan även inträffa i underarmen, fast betydligt mindre ofta. Rodnad, svullnad, ömhet utmed de djupa blodkärlen. Utred med ultraljud eller flebografi. Ge antikoagulantia så snart diagnosen klarnar. Läs svaret noga, DVT kan förväxlas med både blödning och kompartmentsyndrom, som båda kan hindra cirkulationen - men där ser man ingen tromb!
  • Lungemboli: En stor andel av patienter med DVT har också en lungemboli. Dyspné, takypné och takykardi är de viktigaste symtomen. Vid hög grad av misstanke om LE behandla direkt (vänta inte på röntgen) t ex med 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akuten eller mottagningen (1x2).
  • Perifera neurologiska eller cirkulatoriska sequelae kan uppstå av för hårt eller löst lagd gips, som leder till ett långvarigt och alltför kraftigt tryck över känsliga strukturer, som muskler, kärl och nerver. Hit räknas också de komplexa regionala smärtsyndrom som har olika benämningar, Sudeck´s atrofi, etc

  • Komplikationer av frakturer: Utöver ovan nämda följder av gips och immobilisering kan även frakturerna i sig ge upphov till komplikationer.
    Hit hör försenad läkning (delayed union), som kan likna en utebliven läkning (non-union), utveckling av pseudartros, felläkning (malunion), förkalkningar i frakturområdet (myositis ossificans) med försämrat rörelseomfång som följd, utveckling av stela leder, infektioner i sår och ben, DVT och LE som nämnts ovan, liksom utveckling av akut kompartmentsyndrom.
    Enskilda nerver och kärl kan skadas, till exempel n.radialis vid en diafysär humerusfraktur, eller n.medianus och a.brachialis vid armbågsfrakturer. Eventuella implantat kan skapa problem. Kärlförsörjningen av exempelvis collum/caput femoris kan skadas vid en fraktur och utveckla en avaskulär nekros som leder till total höftledsplastik efter cirka ett halvår.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Lisfranc-skada (fraktur/luxation)

ICD:
S922 Fraktur på andra tarsalben
S923 Fraktur på metatarsalben
S927 Multipla frakturer på fot
S933 Luxation i andra och icke specificerade delar av fot, samt några
orsakskoder:
V499 Förare av eller passagerare i personbil, skadad i trafikolycka
V899 Person skadad i fordonsolycka (Kollision UNS)
W1999 Fall, ospecificerat
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter (påsprungen etc)

  • En skada mot mellanfoten kan innebära att Lisfrancs led skadas. Det är den distala led som bildas mellan mellanfotsbenen och metatarsalbenen. Skadan kan innebära ligamentskada, fraktur och/eller frakturluxation.
  • Lisfrancskadan är inte så vanlig, men lätt att misstolka som en fotledsdistorsion, och missas i 20% av fallen!
  • Frakturen uppkommer oftast vid högenergetiskt våld (trafikolycka, eller fallande, tungt föremål mot fotens dorsalsida) och kan inkludera öppna frakturer och skrubbsår, men också vid lågenergetiskt våld som ett fall åt sidan med fastsittande fot (fastnat i ställning, fall från wakeboard, etc), samt vid extrem plantarflexion med kraften från hälen och framåt (ofta sporter, kollision eller spark mot foten bakifrån).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • När det rör sig om en högenergetisk skada kommer patienten ofta in som traumalarm och då blir skadan inte så prioriterad (E-problem), varför diagnosen kan dröja. Högläge vid svullen mellanfot!
    • Vid måttligare trauma tolkas skadan ofta som en stukning. Kontrollera distalstatus och ordna högläge så länge.
    • Foten behöver röntgas. Ordna att remiss går iväg. Vid misstanke om Lisfrancskada gör CT direkt!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Högläge av foten är viktigt (särskilt vid högenergetiskt trauma), kompartmentsyndrom kan utvecklas! Även risk för hudnekroser. Undvik därför cirkulärgips så snart foten är svullen!
    • Svullen mellanfot talar för Lisfrancskada! Uttalad instabilitet talar också för diagnosen.
    • Vid misstanke om en Lisfrancskada ska en akut CT alltid göras! CT:n kan visa frakturer, t ex på metatarsalben eller luxationer.
    • Akuta skador med instabilitet blir som regel inte bättre, utan behöver opereras. Även glidningar och små dislokationer bör opereras.
    • Operation innebär ofta skruv och platta över engagerade delar.

    • En mellanfotsmärta som inte blir bra efter preliminärdiagnos ”distorsion” innebär misstänkt Lisfranc-skada tills motsatsen bevisas!!
    • Diagnosen kan man då få genom noggrann anamnes. Hur gick det till?
      Mellanfotsmärta och svårigheter att bära tungt, stå på tå, eller smärtor av att stå är typiska.
    • Slätröntgen av foten kan redan ha utförts (eventuellt med och utan belastning) och kan då vara negativ, trots Lisfranc-skada, (vilket då innebär isolerade ligamentskador). Komplettera med CT!
    • Vid luxationer, där operation inte planeras, är det viktigt att reponera skadan innan patienten går hem, eftersom kärlfunktionerna på fotens dorsalsida kan påverkas, och de anatomiska förutsättningarna ska återställas snarast möjligt. Kontrollröntgen efter reposition.
    • Stabila skador kan behandlas med avlastning, stegmarkering, och underbensgips med klack i 6-8 veckor med klinisk stabilitetskontroll efter halva tiden. Därefter belastning efter förmåga, det kan ta tid.
    • Oavsett behandling (med eller utan operation) är rehabförloppet ofta ganska långvarigt, månader. En missad Lisfrancskada behöver oftast opereras, dels på grund av instabilitet, dels av smärtskäl.

    Status

    • Vid undersökning kan man akut finna en svullen och ömmande mellanfot, ofta över MC I-II.
    • Framfoten kan vara instabil i förhållande till mellanfoten (kan vickas i sidled).
    • Eventuell förekomst av ett plantart hematom i hålfoten anses patognomont för Lisfrancskada, men saknas ofta.
    • Hålfoten kan ha reducerats till plattfot (pes planus), och/eller får tårna I-II-III ett spretande eller divergerande utseende genom ändrad riktning eller läge av metatarsalbenen.

    Diffdiagnoser

    • Fotledsdistorsion
    • Kompartmentsyndrom
    • Stressfraktur i metatarsalben
    • Skaftfraktur på metatarsalben (inkl Jonesfraktur basis MT V)

    Se även



error: Alert: Content is protected !!