Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Ekvipotenta opioider

Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
  • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
  • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
  • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
  • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
  • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
  • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
    Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
  • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
    En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
  • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
  • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

Anemi, grav

ICD 10:
D649 Anemi, ospecificerad
D62 Anemi efter akut större blödning
D509 Järnbristanemi, ospecificerad
Pallor
Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

  • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
  • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
  • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
  • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
    - Blödning
    - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
    - B12-brist eller brist på folat
    - Hemolys
    - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
    - Njursvikt
    - Infektion, inflammation


    Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
    Minnesregel: "130-120-110-105"
    = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
    Kvinnor: 117-153 g/L
    Män: 134-170 g/L
    Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
    0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
    1-6 dagar: 140-220 g/L
    6-14 dagar: 130-200 g/L
    2-4 veckor: 100-180 g/L
    1-3 månader: 100-160 g/L
    3-12 månader: 100-140 g/L
    1-6 år: 100-150 g/L
    6-10 år: 105-150 g/L
    10-18 år: 110-160 g/L


    Symtom:
    • Trötthet
    • Yrsel, svimningskänsla
    • Palpitationer
    • Tinnitus
    • Dyspné vid ansträngning
    • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
    • Synstörningar
    • Se även symtombild nedan

    Bleka conjunctivae
    Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
    From: Unknown source

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
    • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

    • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
    • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
    • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
    • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
    • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
    • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
    • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
    • Njurar: Na, K, kreatinin
    • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
    • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
    • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

    • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
    • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
    • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
    • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
    • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
    • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
    • När de akuta provsvaren kommer:
      - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
      - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
      - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
      - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
    • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
    • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
    • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
    • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

    Symtoms of Anemia
    Symtom på anemi.

    From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

    Diffdiagnoser

    Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Trauma

NEWS och MIG-team, (tidigare MEWS)

  • EWS står för "Early Warning System". Det finns olika varianter, men historiskt har EWS, sedan MEWS (Modified Early Warning Score) dominerat, och nu gäller NEWS (National Early Warning Score). NEWS utvecklades av The Royal College of Physicians (RCP) i England, omkring 2012, och konceptet har därefter överförts till bl a Sverige.
  • Med NEWS (eller MEWS) kan man med enkla parametrar följa en patient över tid - för att följa en förbättring eller försämring.
  • MIG-teamet är en mobil intensivvårdsgrupp och brukar vara sammansatt av 2-3 personer, IVA-sjuksköterskor och IVA-läkare.
  • MIG-teamet och NEWS (/MEWS) möjliggör tidig identifiering av riskpatienter eller livshotande tillstånd. Det är känt att 70 procent av patienter som drabbades av hjärtstopp, från en studie, uppvisade svikt i vitala funktioner 8 timmar före hjärtstoppet. Det gäller således att hitta utsatta patienter och att kunna agera innan det är för sent.
  • Dessa system bygger på en - över tid varierande - poängscore, som innebär att patienten får allt högre poäng vid försämring. Då tillkallas MIG-teamet, som kan agera snabbt och bra.
  • Med MEWS registrerar man 5 parametrar över tid - andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och CNS-tillstånd (patientens mentala läge).

    Med NEWS har man lagt till 1-2 parametrar: Syrgassaturationen (0-3p), samt eventuell syrgastillförsel (ger 2 p). Ger 0p-max 20p.
  • NEWS parametrar:
    1. Andningsfrekvens
    2. Syrgas-saturation (samt vid syrgasbehandling 2p extra)
    3. Temperatur
    4. Systoliskt blodtryck
    5. Pulsfrekvens
    6. Medvetandegrad
  • Nedan följer exempel på NEWS, (och sist även MEWS)
    • NEWS
    National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).
    Ovan NEWS, National Early Warning Score. Som syns ökar poängen vid försämring åt båda hållen, exempelvis både vid hög feber och låg temperatur (hypotermi). Medvetandegrader enligt AVPU (Alert, Visual, Pain, Unresponsive).
  • Ett exempel: En kvinnlig patient, 67 år gammal, tidigare frisk, med kliniskt begynnande sepsis: Andning 22/min (2p), Puls 115 (2p), Bltr 120 (0p), Temp 38,5 (1p) och mentalt reagerar hon på tilltal (0p), lite trött, men bedöms som A (Alert). Det låter kanske inte så märkvärdigt, men hon är klart sjuk och har 5 NEWS-poäng. Två timmar senare har hon 9 NEWS-poäng (sjunkande blodtryck och stigande puls), och då blir hon, om inte förr, uppfångad via avdelning och MIG-team.

  • På akuten (något förenklat):
    1. Räkna ut NEWS när patienten kommer till akuten!! Gäller för alla patienter över 16 års ålder, dock ej för barn eller gravida.
    2. Vid summa 7p, eller mer: Ansvarig sjuksköterska ska omedelbart rapportera till ansvarig läkare, lägst ST (specialist registrar). Den fortsatta vården planeras av eller tillsammans med specialistkompetent läkare. Transport till akutsjukhus med AVA- eller IVA-kompetens ska övervägas.
    3. Bedömning:
      Låg risk = 0-4p.
      Medium risk = 5-6p, eller om någon parameter ger 3p direkt.
      Hög risk = 7p eller mer.
    4. Du kan, som jag, bli certifierad på NEWS!

    Observation chart for the National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).

    Nedan följer nu exempel på MEWS, som är snarlikt och ett lite äldre system, där man inte registrerar syrgas-användning eller syrgas-saturation, men det används troligen fortfarande på många ställen.
MEWS
Exempel på MEWS, som är ganska snarlik NEWS, men där syrgas-saturation inte ingår i poängräkningen.

Så här kan en MEWS-instruktion se ut (0-15 poäng):
  • Vid MEWS poäng 0: Ny kontroll inom 1 dygn
  • Vid MEWS poäng 1: Ny kontroll inom 8-12 timmar
  • Vid MEWS poäng 2-3: Ny kontroll inom 4-8 timmar
  • Vid MEWS 3-4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för bedömning och gör ny kontroll inom 1-2 timmar
  • Vid MEWS > 4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för ställningstagande till åtgärder för fortsatt vård.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

Alkalinisering av urinen

Tidiga åtgärder, personal och team

  • När beslut fattats om alkalinisering av urinen, eller om indikationerna nedan pekar mot alkalinisering, kontrollera att alla nödvändiga blodprover för syra-bas och elektrolyter har tagits. Bäst och snabbast är att ta en artärblodgas!
  • Sätt KAD och koppla timdiures på patienten!
  • Mät U-pH med indikator eller urinsticka som utgångsvärde

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Alkalinisering av urin rekommenderas ibland.
    Indikationer
  • När pH i urinen är ≤6,5 och behöver höjas, oftast till pH 7,5 eller mer.
  • Vissa förgiftningar (salicylsyra, bly, barbiturater). Elimination av salicylsyra genom njurarna ökar väsentligt om urinen alkaliniseras. Mekanismen för detta är oklar.
  • Rhabdomyolys (då myoglobin fälls ut, som är njurtoxiskt (akut tubulär nekros). Alkalinisering påbörjas om P-Myoglobin >3-4000 μg/l,
  • Kraftig hemolys
  • Inför och under cytostatikabehandling (t ex cyklofosfamid), för att hindra utfällning av urat, och hemorragisk cystit.
  • Alkaliniseringen av urinen syftar till att undvika toxiska utfällningar av olika ämnen i njurarna, eller till att öka eliminationen.
  • Undvik att alkalinisera patienter som kan riskera utveckla lungödem (hjärt- och njurinsufficiens)

  • Behandling
  • Kontrollera labproverna före behandlingsstart. Om patienten har hypokalemi bör det korrigeras först, eftersom natriumbikarbonat sänker halterna ytterligare. Pat bör också vara normalhydrerad.
  • Inf natriumvätekarbonat (Natriumbikarbonat) är mest använt för att alkalinisera urin
  • Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv i en dos kring 300-400 ml på en timme, förutsatt att patienten inte redan är alkalotisk. (Till barn är dosen 3-5 ml/kg). Det finns olika sätt att räkna fram lämplig mängd, men man hamnar ofta på cirka 400 ml för vuxna.
  • Ny blodgas (eller venösa prover) efter 1 timma. Följ då också U-pH.
  • Kompensera med tillägg av kalium och kalcium i infusionerna efter behov, inte minst vid salicylatintox som sänker K+.
  • När urin och blod har blivit alkaliserat kan man underhålla med 50-100 ml iv Natriumbikarbonat 50 mg/ml per timma (barn 0,5-1,3 ml/kg/tim).
  • Behandlingen kombineras ofta med forcerad diures. Man ger då vätska så att timdiuresen hamnar på 100-200-(300) ml/h. Ska man ha en högre diures är det svårt att hålla urinen alkaliserad. Vätska kan ges t ex som inf Natriumklorid eller Ringer-Acetat, inledningsvis 1-2 liter på 30 min. Efterhand lika mycket vätska in, som ska komma ut som urin.
  • Kolla U-pH varje timma. Blir diuresen otillräcklig kombinera med inj furosemid 40 mg iv (Furix).
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Salicylat, ASA – förgiftning/intox

ICD 10: T390 Förgiftning med smärtstillande läkemedel - Salicylater

  • Symtom på salicylatförgiftning kommer efter några timmar, alltså med viss latens. Förgiftningen, sk salicylism, kännetecknas tidigt av hörselnedsättning, ev med sus i öronen, oro, och hyperventilation. Även hudrodnad och svettningar kan förekomma.
  • Salicylism kan också förekomma vid kronisk medicinering i alltför hög dos av acetylsalicylsyra (Aspirin, Treo, Bamyl med flera), brukar ge metabolisk alkalos med parallell hypokalemi.
  • Barn är mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. 150 mg/kg ger lindrig intoxikation (exempelvis 5 st tabletter 500 mg till en treåring, 16 kg). 150-300 mg/kg lindrig-måttlig, mer än 300 mg/kg allvarlig och mer än 500 mg/kg mycket allvarlig (ev. letal) intoxikation.
  • Avsiktliga intoxikationer på acetylsalicylsyra (ASA) förekommer, men de är inte så vanliga, kanske då patienten efterhand blir illamående av många tabletter och ibland kräks. Blandintoxer där ASA ingår är inte ovanliga.
  • Små barn utvecklar lätt en metabolisk acidos, och sådan ses alltid vid kraftig exposition hos både vuxna och barn (uttalad acidos innebär allvarlig förgiftning). Därför utgör salicylsyra en differentialdiagnos vid oklara förgiftningar med svår acidos (liksom metanol och etylenglykol).
  • Salicylater finns, utöver acetylsalicylsyra-tabletter, även som metylsalicylat (vintergrönolja) i liniment, som smaksättningsmedel, eller som antiseptikum, exempelvis i Listerine munsköljvätska. Metylsalicylat i ren form är mycket giftigt och tas dessutom upp av huden, varför förgiftning via huden förekommer.
  • Ren salicylsyra ingår bland annat i avfjällande beredningar för iktyos, psoriasis och andra dermatoser.
Symptoms_of_aspirin_overdose
Symtom vid salicylatförgiftning.
From Häggström, M (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication. Used with kind permission.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Barn ska tas omhand med hög prioritet (orange-röd), liksom vuxna med svår förgiftning.
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE! Patienten kan ha hypertermi!
  • Försök uppskatta den intagna mängden om möjligt, liksom tidpunkten för intaget!
  • Risk för lågt glukos och lågt kalium! Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, CK, myoglobulin.
  • Sätt en iv infart!
  • Ta även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Ta ett EKG. Lägg patienten i telemetri.
  • Ta fram i beredskap Glukos 300 mg/ml vid hypoglukemi, kalium (Addex-Kalium) vb, och buffert (Tribonat eller Natriumbikarbonat).
  • Sätt dropp omgående (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml)
  • KAD på medvetslösa patienter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Notera förekomst av ev hyperventilation, feber, hörselpåverkan, hudrodnad, psykiska förändringar (oro, konfusion, hallucination, irritabilitet) och neurologiska symtom (yrsel, kramper, konfusion, koma)!
  • Salicylatsvaret kan vara falskt lågt om det togs kort efter intaget.
  • Överväg magsköljning (första timmen)
  • Behandlingen är symtomatisk:
  • Håll patienten uppvätskad, ha tidig kontroll på eventuell hypoglukemi, eller hypokalemi.
    Upprepa ABCDE med tanke på takypné, hypertermi, hypotension.
    Korrigera elektrolytrubbningar och metabolisk acidos!
  • Auskultera lungorna upprepade gånger - risk lungödem, ARDS!
  • Ge kol peroralt, upprepade gånger (50g till vuxen, barn 10-25g (1 g/kg), t ex Carbomix).
  • Vid medvetandesänkning eller svår metabol acidos kontakta IVA-jour för IVA-placering. Överväg intubation.
  • Urinen kan/bör alkaliniseras, när patienten är uppvätskad och har återfått normalt P-kalium. Det ökar utsöndringen.
  • Upprepa blodgasprover på allmänpåverkade patienter
  • Beräkna anjongapet!
  • Tillför vätska (Ringer-Acetat, Rehydrex med glukos, Natriumklorid) så att god diures upprätthålles. Till mindre barn dygnsmängd om cirka 5% eller mer, av kroppsvikten.
  • Ondansetron (Ondansetron, Setofilm, Zofran) vid illamående (till barn 0,1-0,15 långsamt iv och max 4 mg, till vuxna 8 mg långsamt iv). Kan upprepas 2-3 gånger per dygn.
  • Syrahämmare (PPI) kan läggas till, esomeprazol (Nexium 40 mg för inj), 40 mg iv till vuxna. Till barn från 1 år: 10 mg iv [1-5 år, <20 kg], 20 mg iv 5-11 år [>20 kg] och 40 mg till de äldre barnen [12-18 år].
  • Svåra fall av salicylatförgiftning bör behandlas med hemodialys vid njursvikt, metabol acidos eller vid högt P-salicylat, se nedan.

Klinisk beskrivning

  • Salicylatförgiftning eller sk salicylism debuterar med några timmars latens. Terapeutiskt intervall, vuxna: 1,1 – 2,2 mmol/L. Hos vuxna kan lindriga förgiftningssymtom ses vid 2,5 mmol/L och allvarliga vid 3,5 mmol/L.
  • Barn är, som nämnts, mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. Allvarliga förgiftningar hos barn kan ses redan vid 2 mmol/L.
  • Tidiga symtom (fas 1) är hörselpåverkan (tinnitus, hörselnedsättning), yrsel, hyperventilation (andningscentrum stimuleras), hudrodnad, svettningar och oro. Följden av hyperventilationen är en respiratorisk alkalos, och urinen blir alkalisk. Kalium och natriumbikarbonat utsöndras i urinen. Fas kan pågå i 12 timmar.
  • Under fas 2 uppträder en paradoxal aciduri (pH <6) och den respiratoriska alkalosen kvarstår när tillräckligt mycket kalium har förlorats via njurarna. Denna fas 2 kan börja efter några timmar och kan pågå i 12-24 timmar. Patienten börjar försämras, huvudvärk, illamående och kräkningar.
  • Fas 3 kännetecknas av dehydrering, hypokalemi och tilltagande metabol acidos, den respiratoriska alkalosen börjar avta. Den här fasen kan börja hos mindre barn redan 4-6 timmar efter intaget av salicylsyran, medan kan dröja upp till ett dygn hos ynglingar eller vuxna. Patienten blir allt tröttare och somnolent, kan vara konfusorisk, törstar, blir hyperterm, dehydrerad, och hypoglukemi tillkommer. Kramper, koma, leverpåverkan, stigande CK och risk för rhabdomyolys, respiratorisk svikt med ARDS eller lungödem, hjärnödem, blödningsbenägenhet, profusa svettningar, och slutligen multiorgansvikt.

Diffdiagnoser

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Intoxikation, akut

ICD 10:
(Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
F100 Akut intoxikation av alkohol
F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

  • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
  • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
  • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
  • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

  • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
  • Handskar på!
  • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
    Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
  • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

    • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
    Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
    Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
    Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
    Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
    Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
    Koagulation: APTT, PK
    Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
    Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
    Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

  • Sätt iv-nål!
  • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
  • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
  • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
  • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
  • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
  • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

  • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
    Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
  • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
  • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
  • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
  • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
  • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
  • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
    Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
  • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

    • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
  • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
  • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
  • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
  • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
  • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
  • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
  • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
    För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
    Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
    Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
    Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
  • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
  • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

Angioödem (Quinckes ödem) – kort

ICD 10: T783 Angioneurotiskt ödem (Angioödem, Quinckes ödem)

  • Angioödem är en svullnad som oftast uppträder i ansiktet. Det är ett subkutant ödem med relation till mastceller och komplementsystem. Vanligen sitter ödemet på ena sidan av ansiktet, exempelvis en svullen överläpp eller halva tungan.
  • Förekomsten av angioödem har ökat under senare år, det är ett klart intryck.
  • Ödemet kan vara såväl allergiskt som icke-allergiskt.
  • Det finns också en hereditär form (hereditärt angioödem D841,(HAE)) med C1-esterasinhibitorbrist, vilket man bör kontrollera med blodprov dito. Dessa fall är ganska sällsynta, men kan behandlas specifikt.
  • Utredningar inklusive C1-esteras-inhibitor-brist ger sällan napp, och patienterna vet i regel inte varför de får sitt ödem. Det kan svullna upp på någon timme och ökar ibland ytterligare, varför temporär IVA-vård kan bli nödvändig om luftvägarna hotas.
  • I vissa fall orsakas angioödemet av ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister, undantagsvis även av NSAID, m fl läkemedel. Om patienten står på någon sådan utlösande medicin bör den sättas ut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE, särskilt att patienten har fria luftvägar!
  • Ibland behöver man endast observera patienten och tillse att luftvägarna håller sig fria. Men om ödemet verkar tillta kontakta IVA-jouren tidigt!!
  • Det finns specifika läkemedel att tillgå vid påvisat hereditärt angioödem, human C1-esterashämmare (Berinert, Cinryze), ikatibant (Firazyr) eller en rekombinant C1-esterashämmare, conestat alfa (Ruconest).
  • En akut-behandling kostar runt 19-25.000:- SEK för vuxna patienter. Diskutera med bakjour och/eller IVA-jour. Om det ska ha god effekt ge det så tidigt som möjligt! Kostnaden motiveras av att man i bästa fall undgår en IVA-vistelse.
  • I övriga fall gäller symtomatisk behandling, som dessutom (enligt min uppfattning) ganska sällan har fullgod effekt.

    • Förslag:
  • Ingen lokalbehandling av själva svullnaden!
  • Ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg po, eller inj Betapred 4-8 mg iv
  • Tabl desloratadin (Desloratidin, tid Aerius) 5 mg, 2 tabl (10 mg), eller Tabl loratadin (Loratadin, tid Clarityn) 10 mg, 1 tabl.
  • Prova Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc, i akuta fall.
  • Sätt ut ev utlösande agens eller mediciner (se ovan)
  • Intubationsberedskap vid hotande hinder i luftvägarna! Inläggning kan bli nödvändig vid uttalad svullnad.
  • Så småningom remiss till egen läkare för fortsatt utredning.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri Trauma

HIV-tester

HIV-timecourse
Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

  • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
  • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).

    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

    • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
      - HIV-1 p24-antigen,
      - HIV RNA-kopior, samt
      - anti-HIV IgM.
    • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
    • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
    • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
    • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
    • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
      1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
      2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
      3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
      6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

      CDCs HIV-test-algoritm
      CDCs HIV-test-algoritm (klicka bilden!), från 2013 och framåt. From: https://www.cdc.gov/

      Vid misstanke om:

      (Jämför fig ovan)
      A. Akut (primär) HIV-infektion:
    • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
    • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
    • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
    • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
    • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
    • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
    • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
    • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
    • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
    • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
    • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
    • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
    • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

Alkoholintoxikation, etanolintoxikation

ICD 10:
Y910 Lindrig alkoholintoxikation
Y911 Måttlig alkoholintoxikation
Y912 Svår alkoholintoxikation
Y913 Mycket svår alkoholintoxikation
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt (Misstänkt alkoholpåverkan UNS)

  • Alkoholförgiftning, eller -intoxikation, är beroende av dos och vanan av alkohol vid intaget. Dessutom är känsligheten individuell.
  • Alkoholförgiftning drabbar vanligen tonåringar eller yngre vuxna som har druckit för mycket på en kort stund (halsat en flaska, etc). 1-1,5 flaska 37cl sprit som dricks snabbt kan leda till döden (60-90 mmol/L).
  • Ibland rör det sig om blandintoxikationer (alkohol + ecstacy; alkohol + bensodiazepiner, eller med kokain, metamfetamin, amfetamin, heroin, tramadol, GHB, och så vidare)
  • Ibland kan patienten lukta av alkohol, men vara medvetandepåverkad av annan orsak, t ex trauma med skallskada. Alkoholdoft måste alltså inte innebära alkoholförgiftning!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll viktig! Anteckna tiden, pat kan vara i sjunkande tillstånd.
  • Kontrollera särskilt fri luftväg, andning, temperatur, cirkulation och tecken på yttre skador
  • Tag intoxprover enligt rutin (alkohol, metanol, salicylsyra och paracetamol), B-glukos (gärna med snabbprov), och vanligt labstatus Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, leverstatus, ev koagulation.
  • Sätt iv nål och ett dropp, Ringer-Acetat eller NaCl.
  • Mät etanol i alkometer om möjligt!
  • Filt på!
  • Gärna ett EKG!
  • Håll patienten under uppsikt. Koppla gärna upp mot övervakningsutrustning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Diskutera med ambulans- och akutpersonal vad som kommit fram om aktuell intox. Repetera ABCDE-läget.
  • Finns tecken på trauma? Överväg behov av CT-undersökning.
  • Finns svar på B-glukos och Hb ännu? Behandla hypoglukemi eller blödning!
  • 1 promille, eller 1 g/l, innebär S-Etanol 21,7 mmol/l. Alkoholen bryts ned i blodet med cirka 0,1 g/kg/tim eller med 0,15 promille/timme. De flesta dödsfall är förknippade med >80-90 mmol/L etanol.
  • Om patienten är djupt sederad eller i koma - tag en blodgas. Kontakta IVA-jouren för diskussion om vårdplats.
  • Ge en injektion av tiamin, 100 mg im (Tiacur, Tiamin, Neurobion) till varje patient där missbruk kan övervägas, eller i anslutning till akut glukostillförsel.
  • Överväg även andra toxiska alkoholer (etylenglykol, metanol, isopropanol) vid uttalad acidos!
  • MEN, även (etyl-) Alkohol-ketoacidos (AKA) kan inträffa (inte så känt), vilket kännetecknas av en metabol acidos med förhöjda ketoner (beta-hydroxybutyrat), förhöjt anjon-gap (>14), ev lågt glukos, och dehydrering.
    Det blir resultatet av svält, kräkningar och bildning av ketonkroppar via fettsyror och hämmad glukoneogenes, samt av att alkohol metaboliseras till acetoacetat och ättiksyra.
  • AKA drabbar främst alkoholiserade personer och behöver vanligen inte övervägas när en "icke-missbrukare" har druckit för mycket.
  • En alkoholförgiftad patient läggs in vid allvarlig medvetandepåverkan, IVA vid koma. Behandlingen är i huvudsak konservativ med observation och symtomatisk behandling. Vid enbart lättare berusning får patienten ofta nyktra till på en brits på akutmottagningen.
  • Följande komplikationer kan behöva behandlas i allvarliga fall: Lungödem (ge furosemid), hypoglukemi (ge glukos och tiamin-inj), Kramper (ge diazepam, vid hypoglukemi glukos), arytmier (främst förmaksflimmer), AKA (ge glukos och dropp efter tiamin-inj), svår acidos pH<7,10 (ge Tribonat eller bikarbonat).
  • I allvarliga fall med höga serumkoncentrationer eller vid svår allmänpåverkan: Hemodialys är effektivt och kan tillgripas i särskilda fall. Även så kallad "Prisma-dialys" kan användas (Prismaflex), som ofta finns på intensivvårdsavdelningar. Den kan ge en kontinuerlig venovenös dialys (CVVHF) via en central dialyskateter (CDK).

Diffdiagnoser till alkoholintoxikation

  • Förgiftning av toxiska alkoholer: Metanol, etylenglykol, isopropanol
  • Hypoglykemi (jämför HUSK MIDAS)
  • Annan intoxikation, se Intoxikation, akut. Hit hör inte sällan paracetamol, bensodiazepiner, sömntabletter, antidepressiva, antiepileptika, tramadol, partydroger, GHB, neuroleptika, opioider, morfinplåster.
  • DKA, diabetes-ketoacidos, luktar aceton och kan förväxlas med alkoholdoft. Kontrollera alltid B-glukos. (Dessutom kan en alkoholintox ge hypoglukemi).
  • Hyperosmolär hyperglukemi
  • Neuroinfektioner (encefalit, meningit)
  • AKA, alkohol-ketoacidos, vid kroniskt alkoholmissbruk, där också toxiska effekter av beta-hydroxybutyrat kan förekomma. Se ovan.
  • Traumatiskt orsakad medvetslöshet (skalltrauma, buktrauma med blödning, etc)
  • Stroke (med eller utan alkoholkonsumtion)

Kliniska råd och kommentarer

  • Försök att värdera patienten: Uppenbart alkoholiserad (presentation, klädsel etc), troligen eller möjligen alkoholiserad, eller omvänt troligen känslig för alkohol (barn, kvinnor, asiater).
  • Var liberal med Tiamin-injektioner!
  • Den högsta etanolkoncentration jag har sett var en etablerad missbrukare som kom gående in på akutmottagningen, som visserligen sluddrade, men han hade drygt 7 promille i blodet (154 mmol/L). Tala om individuell känslighet!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Sedering, akutmottagning

  • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
  • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
  • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
  • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

    • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
  • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
  • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
  • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
  • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
  • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
  • Morfin (Morfin)
  • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
  • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
  • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
  • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
  • Sätt intravenös infart!
  • Tag de prover som behövs.
  • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
  • När åt och drack patienten senast?
  • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
  • Akutläkemedel vuxna
  • Akutläkemedel barn
  • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

    • Vanliga doser till vuxna: (endera)
    Generellt: Ges långsamt!
  • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
    Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
    OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Diazepam (Stesolid Novum)
    Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
    OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
    Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
  • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
    Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
    Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
  • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
    Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
  • Morfin (Morfin):
    Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
  • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
    Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
    samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
    Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
    Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

  • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
  • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

Klinisk beskrivning

  • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
    - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
    - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
    - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
  • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
    - Ska patienten direkt vidare till OP?
    - Ska pat till IVA?
    - Hem (kortvarig sedering)?
    - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • error: Alert: Content is protected !!