Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Ortopedi

Malign hypertermi

ICD 10:
T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

  • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
  • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
  • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
  • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
  • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
  • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
  • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
  • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
  • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
  • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
  • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
  • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
  • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
  • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
  • Ge 10-15 liter syrgas/min.
  • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
  • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
  • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
    Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
  • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
  • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
  • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
  • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
  • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
  • Varningsmärk patientjournalen!
  • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
  • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
  • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

Diffdiagnoser

  • Muskelrigiditet av opioider
  • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
  • Hypoventilation
  • Status epilepticus
  • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
  • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kirurgi Trauma

Medelartärblodtrycket, MAP

Medelartärblodtrycket (MAP)

MAP = [Systoliskt blodtryck + (Diastoliskt blodtryck × 2)] /3
Exempel: Bltr 120/80 ger MAP 120+(80*2)=280 /3 = 93 mmHg

eller så kan man räkna så här:

MAP = Diastoliskt bltr + 1/3*(Pulstrycket, PP), där PP är skillnaden mellan syst-diast bltr.
Exempel: Bltr 12/80 ger MAP 80 + 1/3 x (120-80)= 93 mmHg

  • Medelartärblodtrycket är ett mått på det genomsnittliga artärtrycket under ett hjärtslag och motsvarar det perfusionstryck som möter de olika organen i kroppen
  • Normalt MAP = 70-110 mmHg
  • Vid MAP <60-65 mmHg finns risk för ischemiska skador
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Dyspepsi, epigastralgi

ICD 10: K309 Dyspepsi (Funktionell dyspepsi, dyspepsia functionalis)

  • Dyspepsi syftar på en syra-relaterad åkomma, alltså magkatarr till följd av magsyra. Epigastralgi är egentligen en bättre benämning, smärtor i epigastriet.
  • Vanligt problem

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Många söker för ospecifika besvär eller smärtor från epigastriet, epigastralgier, inte minst yngre personer.
  • Triage: Se Akut omhändertagande och ABCDE-kontroll
  • Patienter som har mycket svåra smärtor eller är allmänpåverkade hör inte riktigt till dyspepsi-bilden.
  • Tänk på differentialdiagnoser nedan, exempelvis akut pankreatit, akut hjärtinfarkt eller gallstensanfall.
  • Tag rutinprover: Hb och CRP på yngre, lägg till efter behov: Hematologi, leverstatus, amylas, troponin, koagulation.
  • EKG vid bröstsmärtor!
  • GE INTE någon så kallad cocktail (antacidum + lidokain). Saknar helt värde, även vetenskapligt. Jag brukar säga att en cocktail endast är till för att lugna oss i personalen.
    Att patienten kan känna sig bättre leder inte till någon som helst slutsats, tvärtom kan möjligen viktiga diagnoser missas. Kallas även GI-cocktail eller "Lundgrens blandning". Antacida enbart ger samma effekt som GI-cocktail. Sammanfattningsvis: Avstå!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid epigastralgi har patienten besvär i epigastriet. Det är inte möjligt skilja funktionella besvär från organiska sjukdomar, exempelvis magsår, angina pectoris eller gastroskopiverifierad gastrit. Se Klinisk beskrivning nedan.
  • Kontrollera utförd triagering och ABCDE-status.
  • Står patienten på någon medicin? Sätt ut NSAID, eller ibland ASA (även bara 75 mg kan ge ulcus) om möjligt, eller komplettera behandlingen med tabl omeprazol 20 mg, 1x1.
  • Har patienten anemi? Bröstsmärtor (ibland sekundärt till anemin)? Kontrollera EKG och labprover.
  • Står pat på antikoagulantia? Finns andra allvarliga symtom (snabb avmagring, blod i kräkning eller avföring, passageproblem, smärtor bak mot ryggen)?
  • Risken för allvarlig sjukdom vid dyspepsi utan anemi är betydligt mindre hos yngre personer, som ofta har psykosomatiska (funktionella) besvär. Existentiell problematik får vissa att söka mitt i natten.
  • Status: Rutinstatus, samt buk och rektalundersökning. Tag F-Hb om möjligt.

  • Åtgärder:
    - Patienter som uppfattas ha okomplicerad "dyspepsi" kan i regel gå hem, med eller utan behandling.
    - Behandling: Okomplicerad patient alginsyra, aluminiumhydroxid (Gaviscon) eller antacida (Novaluzid m fl) tills bättre.
    - Tablett Omeprazol 20 mg 1x1 i 14 dagar utan refluxsymtom, eller 20 mg 1 till natten i 4 veckor. - Vid försämring trots behandling med omeprazol 20 mg: Dubblera dosen. Ordna uppföljning.
    - Vid svåra refluxbesvär: Byt omeprazol till esomeprazol (Nexium, Esomeprazol) 20-40 mg i 4-8 veckor, därefter underhållsbehandling med 20 mg.
  • Remiss för gastroskopi (gastroduodeniskopi):
  • Allvarliga symtom
  • Högre ålder
  • Utebliven förbättring
  • Riskfaktorer (tidigare ulcus, anemitendens, angina, antikoagulans, steroider etc)

  • Remiss till primärvården för uppföljning:
    - De som ska gastroskoperas (återkoppling),
    - Fall med misstänkt depression/psykosomatik,
    - Patienter eller äldre där uppföljning bedöms angelägen.

  • Lägg in: Patienter med anemi <100 g/L, misstanke om alternativ diagnos, exempelvis akut pankreatit.

Klinisk beskrivning

  • Sveda och obehag i epigastriet
  • Ibland relation till mat (bättre/sämre)
  • Orolig mage, kan likna IBS!
  • Sura uppstötningar, hosta eller halsbränna kan tyda på reflux (refluxesofagit).
  • Inga tecken på allvarlig sjukdom, i så fall överväg annan diagnos.

Diffdiagnoser

  • Magsår (ventrikel-ulcus, duodenal-ulcus)
  • Reflux-esofagit (retrosternala besvär, halsbränna)
  • Angina pectoris
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut pankreatit
  • Gallsten
  • IBS
  • Oro, ångest, funktionella symtom
  • Ventrikelcancer (jämförelsevis ovanligt)
  • Pankreascancer (jämförelsevis ovanligt)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Ekvipotenta opioider

Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
  • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
  • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
  • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
  • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
  • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
  • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
    Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
  • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
    En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
  • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
  • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

Anemi, grav

ICD 10:
D649 Anemi, ospecificerad
D62 Anemi efter akut större blödning
D509 Järnbristanemi, ospecificerad
Pallor
Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

  • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
  • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
  • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
  • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

  • Vanliga orsaker till grav anemi:
    - Blödning
    - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
    - B12-brist eller brist på folat
    - Hemolys
    - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
    - Njursvikt
    - Infektion, inflammation


    Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
    Minnesregel: "130-120-110-105"
    = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
    Kvinnor: 117-153 g/L
    Män: 134-170 g/L
    Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
    0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
    1-6 dagar: 140-220 g/L
    6-14 dagar: 130-200 g/L
    2-4 veckor: 100-180 g/L
    1-3 månader: 100-160 g/L
    3-12 månader: 100-140 g/L
    1-6 år: 100-150 g/L
    6-10 år: 105-150 g/L
    10-18 år: 110-160 g/L


    Symtom:
    • Trötthet
    • Yrsel, svimningskänsla
    • Palpitationer
    • Tinnitus
    • Dyspné vid ansträngning
    • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
    • Synstörningar
    • Se även symtombild nedan

    Bleka conjunctivae
    Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
    From: Unknown source

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
    • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

    • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
    • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
    • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
    • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
    • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

    • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
    • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
    • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
    • Njurar: Na, K, kreatinin
    • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
    • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
    • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

    • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
    • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
    • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
    • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
    • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
    • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
    • När de akuta provsvaren kommer:
      - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
      - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
      - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
      - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
    • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
    • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
    • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
    • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

    Symtoms of Anemia
    Symtom på anemi.

    From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

    Diffdiagnoser

    Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Trauma

NEWS och MIG-team, (tidigare MEWS)

  • EWS står för "Early Warning System". Det finns olika varianter, men historiskt har EWS, sedan MEWS (Modified Early Warning Score) dominerat, och nu gäller NEWS (National Early Warning Score). NEWS utvecklades av The Royal College of Physicians (RCP) i England, omkring 2012, och konceptet har därefter överförts till bl a Sverige.
  • Med NEWS (eller MEWS) kan man med enkla parametrar följa en patient över tid - för att följa en förbättring eller försämring.
  • MIG-teamet är en mobil intensivvårdsgrupp och brukar vara sammansatt av 2-3 personer, IVA-sjuksköterskor och IVA-läkare.
  • MIG-teamet och NEWS (/MEWS) möjliggör tidig identifiering av riskpatienter eller livshotande tillstånd. Det är känt att 70 procent av patienter som drabbades av hjärtstopp, från en studie, uppvisade svikt i vitala funktioner 8 timmar före hjärtstoppet. Det gäller således att hitta utsatta patienter och att kunna agera innan det är för sent.
  • Dessa system bygger på en - över tid varierande - poängscore, som innebär att patienten får allt högre poäng vid försämring. Då tillkallas MIG-teamet, som kan agera snabbt och bra.
  • Med MEWS registrerar man 5 parametrar över tid - andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och CNS-tillstånd (patientens mentala läge).

    Med NEWS har man lagt till 1-2 parametrar: Syrgassaturationen (0-3p), samt eventuell syrgastillförsel (ger 2 p). Ger 0p-max 20p.
  • NEWS parametrar:
    1. Andningsfrekvens
    2. Syrgas-saturation (samt vid syrgasbehandling 2p extra)
    3. Temperatur
    4. Systoliskt blodtryck
    5. Pulsfrekvens
    6. Medvetandegrad
  • Nedan följer exempel på NEWS, (och sist även MEWS)
  • NEWS
    National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).
    Ovan NEWS, National Early Warning Score. Som syns ökar poängen vid försämring åt båda hållen, exempelvis både vid hög feber och låg temperatur (hypotermi). Medvetandegrader enligt AVPU (Alert, Visual, Pain, Unresponsive).
  • Ett exempel: En kvinnlig patient, 67 år gammal, tidigare frisk, med kliniskt begynnande sepsis: Andning 22/min (2p), Puls 115 (2p), Bltr 120 (0p), Temp 38,5 (1p) och mentalt reagerar hon på tilltal (0p), lite trött, men bedöms som A (Alert). Det låter kanske inte så märkvärdigt, men hon är klart sjuk och har 5 NEWS-poäng. Två timmar senare har hon 9 NEWS-poäng (sjunkande blodtryck och stigande puls), och då blir hon, om inte förr, uppfångad via avdelning och MIG-team.

  • På akuten (något förenklat):
    1. Räkna ut NEWS när patienten kommer till akuten!! Gäller för alla patienter över 16 års ålder, dock ej för barn eller gravida.
    2. Vid summa 7p, eller mer: Ansvarig sjuksköterska ska omedelbart rapportera till ansvarig läkare, lägst ST (specialist registrar). Den fortsatta vården planeras av eller tillsammans med specialistkompetent läkare. Transport till akutsjukhus med AVA- eller IVA-kompetens ska övervägas.
    3. Bedömning:
      Låg risk = 0-4p.
      Medium risk = 5-6p, eller om någon parameter ger 3p direkt.
      Hög risk = 7p eller mer.
    4. Du kan, som jag, bli certifierad på NEWS!

    Observation chart for the National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).

    Nedan följer nu exempel på MEWS, som är snarlikt och ett lite äldre system, där man inte registrerar syrgas-användning eller syrgas-saturation, men det används troligen fortfarande på många ställen.
MEWS
Exempel på MEWS, som är ganska snarlik NEWS, men där syrgas-saturation inte ingår i poängräkningen.

Så här kan en MEWS-instruktion se ut (0-15 poäng):
  • Vid MEWS poäng 0: Ny kontroll inom 1 dygn
  • Vid MEWS poäng 1: Ny kontroll inom 8-12 timmar
  • Vid MEWS poäng 2-3: Ny kontroll inom 4-8 timmar
  • Vid MEWS 3-4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för bedömning och gör ny kontroll inom 1-2 timmar
  • Vid MEWS > 4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för ställningstagande till åtgärder för fortsatt vård.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kärlkirurgi Kirurgi Ortopedi

Artäremboli, akut

ICD 10:
I743 Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer
I749 Emboli och trombos i icke specificerad artär

  • Patienten söker med ont i en extremitet (oftast det ena benet), som fungerar dåligt och känns kallt
  • Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
    Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
  • I status noteras ofta flera "P:n" för pain, pulseless, periferal, pallor (blekhet), paresthesia, paralysis. Men utöver blekhet är det också vanligt att foten och underbenet (som det oftast gäller) blir fläckigt grå-cyanotiskt.
  • Ju yngre patient desto mer bråttom (har färre kollateraler)
  • Ibland kan man notera ett fluktuerande förlopp med stopp i kärlet först, blekhet och efter en stund viss recirkulation (lägg in för obs)
  • Akut ischemi i en extremitet kan också inträffa efter en EVAR eller vid akut aortadissektion typ B (emboli i iliaca-femoralis)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör triagestatus (ABCDE)
  • Håll pat fastande inför ev op-beslut
  • Tag EKG
  • Labstatus: Hematologi, CRP, elektrolyter, lever, koagulation, bastest
  • Räkna med inläggning vid nedsatt cirkulation

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ankelstatus och bltr-index (ben/arm, ischemisk risk vid <0,5)
  • Vid ev operationsmöjlighet håll patienten fastande (6 tim)
  • Patienten ska i regel läggas in. Säng med sänkbar fotända om möjligt (sk lågnormalt läge)
  • Ta reda på patientens hemsituation och normala användning av benet/armen (Är patienten uppegående eller rullstolsburen? Komplicerande sjukdomar? Akut eller långvarigt problem?)
  • Ring kärljouren när anamnes (enl ovan) och status är klart. Bestäm fortsatt utredningsnivå.
  • Smärtlindra med inj Morfin, börja förslagsvis med 5 mg Morfin sc eller 3-5 mg iv
  • Utred med akut angiografi efter överenskommelse med kärljouren
  • Arteriell trombolys (i anslutning till angio) och/eller kirurgi är möjliga lösningar
  • Kirurgi: Öppen embolektomi eller trombektomi, ev i kombination med trombolys. Vid akut ischemi är mekanisk embolektomi vanligast, och ju längre gången ischemi desto mindre indikation för trombolys som kan leda till kompartmentsyndrom och blödningar.
  • Ibland (stadium III, irreversibel ischemi) endast smärtstillning och planering för amputation (prata i ordning med kärlkir-jour först, därefter ort-jour)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)

Diffdiagnoser

Diff diagnoser till artäremboli
  • Kompartmentsyndrom (Lokal blödning eller svullnad utlöser smärta och kompression av kärl, liknar därmed en artäremboli i sin presentation. Ger samma "6 P:n" som ovan, men inte alltid pulslöshet i början. Oftast finns ett lokalt trauma/tryck bakom kompartmentsyndrom, antikoagulantia, spark, stick, missbrukare som legat mot något föremål).
  • Djup ventrombos (blir sällan blek eller känslolös, snarare rodnad och svullnad med bibehållen puls)
  • Perifert nedsatt cirkulation med kyla, men normal central cirkulation (kalla ben, dock normala pulsar och index i benen, samt bibehållen känsel). Inte helt ovanlig besöksorsak. Ingen åtgärd.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Intoxer Kirurgi

Hypokalcemi

ICD 10: E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad
  • Förgiftning med vätefluorid (HF), salicylat, eller etylenglykol (kylarvätska) kan ge svår hypokalcemi! Röd prioritet!
  • Som läkare ser man ganska ofta lättare fall av hypokalcemi, då ångestladdade och upprörda patienter hyperventilerar. De får stickningar i händer, armar och runt munnen och brukar få återandas i påse för att undvika den respiratoriskt utlösta alkalosen och därmed hypokalcemin. Ytterligare behandling behövs sällan.
  • I övrigt ses hypokalcemi vid ett flertal specifika tillstånd, se diffdiagnoserna, men kanske främst efter thyreoidea- och hyperpara-operationer (oftast övergående), vid parathormonbrist (PTH-brist, dvs akut hypoparathyreoidism), eller vid stora albuminförluster (t ex vid leversvikt eller nefros)
  • På barnkliniken ses även neonatal hypokalcemi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Lugna den ofta upprörda eller oroliga patienten till en mer normal andningsfrekvens, ev återandning i påse om SaO2 är normal. (Glöm inte att hypoxi kan ge samma oro och agitation! Åtgärda då hypoxin!)
  • ABCDE-status (uteslut hypoxi, bradykardi, hypotoni)
  • Blodprover tas med relation dels till vad som är aktuellt, och dels till hypokalcemin i sig: Elektrolytstatus, kreatinin, leverstatus, P-Calcium, Alb, Ca++ (= S-Calciumjon), PTH, 25-OH-vitamin D3, samt även magnesium och fosfat (Obs! Joniserat eller fritt S-Ca++ brukar inte analyseras akut, så tag (total-) P-Calcium för den akuta bedömningen (Ca+Alb))!
  • På allmänpåverkad patient: Tag artärblodgas!
  • EKG (i typiska fall ses förlängd QTc-tid)
  • Telemetri vid patologiskt EKG
  • Iv infart (ej vid ångestutlösta symtom)
  • Beslut om inläggning eller ej baseras på provsvar och läkarbedömning

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ångestutlöst hyperventilation med lätta parestesi- och tetanisymtom utredes inte vidare för hypokalcemin i sig, möjligen för orsaken till ångesten.
  • Bedöm EKG: Den för hypokalcemi typiska EKG-förändringen är att QTc-tiden ökar (>460 ms), genom att ST-sträckan ökar till följd av en försenad repolarisation. Detta sker direkt proportionellt till graden av hypokalcemi.
  • Förutom QTc-ökning kan man notera minskat PR-intervall, och flacka eller inverterade T-vågor (hos 50%), och vid svår hypokalcemi även ST-höjningar som falskt kan likna en STEMI. Även AV-block och arytmier (VT och torsades de pointes) kan förekomma vid påtaglig hypokalcemi.Korrigera hypokalcemin för att behandla neurologiska symtom och undvika arytmier etc:
  • Ge inj kalciumglukonat (Calcium-Sandoz 9 mg/ml), 10 ml iv under 5 min (x1-3 vb), till barn 5-10 ml (x1). Ger man för snabbt kan pat bli illamående, svettas och bli lite cirkulatoriskt påverkad, men det sker inte under en normalt långsam injektion.
  • 1 ml Calcium-Sandoz motsvarar 9 mg eller 0,223 mmol kalcium
  • Vid påtaglig hypokalcemi kan man upprepa med 10 ml Calcium-Sandoz efter 10 min, ev ge det som dropp i fysiologisk NaCl eller 5% glukos. (Betydligt större dos, upp emot 10 ampuller á 10 ml totalt kan behövas för att korrigera en svår hypokalcemi, men får givetvis fördelas över dygnet).
  • Efterhand eller så snart patientens symtom minskar kan man gå över till peroral behandling
  • Ofta används då brustablett Calcium-Sandoz 500 eller 1000 mg, (500-1500 mg dagl), en mix av kalciumglukonat och kalciumkarbonat. Calcium-Sandoz 1000 mg innehåller 5,95 mmol (motsvarande 136,90 mg) natrium per tablett.
  • Ett peroralt vanligt alternativ är att använda kalciumkarbonat (tabl Kalcipos) 500 mg, (1x1-3).
Kontrollera provsvaren! Behandla efter grundorsaken! Lägg in patienter med svår hypokalcemi och oklar diagnos!
  • Sikta på att hålla kalkvärdet i nedre normalnivå för att undvika överdosering
  • Om patienten har en njursvikt uppkommer hyperfosfatemi, som binder kalcium, med hypokalcemi som följd. Därför står vissa patienter med kronisk njursjukdom på ständig kalciumbehandling, det gäller även vid hypoparathyreoidism, osteomalaci eller PTH-resistens
  • Patient med hyperfosfatemi och hypokalcemi kräver ofta högre doser av kalcium (oftast kalciumkarbonat eller kalciumacetat) för att kompensera, t ex Kalcipos 500 mg, 2-8 g dagligen på 2-4 dostillfällen. Alternativet är att ge dialys eller andra fosfatbindande ämnen än kalcium, vanligen sevelamer (Renagel) eller lantan (lantankarbonathydrat, Fosrenol)
  • Om patienten har hypomagnesemi kompletteras behandlingen (på avdelning) med 20-40 mmol per dygn magnesiumsulfat (Addex-Magnesium 1 mmol/ml) i 1000 ml glukos eller natriumklorid. Fortsatt behandling tills att S-Mg normaliserats.
  • Om hypokalcemin orsakats av kirurgi på halsen (thyreoidea, parathyreoidea) behöver patienten ibland initialt kalcitriol (1,25-dihydroxikolekalciferol) som är det biologiskt aktiva D3-vitaminet) (Kapsel Rocaltrol 0,25 mikrog), 1-8 per dygn, börja med 1 kapsel. Parathyreoidea-körtlarna kommer sig oftast igen, om de finns kvar, men det kan ta någon vecka). Kan kombineras med samtidig kalciumbehandling. Följ S-kalcium!
  • Vid allmän vitamin D-brist ställ pat på normal dos av kolekalciferol (vitamin D3) (t ex Divisun 800E, 1x1-2

Anamnes och status

  • Anamnes kring hereditet och ev kongenitala sjukdomar
  • Utlösande orsaker till hypokalcemin (aktuell kirurgisk operation och varför), kostvanor, aktuell medicinering (särskilt ev behandling för njurar, kalk och D-vitamin), om patienten tagit sina mediciner eller ej, ev dialys och när den gjordes senast
  • Status bör innefatta allmäntillstånd, psykiskt status, cirkulation (bradykardi och hypotoni), neurologi, och EKG-bedömning
Klinisk beskrivning
  • Hypokalcemi kan uppkomma av många skäl (se Diffdiagnoser, nedan)
Symtom:
  • Initialt inga eller endast lätta symtom
  • Parestesier (händer, fötter, kring munnen)
  • Kramper (karpopedala smärtsamma kramper, händer och fötter, Geburtshelferstellung)
  • EKG-förändringar (se ovan, främst förlängda QTc-tider och ST-sträckor)
  • Pos Trousseau (kramp i händer av uppblåst bltr-mätare under 3 min)
  • Pos Chvostek (grimas utlöses då man perkuterar tuggmusklerna framför örat)
  • Laryngospasm
  • Psykiska symtom (nedstämdhet, pseudodemens, psykos)
  • Generella kramper

Diffdiagnoser

    1. Hypoparathyreoidism (se nedan)
    2. Vitamin-D-relaterad hypokalcemi
    3. Njursjukdomar
    4. Intoxer och förgiftningar
    5. Läkemedel
    6. Övrigt (bl a sepsis och pankreatit)
    7. Fallgropar (falska värden)
1. Hypoparathyreoidism:
  • Skada på parathyreoidea i samband med para/thyreoideaoperationer (även strålning, tumörinväxt etc)
  • Förvärvad, autoimmun, eller hereditär hypoparathyreoidism
  • Mutationer av den Ca2+-sensitiserande receptorn
  • Hos nyfödda (agenesi)
  • DiGeorges syndrom (även kallat 22q11-deletionssyndrom, velokardiofacialt syndrom, CATCH 22) innebär ofta triaden hypokalcemi (hypopara, dysgenesi), störd T-cellsfunktion och hjärtfel
  • Polyglandulärt autoimmunt syndrom typ 1, orsakas av en mutation på kromosom 21q22.3, med bl a hypoparathyreoidism som konsekvens, alltså en autoimmun hypopara.
  • Hypomagnesemi (hämmar PTH-frisättningen och funktion)
  • Neonatal hypokalcemi (övergående maternal hypopara)
2. Vitamin-D-relaterad hypokalcemi:
  • Störd metabolism (flertal olika varianter finns)
  • Otillräckligt intag av vitamin D (bland annat malnutrition, coeliaki)
  • Otillräckligt upptag efter tarmkirurgi
  • Leversjukdom
3. Kronisk njursjukdom:
  • Minskad syntes av 1,25(OH)-VitaminD3 i njurarna (dels av uremi, dels av hyperfosfatemi)
  • Ökade renala förluster av 25(OH)-VitaminD3 (nefrotiskt syndrom)
  • Kronisk respiratorisk alkalos (njursvikt med hyperfosfatemi och hypokalcemi)
4. Intoxer och förgiftningar:
  • Vätefluorid (fluorväte, fluorvätesyra) kan förorsaka mycket svår vävnadsskada och snabbt utvecklad hypokalcemi. Behandla med HF-gel och Calcium-Sandoz. Se särskilt avsnitt!
  • Etylenglykolförgiftning (kylarvätska) ger ofta hypokalcemi pga utfällning av kalciumoxalat
  • Salicylatförgiftning
5. Läkemedel: Vissa läkemedel kan påverka kalciummetabolismen, exempel:
  • Bisfosfonater (hämmar benresorptionen och minskar osteoklastaktiviteten)
  • Kalcitonin Inhiberar benresorption
  • Citrat (finns i vissa blodprodukter) och kelaterar kalciumjoner (citrat finns inte i SAGMAN, men i t ex plasma, trombocyter, utbytesblod, färskfrusen plasma)
  • Antiparathyreoideamedel, cinacalcet (Mimpara) som ges mot hyperpara eller hyperkalcemi
  • Antiepileptika (ändrar metabolism av vitaminD3 och kalcium)
  • Fosfatbindare kan minska kalciumupptaget från tarmen
6. Övriga orsaker till hypokalcemi:
  • Akut pankreatit
  • Sepsis and
  • TSS (toxic shock syndrome)
  • "Hungry bone syndrome" (ökat upptag av Ca2+ efter parathyroideakirurgi)
  • Förhöjd osteoblastaktivitet (vid maligniteter, ex prostata- och bröstcancer, som uttryck för ökad metastatisk oseoblastaktivitet)
7. Fallgropar:
  • Lågt S-Albumin (S-Alb) ger kvickt ett lågt S-Ca (total-Ca) om man inte korrelerar Ca till Alb. (Tar man S-Ca++ blir det dock rätt, men det provet mäts sällan akut).
  • Lågt S-Alb ses vid infektioner, leversjukdomar, nefrotiskt syndrom, inflammation, brännskador, malnutrition, enteropatier med proteinförluster, coeliaki, anorexia nervosa
  • Pseudohypokalcemi förekommer efter MR-undersökning med vissa kontrastmedel (gadodiamid i Omniscan, eller gadoversetamid i Optimark) i kombination med vissa analysmetoder (kolorimetrisk bestämning av kalcium)
  • Högt PTH trots hypokalcemi
  • Pseudohypoparathyroidism, perifer resistens mot PTH

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Nefrologi Psykiatri

Hyperkalcemi

ICD 10:   E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad
  • Hyperkalcemi är ett tillstånd, som lätt kan missas, men som ger diverse organsymtom och allvarliga konsekvenser om det får fortgå obehandlat
  • Förekommer främst vid hyperparathyreoidism eller vid malignitet, även vid granulomatösa sjukdomar, vissa endokrina tillstånd och av några läkemedel - se Diffdiagnoser nedan
  • En minnesregel är "Stones, Bones, abdominal Groans and psychic Moans...(och så får man lägga till:) ..."and left-bundle branch block", dvs patienten får njurstenar, skelettpåverkan (osteoporos eller osteolytiska förändringar), magknip och besvär från buken, blir ofta lite psykiskt förändrade, ytterst i koma, och får diverse kardiella komplikationer t ex vänstergrenblock.
Calcium
  Hyperkalcemi vid hyperparathyreoidism (HPT)
  • Långsam utveckling
  • Upptäcks ofta en passant
  • Oftast inga eller måttliga symtom, vissa utvecklar de typiska symtom som beskrivs ovan
  • Den vanliga formen av HPT är primär (pHPT), men vid kronisk njursvikt kan även sekundär hyperpara utvecklas, liksom tertiär, parathyreoidea-adenom.
Hyperkalcemi vid malignitet:
  • Ofta förknippad med myelom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, även vid lymfom. Både vid spridda och solitära maligniteter
  • Prognostiskt ogynnsamt
  • Kan bero på såväl ökad osteolys som hormonella effekter inducerade av tumören (tumörgenererat parathyroid hormone-related protein (PTHrP), eller ökad vitamin D-halt)
  • Hyperkalcemi kan således uppstå utan skelettengagemang vid malignitet

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Diagnosen är oftast inte känd då patienten söker, t ex med förändrat psykiskt beteende, konfusion, intorkning, muskeltrötthet eller nydebuterad polyuri
  • ABCDE-kontroll
  • Stort labstatus. När hyperkalcemin väl upptäcks, komplettera med PTH, SR och joniserat calcium, samt U- och P-proteiner (elfores)
  • Urinsticka
  • EKG
  • Telemetri
  • Lägg in patienter med behandlingskrävande hyperkalcemi

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vätska
  • Vid behandlingskrävande hyperkalcemi (från P-Ca >2,8 mmol/l eller joniserat Ca >1,50 mmol/l) lägg in patienten, gärna i telemetri om sådan finns att tillgå
  • Ge inf Natriumklorid 9 mg/ml, 1-2 liter på akuten på 1-2 tim, resten på vårdavdelning, totalt 3-6 liter beroende på behov
  • Ge således rikligt med vätska. Vid kraftig hyperkalcemi är patienten som regel akut dehydrerad. Samtidigt - övervätska inte!
  • Tag nya elektrolyter och kreatinin om 2 timmar

  •   Kalcitonin
  • Ge kalcitonin när snabb justering krävs (t ex av neurologiska skäl, njurpåverkan eller vid EKG-förändringar), men bara som inledning i väntan på övriga läkemedel:
  • Inf (lax)kalcitonin Miacalcic 100 E/ml, inf 4-8 E/kg x 2 iv, t ex 300 E (3 ml) för 50 kg kroppsvikt, sätts till 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml, ges sakta (6-8 tim). Börja med liten testdos då kalcitonin är en peptid, om inga reaktioner fortsätt infusionen. Ger resultat ganska direkt, men fungerar bara några dygn.
  • När patienten börjar bli ordentligt rehydrerad, forcera diuresen med furosemid (Furix), 20-40-60 mg iv, upprepa vb

  •   Glukokortikoider
  • Vid känd/misstänkt malignitet (särskilt hematologiska maligniteter), eller sarkoidos, ge tabl prednisolon (Prednisolon), 40 mg x1 i 5 dagar, därefter successiv nedtrappning. Effekt ses efter några dagars behandling.
  • Parenteralt alternativ: Inj hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg iv x 2-3

  •   Bifosfonater
  • Ge bifosfonat uppe på vårdavdelning (när albuminkorrigerat serumkalcium är =3,0 mmol/l eller joniserad kalcium >1,60 mmol/l)
  • Finns som regel inte på akuten, viktigt också att patienten börjar bli väl rehydrerad innan de ges. Inled med infusion, som fn finns i följande medel: Klodronat (Bonefos), pamidronat, ibandronat, eller zoledronsyra (Zometa m fl), sistnämnda väl dokumenterad vid maligniteter:
  • Inf zoledronsyra (Aclasta, Zerlinda, Zometa m fl) 3,5-4 g iv, vid normal till måttligt påverkad njurfunktion. Ges under 1 timme.
  • Eller infusion klodronat (Bonefos), 60 mg/ml, 1200-1500 mg per dygn, som alternativ till zoledronsyra ovan. Ge 1500 mg (25 ml i 500 ml NaCl) vid normal eller milt påverkad njurfunktion, eller 1200 mg (20 ml i 500 ml NaCl) vid måttlig njursvikt (kreatininclearance 50 ml/min eller mer). Ges under 1 timme.
  • Övergång till peroral medicinering när akutförloppet är över
  • Undvik bifosfonater helt, om så är möjligt, vid svår njursvikt

  •   Denosumab
  • Ett nyare läkemedel (Prolia, XGEVA), som är en human monoklonal antikropp mot RANKL och används vid behandling av osteoporos. Preparatet fungerar vid tumörrelaterad hyperkalcemi och kan användas vid behandlingsresistens mot bifosfonater. Har inte säkert visats vara bättre, men erbjuder ett annat åtkomstsätt.
  • Inj denosumab, 60-120 mg sc, initialt, därefter 120 mg sc efter 1 och 2 veckor. Fortsättningsvis 120 mg var 4:e vecka, förutsatt positivt behandlingssvar.

  •   Dialys
  • Dialys är en ytterligare möjlighet om patienten är uremisk, eller vid livshotande hyperkalcemi (svårt allmänpåverkad patient och höga värden)

  •   Se över patientens läkemedel!
  • Sätt ut D-vitaminer (Ca-metabolismen)
  • Undvik nefrotoxiska medel (NSAID m fl)
  • Telemetri - om patienten har svår hyperkalcemi eller hjärtpåverkan

  •   Fortsättning
  • Följ vätskebalansen med diures och vikt under behandlingen
  • Behandla underliggande sjukdom! (Op HPT, op malignitet etc)

Anamnes och status

Anamnes
  • Ibland finns en tidigare känd malignitet i bakgrunden, t ex bröstcancer eller lymfom. Ibland upptäcks en malignitet när ett högt kalcium påvisas.
  • Bipolära patienter på litium kan utveckla både pPTH och adenom.
  • Överkonsumtion av D-vitaminer, som är populära, kan ge hyperkalcemi.
  • Patienten kan ha drag av nedstämdhet, apati och allmän orkeslöshet.
  • Det kan likna diabetes, med törst och polyuri.
  • Sarkoidos som också kan ge blandade symtom upptäcks ibland pga hyperkalcemi.
  • Patienten kan söka för huvudvärk, smärtor i skelettet (ryggskott, nackproblem etc).
  • Några får besvär av njurstensanfall (därför tag alltid Ca på njurstenspatienter).
  • Vid snabb, akut utveckling av tillståndet kan patienten bli konfusorisk, närmast psykotisk, få akut njursvikt, akuta arytmier och utveckla en klar dehydrering (hyperkalcemisk kris) med Ca-värden uppemot 4 mmol/l eller mer.
Status
  • Noggrannt allmänt status, särskilt då malignitet misstänks
  • Lymfkörtlar (hematologiska maligniteter)
  • Hjärta, EKG (Vä-kammar hypertrofi, bradykardi, klumpiga breddökade QRS-komplex, kort QT - men utdraget PR-intervall, vä-grenblock, AV-block)
  • Objektiva neurologiska fynd, medvetandegrad, etc
  • Bukstatus (diffusa buksmärtor, illamående, obstipation)
  • Psykiskt status (koncentration, minne, psykos)
  • Lokalstatus (lokaliserad ömhet över ryggrad, thorax, skelett i övrigt)

Diffdiagnoser till hyperkalcemi

1.Primär hyperparathyreoidism (pHPT) - tag PTH   2. Malignitet (osteolys eller PTHrP, m fl humorala peptider). Vanliga maligniteter som ger högt kalcium är myelom, leukemi, lymfom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, metastaser och även solitära tumörer.   3.Övriga diffdiagnoser:
  • Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
  • Cerebral sjukdom (demens, tumor, TIA)
  • D-vitamin, överförbrukning
  • Demens (pseudodemens)
  • Depression
  • Diabetes insipidus (dricker och kissar mycket)
  • Diabetes mellitus
  • Feokromocytom
  • Hjärtsvikt, retledningsrubbning
  • Hyperkalemi
  • Hypermagnesemi (muskelsvaghet)
  • Hyponatremi (psykiska, neurol och buksymtom)
  • Immobilisering
  • Njurinsufficiens, kronisk
  • Litium
  • Mb Addison, hypokorticism (sviktande PTH)
  • Mjölk-alkalisyndrom
  • Sarkoidos (högt hos 10%)
  • Tiazider
  • TPN, total parenteral nutrition
  • Teriparatid (Forsteo), syntetiskt PTH-liknande preparat
  • Thyreotoxikos
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Pediatrik Trauma

Mammar (bröst-)smärta

ICD:10
N644 Mastodyni (smärta i bröst)
N61 Inflammatoriska sjukdomar i bröstkörtel (mastit, abscess)
N602 Fibroadenos i bröstkörtel

  • Smärta i bröstet (mamma, breast) är ganska vanligt och väcker alltid oro hos patienten. Oftast är det en benign fibroadenos som ligger bakom.
  • Mer sällan orsakas smärtan i bröstet av en malignitet.
  • Smärtan kan också orsakas av en inflammatorisk process, exempelvis mjölkstockning, mastit, eller bröstabscess. Därför måste patienten värderas i triaget först.
  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten söker på stora akutmottagningen med anledning av sin oro.
    • I regel är det dock bättre att börja hos allmänläkaren, som skriver remiss för trippeldiagnostik (klinisk undersökning, mammografi (ev kompletterat med mammografi), samt cytologi eller vävnadsbiopsi).
    • Triagebedömning (undersökningsfynd, oro, mm) avgör om patienten bör tas in på akuten eller ej.
    • På flera ställen kan patienten ringa bröstmottagningen själv, direkt, och få en tid inom en vecka.
    • Vid behov av labprover: Tag Hb, vita, CRP, SR, temp. Lägg till leverstatus vid malignitetssymtom. Graviditetstest (U-HCG) vid bilaterala besvär.
    • EKG kan övervägas hos äldre.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gott omhändertagande, och så lugnande besked som situationen tillåter!
    • Viktigaste åtgärd på en akutmottagning är att se till att patienten får ett omgående mottagningsbesök på bröstmottagningen dagtid.
    • Notera förändringen i journal med storlek, utseende, ange läget motsvarande en klocka och avstånd från mamillen, samt kontrollera körtelstatus (liksom det andra bröstet).
    • Lokala eller regionala vårdprogram finns i regel att tillgå.
    • Höga nivåer av CRP och leukocyter kan innebära mastit eller abscess, särskilt vid påtaglig ömhet, rodnad, och (sub)febrilitet. Behandla med flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Undvik att akutincidera i ömmande resistenser (särskilt hos unga kvinnor), undantaget mogna abscesser.

    Diffdiagnoser

    • Fibroadenos, fibroadenomatos, inkl bröstcystor (cystisk mastit), med flera namn, är vanligt och kan ge lokal ömhet, ofta med variation relaterad till mens. Vanligt hos yngre och fertila kvinnor.
    • Bröstcancer. Var 8-10:e bröstcancer kan ömma. Handläggning inom 1 vecka. Kontrollera att remiss-övertagandet fungerat.
    • Graviditet. (Spänner och ömmar, vanligen i båda brösten). Senaste mens?
    • Mjölkstockning. Ofta tidigt efter partus, eller om amningen plötsligt avbryts. Töm bröstet genom tätare amning, eller pumpning. Ev nedläggning av amning, t ex efter spädbarnsdöd (SIDS) med bromokriptin (Pravidel), 1 tablett 2,5 mg x2 i 14 dagar.
    • Mastit. Infektion i bröstet vanligen i samband med amning. Det innebär oftast inte abscess, utan rodnad, anspänning och ömhet. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin). Amningen bör/kan fortsätta under tiden.
    • Bröstabscess kan utvecklas när en infektion sprids inåt, oftast vid amning. Verifiera om möjligt utbredningen med ultraljud. Överväg lokal incision och efterföljande drän, med tillsyn inom 2 dagar och uppföljning hos läkare. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Hos barn är en prepubertal ensidig körtelsvullnad med ömhet ganska vanligt. Normalt. Känns som en fast cirkulär platta under mamillen, ömmar, och saknas då ofta på andra sidan. Ibland redan några år före klinisk pubertet. Ses även hos pojkar, men mest hos flickor. Lugnande besked.
    • Duktal ektasi och icke-cyklisk mastalgi förekommer i medelåldern och kan ge besvär i brösten, vid duktal ektasi ofta bakom bröstvårtan.
    • Trauma och bett kan utlösa lokala nekroser i bröstet, fettnekros och vävnadsskada. Revbensfraktur kan också förekomma.
    • Mondors syndrom är tromboflebit i bröstets vener (så kallad även vid tromboflebit i penis). Smärta och svullnad i bröstet, vanligare hos män än kvinnor. Lokalbehandling med NSAID eller glukosaminoglykanpolysulfat (Hirudoid).
    • Herpes zoster, inte helt ovanligt, ensidigt, blåsor på rodnad botten. Undersök bröstet utan BH, lätt att missa!
    • Myelom och skelettmetastaser kan ge smärtor som upplevs komma från bröstet. Samma gäller Tietzes syndrom.
    • Undantagsvis förekommer också kardiell bröstsmärta, som patienten feltolkar som smärta i bröstet.

    Se även

  • Bröstsmärtor, akuta
  • Dyspné


error: Alert: Content is protected !!