Kategori: Kirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri Trauma

HIV-tester

HIV-timecourse
Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

  • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
  • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).

    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

    • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
      - HIV-1 p24-antigen,
      - HIV RNA-kopior, samt
      - anti-HIV IgM.
    • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
    • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
    • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
    • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
    • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
      1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
      2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
      3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
      6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

      CDCs HIV-test-algoritm
      CDCs HIV-test-algoritm (klicka bilden!), från 2013 och framåt. From: https://www.cdc.gov/

      Vid misstanke om:

      (Jämför fig ovan)
      A. Akut (primär) HIV-infektion:
    • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
    • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
    • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
    • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
    • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
    • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
    • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
    • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
    • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
    • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
    • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
    • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
    • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Onkologi Ortopedi Pediatrik

Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

Se även

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

    Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

  • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
  • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
  • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
  • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
  • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
  • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
    Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi Obstetrik

Kräkningar under graviditet

ICD 10:
Hyperemesis gravidarum O210 Lätta graviditetskräkningar
O211 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning (dehydrering mm före v 22)
O212 Kräkningar i sen graviditet (e v 22)
O218 Annat specificerat kräkningstillstånd som komplikation till graviditeten (t ex gastroenterit)
O219 Graviditetskräkningar, ospecificerade (UNS)

Hyperemesis gravidarum syftar på att den gravida kvinnan har kräkningar "utöver det normala" vid en graviditet, exempelvis i tidig fas. Kvinnan söker i regel för att antingen få hjälp mot sitt illamående, som kan vara svårt, eller för att bli sjukskriven då det är omöjligt att gå till jobbet...
Definitionen på hyperemesis är egentligen att kräkningarna är så intensiva att hospitalisering är nödvändig, samt att det gäller graviditetens första halva, inklusive frånvaro av annan sjukdom.
Illamående
Illamående är vanligt tidigt i graviditeten

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, åtminstone puls, bltr och andningsfrekvens, liksom SaO2 och temp.
  • Notera SM och BP, ev BPU. Aktuella besvär utöver illamåendet?
  • Kapillärt Hb och CRP vid lätta besvär.
  • Vid rejäla besvär tag istället venösa prover, liksom alltid vid kräkningar under senare delen av graviditeten: Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, B-HCG, T4, TSH, leverstatus i sen graviditet. Spara ett urinprov för ev analys.
  • Goda råd, utan läkemedel:
    Info om att tillståndet vanligen är självbegränsande under första trimestern.
    Börja dagen med frukost på sängen, t ex en rostad macka med juice, Ät lite, men ofta
    Ät frukt till mellanmål
    Undvik sådant som ger illamående (kaffe, starka kryddor, sprit, tobak)
    Ta en promenad varje dag
    Berätta för kolleger om illamåendet, så kan det vara lättare att bära.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Gyn-anamnes, tidigare grav, abort, paritet. Aktuella besvär? Somatiskt frisk? Ev medicinering, allergi?
  • Debut, duration och karaktär av illamåendet?
  • Emesis i tidig graviditet är oftast av benign karaktär. Kan pat försörja sig med vätska och andra tillstånd är osannolika föreslås i rimliga fall sjukskrivning 4 veckor, om den gravida kvinnan inte kan klara jobbet, samt medicinering enligt nedan endast om pat så önskar (eget beslut)
  • Alla de nyare antiemetiska preparaten (typ ondansetron) saknar godkännande och är kategori B-C.
  • Följande är gamla beprövade medel mot illamående (Graviditet: Kategori A), nackdelen är att man blir trött: Tabl Lergigan Comp (prometazin, efedrin) 1x1-2(-4) (Koffein som ingår (=Comp) är kategori C, dock väl beprövat) Tabl Postafen 25 mg, 1x1-2 (meklozin) Tabl Tavegyl 1 mg, 1x2 (klemastin) Pyridoxin 25 mg x 3 har visats bättre än placebo mot hyperemesis, ge förslagsvis 1/2x3 av Pyridoxin Recip 40 mg.
  • Uteslut mola hydatidosa med ett ulj
  • Lägg in och vätska upp med Ringer-Acetat om så skulle behövas

    •   Kräkningar under sen graviditet
  • Någon gång fortsätter det benigna illamåendet och kräkningarna vidare, sent fram under graviditeten, och har fortfarande benign karaktär. För att se det så krävs att kvinnan kräks måttligt, mår bra i övrigt, och kan fungera i vardagen.
  • Kvarstående hyperemesis gravidarum till sen graviditet är inte bra, eftersom det skapar dehydrering, svält och ibland ketoacidos därav. Behandlingen inriktas på att hålla mamman hydrerad, nutrierad och få kontroll över eventuella syra-basrubbningar och elektrolytstörningar
  • Vid nydebuterade kräkningar under sen graviditet misstänk icke-graviditetsrelaterad sjukdom, medicinsk eller kirurgisk, som orsak till kräkningarna
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Akut misstänkt/påvisad malignitet

ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
Gammal, hand i hand

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
  • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
  • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
  • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
  • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
  • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
  • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
  • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
  • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
  • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
  • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
  • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
  • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
  • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
  • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
  • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
  • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
  • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
  • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi

Aortadissektion, buk

ICD 10:   I710 Dissektion av aorta

  • Spontan aortadissektion i buken är tämligen ovanligt, men kan förekomma.
  • Det ska man överväga vid plötsligt påkommande, intensiv svår smärta i buk och bakåt ryggen, stjärten, när man samtidigt inte finner någon omedelbar förklaring från bukorgan eller pulserande resistens.
  • Tillståndet feltolkas lätt som njurstensanfall, kan komma och gå som ett sådant dessutom.
  • Rupturerat aortaaneurysm är en betydligt vanligare aortasjukdom i buken, se annat avsnitt Abdominellt aortaaneurysm (AAA).

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation, troponin, och njurfunktioner
    • Utlös larm vb
    • Tag EKG
    • Jämförande blodtryck i armar och ben bilateralt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera om patienten har ett akut bukstatus (spänd, öm, tarmljud)
    • Finns palpabel pulserande resistens (aneurysm), eller ej?
    • Finns palpabel puls i ljumskarna?
    • Bortfallssymtom distalt?
    • Kan patienten gå ordentligt? (Astasi - oförmåga att stå normalt (eller att gå, abasi)?)
    • Finns hållpunkter för njursten (u-blod, ålder, ensidiga besvär, aktuell stenproblematik)?

      •   Kvarstående misstanke om aortadissektion i buken:
    • Urakut CT buk/thorax med kontrast (även thorax för att utesluta thorakal-abdominell dissektion). Vänta INTE på S-kreatinin för att göra undersökningen (det får lösas senare)
    • Vid dissektion: Kontakta thoraxjouren. Handlägg patienten som vid en thorakal aortadissektion, dvs sänk höga blodtryck och överväg en innesluten blödning ("contained bleeding") vid lågt tryck.
    • Operation: Om aktuell - EVAR, endovaskulär aortareparation, eller öppen laparotomi med graft

    Klinisk beskrivning

    • Medianålder kring 60 år (små material, de yngre aktuella vid bindvävssjukdomar)
    • Dissektion som utgår från bukaortan, nedom njurartärerna, är ovanlig, men hittas allt oftare. Anses historiskt svara för 2-4% av aortadissektionerna, resterande 96-98% utgår från thorax.
    • Vid aortadissektion i buken uppstår av trycket snabbt ett falskt lumen i aneurysmet, vilket ger tidiga kliniska symtom
    • Initialt kan dissektionen skapa diffusa symtom, men övergår vid genombrott i plötsliga och svåra buksmärtor, som strålar ut i ryggen/flanken ned mot höfterna
    • Astasi - oförmåga att stå eller gå normalt
    • Ospecifikt bukstatus, men ingen pulserande resistens
    • Distala bortfallssymtom från benen/skinkan (bortfall pulsar i ljumske eller distalt, nedsatt känsel, pareser, nekros) kan förekomma om dissektionen tränger undan den perifera cirkulationen i iliaca communis eller den infrarenala delen av aorta
    • Distal embolisering kan förekomma
    • Dissektion i buken kan också vara den distala fortsättningen av en thorakal-abdominell aortadissektion (se Aortadissektion, thorax) och då har patienten oftast smärtor i bröstryggen och ned i buken samtidigt
    • En aortadissektion kan också inträffa ur ett befintligt, icke-rupturerat bukaortaaneurysm (som kanske inte är känt). Trauma svarar för ca 15%, iatrogena orsaker 7%, men spontan dissektion i 78% och nästan alla söker akut när dissektionen inträffar.
    Riskfaktorer:
    • Hypertoni (viktigast)
    • Rökning
    • Bindvävssjukdomar (Marfan´s syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, m fl)
    • Kranskärlssjukdom, IHD
    • Bicuspida aortaklaffar
    • Coarctatio aortae och andra aortasjukdomar
    • Buktrauma
    • Fetma
    • Graviditet
    • Iatrogent

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Sedering, akutmottagning

    • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
    • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
    • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
    • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

      • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
    • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
    • Morfin (Morfin)
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
    • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
    • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
    • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
    • Sätt intravenös infart!
    • Tag de prover som behövs.
    • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
    • När åt och drack patienten senast?
    • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
    • Akutläkemedel vuxna
    • Akutläkemedel barn
    • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

      • Vanliga doser till vuxna: (endera)
      Generellt: Ges långsamt!
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
      Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Diazepam (Stesolid Novum)
      Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
      Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
      Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
      Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
      Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
    • Morfin (Morfin):
      Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
      Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
      samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
      Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
      Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

    • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
    • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

    Klinisk beskrivning

    • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
      - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
      - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
      - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
    • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
      - Ska patienten direkt vidare till OP?
      - Ska pat till IVA?
      - Hem (kortvarig sedering)?
      - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

    Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Suicidrisk, bedömning

    ICD 10:
    F32 Depressiv episod
    F322 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Hit hör bl a
    Agiterad depression
    Egentlig depression
    F323 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller annat så att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmordsrisk.
    F329 Depressiv episod, ospecificerad (Depression UNS)

    • På akutmottagningen gäller det att finna den patient som överväger ta sitt liv.
    • De flesta som begår självmord har sökt hjälp - i någon form - innan det blir ett fullbordat suicidfall. De flesta människor vill ha hjälp, så det handlar om ett omhändertagande och att slussa patienten till rätt vårdinstans (egen läkare, psyk akut, eller inläggning).
    • Några hjälpmedel lämnas här - om suicidtrappan, och vilka som är högrisk-patienter.
    • LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, kan vara tillämplig i vissa fall, exempelvis enligt F323 ovan, samt att patienten motsätter sig frivillig vård.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om depressiva tankar framkommer, eller om annat psykiatriskt problem framkommer tillsammans med suicidtankar - Låt inte patienten sitta ensam, ha hellre vederbörande nära expeditionen eller under ständig tillsyn.
    • Informera läkaren tidigt, och sätt prioriteten ganska högt.
    • Vänta med prover och ABCDE-status så länge.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten är ofta orolig och rastlös inombords. Därför är det angeläget att ta hand om vederbörande snarast, även om akutmottagningen kräver mycket annat samtidigt.
    • Jämför risken för död i trafikolycka (n=319), med död av suicid (n=1554, det är 5 gånger fler).
    • Var inte rädd för att prata med patienten om nedstämdhet och suicidtankarna.
    • Visa patienten förståelse och intresse för att lyssna! Ofta är det en lättnad för patienten att få tala om saken, och att någon bryr sig!

      • Suicid-stegen
    • Begreppet myntades ursprungligen av prof Jan Beskow, här minskad och efter SLLs psykiatristöd, men bygger på processen från nedstämdhet till suicidhandling. Försök att skapa en uppfattning om var patienten befinner sig.
    • Ju högre upp på stegen, desto större risk:

    • Genomförande av suicid (Handlar)
    • Suicidavsikt (Har bestämt sig)
    • Suicidförberedelser (Skaffat rep, tabletter)
    • Suicidplaner (Vet hur och när det kan ske)
    • Suicidförsök tidigare
    • Suicidönskan (Aktiv önskan att suicidera)
    • Suicidtankar (Börjat tänka på självmord som lösning)
    • Dödsönskan (Önskar att dö, slippa leva)
    • Dödstankar (Tankar om att slippa leva)
    • Nedstämdhet/hopplöshet (Allt är hopplöst)


      • Hög suicidrisk
    • Högt upp på suicid-stegen: Planerar för suicid!
    • Pratat om suicid vid upprepade tillfällen
    • Tidigare allvarligt suicidförsök
    • Känd, depressiv sjukdom, depressiv psykos, svår schizofreni
    • Starkt negativ inställning till psykiatrin
    • Drabbad av psykosociala händelser (förlust av anhörig; avskedad)
    • Tilltagande ensamhet
    • Alkohol- och narkotikamissbruk
    • Svåra, fysiska sjukdomar, med smärta och dålig prognos
    • Många av ovanstående riskfaktorer
      • Statistiskt: (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen)
    • Manligt kön är en riskfaktor (står för 72% av alla suicidfall)
    • Män över 75 års ålder (dödstal >75 år är 33/100.000 invånare; men ökningen ses redan från 45 års ålder och uppåt.
    • Kvantitativt sett dominerar åldersgrupperna 25-69 år, räknat i antal dödsfall/år.
    • I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år av olika skäl. Dödstalen har stadigt minskat sedan 1987 både för män och för kvinnor, även om de ökade något mellan 2014 och 2015.
    • Anledningen till de sjunkande dödstalen är att vi lever längre idag än vi gjorde på 1980-talet.
    • 2015 begick 331 kvinnor och 848 män självmord, totalt 1179 personer. Därtill kommer 131 kvinnor och 244 män, totalt 375 personer med oklar avsikt (våld och förgiftning utan fastställd avsikt). Sammanlagt utgör dessa dödsfall 1554 personer, vilket motsvarar cirka 30 dödsfall i veckan eller 4 per dag genom suicid.

    • Tillvägagångssätt: Män är generellt mer våldsbenägna. Män suiciderar främst genom hängning i 47%, intoxikationer i 16%, och genom självmord med skjutvapen i 12%. Kvinnor suiciderar genom intoxikation i 37% och genom hängning i 35%. Därutöver finns naturligtvis ytterligare metoder för suicid, vilka fördelas ganska jämt mellan könen.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Medvetandegrader, RLS, GCS, AVPU

    • Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
    • Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
    • Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
    • Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
    • I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
    • AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.

    Medvetandegrader RLS 1-8

      Kontaktbar
      RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
      RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
      RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering

      Medvetslös, icke kontaktbar
      RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
      RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
      RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
      RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
      RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

    Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale

      Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
      Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"

      Öppning av ögon
      4 p. Öppnar ögonen spontant
      3 p. Öppnar vid tilltal
      2 p. Öppnar vid smärta
      1 p. Öppnar inte ögonen

      Svar på tilltal
      5 p. Orienterad
      4 p. Förvirrad
      3 p. Ologiska, inadekvata ord
      2 p. Obegripliga ord, grymtar
      1 p. Reagerar ej

      Motoriska svar
      6 p. Lyder uppmaningar
      5 p. Lokaliserar smärta
      4 p. Drar undan (smärta)
      3 p. Böjer (smärta)
      2 p. Sträcker (smärta)
      1 p. Ingen reaktion

    • Summera poängen, högst 15p (helt vaken), lägst 3p (reagerar ej)
    • En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.

      • Intubationsnivå
    • GCS 8 eller lägre,
    • RLS 4-5 eller högre

    AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
    • A - Alert, vaken
    • V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
    • P - Pain responsive, reagerar på smärta
    • U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
    Ytterligare vakenhetsbegrepp
    • Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
    • Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
    • Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng

    Klinisk beskrivning

    • Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
    • Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
    • Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
    • GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Kirurgi Neurokirurgi Trauma

    Commotio cerebri (Hjärnskakning)

    ICD 10: S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri) + W1999 Fall, ospecificerat

    • Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
    • I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
    • Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
    • Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid ett ankomststatus! Börja med ABCDE-kontroll.
    • Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
    • Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
    • Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
    • Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
    • Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
    • Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
    • Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
      - Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
      - Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
      - Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
    • Följ upp ABCDE-status och särskilt neurologin inklusive medvetandegrad (RLS eller GCS).
    • Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
    • Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
    • Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
    • Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
    • OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.

      • Vid allmänpåverkan eller försämring:
    • En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
    • Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
    • Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
    • Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
    • Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
    • Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
    • Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
    • Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.

    • *Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.

      . Vid påvisad skada:
    • Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
    • Ring neurokirurg-jouren!
    • Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
    • Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
    • Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
    • Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.

    Diffdiagnoser

    • Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
    • Hjärnkontusion, hjärnlaceration
    • Epiduralhematom (extraduralt hematom)
    • Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
    • Intracerebralt hematom
    • Subaraknoidalblödning (SAH)
    • Traumatisk cerebellär blödning
    • Hjärnödem
    • Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
    • Del i (barn)misshandel?

    Kliniska råd och kommentarer

    • Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
    • Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
    • Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
    • Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
    • Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!

    Se även



    error: Alert: Content is protected !!