Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin ÖNH Pediatrik Trauma

Cyanos, akut – Diffdiagnoser

ICD 10:
  • R230 Cyanos
Diffdiagnoser vid akut central (generell) cyanos:
  • Tänk A-B-C, så blir det lättare: Hinder i luftvägarna (A)? Andningsproblem (B)? Cirkulationsproblem (C)?
  • Vid normalt Hb uppträder cyanos när syrgas-saturationen (SaO2) går ned till 80-85%.
    Notera: Om patienten har förlorat blod (trauma, anemi) syns cyanosen först vid SaO2 60-70%.
  • Många sjukdomar ger kronisk cyanos, exempelvis kongenitala hjärtsjukdomar som Fallots tetrad. Dessa sjukdomar är i regel kända och ingår inte givet bland diffdiagnoserna nedan.
  • Cyanos ser man vanligen på nästippen, örsnibbarna, runt munnen, på perifera extremiteter, samt säkrast på tungan.

Diffdiagnoser vid akut central cyanos

Vanliga orsaker Mindre vanliga orsaker
  • Främmande kropp i luftvägarna (andningshinder)
  • Epiglottit (numera i regel vuxna personer)
  • Svår pseudokrupp
  • Angioneurotiskt ödem
  • Akut astma
  • Pulmonell hypertension
  • ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
  • Luftvägsinfektion i kombination med kronisk hjärtsjukdom
  • Brandrök, förgiftning (cyanid)
  • Trauma mot thorax
  • Ventilpneumothorax
  • Dehydrering
Ovanligare orsaker
  • Methemoglobinemi (>10% methemoglobin ger cyanos eller chokladcyanos)
  • Polycytemi (trögt blod blir dåligt oxygenerat)
  • Kongenitala hjärtsjukdomar
  • Abnormt hemoglobin
  • Hög höjd
  • Lungfibros
  • Alveolit
  • Difteri

Se även



Originally published 2019-04-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

D- Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)

  • Initial bedömning av "D - Disability" i ABCDE-konceptet innebär att snabbt identifiera eventuella neurologiska problem eller bortfall, samt att snabbt få en uppfattning om patientens medvetandegrad
  • Senare utförs en mer omfattande undersökning och neurologisk bedömning av patienten (secondary survey).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
  • Be patienten svara på "Vad heter du?" Rätt svar visar att fri luftväg föreligger och att patienten förstått frågan
  • Bedöm medvetandegrad RLS 1-8 om möjligt
  • Kontrollera att patienten kan röra på armar och ben. Om inte, varför? (Extremitetsskador? Neurologisk orsak? Medvetandesänkt?)
  • Anteckna pupillstorlek, hö/vä, och medvetandegrad
  • Kontrollera B-glukos om pat är medvetandesänkt!
  • Har patienten rätt prioritering vid ev medvetslöshet?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att ABC har värderats och stabiliserats, annars återgå och börja om på A - luftvägarna, därefter B - andning, osv.
  • D - Disability (oförmåga, neurologiska bortfall)
  • Bedöm medvetandegrad
  • RLS (1-8) eller GCS (3-15 p)
  • Ev förekomst av pareser och känselbortfall? Be patienten lyfta på armar och ben i tur och ordning. Kontrollera den grova kraften (krama händerna, lyfta mot motstånd). Kontrollera perifer känsel.
  • Kontrollera pupiller och ögonrörelser
  • Be patienten svara på frågor för att få grepp om medvetandegrad och orientering (tid, rum, person). "Vad heter du?" är en bra fråga som visar på fri luftväg samt förståelse av frågan.

    •   Vid medvetslöshet:
  • Vid medvetslöshet gradera graden av medvetslöshet - RLS 4-8
  • Tänk på HUSK MIDAS:
  • HUSK: Överväg möjligheten av herpesencefalit, uremi, status epilepticus och Korsakoff
  • MIDAS: Överväg möjligheten av meningit/sepsis, intoxikation, diabetes, andningsinsufficiens (främst KOL) och subaraknoidal/subdural blödning
  • Lägg gärna till ett Glasgow Coma Scale-mått (3-15p), inte minst vid trauma eller neurokirurgiska problem.

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik

Influensa

ICD 10:

J09 Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus (påvisad influensa)
J11 Influensa, virus ej identifierat (ej påvisad influensa)
J11.0 Influensapneumoni icke specificerad, eller där virus ej är identifierat
J10.1 Influensa med andra respiratoriska manifestationer (ÖLI, faryngit, laryngit, pleurit)
J10.8 Influensa med andra manifestationer (encefalopati, gastroenterit eller myokardit, orsakade av influensa)

Influensavirus
En modell av influensavirus som visar H- och N-antigena ytor (H1N1 exempelvis), och centralt ses spiraler av RNA. From: cdc.gov

Innehåll

Sammanfattning
Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt
Tidiga åtgärder, personal och team
   Influensaprovtagning
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Riskgrupper
   Friska patienter, handläggning
   Bilddiagnostik
   Labprover
    Behandling av influensa
    Vid respiratorisk svikt av influensa
    Antiviral profylax och behandling
    Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa
    Profylax/behandling av sjukhusets patienter
Klinisk beskrivning
    Influensa A-subtyper
Komplikationer av influensa
Diffdiagnoser till influensa
Key points
Se även


Sammanfattning

Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

•  För vanliga, friska personer är influensa med muskelvärk, hosta och feber en självläkande virusinfektion, som inte kräver särskild behandling.
•  Enstaka yngre, samt personer i riskgrupperna (hög ålder, immuninkompetenta, gravida, med flera, se nedan) kan bli allvarligt påverkade och behöver i så fall läggas in.
•  Ta ordentligt med blodprover på dem som är påverkade, ta EKG, och vid påverkad andning rtg lungor (ev CT thorax).
•  Många sjukdomar liknar influensa. Glöm inte diffdiagnoserna!

Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt

  • För vanliga, friska personer är influensa i regel en tillfällig virusinfektion med muskelvärk, hosta och feber, även om många är trötta i efterförloppet.
  • Influensa är som en kameleont, den är ospecifik och det är lätt att missa andra diagnoser (och vice versa). Exempel: Sepsis, hjärtinfarkt, malaria.
  • Många personer får influensa. En del blir mycket dåliga. Globalt sett beräknas säsongsinfluensa enligt WHO leda till cirka 3-5 miljoner fall av svår sjukdom varje år, och därav cirka 250-500.000 dödsfall/år.
  • Personer över 65 år svarar för de flesta dödsfallen (75-80%). Patienter med högre ålder är en immunologiskt utsatt grupp. Andra särskilda riskgrupper har också identifierats.
  • Sekundära komplikationer till influensa är inte ovanliga. Hit hör särskilt luftvägsinfektioner, som otit, sinuit eller pneumoni. I regel orsakas de av streptokocker (S. pneumoniae), Hemophilus (H. infl.), eller av stafylokocker (Staph. aureus).
  • Ovanliga komplikationer kan inträffa, exempelvis svår viruspneumonit, myokardit, eller immunologisk överaktivitet. Det kan även drabba yngre.
  • Influensa är mycket smittsamt och trivs under årets kalla period, då virus lättare sprids när människor vistas inomhus, och då influensavirionerna är mer stabila (lägre luftfuktighet och lägre UV-bestrålning, med flera orsaker).
  • Smittsamheten skapar i praktiken ett generellt sett sämre utgångsläge och omhändertagande ("Hem igen", eller "Till infektionsrummet"...utan kontinuerlig tillsyn), med överbehandling eller underbehandling, samt komplikationer genom missade diagnoser.
  • Eftersom influensaviruset är föränderligt kan en ny säsongsinfluensa ge ett oväntat genomslag vissa år. Influensa A kan ge pandemier vid antigena skiften, exempelvis H1N1 (1918 och 2009), H2N2 (1957), och H3N2 (1968).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Under influensaperiod brukar patienten hänvisas till särskild entré eller särskilda undersökningsrum. Lokalt PM finns ofta.
  • Mottagande personal tar emot med munskydd (gärna vätskeavvisande), plastförkläde, och engångshandskar. Vid NPH-prov använd även plastglasögon/visir.
  • Utför triage direkt i samband med ankomsten (pga diffdiagnoserna och risk för att bli liggande utan undersökning). Det gäller anamnes (vitalhistoria) och vitalparametrar med ABCDE-kontroll. Fråga gärna efter eventuell aktuell utlandsresa.
  • Notera särskilt om det finns andningspåverkan (takypné) och lågt pox-värde SaO2. Ge syrgas om <90% eller takypné, sikta på >93%.
  • Om patienten befinner sig på akutmottagningen på grund av misstänkt svår influensa: Tag sepsisprover (blod-, urin-, NPH- och svalg-odlingar, stort akutstatus hematologi, LPK, tromb, diff; Leverstatus, elektrolyter och kreatinin, samt CK, LD).
  • Vid tydlig allmänpåverkan ta även arteriell blodgas! Hypoxemi är vanligt hos påverkade patienter.
  • Tag influensaprov liberalt, särskilt i början av (vinter-)säsongen. Använd den provtagningsutrustning som rekommenderas.
  • Enklast är provtagning i nasopharynx med flockad pinne som sätts ned i provtagningsrör med vätska, VCM-rör (VCM = Viral-Chlamydial-Mycoplasma transport medium).
    VCM
    VCM-rör med flockade pinnar i olika storlekar From: Reg Skåne
    En flockad pinne ser ut som en bomullspinne men är en minimal borste som lätt släpper sitt innehåll i odlingsmediet.
  • Andra sätt att ta prov är nasofarynxaspirat, då man med en liten mjuk kateter suger ut lite vätska från nasofarynx.
    • Trachealsugset
    Nasofarynxaspirat (trachealsug-set) From: Reg Skåne
  • Snabbast diagnostik (i början av influensaepidemi) ger antingen snabbtest mot antigen, eller realtids-PCR inom 30 min för diganos. Man kan med sistnämnda påvisa RNA från influensa A eller B, ofta även med subtypning av influensa A (H-typning). Immunofluorescens (1-4 tim) är en annan vanlig rutinmetod för att påvisa influensavirus. (Ej aktuellt: Serologi består av akutfas- och konvalescentfas-blodprover och ger därför endast diagnos i efterskott. Virusodlingar är ineffektivt i rutinsjukvård, krävande och tar tid för svar (3-10 dagar)).
  • Ta (alltid) EKG vid influensamisstanke!
  • Patienten triageras gul till röd utifrån allmäntillstånd och vitalparametrar (prio 1-3)
  • Låt inte patienten sitta i allmänt väntrum!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Under influensaperiod är det brist på sjukhusplatser. Tag ställning till inläggning eller ej!
  • Om patienten är dålig försök i första hand få ett isoleringsrum eller enskild plats på infektionsklinik eller barnklinik.
  • Kontrollera vitalparametrarna: Något som talar för SIRS eller sepsis? Kontrollera exempelvis puls, blodtryck och andningsfrekvens, samt saturation.
    Stämmer förlopp och symtom     med bilden av influensa? (Se även nedan).

  • Har patienten varit i något land med malaria? I så fall vilket land och när? Tagit malariaprofylax? WHO har aktuella listor över aktuella länders malariasituation. Störst risk finns i Afrika söder om Sahara, och malaria återfinns allmänt i länder kring ekvatorn.

    • Riskgrupper:
  • Ålder >65 år, kroniska lung- och hjärtsjukdomar, nedsatt immunförsvar (ålder, alkoholism, HIV, leversjukdom, malignitet, cytostatikabehandling), diabetes mellitus, graviditet (vaccination rekommenderas inför influensaperiod), kraftig fetma, leversvikt, njursvikt, immobilisering och neurologiska sjukdomar, multisjuka patienter.
  • Barn är ingen direkt riskgrupp, men är som mest känsliga för komplikationer under perioden 6 mån - 5 års ålder. Motsvarande för vuxna är ålder över 50 år.
  • Överväg inläggning av riskpatienter vid (misstänkt) influensa!

    • Friska patienter:
  • I vanliga fall friska, yngre patienter, som söker primärt på sjukhusets akutmottagning med influensa (av onödig slentrian), kan oftast återgå utan behandling till hemmet om inget allvarligt noteras i förlopp, anamnes eller status.

    • Bilddiagnostik
    Eftersom andningsrelaterade problem dominerar vid svår eller komplicerad influensa kan det vara av värde med lungröntgen (parenkymförändringar, lokalisation, pleuravätska, uppföljning), CT thorax (lämpligt vid respiratoriska komplikationer), eller ultraljud (kan bl a visa pleuravätska). MR hjärna är lämplig vid cerebrala komplikationer (encefalopati, meningit).

    Labprover
    • För att säkra diagnosen influensa: Ta influensaprov (se rutan ovan)!
    • Ta arteriell blodgas på alla dåliga patienter!
    • Övriga prover som kan stärka misstanken om influensa:
    • Normalt Hb.
    • LPK: Normalt eller åt låga hållet, leukopeni. Även lymfopeni kan finnas.
    • Trombocytopeni.
    • Lätt förhöjda transaminaser, ASAT och ALAT.
    • Lätt förhöjda CK- och LD-prover kan ses.
    • CRP blir ofta förhöjd, 50-120. Överväg lungröntgen eller CT vid högt CRP-värde eller om patienten är andningspåverkad!.
    • Stigande Na+ m fl vid intorkning.
    • Normalt glukos.
    • TnI eller TnT kan vara förhöjt vid myokardit, som kan ses i upp till 10%. Högt troponin kan tala för hjärtinfarkt.

    • Missa inte bakteriell diagnos: (Mycket) Högt CRP med samtidigt förhöjda vita blodkroppar och övervikt neutrofila leukocyter pekar mot bakteriell komplikation. Blododla i så fall. Tag även NPH-, svalg- och urinodling.
    • Kontrollera EKG innan patienten avslutas (myokardit, perimyokardit, hjärtinfarkt?)
      • Behandling av influensa
    • Bästa förebyggande åtgärden mot influensa är vaccination. Det tar cirka 2 veckor innan immuniseringen ger skydd mot influensa. För säsongen 2016/2017 ingår följande komponenter: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-liknande stam; A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-liknande stam; samt B/Brisbane/60/2018-liknande stam

    • I de flesta fall är influensa en självbegränsande infektion som går över på en vecka. Behandling behövs normalt inte (dock ibland för riskpatienter), kanske lite febernedsättande och tillräcklig dryck.
    • Patienter som besöker sjukhusens akutmottagningar är ofta sjukare än befolkningen i stort. Identifiera ev riskgrupp! Överväg eventuellt behov av inläggning och tecken på svårare förlopp än normalt. Värdera möjligheten av alternativa diffdiagnoser eller komplikationer av influensa (t ex pneumoni, se nedan). Vid insjuknande inom 2 dygn kan man överväga antiviral behandling, se nedan, men värdet är dock inte enastående, snarare blir förloppet möjligen mildare och något-några dygn kortare.
    • Håll sjukhusledningen och smittskyddet informerade om antal och svårighetsgrad vid säsongsstart av årets influensa!
    • Intorkade patienter vätskas upp med 1 liter Ringer-acetat eller 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml.
    • Vid besvärlig hosta, eventuellt med obstruktiva inslag, ge upprepade inhalationer av beta-adrenergika och antikolinergika, t ex salbutamol och ipratropium (t ex inh. Combivent 2,5 ml).
    • Febernedsättande eller smärtstillande (huvudvärk) vid behov, paracetamol, ibuprofen eller acetylsalicylsyra (ej till småbarn), men feber behöver i sig inte sänkas.
    • Patienten bör vara hemma åtminstone en dag efter symtomfrihet eller cirka 1 vecka efter symtomdebut.
    • Åter vid försämring, i första hand via egen allmänläkare.


      • Vid respiratorisk svikt av influensa
    • Viktigaste åtgärd vid respiratorisk svikt är att öka saturationen till SaO2 ≥93%. (Något lägre vid KOL med CO2-retention).
    • Om en patient utan syrgas måste hyperventilera för att någorlunda upprätthålla SaO2: Ge då syrgas (3-5-15 l/min efter behov, KOL 1-1,5 l)! Ev ge syrgas i högflöde (Optiflow).
    • Låt pat inhalera Combivent 2,5 ml, upprepade gånger vid behov!
    • Behandla med CPAP om fortfarande besvärligt att höja syrgastrycket.
    • Är nu patienten fortfarande utanför kontroll blir som regel intensivvård nödvändigt. Kontakta IVA/narkos-jour!
    • Överväg BiPaP (NIV) - eller vid utebliven förbättring intubation och ventilationsbehandling med kontinuerlig PEEP (positive end-expiratory pressure).
    • Lägg till antiviral behandling (zanamivir, oseltamivir, se nästa stycke) och täck empiriskt för bakteriell infektion (se pneumoni), förslagsvis Pip-Taz 4g x3 iv.
    • Vid fortsatt oförmåga att syresätta patienten återstår ECMO. Indikationen är akut reversibel lungskada och/eller cirkulationssvikt som inte svarar på traditionell intensivvårdsbehandling.

    • Folkhälsomyndigheten följer intensivvårdade patienter med influensa via SIRI - Svenska Intensivvårdsregistrets Influensaregistrering. Under säsongen 2015/2016 rapporterades 362 patienter som intensivvårdade med influensa i hela landet. Av dessa hade majoriteten influensa A, 314 fall, medan 48 fall var influensa B.
    • Personer i åldrarna 40-64 år var den mest förekommande åldersgruppen (165 av 362 st). Av alla tillhörde 67% en riskgrupp. Men 40-50% beroende av åldersgrupper tillhörde inte någon riskgrupp. Mortaliteten för intensivvårdade (inom 30 d) var cirka 23%, och bland dessa totalt 5 barn (2-8 år gamla).
    • Virusinfluensa (n=86) som följs av akut respiratorisk insufficiens (n=73) och/eller bakteriell pneumoni (n=28) är de vanligaste primära orsakerna till intensivvård. En och annan gravid kvinna har också intensivvårdats.

      • Antiviral profylax och behandling:
    • Aktuella preparat: Zanamivir (Relenza) eller oseltamivir (Tamiflu)
      Relenza, inh pulver 5 mg/dos (samma dos för profylax som för behandling): 2 inh x 2 i 5 dagar (från 5 års ålder och till vuxna), 20 doser.
      Tamiflu, kapslar 75 mg (halv dos (x1) ges vid profylax): Vid influensa 1x2 i 5 dagar (från 13 års ålder (>40 kg) och för vuxna). Övriga barndoser (Mixt 6 mg/ml, Tabl 30-45 mg): 10-15 kg, 30 mg x 2; 15-23 kg 45 mgx2, 23-40 kg 60 mg x 2.
      Peramivir (Rapivab) är liksom ovanstående en neuraminidashämmare och kan ges intravenöst. Finns (ännu?) ej inregistrerat i Sverige, men är godkänt av FDA.

      Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa:
    • Antiviral behandling kan ges inom 1-2 dygn till insjuknad patient i riskgrupp (se ovan), eller till patient som insjuknat med oväntat allvarligt förlopp.

      • Profylax/behandling av sjukhusets patienter:
    • Profylax kan ges till tänkbart smittade patienter (legat i rum med influensasjuk granne)
    • Profylax kan ges till patient som kan ha smittats av vårdpersonal som fått influensa.
    • Antiviral behandling kan ges till inneliggande riskpatient som misstänks eller verifierats ha fått influensa. I så fall initieras behandling inom 1-2 dygn efter insjuknandet.

Klinisk beskrivning

  • Influensa är en virusinfektion som sprids till cilierade celler i luftvägarna i övre och nedre luftvägarna. Säsongsinfluensa kommer ofta i perioden december till och med mars.
  • Det finns Influenza A, B och C, som infekterar människan. A ger svårast infektion i regel, B lite lindrigare och infekterar ofta barn. C räknas knappt, ger subkliniska infektioner.
  • Inkubationstid: Cirka 2 dygn.
  • Sjukdomsförlopp: Cirka 1 vecka [3-10 dagar]. Viruspartiklar kan spridas 5-10 dagar efter att symtomen går tillbaka, men främst de närmaste dygnen efteråt.

  • Symtom
  • Plötsligt insjuknande är typiskt, med hög feber 39–40°C och sjukdomskänsla.
  • Ofta halsont (faryngit), huvudvärk och rinnsnuva.
  • Muskelvärk vanligt. En del har ledvärk. Några får obehag av att rikta blicken (myalgi). Ett visst tryck i bröstet är vanligt, men inte smärta. Torr rethosta, av icke-produktiv karaktär tillkommer.
  • Äldre patienter kan ha mycket diffusa symtom, t ex stiger inte upp, orkar inte äta. Alla får inte ens feber. Ta influensaprov på trötta, gamla människor som hamnar på akuten i influensaperioder!
  • Så här långt kommer de flesta i sin influensa, och tillfrisknar sedan.
  • Postinfektiös trötthet är mycket vanlig, ibland krävs sjukskrivning en ytterligare vecka. Hostan kan kvarstå under 2-3 veckor (går över, behandlas ej om OK i övrigt).
  • Vanligaste komplikation: Sekundär bakteriell pneumoni. Se övriga komplikationer nedan. Hos barn ser man ofta sekundära luftvägsinfektioner (otit m fl).

    • Influensa A-subtyper
  • Influensa A är den form som ger pandemier. De karakteriseras med H- samt N-subtypning. En vanlig subtyp är exempelvis "H1N1". H står för "hemagglutinin" och N för "neuraminidas".
  • Det finns 18 olika subtyper av H (H1–H18) och 11 olika subtyper av N (N1–N11). I princip infekteras människan av H1, H2 eller H3-subtyp. De enda "humana" subtyper som har funnit hittills är H1N1, H1N2, H2N2, och H3N2.
  • Antigena delar av fågelinfluensavirus kan överföras till influensa A om ett värddjur (vanligen gris) bär på såväl fågelinfluensa som human influensa. Då får man ett "antigent skifte", en långsam men regelbunden process, som ger upphov till nya pandemier då och då. Spanska sjukan 1918 kostade 25-50 miljoner vuxna (varav många unga) livet, och anses vara ett då nytt influensa A-virus H1N1, som modifierats via fågelvirus.
  • För närvarande är endast H1N1 och H3N2 aktuella varianter av human influensa A. Mortaliteten är som högst bland äldre då influensa A(H3N2) dominerar.
  • Vissa typer av fågelinfluensa har dock visat sig kunna smitta människor. CDC, det amerikanska smittskyddsinstitutet, bevakar utvecklingen noga. Hit hör H7N9 och H5N1, som kan ge svåra sjukdomstillstånd med hög mortalitet.

    • Komplikationer av influensa

    • Det är inte ovanligt att barn får en bakteriell luftvägsinfektion, exempelvis akut otit, eller att en vuxen person får herpesutslag på läppen eller en pneumoni, som komplikation till influensa. Komplikationerna kan bero på sekundära bakteriella infektioner, men kan också orsakas av influensan i sig, t ex genom influensa-pneumonit, viruspneumoni.
    • Influensa A leder till betydligt fler inläggningsfall än influensa B, cirka 4:1.
    • Vanliga patogener som kan ge komplikationer: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, eller Staphylococcus aureus.

      • Vanliga komplikationer

    • Akut mediaotit
    • Akut sinuit
    • Trakeo-bronkit
    • Akut bakteriell pneumoni
    • Sepsis

      • Ovanligare komplikationer

    • Myokardit, subklinisk till påtaglig inflammation. Rapporteras kunna drabba upp till 10% av influensapatienterna.
    • Influensa-pneumoni (viruspneumoni, även kallad pneumonit) med dyspné, kan utvecklas snabbt över timmar och få ett mycket allvarligt förlopp, i regel medan influensan debuterar eller pågår.
    • Delirium
    • Meningit
    • Encefalit, oftast av influensavirus i sig. En variant är encefalomyelit. Reyes syndrom (encefalopati-hepatisk steatos) anses ha en viss relation till influensa och (överanvändning av) acetylsalicylsyra, även om man knappt har sett detta tillstånd i våra trakter.

      • Diffdiagnoser till influensa

    • Sepsis!
      Tänk på sepsis när en patient är dålig! Snabb puls, lågt blodtryck, snabb andning, dålig saturation, hög eller låg temperatur, mental påverkan, ja - SIRS helt enkelt. Vid sepsis (och många andra tillstånd) kan man ha diarré och kräkningar ibland, det hör inte till influensa! (Givetvis kan man bli mycket dålig av influensa också)!!
    • Bakteriell pneumoni, som liksom urinvägsinfektion ofta ligger bakom en sepsis. Patienten har ofta hosta och andningspåverkan (som influensa).
    • Hjärtinfarkt, akut. Tryck i bröstet (som influensa). Inte sällan bakom en äldre persons plötsliga insjuknande under influensaperiod. Kan ha låg feber 38-38,5°C, men inte precis mer.
    • KOL-exacerbation
    • Meningit förekommer med feber, sjukdomskänsla och huvudvärk. Ofta nackstyvhet!
    • Malaria! Något dödsfall inträffar varje år, då varken patienten eller doktorn tänker på diagnosen. "Tjock droppe" eller snabbprov ger diagnos!
    • Endokardit. Feber, trötthet, sjukdomskänsla. Blåsljud? Missbrukare?
    • Andra diagnoser (ej infektion): Lungemboli, bindvävssjukdom (feber), malignitet (feber), eosinofila lunginfiltrat (allergiska reaktioner, feber mm), drug fever (läkemedelsreaktioner, t ex furadantin).
    • Mycoplasma och Chlamydia kan ge influensalika symtom.
    • Akut retroviral HIV-infektion. Mononukleos-liknande förlopp, ev utslag.
    • Legionella och pontiacfeber. Svarar inte på vanligt penicillin och har ett pneumoni- och influensalikt insjuknande.
    • Tularemi, harpest. Plötslig feber och sjukdomskänsla, huvudvärk, myalgier, artralgier, diarré. Tetracykliner eller aminoglykosider hjälper.
    • Tuberkulos. Feber, trötthet, hosta, ev hemoptys, frossa, nattliga svettningar, bröstsmärta.
    • Pneumocystis-pneumoni (P.jiroveci). Förekommer hos immunsupprimerade patienter.
    • Diverse övriga virusinfektioner: Mononukleos (EBV), cytomegalvirus (CMV), adenovirus, coronavirus, parainfluensa, RSV, metapneumovirus,
    • Fågelinfluensa, avian influensa, se ovan. Ovanligt, men lokala fall har förekommit. Utlandsresenär?
    • Influensasymtom efter utlandsresa? Koppla in infektionsläkare, det finns mycket att välja på: SARS, Ebola, MERS, malaria, fågelinfluensa, dengue, HIV, hepatit, rabies....
    • Influensaliknande symtom (ILS, ILI) kan alltså förekomma vid en rad olika tillstånd, från viroser, bakterier, svampar och parasiter, till olika inflammatoriska tillstånd. Det är bara att konstatera att allt är inte influensa!!

    Key points

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

    Vinterkräksjuka, Calici-viros

    ICD 10:

    A081 Akut gastroenterit orsakad av Calicivirus, vinterkräksjuka (= orsakad av Calici, calicivirus, norovirus, sapovirus, ”small round structured virus”, "gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor enterit orsakad av ”small round structured virus”)
    A084 (Gastro-)Enterit orsakad av icke specificerat virus (Virusenterit UNS
    Virusgastroenterit UNS, Virusgastroenteropati UNS) = ospecificerad maginfluensa
    Andra diagnoser:
    A085 Andra specificerade tarminfektioner (ej vinterkräksjuka)
    A080 Enterit orsakad av rotavirus (ej vinterkräksjuka)
    A082 Enterit orsakad av adenovirus (ej vinterkräksjuka)
    A083 Enterit orsakad av annat specificerat virus (ej vinterkräksjuka)

    Innehåll (interna länkar)

    Sammanfattning
    Tidiga åtgärder, personal och team
    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
       Vinterkräksjuka på sjukhuset
    Anamnes och status
    Klinisk beskrivning
    Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)
        Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser
        Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici
        Gastroenterit - Ja, men av bakterier eller parasiter, exempel
        Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
    Kliniska råd och kommentarer
    Key points
    Se även

    Norovirus
    Norovirus (familjen Caliciviridae), som dominerar världens utbrott av gastroenteriter, nu med nära 50% av alla gastroenteriter, håller snabbt på att ersätta rotavirus som tidigare dominerade gastroenteriterna hos barn.
    From: www.cdc.gov


    Sammanfattning

    Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande, inte minst på grund av de många differentialdiagnoserna. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

    •  För vanliga, friska personer är vinterkräksjuka med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla en självläkande men mycket smittsam virusinfektion, som utöver riklig vätsketillförsel och noggrann hygien inte kräver särskild behandling.

    •  Spädbarn och småbarn kan bli uttorkade, vilket kan medföra behov av inläggning och uppvätskning ibland.
    •  Äldre personer och patienter med olika grundsjukdomar kan bli påverkade av infektionen i sig och av dehydrering. Behöver i så fall läggas in.
    •  Kontrollera blodprover noga på påverkade patienter, ta EKG!
    •  Observans vid förlopp mer än 2 dygn, och enbart kräkningar utan diarrér. (Man kan kräkas av så mycket annat). Se gärna diffdiagnoserna nedan!

    • Vinterkräksjukan är en maginfluensa som orsakas av virusfamiljen Caliciviridae, vanligen kallad Calici-virus.
    • Gruppen har små viruspartiklar (27-40 nm) och dess gastroenteriter kallas (kallades) därför ibland "maginfluensa av små runda virus".
    • Calici består av fem virusgrupper, där Norovirus (i synnerhet; humant Norwalk virus) och Sapovirus (humant Sapporovirus) dominerar humana infektioner. De övriga är Lagovirus, Nebovirus, och Vesivirus som är animala. Caliciviridae har ett genom, som är enkelsträngat RNA (ssRNA).
    • Innan virusgruppen blev fullt kartlagd användes från 70-talet även beteckningen Norwalk agent, så småningom Norwalk virus, som är ett humant norovirus. Det finns därtill olika genotyper och därmed stammar, som kan påverka patogeniciteten.
    • Begreppet "Norwalk virus" används fortfarande till del, som beteckning för vinterkräksjuka inom anglosachsiska språk, även om "winter vomiting disease" har tagit över.

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Vinterkräksjuka är höggradigt smittsamt. Följ lokala riktlinjer för att undvika onödig smitta på akuten och inom sjukhuset. Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas.
      • Virusgruppen är ganska resistent mot de flesta rengöringsmedel, även mot handsprit. Tvätta därför händerna noga med tvål och vatten (= gör en mekanisk rengöring).
      • Kontrollera tidigt ABCDE-status. Reagera på snabb puls, lågt blodtryck, påverkat sensorium, lågt SaO2 och överväg även andra diagnoser!!
      • Blodprover: Hb, CRP, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin och ett leverstatus. Ytterligare prover vid misstanke om alternativ diagnos. Odlingar vid misstanke om sepsis. Virusdiagnostik endast vid "ny" epidemi, eller allvarligt förlopp.
      • OBSERVERA: Maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav många anmälningsfall. Se diffdiagnoser nedan!
      • Isolera inte en dålig patient, som inte kan erbjudas kontinuerlig tillsyn (t ex vid bristande tillgång på personal).
      • Ta EKG på vuxna med otydliga symtom, eller som främst kräks

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas!
      • Som framgår ovan är maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav finns många anmälningsfall. Se därför diffdiagnoser nedan, särskilt om patienten är påverkad!
      • Specifik behandling saknas. Det viktigaste är att förebygga och behandla dehydrering.
      • Oftast är patienten "endast" intorkad (inte sjuk av annat skäl). Sätt då 1-2 liter vätska iv till patienten (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml) på 20-60 min och gör en ny bedömning därefter. Mår patienten fint då, och diagnosen är sannolik, kan han eller hon återgå till hemmet. Förloppet av vinterkräksjuka är ofta så kort, att man i regel inte hinner bli dehydrerad på nytt. De flesta vuxna friska kan vistas hemma under ett insjuknande i vinterkräksjukan.
      • Noggrann undersökning med tanke på alternativa diffdiagnoser.
      • Faecesodling och Virus-PCR-prov på avföring, endast inledningsvis! (Använd pinne eller sked). Faecesprov är viktigt i anslutning till nya indexfall under en förväntad infektionsperiod, liksom vid smitta på sjukhus, eller efter utomlandsvistelse.
      • Under pågående epidemiperiod brukar man dock inte skicka prover på gastroenterit-patienter som går hem. Behandla kliniskt, symtomatiskt.
      • Barn med ett utdraget förlopp blir lätt dehydrerade och kan behöva skedmatas med vätskeersättning. Ibland måste man lägga in barnet. Dessutom kan barn ibland "lära in" ett beteende att kräkas så snart något kommer i magen, trots att infektionen är väsentligen över.
      • Uttorkade barn kan behöva läggas in för uppvätskning, motsvarande 4-5% av kroppsvikten (det blir 4-500 ml vätska iv, per 10 kg kroppsvikt), undantagsvis upp till 10% av kroppsvikten vid chock. Eventuellt lägg till något antiemetikum, exempelvis metoklopramid (Primperan) eller ondansetron (Zofran munlöslig), endast enstaka dos. Sedan vänder det oftast med detta. Diskutera i första hand med barnläkare angående platser vid behov.
      • Vissa vuxna och äldre personer som blir sjukare än förväntat behöver ibland läggas in. Det är alltid bekymmersamt, eftersom avdelningarna är fullbelagda och ingen vill ta emot en gastroenterit på allmän sal. Diskutera i första hand med infektionsläkare om läget.
      • Graden av insjuknande kan variera med aktuell stam (även om det är norovirus eller sapovirus) och med patientens allmänna hälsotillstånd, varför inläggningsbehovet får värderas i varje enskilt fall. GII4 har varit en vanlig stam under senare år.
      • Som ett exempel på "allmänt hälsotillstånd" kan patienter med insulinbehandlad diabetes behöva läggas in vid en besvärlig gastroenterit, eller äldre personer som inte klarar sig hemma.
      • Ett förlopp mer än 2-3 dygn är ett observandum! (Långdraget hos äldre/barn, eller annan diagnos)?
      • Det finns många tillstånd som ger kräkningar utan feber, eller endast kräkningar - var särskilt uppmärksam då! Kräkning med diarré begränsar antalet diffdiagnoser.

        • VINTERKRÄKSJUKA PÅ SJUKHUSET
      • Följ lokala PM på sjukhuset. Det viktiga är att isolera de insjuknade och deras rumskamrater. Om möjligt egen toalett till de sjuka. Barriärvård rekommenderas, om möjligt med samma personal. Överväg att stänga avdelningen för att begränsa smittan.
      • Smittsamheten kvarstår minst två dygn efter symtomfrihet, även om viruspartiklar kan påträffas långt efter infektionen. Isolerade patienter skiljs från övriga under 2 dygn efter symtomfrihet.

      Anamnes och status

      • Tidigare och nuvarande sjukdomar (utöver maginfluensan)
      • Aktuella mediciner och eventuella allergier
      • Epidemiologi: Fler sjuka i omgivningen? Dagis? Typ av arbete?
      • Aktuell utlandsresa? Aktuellt förlopp? Stämmer aktuell månad med diagnosen vinterkräksjuka? Stämmer symtom med diagnosen? Ytterligare andra symtom?
      • Värdera allmäntillståndet! Är patienten påverkad? Doft (aceton mm)? Hud och hull (ikterus, petekier mm)?
      • Allmänt inläggningsstatus! Tecken på chock? Grad av intorkning (trötthet, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, etc)
      • Kontrollera taget EKG!
      • Känn på buken! Mjuk? Smärta? Status? Peritonit?
      • I vissa fall lämpligt att göra rektalundersökning! (Melena? Färskt blod?). Ev odling/prov på avföringen, se ovan (tag från handsken).

      Klinisk beskrivning

      • Infektionen sprids oralt, främst som droppsmitta och det krävs ytterst lite för överföring av smitta. Avföring smittar något mer än kräkningar. Vissa belägg finns också för att smitta genom inhalation är möjlig.
      • Inkubationstiden är 1-2 dagar, oftast runt 1 dygn för Norovirus [4-77 tim].
      • Vanligast mellan november och april, med toppen i januari-mars, men kan förekomma under hela året som ströfall.
      • Typiskt för vinterkräksjukan är ett plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar, diarréer, och sjukdomskänsla.
      • Akuta diarréer utan kräkningar förekommer också, särskilt hos barn. Blodig avföring hör INTE till bilden.
      • Parallella influensalika symtom är vanliga: Feber, myalgier, huvudvärk. En del besväras av magsmärtor eller magkramper.
      • Infektionen (vanligen av Norovirus) ger symtom under 1-2,5 dygn, ofta bara första dygnet. Man brukar säga att "infektionen är hemsk, men går fort över". Dock kan gastroenterit hos barn och gamla ha ett något längre förlopp.
      • Smitta av sapo-virus ger ett mildare, men något längre förlopp jämfört med norovirus. Ganska vanlig på dagis och sjukhus, smittar inte lika mycket som norovirus.
      • Den vanligaste genotypen av norovirus är GII.4, som periodvis utgjort 65% av noro-gastroenteriter.
      • Riskgrupper (dehydrering): Spädbarn, barn, gamla och immunkompromitterade patienter.
      • Omkring 1/5 av befolkningen är för närvarande immun mot vinterkräksjuka på grund av en homozygoti av en icke-fungerande gen hos värden, FUT2-genen. Men eftersom virionen kan förändras, så kan också immuniteten gå förlorad och patienten blir då smittad.

      Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)

      Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser:
    • Matförgiftning (ofta flera samtidigt i familjen)
    • Hjärtinfarkt (allmänpåverkan, EKG-förändringar, kräkningar)
    • Lungemboli - "PE is the great masquerader" (Allmänpåverkan. Svimning, illamående och kräkning kan förekomma tillsammans med chock om större blodkärl ockluderas. Lungemboli av immobilisering under infektioner. Takykardi, pat uppfattas intorkad. Inte ovanlig patient på akutrum eller isoleringsrum!)
    • Sepsis (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer)
    • Anafylaxi (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, t ex av bistick)
    • Migrän (kräkningar)
    • Vestibularisneuronit (ibland väldiga kräkningar och yrsel)
    • Pyelonefrit (illamående, ibland kräkningar)
    • Akut kolecystit (kräkningar)
    • Hypocorticism/Mb Addison (kräkningar, enstaka fall även diarré)
    • Svampförgiftning (beror på svampart, vanligen kräkningar och diarréer)
    • Diabetes mellitus, nyinsjuknande/ketoacidos (kräkningar, dehydrering, acetondoft)
    • Intracerebral tryckökning (kräkningar)
    • Hjärntumör (morgonkräkningar)
    • Skalltrauma (subduralhematom mm) (kräkningar)
    • CNS-infektioner (meningit/encefalit/hjärnabscess
    • Hematemes med melena (kräkningar & diarréer)
    • Mb Crohn & ulcerös kolit (bukbesvär och diarréer)
    • Läkemedelsreaktion (i regel nyinsatt läkemedel, kräkningar & diarréer, beroende på läkemedel)
    • Appendicit (kräkningar, feber, magsmärtor - dels diffdiagnos, och dels debuterar en och annan appendicit under pågående gastroenterit, då ofta lite aggressivare)
    • Akut buk (ofta kräkningar, mera sällan diarréer)
    • Ileus (uppspändhet, ingen gasavgång, kräkningar)
    • Invagination (intervallsmärta och kräkningar)
    • Volvolus (gallkräkningar, oftast barn)
    • Hyponatremi (kräkningar)
    • Graviditet, tidig (kräkningar, morning sickness)
    • Bulimi (kräkningar)
    • Komjölksallergi (barn, kräkningar, diarré, astma, utslag)
    • Pylorostenos (kaskadkräkningar hos nyfödda)
    • Hepatit (aptitlöshet, illamående, kräkningar, ev ikterus)
    • Förstoppning (rejäl koprostas, "fecal impaction", kan ge kräkningar; även förstoppningsdiarré kan förekomma)
    • Pankreatit, akut (kräkningar)
    • Intox (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, beroende av agens)
    • Mesenterialkärlsemboli (svår buksmärta, illamående, kräkning, diarré, äldre)
    • Peritonit (feber, illamående, uppspändhet, kräkning)


      • Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici:
    • Rota-virus dominerade globalt tidigare, men har minskat, bland annat på grund av tillgängligt vaccin. Barn och gamla utsatt grupp. Numera dominerar Noro-virus. Gastroenteriter av rotavirus har i studier haft något större tendens att orsaka dehydrering än norovirus. Rota-gastroenterit kan liksom Calici ligga bakom sjukhussmitta.
    • Astrovirus är vanligast efter Rotavirus och ger mindre epidemier ibland (via Mamastrovirus 1,6,8 och 9), särskilt småbarn och immuninkompetenta patienter är känsliga. Kronisk diarré hos dessa beror inte sällan just på astrovirus.
    • Enterovirus är en stor virusgrupp (som inkluderar Echo-, Coxsackie-, Poliovirus och en del nyare virus), kan ge gastroenteriter, exempelvis enterovirus EV76. Inte så vanligt.
    • Adenovirus F med genotyperna Ad40 och Ad41 förekommer också, men ger främst diarréer. Inkubationstid 8-10 dagar.
    • Immunkomprometterade patienter kan drabbas av svår gastroenterit av Epstein-Barr virus (EBV) eller Cytomegalvirus (CMV).
    • Aichivirus (ett Kobuvirus i gruppen Picornavirus) ger human gastroenterit, främst hos småbarn. Tämligen ny kunskap kring detta, anses ganska vanligt. Upptäcktes i samband med skaldjursutlöst gastroenterit.
    • Övriga gastroenteritvirus utgörs av Bufavirus, Picobirnavirus, Coronavirus, och Parechovirus (främst diarréer, spädbarn mest utsatta), och det finns säkert många fler. I framtiden kan man förvänta kombinerade screeningtester med realtids-PCR (RT-PCR) eller andra snabba diagnostikmetoder.

      • Gastroenterit - Ja, men av annat agens än virus, exempel
    • Antibiotikarelaterad enterit (Clostridium difficile)
    • Cryptosporidium hominis (dricksvatten, Östersund 2010)
    • Campylobacter jejuni (kyckling, knip, kräkning, diarré)
    • Salmonella (inhemsk, utländsk smitta)
    • Shigella, Shigella dysenteriae m fl) främst efter utlandsresa (ska antibiotikabehandlas)
    • Amöba, Entamoeba histolytica
    • E. Coli, enterohemorragiska E. coli (EHEC), enteroinvasiva E. coli
    • Kolera, Vibrio cholerae, en mer avlägsen men klassisk akut bakteriell gastroenterit.


      • Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
      • Laktosintolerans (i regel återkommande besvär, borborygmi och lös mage)
      • Hyperthyreos (gastrit, diarré)
      • Förgiftning (utöver matförgiftning och svampförgiftning, ovanligt)
      • Alkoholmissbruk (vanligt, men inte som diffdiagnos, morgonkräkningar)
      • Labyrintit (ovanligt, yrsel, rinnande öra, feber, kräkning)
      • Matintolerans (i regel återkommande besvär, knip, kräkning, diarré)
    • Gastropares (sällsynt, diabetes)
    • Intestinal pseudoobstruktion (ofta känt, ibland hereditärt, periodiska symtom)
    • Hemorragiska virala febrar (HF; Ulandsresa, Vissa av dessa ger kräkningar och diarréer men sjukdomarna börjar oftast med feber, huvudvärk, muskelvärk och sjukdomskänsla). Hit hör Ebola, Marburg, Lassa-feber, Krim-Kongo HF, Hantavirus, Sydamerikanska HF, och Rift Valley-feber.

      • Kliniska råd och kommentarer

      • Som framgår av diffdiagnoserna finns skäl att överväga vilka diagnoser som kan vara tänkbara. Det gäller att själv inte låta sig övertalas mot en felaktig diagnos, det är lätt gjort!
      • Enligt min egen erfarenhet handlar de "farliga" situationerna om att några av följande incidenter har hänt (vilket i regel är ovanligt, men omvänt är gastroenteriterna många): Ambulanspersonal har misstolkat symtom fel, och lämnar en inkorrekt beskrivning. Rapporten från ambulans till mottagande sjuksköterska har gått fel, eller så har rapporten gått till icke-legitimerad personal, som inte insett att allvarliga alternativ kan finnas. Akutmottagningen är överbelastad och patienten får "snabbdiagnos vinterkräksjuka" och hamnar på isoleringsrum, dit ingen söker sig. Sjuksköterskan eller läkaren missuppfattar sjukhistorien och agerar därför inte. EKG har inte tagits. Blodprover togs aldrig.

        • Missade farliga diagnoser, är enligt min egen erfarenhet:

        Key points

        • Plötsligt insjuknande med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla.
        • En vuxen och frisk person som drabbas av vinterkräksjuka behöver sällan läggas in. Det gäller dock att dricka efterhand för att inte bli dehydrerad. Ofta vänder tillståndet till eller under nästa dag.
        • Små barn och äldre personer, samt patienter med komplicerande sjukdomar riskerar ett värre eller mer långdraget förlopp, och behöver ibland läggas in för tillsyn och rehydrering.

        Se även



        Updated 2019-05-22. Originally published 2016-12-29, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Pediatrik Trauma

    Anjongap, anion gap

    ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

    • Definition: Skillnaden (gapet) mellan positivt laddade joner (katjoner +) och negativt laddade joner (anjoner -) i serum eller plasma.
    • Joner av betydelse för uträkningen är Na+ och K+ (katjoner), och Cl- och bikarbonat HCO3- (anjoner). Därtill är främst albumin och fosfat, men även urat, sulfat och hippurat, anjoner som ingår i och påverkar anjon-gapet (se nedan).
    • Indikation: För värdering av metabolisk acidos. Man vill veta om det är en acidos med normalt eller högt anjongap, se nedan. Ofta vill man utesluta ett högt anjongap, som kan vara tecken på en allvarlig förgiftning.

      •  Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)

    • Normalt värde 3-12-(14), räknat i mmol/l (eller mekv/l). Referensvärdena varierar beroende på analysmetoder, men de idag vanliga analysmaskinerna har ett normalvärde kring 3-12 mmol/l och medel kring 6 mmol/l, äldre metoder ger något högre värden (flamfotometri m fl).
    • Kalium räknas inte rutinmässigt på grund av ringa betydelse i serum (kalium är främst en intracellulär jon). [Egentligt anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-). (Det är normalt 10-18, vanligen <12).]
    • Tänk på att anjongap är ett beräknat värde, som används vid påvisad acidos. Det innebär inte att alla med förhöjda värden har en klinisk acidos!
    • Ett normalt anjongap är beroende av albumin och fosfat. Rubbningar av dessa komponenter kan alltså ge falska värden. Uppmätt anjongap förklaras i stort sett av albumin, således väsentligen den icke uppmätta faktorn mellan anjoner och katjoner.

    • Anjongap >25 talar ofta för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
    Anm. Anjongap kan även mätas i urin.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort!
    • Om den visar metabolisk acidos - räkna ut patientens anjongap.
    • Patienten mår som regel dåligt, kan vara vaken och allmänpåverkad, eller är i koma.
    • Vid metabolisk acidos tänk på möjligheten av en diabetisk ketoacidos (ej fått insulin eller nydebuterad diabetes), eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)

    • Vid höga värden (>20): Inled behandling när det är möjligt vid höga värden, vänta inte på symtom. Ge insulin och vätska vid en diabetisk ketoacidos. Sätt ut mediciner som kan ha orsakat laktacidos. Om det rör sig om en intoxikation finns ibland antidoter att tillgå, t ex vid förgiftning av etylenglykol.
    • Överväg vid kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
    • Om meningsfullt magskölj patienten och ge aktivt kol.
    • Vid måttligt förhöjt anjongap (14-20): Kan orsakas av tillfälliga sjukdomar och tillstånd. Hitta orsaken! Tillstånd med dehydrering kan ge måttligt förhöjt anjongap i kombination med en lätt njurpåverkan, exempelvis en gastroenterit. Då löser man ofta problemet bara med vätskebehandling.
    • Lågt anjongap: Orsakas ofta av anjoner (Cl-, HCO3-. med flera) som ökar kompensatoriskt om albumin (neg) har minskat, således ofta en hypoalbuminemi. Är det så, får man räkna om till ett albuminkorrigerat anjongap = Anjongap (före korrektion) + 2.5 x(referensvärde albumin - aktuellt albumin) uttryckt i mmol/l (mEq/L). Härefter får man fråga sig varför patienten har en hypoalbuminemi, exempelvis efter blödning, brännskada, konsumtion, malignitet, osv.

    Exempel

    En medvetandesänkt kvinna, 23 år gammal med RLS 3-4, inkommer efter en väsentligen avslutad akut gastroenterit. Lab visar Hb 131 g/l, B-glukos 5,6 mmol/L, B-LPK 9,4 x 109/L, CRP 14 mg/L, aB-Na+ 150 mmol/L, aB-K+ 4,9 mmol/L, HCO3- 19 mmol/L, Cl- 121 mmol/L, kreatinin 58 µmol/L, albumin 40 g/l, pH 7,29, BE -8 mmol/l, normala gaser. Inget känt trauma, något lågt blodtryck och ABCDE normalt i övrigt. Måttlig metabol acidos. Anjongapet är 150-(121+19) = 10, vilket är normalt. Talar därmed inte för förgiftning med exempelvis metanol. Diagnos blir efterhand en Addison´s sjukdom, hon har inte klarat den stress som gastroenteriten utgjorde.

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Pediatrik

    Isoleringsrum, användning av

    • Användning av isoleringsrum kräver diagnostiska överväganden, samt kontinuerlig tillsyn!
    • Egen rädsla för smitta med diarré, feber, illamående, eller kräkningar är inte skäl nog att köra patienten direkt till isoleringsrummet!!

    • Varför?
      Jo, dels syns eller finns inte patienten bland allt annat som händer. Risk för försämring utan att någon noterar det. Återkommande schemalagd tillsyn är viktig!!
      Dels finns det många tillstånd som kan likna en lättare virusinfektion, men som är något helt annat, exempelvis en allvarlig hjärtinfarkt.
      Illamående och kräkningar är inte alltid en gastroenterit, kan istället vara en allvarlig internmedicinsk, kirurgisk eller bakteriell infektiös sjukdom.
      Det finns gott om anmälningsfall i vården som utgår från isoleringsrummet (exempel nedan).

      Isoleringsrum kan vara mer eller mindre avancerade. Det finns i regel ett förrum (sluss) och ett isoleringsrum med eget tvättställ, dusch och toalett. Ofta finns direkt utomhus dörr, och ibland separat ventilation med övertryck och eller undertryck. Dessutom kan man styra antalet luftbyten per tidsenhet, styra dörröppnandet i lämplig ordning, ha UV-ljus, med mera. I slussen kan även särskild skyddsutrustning förvaras.
      Isoleringsrum
      Isoleringsrum From: Setra Systems

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!
      • Börja med triagering av patienten innan felaktiga placeringsbeslut tas! ABCDE-kontroll!
      • Komplettera med EKG, allmänna blodprover (Hb, LPK, CRP, neutrofila, elektrolytstatus, leverprover inkl amylas, samt några extra serumrör)
      • Vid feber ta även odlingar: Urinodling, blododling, svalgodling, nasopharynxodling, ev sårodling, samt MRSA-screening om pat kommer från annat sjukhus utanför landet.
      • Prioritera patienten! Vid bedömning att patienten ska läggas på isoleringsrum, höj prioriteten.
      • Antalet isoleringsrum är ofta begränsade. Följande alternativ (med eget tvättställ) fungerar ofta mycket väl: Enskilt rum, Enskilt rum med förrum (sluss), eller Enskilt rum med egen toalett.
      • Om patienten är dålig med allmänpåverkat tillstånd: Komplettera med arteriell blodgas!
      • Läkare bör alltid se en isolerad patient tämligen omgående. Det talar för RÖD eller ORANGE prioritet!
      • Se till att patienten monitoreras: Puls, SaO2 och intermittent blodtrycksmätning, ev telemetri!
      • Utse ansvariga för (täta) omvårdnadskontroller! Minst var annan timme!
      • Följ upp att läkaren har varit hos patienten!

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • När tiden går fort... upprepa ABCDE-kontrollerna! Varför lades patienten på isoleringsrum?
      • Aktuell utlandsvistelse, sjukhusvistelse?
      • Överväg blodgas om inte gjort!
      • Kontrollera EKG!
      • Finns provsvar tillgängliga?
      • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!


        • INDIKATIONER FÖR PLACERING I ISOLERINGSRUM
      • Luftburen smitta
        Exempel: Aktiv (eller misstänkt) TB, rubella, mässling, vattkoppor, hemorragiska febrar.
      • Samhällsfarliga smittsamma sjukdomar
        Exempel: Hemorragiska febrar (ebola, lassafeber, m fl) och vissa andra tropiska sjukdomar (ej dengue), aktiv TB, SARS, invasiv meningokockinfektion, med flera.
      • Andra smittsamma sjukdomar: För att skydda sjukhusets patienter från smittsamma sjukdomar används ibland isoleringsrum även vid misstänkt influensa, calici-utbrott, andra gastroenteriter, eller vid Clostridium difficile-diarré. Men det är ofta just dessa patienter som är i risk för missade diagnoser (se nedan), så var försiktig!.
      • Multiresistenta bakterier (MRB)
        Patienter med MRB ska åtminstone ha ett enkelrum. Behovet av isolering är beroende av tillståndets art och av vilka bakterier som är aktuella. Patienter som bär på resistenta bakterier i tarmen, exempelvis VRE och E.coli med ESBL, utgör en smittspridningsrisk om de har riskfaktorer som exempelvis diarré och KAD.
        Grupper av multiresistenta bakterier (MRB):
        MRSA, Meticillin-Resistenta Staphylococcus Aureus
        VRE, Vankomycin-Resistenta Enterokocker (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)
        MRG, Multi-Resistenta Gramnegativa tarmbakterier - Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, m fl), Pseudomonas och Acinetobacter.
        Bland dessa är Enterobacteriaceae av typ ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase), ett nutida och ökande hot, eftersom bakterierna sprids exponentiellt av såväl delning som genom konjugation.
        Värst i nuläget är ESBLCARBA med resistens även mot karbapenemer.
      • Skyddsisolering (av neutropena patienter)
        Exempel: Leukopeni <1x109/L, Neutropeni <0,5x109/L.


      • Generellt kan dropp- och kontaktsmitta i regel hanteras på ett vanligt enkelrum (med tvättställ), t ex vid gastroenteriter, influensa, eller infekterade sår. Men i mån av plats är isoleringsrummet naturligtvis ett alternativ.


        • OBS! Farliga feldiagnoser: (ansvarsärenden mm):
      • Sepsis - Dynamiskt tillstånd som kan börja med feber, sjukdomskänsla, men med ett någorlunda stabilt allmäntillstånd, för att sedan snabbt förvärras!!
      • Akut hjärtinfarkt - ibland är kräkningar och sjukdomskänsla mer framträdande än klassisk bröstsmärta.
      • Följder av gastroenterit - Har man legat sjuk i en maginfluensa, så kan det ha fått konsekvenser i form av lungemboli, hypocorticism, derangerat sockervärde (diabetes), eller elektrolytrubbningar.
      • Akut buk, vuxna eller akut buk, barn kan bero på exempelvis ett ileustillstånd med upprepade kräkningar och ibland även diarréer.
      • Akut anafylaxi - I akutskedet kan patienten vara så påverkad och vagal att det blir både kräkningar och tarmtömning samtidigt. Det händer ibland!

      Se även

    • Illamående och kräkningar
    • Akut buk, barn
    • Akut buk, vuxna
    • Dynamiska tillstånd
    • ABCDE-kontroll


    Updated 2019-05-22. Originally published 2018-08-10, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Pediatrik

    Svampförgiftning av amatoxin, flugsvamp

    ICD 10:
    T620 Toxisk effekt av förtärd svamp
    K729 Leversvikt, ospecificerad
    N199 Njursvikt, icke specificerad som akut eller kronisk

    • Flugsvamp svarar för cirka 95% av alla dödsfall vid svampförgiftning
    • Svampförgiftning inträffar vanligen under sommar-höstperioden, men kan förekomma när som helst (t ex murklor på våren, fryst eller torkad svamp året runt)
    • Amatoxin som finns främst i flugsvamp (Amanita) och gifthätting ger allvarliga förgiftningar som debuterar med latens uppemot ett dygn efter intag (6-24 timmar, vanligen 12 timmar)
    • Tidssambandet mellan en svampmåltid och gastroenteritsymtom (amatoxin) är viktigt att få fram, något som ibland fördröjer optimalt omhändertagande
    Vit flugsvamp
    Vit flugsvamp (amanita virosa)

    From: Pieria, Wikimedia

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll ÄR viktig
    • God anamnes är i regel lösningen (varning för dålig språkförståelse)
    • Lab-prover: Stort labstatus rekommenderas (Hematologi, inflammation, elektrolytstatus, glukos, lever och pankreasprover, koagulation (PK), extrarör blod + urin vid misstanke om svampförgiftning. Vid flugsvampförgiftning skickas U-Amatoxin)
    • Venös infart och dropp (Ringer-Acetat) med sikte på 5 liter/dygn till vuxenpatient.
    • Artärblodgas (inkl syra-basstatus och laktat)
    • Pat ska läggas in vid uppenbar svampförgiftning
    • Tag gärna ett EKG (inga tecken på hjärtinfarkt)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Vid flugsvampsförgiftning, amatoxin-förgiftning:
      1. Minska absorption
    • Pat kommer ofta försent, ventrikelskölj om <6 tim efter intag

      • 2. Öka eliminationen
    • Se till att patienten har en adekvat diures och ge kol per os (50 g initialt, 25 g till barn) därefter 25 g x 6 till vuxna och 10 g x 6 till barn.

      • 3. Rehydrera patienten
    • Sätt Ringer-Acetat 150-200 ml/timme (minst 4-5 liter per dygn iv)

      • 4. Ge antidot silibinin (Legalon SIL)
    • Legalon SIL, (pulver till inf lösning 350 mg, via apoteket), ges så tidigt som möjligt, men i praktiken inom ett dygn efter symtomdebut!! Se nedan om dosering.
    • Silibinin är ett extrakt från mjölktistel med leverskyddande effekt. Anses vara "the antidote of choice" till patienter med akut leverskada från amatoxin. Det är en flavonolignan som bl a bryter det enterohepatiska kretsloppet, alltså återupptaget av amatoxin från tarmen.
    • Med silibilin rapporteras ett letalt förlopp i <10%, jämfört med penicillin eller penicillin + silibilin (>20%), n=1500. (Mengs et al, Curr Pharm Biotechnol. 2012 Aug; 13(10): 1964–1970)
    • Dosering av Legalon SIL: Ge först en laddningsdos (första dagen) om 5 mg silibinin per kg kroppsvikt under 1 timme. Fortsätt därefter med 20 mg silibinin/kg via kontinuerlig infusion under 24 timmar (blandas i glukos 50 mg/ml till en koncentration av 2 mg silibinin/ml). Ges i 3 dygn.

      • 5. Sätt dropp med Acetylcystein:
    • Som vid paracetamolintox, men initialt över 1 timmes tid: 150 mg/kg iv under 1 h, därefter 12.5 mg/kg/tim under 4 h, slutligen 6.25 mg/kg/tim tills att leversvikten vänder. Behandla i minst 3 dygn.

      • 6. Extrakorporeal leverdialys
    • Extrakorporeal leverdialys med MARS-systemet kan eliminera ett antal toxiner, och kan användas om patienten utvecklar svår leversvikt. Då behöver leverteam och transplantationsenheter kontaktas, även GIC som följer svåra intoxikationer.

    Anamnes och status

    • Gemensamma symtom för svampförgiftningar är ofta dels gastrointestinala yttringar (något av illamående, kräkningar, buksmärtor, diarréer) och ibland cerebrala symtom (något av huvudvärk, oro, ångest, förvirring, psykos)
    • En god anamnes är i regel lösningen för att få diagnos.
    • Dödsfall har förekommit, trots besök i triage, där patientens symtom tolkats som maginfluensa (varning för dålig språkförståelse)
    • Tänk så här: Är det säsong för maginfluensa (vintertid)? Har patienten träffat någon med maginfluensa? Har de övriga i familjen symtom eller är det bara patienten själv?

      • Status:
    • Viktigt att utföra ett noggrant inläggningsstatus från början, med vitalfunktioner, allmäntillstånd, psykiskt status, hjärta, lungor, buk och neurologiskt status
    • Man hittar tidigt ofta inte så mycket, utöver kanske ett obehag i mjuk buk. Senare försämras patienten, från leversvikt till multiorgansvikt.

    Klinisk beskrivning

      Svampar:
    • Vit flugsvamp (Amanita virosa) förväxlas med champinjoner.
    • Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides) förväxlas bl a med kremlor, främst grönkremla.
    • Gifthättning (Galerina marginata) förväxlas med föränderlig tofsskivling. Dessa är de tre viktigaste.
    • Giftfjällskivlingar (Lepiota) innehåller också amatoxin (ovanlig förgiftning).

      • Amatoxin:
    • Amatoxin orsakar cellskada eller celldöd till följd av en inhiberad proteinsyntes. Närmare bestämt är amatoxin ett cyklopeptidtoxin och är det som främst ger levercellsskadan med latens, genom hämmning av enzymet RNA-polymeras-2. En metabolit till amatoxin, phallotoxin ger upphov till de initiala gastrointestinala symtomen. Slutprodukten är virotoxin (mindre toxiskt) som elimineras via lever och njurar.
    • Levern och tarmarna tar störst skada, ibland även njurarna. Leversvikt eller njursvikt kan inträffa. I fulminanta fall krävs i regel levertransplantation, annars är risken stor för dödsfall, vanligen inom (2)-6 dagar efter debut.
    • Symtomdebut: Med latens, 6-24-(36) timmar efter svampmåltiden (amatoxinhaltig svamp)
    • Symtom: Illamående, kräkningar, knip och kramper i buken, diarréer som sedan blir allt värre och vattentunn.
    • Blodprover: Inom de närmaste dygnen tillkommer leverskada och eventuellt även njurskada. Leverproverna börjar stiga efter 1-2 dygn och leverskadan utvecklas fullt efter 2-4 dygn till fulminant svikt. Tidig njurpåverkan kan bero på dehydrering (GI-symtom), medan sen njurpåverkan är ett allvarligt symtom.
    • Letal dos anges till 20-50 g av lömsk flugsvamp (i obehandlade fall). Mortaliteten vid obehandlad amatoxinförgiftning brukar anges till cirka 50% och barn är känsligare än vuxna.

    Diffdiagnoser

    • Gastroenterit är den kanske vanligaste diffdiagnosen
    • Matförgiftning
    • Sepsis
    • Akut buk av något slag

    Kliniska råd och kommentarer

      Det är inte ovanligt att patienter som kräks och har diarré isoleras i infektionsrummet på akutintaget, dvs de får varken adekvat tillsyn eller behandling. Ingen vill gå in där av risk för egen maginfluensa. Dödsfall inträffar därför! "Gastroenterit" kan istället vara:
    • Akut hjärtinfarkt
    • Förgiftning (t ex svampförgiftning)
    • Diabetes mellitus
    • Sepsis
    • Anafylaktisk reaktion
    • Och mycket, mycket mer...

      • DÄRFÖR:
    • Stäng inte in patienter på isoleringsrum, så länge diagnosen är oklar, eller om adekvat tillsyn inte kan förväntas!!!

    • Som ung läkare på kirurgen hade jag en gång en patient med buksmärtor, som hade ätit fårticka. Farligt, tänkte jag, men GIC hävdade att den kunde ätas. Några timmar senare opererade jag patienten för en akut appendicit, den var skyldig...
    • Det kom för några år sedan en gäst till en kvinna i Sverige. Gästen kom från ett asiatiskt land. De var ute och plockade svamp. Så sökte gästen i närliggande akutmottagnings triage, där man möjligen uppfattade att hon hade diarré och kräkningar, men inte att hon ätit svamp. På grund av språkproblem blev patienten hemsänd och dog senare i svampförgiftning - av lömsk flugsvamp.

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-08-20 ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Pediatrik Trauma

    Övre luftvägshinder, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • T71 Mekaniskt hinder för andningen
    • Den specifika orsaken till luftvägshindret brukar i första hand anges som diagnos
    • Övre luftvägshinder är ofta livshotande. Agera!
    • Kallas ibland "A-problem" (airway problem), vilket dock innefattar alla former av luftvägshinder

    Tidiga åtgärder, personal och team

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker till hinder i luftvägarna:
    • Tungan (lyft hakan!)
    • Kräkning (risk aspiration, sug rent)
    • Blod och slem (sug rent)
    • Främmande kropp (barn, plastbit mm) Tag hjälp, kalla narkos och ÖNH-läkare!
    • Infektion (Feber? Epiglottit i synnerhet; även pseudokrupp och trakeolaryngit m fl infektioner)
    • Trauma mot ansiktet (Tidig intubation!)

      • Mindre vanliga orsaker
    • Bronkospasm
    • Annan inflammation/ödem (akut allergi, angioneurotiskt ödem, brännskada). Överväg tidig intubation! Ödem tilltar!

    Se även

    Originally published 27/1/2019, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Trauma

    Nedre gastrointestinal blödning

    ICD 10:
    K921 Melena (svart avföring)
    K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
    K602 Analfissur, ospecificerad
    K649 Hemorrojder, ospecificerade

    • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
    • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
    • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
    • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
    • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
    • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
    • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
    • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
    • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
    • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
    • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
    • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
    • EKG när tillfälle bjuds
    • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
      • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
      • Sätt 2 grova nålar
      • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
      • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
      • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
      • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
      • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
      • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
      • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
      • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
      • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
      • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
      • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
      • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

        • Efterhand
      • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
      • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
      • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
      • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
      • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
      • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
      • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

      Diffdiagnoser

      Vanliga orsaker
      • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
      • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
      • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
      • Divertikulit
      • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
      • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
      • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
      • Tarmpolyp
      • Blödning från analfissur

        • Andra orsaker till nedre tarmblödning
      • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
      • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
      • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
      • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
      • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
      • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

      • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
        Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

        • Bidragande faktorer
      • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
      • Leversvikt, benmärgssjukdom

      Se även



      Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Pediatrik Trauma

    Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

    • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
    • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
    • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
    • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

    1. Beräkna vikten i kg:
    • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
    • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
    • 10 år: 30 kg

    2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

    - W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
    - E (Energi, 4 J/kg)
    - T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
    - F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
    - A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
    - G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

    Exempel, medvetslös 3-åring:
    W 2x3 år+8 = 14 kg
    E 4J/kg x 14 = 56 J
    T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
    F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
    A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
    G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
    • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
    • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
    Broselow tape
    Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
    From: https://www.heritagesupply.com

    Broselow doser
    Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
    From: https://nursingcrib.com/

    Se även



    Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell
    error: Alert: Content is protected !!