Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Arsenikförgiftning, akut

ICD 10: T570 Arsenik och dess föreningar

From lundicravioli.canalblog.com
From lundicravioli.canalblog.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör ABCDE-kontroll
  • Syrgas vb
  • Sätt nål och ge vätska, 2-3 liter Ringeracetat.
  • Tag en arteriell blodgas.
  • Fullständiga akutblodprover
  • Tag EKG (ofta takykardi, även förlängt QT-intervall)
  • Tag blododlingar, urinodling och U-arsenik (U-As)
  • Ventrikelskölj patienten och avsluta med koltillförsel
  • Om diagnosen är klar bör patienten vårdas på IVA.
  • Antidotbehandling enligt nedan

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge antacida, t ex Novaluzid 15 ml
  • Ge PPI, t ex inj Nexium eller Pantoloc, 40 mg iv
  • Överväg Tribonat vid acidos (se blodgas)
  • Försök hålla bltr uppe med vätsketillförsel, t ex Ringer-Acetat. Hypotension är en vanlig komplikation, liksom CNS-påverkan (encefalopati) med koma och kramper i uttalade fall.
  • Inotropt stöd kan behövas vid hypotension (IVA-jour)

    • Ge antidoter, först DMPS och senare DMSA:
  • Dimerkaptopropansulfonat (DMPS). Dosering till vuxna. 250 mg x 6 iv första dygnet, 2:a dygnet: 250 mg x 4 iv. Sedan 250 mg x 2-4. Dosering till barn: Första dygnet 5 mg/kg iv x 6, därefter förlängt dosintervall som ovan.

  • Dimerkaptobärnstenssyra (DMSA). Vid förbättring ges DMSA i dosen 10 mg/kg per os x3 i 5 dagar (kan blandas ut i mat). Vid längre behandling minskas till 2 doser per dygn. Alkalisering av urinen vid hemolys. Vid njurskada överväg hemodialys.

Klinisk beskrivning

Vid akut förgiftning debut av svåra kräkningar och diarréer inom några timmar efter expositionen. Pat sägs ha doft av vitlök från andningsvägar och kroppsvätskor. Risk för lever- och njurskador, allvarliga gastrointestinala slemhinneskador, hemolys, dehydrering, acidos, lungödem, medvetandepåverkan, cirkulationsstörningar, neuropatier. Den för människa dödliga dosen av arseniktrioxid är ca 100 mg.

Diffdiagnoser

  • Septisk chock
  • Matförgiftning
  • Addisons sjukdom
  • Encefalopati
  • Gastroenterit
  • Bly-, kvicksilver- eller talliumförgiftning

Bakgrund

Arsenik är ett klassiskt gift, ett grundämne och en halvmetall, som finns i olika former, exempelvis i bekämpningsmedel, insektsgifter och som arseniktrioxid. Andra föreningar är exempelvis acetoarsenit, arseniksyra, arseniktrisulfid, och kalciumarsenit. Under normala omständigheter exponeras vi för arsenik endast i små mängder t ex genom tryckimpregnerat virke, bekämpningsmedel, av havsfisk och skaldjur, s k fiskarsenik.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Fentanyl-intox

  • Fentanyl är en potent opioid som används dels inom anestesin, och dels som smärtstillande nässpray eller plåster mot svår smärta.
  • Cirka 160 personer har dött av fentanyl under ett år mellan 2015-2016.
  • Tills nyligen har det varit möjligt att köpa fentanyl som Alkylfentanyl i nässpray 2 mg/ml över nätet (500:-/10 ml), men samma preparat finns också som tabletter på 0,75 mg per styck.
  • Preparat med någon adderad kolvätegrupp eller liknande marknadsförs ofta som lagliga "forskningssubstanser" och undgår därmed narkotikaklassning, men ändringar är på gång.
  • Inom sjukvården finns fentanyl för närvarande som smärtstillande medel under narkos som injektionsvätska 50 µg/ml, men därutöver även som nässpray 50-200 µg/dos, som buckaltabletter 100-800 µg, och som depåplåster 12-100 µg/timme.
  • Depåplåstren är populära bland missbrukare. Jag har sett flera fall av medvetslöshet, där man klistrat flera plåster samtidigt på ryggen. Därför viktigt att undersöka hela patienten om vederbörande sjunker i medvetande igen efter en initial dos av naloxon.
  • Ett begagnat fentanylplåster har fortfarande cirka halva mängden läkemedel kvar. Det är inte ovanligt att missbrukare kokar sönder ett sådant plåster i en sked och sedan injicerar avkoket. Andra sväljer plåstret.
  • En och annan äldre patient förgiftar sig själva av misstag med flera plåster, tuggande eller nedsväljning av plåster.
  • Det märkliga är att någon vill missbruka fentanyl som är dels sederande, inte särskilt euforiskt, och som dels tar livet av folk

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status! Kontrollera särskilt andningsfrekvensen. Opioider ger långsam andning och små pupiller. Patienten är slö eller medvetslös. Ha beredskap för att kunna ventilera patienten.
  • Hämta läkare och inj Naloxon (naloxon, Nyxoid, Respinal).
  • Sätt nål om möjligt

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kolla status om förenligt med opioid-intox:
  • Mios, medvetandesänkning till medvetslöshet, långsam andning till ingen andning alls, och därefter ibland hjärtstopp
  • Patienten ska upp till stabil cirkulation och normal andning. Helst inte mer. Ge först 0,2 mg naloxon sc i bukfettet snabbt och lätt. Ge därefter naloxon långsamt iv, cirka 0,1-0,2 mg iv, så att patienten börjar andas fint. Sluta där.
  • Om man sprutar för mycket av naloxon då vaknar patienten arg och väldigt abstinent. Dels har man tagit ruset från missbrukaren, dels har vb inget nytt och dels är abstinensen svår. Så var försiktig.
  • Bättre att vakna sakta efter några timmars observation
  • Någon uppföljning blir sällan möjlig. Det vanliga är att narkomanen smiter iväg. Eftersom det fanns 0,2 mg naloxon i subcutis följer lite extra med dem som sticker direkt från akuten. Och det behövs, eftersom halveringstiden är kortare för naloxon än för fentanyl
  • Patienter som sjunker på nytt har ofta antingen plåster på kroppen, eller har svalt sin opioid som fortfarande utsöndras. Ett exempel på sistnämnda är knarksmugglare som sväljer kondomer eller plastpaket med opioider. När de successivt går sönder i tarmarna sjunker pat om och om igen och stora mängder naloxon kan gå åt. En buköversikt ger då vanligen diagnosen.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi

Stopp i Port-a-Cath (trombotisering)

Efter en tids användning blir det ibland stopp i patienters Port-a-Cath©, en subkutan venport (SVP). En SVP läggs vanligen i någon av de större centrala venerna, t ex v. subclavia eller v. cava sup. Numera finns ett flertal fabrikat på marknaden.
PowerPort
Subkutan venport, From http://www.mercyangiography.co.nz/Procecures/Oncology/Port-A-Cath.html
Stoppet beror ofta på blodkoagel i katetern eller i dosan. men även fällningar, fettemulsion, eller t ex bakteriell påväxt (ofta febrig pat) kan skapa problem.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Testa försiktigt om det går att spola igenom dosan eller om det är helt stopp
  • Rapportera till ansvarig läkare
  • Kontrollera allmänstatus, finns något som talar för infektion? Komplettera i så fall med blododlingar x2.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Rutin vuxna: Lägg 2 ml alteplas (Actilyse) 1 mg/ml (2 mg) i porten/dosan. Låt verka i 30-120 min, testa sedan om det går att aspirera (suga tillbaka trombolysvätskan). I så fall drag ut 4-5 ml blod (3 ml till barn <10 kg), och spola slutligen rent med fysiologiskt koksalt.
  • Rutin barn: Samma, fast dosen reduceras för barn under 30 kg. Volymen som ges ska motsvara 110 % av den inre volymen i den ockluderade katetern. Om den inre volymen är 1,0 ml ska den totala dosen av Actilyse vara 1,1 mg i 1,1 ml lösning. Den totala dosen får inte överstiga 2 mg.
  • Har det inte blivit passage efter 120 min kan man upprepa med samma dos en gång till. Eller så tar man beslut om att byta katetern. En välfungerande SVP utan krångel kan ibland sitta kvar i flera år. Men det kanske är dags för ett byte efter en längre tids användning? Särskilt när det bara går trögare och trögare sista veckan.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik Psykiatri

Valproatintoxikation

ICD 10: F199 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad + T426 Andra antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel
  • Valproat är en karboxylsyra som används främst mot epilepsi, kramper eller mot bipolär sjukdom. Finns som valproinsyra (Ergenyl Depot) eller natriumvalproat (Absenor, Ergenyl, och Orfiril) både till vuxna och barn. Barn är känsligare för intoxikation än vuxna.
  • Valproat kan ge en allvarlig, svårbehandlad intoxikation. Men det krävs en rätt stor tablettmängd för att utveckla en svår intoxikation, preparatet är samtidigt inte alldeles ovanligt som intoxpreparat.
  • Oftast har den intoxikerade tagit en måttlig dos och blir då främst trött, illamående och neurologiskt påverkad.
    • valproat 500 mg_fass

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Som vanligt. ABCDE-kontroll
  • Akut labstatus - intoxprover, samt arteriell blodgas vid svår allmänpåverkan
  • Inkomst-EKG
  • Kontinuerlig övervakning
  • Iv infart
  • IVA-kontakt vid cirkulationspåverkan eller svårhävd andningsdepression
  • Gärna telemetriövervakning, alltid vid svår intox

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling samt finns antidot (karnitin, se nedan)
  • Magsköljning med koltillförsel är endast aktuellt första timmen efter intag
  • Sätt dropp vid cirkuklationspåverkan
  • Kol i upprepade doser, peroralt 25 g x 4, kan vara meningsfullt när det gäller retard-tabeletter
  • Valproat-nivåerna kan följas genom blodprover (läkemedelsanalys)
  • Vid stigande ammoniumnivåer (urea och ammoniumjon NH4+) och leverpåverkan är tillförsel av antidotpreparatet Carnitene (karnitin) indicerat (inj 200 mg/ml, iv dos 100 mg/kg på 30 minuter, dock max 6 g. Därefter 15 mg/kg iv var 4 timme tills klinisk förbättring noteras
  • Undvik kaloririka infusioner under akutskedet (kolhydrat, protein)
  • Intubation vid behov, iv vätska försiktigt vid tryckfall (undvik hjärnödem) och inotrop behandling (IVA) vid behov
  • Hemodialys kan avlägsna ammonium och kan försökas i svåra fall

Klinisk beskrivning

  • Allvarlig intoxikation uppstår vid intag kring 0,2-2 g per kg kroppsvikt. Symtom från 1 mmol/l och uppåt. Patienter som intagit mer än 200 mg/kg valproat och/eller har plasmakoncentrationer större än 180 ug/ml utvecklar vanligen svår CNS-depression
  • Exempel: En person som väger 60 kg och som tagit 80 tabl Ergenyl 300 mg hamnar på 400 mg/kg.
  • Illamående och kräkningar
  • Muskelhypotonus och hypo-/areflexi
  • Extrapyramidala symtom, ataxi
  • Syn- och hörselstörningar
  • Dosberoende trötthet, från somnolens till koma
  • Små pupiller, mios (diffdiagnos: heroin)
  • Blodtrycksfall, andningsdepression (kan kräva intubation)
  • Risk för kräkningar, kramper, hjärnödem (anses relativt frekvent vid höga doser)
  • Metabolisk acidos, hyperammonemi, hypokalcemi, hyponatremi
  • Organpåverkan (lever, njure, pankreas, muskler)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Kardiologi Trauma

Fluorvätesyra, exposition

ICD 10: T304 Frätskada UNS; E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad (hypokalcemi); X86 Övergrepp med frätande ämnen, X4999 Exponering för syra, UNS Prioritet: RÖD Vätefluorid, eller fluorvätesyra, HF, är en otrevlig syra som snabbt går på djupet och utöver brännskador kan ge upphov till svår hypokalcemi, acidos och chock. I detta fall är det fluoriden som är mest toxiskt. Fluorvätesyra används bl a för betning av rostfritt stål, vid etsning av glas, kretskort, emalj och rost på metaller. Fluorväte förekommer dessutom i gasform vid exempelvis aluminiumsmältverk och svetsverkstäder.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll initialt, kan snabbt ändras!
  • Av med exponerade kläder!
  • Pat är under normala omständigheter redan sanerad på olycksplatsen, se nedan. I annat fall duscha hela kroppen, skölj rikligt med vatten, och om tillgängligt använd också Hexafluorine.
  • Sätt nål, tag prover för kalcium, magnesium och kalium, samt syrabas-status, om möjligt direkt genom en artärblodgas.
  • Tag inkomst-EKG
  • Fortsatt kontinuerlig EKG-övervakning (telemetri), pulsoximetri, samt syrgas vid sjunkande SaO2.
  • Alltid inläggning vid signifikant exponering, minst 24 timmars observation
  • Uteslut även andra skador, kan ha uppstått i anslutning till skadetillfället

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • På arbetsplatsen tar man av exponerade kläder omedelbart, och genomför direkt en snabb sköljning med Hexafluorine® (kommersiell produkt), en spolvätska för första hjälpen, speciellt framtagen för att användas mot fluorvätesyra eller dess derivat. Den oskadliggör den toxiska fluoridjonen. (Finns för både hud- och ögonsköljning).
  • Efter sköljning med Hexafluorine ska patienten duscha i 10-15 min.
  • Därefter blir H-F gel nästa steg: Efter avsköljning torkas huden och H-F Antidote Gel 2,5% (Kalciumgluconat gel) appliceras snarast möjligt på alla utsatta hudpartier, även under naglar. Gelen hindrar absorptionen av vätefluoriden och finns oftast i de antidotförråden.
  • Vid ögonskada: Sköljning med Hexafluorine på arbetsplatsen, därefter långvarig (20 min) stillsam spolning med vatten i behaglig temperatur, upprepas ofta. Dessutom 3-4 ögondroppar Calcium Sandoz (bereds av 10 ml injektionsvätska i 100 ml NaCl 9 mg/ml - måste alltså spädas, lokalretande). Upprepa var annan till var tredje timme efter behov. Fortsatt behandling hos ögonläkare. Studier kring ögonexposition tyder på att Hexafluorine direkt är bättre än sköljning med vatten eller eller kalciumglukonat
  • Vid större olycka där HF-gel är otillräckligt kan man sanera genom att lösa brustabletter Calcium Sandoz (kalciumglubionat) i vatten och tvätta huden med sådan lösning. Man kan också späda injektionsvätskan Calcium Sandoz 3 ggr i en gel, t ex glidslem, på sjukhuset och behandla frätskador på fingrar med detta (handske på).
  • Har en frätskada väl inträffat, dvs syran har penetrerat huden, då kan lokal injektion med Calcium Sandoz bli aktuell: Har smärtan inte lindrats inom 30-40 min bör injektion med Calcium Sandoz 9 mg/ml ges i utsatta vävnader för att hindra fortsatt absorption av fluorider (ej lämpligt vid fingerskador pga smärta och komplikationer).
  • Vid frätskador på fingrarna kan Bier-teknik (regional intravenös administration) bli aktuell med 15 ml Calcium Sandoz 9 mg/ml blandad med 15 ml NaCl, som då ges regionalt under 10-20 minuter eller kortare tills smärtan upphör. Be en ortoped eller narkosläkare om hjälp vb.
  • Vid exponering av mer än 1% av kroppsytan (= storleken av en handflata) av koncentrerad lösning (50%), eller mer än 5% av kroppsytan (alla koncentrationer) behandlas som vid peroral exponering, se nedan.
  • Om patienten inhalerat vätefluorid: Ge inhalation av Calcium Sandoz (1,5 ml av injektionsvätskan, 9 mg/ml, tillsammans med 4,5 ml NaCl 9 mg/ml). Kan upprepas. Kontrollera lungröntgen när patienten är stabil.

    •   Vid peroral exponering:
  • Ge rikligt med mjölk. Provocera inte kräkning.
  • Behandla med 5-10 brustabl Calcium Sandoz 1 g, som lösts i några glas vatten. Ge initialt även (till vuxna och barn) 5-10 ml Calcium Sandoz inj lösning 9 mg/ml iv, samt 10–20 mmol magnesium långsamt iv (magnesiumsulfat, t ex spädd Addex Magnesium).
  • Vid exposition av betydande mängd utförs ventrikelsköljning (helst med mjölk eller kalciumlösning 20g /2 liter).
  • Fortsatt peroral behandling: Brustabl Calcium Sandoz 6 g var annan timme.
  • Vid hypokalcemi: Ge inj Calcium Sandoz 9 mg/ml, 10 ml iv under 3-5 min per behandling. Upprepas vid kvarstående eller tilltagande hypokalcemi.
  • Upprepa bestämningar av S-Ca. S-Mg, och S-K, och syra-basstatus, gärna med blodgaser.
  • Överväg korrektion av metabolisk acidos, t ex med Tribonat.
  • EKG: Följ rytmen och ev förekomst av arytmier. Hypokalcemi ger förlängd QTc-tid och hyperkalemi toppiga T-vågor.
  • Lägg påverkade patienter på IVA, överväg hemodialys vid svår systemisk påverkan.
  • Lägg om alla brännskador av syran och hantera som vanlig brännskada. Skadans djup kan vara svår att avgöra under första dygnet, kan vara av grad I-III.

Klinisk beskrivning

  • Risken är således brännskador på hud, svår hypokalcemi, acidos och chock. Vätejonen skapar lokala frätskador medan fluoridjonen, som är mest toxisk, tränger djupare in i vävnaden och orsakar såväl lokal celldöd som systemtoxicitet genom hypokalcemi och hypomagnesemi, som i vissa fall kan leda till livshotande hjärtarytmier.
  • Hudkontakt och inandning av ångor kan ge allvarliga frätskador med svår smärta och långsamt läkande sår. Smärtan kan komma först efter flera timmar, när syran redan hunnit penetrera vävnaderna.
  • Inandning av ångor kan ge sveda i näsa och svalg, hosta, näsblödning, kräkningar, andnöd, chock, medvetslöshet.
  • Allvarliga lungskador, lungödem, kan tillstöta efter en besvärsfri period på upp till ett par dygn. I samband med olyckor, där fluorvätekoncentrationen varit hög, har många lungödem med dödlig utgång rapporterats, i något fall även efter hudupptag av fluorväte.
  • De flesta dödsfall som rapporterats beror på hjärtarytmier som föregås av hypokalcemi med åtföljande hyperkalemi. Dödsfall har beskrivits vid så liten exposition som 2,5% av kroppsytan (drygt 2 handflatestora hudpartier).

Diffdiagnoser

  • Den drabbade vet i regel (via arbetet) att det rör sig om fluorväte, men substansen har också förekommit i försåtliga syften
  • Utvecklas ingen hypokalcemi rör det sig knappast om fluorväte, åtminstone inte vid signifikant exponering.
  • Alternativet kan vara en annan syra eller bas (lutskada vitnar), möjligen fenol. Tvätta rikligt med vatten. Ett samtal med polis och räddningstjänst kan i oklara fall vara vägledande.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kärlkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi

Aortadissektion, thorax

ICD 10:    I710 Dissektion av aorta
  • Aortadissektion kan definieras som en bristning inom aortas mediaskikt, med blödning inom eller utmed aortaväggen, vilket leder till att aortakärlets olika skikt separeras. Ett äkta respektive falskt lumen blir följden.
  • Tänk på akut aortadissektion vid plötslig samt svår bröstsmärta
  • Vanligen finns normalt EKG, känd hypertoni, och ålder >40 år
  • Smärtan kan upplevas som ett hugg i ryggen eller i bröstet, skärande, molande, mot buken (motsvarar i regel berörda delar av aorta)
  • Akut aortasyndrom (AAS) är ett sammanfattande begrepp för blödningar och händelser från aorta i bröstkorgen (jfr nedan).
  • Tillståndet är förenat med hög mortalitet (1-2% per timma) och det gäller därför att tidigt överväga denna diagnos.
  • Detta avsnitt behandlar symtomgivande aortadissektion eller blödning från aorta i thorax.
  • Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk, samt om aortaaneurysm i buken (vanligast) respektive thorax

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
  • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
  • Stort labstatus inkl koagulation (PK) och Troponin (TnI eller TnT)!
  • Tag EKG genast (utlös larm vid svår smärta utan ST-höjningar)
  • Sätt nålar, 2 st
  • Jämförande blodtryck i båda armarna

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
  • Uteslut uppenbar hjärtinfarkt (ej STEMI). Trots detta har patienten mycket ont i bröstet och ev ut i ryggen. Misstänk då dissektion!
  • Inf Ringer-Acetat, 1 liter (långsamt, 8 tim)
  • Sänk blodtrycket direkt, om det är högt. Det är inte sällan kring 140-180 eller mer (ge labetalol (Trandate), se nedan)
  • Åtgärda ev lågt blodtryck, vilket också kan inträffa (se nedan)
  • Beställ urakut CT buk/thorax-angiografi med frågeställning aortadissektion. Invänta INTE S-kreatinin, det får man lösa i efterhand.
  • Använder man ulj på akuten ser man ibland en liten fladdrande skugga vid dissektionen, vilket naturligtvis stärker misstanken
  • Har patienten lågt blodtryck och uttalade symtom rör det sig eventuellt om blödningschock eller hjärttamponad (har halsvenstas!), som måste åtgärdas direkt, se även respektive avsnitt
  • Har man en rtg pulm från det initiala förloppet ses ofta breddökat mediastinum.
  • När CT:n är klar och typen av dissektion är klarlagd gäller allmänt att thoraxkirurgi rekommenderas vid typ IA och IIA (dvs dissektion inom aorta ascendens), medan vid typ III eller B (dvs i aorta descendens) rekommenderas icke-kirurgisk behandling. Se om typer nedan!
  • Den akutmedicinska behandlingen innefattar i regel trycksänkning till systoliskt bltr under 120 mmHg, samt smärtstillning:
  • Smärtstilla patienten: Inj Morfin 5-10 mg iv + extradoser 5 mg vb iv
  • Sänk systoliska blodtrycket med labetalol (Trandate) eller motsvarande betablockad till <120 mmHg (eller lägre):
  • Inj Trandate 5 mg/ml, ges som intravenös infusion: Bered en infusionslösning av 5% glukoslösning och 2 ampuller (200 mg) till en slutvolym av 200 ml. Detta ger en koncentration av labetalol på 1 mg/ml. Infusionen ges med en hastighet av ca 2 ml (2 mg)/minut till dess tillfredsställande effekt erhålls. Totala dosen bör ej överstiga 200 mg.
  • Vid kontraindikation till betablockad kan diltiazem (Cardizem) eller verapamil (Isoptin) ges, finns i tablettform.
  • Vid otillräcklig effekt av labetalol kan tillägg nitroglycerininfusion övervägas: Infusion Nitroglycerin 1 mg/ml (50 ml lösning) ges i dosering 1-12 mg/timme. Börja på 1 mg/tim och öka var 15:e minut med 1 mg/tim tills önskad blodtrycksnivå. Tillse att patienten inte blir bradykard eller takykard. Atropin 0,5 mg iv vid bradykardi. Tappar pat blodtrycket stäng infusionen och tippa sängens huvudända.

    •   Om patienten har lågt blodtryck eller är i chock:
  • Överväg snar kirurgi (se nedan) främst vid ascendensdissektion
  • Ge vätskebolus: 1-2 liter Ringer-Acetat på 20 min. Undvik ytterligare utspädning. Överväg blod vid blödning. Sikta på medelartärtryck, MAP om 70 mmHg.
  • Lyssna efter aortaklaff-blåsljud (svår aortainsufficiens), ulj på akuten
  • Överväg hjärttamponad, ulj på akuten
  • Överväg ruptur i dissektionen (vanligen "contained rupture")
  • Ekokardiografi kan ge upplysning om tamponad, dissektion i ascendens, aortainsufficiens, vidgad aortarot, hypovolemi mm.
  • TEE, transesofagealt eko, kan övervägas vid typ B-dissektion, då hjärtfunktioner liksom dissektionen i descendens kan framställas
  • Pat med typ B-dissektion läggs initialt på IVA, eller på AVA-enhet.

    •   Kirurgisk behandling
  • Kan innefatta öppen thorakoabdominell kirurgi, men även EVAR (endovaskulär aortareparation) kan vara aktuell, även kallad TEVAR, thoracic endovascular aortic repair.
  • Beslut bygger på lokal erfarenhet, möjligheter till access av aortakärlen (förkalkningar, aortavinklar, stenoser mm) och på patientens tidigare och nuvarande sjukdomar.
  • Samtidig CABG kan övervägas för patienter över 40 år med misstänkt kranskärlssjukdom. I så fall utförs i samråd med thoraxkirurgin preoperativ koronarangiografi inför en planerad öppen, akut aortaoperation
  • Vid operation repareras dissektionen med grafter i aorta ascendens, ev i aortabågen, och vid aortaklaffspåverkan reparation av klaffar och aortaroten
  • Omfattande thorakoabdominell stentning eller operation är förenad med viss risk för paraplegi (4-8%), då försörjningen av ryggmärgen kan påverkas. Å andra sidan är kirurgisk åtgärd i regel indicerad på vitalindikation.

Klinisk beskrivning

  • Aortadissektion är ovanlig före 40 års ålder, vanligen 60+ patient, kan dock inträffa tidigt vid bindvävssjukdomar (se riskfaktorer nedan)
  • Det akuta insjuknandet är oftast plötsligt, intensivt och skärande, med svår central bröstsmärta och utstrålning bakåt ryggen, ibland smärta som flyttar sig.
  • Även trauma mot bröstkorgen kan utlösa en aortadissektion
  • Första misstanken är ofta akut hjärtinfarkt, men så finner man ett (i regel) normalt EKG, (eller ingen troponinstegring), därtill ett högt blodtryck (snarare än lågt). Då ska man tänka på akut aortasyndrom!
  • Ibland noteras olika blodtryck i armarna
  • Central bröstsmärta och utstrålning uppåt halsen (a. ascendens)
  • Utstrålning bakåt ryggen och ned mot magen (a. descendens)
  • Pulsdeficit förekommer i 15% av alla fall (pulsen kan försvinna i någon av armarna)
  • Synkope förekommer i 5-10% av fallen
  • Ischemiska komplikationer kan uppträda från respektive kärl som engageras:
  • Neurologiska symtom kan uppträda, inklusive stroke, fokala bortfall och medvetandepåverkan (cirka 15%)
  • Hjärtinfarkt om dissektionen drabbar kranskärlen
  • Hjärttamponad vid genombrott till perikardiet
  • Buksmärtor med utstrålning mot ryggen (aorta descendens)
  • Ischemi av ryggmärgen, paraplegi, känselnedsättning
  • Chock (lokaliserad blödning eller hjärttamponad)
  • Diastoliskt blåsljud över aorta (nytillkommen aortainsufficiens)
Dissektion, klassifikation, och risker
  • Den vanligaste dissektionen utgår från de första centimetrarna av aorta ascendens upp till 10 cm från aortaklaffarna.
  • Näst vanligaste lokalisation är aorta descendens, strax distalt om a. subclavia sin.
  • Dissektion som förlöper proximalt mot hjärtat kan klippa coronarartärerna, en efter en, men det är sällsynt (3%) och påverkar oftast endast högra coronarartären (RCA).
  • Akut aortadissektion (klass 1) är den vanligaste orsaken bland akuta aortasyndrom
  • Incidensen har beräknats till 2.6-3.5 per 100.000/år. Man:Kvinna = 2-3:1. Medelålder cirka 65 år vid insjuknandet [50-70 års ålder vanligast]. Riskfaktorer
  • Viktigaste riskfaktorn är hypertoni (72%). Övriga riskfaktorer ateroskleros (31%), hjärtkirurgi (18%) och Marfans syndrom (5%), liksom Loeys-Dietz, och Ehlers-Danlos (IV) syndrom, som tillsammans med yngre aortapatienter (med bindvävssjukdom, bicuspid aortaklaff eller tidigare aortakirurgi) utgör de patienter som utvecklar aortadissektion före 40 års ålder.
  • Hos 13-19% finns ett hereditärt samband (dissektion eller aneurysm hos släkting). Genetisk utredning efter fall av dissektion är möjlig bl a i Umeå (CKG (Centrum för kardiovaskulär genetik))
  • Ytterligare riskfaktorer utgörs av hög ålder, rökning, manligt kön, polycystisk njursjukdom, kranskärlssjukdom, hjärtkatererisering, kokainmissbruk, coarctatio aortae, hererditära aortasyndrom, tidigare dissektion eller aneurysm, kärlinflammation, thoraxtrauma, perifer ischemisk kärlsjukdom, njursvikt, stroke, graviditet, aortaingrepp av olika slag (ballong, stent mm) Klassifikation, se figur!
Stanfords klassifikation indelar dissektioner i typ A och typ B
  • Typ A: Alla dissektioner som involverar aorta ascendens oavsett utgångsstället (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Type B: Alla dissektioner som inte involverar aorta ascendens (vanligen rekommenderas icke-kirurgisk behandling) OBS Dissektion som berör aortabågen utan att aorta ascendens påverkas kallas också typ B.
DeBakeys indelning (typ I-III)
  • Typ I innebär en dissektion från aorta ascendens och fortsätter distalt åtminstone till aortabågen, och oftast till aorta descendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Typ II: Dissektionen utgår från och begränsas till aorta ascendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Typ III: Dissektionen utgår från aorta descendens och fortsätter i regel distalt (vanligen rekommenderas icke kirurgisk behandling)
  • Typ IIIa: Begränsad till aorta descendens i thorax
  • Type IIIb: Utbredning nedom diafragma
Patologisk-anatomisk klassning av dissektioner
  • Begreppet "Akut aortasyndrom", AAS, inkluderar aortadissektion (klass I), intramuralt hematom (klass II), lokaliserad dissektion (klass III), penetrerande aterosklerotiskt sår (klass IV), samt övriga fall, iatrogena och posttraumatiska (klass V)
  • Mortaliteten vid obehandlad aortadissektion är kumulativt 33% första dygnet, 50% andra dygnet och 75% efter 2 veckors tid. Andra uttrycker det som att den akuta mortaliteten ökar med 1-2% för varje timme som går.

Diffdiagnoser

  • Akut hjärtinfarkt (avvikande EKG, stegrade troponiner)
  • Främmande kropp i distala esofagus kan göra lika ont!! (T ex svalt något som kan svälla, som sitter kvar, t ex loppfrön, äppelbitar). Skölj ned, ev med V-sond!
  • Akut pankreatit (referred pain uppåt thorax)
  • Lunginflammation
  • Revbenstrauma, annat thoraxtrauma
  • Hjärttamponad
   
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Psykiatri

Litiumintoxikation

ICD 10: T43.2 Förgiftning med andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel + Y49.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel. X61.99 vid suicidförsök: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med ...psykotropa läkemedel...  + Y49.2
  • Litium (depottabl Lithionit, 42 mg eller 6 mmol Li+) används mot akut mani, eller oftare som förebyggande vid bipolär sjukdom mot skov av mani eller depression.
  • Litiumintoxikation innebär nivåer kring 2 mmol/l eller mer (lindrig intox >1,6 och allvarlig vid >3,5 mmol/l). I princip 3 varianter:
  • Oavsiktlig litiumförgiftning kan inträffa pga smalt terapeutiskt fönster redan från nivåer av S-Li >1,6 mmol/l, t ex vid intorkning (allmänsjukdom, fallit hemma, gastroenterit och andra vätskeförluster)
  • Kronisk förgiftning (vanligast) är oftast förorsakad av oavsiktligt hög litiumordination eller förändrade normalförhållanden (S-Li >1,5-2,5 mmol/l), och då kan dialys vara aktuell redan vid 2,5-3 mmol/l).
  • Orsaken till kronisk förgiftning kan vara att patienten dricker dåligt, är dehydrerad, har feber, hjärtsvikt, fått nya läkemedel eller ökade natriumförluster. Äldre patienter är känsligare.
  • Suicidförsök med litium förekommer ibland med hög akutkoncentration av litium, men trots detta inträffar sällan allvarlig förgiftning pga långsamt steady state.  Överväg dock dialys vid nivåer från ca 4 mmol/l.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status!
  • Anamnesen viktig - Har pat blivit inringd pga höga värden? Eller söker själv pga misstänkta symtom? Hur många tabl Lithionit har patienten tagit om det rör sig om en intox, och när?
  • Tag ett akut litiumprov (S-Li+), även vanliga intoxprover, calcium, TSH, T4, infektionsprover, elektrolytstatus och leverprover
  • Sätt nål och börja med 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml, särskilt vid intorkning!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om en patient på akutmottagningen står på litium och söker med någon allvarlig sjukdom som påverkar vätskebalansen, eller en gastroenterit, eller är intorkad vid ankomst:
  • Kontrollera S-Li (med akutsvar; Skicka inte hem pat innan svaret kommer). Sätt ut litium tillfälligt (kryssa!) vid inläggning.
  • Kryssa också ev ACE-hämmare eller NSAID.
  • Håll patienten uppvätskad vid höga litiumnivåer (>1,5 mmol/l) och följ elektrolyterna noga
  • Symtom vid lättare överdosering är främst diffusa neurologiska symtom och gastrointestinala besvär (slöhet, yrsel, sluddrigt tal, ataxi, tremor, metallsmak, svettningar, aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré).
  • Vid kraftig överdosering tillkommer ytterligare neurologiska symtom (konfusion, agitation, psykotiska symtom, feber, myoklonier eller kramper, nystagmus, medvetandesänkning) därtill sent, EKG-påverkan med arytmier. Kreatinin stiger. Hyponatremi (hypernatremi vid litiumutlöst diabetes insipidus). Höga LPK-nivåer. Lungödem och hjärnödem kan tillstöta.

    •   Behandling
  • Tarmsköljning kan övervägas vid intag av stort antal tabletter. Tabletterna kan synas på CT BÖS innan de löst sig och ge en uppfattning om mängden
  • Provtagning enligt ovan. Höga värden (>2,5 mmol/l), njurpåverkan (stigande kreatinin), stigande litium, hyponatremi, och påtagliga symtom indikerar allvarligare förgiftning. Kontakta GIC i detta läge!
  • Dialys är indicerad vid allvarligare förgiftning, diskutera med GIC, upprepade dialyser kan bli nödvändigt. Kan bli nödvändigt redan vid 2 mmol/l om kronisk förgiftning, och vid 4 mmol/l vid akut intoxikation.
  • Kontrollera elektrolytläget och korrigera efter behov. Eventuellt extra natriumklorid, undvik hyponatremi.
  • Ge dropp, både av Natriumklorid och Ringer-Acetat, så att pat har en hög diures, kanske 4-6 liter per dygn.
  • Följ elektrolytstatus och litium var 4:e timme så länge patienten har symtom och så länge S-Li är högt.
  • När pat är bestående symtomfri och litium har börjat sjunka kan övervakningen släppas
  • En patient som drabbats av kronisk förgiftning behöver ordineras en lägre dos av Lithionit före hemgång (till S-Li 0,5-0,9--1,2 mmol/l max) och bör ha snar kontakt med psykiatrin.
  • En patient som utfört en suicidhandling bör ses akut av psykiatrin för bedömning av suicidrisk och ev behandling. LPT-bedömning kan bli aktuell om patienten inte medverkar frivilligt (HSL), och får då ske i vanlig ordning.

Diffdiagnoser

  • Normalt S-Li: Annan orsak till ev symtom
  • Symtom av intorkning
  • Infektion
  • Neurologisk sjukdom

Se även

Litiumbehandling

Vårdnivå

Sjukhus, akutmottagning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi Trauma

Akut thoracotomi på akutmottagningen

ICD 10: S297 Multipla skador i bröstkorgen
  • Resuscitativ thoracotomi (räddningsthoracotomi, RT) är mycket ovanligt på en akutmottagning, men det förekommer och indikationer finns nedan
  • Utförs endast i mycket trängt läge på en akutmottagning, t ex vid svår blödning eller om pulslös <15 minuter.
  • Förutsättningen är att det finns en OP-avdelning nära akutmottagningen, i huset, där man kan utföra den definitiva kirurgin efter RT
  • Cirka 8% överlever (enligt ett 25-årsmaterial), störst chans finns vid penetrerande hjärtskada och minst vid multipla skador

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillkalla narkosjour och kirurg, kirurgbakjour
  • Skyddskläder till all verksam personal (rock, handskar, skyddsglasögon, munskydd)
  • Uppdukning och om möjligt antibiotika iv före start (får ej fördröja ingreppet)
  • Ta fram thoraxgaller (finns på de flesta akutmottagningar, används nästan aldrig)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Indikation för RT:
  • Bäst resultat har noterats hos patienter med thorakala stickskador, som når akutmottagningen med hjärttamponad och som visar tecken på liv
  • Pat bedöms inte kunna räddas utan omedelbart ingrepp, pat är agonal/moribund trots räddningsinsatser
  • Penetrerande skada mot thorax, pålning
  • Svår utblödning i samband med kärlskador, eller trauma mot hjärtat och thorakala organ
  • Svår hjärttamponad som inte går att korrigera genom punktion
  • Aortablödning, kärlklämma

    •   Kontraindikationer mot RT:
  • Initial asystoli som inte beror på hjärttamponad
  • Ingen cirkulation redan på skadeplatsen (Ingen puls, inget tryck)
  • Pulslös mer än 15 minuter
  • Andra livshotande skador som inte kan åtgärdas
  • Befintliga data talar emot RT vid multipla skottskador hos moribund patient. (Vid enstaka skottskada kan dock patienten vinna på akut thoracotomi, förutsatt tecken på liv)
  • RT är meningslös om pat utsatts för trubbigt våld och ankommer till akutmottagningen utan några livstecken

    •   Teknik vid RT
  • Medhjälpare utför HLR kontinuerligt under ingreppet
  • Handskar på!
  • Snitt utmed 5:e intercostalrummet vänster sida av thorax (ev 4:e), utmed ovankanten av revbenet, (under vä bröst)
  • Lägg snittet från strax lateralt om sternum (4 tvf) till bakre axillarlinjen
  • Passera den subcutana vävnaden ned till intercostalmsukulaturen
  • Punktera muskulaturen trubbigt, gå igenom på revbenets kraniala sida
  • Öppna thorax trubbigt och skarpt med sax, utmed intercostalmusklerna. Hit tar det någon minut.
  • Hakar på plats. Nu syns hjärtat och vä lunga.
  • Torkar och sug igång för att utvärdera skadorna
  • Gör öppen hjärtmassage
  • Identifiera aorta. Överväg sätta kärlklämma över aorta. Undvik att clampa oesophagus om möjligt
  • Aorta-clamping är avsedd förbättra distributionsvolymen, och för att perfundera kranskärl och hjärna
  • Perikardiotomi om så behövs, akta n. phrenicus som passerar anterolateralt åt vä över perikardiet
  • Penetrerande hjärtskada kan täppas till med fingrarna tills att definitiv reparation kan ske
  • Clampning av andra stora kärl kan utföras för att avbryta blödning
  • Luft i kranskärl och hjärta, ev i aorta, talar för luftembolisering och överflödig luft töms ut om möjligt. Luftembolisering kan orsakas av exempelvis en lungskada. Försök att förskjuta tuben så att endast den oskadda lungan ventileras så länge
  • Fortsätt öppen hjärtmassage och ev intern defibrillering (10-50 J) kan utföras
  • Patienten flyttas till OP för definitiv kirurgi, förutsatt förbättring
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kärlkirurgi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Hypovolemisk chock, blödningschock

ICD 10:   R571, Hypovolemisk chock
  • Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
  • Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda pågående blödning!
  • Komprimera mot yttre blödningar.
  • Sätt 2 stora iv-infarter
  • Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
  • Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
  • Ring blodcentralen tidigt vid behov
  • Vid stor blödning, se Massiv blödning
  • Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
  • Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
  • Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
  • Överväg sätta KAD
  • Håll patienten varm. Filt på!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
  • Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
  • Direkttryck över öppen blödning!
  • Ge syrgas 15 l/min med airbag
  • Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
  • Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
  • Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
  • Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
  • Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
  • Få ett snabbt B-Hb
  • Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
  • Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
  • I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
  • Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
  • Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

    •   Vid trauma
  • Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
  • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
  • Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
  • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
  • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
  • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

    •   Efterhand
  • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
  • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
  • Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
  • Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
  • Finns känd allergi mot läkemedel?
  • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
  • Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

Klinisk beskrivning

  • Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
  • Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.

Diffdiagnoser

Ventilpneumothorax Hjärttamponad Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)

Se även

C- Cirkulation Massiv blödning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kärlkirurgi Kirurgi

Abdominellt aortaaneurysm (AAA), akut

ICD 10:    I718 Aortaaneurysm med icke specificerad lokalisation, brustet
  • Patienten är oftast en man över 55 års ålder, som söker akut (oftast via ambulans) pga snabbt påkommande smärta i buken med utstrålning bakåt ryggen. Män:kvinnor = 5:1.
  • Patienten är blek och påverkad, buken kan vara något uppdriven
  • Detta avsnitt behandlar symtomgivande, eller brustet aortaaneurysm i buken.
  • Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk respektive thorax, och om aortaaneurysm i thorax

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ofta signalerar hela patienten att det rör sig om ett aortaaneurysm, men i ett lite långsammare skede kan bilden likna ett njurstensanfall. Är patienten 60+ och man, tänk främst på aortaaneurysm! Hög ålder talar emot njursten! (Undantag: Kända aktuella njurstensbesvär)
  • Dubbla iv-nålar sätts, men håll blodtrycket ganska lågt, 80-90 mmHg är bra (ökat tryck driver på blödningen!)
  • Håll pat fastande!
  • Det viktiga är nu att få patienten till CT Buk angiografi, GENAST. Skicka minimal remiss. Börja rulla så snart möjligt. Ring kärlkirurgjour (eller kirurgbakjour)!!
  • Finns tid är ulj aorta en värdefull komplettering. Aorta > 30 mm är aneurysm. Rupturrisken ökar snabbt vid aneurysm upp mot 7-8 cm
  • Tag blodprover (blodgruppering, bastest, koagulation, stort allmänt labstatus)
  • Ring blodcentralen och OP (förvarna), larma även narkosjour och röntgenjour (be någon annan ringa)
  • Följ ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas 15 l/min med andningsbag, kontroll andning, kontroll puls och blodtryck, ömhet i buken med ev palpabelt aneurysm, notera medvetandegrad och ev bortfall. Kontroll SaO2, temp, EKG. Pulsar saknas ibland i ljumskarna.
  • Komplettera efterhand med tidigare och nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering, eventuell allergi
  • KAD och artärnål om möjligt, annars på OP
Aortaaneurysm
MR-bild från en patient med intraktabel ryggsmärta. Den T1-vägda sagittala bilden visar ett stort abdominalt aortaaneurysm (AAA) (svarta pilar) med bakre ruptur (vita pilar).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen är öppen OP eller EVAR, efter omedelbar CT bukangiografi. Följ själv med till röntgen!
  • Ge ingen vätska om bltr >80 mmHg. Håll alltså blodtrycket lågt (80-90 mmHg) annars blöder pat mer och blir av med sina koagulationsfaktorer!! Överväg i annat fall Ringer-Acetat 1-2 liter.
  • Ge 2 påsar/enheter 0-negativt blod genast vid trolig ruptur
  • Fortsätt med blod 2-6 påsar initialt (beställ 6 enheter, anpassas efter allmänpåverkan). Se gärna avsnitt Massiv blödning.
  • Smärtstilla med inj Morfin, vad som behövs, 5-15 mg iv långsamt
  • CT:n måste utföras genast! Tag inte hänsyn till kreatininvärdet, provsvar får inte försena us.
  • CT:n är viktig, eftersom den operativa behandlingen (EVAR = EndoVascular Aortic aneurysm Repair) beräknas utifrån njurartärernas avgång (mått), utseende och ev påverkan
  • Om EVAR är olämplig eller icke tillgänglig behövs likväl en CT bukangiografi, en diagnos inför alternativet, öppen laparotomi

Klinisk beskrivning

Triad vid ruptur
    1. Buksmärta, ofta åt vä, ofta samtidig smärta i ryggen, spänner i buken
    2. Palpabel pulserande resistens centralt i buken
    3. Hypovolemisk chock
  • Incidensen av rupturer i Sverige har varit upp emot 15 fall/100 000 invånare/år, men med screening förväntas antalet rupturer minska. Cirka 80% av alla aortaaneurysm sitter nedom njurartärerna, alltså infrarenalt.
  • Rökning (50-90% är rökare), hypertoni (75-90% har hypertoni), KOL och allmän ateroskleros är riskfaktorer. Omkring 5% av alla män som varit rökare beräknas få AAA.
  • Cirka hälften av patienter med rupturerat AAA avlider innan de når sjukhus, då har ofta en komplett genombrottsblödning ägt rum och patienten förblöder helt enkelt.
  • Väl på sjukhus är mortaliteten 20-50 procent vid ruptur.
  • De flesta rupturer sker retroperitonealt, vilket ger flanksmärta, ryggsmärta och ev utfyllnad. Vanligast är smärta åt vä sida.
  • En betydande andel patienter opereras idag med EVAR framför öppen kirurgi. Med EVAR är den primära mortaliteten något lägre, men totalmortaliteten är densamma över en längre tidsperiod.
  • Patienten klarar ofta operationen, men efter 2-3 dagar på IVA följer problem och ev mortalitet
  • Multiorgansvikt, paraplegi, hjärt-lungproblem, cerebrala problem, eller njursvikt kan tillstöta.
  • Alla patienter klarar inte akutkirurgin, vare sig EVAR eller OP. Exempel kan vara hög ålder tillsammans med allmänsjukdom eller komplicerande buksjukdom, kvarstående medvetslöshet, utdragen chock, levercirros, etc. Ansvarig kirurg tar beslut om operation är meningsfull eller ej i dessa fall
  • Vissa läkemedel har associerats med risk för AAA. Hit hör långtidsbehandling med glukokortikoider, däremot är det oklart om det är den underliggande sjukdomen eller steroiderna som ligger bakom aneurysmet, Sildenafil har förekommit i samband med akut dissektion. ACE-hämmare verkar skydda mot ruptur, till skillnad från övriga antihypertensiva medel. Antikoagulantia och fibrinolytiska läkemedel har i enstaka fall rapporterats ha samband med aortadissektion respektive ruptur av thorakala aortaaneurysm.

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • De flesta patienter har inga symtom av aortaaneurysm, så länge det inte brister. Några kan känna lätta symtom av lokal ömhet över aneurysmet, eller obehag i buk/rygg.
  • Ulj på akutmottagningen är oerhört bra för diagnosbekräftelse (men inte mer) och man kan ofta hinna mäta storleken och den ungefärliga lokalisationen på mindre än 30 sek - använd bukproben!
  • Efter 55 mm bredd ökar rupturrisken exponentiellt. Då kan man som regel palpera aneurysmet också, en pulserande resistens på djupet, mellan fingrarna. Storleken på aneurysmet kan lätt överskattas vid palpation.
  • Ett icke-rupturerat aneurysm bör opereras skyndsamt om större än 5-5,5 cm
  • De patienter som kommer in akut som "urakut buk" har som regel redan perforerat, men samtidigt håller peritoneum och buktrycket emot den retroperitoneala sidan, så att buken inte helt fylls av blod (contained rupture)
  • Finns inget aneurysm i buken kan en CT angiografi avslöja en ev aortadissektion istället, kräver en hel del kontrast. Ulj är en mer osäker metod i detta läge.
  • Vid EVAR för man in ett stentgraft från ljumsken till aneurysmet, som därmed repareras från insidan. Det läggs inuti aneurysmet via en införingskateter.
  • Stentgraftet utgörs av ett vävt polyesterrör förstärkt med metallnät, som expanderar till ett visst omfång. Därmed går cirkulationen genom stentgraftet och cirkulationen upphör i själva aneurysmet.
 
error: Alert: Content is protected !!