Tänk A-B-C, så blir det lättare: Hinder i luftvägarna (A)? Andningsproblem (B)? Cirkulationsproblem (C)?
Vid normalt Hb uppträder cyanos när syrgas-saturationen (SaO2) går ned till 80-85%. Notera: Om patienten har förlorat blod (trauma, anemi) syns cyanosen först vid SaO2 60-70%.
Många sjukdomar ger kronisk cyanos, exempelvis kongenitala hjärtsjukdomar som Fallots tetrad. Dessa sjukdomar är i regel kända och ingår inte givet bland diffdiagnoserna nedan.
Cyanos ser man vanligen på nästippen, örsnibbarna, runt munnen, på perifera extremiteter, samt säkrast på tungan.
Diffdiagnoser vid akut central cyanos
Vanliga orsaker
Medvetslöshet, tungan och slem i vägen (lyft hakan, svalgtub, nästub, se B-problem), eller på grund av bradypné.
J09 Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus (påvisad influensa)
J11 Influensa, virus ej identifierat (ej påvisad influensa)
J11.0 Influensapneumoni icke specificerad, eller där virus ej är identifierat
J10.1 Influensa med andra respiratoriska manifestationer (ÖLI, faryngit, laryngit, pleurit)
J10.8 Influensa med andra manifestationer (encefalopati, gastroenterit eller myokardit, orsakade av influensa)
En modell av influensavirus som visar H- och N-antigena ytor (H1N1 exempelvis), och centralt ses spiraler av RNA. From: cdc.gov
Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!
• För vanliga, friska personer är influensa med muskelvärk, hosta och feber en självläkande virusinfektion, som inte kräver särskild behandling.
• Enstaka yngre, samt personer i riskgrupperna (hög ålder, immuninkompetenta, gravida, med flera, se nedan) kan bli allvarligt påverkade och behöver i så fall läggas in.
• Ta ordentligt med blodprover på dem som är påverkade, ta EKG, och vid påverkad andning rtg lungor (ev CT thorax).
• Många sjukdomar liknar influensa. Glöm inte diffdiagnoserna!
Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt
För vanliga, friska personer är influensa i regel en tillfällig virusinfektion med muskelvärk, hosta och feber, även om många är trötta i efterförloppet.
Influensa är som en kameleont, den är ospecifik och det är lätt att missa andra diagnoser (och vice versa). Exempel: Sepsis, hjärtinfarkt, malaria.
Många personer får influensa. En del blir mycket dåliga. Globalt sett beräknas säsongsinfluensa enligt WHO leda till cirka 3-5 miljoner fall av svår sjukdom varje år, och därav cirka 250-500.000 dödsfall/år.
Personer över 65 år svarar för de flesta dödsfallen (75-80%). Patienter med högre ålder är en immunologiskt utsatt grupp. Andra särskilda riskgrupper har också identifierats.
Sekundära komplikationer till influensa är inte ovanliga. Hit hör särskilt luftvägsinfektioner, som otit, sinuit eller pneumoni. I regel orsakas de av streptokocker (S. pneumoniae), Hemophilus (H. infl.), eller av stafylokocker (Staph. aureus).
Ovanliga komplikationer kan inträffa, exempelvis svår viruspneumonit, myokardit, eller immunologisk överaktivitet. Det kan även drabba yngre.
Influensa är mycket smittsamt och trivs under årets kalla period, då virus lättare sprids när människor vistas inomhus, och då influensavirionerna är mer stabila (lägre luftfuktighet och lägre UV-bestrålning, med flera orsaker).
Smittsamheten skapar i praktiken ett generellt sett sämre utgångsläge och omhändertagande ("Hem igen", eller "Till infektionsrummet"...utan kontinuerlig tillsyn), med överbehandling eller underbehandling, samt komplikationer genom missade diagnoser.
Eftersom influensaviruset är föränderligt kan en ny säsongsinfluensa ge ett oväntat genomslag vissa år. Influensa A kan ge pandemier vid antigena skiften, exempelvis H1N1 (1918 och 2009), H2N2 (1957), och H3N2 (1968).
Tidiga åtgärder, personal och team
Under influensaperiod brukar patienten hänvisas till särskild entré eller särskilda undersökningsrum. Lokalt PM finns ofta.
Mottagande personal tar emot med munskydd (gärna vätskeavvisande), plastförkläde, och engångshandskar. Vid NPH-prov använd även plastglasögon/visir.
Utför triage direkt i samband med ankomsten (pga diffdiagnoserna och risk för att bli liggande utan undersökning). Det gäller anamnes (vitalhistoria) och vitalparametrar med ABCDE-kontroll. Fråga gärna efter eventuell aktuell utlandsresa.
Notera särskilt om det finns andningspåverkan (takypné) och lågt pox-värde SaO2. Ge syrgas om <90% eller takypné, sikta på >93%.
Om patienten befinner sig på akutmottagningen på grund av misstänkt svår influensa: Tag sepsisprover (blod-, urin-, NPH- och svalg-odlingar, stort akutstatus hematologi, LPK, tromb, diff; Leverstatus, elektrolyter och kreatinin, samt CK, LD).
Vid tydlig allmänpåverkan ta även arteriell blodgas! Hypoxemi är vanligt hos påverkade patienter.
Tag influensaprov liberalt, särskilt i början av (vinter-)säsongen. Använd den provtagningsutrustning som rekommenderas.
Enklast är provtagning i nasopharynx med flockad pinne som sätts ned i provtagningsrör med vätska, VCM-rör (VCM = Viral-Chlamydial-Mycoplasma transport medium).
VCM-rör med flockade pinnar i olika storlekar From: Reg Skåne
En flockad pinne ser ut som en bomullspinne men är en minimal borste som lätt släpper sitt innehåll i odlingsmediet.
Andra sätt att ta prov är nasofarynxaspirat, då man med en liten mjuk kateter suger ut lite vätska från nasofarynx.
Snabbast diagnostik (i början av influensaepidemi) ger antingen snabbtest mot antigen, eller realtids-PCR inom 30 min för diganos. Man kan med sistnämnda påvisa RNA från influensa A eller B, ofta även med subtypning av influensa A (H-typning). Immunofluorescens (1-4 tim) är en annan vanlig rutinmetod för att påvisa influensavirus. (Ej aktuellt: Serologi består av akutfas- och konvalescentfas-blodprover och ger därför endast diagnos i efterskott. Virusodlingar är ineffektivt i rutinsjukvård, krävande och tar tid för svar (3-10 dagar)).
Ta (alltid) EKG vid influensamisstanke!
Patienten triageras gul till röd utifrån allmäntillstånd och vitalparametrar (prio 1-3)
Låt inte patienten sitta i allmänt väntrum!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Under influensaperiod är det brist på sjukhusplatser. Tag ställning till inläggning eller ej!
Om patienten är dålig försök i första hand få ett isoleringsrum eller enskild plats på infektionsklinik eller barnklinik.
Kontrollera vitalparametrarna: Något som talar för SIRS eller sepsis? Kontrollera exempelvis puls, blodtryck och andningsfrekvens, samt saturation.
Stämmer förlopp och symtom med bilden av influensa? (Se även nedan).
Har patienten varit i något land med malaria? I så fall vilket land och när? Tagit malariaprofylax? WHO har aktuella listor över aktuella länders malariasituation. Störst risk finns i Afrika söder om Sahara, och malaria återfinns allmänt i länder kring ekvatorn.
Riskgrupper:
Ålder >65 år, kroniska lung- och hjärtsjukdomar, nedsatt immunförsvar (ålder, alkoholism, HIV, leversjukdom, malignitet, cytostatikabehandling), diabetes mellitus, graviditet (vaccination rekommenderas inför influensaperiod), kraftig fetma, leversvikt, njursvikt, immobilisering och neurologiska sjukdomar, multisjuka patienter.
Barn är ingen direkt riskgrupp, men är som mest känsliga för komplikationer under perioden 6 mån - 5 års ålder. Motsvarande för vuxna är ålder över 50 år.
Överväg inläggning av riskpatienter vid (misstänkt) influensa!
Friska patienter:
I vanliga fall friska, yngre patienter, som söker primärt på sjukhusets akutmottagning med influensa (av onödig slentrian), kan oftast återgå utan behandling till hemmet om inget allvarligt noteras i förlopp, anamnes eller status.
Bilddiagnostik
Eftersom andningsrelaterade problem dominerar vid svår eller komplicerad influensa kan det vara av värde med lungröntgen (parenkymförändringar, lokalisation, pleuravätska, uppföljning), CT thorax (lämpligt vid respiratoriska komplikationer), eller ultraljud (kan bl a visa pleuravätska). MR hjärna är lämplig vid cerebrala komplikationer (encefalopati, meningit).
Labprover
För att säkra diagnosen influensa: Ta influensaprov (se rutan ovan)!
Ta arteriell blodgas på alla dåliga patienter!
Övriga prover som kan stärka misstanken om influensa:
Normalt Hb.
LPK: Normalt eller åt låga hållet, leukopeni. Även lymfopeni kan finnas.
Trombocytopeni.
Lätt förhöjda transaminaser, ASAT och ALAT.
Lätt förhöjda CK- och LD-prover kan ses.
CRP blir ofta förhöjd, 50-120. Överväg lungröntgen eller CT vid högt CRP-värde eller om patienten är andningspåverkad!.
Stigande Na+ m fl vid intorkning.
Normalt glukos.
TnI eller TnT kan vara förhöjt vid myokardit, som kan ses i upp till 10%. Högt troponin kan tala för hjärtinfarkt.
Missa inte bakteriell diagnos: (Mycket) Högt CRP med samtidigt förhöjda vita blodkroppar och övervikt neutrofila leukocyter pekar mot bakteriell komplikation. Blododla i så fall. Tag även NPH-, svalg- och urinodling.
Kontrollera EKG innan patienten avslutas (myokardit, perimyokardit, hjärtinfarkt?)
Behandling av influensa
Bästa förebyggande åtgärden mot influensa är vaccination. Det tar cirka 2 veckor innan immuniseringen ger skydd mot influensa. För säsongen 2016/2017 ingår följande komponenter: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-liknande stam; A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-liknande stam; samt B/Brisbane/60/2018-liknande stam
I de flesta fall är influensa en självbegränsande infektion som går över på en vecka. Behandling behövs normalt inte (dock ibland för riskpatienter), kanske lite febernedsättande och tillräcklig dryck.
Patienter som besöker sjukhusens akutmottagningar är ofta sjukare än befolkningen i stort. Identifiera ev riskgrupp! Överväg eventuellt behov av inläggning och tecken på svårare förlopp än normalt. Värdera möjligheten av alternativa diffdiagnoser eller komplikationer av influensa (t ex pneumoni, se nedan). Vid insjuknande inom 2 dygn kan man överväga antiviral behandling, se nedan, men värdet är dock inte enastående, snarare blir förloppet möjligen mildare och något-några dygn kortare.
Håll sjukhusledningen och smittskyddet informerade om antal och svårighetsgrad vid säsongsstart av årets influensa!
Intorkade patienter vätskas upp med 1 liter Ringer-acetat eller 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml.
Vid besvärlig hosta, eventuellt med obstruktiva inslag, ge upprepade inhalationer av beta-adrenergika och antikolinergika, t ex salbutamol och ipratropium (t ex inh. Combivent 2,5 ml).
Febernedsättande eller smärtstillande (huvudvärk) vid behov, paracetamol, ibuprofen eller acetylsalicylsyra (ej till småbarn), men feber behöver i sig inte sänkas.
Patienten bör vara hemma åtminstone en dag efter
symtomfrihet eller cirka 1 vecka efter symtomdebut.
Åter vid försämring, i första hand via egen allmänläkare.
Vid respiratorisk svikt av influensa
Viktigaste åtgärd vid respiratorisk svikt är att öka saturationen till SaO2 ≥93%. (Något lägre vid KOL med CO2-retention).
Om en patient utan syrgas måste hyperventilera för att någorlunda upprätthålla SaO2: Ge då syrgas (3-5-15 l/min efter behov, KOL 1-1,5 l)! Ev ge syrgas i högflöde (Optiflow).
Låt pat inhalera Combivent 2,5 ml, upprepade gånger vid behov!
Behandla med CPAP om fortfarande besvärligt att höja syrgastrycket.
Är nu patienten fortfarande utanför kontroll blir som regel intensivvård nödvändigt. Kontakta IVA/narkos-jour!
Överväg BiPaP (NIV) - eller vid utebliven förbättring intubation och ventilationsbehandling med kontinuerlig PEEP (positive end-expiratory pressure).
Lägg till antiviral behandling (zanamivir, oseltamivir, se nästa stycke) och täck empiriskt för bakteriell infektion (se pneumoni), förslagsvis Pip-Taz 4g x3 iv.
Vid fortsatt oförmåga att syresätta patienten återstår ECMO. Indikationen är akut reversibel lungskada och/eller cirkulationssvikt som inte svarar på traditionell intensivvårdsbehandling.
Folkhälsomyndigheten följer intensivvårdade patienter med influensa via SIRI - Svenska Intensivvårdsregistrets Influensaregistrering. Under säsongen 2015/2016 rapporterades 362 patienter som intensivvårdade med influensa i hela landet. Av dessa hade majoriteten influensa A, 314 fall, medan 48 fall var influensa B.
Personer i åldrarna 40-64 år var den mest förekommande åldersgruppen (165 av 362 st). Av alla tillhörde 67% en riskgrupp. Men 40-50% beroende av åldersgrupper tillhörde inte någon riskgrupp. Mortaliteten för intensivvårdade (inom 30 d) var cirka 23%, och bland dessa totalt 5 barn (2-8 år gamla).
Virusinfluensa (n=86) som följs av akut respiratorisk insufficiens (n=73) och/eller bakteriell pneumoni (n=28) är de vanligaste primära orsakerna till intensivvård. En och annan gravid kvinna har också intensivvårdats.
Antiviral profylax och behandling:
Aktuella preparat: Zanamivir (Relenza) eller oseltamivir (Tamiflu) Relenza, inh pulver 5 mg/dos (samma dos för profylax som för behandling): 2 inh x 2 i 5 dagar (från 5 års ålder och till vuxna), 20 doser.
Tamiflu, kapslar 75 mg (halv dos (x1) ges vid profylax): Vid influensa 1x2 i 5 dagar (från 13 års ålder (>40 kg) och för vuxna). Övriga barndoser (Mixt 6 mg/ml, Tabl 30-45 mg): 10-15 kg, 30 mg x 2; 15-23 kg 45 mgx2, 23-40 kg 60 mg x 2. Peramivir (Rapivab) är liksom ovanstående en neuraminidashämmare och kan ges intravenöst. Finns (ännu?) ej inregistrerat i Sverige, men är godkänt av FDA.
Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa:
Antiviral behandling kan ges inom 1-2 dygn till insjuknad patient i riskgrupp (se ovan), eller till patient som insjuknat med oväntat allvarligt förlopp.
Profylax/behandling av sjukhusets patienter:
Profylax kan ges till tänkbart smittade patienter (legat i rum med influensasjuk granne)
Profylax kan ges till patient som kan ha smittats av vårdpersonal som fått influensa.
Antiviral behandling kan ges till inneliggande riskpatient som misstänks eller verifierats ha fått influensa. I så fall initieras behandling inom 1-2 dygn efter insjuknandet.
Klinisk beskrivning
Influensa är en virusinfektion som sprids till cilierade celler i luftvägarna i övre och nedre luftvägarna. Säsongsinfluensa kommer ofta i perioden december till och med mars.
Det finns Influenza A, B och C, som infekterar människan. A ger svårast infektion i regel, B lite lindrigare och infekterar ofta barn. C räknas knappt, ger subkliniska infektioner.
Inkubationstid: Cirka 2 dygn.
Sjukdomsförlopp: Cirka 1 vecka [3-10 dagar]. Viruspartiklar kan spridas 5-10 dagar efter att symtomen går tillbaka, men främst de närmaste dygnen efteråt.
Symtom
Plötsligt insjuknande är typiskt, med hög feber 39–40°C och sjukdomskänsla.
Ofta halsont (faryngit), huvudvärk och rinnsnuva.
Muskelvärk vanligt. En del har ledvärk. Några får obehag av att rikta blicken (myalgi). Ett visst tryck i bröstet är vanligt, men inte smärta. Torr rethosta, av icke-produktiv karaktär tillkommer.
Äldre patienter kan ha mycket diffusa symtom, t ex stiger inte upp, orkar inte äta. Alla får inte ens feber. Ta influensaprov på trötta, gamla människor som hamnar på akuten i influensaperioder!
Så här långt kommer de flesta i sin influensa, och tillfrisknar sedan.
Postinfektiös trötthet är mycket vanlig, ibland krävs sjukskrivning en ytterligare vecka. Hostan kan kvarstå under 2-3 veckor (går över, behandlas ej om OK i övrigt).
Vanligaste komplikation: Sekundär bakteriell pneumoni. Se övriga komplikationer nedan. Hos barn ser man ofta sekundära luftvägsinfektioner (otit m fl).
Influensa A-subtyper
Influensa A är den form som ger pandemier. De karakteriseras med H- samt N-subtypning. En vanlig subtyp är exempelvis "H1N1". H står för "hemagglutinin" och N för "neuraminidas".
Det finns 18 olika subtyper av H (H1–H18) och 11 olika subtyper av N (N1–N11). I princip infekteras människan av H1, H2 eller H3-subtyp. De enda "humana" subtyper som har funnit hittills är H1N1, H1N2, H2N2, och H3N2.
Antigena delar av fågelinfluensavirus kan överföras till influensa A om ett värddjur (vanligen gris) bär på såväl fågelinfluensa som human influensa. Då får man ett "antigent skifte", en långsam men regelbunden process, som ger upphov till nya pandemier då och då. Spanska sjukan 1918 kostade 25-50 miljoner vuxna (varav många unga) livet, och anses vara ett då nytt influensa A-virus H1N1, som modifierats via fågelvirus.
För närvarande är endast H1N1 och H3N2 aktuella varianter av human influensa A. Mortaliteten är som högst bland äldre då influensa A(H3N2) dominerar.
Vissa typer av fågelinfluensa har dock visat sig kunna smitta människor. CDC, det amerikanska smittskyddsinstitutet, bevakar utvecklingen noga. Hit hör H7N9 och H5N1, som kan ge svåra sjukdomstillstånd med hög mortalitet.
Komplikationer av influensa
Det är inte ovanligt att barn får en bakteriell luftvägsinfektion, exempelvis akut otit, eller att en vuxen person får herpesutslag på läppen eller en pneumoni, som komplikation till influensa. Komplikationerna kan bero på sekundära bakteriella infektioner, men kan också orsakas av influensan i sig, t ex genom influensa-pneumonit, viruspneumoni.
Influensa A leder till betydligt fler inläggningsfall än influensa B, cirka 4:1.
Vanliga patogener som kan ge komplikationer: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, eller Staphylococcus aureus.
Myokardit, subklinisk till påtaglig inflammation. Rapporteras kunna drabba upp till 10% av influensapatienterna.
Influensa-pneumoni (viruspneumoni, även kallad pneumonit) med dyspné, kan utvecklas snabbt över timmar och få ett mycket allvarligt förlopp, i regel medan influensan debuterar eller pågår.
Delirium
Meningit
Encefalit, oftast av influensavirus i sig. En variant är encefalomyelit. Reyes syndrom (encefalopati-hepatisk steatos) anses ha en viss relation till influensa och (överanvändning av) acetylsalicylsyra, även om man knappt har sett detta tillstånd i våra trakter.
Diffdiagnoser till influensa
Sepsis! Tänk på sepsis när en patient är dålig! Snabb puls, lågt blodtryck, snabb andning, dålig saturation, hög eller låg temperatur, mental påverkan, ja - SIRS helt enkelt. Vid sepsis (och många andra tillstånd) kan man ha diarré och kräkningar ibland, det hör inte till influensa! (Givetvis kan man bli mycket dålig av influensa också)!!
Bakteriell pneumoni, som liksom urinvägsinfektion ofta ligger bakom en sepsis. Patienten har ofta hosta och andningspåverkan (som influensa).
Hjärtinfarkt, akut. Tryck i bröstet (som influensa). Inte sällan bakom en äldre persons plötsliga insjuknande under influensaperiod. Kan ha låg feber 38-38,5°C, men inte precis mer.
Andra diagnoser (ej infektion): Lungemboli, bindvävssjukdom (feber), malignitet (feber), eosinofila lunginfiltrat (allergiska reaktioner, feber mm), drug fever (läkemedelsreaktioner, t ex furadantin).
Mycoplasma och Chlamydia kan ge influensalika symtom.
Akut retroviral HIV-infektion. Mononukleos-liknande förlopp, ev utslag.
Legionella och pontiacfeber. Svarar inte på vanligt penicillin och har ett pneumoni- och influensalikt insjuknande.
Tularemi, harpest. Plötslig feber och sjukdomskänsla, huvudvärk, myalgier, artralgier, diarré. Tetracykliner eller aminoglykosider hjälper.
Tuberkulos. Feber, trötthet, hosta, ev hemoptys, frossa, nattliga svettningar, bröstsmärta.
Pneumocystis-pneumoni (P.jiroveci). Förekommer hos immunsupprimerade patienter.
Diverse övriga virusinfektioner: Mononukleos (EBV), cytomegalvirus (CMV), adenovirus, coronavirus, parainfluensa, RSV, metapneumovirus,
Fågelinfluensa, avian influensa, se ovan. Ovanligt, men lokala fall har förekommit. Utlandsresenär?
Influensasymtom efter utlandsresa? Koppla in infektionsläkare, det finns mycket att välja på: SARS, Ebola, MERS, malaria, fågelinfluensa, dengue, HIV, hepatit, rabies....
Influensaliknande symtom (ILS, ILI) kan alltså förekomma vid en rad olika tillstånd, från viroser, bakterier, svampar och parasiter, till olika inflammatoriska tillstånd. Det är bara att konstatera att allt är inte influensa!!
Key points
Influensa - självläkande tillstånd som inte behöver behandlas i de flesta fall
Patienter tillhörande riskgrupper kan bli mycket dåliga. Överväg antiviral behandling, men främst inläggning vid svår influensa, eller komplikationer därav.
ICD 10:
A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile
Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.
Tidiga åtgärder, personal och team
Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Klinisk beskrivning, se nedan!
Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
Rehydrera patienten vid behov.
Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna. Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml): Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg. Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.
Klinisk beskrivning
Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
>Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.
Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.
Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil
0,1 μg/kg
10 μg
Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml
Kliniska råd och kommentarer
Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden. En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.
ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp
som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)
En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
Därmed dessa förslag om handläggning:
Tidiga åtgärder, personal och team
Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
Informera läkaren om att patienten har kommit
Komplettera ABCDE-undersökningen
Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Se patienten tidigt efter ankomst!
Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
Bastesta 2 enheter blod vid behov.
Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
Ge blod vid större blödning.
Sätt V-sond om möjligt
Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).
Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan (Needle: Vigmed CLiP Neo)Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit! Defibrillering, barn Intubation, barn
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!
Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".
Hjärtstopp: Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan. [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp
Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången. Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.
Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.
Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi
Vikt
3 kg
5 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
20 kg
25 kg
30 kg
40 kg
50 kg
60 kg
Ålder
Nyfödd
1-3 mån
6 mån
10-12 mån
2 år
3 år
4 år
5 år
7-8 år
8-10 år
11-12 år
13-15 år
14-18 år
mg
0,03 mg
0,05 mg
0,08 mg
0,10 mg
0,12 mg
0,14 mg
0,16 mg
0,20 mg
0,25 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
ml
0,03 ml
0,05 ml
0,08 ml
0,10 ml
0,12 ml
0,14 ml
0,16 ml
0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan):
Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation). Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)
Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här. Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min. Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)! Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem. (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer. Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.
Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.
Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)
Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.
Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning. Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.
Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.
Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.
Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.
Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg
För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.
För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat. Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml. Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.
Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.
Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering. Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml. Dosering 1 µg/kg. Ges iv
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.
Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)
Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.
Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.
Dosering (sedering) till barn: Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn. Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år). Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml. Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)). Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.
Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel
Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.
Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv
Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin) Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg). Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan)
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.
Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet. Dosering: Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år). Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt. Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.
Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser (- finns här på denna sida), (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, det går fortast:
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
V - Trafikolyckor (transportolyckor)
V01-V09 Fotgängare skadad
V01 Fotgängare skadad i kollision med cykel
V02 Fotgängare skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V03 Fotgängare skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V04 Fotgängare skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V09.9 Fotgängare skadad i icke specificerad transportolycka
V10-V19 Cyklist skadad
V10 Cyklist skadad i kollision med fotgängare eller djur
V11 Cyklist skadad i kollision med annan cykel
V12 Cyklist skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V13 Cyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V17 Cyklist skadad i kollision med stillastående föremål
V18 Omkullkörning utan kollision och UNS
V19.9 Cykelolycka UNS, trafikolycka
V20-V29 Motorcykel, personskada
V23 Motorcyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V24 Motorcyklist skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V27 Motorcyklist skadad i kollision med stillastående föremål (kört in i mur)
V28 Motorcyklist skadad. Omkullkörning utan kollision, UNS
V29.4 Förare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.5 Passagerare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.6 Motorcykelkollision UNS (trafik)
V30-V39 Trehjuligt motorfordon, personskada
V39.9 Förare av eller passagerare i olycka med trehjuligt motorfordon UNS
V40-V49 Bil, personskada
V40 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med fotgängare eller djur (älgolycka mm)
V42 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med mc eller trehjuling
V43 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V44 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V45 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tåg
V47 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med stillastående föremål
V48 Förare av eller passagerare i personbil skadad i trafikolycka, vurpa, UNS
V50-V59 Lätt lastbil, personskada
V50 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fotgängare eller djur
V53 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V54 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V57 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V58 Vurpa med lätt lastbil utan kollision
V59.9 Olycka med lätt lastbil UNS
V60-V69 Tung lastbil, personskada
V63 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V64 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V65 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tåg
V67 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V68 Vurpa med tung lastbil utan kollision eller UNS
V69.9 Olycka med tung lastbil UNS
V70-V79 Bussolycka, personskada
V70 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med fotgängare eller djur
V71 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med cykel
V72 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V73 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V74 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V75 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tåg
V78 Vurpa med buss utan kollision eller UNS
V79.9 Bussolycka UNS
V80-V89 Andra transportolyckor på land, personskada
V80.0 Ryttare eller åkande skadad vid omkullridning eller omkullåkning eller UNS
V80.9 Olycka med ryttare el häst&vagn UNS
V81.9 Tågolycka UNS (inkl tunnelbana)
V82.9 Spårvagnsolycka UNS
V83.9 Olycka med industrifordon UNS
V84.9 Olycka med jordbruksfordon UNS (traktor mm)
V85.9 Olycka med specialfordon UNS (byggnads- och anläggningsarbete - bulldozers, grävmaskiner etc)
V86.9 Terrängfordonolycka UNS (snöskoter mm)
V90-V94 Olyckor på vatten, båt mm, personskada
V90 Olycka med båt som orsak till drunkning och drunkningstillbud
V91 Olycka med båt som leder till skada (utom drunkning och drunkningstillbud)
V92 Drunkning och drunkningstillbud från båt
V93 Olycka ombord som lett till annan skada än drunkning
V94 Simmare skadad av båt, Skadad av båt vid vattenskidåkning
V96.1 Olycka med personskada vid drakflyg och skärmflyg
V96.2 Segelflygplansolycka med skada på ombordvarande
V97.2 Fallskärmshoppare skadad i samband med hopp
V98-V99 Övrigt, personskada
V98 Olycka på/från linbana eller skidlift
V99 Transportolycka, trafikolycka, ospecificerad
W - Fallolyckor och yttre våld av olyckshändelser
(inkl drunkning, kvävning, el, mm)
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
W00-W19 Fallolyckor
W00 Fall i samma plan i samband med is och snö
W01 Fall i samma plan (W0199)
W02 Fall i samband med användning av skridskor, skateboard eller liknande
W03 Annat fall i samma plan genom kollision med annan person
W04 Fall när man blir buren eller får stöd av andra personer
W05 Fall från rullstol
W06 Fall från säng
W07 Fall från stol
W08 Fall från andra möbler
W09 Fall från lekredskap på lekplats
W10 Fall i och från trappa och trappsteg
W11 Fall på och från stege
W12 Fall på och från byggnadsställning
W13 Fall ut ur, från eller genom byggnad eller byggnadskonstruktion (fönster, bro etc)
W14 Fall från träd
W15 Fall från stup
W16 Dykning eller hopp i vatten (slag mot underlag)
W17 Annat fall från ett plan till ett annat
W18 Fall i samma plan UNS
W19 Fall, ospecificerat (W1999)
W20-W49 Exponering för icke levande mekaniska krafter
W20 Träffad av kastat eller fallande föremål
W21 Träffad av sportredskap
W22 Slagit sig mot eller träffad av andra föremål
W23 Fångad av, klämd eller pressad mellan föremål
W24 Slag av lyftutrustning (kedja, kätting mm)
W25 Kontakt med vasst glas (ej fall)
W26 Kontakt med dolk, kniv eller svärd
W27 Kontakt med EJ motordrivet verktyg (sax, gaffel, stämjärn etc)
W28 Kontakt med motordriven gräsklippare
W29 Kontakt med annat motordrivet verktyg och hushållsmaskin (motorsåg, symaskin, etc)
W30 Kontakt med jordbruksmaskin (skördetröska mm)
W31 Kontakt med maskin UNS (ej elström W86)
W32 Skott från pistol och revolver
W33 Skott från gevär, hagelbössa och tyngre skjutvapen
W34 Skott från andra skjutvapen (luftgevär och signalpistol)
W35 Explosion i ångpanna
W36 Explosion av gascylinder (sprayburk, trycktank)
W37 Explosion av däck, rör eller slang (under övertryck)
W38 Explosion av andra specificerade föremål under övertryck
W39 Explosion av fyrverkeripjäs
W40 Explosion av andra sprängämnen (gas, dynamit, UNS)
W41 Exponering för högtrycksstråle
W42 Exponering för buller
W43 Exponering för vibrationer (inkl infraljud)
W44 Främmande kropp i öga eller naturlig kroppsöppning
W45 Främmande kropp som trängt in genom huden (trampat på spik, sticka)
W46 Kontakt med injektionsnål (stickskada)
W49 Exponerad för andra, icke levande mekaniska krafter (Skada UNS)
W50-W64 Exponering för levande mekaniska krafter
W50 Slagen, sparkad, biten eller riven av annan person (oavsiktligt)
W51 Slagit sig mot eller törnat emot annan person
W52 Klämd, knuffad eller nedtrampad av folkmassa
W54 Biten eller angripen av hund (hundbett)
W55 Biten eller angripen av annat däggdjur (kattbett, m fl)
W56 Biten eller angripen av vattendjur
W57 Bett och stick av icke giftig insekt eller leddjur
W59 Biten eller angripen av andra kräldjur (icke giftig orm mm)
W60 Kontakt med törnen och taggar, samt vassa blad
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter
W65-W74 Drunkning och drunkningstillbud genom olyckshändelse
W65 Drunkning och drunkningstillbud i badkar
W67 Drunkning och drunkningstillbud i simbassäng
W69 Drunkning och drunkningstillbud i hav, sjö och vattendrag
W74 Drunkning UNS; Fall i vatten UNS
W75-W84 Annan kvävning och annat kvävningstillbud genom olyckshändelse
W75 Kvävning, kvävningstillbud och strypning i sängen
W76 Annan strypning och hängning genom olyckshändelse
W77 Kvävning och kvävningstillbud av jord- eller sandmassor
W78 Inhalation av maginnehåll (Aspiration av kräkning UNS)
W79 Inhalation och nedsväljning av föda som orsakat andningshinder (bolus)
W80 Inhalation och nedsväljning av annat som orsakat andningshinder
W83 Kvävning av plastpåse
W84 Kvävning och kvävningstillbud, ospecificerat; Syrebrist UNS (anoxi)
W85-W99 Exponering för elektrisk ström, strålning, extrem lufttemperatur och extremt lufttryck i omgivningen
W85 Exponering för kraftledningar (högspänningsledning)
W87 Exponering för icke specificerad elektrisk ström (Elolycka UNS)
W88 Exponering för joniserande strålning (isotop, röntgen)
W89 Exponering för svetsljus (svetsblänk)
W90 Exponering för annan icke joniserande strålning (laser, infrarött ljus, elfält)
W92 Exponering för av människa framställd extrem hetta (ugn, värmestrålning)
W93 Exponering för av människa framställd extrem kyla (flytande kväve, kolsyreis etc)
W94 Exponering för ändringar i lufttryck (dykarsjuka; flygplans lufttryck, höghöjdssjuka)
W99 Exponering för andra av människa orsakade miljöfaktorer
X - Exponering för olika ting (rök, eld, värme, gifter, naturkrafter, förgiftningar, vissa övergrepp)
X00-X09 Exponering för rök och öppen eld
X00 Exponering för okontrollerad eld i byggnad eller
byggnadskonstruktion
X01 Exponering för skogsbrand, gräsbrand
X02 Exponering för kontrollerad eld i eldstad, kamin, ugn, levande ljus
X03 Exponering för kontrollerad eld, med undantag för eld från utomhusgrill eller på lägerplats
X04 Exponering för plötslig antändning av mycket eldfängt material eller ämne (bensin, fleece etc)
X05 Antändning av nattdräkter
X06 Antändning av andra klädesplagg
X09 Exponering för rök och öppen eld, brand, UNS
X10-X19 Kontakt med heta ämnen
X10 Kontakt med het dryck, föda, fett och matolja
X11 Kontakt med hett kranvatten (skållning)
X12 Kontakt med andra heta vätskor (kokt vatten; skållning)
X13 Kontakt med vattenånga och andra heta ångor
X14 Kontakt med het luft och heta gaser (äv inandning)
X15 Kontakt med heta hushållsredskap (Het kokplatta, ugnslucka)
X16 Kontakt med utrustning för uppvärmning av byggnad (heta
värmeelement och rör)
X17 Kontakt med heta motorer, maskiner och verktyg
X18 Kontakt med andra heta metallföremål (smält metall mm)
X19 Kontakt med andra och icke specificerade heta föremål och heta ämnen
X20-X29 Kontakt med giftiga djur och växter
X20 Kontakt med giftiga ormar och ödlor (huggormsbett)
X23 Kontakt med bålgetingar, getingar och bin (getingstick, bistick)
X26 Kontakt med giftiga vattendjur och vattenväxter (fjärsing, manet, sjöborre)
X29 Giftigt bett UNS; Giftigt stick UNS
X30-X39 Exponering för naturkrafter
X30 Exponering för extrem naturlig värme (solsting, värmeslag)
X31 Exponering för extrem naturlig köld (förfrysning, frostknöl)
X39 Exponering för andra naturkrafter (ex flodvåg, tsunami)
X40-X49 Förgiftningsolyckor och skadliga ämnen, olyckshändelser
X40 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär
X41 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel
X42 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X43 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet
X44 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser
X45 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för alkoholer (etanol, isopropanol, metanol etc)
X46 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor
X47 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (kolmonoxid, tårgas etc)
X48 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för pesticider (insektsgifter)
X49 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra icke specificerade kemiska ämnen (UNS, syror, baser, allt kemiskt)
X50-X57 Överansträngning och umbäranden
X51 Resor och förflyttningar med överansträngning och umbäranden (ex åksjuka)
X53 Brist på föda (svält, utmattning)
X54 Brist på vatten (utmattning, uttorkning)
X57 Umbäranden, ospecificerade, UNS
X58-X59 Exponering genom olyckshändelse i övrigt
X58 Exponering för andra specificerade faktorer
X59 Exponering för icke specificerad faktor
X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling (inkl intoxer, suicidförsök och suicidhandlingar)
X60 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism (intox paracetamol, salicylika, NSAID)
X61 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel (intox benso-prep mm)
X62 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (Intox cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X63 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet (intox amfetamin, XTC m fl)
X64 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponeringen för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser (intox UNS)
X65 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för alkoholer (berusning, intox etanol, metanol, isopropanol m fl)
X66 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor (sniffning mm)
X67 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (bilavgaser, hushållsgas, kolmonoxid, etc)
X69 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning (intox alla kemiska ämnen, UNS)
X70 Avsiktligt självdestruktiv handling genom hängning, strypning och kvävning (suicid)
X71 Avsiktligt självdestruktiv handling genom dränkning (suicid)
X72 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från pistol och revolver (suicid)
X73 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (suicid)
X78 Avsiktligt självdestruktiv handling med skärande eller stickande föremål (självskärning, självskadebeteende)
X80 Avsiktlig självdestruktiv handling genom hopp från höjd (suicid)
X81 Avsiktligt självdestruktiv handling genom att kasta sig framför (tåg mm)
X82 Avsiktligt självdestruktiv handling med motorfordon (krock mot lastbil etc)
X83 Avsiktligt självdestruktiv handling med andra specificerade metoder (elström mm)
X84 Avsiktligt självdestruktiv handling med icke specificerade metoder (UNS)
(Alla dessa koder.....: W58 Angripen av krokodil. V954 Olycka med rymdfarkost... Ibland överträffar fantasin verkligheten)!! 🙂
Y90-Y98 Bidragande faktorer
Y90 Tecken på alkoholpåverkan, fastställd genom mätning av blodets alkoholhalt
Y90.0 Blodalkoholhalt lägre än 0,2 promille (-4 mmol/l)
Y90.8 Blodalkoholhalt 2,40 och högre promille (52- mmol/l)
Y90.9 Förekomst av alkohol i blodet, halten ej specificerad
Y91 Tecken på alkoholpåverkan med kliniskt fastställd intoxikationsgrad Utesluter: Bevis på alkoholpåverkan fastställd genom mätning av alkoholhalt (
Y90.-)
Y91.0 Lindrig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, lätt störning i funktion och uppträdande eller vissa koordinationssvårigheter
Y91.1 Måttlig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, måttlig störning i funktion och uppträdande eller måttliga koordinationssvårigheter
Y91.2 Svår alkoholintoxikation Svår störning i funktion och uppträdande, stora koordinationssvårigheter eller nedsatt förmåga att medverka vid undersökning
Y91.3 Mycket svår alkoholintoxikation Mycket uttalad störning i funktion och uppträdande, mycket stora koordinationssvårigheter eller förlust av förmåga att medverka vid undersökning
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt Misstänkt alkoholpåverkan UNS
Y95 Nosokomial infektion Infektion till följd av sjukvårdande åtgärd
Y96 Arbetsmiljö som orsak till sjukdom
Y97 Förorening i yttre miljön som orsak till sjukdom
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
- Finns här på denna sida
Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna, det går fortast!
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
Y55.2 Andra och icke specificerade läkemedel som företrädesvis påverkar muskulaturen
Y55.3 Hostdämpande läkemedel
Y55.4 Expektorantia
Y55.5 Läkemedel mot förkylning
Y55.6 Antiastmatika som ej klassificeras annorstädes Aminofyllin Salbutamol Teobromin Teofyllin Utesluter: Beta-adrenoreceptoragonister (Y51.5) Hormoner från hypofysens framlob (Y42.8)
Y55.7 Andra och icke specificerade medel som primärt påverkar andningsorganen
Y56 Läkemedel företrädesvis använda för lokalterapi vid hud- och slemhinnesjukdomar, vid ögon-, öron-, hals- och tandsjukdomar Innefattar: Glukokortikoider för lokalt bruk
Y56.0 Läkemedel för lokalbehandling mot svamp, infektioner och inflammationer som ej klassificeras annorstädes
Y56.1 Läkemedel mot klåda för lokalbehandling
Y56.2 Adstringerande och rengörande medel för lokalbehandling
Y56.3 Uppmjukande, lenande och skyddande medel
Y56.4 Keratolytika, keratoplastika och andra hårbehandlingsmedel
Y56.5 Läkemedel använda inom ögonsjukvården
Y56.6 Läkemedel använda inom öron, näsaoch halssjukvården
Y56.7 Läkemedel använda inom tandvården för lokalbehandling
Y56.8 Andra specificerade läkemedel för lokalbehandling Spermicider
Y56.9 Läkemedel för lokalbehandling, ospecificerat
Y57 Andra och icke specificerade läkemedel och droger
Y57.0 Aptitnedsättande medel
Y57.1 Lipotropa läkemedel
Y57.2 Antidoter och chelatbildande medel som ej klassificeras annorstädes
Y57.3 Medel vid alkoholavvänjning
Y57.4 Farmaceutiskt använda substanser
Y57.5 Röntgenologiska kontrastmedel
Y57.6 Andra diagnostiska läkemedel
Y57.7 Vitaminer som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Nikotinsyra (Y52.7) Vitamin B12 (Y44.1) Vitamin D (Y54.7) Vitamin K (Y44.3)
Y57.8 Andra specificerade droger och läkemedel
Y57.9 Läkemedel eller drog i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt Anmärkning: Då läkemedlet eller substansen i fråga specificerats med ATC-kod används enbart koden Y57.9 av kodserien Y40-Y57.
Y58 Bakterievacciner
Y58.0 BCG-vaccin
Y58.1 Tyfus- och paratyfusvaccin
Y58.2 Koleravaccin
Y58.3 Pestvaccin
Y58.4 Stelkrampsvaccin
Y58.5 Difterivaccin
Y58.6 Kikhostevaccin innefattande kombinationer med kikhostekomponent Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
Y58.8 Blandade bakterievacciner utom kombinationer med kikhostekomponent
Y58.9 Andra och icke specificerade bakteriella vacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder.
Y59 Andra och icke specificerade vacciner och biologiska substanser
Y59.0 Virusvacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
Y59.1 Rickettsiavacciner
Y59.2 Protozovacciner
Y59.3 Immunglobulin
Y59.8 Andra specificerade vacciner och biologiska substanser
Y59.9 Vaccin eller biologisk substans, ospecificerad
Y60-Y69 Missöden under kirurgisk och medicinsk vård Y60 Skärskada, punktion, perforation eller blödning oavsiktligt tillfogad under kirurgisk och medicinsk behandling
Y60.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y60.1 Under infusion eller transfusion
Y60.2 Under njurdialys eller annan perfusion
Y60.3 Under injektion eller vaccination
Y60.4 Under endoskopisk undersökning
Y60.5 Under hjärtkateterisering
Y60.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y60.7 Under lavemang
Y60.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y60.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y61 Kvarlämnat främmande föremål i kroppen vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y61.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y61.1 Under infusion eller transfusion
Y61.2 Under dialys eller annan perfusion
Y61.3 Under injektion eller vaccination
Y61.4 Under endoskopisk undersökning
Y61.5 Under hjärtkateterisering
Y61.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y61.7 Under avlägsnande av kateter eller tamponad
Y61.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y61.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y62 Bristande sterilitet vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y62.0 Under kirurgiskt ingrepp
Y62.1 Under infusion eller transfusion
Y62.2 Under dialys eller annan perfusion
Y62.3 Under injektion eller vaccination
Y62.4 Under endoskopisk undersökning
Y62.5 Under hjärtkateterisering
Y62.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
Y62.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
Y62.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
Y63 Felaktig dosering vid kirurgisk och medicinsk behandling
Utesluter: Överdosering av läkemedel genom olyckshändelse eller fel läkemedel givet av misstag (X40-X44)
Y63.0 För stor mängd blod eller annan vätska given under transfusion eller infusion
Y63.1 Felaktig spädning av vätska given som infusion
Y63.2 För hög stråldos vid radiologisk behandling
Y63.3 Oavsiktlig exponering för strålning av patient under medicinsk vård
Y63.4 Feldosering vid elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller insulinchockbehandling
Y63.5 Felaktig temperatur i substanser för lokalbehandling, tamponad och i annat fyllnadsmaterial
Y63.6 Försummelse att ge ordinerade läkemedel eller biologiska substanser
Y63.8 Feldosering under annan kirurgisk och medicinsk behandling
Y63.9 Feldosering under icke specificerad kirurgisk och medicinsk behandling
Y64 Förorenade medicinska och biologiska substanser
Y64.0 Förorenad medicinsk eller biologisk substans given som infusion eller transfusion
Y64.1 Förorenad medicinsk eller biologisk substans använd för injektion eller vaccination
Y64.8 Förorenad medicinsk eller biologisk substans administrerad på annat specificerat sätt
Y64.9 Förorenad medicinsk eller biologisksubstans administrerad på icke specificerat sätt Förorenad medicinsk eller biologisk substans UNS
Y65 Annat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y65.0 Inkompatibelt blod använt vid transfusion
Y65.1 Fel vätska vid infusion
Y65.2 Bristning av sutur och ligatur under kirurgiskt ingrepp
Y65.3 Felplacerad endotrakealtub
Y65.4 Missöde vid insättande eller borttagande av annan tub, sond, dränagerör eller annat instrument
Y65.5 Utförande av icke adekvat operation
Y65.8 Andra specificerade missöden under kirurgisk och medicinsk behandling
Y66 Kirurgisk och medicinsk behandling ej utförd
För tidigt avbrytande av kirurgisk och medicinsk behandling
Y69 Icke specificerat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
Y70-Y82 Missöden orsakade av medicinska instrument
Y70 Anestesiutrustning som orsakat missöden
Y71 Instrument och materiel använda vid kardiovaskulära tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y72 Instrument och materiel använda vid oto-rinolaryngologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y73 Instrument och materiel vid gastroenterologiska och urologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y74 Instrument och materiel använda i annan sjukvård och egenvård som orsakat missöden
Y75 Instrument och materiel använda vid neurologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y76 Instrument och materiel använda vid obstetriska och gynekologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y77 Instrument och materiel använda vid oftalmologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y78 Instrument och materiel använda vid radiologiska undersökningar som orsakat missöden
Y79 Instrument och materiel använda vid ortopediska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
Y80 Instrument och materiel använda i fysikalisk medicin som orsakat missöden
Y81 Instrument och materiel använda i allmänkirurgi och plastikkirurgi som orsakat missöden
Y82 Andra och icke specificerade medicinska instrument och annan och icke specificerad materiel som orsakat missöden
Y83-Y84 Kirurgiska och andra åtgärder som orsak
Y83 Kirurgisk operation och andra kirurgiska ingrepp som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y83.0 Kirurgiskt ingrepp med transplantation av helt organ
Y83.1 Kirurgiskt ingrepp med implantat av konstgjort inre instrument eller materiel
Y83.2 Kirurgiskt ingrepp med anastomos, bypass eller graft
Y83.3 Kirurgiskt ingrepp med skapande av externt stoma
Y83.4 Annan rekonstruktiv kirurgi
Y83.5 Amputation av extremitet eller extremiteter
Y83.6 Borttagande av annat organ (helt) (delvis)
Y83.8 Andra kirurgiska ingrepp
Y83.9 Kirurgiskt ingrepp, ospecificerat
Y84 Andra medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y84.0 Hjärtkateterisering
Y84.1 Njurdialys
Y84.2 Radiologisk åtgärd och radioterapi
Y84.3 Chockbehandling som terapeutisk åtgärd
Y84.4 Aspiration av vätska
Y84.5 Införande av ventrikelsond eller duodenalsond
Y84.6 Kateterisering av urinvägar
Y84.7 Blodprovstagning
Y84.8 Andra medicinska åtgärder
Y84.9 Medicinsk åtgärd, ospecificerad
Y85-Y89 Sena effekter av yttre orsaker
Y85 Sena effekter av transportolyckor
Y85.0 Sena effekter av motorfordonsolycka
Y85.9 Sena effekter av andra och icke specificerade transportolyckor
Y86 Sena effekter av andra olyckor
Y87 Sena effekter av avsiktligt självdestruktiv handling, övergrepp och skadehändelse med oklar avsikt
Y87.0 Sena effekter av avsiktlig självdestruktiv handling
Y87.1 Sena effekter av övergrepp av annan person
Y87.2 Sena effekter av skadehändelse med oklar avsikt
Y88 Sena effekter av kirurgisk och medicinsk behandling som yttre orsak
Y88.0 Sena effekter av ogynnsam inverkan av droger, läkemedel och biologiska substanser i terapeutiskt bruk
Y88.1 Sena effekter av missöden med patienter under kirurgisk och medicinsk behandling
Y88.2 Sena effekter av missöden med medicinska instrument och medicinsk materiel i diagnostiskt och terapeutiskt bruk
Y88.3 Sena effekter av kirurgiska och medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
Y89 Sena effekter av andra yttre orsaker
Y89.0 Sena effekter av legalt ingripande
Y89.1 Sena effekter av krigshandling
Y89.9 Sena effekter av icke specificerad yttre orsak
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Övergrepp (X85-Y36), - Finns här på denna sida, eller
Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
X85-Y09 Övergrepp av annan person
Härifrån X85 till Y36 kommer den "rättsmedicinska" delen, kan man säga. Det är omöjligt för läkaren att i varje enskilt ärende avgöra om en händelse varit ett övergrepp eller ej, men man kodar så gott det går och dessa orsakskoder har ju inget bevisvärde i sig. Möjligen återspeglar de hur patienten har uttryckt sig.
X85 Övergrepp genom förgiftning med läkemedel och biologiska substanser (Mordförsök, mord)
X86 Övergrepp med frätande ämnen (ej gas)
X88 Övergrepp med gaser eller ångor
X90 Övergrepp med icke specificerade kemiska ämnen (giftmord, förgiftning UNS)
X91 Övergrepp genom hängning, strypning och kvävning (strypt)
X92 Övergrepp genom dränkning (dränkt)
X93 Övergrepp genom skott från pistol och revolver (skottskada)
X94 Övergrepp genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (skottskada)
X96 Övergrepp med sprängämnen
X97 Övergrepp med rök och öppen eld (brännskada, bränt med cigaretter, mordbrand)
X98 Övergrepp med vattenånga, andra heta ångor och heta föremål
X99 Övergrepp med skärande eller stickande föremål (knivhugg, knivskuren, skärskada)
Y - Resterande övergrepp (efter X85-serien)
Y00-Y09 Övergrepp, forts, av annan person
Y00 Övergrepp med trubbigt föremål
Y01 Övergrepp genom knuff från höjd
Y02 Övergrepp genom att offret placerats eller knuffats framför föremål i rörelse
Y03 Övergrepp med motorfordon (avsiktlig påkörning)
Y04 Övergrepp genom obeväpnat våld (slagsmål utan vapen, ej våldtäkt)
Y05 Sexuellt övergrepp av obeväpnad person (våldtäkt, försök till våldtäkt) (lägg till fler koder om gärningsmannen dessutom varit beväpnad eller misshandlat offret)
Y06.9 Övergiven eller vanvårdad av icke specificerad person
Y07 Annan misshandel (Innefattar fysisk och psykisk misshandel)
Y07.0 Misshandel utövad av make eller partner
Y07.1 Misshandel utövad av förälder - För denna subkategori finns nationella fördjupningskoder vb
Y07.9 Misshandel utövad av icke specificerad person, UNS
Y09 Övergrepp med icke specificerade metoder (mord, mordförsök, UNS)
Resterande orsakskoder
Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt
Y10 Förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism, med oklar avsikt
Y11 Förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt
Y12 Förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt Innefattar: Cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium
Y13 Förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet, med oklar avsikt
Y14 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser, med oklar avsikt
Y15 Förgiftning med och exponering för alkoholer, med oklar avsikt
Y16 Förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor, med oklar avsikt
Y17 Förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor, med oklar avsikt
Y18 Förgiftning med och exponering för pesticider, med oklar
Y19 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade kemiska ämnen och skadliga substanser, med oklar avsikt
Y20 Hängning, strypning och kvävning, med oklar avsikt
Y21 Drunkning eller dränkning, med oklar avsikt
Y22 Skott från pistol och revolver, med oklar avsikt
Y23 Skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen, med oklar avsikt
Y24 Skott från annat eller icke specificerat skjutvapen, med oklar avsikt
Y25 Skadehändelse med sprängämne, med oklar avsikt
Y26 Exponering för rök och öppen eld, med oklar avsikt
Y27 Exponering för vattenånga, andra heta ångor och heta föremål, med oklar avsikt
Y28 Skadehändelse med skärande eller stickande föremål, med oklar avsikt
Y29 Skadehändelse med trubbigt föremål, med oklar avsikt
Y30 Fall, hopp eller knuff från höjd, med oklar avsikt
Y31 Fallit eller hoppat, sprungit eller lagt sig framför föremål i rörelse, med oklar avsikt
Y32 Skadehändelse med motorfordon, med oklar avsikt
Y33 Andra specificerade skadehändelser, med oklar avsikt
Y34 Icke specificerad skadehändelse, med oklar avsikt
Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36)
Y35 Polisingripande och annat legalt ingripande
Y35.0 Legalt ingripande med skjutvapen
Y35.1 Legalt ingripande med sprängämnen
Y35.2 Legalt ingripande med tårgas
Y35.3 Legalt ingripande med trubbigt föremål (Slagen, träffad av, batong, käpp, eller annat trubbigt föremål)
Y35.6 Legalt ingripande med andra specificerade medel
Y35.7 Legalt ingripande med icke specificerade medel
Y36 Krigshandling (Händelse efter fientligheternas upphörande klassificeras under Y36.8)
Y36.0 Krigshandling med explosion av marina vapen
Y36.1 Krigshandling med förstörelse av flygplan
Y36.2 Krigshandling med andra explosioner och skador av splitter
Y36.3 Krigshandling med brand och brinnande ämnen
Y36.4 Krigshandling med skott och andra former av konventionell krigsföring
Y36.5 Krigshandling med kärnvapen
Y36.6 Krigshandling med biologiska vapen
Y36.7 Krigshandling med kemiska vapen och andra former av okonventionell krigsföring
Y36.8 Krigshandling som inträffat efter fientligheternas upphörande (Explosion av bomb eller mina) - detonerat efter krigsslutet
Successivt tilltagande tillstånd, i regel inte urakut. Gul-orange prio (2-3).
Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Stokes krage). Besvärligt obstruerande tillstånd, oftast vid mediastinal malignitet men även vid trombos eller mekaniskt tryck, som innebär försämrat återflöde i vena cava superior (VCS).
Lungcancer och lymfom vanligaste orsaker
Även vid lungmetastaser
Leder till ödem i ansiktet med ansiktsrodnad, ofta värst morgontid
Ödem på hals och armar
Kärldilatation på halsens och bröstkorgens vener (syns tydligt)
Stämbandspares kan förekomma
Även Horner’s syndrom kan ibland uppträda
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE, särskilt att fri luftväg föreligger
Syrgas vid SaO2 <90%
EKG om färskt EKG saknas
Labstatus Hb, CRP, LPK, PK, elektrolytstatus
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ge 8 mg betametason (Betapred) per os (16 tabl) eller iv (2 ml) vid akut andnöd/stridor
Ge furosemid (Furix), 40 mg iv (minska vätsketrycket)
Syrgas efter behov
Patienten ska läggas in
Gör CT thorax/buk, angio (lungröntgen vid tillgänglighetsproblem)
Angiografin bekräftar diagnosen
Fortsatt behandling
Akut tumörspecifik terapi (cytostatika eller akut strålbehandling)
Vid t ex obehandlad småcellig lungcancer kan cytostatika ge snabb regress
Nedläggning av stent kan vara ett gott alternativ
Symtomfrihet viktigast
Diffdiagnoser
Malignitet
Mediastinalfibros
Aortaaneurysm
Om ingen av ovanstående diagnoser är en akut eller kronisk trombos i VCS trolig
Struma (ger dock vanligen ingen generell stas uppåt)
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.