Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin

Diabetes ketoacidos, DKA, (vuxen patient)

ICD 10:
  • Insulinberoende diabetes med koma E100
  • Insulinberoende diabetes med ketoacidos E101
(Motsvarande text vid DKA hos barn kommer separat, anpassad för barn, men principerna är snarlika).

Orsaker till diabetisk ketoacidos (DKA)

  • Nydebuterad diabetes mellitus (ibland kombinerad med magsmärta och kräkning (inte minst hos barn), ofta sjukdomskänsla, törst och trötthet).
  • Känd diabetes, men insulinpump som inte levererar, exempelvis avbrott i tillförsel, defekt nål, handhavandefel.
    Ger vanligen ganska snabbt utvecklad ketoacidos (eftersom merparten givet insulin kommer från pumpen och är snabbverkande).
  • Akut stresstillstånd, känd diabetiker, det vill säga relativ brist på insulin (akut infektion, akut trauma, akut sjukdom).
  • Ej tagit sitt insulin, känd diabetiker (t ex olyckshändelse, glömska, inte vågat, inte velat etc)
  • Fått felaktigt besked per telefon om att inte ta insulin pga infektion utan att dricka rikligt istället. (Man ska alltid ta sitt insulin, minst halva dygnsdosen bara för basala metabolismen, och oftast mer vid feber eller somatiskt stresstillstånd).

Att känna igen en DKA

  • Akut debut, progredierande tillstånd. Patienten är vanligen påverkad och mår dåligt.
  • Beskriver ofta törst och stora urinmängder.
  • Har symtom av illamående, kräkning (men inte diarréer), buksmärtor, uttalad trötthet, ev grumlat medvetande. Lätt att förväxla med maginfektion, gör inte det!!
  • Luktar aceton (alla kan inte känna doften).
  • Kussmauls andning kan förekomma vid avancerad DKA (djup andning, pustande), takykardi, mydriasis (stora pupiller), nedsatta reflexer, och ibland ömhet i buken.
  • Mycket högt B/P-glukos (oftast >30 mmol/l) i kombination med en acidos (av ketoner).
  • Har ofta höga värden av leukocyter (15-30 pga uttorkningen) utan infektion.
  • Ibland hypotermi (även vid infektion)
  • Sällan medvetslös, men det förekommer!

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid tidig kontroll av ABCDE!
    • Patienten ska inte läggas på isolering med misstanke om gastroenterit (på grund av kräkningar och uttorkning. Lätt att tänka fel, och ett vanligt fel tyvärr).
    • Verifiera det höga blodsockret! Tag om kapillärt B-glukos på akutmottagningen.
    • Tag arteriell blodgas genast, så att man får utgångsvärden för acidos, pH, glukos och elektrolyter.
    • Därefter venösa blodprover och urinprover: Det mesta behövs!
      Tag hematologi (Hb, LPK, TPK, diff),
      elstatus (Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, urea),
      inflammations- och infektionsprover (CRP, amylas, myoglobin, TNT, blod- och urinodling vid misstänkt infektion),
      P-glukos och HbA1c.
      B-kektoner och U-ketoner om sådana stickor finns (U-ketoner ej säkra som enda prov). Vanlig urinsticka.
    • Sätt 2 iv-nålar och börja ge infusion Natriumklorid 9 mg/ml iv, 2 liter till en vuxen person. Till barn motsvarande 5-10% av kroppsvikten. Fortsatt vätskeordination via ansvarig läkare.
    • Hämta snabbverkande insulin och avvakta ordination.
    • Hitta välbemannad akutavdelning till patienten (MAVA, HDU, ICU, IVA etc). Alltid inläggning vid diabetisk ketoacidos.
    • Kontrollera om akutmottagningen och mottagande avdelning har iv dospumpar. Saknas sådana är det bättre att ordinera i subkutana insulindoser.
    • Tag EKG på äldre personer eller vid hjärtsjukdom.
    • Sätt kateter (KAD) på vuxna för mätning av diures, det behövs i regel.
      Till barn vid behov.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten som nämnts i ”dåligt skick” med ett högt B-glukos.
    • Det gäller nu att återställa metabol balans – patienten ska ha insulin och vätska.
    • Efterhand som insulinet verkar och acidosen hävs går kalium in i cellerna igen. Då behöver man lägga till kalium-joner och det brukar behövas efter 2 timmar. Det är därför viktigt att följa Na+ och K+ parallellt med behandlingen, helst varje eller varannan timme i början.
    • Även blodgaserna bör upprepas efter någon timme. Det kommer att ta många timmar, till något eller några dygn, att få patienten i balans igen, processen är ganska långsam eftersom det också tar tid att utveckla en DKA.
    • Diffdiagnosen vid mycket högt glukos - utan ketoacidos - kallas Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom, eller hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HHNS eller HHS), se kommande avsnitt (under prod), ses främst hos äldre patienter.
    • Man kan utveckla DKA redan tidigt vid B-glukos 16-20 mmol/l, men vanligen har patienten snarare 30-50 mmol/l vid ankomst till sjukhus. (Omvänt kan en typ II-diabetiker debutera med 30 mmol/l utan DKA, och utan större besvär)
    • B-glukos-mätare (glukometrar) visar ”High High” och det betyder ofta >22 mmol/l (OBS, varierar med glukometern).
      På akuten kan man då späda provet 1:1 med lite NaCl (1 ml blod +1 ml NaCl blandas) för att få en uppfattning. (Multiplicera med 2!)
      Man kan också köra en arteriell blodgas som ger snabbt svar, den behövs ändå.
      Man kan för övrigt börja behandla en dålig patient direkt, eftersom vi vet att B-glukos är högt. Sedan får man ändå svar på venproverna.

    Behandling av vuxna vid DKA

    • Det blir många kontroller (se nedan), insulindoser, dropp och tillsatser under en behandling. Var noga med ordinationerna, sjuksköterskorna får det ändå jobbigt.

    • 1. Ge Insulin
      Behandlingen inleds med en dos snabbverkande Insulin intravenöst, 6 IE iv (anm. IE=IU).
      (Är patienten svårstucken kan man ge första dosen insulin im, 10-20 IE im, därefter sc 6 IE/tim).
      (Vid endast lätt acidos räcker ofta 3 IE/tim).
      Exempel på snabbverkande insuliner: Actrapid Penfill, Humulin Regular, Insuman Rapid Solostar, Insuman infusat.

      Fortsätt ge iv Insulin med 6 IE/timme (blanda 50 IE snabbinsulin med 50 ml NaCl = 1 IE/ml) med dospump. Saknas pump så ge insulinet genom subkutana injektioner, 6 IE/tim sc.
      Mät glukos 1 gång/tim. Glukos bör minska med 1-2 mmol/tim.
      När glukos är mindre än 14 mmol/l (≤14 mmol/l) byt till Insulin 3 IE/tim, (och behåll minst 2 IE/tim fortsättningsvis!)
      Det är fördelaktigt att inte ha för bråttom med att sänka blodsockret, det kan ge hjärnödem. 1-2 dygn är lagom.

      • 2. Ge vätska
    • Fysiologisk natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) återställer väskebalansen: Se tidig behandling ovan, 2 liter iv först.
      Efter 3-4 timmar kan man minska dropptakten av NaCl till 300 ml/tim,
      och till sist ett underhållsdropp av NaCl om cirka 100 ml/tim.

      • 3. Acidoskorrektion?
    • Nej, ingen acidoskorrektion. Behövs i regel inte, inte ens vid mycket lågt pH-värde.

      • 4. Sätt V-sond (vid behov) och KAD
    • Följ vätskebalansen (de flesta är påverkade på ett eller annat sätt)!

      • 5. Ersätt kalium
    • När kalium börjar sjunka (<6 mmol/l), efter kanske 2 timmar, behövs kaliumtillsats i NaCl-infusionen. Tillsätt lösning Addex-Kalium 2 mmol/ml: Vid B-glukos 5-6 mmol/l lägg till 10 mmol kalium per timme, sedan 20 mmol/tim vid kalium 4-5 mmol/l, och 30 mmol/tim vid kalium 3-4 mmol/l, och vid kalium <3 mmol/l ges 30-40 mmol/tim.

      • 6. Ge glukos efterhand
    • När B-glukos ligger vid 12 mmol/l (11-15) sätt ett parallellt dropp av Glukos 50 mg/ml (1000 ml med tillsats av 80 mmol natriumklorid. Dropptakt 1 liter på 6 timmar.

      • 7. Övriga åtgärder
    • Ge trombosprofylax, uteslut infektion (antibiotika brukar inte behövas), ge Tiamin vid alkoholism, uteslut blodsmitta vid misstanke.

      Dag 2-3 börjar patienten bli biokemiskt återställd. Då är det dags att ordinera regelrätta doser av insulin.
      En vanlig subkutan, total dygnsdos, av insulin blir då cirka 70% av det föregående dygnets givna insulindoser. Koppla in diabetessjuksköterskan tidigt!

      • 8. Kontroller:
    • Glukos: 1 gång per timme. (När tämligen stabil efter 1-2 dygn: 4-6 gånger per dygn).
    • Kalium: 1 gång/tim första 3-4 timmarna, därefter som natrium 1 gång/2 tim första dygnet.
    • Natrium: 1 gång/2 tim efter 2 tim första dygnet.
    • Syra-bas-status (helst via a-blodgas, annars venöst med standard bikarbonat (HCO3-) och basöverskott (BÖ, BE): var annan timme inledningsvis, 1 gång/2 tim.
    • Urin: Följ vätskebalansen avseende given vätska och producerad urin. Urinsticka 3 gånger per dygn i början.

      • 9. Komplikationer
    • Elektrolytrubbningar är ganska vanligt. Det gäller att ha kontroll över de senaste labresultaten. Glukos kan bli för lågt och för högt. Justera med glukos eller något högre insulindos vid behov. Hypokalemi kan inträffa då man inte följt med genom kaliumtillsats (se ovan) under patientens förbättring. När acidosen börjar ge vika rusar kalium in i cellerna igen.
    • Rubbad vätskebalans kan inträffa då patienten fått för mycket eller för lite vätska. Ha kontroll på vätskelistorna (vätskeintag versus urinproduktion)
    • Akut andnöd kan bero på ARDS eller lungemboli. Båda tillstånd ger sig tillkänna med nytillkommen akut dyspné och takypné.
    • Akuta bröstsmärtor hos äldre patienter kan vara uttryck för akut hjärtinfarkt. Kontrollera ankomst-EKG och jämför med nytt EKG + hjärtinfarktprover.
    • Urinvägsinfektion är inte så vanligt, höga nivåer av B-leukocyter betyder i regel uttorkning och inte infektion. Odla urin vid faktisk misstanke.
    • Pneumoni är inte heller så vanligt, men förekommer. Oftast finns både hosta och feber, men patienten kan även ha hypotermi. Röntgen vid misstanke!
    • Cerebralt ödem kan inträffa, särskilt hos unga patienter, men är sällsynt. Patienten går då från ett ordinarie tillfrisknande till svår huvudvärk och tilltagande neurologiska symtom. IVA-fall.

    Diffdiagnoser till DKA

    • Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom (hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom, HHNS eller HHS). Äldre personer främst.
    • Diabetes typ II med förhöjt glukos, men utan ketoacidos eller allmänpåverkan. Typ I ger oftast DKA inom kort.
    • Hypoglukemi hos känd diabetiker, för lite glukos istället!
    • Acetondoft eller påvisade ketoner hos barn eller vuxen är inte ovanligt i samband med fasta. Kontrollera då alltid ett B- eller P-glukos.
      (Man kan inte hävda att illamående och kräkningar är förklaringen till att patienten doftar aceton - utan att veta vad blodsockret är)!
    • Akut gastroenterit med kräkningar, illamående och diarré kan ge en DKA-liknande bild, men notera att dessa patienter i regel har diarré, och framförallt normalt P-glukos!!
    • Andra former av acidos förekommer, till exempel laktacidos vid intorkning och metforminbehandling, förgiftning av metanol och andra organiska syror, alkoholketoacidos (några dagar efter en alkoholperiod).
    • Intoxikationer
    • Njursvikt
    • Diabetes insipidus (ovanligt)
    • Akut renal acidos
    • Akuta infektioner (pyelonefrit, pneumoni, sepsis, influensa), mm
    • Övriga akuta tillstånd med svår allmänpåverkan, exempelvis akut hjärtinfarkt, akut pankreatit, malignitet, elektrolytrubbningar, grav intorkning, akut stroke, inre blödning, grav anemi, akut hjärtsvikt, etc.

    Se även



    Updated 2019-02-12. Originally published 2019-02-12, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Infektion Internmedicin Nefrologi Urologi

Akut rejektion av transplanterat organ (njure)

ICD 10:
T861C Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, akut icke biopsiverifierad avstötning
T861X Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, ospecificerad orsak

Detta avsnitt tjänar som allmän modell vid avstötning av ett organ.

Här följer handläggningen av en akut rejektion av njure.
  • Akut rejektion är inte ovanlig och orsakas i regel antingen av ett T-cells medierat immunsvar, eller av olika antikroppsreaktioner, sk antikroppsmedierad rejektion (AMR).
  • Risken för en akut rejektion är störst under första året och drabbar 10-35 % av alla njurtransplanterade.
  • De flesta akuta rejektioner kan hindras med ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol)), eller i vissa fall behandling med riktade antikroppar mot T-celler, se nedan.
  • En avstötning kan inträffa flera år efter transplantationen.

Symtom

    Vissa patienter har inte så framträdande symtom, andra har de flesta symtom:
  • Vid begynnande rejektion minskar urinproduktionen (organsvikt).
  • Vätskeretention med ödem och snabb viktökning
  • Generellt stigande njurprover (kreatinin, urea).
    Tänk på att urea följer kroppsvätskorna, dvs viktökning kan i viss mån dölja en tidig ureastegring.
  • Sjukdomskänsla, trötthet, obehagskänsla, illamående
  • Ibland influensasymtom med takypné, hosta, frossa, takykardi, och värk
  • Stigande blodtryck
  • Feber, eller ömhet/svullnad över njuren (mindre vanliga symtom)

    • Utlösande faktorer
  • Patienten kan ha glömt, eller inte kunnat ta sina mediciner, eller inte kunnat behålla dem (gastroenterit mm).
  • Livslång immunosuppresiv behandling gäller.
  • Reaktion mot blodtransfusion (HLA-antigen mm), mot tidigare transplantat, graviditet

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Alltid läkarbedömning av transplanterad patient efter primärt triage
  • Kontrollera ABCDE-status (puls, bltr, saturation etc)
  • Temperatur, aktuell vikt
  • Ta prover: Komplett hematologi (Hb, LPK, Trombocyter, Diff), natrium, kalium, kreatinin, urea, calcium, albumin, leverstatus, glukos, CRP, urinsticka, (och vid feber eller infektionsmisstanke) urinodling och blododling.
  • Följ vätskebalans – vätskelista (in/ut) och vid behov kateter
  • Ta blodgas på eventuellt påverkad patient
  • Känd allergi mot läkemedel eller djur (kanin)?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten bör läggas in akut.
  • Ta reda på aktuell immunsuppresiv medicinering. Efter transplantation består den oftast av minst 3 preparat:
    - En purinantagonist (ex azatioprin),
    - en kalcineurinhämmare (ex takrolimus), samt i botten
    - ett steroidpreparat (prednisolon).
  • Ange tidpunkt för aktuell transplantation! (Första året är känsligast).
  • Kontakta lokal transplantationsansvarig läkare!
  • Behandling vid uppenbar akut rejektion beslutas av transplantationsvan läkare (transplantationskirurg eller nefrolog), helst inom ett dygn och oftast efter en initial biopsi som ger definitiv diagnos.
  • Uteslut annan eller samtidig diagnos (främst infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion, CMV-infektion, herpesinfektioner, Pneumocystis jirovecii (tidigare P. Carinii)).
  • Akut lungröntgen beställs och förslagsvis ultraljud av transplanterad njure.
  • Njurfunktionskontroll: Vikt (viktökning), vätsketabell, labprover (se nedan), ulj njure, njurscintigrafi, och som nämnts njurbiopsi (inte på akutmottagningen - ultraljudsledd grovnålsbiopsi ger slutlig diagnos).
  • Behandlingen innefattar oftast ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol), ofta 250–500 mg dagligen i 3 dagar).
    Vid steroidresistent rejektion kan ges riktade antikroppar mot T-celler, t ex anti-human T-lymfocytimmunglobulin, från kanin, (Grafalon) eller anti-tymocytimmunglobulin, också från kanin, (Thymoglobuline).
    Även plasmaferes, IVIG (intravenös behandling med immunglobulin), liksom senare preparat som rituximab eller bortezomib kan bli aktuella. I skrivande stund saknas systematiska sammanställningar som med säkerhet avgör "the method of choise”.

Kliniska råd och kommentarer

Andra former av avstötning:
  • Hyperakut rejektion eller akut tubulär nekros är idag mycket ovanlig, uppträder direkt eller inom timmar på grund av en antikroppsrelaterad reaktion mellan transplantat och mottagare. Reaktionen kan ibland ses redan i operationssalen eller annars i tidig postoperativ fas. Då bildas ingen urin.
  • Lågaktiv rejektion innebär aktivering av T- och B-lymfocyter men utan generell reaktion, och kan förekomma genom T- och B-lymfocyter var för sig, med eller utan akut rejektion.
  • Graft-versus-host (GVH) rejektion är en reaktion mellan givarens T-lymfocyter och mottagarens HLA-antigen då ett antal celler eller organ (exempelvis levern eller tarmar) slås ut. Förutsättningen är att patienten är immuninkompetent av olika skäl.
  • Kronisk rejektion, eller kronisk allograf nefropati, är ofta en blandbild av organreaktiva förändringar och leder successivt till njursvikt eller tilltagande försämring av det transplanterade organet.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser till akut rejektion:
    • Infektioner (kan till viss del maskeras av steroidbehandlingen, dessutom är pat mer infektionsbenägen pga medicineringen)
    • Pneumoni och andra luftvägsinfektioner (feber och sjukdomskänsla)
    • Urinvägsinfektion (feber och sjukdomskänsla)
    • Virusinfektioner (feber och sjukdomskänsla). Viktigast att kontrollera ev avstötning första året, därefter måste man inte söka läkare varje gång man blir förkyld!
    • Postrenalt hinder (oftast tidigt efter transplantationen, ger stigande kreatinin, från uretärskada, ödem eller exempelvis prostatahyperplasi)

      • Diffdiagnoser till hyperakut rejektion:
    • Njurartärtrombos
    • Akut tubulär nekros
    • Njurvenstrombos
    • Mekaniskt hinder i uretären (skada, obstruktion, mm).

    • Kontrollera perfusionen akut med ulj doppler, eller njurscintigrafi.


    Originally published 2019-03-25, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Obstetrik

Vaginalblödningar, diffdiagnoser

ICD 10:
  • N939 Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad
  • N72 Cervicit (Morbus inflammatorius cervicis)
  • N849 Polyp i de kvinnliga könsorganen, ospecificerad
  • N86 Erosion och ektropi i cervix uteri
  • N920 Menorragi UNS (Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel)
  • N921 Metrorragi, Oregelbunden blödning, Menometrorragi
  • N924 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen (Menorragi och metrorragi i perimenopausen)
  • N950X Postmenopausal blödning, ospecificerad
  • O009 Extrauteringraviditet, ospecificerad
  • O019 Mola hydatidosa, Blåsmola, ospecificerad (Trofoblastsjukdom UNS)
  • O03 Missfall (Spontanabort, Abortus spontaneus)
  • O209 Blödning i tidig graviditet, ospecificerad
  • O441 Placenta praevia med blödning
  • O450 Ablatio placentae med (riklig) blödning
  • O469 Blödning före förlossningen, ospecificerad
  • O679 Blödning under förlossningen, ospecificerad
  • O720 Blödning i efterbördsskedet (placentan kvar)
  • O721 Andra blödningar omedelbart efter förlossningen (Atonisk efterblödning UNS, Blödning efter placentas avgång)
  • O721X Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS
    •
  • Alltid ABCDE-kontroll!
  • ABC-åtgärder vid stor blödning, dropp, blod etc. Vid stor blödning som inte går att kontrollera överväg sätta KAD och vaginal packning.
  • Transportera för akut gynekologisk bedömning så snart stabiliserad.
  • Agera genast: Gravid kvinna med blödning i sen graviditet (placenta – ablatio, previa, förlossning)
  • Kontrollera alltid U-HCG och fråga om senaste mens.
  • Hb, CRP, temp och efter behov B-HCG, bastest, blod.

Diffdiagnoser

Yngre till medelålders patient, ej gravid:
  • Infektion (Cervicit, salpingit, Chlamydia, Trichomonas, gonorré)
  • Malignitet (cervix, corpus)
  • Cervikal blödning (polyp, ektropium, cervicit, cancer), inte sällan post-coital blödning. Polyper kan ibland blöda ordentligt.
  • Krångel med spiral (IUCD) – Infektion, perforation
  • Adenomyos
  • Myom (utdragna blödningar)
  • Missfall – trots allt en okänd graviditet
  • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, oftast nära menarche eller menopaus)
  • Blödning efter aktuell gynekologisk operation
  • Extrauterin graviditet, ”X”, ”EP” (eng.). (Främst ensidig buksmärta, pos HCG, och vid allmänpåverkan inre blödning. Ev sparsam vaginal blödning).
  • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt högt HCG.
  • Sexuellt övergrepp
  • Blödning från urinvägarna, inte från vagina (sten, infektion)
  • Hypothyreos, obehandlad
  • Koagulopati (mycket ovanlig orsak, men akut leukemi, trombocytopeni, von Willebrand m fl kan debutera med blödning)
Vaginalblödning hos barn
  • Främmande kropp (inte vanligt)
  • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, nära puberteten). Behandling: Gynkonsult, behandlas vanligen med hög dos progesteron, ev tranexamsyra.
  • Malignitet (Mycket ovanligt!! Sarcoma botryoides hos småbarn vanligaste maligniteten).
  • Sexuellt övergrepp
Post-menopausal blödning:
  • Malignitet (vulva, vagina, cervix, uterus)
  • Dysfunktionell blödning (perimenopaus)
  • Senil vaginit
Tidig graviditet (till och med v 21)
  • Deciduablödning (nidblödning, ganska vanligt i tidig graviditet, liten blödning vid implantationen)
  • Abortus imminens (hotande abort med bibehållen cervix och sparsam blödning)
  • Missfall (kan ge ganska stor blödning, ofta med smärtor, även inkomplett abort)
  • Uterusperforation vid kirurgisk abort (fundometer, curette)
  • Ektopisk graviditet (som ovan, mer buksmärta än ev blödning)
  • Enstaka kvinnor har återkommande småblödningar genom hela graviditeten, med i övrigt normal graviditet.
  • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom, ingen graviditet). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt pos HCG, högt värde.
Sen graviditet (från v. 22 och framåt)
  • Ablatio placentae (smärtsam blödning i regel, och uterus anspänd)
  • Placenta previa (även praevia) (icke smärtsam, ljus blödning i tredje trimestern)
  • Varix-blödning i vulva under graviditet.
  • Teckningsblödning (blodblandad flytning eller mycket sparsam blödning, när förlossningen är på gång, nu eller inom några dagar)
  • Övriga orsaker till vaginalblödning (se ovan).
Blödning efter partus (post-partum blödning) Kommer i regel under första dygnet, efter vaginal förlossning eller sectio:
  • Placenta previa
  • Ablatio placentae (kan fortsätta efter partus)
  • Uterusruptur
  • Uterusatoni
  • Koagulopati (se ovan)
  • Bristningar (cervix, vagina, vulva, perineum)
  • Uterusinversion (in-och-ut-vänd)

Se även

Originally published 5/2/2018, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Pediatrik Trauma

Övre luftvägshinder, diffdiagnoser

ICD 10:
  • T71 Mekaniskt hinder för andningen
  • Den specifika orsaken till luftvägshindret brukar i första hand anges som diagnos
  • Övre luftvägshinder är ofta livshotande. Agera!
  • Kallas ibland "A-problem" (airway problem), vilket dock innefattar alla former av luftvägshinder

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker till hinder i luftvägarna:
  • Tungan (lyft hakan!)
  • Kräkning (risk aspiration, sug rent)
  • Blod och slem (sug rent)
  • Främmande kropp (barn, plastbit mm) Tag hjälp, kalla narkos och ÖNH-läkare!
  • Infektion (Feber? Epiglottit i synnerhet; även pseudokrupp och trakeolaryngit m fl infektioner)
  • Trauma mot ansiktet (Tidig intubation!)

    • Mindre vanliga orsaker
  • Bronkospasm
  • Annan inflammation/ödem (akut allergi, angioneurotiskt ödem, brännskada). Överväg tidig intubation! Ödem tilltar!

Se även

Originally published 27/1/2019, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning/tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Originally published 12/9/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Trauma

Nedre gastrointestinal blödning

ICD 10:
K921 Melena (svart avföring)
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
K602 Analfissur, ospecificerad
K649 Hemorrojder, ospecificerade

  • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
  • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
  • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
  • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
  • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
  • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
    • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
    • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
    • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
    • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
    • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
    • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
    • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

      • Efterhand
    • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
    • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
    • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
    • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
    • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker
    • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
    • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
    • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
    • Divertikulit
    • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
    • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
    • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
    • Tarmpolyp
    • Blödning från analfissur

      • Andra orsaker till nedre tarmblödning
    • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
    • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
    • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
    • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
    • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
    • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

    • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
      Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

      • Bidragande faktorer
    • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
    • Leversvikt, benmärgssjukdom

    Se även



    Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Pediatrik Trauma

Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

  • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
  • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
  • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
  • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

1. Beräkna vikten i kg:
  • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
  • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
  • 10 år: 30 kg

2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

- W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
- E (Energi, 4 J/kg)
- T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
- F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
- A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
- G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

Exempel, medvetslös 3-åring:
W 2x3 år+8 = 14 kg
E 4J/kg x 14 = 56 J
T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
  • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
  • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
Broselow tape
Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
From: https://www.heritagesupply.com

Broselow doser
Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
From: https://nursingcrib.com/

Se även



Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Pediatrik Urologi

Pyelonefrit, akut

ICD 10:
N10 Akut pyelonefrit
A419 Sepsis, ospecificerad, Septikemi

E Coli
E.coli (Escherichia coli) svarar för 70-80% av alla urinvägsinfektioner.

From www.cdc.gov/ecoli

Innehåll

Tidiga åtgärder, personal och team
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Pyelonefrit hos vuxna
   Pyelonefrit hos gravida kvinnor
   Pyelonefrit hos barn
Klinisk beskrivning
Diffdiagnoser
Se även

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vanligt hos äldre personer vid feber - ofta pneumoni eller UVI!
  • Hos barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet är ofta irriterat, vill vara ifred.
  • Orange eller röd prioritering om patienten är allmänpåverkad!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Stort labstatus (Infektionsstatus. Minst Hb, LPK, neutrofila, glukos, CRP, Na, K, kreatinin).
  • Sätt på EMLA-plåster på barn om tillståndet så medger (ska sitta på >1 tim), men vänta inte med prover om barnet är dåligt!
  • Ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar, samt urinstickor. Blododla en gång till om patienten bedöms behöva antibiotika direkt. Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat (vuxna), till barn cirka 5% av kroppsvikten. Mycket vätska behövs vid sepsis!
  • Tag EKG vid ankomst (på äldre personer).
Akut pyelonefrit
Akut pyelonefrit vänster, med viss svullnad, kilform och perinefrisk utbredning. From www.cram.com

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Pyelonefrit hos barn: Se sist i denna ruta.
    Pyelonefrit hos gravida kvinnor, se nedan i detta avsnitt.
    Pyelonefrit hos vuxna
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt. Ge mer vätska vid C-problem! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående (vuxna).
  • Ofta har en patient med pneumoni mer eller mindre hosta, medan patienten med pyelonefrit är ensidigt dunköm över en njure. Buken är mjuk vid en ordinär pyelonefrit.
  • Finns kliniska hållpunkter för akut pyelonefrit menar jag att man bör rikta behandlingen rätt från början - dels för att undvika onödig antibiotika, dels för att maximalt hindra eventuell njurskada från början.
    (Vid bakteriell infektion och misstänkt septikemi börjar man på vissa sjukhus med en dos bensylpenicillin och en dos aminoglykosid, för att sedan korrigera till riktad behandling när diagnosen klarnar).
  • Kombinationen feber, dunkömhet i endera flanken, högt CRP och LPK är i regel nog för att ge riktad behandling:

  • Opåverkad pat som går hem (CRP<100): Tabl ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 500 mg 1x2 i 10 dagar, efterföljande kontrollodling och prover. Andrahands-alternativ är trimetoprim-sulfa.


    • Påverkade patienter, med högt CRP, och möjlig septikemi, etc ska ha parenteral behandling:
  • 1. Inj cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv. Kan ges som singelbehandling. Ofta kompletteras behandlingen med tillägg av en aminoglykosid som gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), 4,5 mg/kg som en initial engångsdos iv. (Exempel: 70 kg x 4,5 mg/kg = 315 mg. Lösningen på 80 mg/ml kan då ges, avrundat, som 320 mg = 4 ml iv).
  • 2. Enbart aminoglykosid-behandling kan också fungera bra (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)). Inledande dosen är då 4,5 mg/kg x 1 iv [4-7 mg/kg], men S-konc måste följas dagligen före nästa dos (dalvärdet bör ej överstiga 2 µg/ml, se FASS) och doseringen måste givetvis reduceras vid njursvikt.
  • 3. Vid svår sepsis eller septisk chock ge piperacillin/tazobaktam "Pip-Taz" 4g x 3 iv samt hög initialdos avaminoglykosid 7 mg/kg iv initialt.


    • Andra iv-antibiotika vid vuxen pyelonefrit (ej gravid):
    Det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).

  • (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, är också en väl beprövad cefalosporin som kan användas istället för cefotaxim. OBS att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar.
  • Trimetoprim-sulfa (Bactrim, Eusaprim), dock finns resistensproblem.
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) kan övervägas.
  • Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar i regel bra mot enterokocker vid övre urinvägsinfektioner. Insättes vb efter odlingsresultat.

  • Lägg patienter med "ordinär" akut pyelonefrit på infektionsklinik eller medicinklinik, och patienter med obstruktiv akut pyelonefrit (med hinder - prostatahyperplasi, cancer, stenar, etc) på urologisk/kirurgisk avdelning.
    • Vid graviditet
  • Peroral behandling under graviditet: Det ofta använda preparatet ceftibuten (Cedax) har utgått. Ingen given ersättare finns ännu.
    Tabl cefixim (Tricef, Suprax) 200 mg x 2 har klassats som kategori B och förväntas inte ge fosterskador. Det är visserligen ett licenspreparat, men det bör gå snabbt och lätt att få dispens (prata med apoteket).
  • Cefalosporiner och penicilliner innebär generellt låg risk jämfört med många andra antibiotika. Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.

  • Vid en akut pyelonefrit som kräver iv behandling kan man till gravida tänka sig ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, eller cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv, som är väl beprövade 3:e generationens cefalosporiner med kategori B:1 för graviditet. Men kom ihåg att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar. Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar bra mot bland andra enterokocker vid övre urinvägsinfektioner.
  • Efter avslutad pyelonefritbehandling rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling genom resterande del av graviditeten, samt 1 vecka efter partus, på grund av ganska stor recidivrisk. Ge tabl cefadroxil 500 mg 1 tn, eller i andra hand tabl nitrofurantoin 50 mg 1 tn.
    Avsnittet om graviditet slutar här.
    • Pyelonefrit hos barn
  • Kontrollera och åtgärda vid behov ABCDE-status.
  • Hos mindre barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet ter sig sjukt, irriterat, vill vara ifred och har feber (ej feber vid tidig invagination).
  • Hög urinvägsinfektion debuterar ofta under första levnadsåret, ses hos båda kön. Därefter viss recidivtendens - fråga föräldrarna. Pyelonefrit är vanligast hos pojkar första året, därefter drabbas främst flickor. Vid skolstart har 5-10% av flickor och 1-2% haft UVI (övre eller nedre).
  • Mindre barn reagerar ofta med feber (>38 grader) både vid övre och nedre urinvägsinfektion. De har svårt att lokalisera sina symtom före 4-5 års ålder. Vid en pyelonefrit är barnet ofta lite påverkat och har feber åt det högre hållet, 39-40 grader, men variationer förekommer.
  • Blodprover tas enligt ovan (">Tidiga åtgärder, personal). CRP är vanligen högt, >50 mg/l, liksom vita blodkroppar. Vissa barnkliniker sätter CRP-gränsen till >20 vilket försvårar diagnostiken, och någonstans börjar ju också sjukdomen.
  • Utan ordentliga blod- och urinprover från början vidtar en rätt jobbig utredning i efterförloppet, som gott kan begränsas till de barn som verkligen har haft en misstänkt pyelonefrit (ulj, DMSA, MUCG, många besök och prover...)

  • Det är angeläget att säkra urinodling före antibiotikabehandling: Var det verkligen en urinvägsinfektion eller ej?! Hur ser resistensmönstret ut?
  • Provtagning för odling: Blåspunktion om <1 år. För resten helst mittstråleprov, vilket kan överlåtas till förälder med rentvättat barn utan blöja, och med plastmugg i handen, 30 min efter måltid eller dropp. I övrigt klarar förälder-barn mittstråleprov när barnet är större.
  • Det är värdelöst att trycka nitritstickor i gamla sura blöjor. Pås-urin är också ganska meningslöst, men någorlunda om påsen suttit högst 30 min. Urin-sediment är inte heller tillförlitligt för diagnos hos barn.

    • Behandling av barn:
  • Lägg in och behandla parenteralt alla med sannolik pyelonefrit som kliniskt bedöms dåliga/påverkade, har högt CRP, kräks, är mindre än 1 år, eller som av andra skäl bör ha parenteral behandling.
  • Ge cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) cirka (50)-100 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
    Man kan också dosera cefotaxim till dåligt barn efter dess ålder:
    - 0-7 dagars ålder eller prematurer: 50 mg/kg x 2;
    - 8 dagar-1 månad: 50 mg/kg x 3;
    - >1 månad: 75 mg/kg x 3
    - Barn <12 år: 50-100 mg/kg delat på 2-4 doser
    - Barn >12 år och vuxna: 1g x 2-3.
  • Lägg till en engångsdos aminoglykosid också, t ex gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), här för tobramycin (obs det finns olika spädningar):
    - Till prematura och nyfödda barn upp till 1 veckas ålder: Initialdos 3 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme.
    - 1 vecka - 3 månaders ålder: Initialdosen 2 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Barn >3 månader: Initialdos motsvarande 2,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Till vuxna ges som jämförelse en engångsdos om 4,5 mg/kg kroppsvikt, och/eller därefter vid normal njurfunktion och efter serumkoncentrationskontroller cirka 1,5 mg/kg var 8:e timme.


    • Alternativa parenterala antibiotika, till barn:
  • Parenterala andrahandsalternativ vid överkänslighet mot cefotaxim och cefalosporiner kan vara infusion trimetoprim-sulfa (Eusaprim), monoterapi med aminoglykosider (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)), eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) som kan övervägas efter odlingsresultat.
    Vidare finns ampicillin (Doktacillin) mot enterokocker, och piperacillin/tazobaktam ("Pip-Taz") men det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).


    • Peroral behandling till barn vid pyelonefrit
  • Ge peroral behandling endast till barn som är väsentligen opåverkade, inte har CRP över 100, och inte är under 1 år. Behandla 10-14 dagar, planera för uppföljning av aktuell urinodling (resistensbestämning), kontrollodling, prover och eventuell urinvägsutredning.
  • Omkring 80% av pyelonefriterna orsakas av E. Coli
  • Ceftibuten (Cedax) är på utgående.
  • Cefixim oral suspension bör ersätta ceftibuten. Finns som licenspreparat 100 mg/5 ml under marknadsnamn Suprax (Astellas Pharma S.p.A, samt Sanofi-Aventis Canada Inc.), även som Cefixim STADA. Dosen är 8 mg/kg/dag fördelat på 2 doser per dygn.
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) Oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml. Dosering: 6 mg trimetoprim och 30 mg sulfametoxazol per kg kroppsvikt och dygn, det blir 2,5 ml x 2 till de minsta, 5 ml x 2 till 6 års ålder, och från 6 års ålder 10 ml x 2. (Obs ökande grad av resistensproblem)

    • Andrahandspreparat:
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) oral suspension 100 mg/ml. Dosering: 10 mg/kg 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos, motsvarande 0,1 ml/kg till 0,2 ml/kg 2 gånger dagligen med högst 7,5 ml per dos
  • Amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), ofta intermediär för E Coli och Enterobacteriaceae, använd endast efter resistensbestämning, Dosering: 40 mg–90 mg/kg/dygn delat på 3 doser.

Klinisk beskrivning

  • Feber (ofta hög!), frossa
  • Flanksmärta, ensidig, men mjuk buk
  • Patienten brukar söka på grund av febern eller flanksmärtan
  • Irritabilitet ganska vanligt, ibland konfusion
  • Ibland obehag vid miktion, ofta inte alls.
  • Illamående och ibland kräkning
  • U-sediment eller urinstickor visar rikligt med leukocyter, röda, samt pos nitrit (endast om baktererierna är nitritpositiva!)
  • CRP vanligen lägst 50 mg/l och kan bli mycket högt, 200 - >300 vid bakteremi.
  • Tillståndet varierar från opåverkad pat med lokala symtom, till manifest sepsis (urosepsis). Spädbarn och äldre personer kan ha mer sparsamma symtom.

Diffdiagnoser

    Ganska vanliga diffdiagnoser:
  • Pneumoni, akut (vanlig feberorsak)
  • Kolecystit, akut (närliggande ömhet)
  • Pankreatit, akut (närliggande ömhet)
  • Appendicit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Divertikulit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Pneumoni, basal (närliggande, kan ge flanksmärta)
  • Influensa med muskelvärk
  • Njursten (dock ingen primär feber och har mer huggvärk)
  • Pyelonefrit med avstängning ("avstängd pyelit", har ont, får feber, hydronefros, efter njursten, tumor - blir ej bra)
  • Lumbago, akut ("frisk", utan feber)


    • Fler, men ovanligare diffdiagnoser:
  • Pleurit, eller pleuropneumoni (närliggande, kan ge flanksmärta, andningskorrelation)
  • Polycystnjure (mindre vanlig akutdiagnos)
  • Wilm´s tumör (nefroblastom), (barn, resistens, mindre vanlig akutdiagnos)
  • Urotelial cancer, neoplasm (vuxna)
  • Tuberkulos (Främst hos migranter; TB är ännu ovanligt i Sverige, men däremot är urinvägarna en vanlig extrapulmonell lokalisation vid TB. Efterhand som sjukdomen utvecklas kan flanksmärta, hematuri och dysuria tillkomma. Diagnosen blir aktuell främst under utredning av oklar hematuri, buk/flanksmärta, eller under en hypertoniutredning).
  • Njuremboli (ovanligt; ensidig akut debut av konstant flanksmärta, illamående och kräkning, liksom feber kan tillkomma. På CT långsam kontrastuppladdning och ibland högt blodtryck. S-LD är den känsligaste markören, men specificiteten är låg. Kreatinin stiger. Förmaksflimmer kan vara orsak.)
  • Njurvenstrombos, (RVT) (ovanligt; främst vid nefrotiskt syndrom efter glomerulonefrit, även hos nyfödda med koagulopati eller dehydrering, vid cancer, efter trubbigt våld mot njuren, samt efter njurtransplantation. Även Behcet´s syndrom, antifosfolipid antibody syndrome. Vissa får nästan inga symtom, andra minskad urinproduktion, ödem och tilltagande proteinuri. Labmässigt finner man en plötsligt nedsatt njurfunktion eller njursvikt. Pat kan också besväras av illamående, ensidig flanksmärta, viss feber, anemi, illamående, förstorad njure. Andra komplikationer till RVT är tromboembolism även på andra ställen, t ex lungemboli, samt sepsis).
  • Nötknäpparsyndromet, the nutcracker syndrome (NCS), innebär entrapment av vänster njurven, som kläms åt (som av en nötknäppare) mellan a. mesenterica superior och aorta. Njurvenen går ju framför och över aorta, samt under mesenterica superior. Det kan leda till illamående, flanksmärta och hematuri, ibland också till obehag i vänster fossa, varikocele eller vänstersidiga varicer.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

Bäckenfraktur vid stort trauma

ICD 10:
S321 Fraktur på sacrum
S323 Fraktur på os ilium
S324 Fraktur på acetabulum
S325 Fraktur på os pubis
S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
Fraktur på os ischii)

  • Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
  • För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
  • Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
  • Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
  • Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
  • Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
  • Sätt två stora iv nålar.
  • Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
  • Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
  • Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
  • Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
  • Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
  • Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
  • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
  • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
  • Se även länkarna nedan vid behov!
Open book fracture
En "Open book fracture" är en instabil bäckenringfraktur.
(From: http://www.aast.org/pelvis-injuries, by J Dunn, 2012).
Open book, sprung pelvis
Open book fracture. Framifrån våld "öppnar boken".
(Kind permission by http://www.learningradiology.com/, Picture by dr Kricun MD).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
  • Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
  • Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
  • Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
  • Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
  • Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.
    • Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II.
    Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II. One size fits all.
    (From: From: https://www.buyemp.com)
    Bäckenbälte
    Bäckenbälte eller bäckengördel, one size fits all.
    (From: http://www.tamingthesru.com)
  • Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
  • Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
  • Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
  • Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
  • Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
    Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

    • Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
    - Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
    - Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).
  • Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
  • Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
  • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
  • Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
  • Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

Diffdiagnoser

  • Höftfraktur
  • Ryggskada (främst lumbalt)
  • Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
  • Bäckenfrakturer
    - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
    - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
  • Genitala skador
  • Urinvägsskador
  • Njurskador
  • Kompartmentsyndrom (abdominellt)
  • Intraperitoneal blödning
  • Retroperitoneal blödning

Se även



Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Internmedicin Ögon Pediatrik

Akuta ögonsmärtor – Diffdiagnoser

ICD 10: H571 Ögonsmärtor

Diffdiagnoser

  • Främmande kropp (Glas, grus mm, ger ofta skavningskänsla och smärta i det berörda ögat. Evertera ögonlocken och ta bort partiklarna med fuktig tops eller spolning).
  • Cornea-erosion (Avskavd yta på cornea, till exempel av nagel eller bladspets. Med fluorescein tar en del av cornea färg (grön-orange) och diagnosen är klar).
  • Akut glaukom (Ensidigt eller någon gång dubbelsidigt. Akut tryckökning i ögat till följd av trångvinkel ger akut synförsämring och ofta svåra smärtor, samt matt cornea och ljusstel lins, central kärlinjektion).
  • Irit och iridocyklit (Varianter av främre uveiter, som ofta har immunologiska orsaker. Vanligen ensidigt, men kan vara dubbelsidigt. Till skillnad från konjunktiviter som inte gör ont, så gör irit i regel ont, och patienten brukar uppleva smärta när man lyser på ögat och har fotofobi. Reaktiv mios. Konjunktivan är centralt injicerad av ciliära blodkärl. Bör ses av ögonläkare och behandlas vanligen med cortisondroppar).
  • Hordeolum (”Vagel”,” knast”. En follikulit vid ögonfransarna, Meiboms körtlar. Kan göra en del av ögonlocket svullet och ömt, palpationsömt. Man kan eventuellt rycka av det berörda hårstrået och/eller ge ögonsalva vid behov).
  • Hortons huvudvärk och migrän (Ensidigt. Kan ge akut svår smärta som ”borrar sig” in i ögat. Går över när anfallet kuperas, exempelvis med sumatriptan).
  • Grad (Form av främmande kropp, en järnpartikel som fastnar i cornea vid arbete med svets eller vinkelslip. Den, och eventuell rostring, ska bort i lokalbedövning).
  • Keratit (En infektion i cornea gör oftast ont. Alltid fall för ögonläkare, viktigt att hitta orsaken, som oftast är bakterier, stafylokocker, pseudomonas, ibland viroser som herpes simplex, eller svamp. Ibland resultatet av dåligt skötta kontaktlinser).
  • Cornealsår (Vanligen ensidigt. Lokaliserad keratit, vanligen av herpes simplex, som i fluorescein uppvisar en grenformad utbredning, dentritica. Recidivtendens. Ska ha antiviral behandling. Fall för ögonläkare).
  • Svetsblänk (Akut UV-keratit, som orsakas av att man tittat in i en svetsbåge, legat i solarium utan skyddsglas, eller blivit snöblind. Alltid dubbelsidigt. Smärtstilla med tabletter, inte med ögondroppar. Går över till nästa dag).
  • Akut etmoidit (Vanligast hos barn, ensidigt. En form av sinuit, som skapar tryck bakom ögat, som ser ut att ”tryckas ut”. Det är ett fall för öronläkarna, inte ögon, och ska behandlas med antibiotika, ofta parenteralt iv för att undvika komplikationer).
  • Övriga sinuiter (Ensidigt eller bilateralt. Ganska vanligt att sinus frontalis-sinuit ger ögon- och pannvärk, ibland även sfenoidalis-sinuit).
  • Trauma (Uteslut zygomaticusfraktur efter knytnävsslag, lokal ömhet och ojämn orbitakant. Dubbelseende efter att ha fått tennisboll mot ögat kan innebära blow-out fraktur, där ögonbotten pressas ned. Oftast operationsfall. Därtill finns det naturligtvis allehanda traumatiska orsaker till smärta i ögat, från cornea till bakre delarna av bulben).
  • Episklerit (Inte så vanligt. Ger ett rodnat och ömmande parti av ögonvitan, utgående från episcleran. Oftast en immunologisk reaktion, som brukar självläka på 5-7 dagar. Man kan behandla med cortison-droppar. En djupare form, sclerit, är väldigt ovanligt).
  • Herpes zoster (Bältros i ögat. Ensidigt, kan omfatta cornea och ögonlock, men även djupare delar av ögat. Ett tecken på det är zoster-blåsor på nästippen. Då vet man att zostern går via n. nasociliaris. Behandla med aciklovir eller valaciklovir i 5-7 dagar).
  • Orbital abscess (Kan orsakas av en etmoidit, via lokala processer, eller av hematogen spridning. Ovanligt. Svullet öga som buktar, feber, smärta, synförsämring, högt CRP).
  • Sinus cavernosus trombos (Vanligen ensidigt, kan utvecklas till bilateral trombos. Ofta en komplikation till lokal infektion, till exempel från en sfenoidal sinuit. Men det finns många andra orsaker. De flesta får huvudvärk, vissa ansiktssmärtor. Smärtor bakom och runt ögat, exoftalmus av den ökade stasen. Kranialnervspåverkan nn. II, III, IV, eller VI. Gör CT angio på misstanken, ska antikoaguleras).
  • Thyreotoxikos (Graves sjukdom, inflammation och svullnad runt ögonen, ofta med rodnad och smärta i och kring ögonen, svårt att sluta ögonen, exoftalmus, trycksmärta, huvudvärk).
  • Dakryocystit (Tårkanalsinflammaton. Ovanligt. Ömhet medialt vid tårkanalen, kan ge abscess.)
  • Dakryoadenit (Tårkörtelabscess. Rodnad och ömhet vid övre ögonlockets laterala sida. Ovanligt.)
  • Trigeminusneuralgi (Ensidigt. Kan via n. maxillaris ge referred pain mot ögat).

Se även

Originally published 2/7/2018, ©Per Björgell

error: Alert: Content is protected !!