Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Axelledsluxation

ICD 10: S430 Luxation i skulderled; W6499 Exponering för andra levande mekaniska krafter (själv utlöst), eller W1999 Fall, ospecificerat
  • Två typer - främre respektive bakre luxation
  • Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland lederna
  • Bakre luxation (2-4%), är således ovanligt, ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Efter trauma eller EP-anfall gör full ABCDE-kontroll
  • Ordna röntgenremiss (vä axel) genast, så blir repositionen lättare. Om bakre lux misstänks skriv gärna det, så tas en axialbild också
  • Puls och bltr före ev reposition med analgesi
  • Patienten fastar tills att reposition eller beslut om ev narkos är klart
  • Förtur till läkaren när första röntgensvaret är klart
  • Sätt iv nål inför reposition
Axelledsluxation främre
Axelledsluxation främre. Axelledsluxation främre. Case courtesy of Dr Jeremy Jones, rID: 7133 , Radiopaedia.org
Fler bilder längre ned!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Man bör alltid röntga före reposition. Undantaget kan vara främre recidivluxation utan något egentligt trauma. Vissa fall är dock kombinerade med fraktur (frakturluxation) och det finns ansvarsärenden där oenighet uppstått om det var traumat eller läkaren som orsakade frakturen. Därför bra att ha en röntgen från början.
  • Röntgen visar den vanligen främre luxationen, ganska ofta en Bankartskada (se klin beskrivning), eller en Hill-Sachs-fraktur (var 3:e framåtluxation, en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant). Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur ("bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället.
  • Vid operation av recidiverande luxationer kan man finna Hill-Sachsfrakturer i 75% och Bankartskador i 40%.
  • Ibland ses även en skada i tuberculum majus.
  • Rtg kan i vissa fall påvisa en frakturluxation (se nedan, ska op).
  • Man ska alltid röntga efter reposition! (Även om det "känns bra" måste man kunna visa att patienten lämnade akuten med leden i reponerat läge)

    •   Reposition av främre luxation:
  • Kolla att mask och Rubens blåsa finns närliggande (vid ev andningsuppehåll)
  • Tala om för patienten att det inte går att köra bil hem på egen hand
  • Ge smärtstillning ca 5-10 min före repositionsförsök med t ex inj ketobemidon (Ketogan Novum, 5 mg/ml) 5 mg iv (eller 5-10 mg Morfin iv), samt diazepam (Stesolid® novum 5 mg/ml) 5-10 mg iv.
  • Man kan lägga till lokal anestesi in i ledhålan, 10-20 ml Carbocain 10 mg/ml ges mot glenoiden subakromialt, men jag tycker personligen inte att det tillför så mycket och avstår därför. I litteraturen ska det dock i lyckade fall kunna ersätta sedering och fungera som singelbehandling.
  • Det finns flera metoder. Jag upplever det är lättast med patienten på rygg eller i halvsittande läge. Ofta kan man jobba mjukt och fint utan särskilt stora åthävor. Caput ligger an mot thorax och ska ut och ned lite grand. Därför drar man sakta men konsekvent i armens längsriktning med armen lätt abducerad, samtidigt som man utåtroterar försiktigt (ett utåtroterande mothåll) och framåtflekterar något. Om det går att reponera, så brukar det lyckas så här, och man känner en liten knäpp (eller hör!) när caput hoppar tillbaka. Och det kräver inget våld, ger inga perifera skador.
  • Man kan alternativt låta patienten ligga på mage med armen hängande ned och därmed töja musklerna lite av armens tyngd eller med extra sandsäck, eller lägga patienten på golvet med den egna foten i armhålan och motdrag i armens längsriktning, eller låta patienten sitta på en stol med armen över ryggstödet. Men jag gillar inte dessa tekniker primärt, och tycker att det som regel bara blir mer besvärligt och våldsamt.
  • Går det inte att reponera så får man antingen ge mer smärtstillning och muskelavslappande diazepam (med ventilationsberedskap), eller sätta upp patienten för reponering i narkos. Det blir oftare aktuellt när pat har väntat länge (>4-5 timmar), eller då patienten är mycket muskulös och vältränad.
  • Det går lättare att reponera om muskelmassan är måttlig och patienten kommer direkt, liksom (i regel) om patienten får recidiverande luxationer. Omkring hälften av yngre vuxna (<25-30 år) drabbas av recidiv. Journalen brukar ge information om vaken reposition kommer att lyckas eller ej.
  • Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
  • Alltid efterföljande kontrollröntgen!
  • Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (yngre patienter) med Collar´n'Cuff (slynga runt halsen och handleden som håller axeln i läge). Ju äldre patient, desto kortvarigare, annars stel axel...
  • Vid upprepade recidiv kan stabilitetsoperation genomföras (icke-akut, t ex Putti-Platt), lämpligt till yngre personer.
  • Äldre patienter (>40 år i detta sammanhang) har oftare kapselskador (i 20-40%) och bör få sjukgymnastik och återbesök för kontroll om 2-3 veckor (bör kunna lyfta armen över horisontalplanet, uteslut impingementsymtom)
  • Om röntgen visar en collum chirurgicumfraktur i kombination med axelledsluxation (frakturluxation) lägg in och op-anmäl patienten. Kräver som regel operation.
  • N. axillaris kan skadas med pares av m deltoideus som följd (svårt att abducera aktivt) samt känselbortfall lateralt på överarmen strax nedom axelleden

    •   Reposition av bakre luxation:
  • Misstänk bakre luxation när någon blir påsprungen eller tacklad hårt framifrån mot axeln, eller efter epileptisk kramp eller elektriskt olycksfall. Lätt att missa på röntgen, axial bild eller CT kan underlätta. Svårt att kliniskt se bakifrån, särskilt om patienten är lite fet.
  • Ett ökat avstånd mellan glenoidens kant och humerus ledyta, mer än 6 mm är ett "positive rim sign", dessutom finns oftast en omvänd (anterior) Hill-Sachsfraktur med impression i caput humeri, vilken syns som en kant parallell med cavitas glenoidalekanten, "through line sign".
  • För reponering av bakre luxation måste patienten vara väl smärtstillad och muskelavslappad, dels för att det gör lite mer ont och dels pga större muskelförsvar. Se analgesidoser ovan.
  • Patienten ligger på rygg. Ha medhjälpare som håller emot. Dra i armens längsriktning med armen intill kroppen (adducerad). För caput försiktigt på plats. Var noga med att inte utåtrotera, eftersom det kan utlösa eller förvärra en fraktur i caput humeri.
  • Om manövern inte lyckas, eller om röntgen visat en impressionsfraktur i humerus, kompletteras den axiella dragningen med dragning lateralt åt uppe i axelhöjd (ev kollega som bistår), så att man alltså försiktigt lyfter ut caput över glenoidkanten.
  • Alltid efterföljande röntgen!
  • Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
  • Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (kortvarig fixation till äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (3-4 v för yngre patienter) med Collar´n'Cuff

Anamnes och status

  • Förstagångsluxation eller recidiv?
  • Tidigare frisk?
  • Allergi, läkemedel?
  • Aktuellt förlopp, hur gick det till?
  • Lokalt status (lätt inåtroterad och abducerad arm; passiv och aktiv rörelsesmärta; typiskt utseende) och distalstatus ua
  • Cor, pulm, bltr inför ev narkos

Klinisk beskrivning

    • Två typer - främre respektive bakre luxation.
    • Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland olika leder (45%).
    • Incidensen är cirka 17 fall per 100,000 invånare och år
    • Uppkommer ofta efter fall framåt mot armen, eller i samband med abducerande utåtrotation (armen kastas utåt-bakåt, t ex inför ett tennisslag), någon gång av slag bakifrån.
    • Främre luxation är ofta uppenbar och lätt att se genom att skuldrans kontur slutar i vinkel tvärt mot överarmen (över kanten på acromion). Caput humeri dras medialt-kaudalt och ligger nedom klavikeln. Patienten håller gärna armen stilla, lätt inåtroterad och abducerad, och har nedsatt rörlighet.
    • Vid det första luxationstillfället uppkommer ofta en labrumskada (Bankart-skada, anteriort inferiort). Labrum är den stadiga kant som omger och fördjupar ledpannan, cavitas glenoidale, och består av kraftigt kollagen (här möts periost, brosk, synovia och ledkapsel). Många av de främre luxationerna är recidiv av tidigare luxationer med labrumskador. Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur (sk "chip-fraktur", även kallad "bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället. De flesta av dessa är små och ändrar sällan primärt beslut om konservativ behandling.
    • En Hill-Sachs-fraktur (inträffar i var 3:e första framåtluxation, är en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant).
    • Vid recidivluxationer är leden mer instabil, varför ibland bara små utåtrotationer kan räcka för att utlösa luxationen. Omvänt blir det ofta lättare att reponera (långt ifrån alltid), särskilt om det inte hinner gå för lång tid mellan luxation och reposition. Särskilt yngre patienter (<30 år) har recidivbenägenhet. Äldre har ofta lite stramare vävnader och därmed lägre recidivrisk.
 
  • Bakre luxation (5%) ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår. Den bakre luxationen kan vara subakromiell (98%), undantagsvis subglenoidal eller subspinös (under spina scapulae).
  • Undantagsvis kan även vertikala luxationer inträffa, superior (erect) respektive inferior luxation (svarar för <1% tillsammans).

Diffdiagnoser

  • Ingen luxation
  • Collum chir-fraktur
  • Kapselskada
  • Muskelbristning
  • Klavikelfraktur

Kliniska råd och kommentarer

  • Den som är van vid analgetika och sedation kan, för att vinna tid (för både patient och läkare) byta (obs, efter dosjustering) Ketogan eller Morfin mot alfentanil (Rapifen), och byta Stesolid mot midazolam (Midazolam, Dormicum), eller endast propofol (Propofol-Lipuro, Diprivan), ev efter diskussion med anestesijouren. Ger därmed kortvarigare rus.
Ant shoulder dislocation
Axelledslux hö med typisk kant och en vinkel på ca 120 grader. Modified from slideshare.net.
Bankart lesion
Bankart lesion. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 10089radiopaedia.org
Hill-Sachs-fraktur. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 9659, radiopaedia.org
Hill-Sachs-fraktur. Case courtesy of Dr Maulik S Patel, rID: 9659, radiopaedia.org
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Obstetrik Pediatrik

Zika

ICD 10: A928 Annan febersjukdom orsakad av virus överförda av myggor
  • Uppdatering 2016-11-21: Se ovan diffdiagnoserna.
  • Zika-viruset har blivit aktuellt under 2015-2016 på grund av ett större utbrott med risk under graviditet för fosterskador, bl a med mikrocefali.
  • Aktiv virusöverföring kan för närvarande ske i Centralamerika, Karibien, Sydamerika, Oceanien (Fidji, Samoa och Tonga m fl), och på Cap Verde. Omfattningen tycks störst i Sydamerika, inte minst i Brasilien.
  • Rese-associerade fall har rapporterats från ett antal ytterligare länder
  • CDC har en sida, Zika Travel Information, med aktuell reseinformation kring zika.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Någon nationell rekommendation inför resor finns inte i Sverige. En gravid kvinna bör dock av naturliga skäl undvika resor till områden med pågående utbrott av Zika. Resan går kanske att senarelägga eller avstå från.
  • Om resan ändå ska genomföras är det viktigt att kvinnan skyddar sig mot myggbett, och även använder kondom vid sex.
  • Om en patient söker med misstänkt zika-infektion bör ett akutbesök och provtagning ordnas, särskilt i samband med graviditet.
Provtagning
  • Skicka proverna till lokalt mikrobiologiskt lab, (därifrån ev vidare till Folkhälsomyndigheten). Serumrör med eller utan gel + urinprov (gäller första sjukveckan). Märk med "blodsmitta" och ange vistelse, hemkomst, ev insjuknandetid eller inga symtom, graviditetslängd, tidigare tropiska infektioner och begär tel svar
  • Provtagning av asymtomatiska gravida bör ske 2 veckor efter vistelse i virusaktiva områden, därefter tas ytterligare ett prov om 2 veckor (konvalescensserum).
  • Provtagning vid misstänkt sjukdom tas med PCR inom första veckan efter insjuknandet (blod + urin). Vid provtagning för både PCR och serologi tas 2 serumrör. Vid provtagning senare i förloppet utnyttjas serologisk diagnostik, som ovan, med ett första blodprov följt av ytterligare ett blodprov om 2 veckor.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • De vanligaste symtom som noteras vid Zika är influensaliknande med feber, huvudvärk, utslag, ledvärk och konjunktivit. Dessa besvär är ganska lika de som ses vid denguefeber och chikungunya, och som sprids av samma myggor.
  • Vid positivt zika-test hos gravid bör hon remitterras till spec-MVC, för ulj-bedömning, och vid fynd av cerebrala förkalkningar eller mikrocefali bör amniocentes övervägas
  • Kvinnor/par som önskar graviditet, och som har rest i område där zikavirus sprids, bör avvakta graviditetsförsök 1 månad efter hemkomst
  • Om manlig partner har eller har haft zikaliknande symtom, eller om infektion har konfirmerats, bör undvika oskyddat sex 6 månader framåt

Klinisk beskrivning

  • Zika-sjukdomen (Zika) orsakas av Zika virus, ett Flavivirus (enkelsträngat RNA-virus) känt sedan 1947 från Uganda, som primärt sprids med Aedes-myggor, således en artropodburen smitta. Även sexuell överföring är möjlig (uppåt 1/2 år framåt).
  • Inkubationstid 2-7 dagar efter myggbett, max 12 dagar
  • Specifik antiviral behandling saknas.
  • Som nämnts ovan kan Zika ge feber, ett makulopapulärt exantem, artralgier, huvudvärk, och konjunktivit, men förloppet är ofta milt eller helt asymtomatiskt, och pågår endast dagar till en vecka efter myggbettet.
  • Allvarlig sjukdom är sällsynt, men Guillain-Barrés syndrom kan komplicera (flertal fall beskrivna). Även meningoencefalit har rapporterats hos äldre person, myelit och hemipares hos 15-åring. Zikavirus kan således även skada CNS hos vuxna
  • Ev smitta ger sannolikt bestående immunitet.
  • Provtagning är möjlig första veckan efter symtomdebut med RT-PCR (reverserad transskriptas PCR), och senare med serologier (akutfas/konvalescens-sera). Se ovan om detta. Korsreaktioner mot dengue och gula-febervirus m fl flaviviroser kan förekomma
  • Uppdatering 2016-11-21: WHO jobbar vidare med problematiken kring zika (se nedan). Sedan 2015 har 67 länder och områden rapporterat överföring av Zikavirus. Brasilien har haft en större andel gravida kvinnor som fött barn med mikroencefali, liksom den högsta incidensen bland de olika länderna i fråga. Mikroencefali har rapporterats från 28 länder. Incidensen av GBS har ökat i 19 länder eller områden. Den globala spridningen har minskat, men zikaproblemet bedöms kvarstå. Behandling saknas ännu.

Diffdiagnoser

  • Denguefeber
  • Chikungunya
  • Influensa
  • Andra viroser
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Öppen fraktur

ICD 10: Välj i första hand enligt Orsakskoder vid olycksfall
I andra hand använd: T1421 Fraktur i icke specificerad kroppsregion, öppen

  • En "öppen fraktur" innebär att det föreligger en fraktur som står i förbindelse med penetrerad hud - det kan gälla ett litet spetsigt fragment som gjort ett genomstick av huden, eller ett stort öppet sår med mjukdelsskador och synliga benändar.
  • Det kan vara en skada inifrån och ut, eller utifrån och in.
  • Se bilder nedan

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Öppna frakturer och öppna ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras på akutmottagningen (förslagsvis ORANGE prioritet! (prio 2) eller högre).
  • Intagningsstatus: Lägst Hb, Na, K, kreat, CRP.
  • Sätt nål och spola rent eller sätt dropp (NaCl, Ringer-acetat)
  • Hämta kamera för dokumentation vid större skada
  • Räkna med inläggning och ordna vårdplats

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid ett multitrauma gäller ABCDE som vanligt! Säkra andning och cirkulation först, halskrage vid behov, stoppa blödningar, etc, och ta sedan hand om den öppna frakturen!
  • Målsättning: Rädda liv och skadad extremitet, grovreponera (rough repositioning), eller lägg tillbaka frakturen i hyggligt läge (re-align), rengör och undersök läget, täck såret snarast, stabilisera, tidig antibiotikabehandling, slutligen definitiv kirurgi.
  • Om cirkulationen är hotad, benbitar sticker ut, (eller stor felställning föreligger): Grovreponera frakturen genom att dra i längsriktningen (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett jämt drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc, för att undvika ischemi och infektion.
  • Stoppa pågående blödning i den öppna frakturen, men undvik att instrumentera blint i såret!
  • Gör en preliminär typning (I-III) av den öppna frakturen, se Klinisk beskrivning nedan.
  • Beställ blod om så behövs! Se Massiv blödning!
  • Ge smärtlindrande behandling! T ex inj Morfin 5-10 mg iv.
  • På akuten tas odling från såret, ett utgångsprov (omdiskuterat värde).
  • Tvätta av huden kring såret med steril koksaltlösning i riktning från såret. Grövre partiklar tas/spolas bort vid behov. Kontaminerad skada åtgärdas primärt med ett spoldropp om 1-2 liter. (Lämna öppet och täck med NaCl-fuktade kompresser och inte alltför hårt förband runt om.
  • Stabilisera och immobilisera extremiteten med temporär gipsskena eller annan skena. Se till att det är välpolstrat runt om. Immobiliseringen är också smärtstillande. Kontrollera perifert status igen!
  • Öppna frakturer blir lätt infekterade. De svåraste, öppna frakturerna (typ III, se nedan) drabbas obehandlade av infektion i mjukdelarna i cirka 25-50% av fallen (mest S aureus). Därför ska man antibiotikabehandla tidigt:
  • Sätt in antibiotika, vanligen först 2g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv (förloppet avgör fortsatt behandlingstid) (Barndos kloxacillin 80-100 mg/kg kroppsvikt och dygn, iv fördelat på 4-6 doser).
  • Vid penicillinallergi ge istället klindamycin (Dalacin 150 mg/ml) 600 mg (4 ml) 3 gånger dagligen. (Barndos klindamycin 25-40 mg/kg och dygn, uppdelat på 3 iv doser).
  • Ge tetanusprofylax, vid behov. Har man fått sina 4 grundvaccinationer (spädbarn + 10 år) räcker det fram till 40 års ålder. Efter en 5:e booster (efter 40 års ålder) behövs normalt inte ytterligare vaccinationer. Booster: 0,5 ml diTeBooster ges im som engångsdos (till barn >5 år och vuxna).
  • Skicka patienten på röntgen av den öppna frakturen (ge antibiotika först!)
  • Håll patienten fastande inför operation
  • Öppen fraktur innebär i regel omgående bakjoursdiskussion och behov av tidig operation. (Ibland väljer man att antibiotikabehandla första dygnet och sedan åtgärda).

Anamnes och status

  • Anteckna yrke, familj, tidigare sjukdomar, aktuell händelse och tidsförloppet, aktuella läkemedel, ev allergi mot läkemedel.
  • Vad gäller status dels allmän undersökning, dels noga aktuella förhållanden före åtgärd, nedsmutsning, djup i såret, aktuell blödning, perifert status (känsel, cirkulation). Motorik ofta svårare att testa vid större öppen skada.

Klinisk beskrivning

Öppna frakturer brukar klassificeras enligt Gustilo et al [J Trauma,1984;24(8):742-6] i tre nivåer (Typ I, II och III). Det är främst de intraoperativa fynden som avgör vilken typning som blir aktuell (gäller främst typ III-skador).
  • Typ I: Öppen fraktur, ren, och såret mindre än 1 cm.
  • Typ II: Öppen fraktur, större sår än 1 cm, inga stora mjukdelsskador
  • Typ III: Öppen fraktur, antingen flera fragment, större mjukdelsskada, eller traumatisk amputation. Omkring 50% av alla typ III-skador är komminuta frakturer. Typ III indelas i 3 subgrupper:

  • Typ IIIa: Komminuta eller segmentella frakturer, tillräckligt med ben för läkning, och kan förslutas utan större svårighet.
  • Typ IIIb: Uttalade mjukdelsskador och tydlig exposition av ben och periostskada, ofta med massiv kontamination. Svårt få vävnad för att primärt kunna täcka skadan (ofta krävs rotation eller lambå).
  • Typ IIIc: Alla öppna frakturer med artärskada som kräver kirurgisk reparation.

  • Den fortsatta behandlingen [Gustilo, ovan] innefattar akut operation, noggrann debridering och riktigt riklig irrigation, med såret lämnat öppet; frakturstabilisering; fortsatt antibiotikabehandling; upprepad debridering efter 24-48 timmar efter skadan, och dagligen därefter vid behov; samt fördröjd primär eller sekundär slutning av såret 5-7 dagar efter skadan. Ofta har man använt delhudstransplantat för att kunna täcka såret.
Öppen fraktur typ I
Öppen fraktur typ I [Gustilo]

From: commons.wikimedia.org
Photo: Doncovska

Öppen fraktur typ II
Öppen fraktur typ II [Gustilo]

From: commons.wikimedia.org
Photo: Doncovska

Öppen fraktur typ IIIB
Öppen fraktur typ IIIB [Gustilo]

From: commons.wikimedia.org
Photo: Saltanat

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi

Aortadissektion, buk

ICD 10:   I710 Dissektion av aorta

  • Spontan aortadissektion i buken är tämligen ovanligt, men kan förekomma.
  • Det ska man överväga vid plötsligt påkommande, intensiv svår smärta i buk och bakåt ryggen, stjärten, när man samtidigt inte finner någon omedelbar förklaring från bukorgan eller pulserande resistens.
  • Tillståndet feltolkas lätt som njurstensanfall, kan komma och gå som ett sådant dessutom.
  • Rupturerat aortaaneurysm är en betydligt vanligare aortasjukdom i buken, se annat avsnitt Abdominellt aortaaneurysm (AAA).

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation, troponin, och njurfunktioner
    • Utlös larm vb
    • Tag EKG
    • Jämförande blodtryck i armar och ben bilateralt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera om patienten har ett akut bukstatus (spänd, öm, tarmljud)
    • Finns palpabel pulserande resistens (aneurysm), eller ej?
    • Finns palpabel puls i ljumskarna?
    • Bortfallssymtom distalt?
    • Kan patienten gå ordentligt? (Astasi - oförmåga att stå normalt (eller att gå, abasi)?)
    • Finns hållpunkter för njursten (u-blod, ålder, ensidiga besvär, aktuell stenproblematik)?

      •   Kvarstående misstanke om aortadissektion i buken:
    • Urakut CT buk/thorax med kontrast (även thorax för att utesluta thorakal-abdominell dissektion). Vänta INTE på S-kreatinin för att göra undersökningen (det får lösas senare)
    • Vid dissektion: Kontakta thoraxjouren. Handlägg patienten som vid en thorakal aortadissektion, dvs sänk höga blodtryck och överväg en innesluten blödning ("contained bleeding") vid lågt tryck.
    • Operation: Om aktuell - EVAR, endovaskulär aortareparation, eller öppen laparotomi med graft

    Klinisk beskrivning

    • Medianålder kring 60 år (små material, de yngre aktuella vid bindvävssjukdomar)
    • Dissektion som utgår från bukaortan, nedom njurartärerna, är ovanlig, men hittas allt oftare. Anses historiskt svara för 2-4% av aortadissektionerna, resterande 96-98% utgår från thorax.
    • Vid aortadissektion i buken uppstår av trycket snabbt ett falskt lumen i aneurysmet, vilket ger tidiga kliniska symtom
    • Initialt kan dissektionen skapa diffusa symtom, men övergår vid genombrott i plötsliga och svåra buksmärtor, som strålar ut i ryggen/flanken ned mot höfterna
    • Astasi - oförmåga att stå eller gå normalt
    • Ospecifikt bukstatus, men ingen pulserande resistens
    • Distala bortfallssymtom från benen/skinkan (bortfall pulsar i ljumske eller distalt, nedsatt känsel, pareser, nekros) kan förekomma om dissektionen tränger undan den perifera cirkulationen i iliaca communis eller den infrarenala delen av aorta
    • Distal embolisering kan förekomma
    • Dissektion i buken kan också vara den distala fortsättningen av en thorakal-abdominell aortadissektion (se Aortadissektion, thorax) och då har patienten oftast smärtor i bröstryggen och ned i buken samtidigt
    • En aortadissektion kan också inträffa ur ett befintligt, icke-rupturerat bukaortaaneurysm (som kanske inte är känt). Trauma svarar för ca 15%, iatrogena orsaker 7%, men spontan dissektion i 78% och nästan alla söker akut när dissektionen inträffar.
    Riskfaktorer:
    • Hypertoni (viktigast)
    • Rökning
    • Bindvävssjukdomar (Marfan´s syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, m fl)
    • Kranskärlssjukdom, IHD
    • Bicuspida aortaklaffar
    • Coarctatio aortae och andra aortasjukdomar
    • Buktrauma
    • Fetma
    • Graviditet
    • Iatrogent

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Sedering, akutmottagning

    • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
    • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
    • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
    • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

      • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
    • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
    • Morfin (Morfin)
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
    • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
    • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
    • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
    • Sätt intravenös infart!
    • Tag de prover som behövs.
    • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
    • När åt och drack patienten senast?
    • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
    • Akutläkemedel vuxna
    • Akutläkemedel barn
    • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

      • Vanliga doser till vuxna: (endera)
      Generellt: Ges långsamt!
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
      Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Diazepam (Stesolid Novum)
      Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
      Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
      Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
      Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
      Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
    • Morfin (Morfin):
      Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
      Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
      samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
      Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
      Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

    • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
    • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

    Klinisk beskrivning

    • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
      - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
      - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
      - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
    • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
      - Ska patienten direkt vidare till OP?
      - Ska pat till IVA?
      - Hem (kortvarig sedering)?
      - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

    Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Trauma

    Ormbett, exotiska arter

    ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift             Om IMMUNSERUM, se nedan!

    • Bett av exotiska ormar inträffar överallt - utom på Antarktis. Men ofta handlar det om personer som arbetar med, eller har, egna ormar, liksom om enskilda personer som råkar befinna sig på fel plats.
    • Det inträffar årligen (enligt olika rapporter) omkring 5 miljoner ormbett, varav 2,5 miljoner förgiftningar och möjligen 125.000 dödsfall.
    • I Sverige har vi bara en naturlig giftorm, huggormen (common european viper), se separat avsnitt!

      • Här följer de för oss mer exotiska arterna:
    • Det finns runt 450 huvudsakliga giftormar som är farliga för människor, de utgör alltså 15% av de cirka 3.000 ormarter som finns. Av dessa 3000 brukar 25% (750) betraktas som mer eller mindre giftiga för människan.
    • Bland de giftiga arterna finns 2 huvudsläkten av dödligt giftiga ormar, 325 Elapidae (giftsnokar) och 224 Viperidae (huggormar). Lägger man till de övriga, 700 Colubridae (endast 5 dödligt giftiga) och 13 Atractaspidinae (sällan dödliga bett), så blir summan av potentiella giftormar ännu större.
    • Immunserum mot ormgift finns att tillgå mot en del av de farligaste arterna, nästan samtliga sera (med undantag för antitoxin mot huggormsbett) finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm. Immunserum mot ormgift bör ges så snabbt som möjligt och i synnerhet vid systemiska eller utbredda lokala reaktioner.

    • Försök att få fram var ormen har sin naturliga hemvist (Indien, Afrika, etc), och ormens art, namn, gärna även det latinska namnet. (Det finns nämligen olika immunsera, exempelvis för kungskobra respektive indisk kobra, se nedan).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. Beroende på tillståndet ORANGE-RÖD prioritet!
    • Gör en ABCDE-kontroll
    • Meddela läkaren tidigt. Alla ormbitna ska observeras på sjukhus.
    • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
    • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), APTT, leverstatus, laktat.
    • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
    • Ordna smärtstillning till patienten (Morfin 5-10 mg iv vb).
    • Få fram vilken orm det gäller!
    • Ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
    • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
    • Koppla upp i övervakning. Ta EKG.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patienten enligt ABCDE och behandla symtomatiskt. Det brukar ta 0,5-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel ont. Utan några symtom på några timmar har det sannolikt rört sig om "torrbett", alltså hugg utan giftöverföring.
    • Försök att få fram vilken orm det gäller! Sök i listan nedan! Kontakta Giftinformationscentralen, GIC, tel för sjukvården 010-456 67 19!
    • Tidig serumbehandling är egentligen det enda effektiva sättet att undvika omfattande toxiska effekter. Hit hör lokala symtom, cirkkulationspåverkan, neurologiska symtom och påverkad koagulation (följ PK (INR), APTT, fibrinogen, fallande trombocyter)
    • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
    • I väntan på antitoxin (som för övrigt inte finns för alla sorters ormar) överväg tillägg av antihistamin, cortison (ringa stöd) och vid behov inotropt stöd vid bett av mycket giftiga ormar.
    • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
    • Vid snabb utbredning utifrån bettet markera med spritpenna och klockslag.
    • GIC skickar ibland ut enkäter inom Sverige för att ha en uppfattning om vilka ormar som finns i landet, och försöker anpassa sina sera därefter. Om ett antitoxin saknas kan det finnas skäl att kontakta andra länder (zoo, tropikarium, eller terrarium). De kan ha antitoxiner (antivenom) för fler ormar än vad som finns att få via GIC på apoteket CW Schele i Stockholm. Sådana preparat kan vara zoo-antivenoms och har inte alltid granskats av FDA eller Läkemedelsverket.


      • Orm (latinskt artnamn) - immunserum mot ormgift:
      (kontakta GIC, alla "våra" immunsera lagras på Apoteket CW Schele i Stockholm, om inget annat anges). Ormarna står i bokstavsordning efter svenska namn:

    • Aspishuggorm (Vipera aspis), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Asp, asp viper, european asp, aspic viper.
    • Bandad krait (Bungarus fasciatus) - Banded Krait Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Banded krait
    • Bandorm (Hoplocephalus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Broad-headed snake, pale-headed snake, Stephens' banded snake
    • Boomslang (Dispholidus typus) - Boomslang Antivenom Injektionsvätska, lösning
    • Brunorm (Pseudonaja) - Brown Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Dugite, spotted brown snake, speckled brown snake, spotted brown snake, peninsula brown snake, Ingram's brown snake, ringed brown snake, gwardar, western brown snake, eastern brown snake
    • Buskmästare (Lachesis) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
    • Buskmästare (Lachesis), Central- och Sydamerika - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Bushmaster, black-headed bushmaster, south american bushmaster, central american bushmaster
    • Dvärgskallerorm (Sistrurus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: ground rattlesnake, pigmy rattlesnake, massasauga, mexikansk dvärgskallerorm
    • Dödsorm (Acantophis). Acanthophis antarcticus - Death Adder Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Common death adder, death adder
    • Fläckig svartorm (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
    • Grovfjällig giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
    • Huggorm, europeisk, Sydeuropa (Vipera berus) - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper.
    • Huggorm, vår vanliga nordeuropeiska (Vipera berus), se länk - ViperaTAb Koncentrat till infusionsvätska, lösning 100 mg (finns på de flesta svenska akutsjukhus)
      Alternativa benämningar/varianter: Common european adder, common european viper, äsping, hoggorm (norska), hugorm (danska), kyykäärme, kyy, lisääjä, laskukone (finska).
    • Indisk kobra (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    • Kobra, afrikanska kobror (Naja) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning (finns på Apoteket CW Scheele i Stockholm). I Afrika används ofta SAVP polyvalent Antivenom Injektionsvätska, från South African Vaccine Producers
      Alternativa benämningar/varianter: Spottkobra, afrikansk skogskobra, svartkobra, forest cobra, black cobra, black and white-lipped cobra, Anchieta's cobra, angolan cobra, banded water cobra, snouted cobra, moroccan cobra, arabian cobra, Ashe's spitting cobra, giant spitting cobra, Congo water cobra, egyptian cobra, Mali cobra, katian spitting cobra, Mozambique spitting cobra, red spitting cobra, zebra spitting cobra, black-necked spitting cobra, cape cobra, yellow cobra, nubian spitting cobra senegalese cobra
    • Kobra, kungskobran ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
    • Kobra, i allmänhet (Naja-arter), [dock inte till Kungskobra (Naja hannah/Ophiophagus hannah), inte heller Indisk kobra (Naja naja), läs separat om dem] - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning.
      Alternativa benämningar/varianter: Equatorial Spitting Cobra, Cape Cobra, Chinese Cobra, Forest Cobra, Samar Cobra, Philippine Cobra, Caspian cobra (Naja oxiana, central asian cobra, oxus cobra, Russian cobra). Kaspisk kobra är den giftigaste kobran av alla.
      • Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
    • Kobra, indisk (Naja naja) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Glasögonorm, spectacled cobra, Asian cobra, binocellate cobra.
    • Kungskobra ((Naja hannah)/Ophiophagus hannah) - King Cobra Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: King Cobra, hamadryad
    • Kopparhuvud(Agkistrodon) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Kopparhuvud, australiskt (Austrelaps) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: copperheads, Australian copperheads, black tiger snake, mainland tiger snake
    • Kopparhuvud, amerikanskt (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Copperhead, cantil, Mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Krait, indisk (Bungarus ceruleus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Vanlig krait, common krait, Indian krait, blue krait. Mycket giftig, en av de fyra dödligaste, indiska giftsnokarna.
    • Lansorm (Bothrops) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: American lanceheads, American lance-headed vipers
    • Lansorm (Bothrops), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Lanshuvud, lancehead, american lanceheads, american lance-headed vipers
    • Mamba (Dendroaspis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Mambor, svart mamba, grön mamba, västlig grön mamba, östlig grön mamba, Jamesons mamba. Den svarta mamban, som är giftigast, ger obehandlad 100% dödsfall.
    • Monokelkobra (Naja kaouthia) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Monocled cobra, monocellate cobra
    • Näsgropvipera (Agkistrodon) - Malayan Pit Viper Antivenin Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Malajisk näsgropvipera, vattenmockasin, bomullsmun, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Ovophis-huggorm (Ovophis) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Okinawa Pit Viper, Himehabu
    • Palmhuggorm (Trimeresurus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Asian palm pit vipers, Asian lanceheads, Asian lance-headed vipers, Okinawa habu, yellow-speckled pit viper, oriental pit viper, elegant tree viper, och många ytterligare lokala namn.
    • Protobothrops-huggorm (Protobothrops) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Kham Plateau pitviper, three-horned-scaled pitviper, med flera.
    • Puffhuggorm (Bitis) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Puff adder, berg adder, horned adder, many-horned adder, gaboon viper, angolan adder, plain mountain adder, rhinoceros viper, ethiopian mountain adder, Peringuey's desert adder, red adder, namaqua dwarf adder, Kenya horned viper, desert mountain adder.
    • Ringhalskobra (Hemachatus) - SAIMR Polyvalent Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rinkhals, ring-necked spitting cobra
    • Russels huggorm (Vipera russelli) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
    • Rödmagad svartorm (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
    • Sandrasselorm (Echis carinatus) - Snake Antivenin I.P. Haffkine Frystorkat pulver och vätska till injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Sandrasselhuggorm, efa, saw-scaled viper, indian saw-scaled viper, little indian viper
    • Sandvipera (Vipera ammodytes), Sydeuropa - Viperfav Infusionsvätska, lösning. Lagras på Akademiska sjukhuset.
      Alternativa benämningar/varianter: Sandhuggorm, horned viper, long-nosed viper, nose-horned viper, sand viper.
    • Skallerorm (Crotalus) - Antivipmyn Tri Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, Eastern diamondback rattlesnakes, Western diamondback rattlesnakes
    • Skallerorm (Crotalus), Central- och Sydamerikansk - Polyvalent antivenom, lyophylised Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämninga/varianter: Angel de la Guarda, rattle, rattlesnake, island speckled rattlesnake, Querétaro dusky rattlesnake, Western dusky rattlesnake, South American rattlesnake, och många ytterligare rattlesnakes (32 arter)
    • Skallerorm, nordamerikansk (Crotalus) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rattlesnakes, rattlers, eastern diamondback rattlesnakes, western diamondback rattlesnakes
    • Spottkobra, thailändsk (Naja siamenses) - Cobra Antivenin Pulver och vätska till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Indochinese spitting cobra, thai spitting cobra, siamese spitting cobra, black-and-white spitting cobra
    • Svartorm (Pseudechis) - Black Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Mulga snake, king brown snake, Spotted mulga snake, Collett's snake, Blue-bellied black snake, Eastern dwarf mulga snake, Papuan black snake, Red-bellied black snake, Papuan pygmy mulga snake, Pygmy mulga snake
    • Svartorm, fläckig (Pseudechis guttatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Blue-bellied black snake, spotted black snake
    • Svartorm, rödmagad (Pseudechis porphyriacus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Red-bellied black snake.
    • Taipan (Oxyuranus) - Taipan Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Taipan (coastal taipan, inland taipan), inlandstaipan.
    • Tigerorm (Notechis) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Common tiger snake, western tiger snake, Chappell Island tiger snake, King Island tiger snake, Tasmanian tiger snake, Peninsula tiger snake.
    • Tropidechis-giftsnok (Tropidechis carinatus) - Tiger Snake Antivenom Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Rough-scaled snake
    • Trädgropsorm, asiatisk (Tropidolaemus) - Green Pit Viper Pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Tempelhuggorm, temple pit viper, Wagler's viper, Hutton's pit viper, Broad-banded temple pit viper, South Philippine temple pit viper, Bornean keeled green pit viper,
    • Vattenmockasin (Agkistrodon) - Crofab Crotalidae Polyvalent Injektionsvätska, lösning
      Alternativa benämningar/varianter: Kopparhuvud, copperhead, cantil, mexican ground pit viper, cottonmouth, bomullsmun, vattenmockasin, water moccasin, worm-tailed pit viper, Agkistrodon, cottonmouths, copperheads, cantils, moccasins, moccasin snakes
    • Övriga ormar - Försök att hitta resterande ormar i WHOs register över antisera!


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA ÖNH

    Tonsillblödning, postoperativ

    ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)

    • En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
    • Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
    • Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
    • Därmed dessa förslag om handläggning:

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
      • Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
      • Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
      • Informera läkaren om att patienten har kommit
      • Komplettera ABCDE-undersökningen
      • Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
      • Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se patienten tidigt efter ankomst!
      • Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
      • Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
      • Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
      • Bastesta 2 enheter blod vid behov.
      • Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
      • Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
      • Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
      • Ge blod vid större blödning.
      • Sätt V-sond om möjligt
      • Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
      • Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
      • Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
      • Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
      • Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).

      Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi Pediatrik Trauma

    Cerebellära akuta symtom

    ICD 10: C716 Malign tumör i lillhjärnan; G111 Cerebellär ataxi med tidig debut; G112 Cerebellär ataxi med sen debut; G464 Cerebrovaskulärt lillhjärnssyndrom; I663 Ocklusion och stenos av cerebellära artärer; R298 Andra och icke specificerade symtom och sjukdomstecken från nervsystemet och muskuloskeletala systemet; R 908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

    Översikt om akuta symtom från cerebellum
    • Många tillstånd kan påverka cerebellum, lillhjärnan
    • Pat blir besvärad av yrsel och ostadighet
    • Uppvisar ett avvikande rörelsemönster (se nedan)
    • Se diffdiagnoser avseende grundorsak

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE-status
    • Labstatus: Strokeprover, eller rutin inkl LPK, CRP, TSH och koagulation
    • Ta ett EKG
    • Patienten behöver i regel läggas in, men får göra CT hjärna först.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten har central yrsel av cerebellär karaktär*, är således en neurologisk patient (ej till öronjouren!)
    • CT hjärna, eftersom positiv neurologi föreligger (gör ej röntgen endast för symtomet "yrsel"!)
    • Vid bakre, nedre symtom, som verkar innefatta även hjärnstammen är MR en bättre undersökning, gärna MR-angio om vaskulär påverkan misstänks.
    • Inläggning för vidare diagnostik och rehabilitering
    • Ev LP på vårdavdelning för att utesluta leptomeningeal carcinomatos, om sådan misstanke föreligger
    • Ev senare analys av paraneoplastiska antikroppar (t ex Anti-Hu, Anti-Yo, m fl). Innebär försämrad tumörprognos

    Anamnes och status

    • Tidigare och nuvarande sjukdomar
    • Mediciner
    • Aktuella symtom
    • Akut yrsel på grund av lillhjärneinfarkt eller -blödning ses några gånger om året på en medelstor akutmottagning. De har nästan alltid positiva fynd i status.
    *Några tecken på störningar i lillhjärnan:
    • Yrsel och illamående (i kombination med neurologiska fynd)
    • Huvudvärk
    • Kräkning
    • Ataxi
    • Nystagmus (ofta nedåtslående, central)
    • Oscillopsi (flackande blick, pupillen oscillerar)
    • Onormal diadokokinesi
    • Onormal finger-näs, knä-häl
    • Ataktiskt (hackigt) rörelsemönster (extremiteter, bål, gång)
    • Dysartri
    • Pos Romberg (cerebellär ataxi)

    Diffdiagnoser

    • Cerebellär blödning
    • Cerebellär infarkt
    • Skalltrauma av diverse slag (commotio, kontusion, blödning, etc)
    • Alkohol
    • Abstinens
    • Paraneoplastiska symtom/syndrom (cerebellära symtom och degeneration t ex vid lungcancer (särskilt småcellig), bröstcancer, lymfom, ovarialcancer)
    • Hereditära former av ataxi
    • Annan ataxi, exempelvis med dysfungerande Na-K-pump
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

    Huggormsbett

    ICD 10: T630 Toxisk effekt av ormgift

    • Vi har omkring 300 fall av huggormsbett (Vipera berus; European common adder eller common viper) årligen i Sverige. Av dessa utvecklar cirka 15% svåra systemiska eller lokala reaktioner. God behandling vid sådana tecken innefattar tidig användning av antitoxin ("serum"). Dödsfall är numera mycket ovanligt.
    • Huggormen är den enda naturligt förekommande giftiga ormen i Sverige. De två andra ormarna i Sverige är snok (Natrix natrix) och hasselsnok (Coronella austriaca). Huggorm hör till familjen huggormar (Viperidae) medan snok och hasselsnok hör till familjen snokar (Colubridae). Även rödsidig strumpebandssnok (Thamnophis) har börjat etablera sig i Halland, även den ogiftig.
    • Barn, gamla och gravida är de mest känsliga för huggormsbett. Tidig och höggradig leukocytos indikerar allvarligare förlopp.
    • Antitoxinet ViperaTAb är det läkemedel som för närvarande används i Sverige (Koncentrat 100 mg till infusionsvätska, lösning), ett licensläkemedel. Marknadsförs av MicroPharm, tillverkare Flynn Pharma. Det är ett polyvalent immun-Fab (från får), med specifika antikroppsfragment mot Vipera berus huggormsgift, inkluderande proteaser, lipaser and kardiotoxiner.
    • Det finns en tendens till recidiverande symtom, eftersom antitoxinerna degraderas fortare än huggormsgiftet. Därför bör man invänta stabilisering av förloppet (maximalt på 2-3 dygn) innan patienten skrivs ut.
    • Vid så kallade "torrbett" har inget gift gått över, och tecknet på det är 2 timmar helt utan symtom, varefter patienten kan gå hem.
        • Huggorm
        Huggorm (vipera berus).
        Foto: Benny Trapp, Wikimedia commons, Creative Commons Attribution 3.0

        Tidiga åtgärder, personal och team

        • Ta in pat för observation direkt, ska inte sitta i väntrum. ORANGE prioritet!
        • Gör en ABCDE-kontroll
        • Meddela läkaren tidigt. Alla huggormsbitna ska observeras på sjukhus.
        • Patienten ska ta det lugnt och den bitna kroppsdelen får vila/immobiliseras.
        • Ta utgångsprover: Hb, CRP, leukocyter (LPK), trombocyter (TPK), Na, K, kreatinin, myoglobin, kreatininkinas (CK), PK (INR), laktat.
        • Sätt nål (inte i den bitna extremiteten).
        • Ordna smärtstillning till patienten (morfin vb).
        • Tag fram ViperaTAb (finns ofta i antidotförrådet) och ha adrenalin i beredskap (inkl Ringer-Acetat eller NaCl) vid blodtrycksfall.
        • Lugna patienten (ångest är ofta framträdande)
        • Koppla upp i övervakning. Ta EKG vid arytmibenägenhet.

        • Beredning: Varje paket ViperaTAb innehåller 2 ampuller av ViperaTAb med 100 mg antigen-bindande fragment (Fab, från får) i varje ampull om 4 ml. 200 mg (2 ampuller) späds i NaCl 9 mg/ml 100 ml, och ges som iv infusion under 30 min. En behandling kostar runt 25.000 kr

        Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        • Värdera patienten enligt ABCDE. Det brukar ta 1-2 tim för symtom att debutera, ett giftbett gör i regel tydligt ont.
        • Tidig serumbehandling är det enda effektiva sättet att undvika omfattande hemorragisk svullnad.
        • Ge antitoxin ViperaTAb (se beredning ovan) 200 mg snarast möjligt till alla patienter, som uppvisar tecken på signifikant toxinreaktion av huggormsbettet (allmänpåverkan eller lokal reaktion med minst 10 cm spridning). Det kan gälla rodnad, svullnad, missfärgning, etc) såväl som systemisk påverkan (blodtrycksfall, chock, angioödem, illamående, kräkningar, diarré, buksmärta, medvetandepåverkan). Bitna har fått samma giftmängd oavsett ålder - därmed samma serumdos till alla. Behandlingen kan behöva upprepas i ett senare skede.
        • Vid systemiska reaktioner med t ex blodtrycksfall eller bronkospasm, urtikaria, angioödem, etc ger man adrenalin im (eller långsamt iv), 0,3-0,5 mg (barn 0,01 mg/kg, max 0,5 mg).
        • Ge tetanusprofylax vid behov. Överväg trombosprofylax till äldre. Undvik fasciotomi med undantag av kompartmentsyndrom med sedvanlig tryckökning.
        • Cortison har ingen plats i behandlingen, såvida man inte är allergisk mot huggorm (tidigare bett) eller drabbas av anafylaktiska reaktioner mot antitoxinet.
        • Lägg in alla patienter som reagerat på huggormsbett. Observationstid ofta flera dygn, reaktioner kan återkomma, komplikationer kan inträffa. Hemgång först när tillståndet är stabilt.

        Var finns ViperaTAb närmast?

        • 1-4 förpackningar finns i Alingsås, Arvika, Bollnäs, Borås, Eksjö, Eskilstuna, Falun, Gällivare, Gävle, Göteborg, Göteborg, Göteborg, Halmstad, Helsingborg, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Kalmar, Karlshamn, Karlskoga, Karlskrona, Karlstad, Katrineholm, Kristianstad, Kungälv, Lidköping, Lindesberg, Linköping, Ljungby, Lund, Lycksele, Malmö, Mora, Motala, Norrköping, Norrtälje, Nyköping, Oskarshamn, Oskarshamn, Skellefteå, Skövde, Sollefteå, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Stockholm, Sunderbyn, Sundsvall, Torsby, Trollhättan, Umeå, Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Växjö, Örebro, Örnsköldsvik, Östersund


    error: Alert: Content is protected !!