Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Metanol, förgiftning

ICD 10: T511 Toxisk effekt av alkohol - Metanol (metylalkohol, träsprit)

  • Metanolförgiftning är oftast en olyckshändelse. Någon tror att det är vanlig sprit och dricker det. Undantagsvis ses suicidfall.
  • Symtom uppträder vanligen 6-24 tim efter intaget (se Klinisk beskrivning nedan).
  • Risken för toxiska effekter av T-sprit (teknisk sprit) är lägre. Teknisk sprit är oftast denaturerad etanol med isopropanol (K-sprit, T-röd m fl), men metanol ingår bland annat i T-Tenol med 5-10%, och kan också ingå i K-sprit, motorbränsle (främst utomlands) och används dessutom inom industrin.
  • Eftersom etanol fungerar som en kompetitiv hämmare vid degraderingen av metanol blir de omedelbara effekterna mindre vid förtäring av etanol-metanol-blandningar, men ett konsekvent drickande, eller större dos av t ex T-Tenol kan orsaka metanolförgiftning, vanligen med senare symtomdebut upp mot 90 timmar.
  • Metanol omvandlas till formaldehyd via alkoholdehydrogenas (ADH) som sedan bildar myrsyra (format) via aldehyddehydrogenas (ALDH). Det är dessa metaboliter, myrsyra (formic acid, metansyra, HCOOH) och i viss mån formaldehyd (formalin, metanal, CH2O), som utlöser de farliga effekterna.
  • Risk för dödsfall eller bestående blindhet!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD PRIORITET (Prio 1)!
  • Om någon kontaktar angående misstänkt metanolförgiftning: Kalla in patienten omedelbart, även om symtom saknas helt. Förgiftningens allvarlighetsgrad kan reduceras vid omedelbar behandling innan myrsyran har bildats.
  • Berusning med hyperventilation och/eller akut synförsämring kan innebära metanolförgiftning!
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE!
  • Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, samt extra gelrör för ev analys av myrsyra (format). Tag även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Vid misstanke om metanolförgiftning - Hämta antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma) eller i andra hand etanoldropp (Glukos-etanol, APL).
  • Svår metabolisk acidos kan bero på metanolförgiftning
  • Tag EKG, ha gärna patienten under EKG-övervakning.
  • Patienten ska läggas in.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tag en arteriell blodgas, om ej gjort.
  • Har patienten en metabol acidos? I så fall har giftiga metaboliter redan hunnit bildas.
  • Ge antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma (4-metylpyrazol), 5 mg/ml infusionskoncentrat), vänta inte på symtom eller ytterligare provresultat.
    Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Fomepizolkoncentratet måste spädas före användning. Räkna ut antalet mg, och späd det i 100-250 ml NaCl. Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen!
     Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Räkna också ut osmolalitetsgap. Värde >20 stöder misstanke om etylenglykol- eller metanolintag.
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Överväg akut hemodialys (HD) så snart som möjligt (prismadialys är sämre). HD betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Etyliker behandlas med inj tiamin (Vitamin B1 Ratiopharm, Tiamin Ebb, 50 mg/ml) 2 ml iv. Om möjligt ge det innan glukos ges, för att undvika Wernicke-Korsakoff.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille eller något mindre, 20-28 mmol/l. Har patienten redan denna eller högre etanolhalt i blodet så avvakta och följ etanolhalten.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna, 10 cl starksprit (whisky etc) anges som rimlig startdos. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera pH- och elektrolytrubbningar. Som buffert är Tribonat eller Natriumbikarbonat 50 mg/ml lämpliga, 300-600 ml kan behövas tidigt i förloppet. Deficit kan uppskattas enligt följande: Minskning i standard-HCO3 (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.
  • Man bör dessutom ge folinsyra (folsyra, kalciumfolinat), som ökar eliminationen av myrsyra (Calciumfolinate Teva, Calciumfolinat Hospira, Kalciumfolinat STADA, Calciumfolinat Ebewe), 50 mg iv x 6.
  • Intubera vid medvetandeförlust, IVA-placering!
  • Fortsätt behandlingarna tills P-metanol är <7 eller eliminerad, och då pH-balansen normaliserats.

Klinisk beskrivning

  • Metanol, som liknar och smakar etanol, ger berusning men mildare sådan än etanol. Efterhand blir patienten illamående, får yrsel, kräkningar, huvudvärk och buksmärtor, ofta ganska tidigt efter intaget. Konfusion och koordinationssvårigheter kan också förekomma.
  • Serumosmolaliteten ökar ganska snabbt av metanol, därför är det bra att räkna på det osmolala gapet tidigt i förloppet. För att undvika de negativa effekterna av metaboliterna, myrsyra och formaldehyd, bör man behandla patienten så tidigt som möjligt.
  • Många akutsjukhus kan analysera S-metanol akut, annars räkna på det osmolala gapet och på anjongapet.
  • Förgiftningsbilden av metaboliterna kommer med viss delay, efter 6-24 timmar, och dessutom ännu senare om metanolen varit blandad med etanol. Patienten får successivt acidos och utvecklar en svår metabolisk acidos, den ger hyperventilation. Visuella störningar följer, från nedsatt skärpa, dimsyn, ljuskänslighet och tunnelseende till komplett, irreversibel blindhet. Även Parkinson-lika sequelae förekommer.
  • Ögonläkarna kan iaktta pseudopapillit, som anses patognomon, men förekommer inte alltid.
  • Efterhand sjunkande medvetande, koma, kramper, mydriasis med ljusstela pupiller, chock, hjärnödem, liksom respiratorisk och cirkulatorisk svikt.
  • EKG kan visa olika förändringar, ospecifika T-vågsförändringar och sinustakykardi är vanligast.
  • Letala dosen är individuell och låg. GIC uppger 30-200 ml metanol kan ge dödsfall, andra källor 15-100 ml (1-2 ml/kg kroppsvikt).
  • Permanent blindhet kan inträffa av bara 10 ml.
  • Myrsyra (metansyra, format) förefaller inte analyseras i Sverige, men så sker utomlands. Mätning av S-format kan stödja både diagnos, behandling och prognostisk bedömning. S-Format ≥3,7 mmol/l indikerar risk för synskador, och behov av akut hemodialys-behandling. S-format om ≥11-12 mmol/l innebär synskada, hjärnskada och risk för letalt förlopp.
  • Dålig prognos ses hos 90% av patienter med S-format ≥17,5 mmol/l, S-laktat ≥7,0 mmol/L, och/eller pH <6,87, [Zakharov S, et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol. Oct, 2014].

Diffdiagnoser

Se även

  • Etylenglykol, förgiftning
  • Salicylat-förgiftning
  • Osmolalitetsgap
  • Anjongap
  • Metabolisk acidos

    • Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte ovanligt att den metanolförgiftade patienten inkommer medvetslös, påföljande dag efter intaget. Tänk alltid på diagnosen då en misstänkt "intox" kommer in med mycket lågt pH-värde på blodgaserna. Kylarsprit (glykol), dvs etylenglykos, är den första alternativa diagnosen.
    • Det har inträffat några gånger att turister i Asien har köpt sprit i lokala butiker, och senare insjuknat i metanolförgiftning.
    • Ett allmänt råd är att aldrig dricka "sprit" som man inte vet vad det är, eller kommer ifrån.
    • Jag minns en olycka för många år sedan. Ett gift par skulle ha invigningsfest i den nya villan. I garaget hade de funnit 2 dunkar sprit. Välkomstdrinken blandades av detta, som visade sig vara metanol. Värden dog och en person blev blind. Sorgligt fall.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Etylenglykol, förgiftning

ICD 10: T523 Glykoler; E872 Acidos
  • Förgiftning med etylenglykol (kylarsprit) är inte så vanligt, men man ser det, då och då.
  • Etylenglykol (1,2-etandiol) finns i kylarvätska, i bromsvätska, som av-isningsmedel, och som kemiskt lösningsmedel.
  • Intoxikation ses ibland accidentellt, men vanligare hos missbrukare, som då ofta druckit både etylenglykol och alkohol.
  • Etylenglykol blir giftigt genom sina fyra metaboliter från levern via alkoholdehydrogenas, nämligen av glykolaldehyd, glykolsyra, glyoxylsyra och oxalsyra. Dessa ger svår metabolisk acidos och är toxiska för hjärnan, hjärtat och njurarna.
  • Får man in en medvetslös missbrukare med svår acidos ska man tänka på etylenglykolförgiftning.
  • Fatala dosen är cirka 100 ml, patienten avlider i hjärnödem, med lever- och njursvikt, samt kemisk meningoencefalit.
  • Etylenglykol har periodvis varit den vanligaste kemiska substans som orsakat dödsfall i USA

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Sätt nål
  • Tag kapillärt B-glukos (uteslut diabetes)
  • Artärblodgas (visar metabol acidos (efter timmar till ett dygn), förhöjt anjon-gap, hypokalcemi, hypoglukemi, högt laktat*)
  • Tag allmänna prover och intoxprover
  • Tidig kontakt med IVA eller dialysavdelning för akut hemodialys om möjligt.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort! Vid metabolisk acidos kontrollera alternativ möjlighet av en diabetisk ketoacidos eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)
  • Inled behandling direkt med fomepizol nedan, vänta inte på symtom. Om det är meningsfullt (vilket det knappt någonsin är, 10-20 min, absorberas snabbt och direkt) magskölj patienten och ge aktivt kol.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen! Anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-) =  (normalt 10-18). Många räknar dock inte in kalium, som har liten betydelse. Då blir: Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Ge tidigt Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Överväg akut hemodialys så snart som möjligt, det betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille, 23 mmol/l.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera elektrolytrubbningar.
  • Intubera vid medvetandesänkning, IVA-placering

Klinisk beskrivning

  • Tidigt ses CNS-symtom, t ex berusning, illamående och kräkningar, trötthet, stora pupiller, nystagmus, ataxi, kramper och koma.
  • Leukocytos ses ofta vid akut metabol acidos.
  • Efterhand tillkommer svår metabolisk acidos, takykardi, hjärtsvikt, takypné, njurpåverkan med oliguri och tubulär nekros, elektrolytstörningar, andningspåverkan (ARDS), hjärnödem, kemisk meningoencefalit, och multipel organsvikt.

Diffdiagnoser

  • Metabolisk acidos med förhöjt anjon-gap är typiskt vid förgiftning med toxiska alkoholer, MEN undantag finns. Det förekommer alltså förgiftning med etylenglykol, som inte ger något anjongap, mekanismen är oklar.
  • Andra toxiska alkoholer: Metanol (träsprit, farligt) och isopropanol (inte så farligt)
  • Diabetisk keto-acidos (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Lakt-acidos§ (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Renal tubulär acidos
  • Salicylatförgiftning (brukar ingå i intox-prover)
  • §Metformin
  • §Järnförgiftning
  • §Cyanid
  • §Isoniacid
*Falskt förhöjda laktatvärden kan innebära etylenglykolförgiftning, eftersom laktat och glykolat har en snarlik molekylstruktur och inte alltid kan särskiljas.

Kliniska råd och kommentarer

Det finns ett antal minnesregler i den anglosaxiska litteraturen. Här är en om anjon-gap (Mehta et al, 2008):
  GOLD MARK:
  Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)  
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Osmolalitetsgap, Osmolal gap (OG)

Osmolalitetsgap är skillnaden mellan uppmätt och beräknad osmolalitet.

Osmolalitetsgap [–10 - 20 mOsm] = P-osmolalitet - (P-glukos + 2x(P-Na) + P-urea + 1,25x(P-etanol))

Exempel (SI-enheter):
P-Osmolalitet: 300 mOsm/kg [275–300 mOsm/kg]
P-Glukos: 5,0 mmol/L [5-10 mmol/L]
P-Natrium: 135 mmol/l [137 - 145 mmol/L]
P-Urea: 5,0 mmol/L [3,2 - 8,1 mmol/L]
P-Etanol: 10 mmol/L [0 mmol/L]
Osmolalitetsgap blir = 300 - (5,0 + 2*135 + 5,0 + 1,25*10) = 300 - 293 = 7 mOsm (i detta ex normalt)

Gap >20 = Misstänk etylenglykolförgiftning eller metanolförgiftning!
Observera att ett normalt osmolalitetsgap inte utesluter förgiftning (i tidigt sammanhang).

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Suicidrisk, bedömning

ICD 10:
F32 Depressiv episod
F322 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Hit hör bl a
Agiterad depression
Egentlig depression
F323 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller annat så att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmordsrisk.
F329 Depressiv episod, ospecificerad (Depression UNS)

  • På akutmottagningen gäller det att finna den patient som överväger ta sitt liv.
  • De flesta som begår självmord har sökt hjälp - i någon form - innan det blir ett fullbordat suicidfall. De flesta människor vill ha hjälp, så det handlar om ett omhändertagande och att slussa patienten till rätt vårdinstans (egen läkare, psyk akut, eller inläggning).
  • Några hjälpmedel lämnas här - om suicidtrappan, och vilka som är högrisk-patienter.
  • LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, kan vara tillämplig i vissa fall, exempelvis enligt F323 ovan, samt att patienten motsätter sig frivillig vård.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Om depressiva tankar framkommer, eller om annat psykiatriskt problem framkommer tillsammans med suicidtankar - Låt inte patienten sitta ensam, ha hellre vederbörande nära expeditionen eller under ständig tillsyn.
  • Informera läkaren tidigt, och sätt prioriteten ganska högt.
  • Vänta med prover och ABCDE-status så länge.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten är ofta orolig och rastlös inombords. Därför är det angeläget att ta hand om vederbörande snarast, även om akutmottagningen kräver mycket annat samtidigt.
  • Jämför risken för död i trafikolycka (n=319), med död av suicid (n=1554, det är 5 gånger fler).
  • Var inte rädd för att prata med patienten om nedstämdhet och suicidtankarna.
  • Visa patienten förståelse och intresse för att lyssna! Ofta är det en lättnad för patienten att få tala om saken, och att någon bryr sig!

    • Suicid-stegen
  • Begreppet myntades ursprungligen av prof Jan Beskow, här minskad och efter SLLs psykiatristöd, men bygger på processen från nedstämdhet till suicidhandling. Försök att skapa en uppfattning om var patienten befinner sig.
  • Ju högre upp på stegen, desto större risk:

  • Genomförande av suicid (Handlar)
  • Suicidavsikt (Har bestämt sig)
  • Suicidförberedelser (Skaffat rep, tabletter)
  • Suicidplaner (Vet hur och när det kan ske)
  • Suicidförsök tidigare
  • Suicidönskan (Aktiv önskan att suicidera)
  • Suicidtankar (Börjat tänka på självmord som lösning)
  • Dödsönskan (Önskar att dö, slippa leva)
  • Dödstankar (Tankar om att slippa leva)
  • Nedstämdhet/hopplöshet (Allt är hopplöst)


    • Hög suicidrisk
  • Högt upp på suicid-stegen: Planerar för suicid!
  • Pratat om suicid vid upprepade tillfällen
  • Tidigare allvarligt suicidförsök
  • Känd, depressiv sjukdom, depressiv psykos, svår schizofreni
  • Starkt negativ inställning till psykiatrin
  • Drabbad av psykosociala händelser (förlust av anhörig; avskedad)
  • Tilltagande ensamhet
  • Alkohol- och narkotikamissbruk
  • Svåra, fysiska sjukdomar, med smärta och dålig prognos
  • Många av ovanstående riskfaktorer
    • Statistiskt: (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen)
  • Manligt kön är en riskfaktor (står för 72% av alla suicidfall)
  • Män över 75 års ålder (dödstal >75 år är 33/100.000 invånare; men ökningen ses redan från 45 års ålder och uppåt.
  • Kvantitativt sett dominerar åldersgrupperna 25-69 år, räknat i antal dödsfall/år.
  • I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år av olika skäl. Dödstalen har stadigt minskat sedan 1987 både för män och för kvinnor, även om de ökade något mellan 2014 och 2015.
  • Anledningen till de sjunkande dödstalen är att vi lever längre idag än vi gjorde på 1980-talet.
  • 2015 begick 331 kvinnor och 848 män självmord, totalt 1179 personer. Därtill kommer 131 kvinnor och 244 män, totalt 375 personer med oklar avsikt (våld och förgiftning utan fastställd avsikt). Sammanlagt utgör dessa dödsfall 1554 personer, vilket motsvarar cirka 30 dödsfall i veckan eller 4 per dag genom suicid.

  • Tillvägagångssätt: Män är generellt mer våldsbenägna. Män suiciderar främst genom hängning i 47%, intoxikationer i 16%, och genom självmord med skjutvapen i 12%. Kvinnor suiciderar genom intoxikation i 37% och genom hängning i 35%. Därutöver finns naturligtvis ytterligare metoder för suicid, vilka fördelas ganska jämt mellan könen.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Trauma

Medvetandegrader, RLS, GCS, AVPU

  • Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
  • Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
  • Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
  • Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
  • I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
  • AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.

Medvetandegrader RLS 1-8

    Kontaktbar
    RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
    RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
    RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering

    Medvetslös, icke kontaktbar
    RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
    RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
    RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
    RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
    RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale

    Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
    Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"

    Öppning av ögon
    4 p. Öppnar ögonen spontant
    3 p. Öppnar vid tilltal
    2 p. Öppnar vid smärta
    1 p. Öppnar inte ögonen

    Svar på tilltal
    5 p. Orienterad
    4 p. Förvirrad
    3 p. Ologiska, inadekvata ord
    2 p. Obegripliga ord, grymtar
    1 p. Reagerar ej

    Motoriska svar
    6 p. Lyder uppmaningar
    5 p. Lokaliserar smärta
    4 p. Drar undan (smärta)
    3 p. Böjer (smärta)
    2 p. Sträcker (smärta)
    1 p. Ingen reaktion

  • Summera poängen, högst 15p (helt vaken), lägst 3p (reagerar ej)
  • En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.

    • Intubationsnivå
  • GCS 8 eller lägre,
  • RLS 4-5 eller högre

AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
  • A - Alert, vaken
  • V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
  • P - Pain responsive, reagerar på smärta
  • U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
Ytterligare vakenhetsbegrepp
  • Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
  • Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
  • Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng

Klinisk beskrivning

  • Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
  • Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
  • Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
  • GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Commotio cerebri (Hjärnskakning)

ICD 10: S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri) + W1999 Fall, ospecificerat

  • Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
  • I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
  • Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
  • Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Alltid ett ankomststatus! Börja med ABCDE-kontroll.
  • Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
  • Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
  • Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
  • Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
  • Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
  • Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
  • Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
    - Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
    - Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
    - Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
  • Följ upp ABCDE-status och särskilt neurologin inklusive medvetandegrad (RLS eller GCS).
  • Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
  • Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
  • Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
  • Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
  • OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.

    • Vid allmänpåverkan eller försämring:
  • En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
  • Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
  • Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
  • Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
  • Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
  • Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
  • Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
  • Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.

  • *Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.

    . Vid påvisad skada:
  • Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
  • Ring neurokirurg-jouren!
  • Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
  • Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
  • Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
  • Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.

Diffdiagnoser

  • Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
  • Hjärnkontusion, hjärnlaceration
  • Epiduralhematom (extraduralt hematom)
  • Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
  • Intracerebralt hematom
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Traumatisk cerebellär blödning
  • Hjärnödem
  • Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
  • Del i (barn)misshandel?

Kliniska råd och kommentarer

  • Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
  • Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
  • Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
  • Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
  • Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Akut ortopedi

Den akuta ortopedin innefattar några tillstånd som behöver handläggas direkt:
Här följer en förteckning över några viktiga och klassiskt akuta tillstånd inom ortopedin.
Utvidgade riktlinjer för varje tillstånd (se länkar i respektive avsnitt) kommer att publiceras separat efterhand.

Följ ABCDE-konceptet
Blödningschock
Svåra multitraumafall
Bäckenringfrakturer
Femurfrakturer
Suprakondylära frakturer
Öppna frakturer
Öppna ledskador och luxationer
Slutna luxationer
Traumatisk amputation
Reimplantation
Spinalt trauma och kotpelarskador
Akuta nervskador
Cauda equina-syndrom
Manglad extremitet
Högtrycksskador
Crush-syndrom
Kompartmentsyndrom
Septisk artrit
Nekrotiserande fasciit
Epifyseolys i höften (SCFE)
Disseminerad intravasal koagulation (DIC)
Fettembolism/ARDS
Gangrän och förstörda extremiteter
Djup ventrombos och lungemboli

Vuxna och barn

  • Följ ABCDE-konceptet enligt ATLS!!

  • Blödningschock kan uppstå vid både inre och yttre skada. Inre blödning ses exempelvis vid open book fracture, femurfraktur, bukblödning, retroperitoneal blödning, eller inre thoraxblödning. Hejda blödningen, behandla blödningschock, och överväg blodtransfusioner, se även massiv blödning. RÖD prioritet!

  • Svåra multitraumafall där ortopedin är en del i ett större trauma. Lös ABC-problemen först, därefter D och E. Grovreponera, eventuell tillfällig skena eller gipsskena. Kontrollera distalstatus. Hjälp till att ställa diagnoser och föreslå röntgenundersökningar. Massiv blödning - beställ blod. Tetanusprofylax. Odla från sår. Sätt in antibiotika på öppna frakturer och ledskador (vuxendos: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv). Spola sår rena, täck med kompresser så länge. Hejda pågående blödningar. Fortsatt ortopedisk utvärdering och behandling så snart patienten blir tillgänglig (kirurgi och narkos har i regel förtur). OP-anmäl. Kontakta bakjouren. IVA-plats vid behov. Obs njurfunktionen vid stor mjukdelsskada, kontakta nefrologjour. RÖD prioritet!

  • Bäckenringfrakturer kan vara livshotande på grund av blödningar, "open book fracture". Följ ABCDE-konceptet. Ofta ses asymmetri mellan benens rotation och längd. Gör en röntgen bäcken (eller trauma-CT) vid misstänkt och oklar blödningskälla. Undvik upprepade stabilitetstester (låt inte alla kolleger känna på bäckenet!). Sätt på en bäckengördel (eller lakan) som spänner samman bäckenet över trochantrarna. Beställ blod. Det finns ett samband mellan bukskador och bäckenringsfrakturer. RÖD prioritet!

  • Femurfrakturer, diafysära frakturer, kan också blöda mycket, 1-2 liter blod ryms i ett lår. Beställ blod vid behov. Dorsal gipsskena inför kirurgi, smärtstillande. OP-anmäl för Küntcherspikning eller motsvarande. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

  • Suprakondylära frakturer, suprakondylär humerusfraktur (ofta hos barn) och suprakondylär femurfraktur, kan ge nerv och kärlskador. Undersöks, övervakas och åtgärdas omgående. RÖD prioritet!

  • Öppna frakturer ska åtgärdas så fort som möjligt. Grovreponera vid grova felställningar (drag i extremitetens längsriktning). Hejda arteriell blödning. Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Tag odling. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Ge antibiotika och tetanusprofylax (enligt ovan). Överväg behov av blod. OP-anmäl. RÖD prioritet!

  • Öppna ledskador och luxationer ska åtgärdas så fort som möjligt. Tag odling. Ge antibiotika redan på akuten (se ovan), och tetanusprofylax vid behov. Håll fastande och OP-anmäl patienten. Vid oklarhet om skadan (exempelvis stickskada mot led) har perforerat ledkapseln eller ej (traumatisk artrotomi) kan man under sterila former punktera leden från motsatt sida om skadan, fylla leden med steril NaCl-lösning, och se om det rinner ut ur skadan. Om inte är leden hel. Vid skada spolas leden noga, såret debrideras och antibiotika sätts in. RÖD prioritet!

  • Slutna luxationer bör också reponeras så snart det är möjligt. Ju längre tid de får stå kvar, desto svårare att reponera. GUL-ORANGE prioritet!

  • Traumatisk amputation ovan handled eller fotled. Hejda stor blödning! Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Odla från sårkanter. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Se om reimplantation nedan. RÖD prioritet!

  • Reimplantation kan vara aktuell framförallt vid amputationer av fingrar, händer, underarm (nedom armbågen) eller underbenet (nedom knäet). Särskilt gynnsamt läkningsförlopp hos barn. Reimplantation anses ha lägre prioritet vid multitrauma som kräver intensivvård och akutkirurgi i övrigt. Diskutera med bakjour och/eller handkirurgin. De amputerade delarma täcks med fuktade kompresser och läggs i plastpåse som i sin tur hålles kyld av isbitar. Isbitarna får inte komma i direktkontakt med de amputerade delarna (undvik frysskador)!

  • Spinalt trauma inklusive instabila kotpelarskador och tvärsnittslesioner ska handläggas omgående. Som alltid - noggrannt distalstatus, testa reaktioner på beröring stick och kyla, reflexer, motorik. Steroidbehandling vid neurologiskt bortfall är kontroversiell, vetenskapliga belägg för positiv effekt på förloppet vid akut ryggmärgskada saknas, medan exempelvis CRASH-studien (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury, Lancet 2004;364:1321-28) har visat för patienten negativa resultat. Risk för neurogen chock. Kontakta bakjour och neurokirurgisk jour för fortsatta beslut. RÖD prioritet!

  • Akuta nervskador genom trubbigt våld eller avskärning, ger ett omedelbart bortfall och kan vid avskärning bli aktuella för primärsutur, (till skillnad från sent debuterande bortfall av svullnad, exempelvis vid diverse frakturer). Förutsättningarna för primär nervsutur är att såret är rent och fint, att nerven är jämt genomskuren, och att reparationen utförs så snart som möjligt efter traumat, upp till en vecka efteråt. Då använder man sutur 8-0 till större nerver och 10-0 till 11-0 för mindre nerver. Tag patienten till op, där det finns rena förhållanden och god belysning.
    En nervskada som får läka spontant (axonal regeneration) påbörjar sin läkning efter cirka en månad, och då med 1 mm per dag. De patienter som inte genomgått primär nervsutur, kan ibland åtgärdas ändå genom en senare sekundär nervsutur med gott resultat. GUL-ORANGE prioritet!

  • Cauda equina-syndrom, kännetecknas av lumbago-ischiassymtom, påverkad känsel och motorik i nedre extremiteter (av växlande grad), samt tarm- och blåspåverkan. Orsaken kan vara ett mediant diskbråck, men kan också orsakas av tumörer, epiduralhematom eller abscesser, allt som kan komprimera.
    Känselbortfall i form av ridbyxanestesi är vanligt, liksom nedsatt tonus- och knipförmåga analt, och svårigheter att urinera (urinretention och överfyllnadsinkontinens). Noggrann akutdiagnostik är viktig och bör utföras direkt efter patientens ankomst. Kontrollera perianal sensibilitet, analsfinkterns styrka, bulbocavernosusreflexer, och distalstatus (testa även med nålstick). Extremitetsreflexerna är i regel nedsatta (hyporeflexi eller areflexi).
    Gör akut CT columna och så snart som möjligt en akut MR, (CT-myelografi kan vara ett alternativ). Överväg KAD, kontrollera res-urin. Håll patienten fastande och operationsklar. Kontakta bakjour och ryggteam.
    Det är kontroversiellt hur snart patienten bör opereras vid cauda equina. Traditionellt är det en urakut operationsindikation, medan andra förordar en välplanerad operation av ett ryggteam så akut som möjligt, dvs operation dagtid. Bör i alla fall ske inom 1-2 dygn.

  • Manglad extremitet är ett begrepp för svårt trauma mot en extremitet. En arm eller ett ben kan fastna i en maskin, eller utsättas för kraftigt våld. Det leder till mer eller mindre svåra skador på mjukdelar, ben, kärl, och nerver (3 av 4 ska finnas för begreppet).
    Jag minns en man som fastnade i en maskin, ett löpande band med två roterande cylindrar överst som drog in hans arm, och överarmen manglades illa så länge maskinen gick. Patienten hade inte ont vid ankomsten, för det fanns ingen känsel kvar över och distalt om skadan. Armen gick inte att rädda i det fallet.
    Tidigt distalstatus är således viktigt! Vad känner patienten distalt, kan pat röra fingrar eller tår, finns reflexer, cirkulation? Vad visar röntgenvöver området? Behöver man göra akut fasciotomi till följd av kompartmentsyndrom? Bakjoursfall. Det finns en poäng-score som kallas Mangled Extremity Severity Score, MESS, räkna ut den! De 4 signifikanta kriterier som försämrar prognosen (med stigande poäng) är skeletal/mjukdelsskada, extremitetsischemi, chock, och högre patient ålder. RÖD prioritet!

  • Högtrycksskador kan uppstå när vätskor, ofta vanligt vatten, används inom industrin för att dela, spola slangar, eller att skära stål med (water jet cutting, water blasting, water gun). Trycket kan vara 3000 bar eller mer. En sådan skada, ofta mot handen eller låret kan se måttlig ut, men ger allvarliga inre, spridda skador i mjukdelarna. Behöver opereras akut, öppnas, sköljas rent, debrideras och eventuella partiklar ska avlägsnas. Behandla med bredspektrum-antibiotika efteråt. ORANGE prioritet!

  • Crush-syndrom kan uppstå ganska fort efter en utbredda muskelskador, till exempel högenergetiska fallskador och trafikolyckor, även vid tryckskador efter fall i hemmet (äldre, missbrukare, m fl). Rhabdomyolys utvecklas, myoglobulin och kalium med flera ämnen frigörs i cirkulationen, calcium går in i skadade celler. Utveckling av hyperkalemi, hypokalcemi, myoglobinemi, myoglobinuri (mörk urin!), ödem i skadade celler, kompartmentsyndrom, njursvikt, chock och i värsta fall multiorgansvikt. Förstahandsbehandlingen är rikligt med vätska! Ge 1-2 liter NaCl eller Ringer-Acetat tidigt och håll kvar en diures om minst 300 ml/tim med ytterligare dropp. Patienten bör följas på IVA-enhet om crush-syndrom utvecklas.

  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Kan utlösas traumat i sig (blödning, svullnad) men också av gips, eller för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Av med gipset och gör tryckmätning (Stryker-instrument). Ev fasciotomi. RÖD prioritet!

  • Septisk artrit kan inträffa efter stick i led, eller efter öppen ledskada. Kan ibland debutera utan penetrerande skada via hematogen spridning. Knäleden vanligaste ställe, men septisk artrit förekommer även i höft, fotled, axel och handled. Principiellt kan alla leder drabbas. Misstänk septisk artrit hos varje barn med ömmande led och feber. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
    Vid misstanke om septisk artrit tag blodprover, exempelvis CRP, LPK och neutrofila leukocyter. Punktera leden, granska utbytet (klart eller grumligt?), och skicka för odling, anaerob och aerob. Om möjligt kontrollera även leukocyter och glukos i aspiratet. Stafylokock-resistent antibiotikum (parenteralt inledningsvis) vid rimlig misstanke (Vuxendoser: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv).
    Kristallartrit är närmaste diffdiagnosen till septisk artrit. Tag därför, om det räcker, även ledvätska till kristallanalys (urat och pyrofosfat, sprutas ned i antingen Na-heparinrör (mörkblå kork, ej ljusblå) eller i EDTA-rör (lila)). Analys görs inte akut, får bli en efterhandsdiagnos.
    Patienter med reumatoid artrit, diabetiker, missbrukare, och patienter som står på immunosuppresiv behandling (prednisolon, metotrexat mm) kan ha till synes ganska stillsamma septiska artriter, både en, eller flera, samtidigt. Glöm inte heller tuberkulos, som diffdiagnos vid rimlig möjlighet.

  • Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som kan drabba friska personer, men ofta patienter med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc. I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut. Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande. Se länken för vidare handläggning. RÖD prioritet!

  • Epifyseolys i höften, eller slipped capital femoral epiphysis (SCFE), hos (pre)pubertala ungdomar, ger ont i höften, ofta hälta, men hos 15% endast knäsmärta. Ofta haft besvär mindre än 3 veckor. Ungdomarna är ofta överviktiga och har vuxit snabbt sista tiden. Vanlig höftröntgen ger diagnosen (röntga båda höfterna!). ORANGE prioritet!
    Epifyseolys ska betraktas som ett akutortopediskt tillstånd och behöver opereras, ofta med 1 skruv utan glidning, eller om glidning redan inträffat med reposition och 2-3 skruvar. Medelåldern för pojkar är 12 år och för flickor 13,5 år. Tillståndet förekommer i åldrarna 10-16 år. Viktigt undersöka både knän och höfter i dessa åldrar.

  • Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplikation till större trauma/fraktur, ett tillstånd av aktiverad koagulation, som kan leda till organskador (koagulation, trombin, fibrin) eller blödningar (konsumtion av faktorer eller fibrinolys). Kliniskt petekier eller nekroser i huden, organsvikt, blödningstendens. Följ koagulationsparametrar efter större trauma, t ex femurfraktur, med APTT, PK, trombocyter, fibrinogen, protein C, antitrombin, och D-dimer. Vid påtagliga avvikelser följ proverna dagligen. Beroende på vad som dominerar bilden (koagulation eller konsumtion) ge lågmolekylärt heparin och/eller substituera med fibrinogen, trombocyter eller färskfrusen plasma. Samråd med koagulationsspecialist. Överväg IVA-placering.

  • Fettembolism/ARDS är en komplikation som hänger samman med bäcken- eller långa diafys-frakturer. Förutsätter skador kring fettvävnad, kärlbristningar och fritt flöde av fett till centrala kärl. Debuterar oftast 1-3 dygn efter skadan. Ger upphov till skador i alveolerna med ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller lungödem som följd. Även neurologiska symtom (agitation, koknfusion, kramper, koma) och petekier hör till större symtom. Patienten har dessutom ofta feber, takykardi, lågt SaO2, relativ njursvikt, SR-CRP-stegring, ibland ögonbottenförändringar, och kan konsumera såväl trombocyter som hemoglobin. Diffdiagnoser närmast lungemboli och DIC. Ge syrgas, kompensera förluster av blod och trombocyter, trombosprofylax, lagom med vätska (undvik overload), och ge diuretika vid alltför låg diures.

  • Gangrän eller av olyckshändelse förstörd extremitet får betraktas som ett akutortopediskt tillstånd, om amputation är enda kvarvarande möjlighet. Kan bli aktuellt efter ett svårt trauma, men också vara konsekvensen av en kärlsjukdom.
    Ordningen brukar vara att en kärlkirurg först tar ställning till möjligheten av en kärlrekonstruktion. Inför detta behövs ofta en akut angiografi. Om ej möjligt göra rekonstruktion utförs amputation, liksom vid manifest gangrän (= död extremitet). Amputation efter trauma kan vara svår att i efterhand motivera för patienten. Om rekonstruktion inte är möjlig rekommenderas därför foto på skadorna innan amputation genomförs. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

  • Djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) är välkända komplikationer efter trauma, efter immobilisation, eller i anslutning till gipsbehandling. Ensidig svullnad av extremitet, eller akut dyspné med takypné och takykardi inger misstanke. Se respektive avsnitt. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Omgipsning, indikationer

Det händer att gips och andra material för immobilisering skapar problem för patienten eller ger komplikationer. Därför viktigt att reagera på patientens eller anhörigas synpunkter. I normala fall får patienten en gipsinstruktion med sig hem, så att de vet när de ska höra av sig.

OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation*):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipskomplikationer

GIPSKOMPLIKATIONER av allvarlig grad är ganska ovanliga, men lättare bekymmer, som exempelvis en felgjord gips, är ganska vanligt. En grundregel är att ta in alla patienter som klagar över besvär "i gipset", för en akut, allmän bedömning.
Det kan ju vara frakturen som gör ont, men det kan också vara en konsekvens av gipset.
En vanlig regel är att patienten går till sin ortopedmottagning dagtid, och till akutmottagningen på jourtid, men det kan säkert skifta lokalt.

RISKPATIENTER: Livliga barn (har till exempel ofta sönder underarmsskenor), missbrukare (känner inte alltid att gipset suttit för hårt, under ruset), dementa patienter, neurologiskt funktionshindrade, etc.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vad är det som patienten upplever fel?
  • Kontrollera ett distalt status initialt! Perifera pulsar, känsel, spela med fingar/tår, kraft, perifert utseende (normalt, blekt, cyanotiskt, rodnat)?
  • Gör ett övergripande A-E-status (Snabb andning? Temp? Snabb puls? Lågt blodtryck?)
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Inspektera extremiteten. Invänta ytterligare bedömning innan nytt gips sätts på!
  • Vid misstanke om distalt bortfall av något slag, eller kompartmentsyndrom, ge patienten hög prioritet!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Varför kom patienten hit? (Smärta, klåda, parestesier, skav, etc)?
  • Tidsfaktorn?
  • Bedöm det ingipsade området och distala delar därom!

  • Felaktig gipsning är ganska vanligt, till exempel att handen är hopklämd på tvären av ett underarmsgips, att tummen blivit låst av gipset, eller att det har blivit för tungt, långt eller kort så att rörligheten påverkats. Kontrollera status, att ingen definitiv skada inträffat, och gipsa om!
  • Svullnad distalt (venös stas): Svullnad till följd av frakturen, eller aningen för hårt lagd gips, kan göra att en hand eller fot svullnat utan andra egentliga symtom. Lägg om en sådan gips.
  • Trycksår eller tryckblåsor. Kan förekomma över utskjutande partier (knän, malleoler), till exempel vid för hårt eller för löst gips. Täck blåsor med salvkompress (Jelonet och liknande), tag odling, lägg om sår, planera tidigarelagd omgipsning, ev antibiotika. Polstra väl med vellband och gipsa om.
  • Hud- eller sårinfektioner: Infektion i sår förekommer, men inte särskilt frekvent. Det kan röra sig om ytliga sår som sprids med rodnad, som erysipelas, av streptokocker. Lymfangit kan också förekomma. Sår med pus talar för S. aureus. Ta odling, lägg om såret, planera för uppföljningen. Antibiotikabehandling vid progressivt förlopp.
  • Osteomyelit: Oftast efter en öppen fraktur, ger lokala besvär (svullnad, rodnad, ibland purulent sekretion), återkommande feber, dålig lukt från sårområdet, och blodprover som visar infektionstecken (CRP, leukocyter). Förekommer också efter intramedullär osteosyntes, etc. Behandla (flera månader) med kloxacillin (Ekvacillin), cefuroxim (Zinacef), eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) eller fucidinsyra (Fucidin).
  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får ont, mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Beträffande gips finns det risk för kompartmentsyndrom när man lägger cirkulärgips, därför är det säkrare att hålla sig till gipsskena inledningsvis. Det kan också utlösas av för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Akutfall. Av med gipset och gör tryckmätning. Ev fasciotomi.
  • DVT, djup ventrombos: Kan uppstå vid immobilisering av extremiteter i gips. DVT i underben är vanligast, men kan även inträffa i underarmen, fast betydligt mindre ofta. Rodnad, svullnad, ömhet utmed de djupa blodkärlen. Utred med ultraljud eller flebografi. Ge antikoagulantia så snart diagnosen klarnar. Läs svaret noga, DVT kan förväxlas med både blödning och kompartmentsyndrom, som båda kan hindra cirkulationen - men där ser man ingen tromb!
  • Lungemboli: En stor andel av patienter med DVT har också en lungemboli. Dyspné, takypné och takykardi är de viktigaste symtomen. Vid hög grad av misstanke om LE behandla direkt (vänta inte på röntgen) t ex med 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akuten eller mottagningen (1x2).
  • Perifera neurologiska eller cirkulatoriska sequelae kan uppstå av för hårt eller löst lagd gips, som leder till ett långvarigt och alltför kraftigt tryck över känsliga strukturer, som muskler, kärl och nerver. Hit räknas också de komplexa regionala smärtsyndrom som har olika benämningar, Sudeck´s atrofi, etc

  • Komplikationer av frakturer: Utöver ovan nämda följder av gips och immobilisering kan även frakturerna i sig ge upphov till komplikationer.
    Hit hör försenad läkning (delayed union), som kan likna en utebliven läkning (non-union), utveckling av pseudartros, felläkning (malunion), förkalkningar i frakturområdet (myositis ossificans) med försämrat rörelseomfång som följd, utveckling av stela leder, infektioner i sår och ben, DVT och LE som nämnts ovan, liksom utveckling av akut kompartmentsyndrom.
    Enskilda nerver och kärl kan skadas, till exempel n.radialis vid en diafysär humerusfraktur, eller n.medianus och a.brachialis vid armbågsfrakturer. Eventuella implantat kan skapa problem. Kärlförsörjningen av exempelvis collum/caput femoris kan skadas vid en fraktur och utveckla en avaskulär nekros som leder till total höftledsplastik efter cirka ett halvår.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Lisfranc-skada (fraktur/luxation)

ICD:
S922 Fraktur på andra tarsalben
S923 Fraktur på metatarsalben
S927 Multipla frakturer på fot
S933 Luxation i andra och icke specificerade delar av fot, samt några
orsakskoder:
V499 Förare av eller passagerare i personbil, skadad i trafikolycka
V899 Person skadad i fordonsolycka (Kollision UNS)
W1999 Fall, ospecificerat
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter (påsprungen etc)

  • En skada mot mellanfoten kan innebära att Lisfrancs led skadas. Det är den distala led som bildas mellan mellanfotsbenen och metatarsalbenen. Skadan kan innebära ligamentskada, fraktur och/eller frakturluxation.
  • Lisfrancskadan är inte så vanlig, men lätt att misstolka som en fotledsdistorsion, och missas i 20% av fallen!
  • Frakturen uppkommer oftast vid högenergetiskt våld (trafikolycka, eller fallande, tungt föremål mot fotens dorsalsida) och kan inkludera öppna frakturer och skrubbsår, men också vid lågenergetiskt våld som ett fall åt sidan med fastsittande fot (fastnat i ställning, fall från wakeboard, etc), samt vid extrem plantarflexion med kraften från hälen och framåt (ofta sporter, kollision eller spark mot foten bakifrån).

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • När det rör sig om en högenergetisk skada kommer patienten ofta in som traumalarm och då blir skadan inte så prioriterad (E-problem), varför diagnosen kan dröja. Högläge vid svullen mellanfot!
    • Vid måttligare trauma tolkas skadan ofta som en stukning. Kontrollera distalstatus och ordna högläge så länge.
    • Foten behöver röntgas. Ordna att remiss går iväg. Vid misstanke om Lisfrancskada gör CT direkt!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Högläge av foten är viktigt (särskilt vid högenergetiskt trauma), kompartmentsyndrom kan utvecklas! Även risk för hudnekroser. Undvik därför cirkulärgips så snart foten är svullen!
    • Svullen mellanfot talar för Lisfrancskada! Uttalad instabilitet talar också för diagnosen.
    • Vid misstanke om en Lisfrancskada ska en akut CT alltid göras! CT:n kan visa frakturer, t ex på metatarsalben eller luxationer.
    • Akuta skador med instabilitet blir som regel inte bättre, utan behöver opereras. Även glidningar och små dislokationer bör opereras.
    • Operation innebär ofta skruv och platta över engagerade delar.

    • En mellanfotsmärta som inte blir bra efter preliminärdiagnos ”distorsion” innebär misstänkt Lisfranc-skada tills motsatsen bevisas!!
    • Diagnosen kan man då få genom noggrann anamnes. Hur gick det till?
      Mellanfotsmärta och svårigheter att bära tungt, stå på tå, eller smärtor av att stå är typiska.
    • Slätröntgen av foten kan redan ha utförts (eventuellt med och utan belastning) och kan då vara negativ, trots Lisfranc-skada, (vilket då innebär isolerade ligamentskador). Komplettera med CT!
    • Vid luxationer, där operation inte planeras, är det viktigt att reponera skadan innan patienten går hem, eftersom kärlfunktionerna på fotens dorsalsida kan påverkas, och de anatomiska förutsättningarna ska återställas snarast möjligt. Kontrollröntgen efter reposition.
    • Stabila skador kan behandlas med avlastning, stegmarkering, och underbensgips med klack i 6-8 veckor med klinisk stabilitetskontroll efter halva tiden. Därefter belastning efter förmåga, det kan ta tid.
    • Oavsett behandling (med eller utan operation) är rehabförloppet ofta ganska långvarigt, månader. En missad Lisfrancskada behöver oftast opereras, dels på grund av instabilitet, dels av smärtskäl.

    Status

    • Vid undersökning kan man akut finna en svullen och ömmande mellanfot, ofta över MC I-II.
    • Framfoten kan vara instabil i förhållande till mellanfoten (kan vickas i sidled).
    • Eventuell förekomst av ett plantart hematom i hålfoten anses patognomont för Lisfrancskada, men saknas ofta.
    • Hålfoten kan ha reducerats till plattfot (pes planus), och/eller får tårna I-II-III ett spretande eller divergerande utseende genom ändrad riktning eller läge av metatarsalbenen.

    Diffdiagnoser

    • Fotledsdistorsion
    • Kompartmentsyndrom
    • Stressfraktur i metatarsalben
    • Skaftfraktur på metatarsalben (inkl Jonesfraktur basis MT V)

    Se även



error: Alert: Content is protected !!