Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Lungmedicin Neurologi Pediatrik STD

HIV-infektion, stadier och symtom

ICD 10:
B230 Akut HIV-infektionssyndrom
B231 HIV-infektion med (kvarstående) generaliserad lymfadenopati
B232 HIV-infektion med hematologiska och immunologiska avvikelser som ej klassificeras annorstädes (HIV-positiv)
B238 HIV-infektion med andra specificerade sjukdomstillstånd

Läkarens bedömning, stadier och symtom

  • Det är ofta svårt att direkt tänka på en HIV-infektion i samband med akutbesök.
  • Avsikten med detta avsnitt är därför att beskriva några stadier under HIV-sjukdomens utveckling, förenliga symtom, samt tillfällen då man bör överväga HIV-infektion och ta HIV-tester.
  • De senaste tio åren har i medeltal 463 fall rapporterats per år i Sverige.
  • HIV-profylax efter oavsiktlig exponering finns att tillgå, det diskuteras i separat avsnitt.
  • Under 2016 fick 19,5 miljoner av 36,7 miljoner HIV-drabbade behandling, vilket är första gången som mer än hälften av smittade fått tillgång till bromsmediciner.

    • Vilka okända HIV-fall kan förväntas på en nordeuropeisk akutmottagning?
  • Först – Vi har få fall i Sverige, med drygt 1 nytt fall av HIV per dag (n=1,2). I Sverige finns 2017 omkring 7.000 kända HIV-patienter och 90% av dem tar bromsmediciner.
  • När patienter söker akut, med ännu oupptäckta HIV-infektioner, kan de dels ha tidiga symtom av den primära, akuta HIV-infektion som drabbar uppåt hälften av alla nysmittade, eller sena symtom av en mer eller mindre framskriden HIV. Se nedan om stadier!
  • Akut HIV-infektion (=primär HIV-infektion) är många gånger lindrig, men kan också leda till ett besök i primärvården (eller möjligen infektionsmottagning) med symtom som liknar en luftvägsinfektion, typ influensa- eller mononukleos.
  • Olika studier visar, bland annat en aktuell från Tyskland med 10.000 fall*, att av nyupptäckta HIV-fall är endast cirka 30% aktuella infektioner (maximalt cirka 0,5 år), resten är alltså äldre fall. (*Hofmann et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:484, DOI 10.1186/s12879-017-2585-4)
  • Därför kan man förvänta sig att de flesta fall på en akutmottagning, orsakade av HIV, främst gäller senare stadier av HIV, alltså efter latensperioden. Då kan man finna fall av gradvis försämrat immunförsvar, från exempelvis recidiverande pneumonier, herpes zoster, och candidainfektioner, till tuberkulos, kroniska diarréer, avmagring och avancerade neurologiska manifestationer.

    • STADIER
    De två huvudsakliga klassifikationerna av HIV-stadier kommer från CDC och WHO, se längre ned. Men först en kort beskrivning av naturalförloppet:

  • Smittotillfälle. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ofta mindre än en vecka.
    1. Akut HIV-infektion. (kallas även "Primär HIV-infektion", "Akut retroviralt syndrom (ARS)", eller "seroconversion illness"). Uppträder vanligen 2 veckor [1-6 v] efter smittotillfället, drabbar 20-60% av smittade. Kan också passera asymtomatiskt. Olika yttringar, inte sällan likt mononukleos.
    2. Asymtomatisk infektion. Period: Månad till många år (genomsnitt 8-10 år).
    3. Persisterande, generaliserad lymfadenopati (PGL). Minst 2 stycken cm-stora körtlar som kvarstår under minst 3 månader (utanför ljumskar).
    4. Tidig symtomatisk infektion (tidigare även kallad ARC, AIDS-relaterat komplex), ett förstadium till AIDS med t ex candida, zoster, diarré, viktreduktion mm.
    5. AIDS eller "late-stage HIV" (begreppen används väsentligen synonymt). Naturalförloppet, utan behandlling, leder till AIDS hos cirka 50% av HIV-positiva patienter cirka tio år efter primärinfektionen [2-15 år].
      Då är CD4+ T-lymfocyterna <200/μL, eller kvoten av CD4+ celler av totala lymfocyter <14%, eller också har patienten fått någon av de per definition AIDS-relaterade opportunistiska infektionerna.
      Sjukdomen går slutligen mot sitt finala stadium då CD4+ nivåerna är mycket låga, <50/μL. Det leder till dissiminerade infektioner, vilka patienten till sist inte överlever.

  • Opportunistiska infektioner: Tuberkulos (TB) är klassiskt, även Pneumocystis jirovecii, recidiverande pneumonier, candida-esofagit, non-Hodgkins lymfom, Kaposi-sarkom, med flera indikatorer. Se närmare nedan.

    • CDC-stadier:
    Ett bekräftat HIV-fall klassificeras som något av följande stadier: 0, 1, 2, 3, eller "okänt". Tidig infektion som har negativt test inom 6 månader klassificeras som stadium 0, och AIDS som stadium 3.
    WHO-stadier:
    Använder 4 kliniska stadier, 1, 2, 3, och 4, där 1 är asymtomatisk HIV eller PGL, och 2-3-4 symtomatisk HIV i stigande svårighetsgrad.


    TIDIGA SYMTOM

    Symtom vid akut HIV-infektion.    From: Mikael Häggström, commons.wikimedia.org/

    Symtom vid akut HIV-infektion
  • Inga symtom hos cirka hälften av patienterna
  • Influensasymtom (cirka 70% av dem som får symtom har feber, myalgi och trötthet)
  • Mononukleos-liknande insjuknande (feber, halsont (faryngit), hudutslag (makulopapler), svullna lymfkörtlar)
  • Andra symtom (huvudvärk, nattsvettningar, gastrointestinala besvär (illamående, kräkningar, diarré), artralgier, viktnedgång)

    • SENA SYMTOM
    Symtom vid HIV-infektion i senare skeden
  • Svullna lymfkörtlar utan andra symtom (PGL)
  • Recidiverande (vanliga) pneumonier
  • Herpes zoster
  • Neurologiska manifestationer: Lymfocytär meningit, huvudvärk, mononeurit (t ex oculomotoriuspares, facialispares), MS-liknande sjukdom, subkortikal demens, perifera neuropatier (vanligt)
  • Candida-infektioner (vagina, munhåla, esofagus)
  • Oral hårig leukoplaki
  • Aktiv TB, tuberkulos
  • Hepatiter
  • Kroniska, ofta besvärande diarréer
  • Oförklarad viktnedgång (HIV-waisting)
  • Seborroisk dermatit (ofta utbredd, t ex ned i pannan)
  • Anemi, leukopeni eller trombocytopeni >4 veckor
  • Oförklarad feber
  • Olika virusutlösta tumörsjukdomar (lymfom, Kaposis sarkom, analcancer, m fl)
  • Opportunistiska pneumonier (Pneumocystis jiroveci = PCP, med flera opportunister)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri Trauma

HIV-tester

HIV-timecourse
Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

  • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
  • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).

    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

    • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
      - HIV-1 p24-antigen,
      - HIV RNA-kopior, samt
      - anti-HIV IgM.
    • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
    • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
    • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
    • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
    • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
      1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
      2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
      3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
      5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
      6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

      CDCs HIV-test-algoritm
      CDCs HIV-test-algoritm (klicka bilden!), från 2013 och framåt. From: https://www.cdc.gov/

      Vid misstanke om:

      (Jämför fig ovan)
      A. Akut (primär) HIV-infektion:
    • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
    • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
    • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
    • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
    • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
    • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
    • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
    • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
    • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
    • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
    • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
    • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
    • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

    Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Cervikal femurfraktur

ICD 10: S72 Femurfraktur (sluten/öppen)
S72.00 Cervikal femurfraktur (Kollumfraktur, Höftfraktur UNS)
Osteoporosfraktur (tilläggsdiagnos) M80.9
W-diagnoser: Snubbling i samma plan W01.99, UNS W19.99
Cervikal femurfraktur
Cervikal femurfraktur vä sida med axial förkortning och måttlig dislokation.
  • Patienterna är äldre än 60 år i 97% av fallen.
  • Många är multisjuka och står på diverse mediciner.
  • I Sverige inträffar cirka 3.800 cervikala femurfrakturer per år.
  • Synonymer: "Cervikal femurfraktur" eller "cervikal höftfraktur" är de bästa beskrivningarna.
    Tidigare även "collumfraktur", "kollumfraktur" och ibland "medial höftfraktur", till och med "medial collumfraktur". Utifrån ledhuvudet och halsen kan frakturen omfatta caput, respektive collum (subkapitulärt, transcervikalt eller basicervikalt).

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Den cervikala femurfrakturen är intrakapsulär. Därmed risk för caputnekros (cirka 1/2 år senare, stor variation).
  • Benet oftast utåtroterat och förkortat.
  • Patienten kan i regel inte gå på benet (undantag förekommer vid inkilad femurfraktur).
  • Kvinnor:män = Cirka 2:1
  • Diagnos med röntgen höft. (Om osäkerhet vid måttliga symtom utan felställning lägg till röntgen bäcken).
  • Lägg in patienten, (fastande om op kan göras samma dag).
  • Ordinera smärtstillande, t ex inj Morfin 3-10 mg iv, och sätt dropp (Ringer-Acetat eller NaCl) eftersom patienter med höftfraktur ofta är mer eller mindre dehydrerade.
  • Jämför AO-systemets indelning nedan.
  • Lägg gärna en femoralisblockad i smärtstillande syfte.
  • Överväg möjlig somatisk orsak till att patienten har fallit. Tag EKG vid behov. Ordinera allmänna labprover.
  • Vid negativ röntgen, men kvarstående klinisk misstanke om fraktur, komplettera med CT höft (eller MRT).
  • Översiktligt rekommenderas internfixation, dels med osteosyntes med 2-(3) skruvar ju yngre patient, eller ju mindre dislokation. Även lämpad till patienter som inte går på benet (demens, rullstol).
    Dels halvprotes (hemiartroplastik, dvs skaft + huvud) har visat sig särskilt lämplig vid disolocerade frakturer, ofta hos äldre kvinnor med större comorbiditet. Ger högre grad av tillfredsställelse, mindre smärta, och färre reoperationer jämfört med osteosyntes.
    Artroplastik, slutligen, kan vara förstahandsval när frakturen är dislocerad i flera plan hos vitala patienter, eller flera dygn gammal, vid artros, skelettförändringar, eller reumatisk ledsjukdom.
Hemiprotes
Hemiprotes (halvprotes) vid dislocerade collumfrakturer. Exempel från LINK Sweden AB. Det unipolära huvudet placeras direkt i acetabulum. Skaftet är en sk SPII-stam.
From: https://www.linksweden.se with permission

Proximal femur AO
Proximala femurfrakturer enligt AO-systemet.
(Source: AO Surgery Reference, www.aosurgery.org. Copyright by AO Foundation, Switzerland).

Diffdiagnoser

    Vanligaste:
  • Annan höftfraktur (trokantär eller subtrokantär femurfraktur)
  • Kontusion av höften S70.0, dvs ingen skelettskada. (OBS, Då brukar patienten kunna belasta hyggligt på benet/höften. Utred med CT eller MR om misstanke höftfraktur kvarstår!)
  • Bäckenfraktur i ramus superior eller ramus inferior, ibland båda (behöver ofta läggas in för mobilisering några dagar). S32.50.
  • Distal kotkompression (L4-L5) med svårighet att belasta benet

    • Andra diffdiagnoser:
  • Kontusion mot låret, S70.1
  • Höftledsluxation (oftast vid höftledsprotes)
  • Bäckenfraktur av kraftigt våld, trauma. Acetabulum, ileum, ischium.
  • Höftledsluxation (utan höftprotes) vid kraftigt våld.
  • Höftledsartros (artrosartrit)
  • Septisk artrit (högt CRP, vanligen feber och infektions-anamnes), kan tillfälligt maskeras av steroider.

Barn-diffdiagnoser, osäkert trauma:
  • Kraftigt trauma kan ge höftfraktur, ovanligt
  • Slitfrakturer från bäckenet (idrottande barn)
  • Coxitis simplex (vanligen efter viros)
  • Mb Perthes (coxa plana), främst pojkar 4-10 år
  • Fyseolys i höften (11-16 år)
  • Knäsjukdom/skada kan ge referred pain i höften

    • Se även

  • Höftfraktur (proximal femurfraktur)
  • Trochantär höftfraktur (under produktion)
  • Subtrochantär höftfraktur (under produktion)
  • Höftsmärtor, akuta (oavsett trauma eller ej) (under produktion)
  • Höft, bäcken, lår - trauma (under produktion)
  • Barnhöfter, akuta (under produktion)
  • Höftledsartros (under produktion)


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Neurologi Pediatrik

    Fästingbett

    ICD 10:
    W57 Bett och stick av icke giftig insekt och andra icke giftiga leddjur
    A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi (Borreliainfektion UNS, Borrelios UNS)
    A841 Tick-borne encephalitis (TBE)

    Fästing, Ixodes ricinus
    Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons
    ÖVERSIKT
    • Fästingar och myggor är viktiga vektorer för smittspridning, här en översikt om fästingbett. Vår vanliga fästing är Ixodes ricinus. Det finns globalt ett flertal andra Ixodes-varianter.
    • Risken för överförd smitta vid ett fästingbett är liten, cirka 2-(4)% efter ett bett. Ändå blir det totalt sett många patienter som smittas av såväl TBE som Borrelia-infektioner. Uppskattningsvis insjuknar 5.000-10.000 svenskar årligen i klinisk borrelios, främst april-november med växlande incidens från år till år. Dessutom kan även andra infektioner överföras, enligt nedan.

      • Aktuella humanpatogena infektioner (främst Europa)
    • Borrelia (B. burgdorferi sensu lato). Borrelia dominerar bland infektioner efter fästingbett. Det är en spiralformad bakterie (spirochet). Infektionen kallas även borrelios eller Lyme disease. Risken för klinisk borrelios i södra Sverige är endast 1-2 per 150 observerade fästingbett.
      Minst 5 humana varianter av Borrelia:
      - B. afzelii (Sverige)
      - B. garinii (Sverige)
      - B. burgdorferi sensu stricto (Nordamerika)
      - B. spielmanii
      - B. miyamotoi
    • TBE (Tick-born Encephalitis). Ganska ovanligt. Cirka 250-300 fall/år i Sverige, dock ökande incidens.
    • Anaplasmos (Anaplasma phagocytophilum), kallas numera så, till förmån från tidigare benämning Ehrlichia och ehrlichios (nära släktskap och något förvirrande nomenklatur).
      Kallas "betesfeber" när djur drabbas. Ganska vanlig infektion både hos husdjur och människor i fästingtäta områden.
      Human klinisk sjukdom anses i regel vara okomplicerad (influensaliknande symptom, men kan kompliceras av pneumoni, njursvikt och neurologiska symtom. Dödlig utgång mycket ovanlig).
    • Babesia sp., vissa arter, en protozo. Vanligen lindrig infektion, men kan ge allvarligt förlopp, bland annat av B. divergens med febertoppar, hemolys, leversvikt, njursvikt, hemoglobinuri, och ARDS. Ganska osäkra data inom Sverige. Behandla med klindamycin iv och kinin po.
    • Tularemi (harpest) (Francisella tularensis) är ovanligt i södra Sverige, men kan ge många hundra fall under lämmel-år i norra Sverige. Hög feber, lymfadenopati, ibland ett infekterat sår, hosta, huvudvärk. Kan även orsaka atypisk meningit, sannolikt ovanlig infektion. Smittar via sjuka gnagare (lämlar), fästingar, myggor (främst), smitta via dryck/fekalier. Behandla med kinoloner eller tetracykliner.
    • Rickettsia helvetica anses utbredd i Sverige och kan överföras via fästingar. Bakterien tillhör samma Rickettsia-grupp som ger fläckfeber. I fallet R. helvetica ter sig insjuknandet som en influensa med feber, frossa, sjukdomskänsla och muskelvärk, oftast med ett lindrigt och självläkande förlopp. Ibland, men ofta inte, uppträder ett makulopapulöst exantem. Till skillnad från borrelia ger R. helvetica ofta ett kliniskt längre akutförlopp. I svåra fall sepsisbild, myokardit, meningit mm. Överväg behandling med kinoloner eller tetracykliner, inte penicillin.
    • Candidatus Neoerlichia Micurensis (CNM) är en gramnegativ intracellulär bakterie, som liksom patogenerna ovan ger feber, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla. PCR-diagnostik, kan inte odlas. Kan ge allvarliga infektioner hos patienter med nedsatt allmäntillstånd. Oklart om ínfektionen är i tilltagande incidens eller ej.
    • Kombinerade infektioner med Rickettsia, Borrelia och Anaplasma förekommer, ofta med ett allvarligare förlopp, varför möjligheter till utvidgad mikrobiologisk diagnostik behövs.

      • ÖVRIGA globala humana infektioner
    • Fästing-överförda VIRUSINFEKTIONER:
    • Det finns många virus (de flesta är RNA-virus) som kan överföras av ett fästingbett:
      - Flavivirus, till vilka hör TBE-virus (se ovan), Omsk hemorragisk feber virus, Powassan virus (neurologiska symtom), och Louping ill virus (encefalit).
      - Nairovirus, eller Krim-Kongo hemorragisk feber virus (NÖ Turkiet, Mellanöstern, Afrika m fl områden). Likheter med Bunya-virus, som också påvisats hos fästingar. samt
      - Coltivirus eller Eyach virus ger också encefaliter, TBE-liknande (Mellaneuropa). Colorado Tick Fever (CTF) orsakas också av ett Colti-virus. Det ger influensa-lika besvär med feber och frossa, värk i kroppen, huvudvärk, ibland halsont, kräkningar eller buksmärtor, även utslag förekommer. Ett bifasiskt förlopp är vanligt. Vanligen tämligen milt förlopp.
      - Ytterligare andra virus som är humanpatologiska har beskrivits, mycket om deras betydelse är fortfarande okänt.

    • Fästing-överförda BAKTERIELLA INFEKTIONER:
    • Borrelia, Anaplasmos och Erlichia, Babesia, Tularemi och Rickettsia helvetica har nämnts ovan. Till betydande bakteriella infektioner räknas också:
    • Fläckfeber, rickettsioser, finns i några olika varianter (Rickettsia rickettsii som ger Rocky Mountain spotted fever, Nord- och sydamerika; R. conorii med Mediterranean spotted fever, Medelhavsområdet, Mellanöstern, Afrika, Indien; och R. africae med African tick bite fever, Sydafrika).
    • Fästingburen återfallsfeber (Relapsing fever, tick borne relapsing fever) orsakas av Borrelia duttoni, förekommer främst i Afrika.


      • Två mycket udda manifestationer:
    • Fästingparalys (Tick paralysis) förekommer främst i nordvästra och sydöstra Nordamerika, samt i Australien. Sporadiska fall har rapporterats från Afrika, Sydamerika och Europa. Patienten insjuknar akut med symmetriska, slappa, ascenderande pareser. När fästingen (nästan alltid en hona) hittas och plockas bort hämtar sig patienten ganska snabbt (timmar-få dagar). Ett neurotoxin som frigörs då när fästingen äter misstänks ligga bakom tillståndet. Barn anses mer utsatta än vuxna. Incidensen är okänd, men hundratals fall har rapporterats.

    • Köttallergi inträffar också efter fästingbett, genom bildade antikroppar mot alpha-gal (animaliskt protein som saknas hos människa). De drabbade har blodgrupp A eller 0, då alpha-gal liknar blodgrupp B. Det finns flera rapporter om detta, från Sverige, USA och ett antal ytterligare länder, hundratals rapporterade fall. Symtom efter 2-7 timmar efter köttmåltid, och inte givet varje gång. Kliande utslag (urtikaria), svullnader, dyspné, kräkningar eller diarréer, samt allergisk chock i enstaka fall. Drabbade tål inte längre kött från gris, nötkreatur, lamm.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
    • Om fästingen sitter kvar ska den bort omedelbart, dels för att överföring av Borrelia tar ett antal timmar, dels för att undvika andra smittor. Dra ut den med en lätt vridande rörelse (pincett/peang).
    • Det allra vanligaste är att patienten kommer med en tidig Erythema migrans, ett ringformat utslag av Borrelia runt platsen för fästingbettet. Ska behandlas med penicillin.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
    • Uppgifter finns att endast hälften av fästingbitna personer har noterat bettet. Fråga därför, när fästingbett negeras, om patienten brukar vistas i naturen, skogspromenader etc. Fästingar finns där det finns möss och andra gnagare, för vissa arter är fåglar reservoarer.
    • Se separata avsnitt om TBE och Borrelia (under produktion).
    • Behandla alla som söker vård för en erythema migrans (EM) med penicillin! Alternativ tetracyklin.

    Diffdiagnoser

    • Sjukdom i samband med fästingbett, Europa: Misstänk i första hand Borrelia eller TBE. För övriga agens se ovan.
    • Sjukdom som liknar Borrelia eller TBE: Endast hälften av dem som är fästingbitna vet om det. Håll fast vid misstänkt fästing-diagnos!
    • Överväg alternativ diagnos när tillståndet kanske inte orsakas av ett fästingbett! Exempel: Herpes-encefalit, influensa, viros med makulopapulöst exanthem, HIV, sepsis, malaria.
    • Överväg saminfektion av flera agens vid oväntat svår infektion efter fästingbett

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Alkoholintoxikation, etanolintoxikation

    ICD 10:
    Y910 Lindrig alkoholintoxikation
    Y911 Måttlig alkoholintoxikation
    Y912 Svår alkoholintoxikation
    Y913 Mycket svår alkoholintoxikation
    Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt (Misstänkt alkoholpåverkan UNS)

    • Alkoholförgiftning, eller -intoxikation, är beroende av dos och vanan av alkohol vid intaget. Dessutom är känsligheten individuell.
    • Alkoholförgiftning drabbar vanligen tonåringar eller yngre vuxna som har druckit för mycket på en kort stund (halsat en flaska, etc). 1-1,5 flaska 37cl sprit som dricks snabbt kan leda till döden (60-90 mmol/L).
    • Ibland rör det sig om blandintoxikationer (alkohol + ecstacy; alkohol + bensodiazepiner, eller med kokain, metamfetamin, amfetamin, heroin, tramadol, GHB, och så vidare)
    • Ibland kan patienten lukta av alkohol, men vara medvetandepåverkad av annan orsak, t ex trauma med skallskada. Alkoholdoft måste alltså inte innebära alkoholförgiftning!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll viktig! Anteckna tiden, pat kan vara i sjunkande tillstånd.
    • Kontrollera särskilt fri luftväg, andning, temperatur, cirkulation och tecken på yttre skador
    • Tag intoxprover enligt rutin (alkohol, metanol, salicylsyra och paracetamol), B-glukos (gärna med snabbprov), och vanligt labstatus Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, leverstatus, ev koagulation.
    • Sätt iv nål och ett dropp, Ringer-Acetat eller NaCl.
    • Mät etanol i alkometer om möjligt!
    • Filt på!
    • Gärna ett EKG!
    • Håll patienten under uppsikt. Koppla gärna upp mot övervakningsutrustning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Diskutera med ambulans- och akutpersonal vad som kommit fram om aktuell intox. Repetera ABCDE-läget.
    • Finns tecken på trauma? Överväg behov av CT-undersökning.
    • Finns svar på B-glukos och Hb ännu? Behandla hypoglukemi eller blödning!
    • 1 promille, eller 1 g/l, innebär S-Etanol 21,7 mmol/l. Alkoholen bryts ned i blodet med cirka 0,1 g/kg/tim eller med 0,15 promille/timme. De flesta dödsfall är förknippade med >80-90 mmol/L etanol.
    • Om patienten är djupt sederad eller i koma - tag en blodgas. Kontakta IVA-jouren för diskussion om vårdplats.
    • Ge en injektion av tiamin, 100 mg im (Tiacur, Tiamin, Neurobion) till varje patient där missbruk kan övervägas, eller i anslutning till akut glukostillförsel.
    • Överväg även andra toxiska alkoholer (etylenglykol, metanol, isopropanol) vid uttalad acidos!
    • MEN, även (etyl-) Alkohol-ketoacidos (AKA) kan inträffa (inte så känt), vilket kännetecknas av en metabol acidos med förhöjda ketoner (beta-hydroxybutyrat), förhöjt anjon-gap (>14), ev lågt glukos, och dehydrering.
      Det blir resultatet av svält, kräkningar och bildning av ketonkroppar via fettsyror och hämmad glukoneogenes, samt av att alkohol metaboliseras till acetoacetat och ättiksyra.
    • AKA drabbar främst alkoholiserade personer och behöver vanligen inte övervägas när en "icke-missbrukare" har druckit för mycket.
    • En alkoholförgiftad patient läggs in vid allvarlig medvetandepåverkan, IVA vid koma. Behandlingen är i huvudsak konservativ med observation och symtomatisk behandling. Vid enbart lättare berusning får patienten ofta nyktra till på en brits på akutmottagningen.
    • Följande komplikationer kan behöva behandlas i allvarliga fall: Lungödem (ge furosemid), hypoglukemi (ge glukos och tiamin-inj), Kramper (ge diazepam, vid hypoglukemi glukos), arytmier (främst förmaksflimmer), AKA (ge glukos och dropp efter tiamin-inj), svår acidos pH<7,10 (ge Tribonat eller bikarbonat).
    • I allvarliga fall med höga serumkoncentrationer eller vid svår allmänpåverkan: Hemodialys är effektivt och kan tillgripas i särskilda fall. Även så kallad "Prisma-dialys" kan användas (Prismaflex), som ofta finns på intensivvårdsavdelningar. Den kan ge en kontinuerlig venovenös dialys (CVVHF) via en central dialyskateter (CDK).

    Diffdiagnoser till alkoholintoxikation

    • Förgiftning av toxiska alkoholer: Metanol, etylenglykol, isopropanol
    • Hypoglykemi (jämför HUSK MIDAS)
    • Annan intoxikation, se Intoxikation, akut. Hit hör inte sällan paracetamol, bensodiazepiner, sömntabletter, antidepressiva, antiepileptika, tramadol, partydroger, GHB, neuroleptika, opioider, morfinplåster.
    • DKA, diabetes-ketoacidos, luktar aceton och kan förväxlas med alkoholdoft. Kontrollera alltid B-glukos. (Dessutom kan en alkoholintox ge hypoglukemi).
    • Hyperosmolär hyperglukemi
    • Neuroinfektioner (encefalit, meningit)
    • AKA, alkohol-ketoacidos, vid kroniskt alkoholmissbruk, där också toxiska effekter av beta-hydroxybutyrat kan förekomma. Se ovan.
    • Traumatiskt orsakad medvetslöshet (skalltrauma, buktrauma med blödning, etc)
    • Stroke (med eller utan alkoholkonsumtion)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Försök att värdera patienten: Uppenbart alkoholiserad (presentation, klädsel etc), troligen eller möjligen alkoholiserad, eller omvänt troligen känslig för alkohol (barn, kvinnor, asiater).
    • Var liberal med Tiamin-injektioner!
    • Den högsta etanolkoncentration jag har sett var en etablerad missbrukare som kom gående in på akutmottagningen, som visserligen sluddrade, men han hade drygt 7 promille i blodet (154 mmol/L). Tala om individuell känslighet!


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kirurgi Koagulation Onkologi Ortopedi Pediatrik

    Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

    Se även

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

      Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

    • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
    • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
    • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
    • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
    • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
    • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
      Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi Obstetrik

    Kräkningar under graviditet

    ICD 10:
    Hyperemesis gravidarum O210 Lätta graviditetskräkningar
    O211 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning (dehydrering mm före v 22)
    O212 Kräkningar i sen graviditet (e v 22)
    O218 Annat specificerat kräkningstillstånd som komplikation till graviditeten (t ex gastroenterit)
    O219 Graviditetskräkningar, ospecificerade (UNS)

    Hyperemesis gravidarum syftar på att den gravida kvinnan har kräkningar "utöver det normala" vid en graviditet, exempelvis i tidig fas. Kvinnan söker i regel för att antingen få hjälp mot sitt illamående, som kan vara svårt, eller för att bli sjukskriven då det är omöjligt att gå till jobbet...
    Definitionen på hyperemesis är egentligen att kräkningarna är så intensiva att hospitalisering är nödvändig, samt att det gäller graviditetens första halva, inklusive frånvaro av annan sjukdom.
    Illamående
    Illamående är vanligt tidigt i graviditeten

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE, åtminstone puls, bltr och andningsfrekvens, liksom SaO2 och temp.
    • Notera SM och BP, ev BPU. Aktuella besvär utöver illamåendet?
    • Kapillärt Hb och CRP vid lätta besvär.
    • Vid rejäla besvär tag istället venösa prover, liksom alltid vid kräkningar under senare delen av graviditeten: Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, B-HCG, T4, TSH, leverstatus i sen graviditet. Spara ett urinprov för ev analys.
    • Goda råd, utan läkemedel:
      Info om att tillståndet vanligen är självbegränsande under första trimestern.
      Börja dagen med frukost på sängen, t ex en rostad macka med juice, Ät lite, men ofta
      Ät frukt till mellanmål
      Undvik sådant som ger illamående (kaffe, starka kryddor, sprit, tobak)
      Ta en promenad varje dag
      Berätta för kolleger om illamåendet, så kan det vara lättare att bära.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gyn-anamnes, tidigare grav, abort, paritet. Aktuella besvär? Somatiskt frisk? Ev medicinering, allergi?
    • Debut, duration och karaktär av illamåendet?
    • Emesis i tidig graviditet är oftast av benign karaktär. Kan pat försörja sig med vätska och andra tillstånd är osannolika föreslås i rimliga fall sjukskrivning 4 veckor, om den gravida kvinnan inte kan klara jobbet, samt medicinering enligt nedan endast om pat så önskar (eget beslut)
    • Alla de nyare antiemetiska preparaten (typ ondansetron) saknar godkännande och är kategori B-C.
    • Följande är gamla beprövade medel mot illamående (Graviditet: Kategori A), nackdelen är att man blir trött: Tabl Lergigan Comp (prometazin, efedrin) 1x1-2(-4) (Koffein som ingår (=Comp) är kategori C, dock väl beprövat) Tabl Postafen 25 mg, 1x1-2 (meklozin) Tabl Tavegyl 1 mg, 1x2 (klemastin) Pyridoxin 25 mg x 3 har visats bättre än placebo mot hyperemesis, ge förslagsvis 1/2x3 av Pyridoxin Recip 40 mg.
    • Uteslut mola hydatidosa med ett ulj
    • Lägg in och vätska upp med Ringer-Acetat om så skulle behövas

      •   Kräkningar under sen graviditet
    • Någon gång fortsätter det benigna illamåendet och kräkningarna vidare, sent fram under graviditeten, och har fortfarande benign karaktär. För att se det så krävs att kvinnan kräks måttligt, mår bra i övrigt, och kan fungera i vardagen.
    • Kvarstående hyperemesis gravidarum till sen graviditet är inte bra, eftersom det skapar dehydrering, svält och ibland ketoacidos därav. Behandlingen inriktas på att hålla mamman hydrerad, nutrierad och få kontroll över eventuella syra-basrubbningar och elektrolytstörningar
    • Vid nydebuterade kräkningar under sen graviditet misstänk icke-graviditetsrelaterad sjukdom, medicinsk eller kirurgisk, som orsak till kräkningarna
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Akut misstänkt/påvisad malignitet

    ICD 10: Z031 Observation för misstänkt malign tumör; Z039 Observation för icke specificerad misstänkt sjukdom eller icke specificerat misstänkt tillstånd (Så länge maligniteten inte är specificerad, välj annars om möjligt specifik diagnos)

    Förslag på lämplig handläggning av en akutpatient med misstänkt, eller just påvisad malignitet
    Gammal, hand i hand

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten söker med symtom, där anamnes, status eller undersökningar har lett till misstanke om malignitet
    • Kontrollera alltid ABCDE-status, patienten kan vara påverkad av sin grundsjukdom, t ex genom tillkomst av lungemboli eller sepsis
    • Se till att ha en komplett uppsättning av blodprover, så att fortsatt behandling är möjlig. Beroende av vilken sjukdom det gäller, men man vill alltid ha ett grundläggande labstatus (Hb, SR, CRP, LPK, diff, Na, K, kreat, leverstatus, och PSA (män), blodgruppering, bastest, samt vid malignitet Kalcium/Albumin eller fria Ca++ -joner, gärna också en elfores (P-proteiner)).
    • Därtill behövs ofta olika tumörantigen eller specifika prov, som får bestämmas för respektive grundsjukdom, men de kan man ta på avdelningen.
    • Vid anemi ta de vanliga markörerna vid blodbrist (Hb, index inkl MCV, diff, retikulocyter, haptoglobin, järn, ferritin, TIBC, homocystein, B12 och folat)
    • Vid misstänkt infektion ta också relevanta odlingar, t ex blododlingar x2, NPH-odling, U-odling

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Först och främst, ta väl hand om patienten! Det finns mycket oro kring aktuella symtom och en sannolik cancerdiagnos därtill gör inte saken bättre. Försök att visa empati. Hjälp till med smärtstillning. Lös de akuta problemen och fixa kontakter, så att patienten kommer vidare i systemet.
    • Tala om för patienten att allt inte är cancer (t ex vid en misstänkt kolit), eller omvänt att lungröntgen ger misstanke om en tumör, men att först bilderna kanske ska granskas eller kompletteras, osv
    • Någon patient måste läggas in, kanske opereras eller få antibiotika. Andra måste gå hem så länge.
    • Be inremitterande börja utreda, om så inte varit fallet (se nedan).
    • Allting kan tyvärr inte lösas på en akutmottagning. Eftersom akuta sjukdomar handlar om akut inträffade sjukdomar och skador, eller påtaglig försämring av en grundsjukdom, så måste vissa patienter gå hem i väntan på åtgärd.
    • Akuta försämringar (t ex svår smärta) eller akuta tillstånd (feber, ileus, anemi etc) måste åtgärdas akut.
    • Ibland kan ett undersökningsfynd (knölig prostata) och ett labvärde (högt PSA och förhöjt CRP) vara vägen till dubbel förtur till mottagningen (urologmottagningen i detta fall)
    • Omvänt ska inremitterande läkare (vanligen pats allmänläkare) först göra viss utredning och sortering innan patienten sänds till en akutmottagning. Och det är sällan akut, utan sköts bättre direkt via en specialistmottagning. Inremitterande ska inte skicka in patienter med "Tolv kg viktminskning. Malignitet?". Tvärtom ska vederbörande ta anamnes, göra noggrant status och ta lab-prover, som redan så långt börjar ge vägledning. Därefter behövs kanske en lungröntgen och en coloskopi. Då kan man ringa och skynda på i det enskilda fallet, istället för att skicka in på en akutmottagning. Det bara försämrar genom att fler läkare blir inblandade.
    • Finns en tydlig diagnos/riktning är det lämpligt att ringa en kollega på mottagande enhet, samt skriva en formell remiss! Då är risken liten för att patienten ska tappas bort.
    • Handläggningen blir beroende av patientens grundtillstånd och specialitetens möjlighet att ta hand om patienten just nu.
    • Ett gott råd är att ta kontakt med berörd specialitet, då kan man ofta få en mycket snar mottagningstid, alternativt komma överens om en akut inläggning.
    • Låt bli att sticka i knölar för att göra "din egen" cytologi. Bättre att specialisten får känna först, sticka sedan och göra det på riktat sätt. Ibland vill man göra t ex scintigrafi först och finnål sedan. Då vill man inte ha ett stort hematom ivägen....
    • Om det är röntgenavdelningen som skickar ned patienten på akutmottagningen därför att en tidsbeställd rutin-us har visat en malignitet, så är det mycket bättre att den inremitterande läkaren själv får ta hand om problemet. Så ska det inte gå till, men det förekommer (avvikelse!). Hjälp patienten vidare till sin egen läkare om så är möjligt.
    • En akut inläggning fredag eftermiddag tillför sällan särskilt mycket, såvida patienten inte är akut sjuk (operation, blodtransfusion, antibiotika). Det kan vara väl så bra att söka påföljande måndag istället, om tillståndet så medger.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi

    Acromioclavikularledsluxation (AC-lux)

    ICD 10: S431 Luxation i akromioklavikularled + W0199

    • Ses ibland efter trauma mot axeln, även efter fall mot utsträckt arm
    • Skadan sitter långt lateralt och buktar fjädrande utåt
    • Besvär aktivt, passivt och lokalt över AC-leden
    • God prognos på sikt, såväl med konservativ som operativ åtgärd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status vid trafikolycka (fler skador?)
    • Kontroll distalstatus
    • Röntgen klavikel
    • Collar'n'Cuff
    AC-lux grad III
    AC-lux grad III. Case courtesy of Prof Frank Gaillard, et al., radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Åttaförband eller Collar'n'Cuff under 1-2 veckor
    • Smärtstillande läkemedel
    • Direkt mobilisering så snart smärtan tillåter (några dagar)
    • Återbesök hos egen läkare om 3-6 veckor och om då inte acceptabelt begynnande läkning, remiss för artroskopi (ACJ excision & subakromiell dekompression).
    AC-Subluxation
    AC-Subluxation. Case from Wikiradiography.net
    AC-ledsluxation, typ 4
    AC-ledsluxation, typ 4. 100% dislokation, Klavikeln dislocerad bakåt From shoulderdoc.co.uk with the kind permission of Prof Lennard Funk

    Diffdiagnoser

    • Distorsion mot AC-leden (klinisk bed, eller rtg ua)
    • Distorsion med ligamentskador kring AC-leden (ledsvullnad, vidgad AC-led)
    • AC-subluxation
    • Distal klavikelfraktur (Allman typ I, II, III) där typ I har ringa dislokation, typ II tältar, och typ III är intraartikulär och främst ger sena besvär
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

    Suprakondylär humerusfraktur

    ICD 10:
    S424 Fraktur på nedre delen av humerus (inkl Suprakondylär humerusfraktur)
    W0199 Fall i samma plan (Övriga, se Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y))

    Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen hos barn.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om det kommer ett barn med (oftast) felställd armbåge efter fall mot utsträckt arm: Kontrollera distalstatus, och sätt upp barnet med RÖD PRIORITET (prio 1). Visserligen inte livshotande, men armens tillstånd kan vara/bli kritiskt!
    • Kontrollera översiktligt ett ABCDE-status!
    • Håll barnet fastande. Räkna med inläggning vid synlig felställning!
    • Förbered för ev tillfällig dorsal gipsskena
    Suprakondylär humerusfraktur
    Suprakondylär humerusfraktur hos 6-årig pojke som fallit framåt mot armen. Man ser också ett främre och bakre "fat pad sign" (lite mörkare partier invid distala humerus).
    Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org. From the case rID: 50191

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om ett barn (oftast <7 år) har fallit mot utsträckt arm, och armbågen ter sig felställd är det ofta en suprakondylär fraktur. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt.
    • Håll barnet fastande.
    • Vanligen finner man en tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Proximala delen kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste initialt avseende kärlen (titta och känn puls, eller varm hand).
    • Kontrollera distalstatus - sensibilitet, motorik och cirkulation (finns radialispuls?)
    • Finns puls, vilket faktiskt är det vanligaste, kan man fixera armen med en liten dorsal gipsskena inför röntgen och bedömning, men ordna röntgen omgående!
    • Överväg även diffdiagnoserna, vid felställning kanske främst kvarstående armbågsluxation med medial epikondylfraktur (oftast skolbarn), eller en olecranonfraktur, vilket inte är så vanligt bland barn.
    • Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Saknas radialispuls försök verifiera cirkulationen med en pulsoximeter.
    • Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
    • Efter varje åtgärd ny kontroll av cirkulationen. Om fortfarande ingen cirkulation behövs oftast en akut, öppen reposition (kärl/fraktur)
    • Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
      • >Vid större felställning men med god cirkulation lägg in barnet med fortsatt täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik även compartmentsyndrom!
    • Postoperativt gips/fixation under cirka 3-4 veckor med efterföljande klinisk kontroll.

    Diffdiagnoser

    Vid armbågen:
    • Distorsion eller kontusion av armbågen
    • Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)
    • Suprakondylär humerusfraktur
    • Armbågsluxation
    • Caput radii-fraktur
    • Collum radii-fraktur
    • Olekranonfraktur
    • Radial kondylfraktur
    • Ulnar kondylfraktur
    • Epikondylfrakturer (radial/ulnar)

    Se även

    error: Alert: Content is protected !!