Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Neurokirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akutläkemedel barn

  • Nedan anges barndoser! (Doser för vuxna: Se Akutläkemedel vuxna).
  • Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
    Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
  • Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Vigmed CLiP Neo
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan
(Needle: Vigmed CLiP Neo)
Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit!
Defibrillering, barn
Intubation, barn

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml - Hjärtstopp
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml - Allergi, anafylaxi
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation
Atropin (atropin)
Betapred (betametason)
Bricanyl (terbutalin) för sc injektion
Celocurin (succinylkolin, suxameton)
Combivent (ipratropium och salbutamol) för inhalation
Cordarone (amiodaron)
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Digoxin (digoxin)
Dobutamin (dobutamin)
Dridol (droperidol)
Fentanyl, Leptanal (fentanyl)
Furix (furosemid)
Midazolam, Dormicum (midazolam)
Morfin (morfin)
Naloxon, Nexodal (naloxon)
Stesolid novum (diazepam)

Resterande läkemedel D-V, cirka 20 ytterligare läkemedel, läggs till successivt!/2017-02-01

Intubation och defibrillering av barn

Intubation och defibrillering av barn

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Tub 3,0 3,5 3,5 4,0 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,0 7,5 7,5-8
Def 4J/kg 10 J 20 J 30 J 40 J 50 J 60 J 70 J 80 J 100 J 120 J 160 J 200 J 240 J

Upp!

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!

Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".

Hjärtstopp:
Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
[Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,2 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,5 mg-1,0 mg 1,0 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5-10 ml 10 ml

Upp!

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000)

Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången.
Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.

Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan): Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.

Upp!

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml

Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation).
Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5
Salbutamol 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml
 
Atrovent 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här.
Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min.
Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,1 mg 0,1 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,24 mg 0,28 mg 0,32 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
ml 0,2 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Betapred (betametason)

Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)!
Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem.
(Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).

Betapred (betametason) 4 mg/ml

Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer.
Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,7 1 1,6 2 2,4 2,8 3,2 4 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8
ml 0,2 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml/td> 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml

Upp!

Bricanyl (terbutalin) för sc injektion

Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.

Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)

Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg 15 µg 25 µg 40 µg 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 100 µg 125 µg 150 µg 200 µg 0,25 mg 0,25 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,50 ml

Upp!

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning.
Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.

Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 6 mg 10 mg 16 mg 20 mg 18 mg 21 mg 24 mg 30 mg 37 mg 45 mg 40 mg 50 mg 60 mg
ml 0,12 ml 0,20 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,36 ml 0,42 ml 0,48 ml 0,60 ml 0,74 ml 0,90 ml 0,80 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!

Combivent (ipratropium, salbutamol)

Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.

Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml - 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Upp!

Cordarone (amiodaron)

Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.

Cordarone (amiodaron) 50 mg/ml - 0,1 ml/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 15 mg 25 mg 40 mg 50 mg 60 mg 70 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml 6,0 ml

Upp!

Cyanokit (hydroxokobalamin)

Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.

Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
g 0,21 g 0,35 g 0,56 g 0,70 g 0,84 g 0,98 g 1,1 g 1,4 g 1,7 g 2,1 g 2,8 g 3,5 g 4,2 g
ml 8,4 ml 14 ml 22 ml 28 ml 34 ml 39 ml 44 ml 56 ml 70 ml 84 ml 112 ml 140 ml 168 ml

Upp!

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Dos/kg för åldern 0,020 mg/kg 0,020 mg/kg 0,030 mg/kg 0,030 mg/kg 0,020 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg
mg 0,06 mg 0,10 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,24 mg 0,21 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,38 mg 0,45 mg 0,60 mg 0,75 mg 0,90 mg
ml, *dela på 3 0,24 ml 0,40 ml 0,96 ml 1,2 ml 0,96 ml 0,84 ml 0,96 ml 1,2 ml 1,5 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,0 ml 3,6 ml

Upp!

Dobutamin Hameln (dobutamin) 12,5 mg/ml

För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat.
Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml.
Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.

Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml/h 0,18 ml/h 0,3 ml/h 0,48 ml/h 0,6 ml/h 0,72 ml/h 0,84 ml/h 0,96 ml/h 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,4 ml/h 3,0 ml/h 3,6 ml/h
µl/min 3 µl/min 5 µl/min 8 µl/min 10 µl/min 12 µl/min 14 µl/min 16 µl/min 20 µl/min 25 µl/min 30 µl/min 40 µl/min 50 µl/min 60 µl/min

Upp!

Dridol, Droperidol Carino (droperidol) 2,5 mg/ml

Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering.
Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).

Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg - - - - 0,30 mg 0,35 mg 0,40 mg 0,50 mg 0,63 mg 0,75 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,25 mg
ml - - - - 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen.
Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml.
Dosering 1 µg/kg. Ges iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg - - - - 12 µg 14 µg 16 µg 20 µg 25 µg 30 µg 40 µg 50 µg 50 µg
ml - - - - 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 3 mg 5 mg 8 mg 10 mg 12 mg 14 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg 40 mg 40 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml

Upp!

Upp!

Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)

Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.

Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.

Dosering (sedering) till barn:
Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn.
Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år).
Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml.
Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)).
Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.

Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet)
MAD Nasal
MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,40 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 0,15 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,25 ml 0,15 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Morfin (morfin) 10 mg/ml

Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.

Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,5 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8/ ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Upp!

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml

Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin)
Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!

Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg).
Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan) Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,40 mg 0,40 mg
ml 0,08 ml 0,13 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Inj Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml

Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet.
Dosering:
Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år).
Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv.
Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt.
Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.

Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,3 mg 0,5 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg 4,0 mg 5,0 mg 6,0 mg
ml 0,06 ml 0,1 ml 0,16 ml 0,2 ml 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!
OBS! Resterande läkemedel läggs nu till efterhand!



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi Trauma

Humerus- och armbågsfrakturer hos barn 

ICD 10:

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

SAMMANFATTNING - Humerusfrakturer hos barn
(se separat avsnitt för vuxna).
    PROXIMALA HUMERUS
  • Collum chirurgicumfraktur uppkommer oftast hos barn genom fall mot utsträckt hand och arm. Söker med smärta och svårigheter att röra axelleden. Smärta, ev svullnad. Kolla distalstatus!
  • Skadan drabbar fysen eller metafysen (Salter-Harris typ I-IV, vanligen I-II). Röntgen ger diagnosen. Dessa proximala humerusfrakturer hos barn behöver oftast* inte reponeras. Det beror på god läkningsförmåga och stor förmåga till remodellering. Röntgenkontroll om 1 vecka och Collar´n´Cuff cirka 2-3 veckor. Mobilisera direkt efter förmåga, ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 3-4 veckor.
  • *Metafysär fraktur (barn <10-12 år) - Acceptera 45°-(60°) felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
    *Fysfraktur (vanligen barn >10-12år) - Acceptera 30° felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
    Felställning i valgus - Acceptera max 20°.
  • Frakturer genom tuberculum majus och minus inträffar också. Collar´n´Cuff och ny röntgen om 1 vecka. Successivt ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 1 månad.
    • SKAFTFRAKTURER PÅ humerus (diafys)
  • Humerusskaftet (corpus humeri) är ganska kraftigt, varför en diafysfraktur kräver ett visst våld. Antingen genom direkt trauma mot humerus - en tvärfraktur, eller genom indirekt vridande våld - en spiralfraktur. Röntgen ger diagnosen.
  • Överväg möjlig barnmisshandel vid spiralfraktur på humerus hos småbarn - nära samband med övergrepp i dessa fall. Se över hela barnet (hematom etc) och diskutera händelseförloppet.
  • Söker med smärta och svårigheter att röra armen. Smärta, svullnad, felställning, hematom och instabilitet. Kolla distalstatus, eftersom n radialis (undantagsvis nn. ulnaris och medianus) kan vara påverkad! Det beror i regel på svullnad/kontusion och går tillbaka efterhand. (Ställningstagande till exploration efter 2 mån om nervpåverkan kvarstår).
  • Komminuta frakturer måste oftast reponeras öppet och märgspikas. Öppna frakturer opereras.
  • Frakturen läker nästan alltid bra och remodelleras till gott läge. Därför accepteras för barn <11-(12) år upp till en benbredds dislokation i sidled, 5 mm diastas, och cirka 20-30° felställning åt någotdera håll. Lägg gipsskena dorsalt utmed hela armen med böjd armbåge, och lägg till en Collar´n´Cuff eller mitella (som avlägsnas när rörelser blir smärtfria, 3-4 v.). Röntgen kontrolleras efter 1 vecka med klinisk kontroll. Gipset behålls cirka 1-2 veckor och byts sedan mot lämplig överarmsortos (eller möjligen U-gips, som numera sällan används). Frakturen börjar stabiliseras efter 3-4 veckor, total fixering 9-10 veckor. Rörelseträning hos sjukgymnast under tiden
    • Distala humerusfrakturer - armbågsskador
    Suprakondylär humerusfraktur
  • Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen. Vanligen tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste beträffande kärlen. Saknas radialispuls verifiera med pulsoximeter. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer då barnet fallit mot utsträckt hand. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt. Kontrollera distala nervfunktioner!
  • Håll barnet fastande!
  • Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
  • Om fortfarande ingen cirkulation etableras behövs oftast öppen reposition (kärl/fraktur). Vid god cirkulation, som faktiskt är det vanligaste, kan man sätta en liten dorsal gipsskena inför röntgen. Det stabiliserar och är smärtstillande.
  • Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
  • Vid större felställning lägg in barnet med täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik compartmentsyndrom!
  • Gips/fixation cirka 3-4 veckor med klinisk kontroll.

    • Radial (lateral) kondylfraktur
  • Näst vanligaste armbågsfrakturen hos barn, ofta mindre barn i 5-6 års-åldern. Söker med ömhet och (liten-måttlig) svullnad över armbågens radiala sida, begränsat rörelseomfång. Viktig att identifiera och behandla, eftersom det annars kan bli funktionsnedsättning. Röntga gärna båda armbågarna för jämförelse (svårt se odislocerade frakturer, lätt att missa, gör MR vid behov!). Är en intraartikulär fysfraktur som motsvarar Salter-Harris IV eller I-II, här kallad Milch I respektive Milch II. Principiellt instabila frakturer.
  • Odislocerad fraktur (max dislokation 1 mm) behandlas konservativt med gipsskena med armbågen i 90° under 4 veckor. Första röntgen- och kliniska kontroll inom 5-7 dagar.
  • Operationsindikation: Felställning, dislokation >2 mm. Oftast öppen reposition, kontroll av ledytor, och pinnas med 2 divergerande Kirchnertrådar (K-tråd). Armbågsgips i 90° under 4-5 veckor. Återbesök med kontrollröntgen inom 5-7 dagar.

    • Ulnar (medial) kondylfraktur
  • Ulnar kondylfraktur är mycket ovanlig hos barn. Kan vara förenad med armbågsluxation och blir då en avulsionsskada. Även abduktionsvåld kan ge denna skada. Behandlingen principiellt densamma som vid radial kondylfraktur.

    • Distorsion i armbågen
  • Mjukdelsskador kring armbågen är naturligtvis ingen fraktur, men distorsion som begrepp kan innebära missad skada. Att stuka armbågen som barn är inte alldeles vanligt. Överväg därför ligament- och muskelskador, samt möjligheten av en radial kondylfraktur, som ibland inte är särskilt svullen och som odislocerad är svår att se på röntgen. Pigluxation (Nursemaid's Elbow) kan också vara svår att se, men den har ju sin ganska uppenbara presentation och brukar inte ha ont i vila, endast i rörelse.
  • Vid kvarstående misstanke om skelettskada försök få en MR! Barn mobiliserar sig normalt själva och ett barn utan fraktur börjar använda armen inom några dagar. Annars åter till vården för ny bedömning!

    • Armbågsluxation
  • Drabbar främst större barn i skolåldern. Kommer efter fall mot extenderad och abducerad arm. Tredje vanligaste luxationen efter axelluxation och fingerluxation. Nästan alla luxationer sker bakåt, posterior luxation. Då söker patienten med armen flekterad 45° och med synlig felställning.
  • Luxationen spontanreponeras ofta. Enda fyndet på röntgen kan då vara exempelvis en ulnar epikondylfraktur (se nästa avsnitt), som är den klassiska kombinationen. Det kan även finnas en fraktur på proc coronoideus, eller en mycket dislocerad collum radii-fraktur (Jefferey), som också uppstår tillsammans med en armbågsluxation.
  • Kontrollera särskilt n. ulnaris, som kan ta skada av traumat, både före och efter ev reponering.
  • Barn under 7 år får i regel en suprakondylär humerusfraktur istället för luxation. Därför är armbågsluxationer ovanliga i denna grupp.
  • Vid kvarstående luxation får man reponera luxationen under narkos. Det kan ske genom långsam dragning i underarmen, som flekteras mot 90° efterhand som luxationen hävs. Samtidigt trycker man med andra handens tumme mot olecranon som då puttas in under humerus i rätt läge. Röntgen är ju gjord och eventuella skelettskador åtgärdas separat, t ex fixering av en dislocerade medial epikondylfraktur (>4 mm).
  • Fixering: Gips med hög dorsalskena i 90° i 2 veckor utan skelettskada, med skelettskada vanligen 3-4 veckor och sedan mobilisering.

    • Epikondylfrakturer
  • Ulnar (medial) epikondylfraktur är ofta (i 40-50%) kombinerad med armbågsluxation. Denna kombination är typisk och svarar för ett par procent av barnfrakturerna. Armbågsluxationen kan ha spontanreponerats då barnet kommer, eller kvarstå, men skadan kan också inträffa utan luxation vid tunga kast framåt (en knäppande känsla som följs av direkt smärta). Drabbar ofta pojkar före puberteten.
  • Kan ofta behandlas konservativt, dock med viss risk för pseudartros. Opereras alltid öppet vid inkarceration av mediala epikondylen, dvs den ligger intraartikulärt. Även dislocerade mediala epikondyler (>4 mm) bör opereras öppet och fixeras med K-tråd, eller med skruv hos äldre barn. Det finns risk för stelhet såväl efter konservativ som kirurgisk åtgärd, vilket då talar för kapselskada (åter i så fall). Kontrollera n ulnaris som kan ta skada. Lång dorsal gipsskena cirka 4 veckor.
  • Laterala epikondylfrakturer är väldigt ovanliga och behöver som regel inte åtgärdas annat än vid inkarceration.

    • Proximala underarmsskador - armbågsskador
    Caput radii-fraktur
  • Ovanlig hos barn. Caput radiifraktur är oftast en vuxenfraktur. Mindre frakturer med ingen eller ringa felställning kan behandlas med Collar´n´Cuff i 3-7 dagar, därefter mobilisering. Vid flerfragmentsfrakturer, komminuta eller dislocerade skador krävs oftast öppen reposition.

    • Collum radii-fraktur
  • Svullnad, ömhet, inskränkt rörlighet. 2% av barnfrakturerna. Röntgen. Vanligare som barnfraktur än som vuxenfraktur. Skadan kan inträffa då underarmen utsätts för abducerande våld vid utsträckt armbåge, eller då man faller mot supinerad utsträckt arm. Caput radii disloceras mer eller mindre och vinklas snett. Upp till 30° vinkling av collum radii och 5 mm sidoförskjutning kan accepteras. Ju större barn desto mindre acceptabel vinkel, och för vuxna gäller 15°. Sätt en Collar´n´Cuff för 3 veckor framåt, alternativt en hög gipsskena (90°) dorsalt i 3 veckor. Mobilisera tidigt.
  • Vid större vinkling än 30° måste man reponera. Håll barnet fastande vid behov. Lyckas sluten reposition sätter man hög dorsal gipsskena i 90° vinkel, 3-4 veckor. Lyckas det inte vidtar öppen reposition, då caput sätts på plats. Man undviker att pinna eftersom epifysen kan drabbas av tillväxtrubbningar. Caput ska aldrig avlägsnas.
  • Kontroll-rtg och återbesök om 1 vecka. Barnet ska följas årligen framöver för att upptäcka eventuella tillväxtrubbningar. Omkring vart fjärde barn får försämrat rörelseomfång, det motverkas av tidig mobilisation.

    • Olekranonfraktur
  • Rena olekranonfrakturer är ovanligt hos barn. Kan uppträda av både indirekt och direkt våld mot armbågen, samt initieras som en apofysit av kronisk ansträngning (tennis mm). Barnet har naturligtvis ont, det svullnar och ett hematom tillkommer, röntgen ger diagnos.
  • De flesta olekranonfrakturer hos barn är odislocerade och då kan man behandla med gips i 3-6 veckor, beroende på åldern.
  • Om det föreligger diastas som hindrar aktiv extension bör man operera. Frakturen kan då reponeras och fixeras med några stift och ett cerklage i 8-form. Efterföljande gips i 4-6 veckor och Kirschnertrådarna dras efter cirka 2 månader.


    • Här tar armbågen slut. Se även Underarmsfrakturer hos barn (under produktion).

Diffdiagnoser

    Humerus:
  • Kontusion
  • Axelledsluxation
  • Fraktur i caput humeri eller genom tuberculum majus/minus
  • Collum chirurgicumfraktur
  • Skaftfraktur (corpus humeri)
  • Suprakondylär humerusfraktur (obs kärlfunktion)
  • Armbågsfraktur (se nästa stycke)
  • Mjukdelsskada (hematom, muskelruptur, etc)

    • Armbågen:
  • Distorsion eller kontusion av armbågen
  • Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)
  • Suprakondylär humerusfraktur
  • Armbågsluxation
  • Caput radii-fraktur
  • Collum radii-fraktur
  • Olekranonfraktur
  • Radial kondylfraktur
  • Ulnar kondylfraktur
  • Epikondylfrakturer (radial/ulnar)

    • Övrigt
  • Ovanliga hos barn: Erysipelas, purulent artrit, kompartmentsyndrom (främst underarm), och trombos.

Se även

  • Underarmsfrakturer hos barn (under produktion)
  • Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Klavikelfrakturer, vuxna och barn

ICD 10: S420 Nyckelbensfraktur + W-kod, t ex W199 Fall, ospecificerat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status vid kraftigt våld
  • Erbjud smärtstillande
  • Prio grön (4)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Klavikelfrakturer läker nästan alltid, risken för pseudartros endast 3%
  • Behandling efter förlossning: Ingen åtgärd. Läker fint.
  • Barn <1 år: Ingen åtgärd. Möjligen lite stöd, fixation av armen mot sidan några dagar. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb.
  • Barn >1 år: Om bara liten skada ingen åtgärd. Ev fixation mot bålen (av smärtskäl) eller Collar´n'Cuff i 1-2 veckor, eller 8-förband. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb
  • Större barn och vuxna: Av smärtskäl Collar'n'Cuff 1-3 veckor (undvik att fixera axeln <1 vecka hos äldre patienter, stelnar lätt), alternativt åttaförband. Paracetamol (Panodil, Alvedon)/vuxna Tramadol vb.
  • Åttaförband (8-förband) eller motsvarande slynga istället för Collar'n'Cuff används ibland för att strama upp axelpartiet i smärtlindrande syfte (dra inte åt alltför hårt, för cirkulationens skull, viss trombosrisk)
  • Läkningstid (medel) är 9 veckor (8-12), men egentliga besvär kvarstår endast (2)-4 veckor i normalfallet.


    • Operation
  • Vissa författare menar att typ II-frakturer (enl Allman) läker sämre och bör opereras primärt (= dislocerade frakturer direkt medialt om coracoclavicularligamenten, alltså långt lateralt, ofta med tältning av huden)
  • Det finns en tendens att operera något mer liberalt numera, gäller främst mediala och laterala frakturer.
  • Data talar för något bättre funktionella resultat efter operation med intern fixation, och något lägre risk för pseudartros (i och för sig redan låg vid konservativ behandling)


    • Komplikationer
  • Vid större felställning kan viss kosmetisk defekt uppträda
  • Kärlskada kan föranleda öppen reposition
  • Samma gäller för plexus brachialisskada (avvikande distalstatus), särskilt vid fraktur i proximala tredjedelen (ibland uttryck för en traktionsskada)
  • Vid flerfragmentfrakturer med påtaglig dislokation kan öppen reposition övervägas
  • Pseudartros och kvarstående smärta kan förekomma


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin

Fiskar och marina djur, giftiga stick

ICD 10: X26 Kontakt med giftiga vattendjur och vattenväxter (fjärsing, manet, sjöborre)

Lejonfisk
Lejonfisk (Lionfish. From http://www.themost10.com/)
  • Fjärsingstick (se särskilt avsnitt) inträffar då och då utmed Västkusten och södra Östersjön, ses även i Norge, Danmark och i de stora haven. Antingen trampar man på fisken i sandbotten eller sticker sig i handen i samband med fiske. Sticket ger intensiv smärta och ibland sjukdomskänsla med frossa, feber, arytmier, hypotoni, svettningar, illamående, svimning, och huvudvärk. Lokalt ses rodnad och svullnad, extremiteten kan vara svullen en veckas tid.
  • Men det finns fler giftiga djur i havet. Nära 2000 giftiga arter finns i världshaven, antingen giftiga eller utsöndrar gifter mot huden (hullingar och mikrotaggar), eller penetrerar genom stick eller bett (havsormar och bläckfiskar kan bitas). Eftersom alltfler dyker och snorklar, och har akvarier, så inträffar globalt omkring 50.000 eller fler marina giftskador varje år. Gifterna innehåller olika peptider, fosfolipas, enzymer, ammoniumföreningar, serotonin och annat. Många gifter är neurotoxiska och kan ge neurologiska symtom som paralys och myalgier. Sammantaget är gifterna mycket antigena till sin karaktär.
  • Utöver stick av fjärsing ses någon gång stick av drakfisk (Pterois volitans), skorpionfisk och av olika maneter, främst röd brännmanet (Cyanea capillata) som trivs i våra kalla vatten, eller sting av Portugisisk örlogsman i Europa eller tropiska vatten.

    • Maneten bakom irukandji-syndromet, som kan inträffa bland andra utanför Australiens nordliga vatten. Det är en liten manet, Carukia Barnesi, vars kropp är 5-10 mm vid. Giftet är hundrafaldigt kraftigare än kobrans. From http://hoopmanscience.pbworks.com/
    Maneten bakom irukandji-syndromet, som kan inträffa bland andra platser utanför Australiens nordliga vatten. Det är en liten manet, Carukia Barnesi, vars kropp bara är 5-10 mm vid. Giftet är hundrafaldigt kraftigare än kobrans. (From http://hoopmanscience.pbworks.com/)
  • Andra giftiga maneter är havsgetingen (Chironex fleckeri) eller irukandji (Carukia barnesi). Stick av sjöborrar är inte ovanligt under bad utomlands, en del avger toxiner. Det ger ett antal grupperade prickar på foten, ibland pustler, ibland viss tatuering av naturliga färgämnen och vissa toxiska reaktioner (trötthet, svaghet, myalgier).

    • Stenfisk
    Stenfisk (Stonefish. From http://www.themost10.com/)
  • Stenfisk (Synanceia verrucosa) är den så vitt känt giftigaste fisken i världen, ett stick kan snabbt leda till döden, antiserum finns.
  • Marina toxiner är i regel värmelabila. Kan man därför värma den skadade extremiteten snabbt får man en inaktivering av giftet, hot water immersion (HWI), se nedan.
  • Vissa ätliga fiskar kan ibland orsaka förgiftningar, t ex den kända japanska fugun, blåsfisk, som bara får tillredas av speciellt utbildade kockar. Scombroidförgiftning är en matförgiftning av dåligt hanterad fisk, som bildar histidin och till sist histamin i kroppen. Ciguateraförgiftning uppstår då fisk har kontaminerats av toxinbildande flagellater oftast från tropiska vatten.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Den skadade får sitta med extremiteten i så varmt vatten som kan tolereras (42-45-(50) grader, undvik brännskada!) under 30-90 min, eller tills att smärtan viker. Obehandlat kan smärtan sitta i under ett eller flera dygns tid.
  • Värmebehandling har evidenstestats utifrån ett antal randomiserade studier (level I), och har också stöd i fler publikationer (level II-IV).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utöver värmebehandling ovan krävs sällan farmakologiska åtgärder.
  • I besvärliga fall överväg iv analgetika, försöksvis har även lokalbedövning rapporterats. (Men var tveksam till lokalanestesi, eftersom sådan är lite toxisk i sig).
  • Antihistaminer kan ges vid besvär av maneter.
  • Sting kan kompliceras av en sekundärinfektion, i så fall ges antibiotika. Lokala nekroser förekommer t ex efter fjärsingstick och kan ge underlag för infektion.
  • Specifikt antiserum finns för behandling vid stick från stenfisk, men i övrigt gäller i princip endast symtomatisk behandling.
  • Kontrollera att patienten har skydd mot stelkramp, överväg annars booster.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Neurologi

Försämring av kronisk huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Cruikshank_- The head ache
Cruikshank - The head ache
  • Kronisk huvudvärk handläggs i regel inom allmänmedicinen eller i särskilda fall inom neurologin
  • Kronisk huvudvärk är i sig inte ett akut tillstånd, däremot kan huvudvärken försämras och föranleda akuta besök på sjukhus och vårdcentraler
  • För enskilda diagnoser vg se separata avsnitt!
  • Se diff diagnoser nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE-status
  • Avvakta med prover och ev röntgen tills att en första bedömning är klar
  • Prio: Gul till grön

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Påvisas (ny) patologisk neurologi? (Överväg inläggning och vidare utredning/behandling)
  • Har tillståndet någon progredierande karaktär? (Överväg inläggning och vidare utredning/behandling)
  • Är detta en annan huvudvärk än den "kroniska"?
  • Är patienten frisk i övrigt?
  • Finns tidigare malignitet, medicinering, neurologisk diagnos eller liknande?
  • Finns objektiv, adekvat utredning? (Annars antingen remiss för utredning, eller akut utredning via akutmottagningen)?
  • Är patienten trött och deprimerad, eller bara bedömd som det? (Missa inte maligniteter genom depressionsdiagnos!!)
  • Kan man justera något i behandlingen, eller bör patienten återremitteras utan åtgärder till egen läkare?
  • Ingen objektiv försämring: Oftast exspektans, åter egen läkare
  • Yngre friska patienter, <30 år, med upprepat normalt akutneurologiskt status, utan rapporterade neurologiska bortfall, och med en icke-alarmerande anamnes, det vill säga osannolik grundsjukdom, bör värderas på nytt av sin ordinarie vårdgivare istället för att utsättas för akuta CT hjärna-undersökningar. Återremiss.

    • Kronisk huvudvärk som försämrats
  • Med neurologiskt avvikande fynd: Alltid utredning
  • Med huvudvärk som förvärras av hosta, krystning: Utredning (aneurysm, tumor)
  • Med morgonkräkningar (tumor?): CT och utredning
  • Hos äldre patient: Oftast onormal huvudvärk (observandum)
  • Omvärdera huvudvärken - eller ej? När togs blodprover senast?

Anamnes och status

  • Bakgrunden lämnar ofta tillräckligt underlag för beslut på en akutmottagning
  • Varför kommer patienten just nu, och vilket är patientens önskemål (prover, röntgen, second opinion, nytillkomna symtom, smärtstillning etc)?
  • Hur klarar sig patienten hemma?
  • På vad sätt har huvudvärken ändrats? (Värre eller kompletterande symtom)?
  • Hur fort har huvudvärken förändrats?
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (Faktisk försämring eller oro)?
  • Smärttyp (pulserande, skärande, känns inte igen)?
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk även för 1 vecka sedan)
  • Äldre känt skalltrauma (ramlat i trappan)?Status:
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt. Alltid bra för att konstatera att tillståndet är stabilt (eller ej).

Diffdiagnoser


    Vanligen benign huvudvärk
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc. Sjukgymnastik!)
  • Statiskt arbete (myalgiska besvär)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock inte så ofta, som doktorn önskar)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)

    • Kronisk huvudvärk som försämrats
  • Spänningshuvudvärk av kronisk karaktär (vanligt!)
  • Migrän (täta recidiv, kronisk, dålig medicinering...)
  • Hypertoni (obehandlad essentiell hypertoni, malign hypertoni, hypertensiv encefalopati (oftast bltr > 220/120 mmHg)). Obs att patienter med för dem okänt förhöjt blodtryck i ca 50% inte har huvudvärk.
  • Nedstämdhet (huvudvärk och förstoppning komorbida symtom)
  • Nack-skuldermyalgi (palpera nacken!)
  • Spondylos i halsryggen (ev slätrtg halsrygg)
  • Läkemedelsbiverkan (t ex långverkande nitro)
  • Subduralhematom (ibland glömt/okänt trauma; personlighetsförändring). Akut försämring om hematomet utvidgas, osmolärt eller av reblödning!
  • Lågtryckshydrocefalus (ofta samtidiga pseudodemenssymtom)
  • Hjärntumör (ofta med samtidiga neurologiska symtom; morgonkräkning, sjukdomssymtom. Huvudvärken är ofta inte så framträdande, snarare helheten)
  • Grav anemi/hypoxi
  • Hjärnabscess (tidigare känd infektion, operation)?
  • Polycytemi
  • Yrkesexposition för t ex lösningsmedel (ovanlig orsak numera)
  • Storrökare (kronisk kolmonoxidpåverkan)
  • Obstruktiv sömnapné
  • Hyperkapni (vissa KOL-pat)
  • Preeklampsi (sista trimestern under graviditet)
  • Annan malignitet än neurologisk? (Hjärnmetastaser)?
  • Temporalisarterit eller annan arterit (kontroll SR)
  • Bristande inställning av diabetes mellitus
  • Kroniskt missbruk (sprit, narkotika)
  • Käkledsproblem (TMJ-syndrome)
  • Posttraumatisk huvudvärk (status efter tidigare hjärnskada)
  • Trigeminusneuralgi
  • Tandproblem (infektion, bettproblem)
  • Pseudotumor cerebri (idiopatisk intrakraniell hypertension)


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Rotatorcuffruptur i axelleden

ICD 10: S460 Skada på sena i rotationskapsel i skulderled

  • Skador på rotatorcuffen uppkommer dels vid direkttrauma och dels som slitskador.
  • Exempel: Fall mot utsträckt hand, utsatt för ryckning i armen, repetitivt jobb/lyft med axeln över horisontalplanet, aktuell axelluxation (del av)
  • Oftast något äldre patient (40 år eller äldre), eller patient med tidigare axelledsluxation
  • Partiella skador är en av de vanligaste orsakerna till impingement i axelleden
  • Rotatorcuffskada kan kräva operativ behandling (sutur) vid långdragna impingementbesvär
  • Supraspinatussenan är ofta engagerad

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE vid aktuellt trauma eller allmänpåverkan
    • Ev smärtstillande medel
    • Rtg axel
    • Gul-Grön, Prio 3-4

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om undersökningsfynden talar för impingement och cuffruptur (se nedan) efter en skada bör patienten helst opereras inom 3-4 veckor efter skadan (ofta inte möjligt av praktiska skäl)
    • Är det inte möjligt att op inom 1 mån kan man åtgärda senare också (vanligen artroskopi med impingementoperation och ev öppen sutur av kapselskadan)
    • Utredningen består i rtg av axeln, ibland ulj, MR, och ibland direkt åtgärd på basis av anamnes och undersökning med artroskopi
    • Således remiss eller tid till ort mott/axelspecialist

    Anamnes och status

    Anamnes
    • Sedvanlig allmän anamnes
    • Har patienten nattlig värk, eller värk på morgonen? (Impingement)
    • Smärta av att lyfta matkassar? (Impingement)


      • Status
    • Allmänt axelstatus
    • Svaghet & smärta i rotatorcuffens muskler talar för rotatorcuffruptur (mm. supraspinatus, teres minor, infraspinatus, subscapularis), därtill ofta sekundär impingement
    • Kontrollera att patienten kan abducera i axelleden (aktiv rörlighet, deltoideus, supraspinatus, axillarisfunktion)
    • Smärtbåge (painful arch) vid lyft av armen?
    • Tecken på impingement? (Många tester finns; Armarna framåt-utåt i horisontalplanet, tryck nedåt - smärta vid impingement (empty can test))
    • Infraspinatus/teres minor undersökes genom att pat håller armbågen flekterad i 90 grader och får utåtrotera axeln medan undersökaren gör motstånd inåt. Smärta pos fynd.
    • Subscapularis testas med lift-off test: Pat håller handens dorsalsida mot ländryggen. Svårigheter/smärta att lyfta handen ut från ryggen talar för subscapularisskada
    • Drop-arm test - Armen sänks sakta och får sist hänga utmed sidan. Smärta kan vara tecken på rotatorcuffskada
    • Lokal sensibilitet (nedsatt över axelns/överarmens utsida vid n axillarisskada)
    • Kontrollera stabiliteten i axelleden (t ex sulcus sign, drag axlar nedåt när patienten sitter - grop nedom acromion. Apprehension test, främre tryck mot humerus med utåtrotation ger obehag vid främre axelledsinstabilitet)
    • Ömhet över AC-leden? (Artros)

    Diffdiagnoser

    Se även Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma
    Några exempel från det avsnittet:
    Trauma
    De vanliga frakturerna och luxationerna
    • Klavikelfraktur
    • AC-ledsluxation
    • Axelledsluxation (inkl recidivlux, subluxation)
    • Collum chirurgicumfraktur
    • Tuberculum majusfraktur
    • Labrumskador (broskkanten på cavitas glenoidale; anteroinferiort Bankart-skador, chipfrakturer, och superiort sk SLAP-tears)

    Rupturer, distorsioner och kontusioner
    • Distorsion i skulderled
    • Rotatorcuffsruptur, (partiell, total)
    • Ruptur av supraspinatus (partiell/total)
    • Ruptur av infraspinatus/teres min (partiell/total)
    • Ruptur av subscapularis (partiell/total)


      • Ovanligare, efter trauma
    • Skaftfraktur humerus
    • Patologisk fraktur vid tumör (kan vara debutsymtom)
    • Felläkning av fraktur
    • Utebliven läkning/ pseudartros i axelled/överarm
    • Fördröjd frakturläkning
    • Stressfraktur i axelled/överarm
    • Osteonekros efter tidigare skada
    • Fraktur efter implantatkirurgi
    • Mekaniska komplikationer till axelledprotes
    • Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes
    • Problem från amputationsstump, axelled/överarm (neurom, infektion, nekros, ödem etc)

    Artriter
    Ses ibland
    • Gikt
    • Pyrofosfatartrit i axelled
    • Septisk artrit i axelleden
    • Reaktiv artrit (t ex efter gastroenterit)
    • Reumatoid artrit
    • Psoriasisartrit
    • Ledutgjutning i axelled

    Prioritet:

    3-4, gul-grön

    Vårdnivå

    Sjukhus, akutmottagning; Vårdcentral

    Se även

    Impingementsyndrom i axeln
    Axelledsluxation
    Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi

Hematemes, Övre gastrointestinal blödning

ICD 10: K920 Hematemes
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad

  • Hematemes innebär blodig kräkning. Den kan bli svart av magsyran, "kaffesumpskräkning", alternativt rödbrun vid färsk eller snabb blödning
  • Ibland är blödningen så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi). Annars blir det vanligen en svart avföring, melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning (ovanligare vid nedre GI-blödning), därför - få stopp på blödningen! Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning!
  • Behandlingsprincip: PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning.
  • För större, påtaglig blödning talar förekomsten av rött blod i kräkning eller V-sond, takykardi, svimning, lågt bltr, Hb-värde <80 g/l och behov av infusion för att hålla upp blodtrycket. För en mer begränsad blödning talar kaffesumpskräkning.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, risk för reblödning eller icke avstannad sådan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, blodgruppering, bastest
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den. Då kan man ge något motilitetsstimulerande istället, även som tillägg, t ex metoklopramid (Primperan), 10 mg iv, eller erytromycin (Ery-Max, Abboticin) 1g iv (60 kg och uppåt))

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid stor blödning eller lågt Hb <90 g/l beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande, samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid kända eller misstänkta esofagusvaricer eller känd leversjukdom, ges vasopressinanalog, se nedan, (Glypressin eller Octostim)
    • Vid blödande, eller misstänkt blödande ulcus ge PPI, t ex inj Pantoloc 40 mg iv x1, eller 40 mg Nexium x2 iv. Ibland kan man vänta med PPI tills efter gastroskopin.
    • Vid cirkulatorisk allmänpåverkan meddela bakjour och narkosjour (t ex puls >100, resp >28/min och bltr <100)
    • Bestäm om ytterligare blodkomponenter, t ex plasma, bör beställas (4-4-1-principen se Massiv blödning)
    • Spola V-sonden fram och tillbaka med vanligt vatten, sondspruta, tills det klarnar.
    • Beställ akut gastroskopi omgående! (ibland kan man vänta tills påföljande dag om blödningen avstannat och pat är stabil)
    • Vid svår blödning tag pat till OP eller IVA (diskutera!)
    • Står patienten på antikoagulantia? Läkemedel som kan reverseras?(Det gäller främst Waranbehandling, som kan reverseras med ett protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex eller Confidex)
    • Kontroll av cirkulationsstatus! Ischemi på EKG?
    • Kontroll per rektum (färskt blod?, melena?)
    • Bukstatus (ofta tämligen normalt, mjuk buk)


      • Efterhand
    • En stabil patient med avstannad blödning kan ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100. KAVA är oftast lämplig avdelning initialt.
    • Patienten ska behålla sin V-sond tills gastroskopin utförs och ska vara fastande
    • Behöver patienten ligga på IVA? (Svårt hålla trycket, blöder, påverkad)
    • Ny Hb-kontroll om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även nykontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på möjligheten av att utveckla tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.
    • En vasopressinanalog är indicerad vid blödande varicer: Ge terlipressin (Glypressin, 1mg/ampull) 2 mg x 6 iv. i 2 dagar, minska sedan enligt FASS. Alternativt ges desmopressin (Octostim 15 ug/ml) 1,5 ml till 75 kg kroppsvikt (0,3 ug/kg), upprepa 1-2 ggr närmaste dygnet.
    • Även en somatostatinanalog kan användas vid blödande esofagusvaricer, oktreotid (Oktreotid, Sandostatin) 25 mikrogram per timme som kontinuerlig intravenös infusion under blödningsperioden, följd av 2-3 dagars efterbehandling med samma dos (eller längre). Ofta 5 dagars behandling totalt.

    Diffdiagnoser

      Diff till blödande ulcus (vanligast)
      • Hemorragisk esofagit
      • Hemorragisk gastrit
      • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
      • Mallory-Weissblödning


        • Bidragande faktorer
      • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran)
      • NSAID-behandling

      Kliniska råd och kommentarer

      • Patienten ska sluta blöda inom kort, timmar, det åtgärdas vb med gastroskopi. Lyckas inte detta är patienten kandidat för antingen akut öppen kirurgi eller coiling via angiografi.
      • En Cochrane-studie har jämfört olika behandlingsalternativ mot tranexamsyra (Cyklokapron), som inte tillförde något till resultatet. Man fann inga signifikanta skillnader mellan tranexamsyra och placebo versus blödning, kirurgi, eller transfusionsbehov.
      • Det kan ha ett värde att sedera patienten lite vid alkoholism, blödande esofagusvariser och samtidig abstinens.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi

Hjärnmetastaser, akuta symtom

ICD 10:
C793 Sekundär malign tumör (metastas) i hjärnan och hjärnhinnorna
C794 Sekundär malign tumör (metastas) i andra och icke specificerade delar av nervsystemet;
D439 Icke specificerad lokalisation av tumör av osäker eller okänd natur i centrala nervsystemet
G936 Hjärnödem
R908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

  • Huvudvärk hos patienter med känd tumör ska alltid följas upp och handläggas noga!
  • Patienten kommer vanligen till akutmottagningen på grund av ett akut symtom, exempelvis expressiv dysfasi, eller nytillkommen motorisk pares
  • Ibland är symtom av hjärnmetastaser första tecknet på en malignitet. Ibland finns kända hjärnmetastaser, och patienten kommer då pga akut försämring eller nya symtom.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, i detta fall särskilt D-problem (tal, motorik, känsel)
  • Labstatus, rutin inkl LPK, CRP, glukos (inför steroidbehandling)
  • EKG (bra att ha före steroidstart)
  • Patienten behöver i regel läggas in, ordna plats och bår med mjuk madrass under väntetiden.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Hjärnmetastaser är cirka 10 gånger vanligare än primära hjärntumörer. De ger symtom när hjärnvävnaden destrueras, förskjuts eller blir ischemisk av kärlpåverkan. Även ökat intrakraniellt tryck ger symtom. Metastaserna kan orsakas av i stort sett alla maligniteter, men särskilt ofta vid lungcancer, bröstcancer, och melanom.
  • Hjärnmetastaser ger vanligen symtom 6-24 mån efter primär cancerdiagnos
  • Vanliga symtom: Akuta kramper, fokala bortfall av motorik eller sensibilitet, kranialnervspåverkan, huvudvärk (ospecifik), psykisk eller kognitiv försämring, ändrad gångstil, halvsidig påverkan, stroke-symtom från blödning i metastaser, embolier (koagulopati), eller lokal ischemi.
  • Påvisa hjärnmetastaserna akut med rtg CT hjärna, vanligen utan kontrast (detaljer visas på MR senare).
  • Finns någon akut volympåverkan? Sidoförskjutning över medellinjen? Synligt ödem kring metastaserna? I så fall behöver hjärnans svullnad minska
  • Ge steroider genast och reducera ödemet!
  • Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 16 x 3 (8 mg x 3)
  • Ge motsvarande iv om patienten inte kan svälja (2 ml Betapred, 4 mg/ml, iv)
  • Ge tabl Omeprazol (Omeprazol, Losec) 20 mg, 1x1
  • Följ B-glukos x 6 initialt
  • Patienten ska normalt läggas in för utredning och behandling av aktuellt hjärnödem. Beställ även MR hjärna, med och utan kontrast, samt EEG (subklinisk EP-aktivitet).
  • Ett akut mål är att undvika inklämning av hjärnan! Var uppmärksam på sådana symtom, kanske främst sjunkande medvetandegrad (se nedan). Notera att LP är kontraindicerat!
  • Fortsatt utredning syftar till att klarlägga ursprunget till dessa metastaser, samt ev onkologisk behandling.
  • Det kan vara lämpligt att beställa CT thorax och CT buk om fallet är nytt, eller om det var länge sedan primärtumören följdes. Kompletterande utredningar görs via avdelningen, inte på akuten.
  • När hjärnödemet minskat efter några dagar är det dags att reducera dosen av betametason successivt till lägsta underhållsdos. Steroiderna ger som regel biverkningar i dessa doser, ökad aptit, humörsvängningar åt båda håll, muskelsvaghet, högt blodsocker, skelettpåverkan, osv
  • Om patienten redan står på 24 mg betametason per dygn? Öka till 32 mg (8 mg x 4)
  • Skicka över CT-bilderna till neurokirurgen.
  • Vid akut tryckökning med hotande inklämning diskutera med neurokir och bakjour, glöm inte att ge steroiderna omgående. Hyperventilation (helst som intuberad) eller Mannitol-dropp är också en möjlighet vid hjärnödem, men diskutera helst med neurokirurgen. Båda metoderna ger endast kortvarig effekt, timmar, därefter återkommer symtomen.
  • Vid enstaka metastas, 1, 2 eller 3 möjligen, kan neurokirurgi vara ett alternativ i enstaka fall. I övrigt gäller främst symtomatisk, palliativ behandling. Strålbehandling mot hela hjärnan vid multipla hjärnmetastaser kan någon gång vara aktuell.

Anamnes och status

Anamnes
  • Nuvarande och tidigare sjukdomar, socialt status?
  • Aktuell medicinering
  • Aktuella besvär som föranlett dagens akutbesök?
  • Hur hastigt har de aktuella problemen debuterat?
  • Finns tidigare känd malignitet? Tecken på intracerebral tryckökning?
  • Morgonkräkningar?
  • Allmän benägenhet för illamående och kräkningar?
  • Trötthet, medvetandepåverkan (RLS, GCS), personlighetsförändring?
  • Huvudvärk?
  • Kramper?

Symtom
  • Papillödem vid oftalmoskopi? (Behöver inte alltid ses)
  • Blickpareser?
  • Motoriska/sensoriska, ofta fokala bortfall?
  • Komplett neurologiskt status inför fortsatta åtgärder
  • Tecken på begynnande inklämning? Dit hör akuta gångrubbningar och balanssvårigheter, sjunkande medvetandegrad (notera RLS!), tilltagande blickpareser, papillödem, illamående med kräkningar, nackstyvhet. Sent i förloppet kan man sedan finna högt blodtryck och låg puls.
  • Normal hjärtauskultation? Förekomst av blåsljud?
  • Finns onormala resistenser eller lymfkörtlar?
  • Vanligt inläggningsstatus i övrigt!

Diffdiagnoser

  • Hjärntumör, primär
  • Lymfom
  • Förkalkning
  • Stroke (blödning, infarkt)
  • Infektion (hjärnabscess)
  • Hyponatremi (joker på akutmottagningar, därmed inga metastaser)



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Distal radiusfraktur, Colles fraktur

ICD 10:
S525 Fraktur på nedre delen av radius (Colles fraktur) + W0199
S526 Fraktur på nedre delen av både ulna och radius
W0099 Fall i samma plan i samband med is och snö
W0199 Fall i samma plan genom halkning, snavning eller snubbling
W1999 Fall, ospecificerat (Fall genom olyckshändelse UNS)
Ytterligare orsakskoder

  • Denna radiusfraktur, Colles fraktur, är den VANLIGA handledsfrakturen med ett dorsalbockat fragment, dvs patienten har fallit framåt och tagit emot med handen.
  • Ofta ses även fraktur genom proc styloideus ulnae (60%). Mer sällan även kombinerade distala skador av såväl radius som ulna.
  • Man ser ofta att det är en handledsfraktur redan när patienten är på väg in och avlastar den frakturerade handleden med motsatt hand
  • Distala radiusfrakturer är vanligast av alla frakturer och svarade i en större review för 17,5% av alla frakturer under ett löpande år. Förhållandet män:kvinnor var 31:69. Distal radiusfraktur är den vanligaste osteoporosfrakturen dessutom, och inträffar vid medelåldern 55 år (jämför höftfraktur vid medelåldern 80 år).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status om oklart varför pat fallit
  • Erbjud smärtstillande medel
  • Ev skena (av smärtskäl) så länge
  • I regel grön prioritet (4). Kan vänta i väntrum.
  • Ordna röntgen av handleden
  • Informera patienten om att det kommer att ta några timmar (rtg x 2, gips, etc), i regel ingen inläggning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Svullnaden och felställningen finns dorsalt med en stegformad kontur (handen står pga dorsalbockningen högre än underarmen (step-up sign), kallas även gaffelfelställning) eller bajonettfelställning.
  • Kontrollera distalstatus!
    • Varför föll patienten? (Stroke? Sedativ medicinering?)
  • N. medianus kan någon enstaka gång ta skada. Oftast beror det på svullnaden och ev symtom kommer då successivt efter skadan. Vid en nervskada eller nervavslitning, kan bortfallssymtom noteras direkt vid händelsen.
  • Ordinera smärtstillande vid behov. Föreslå högläge av armen (reducerar smärta och svullnad)
  • Röntga handleden! (Rutinmässigt inte rtg hand, men lägg till rtg/CT scaphoideum/naviculare vid ömhet över fossa tabatiere eller vid axiell ömhet mot tummen)
  • Frakturen behandlas oftast med sluten reposition, se nedan, samt gips i 4 veckor (till barn med greenstick-fraktur räcker oftast 3 veckor, dessutom behöver man många gånger inte reponera frakturen, den kompenseras).
  • Åter ort mott för frakturkontroll och röntgen om 1 vecka.
  • Ibland behövs recept på smärtstillande, men bästa smärtlindringen får man av gipsbandaget (immobiliseringen). Uppmuntra högläge och att patienten använder alla leder från axel till fingrar. Akut åter om tilltagande smärtor under gipset (lämna gipsinformation). Undvik mitella.
  • Använd gärna ortopedmottagningens lokala arbetsterapeut och eller sjukgymnast, omgående till de patienter som behöver undervisning och stöd.
  • Överväg remiss för osteoporosutredning och ev insättning av någon bisfosfonat, t ex alendronsyra (Alendronat, Fosamax, m fl). Kräver viss utredning och instruktion, ej lämpligt på akutmottagningen.
  • Om frakturen är instabil eller komminut behövs operation eller extern fixation med t ex Hoffman-instrumentarium eller Distal Radius Fixator (Synthes). Vid extern fixation har man vanligen 4 skruvar fästa i ett metatarsalben (2 st) respektive radius (2 st)). Inläggning och akutoperation kan därmed bli aktuellt (narkos - fasta).
  • Beträffande lokalanestesi och reposition, se nedan!

Åtgärder

Lokalbedövning
  • Ofta reponerar man efter lokalbedövning i frakturhematomet från dorsalsidan. Det brukar gå bra och är ofta smidigast för både patient och läkare. Kontraindikation: Öppen fraktur, svår nedsmutsning. Lite olämpligt till mindre barn, där sedering eller narkos kan behövas.
  • Vid lokalbedövning letar man sig in i frakturhematomet, aspirerar (i regel) blod som kvitto på läget, och injicerar sedan sakta cirka 8-15 ml 1%-ig bedövning (lidokain, Xylocain 10 mg/ml) utan adrenalin.
  • Se här ett exempel, möjligen lite slarvigt, från Youtube där man också får se kollegan reponera.
  • Ett alternativ till bedövning i frakturhematomet är att ge sedering och smärtstillande, t ex 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-10 mg morfin iv. Då blir patienten trött, och även efteråt, så någon annan får köra patienten hem. Andningshjälpmedel ska finnas tillgängliga, t ex mask och blåsa.
  • Man kan också lägga en Bier-anestesi, dvs en regional intravenös blockad, som fungerar mycket bra. Men det tar längre tid och är lite omständligt. Ibland släpper personalen på röntgen ut trycket i manschetterna, vilket absolut inte är meningen, för då kan man få reaktioner på lokalanestesin. Dessutom kan man inte reponera på nytt.
  • Narkos är en ytterligare möjlighet, särskilt till barn eller vid svåra instabila frakturer, liksom öppna frakturer.
Sluten reposition
  • Vid Colles fraktur har man ett dorsalvinklat fragment, som ska dras ut och läggas tillbaka i rätt läge. Dessutom finns ofta en dorsal förskjutning och en radial förkortning, som ska korrigeras.
  • Den radiala förkortningen ger intryck av att ulna sticker ut i leden. Det kallas ofta "ulna +" (ulna plus) och brukar anges i mm. Att korrigera den radiala förkortningen är viktigt vid reponeringen, kanske det viktigaste av allt.
  • Använd medhjälpare som anlägger motdrag ovan armbågen. Dra i tumme och pekfinger med aktiva handen, patientens övriga fingrar med den andra handen. Drag ut det distala fragmentet i längsriktningen, sakta och jämt i 1-2 min, ricka lite på frakturfragmentet så att det lossnar från den proximala sidan. Akta huden som ofta är tunn.
  • När segdragningen känns lagom, dvs den radiala förkortningen är borta, så är det dags att bocka tillbaka fragmentet (som är dorsalbockat) volart. Tryck (med tumme och pekfinger) frakturfragmentet på plats och försök eliminera dorsalfelställningen och förkortningen. Handen hålles sedan lite ulnardevierad, vilket gynnar läget för det reponerade distala radiusfragmentet.
  • Böj handleden något volart, 20°-30°, inte mer. Det kan skada n medianus. Håll kvar handen ulnardevierad.
  • Gipsa nu i detta läge, med bibehållen dragning i radiala fragmentet och med handen ulnart volarflekterad. Gipsa med dorsal gipsskena från MCP-lederna till armbågen. Håll kvar i önskat läge medan gipset stelnar.
  • Skicka patienten på rtg-kontroll efter reponering. Kontrollera då att ulna+ är borta, (dvs att ad latus felställningen är borta, och om möjligt (ofta inte) med normal radial volarbockning om 10-11°, se rtg-sidobilden).
  • Man kan acceptera 0°-10° graders dorsalvinkling (max 20°), ulna+ om 1-2 mm, eller hak i ledytan om 1-2 mm, men inte mer.
  • Vid oacceptabelt läge behöver handleden reponeras om på nytt, mer troligt ha extern fixation (Hoffman-instrumentarium), alternativt opereras öppet.
  • Uppmana patienten att använda alla rörliga leder många gånger varje dag - från fingrarna upp till och med axeln, gärna remiss till arbetsterapeut eller sjukgymnast.
  • Lämna muntliga och skriftliga gipsinstruktioner
  • Återbesök till Ort mott (frakturmottagningen) om 1 vecka

Instabila radiusfrakturer

Frakturen kan bli instabil vid
  • Ålder över 60 år
  • Initial dorsalbockning >20°
  • Komminuta frakturer, särskilt i distala fragmentet
  • Intraartikulära frakturer
  • Betydande dislokationer i frakturområdet
  • Samtidig fraktur på ulna


  • Ju mer instabil fraktur, desto större anledning att externfixera eller operera från början!

Diffdiagnoser

  • Distorsion - vanligaste diffdiagnosen!! Smärta, svullnad, men fri mobilisering!
  • Distal radiusfraktur, visserligen, men det är istället en Smiths eller Bartons fraktur.
  • Scaphoideumfraktur
  • Chauffeur’s fraktur, innebär avsprängd processus styloideus radii, dvs yttersta hörnet på radius. Reponeras i lokalanestesi. Kallas även Hutchinson´s fraktur.
  • Lunatumluxation (kräver ganska kraftigt extensionstrauma)
  • Mb Kienböck eller lunatummalaci (avaskulär nekros i os lunatum), som leder till degeneration av lunatum, ibland med fraktur och artros. Ibland fall för operation.
  • Jättecellstumörer kan förekomma i distala radius och ger typiskt krepitationer som av äggskal vid palpation. Ovanligt.
  • Malignitet (distala maligniteter är mycket ovanliga)

Key points

  • Vanligaste frakturen av alla frakturer!
  • Kvinnor - dubbelt så många som män
  • Gips i (3)-4 veckor, klinisk kontroll efter 1 vecka inkl röntgen

Se även

  • Distal radiusfraktur, Smiths fraktur
  • Distal radiusfraktur, Bartons fraktur

Vårdnivå

Sjukhus, akutmottagning

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

Scaphoideumfraktur

ICD 10: S620 Fraktur på os scaphoideum (i hand) + W0199
Ytterligare W-koder

  • Trots att scaphoideumfraktur är den vanligaste bland karpalbensfrakturer, så är det en fraktur som inte sällan missas.
  • Viktig differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status vid fallskada mot hand med höggradig energi
  • Ordna akut röntgen, men låt läkaren se patienten först om ömheten innebär misstänkt scaphoideumfraktur. Den sitter mer över handryggens radiala sida, snusgropen, än över handleden. Det kan göra ont om man pressar axialt mot tummen. Rtg handled + specialbilder scaphoideum (eller MR eller CT scaphoideum)
  • Grön prio (4). Kan sitta i väntrum.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I typfallet är patienten en yngre man som fallit mot den utsträckta handen, inte sällan mot radiala delen av proximala handflatan.
  • Ömhet vid palpation över scaphoideum, inte minst om man palperar med tumme och pekfinger från vardera sidan av handen. Benet ligger över fossa tabatiére (snusgropen), palpation där ger smärta. Radialdeviation av handleden, eller dorsalextension kan utlösa smärta, liksom axial kompression av tummen mot scaphoideum.
  • Rtg handled + specialbilder scaphoideum (eller CT/MR scaphoideum)
  • Scaphoideumgips anläggs vid kvarstående misstanke om scaphoideumfraktur, även om rtg utfaller negativt. Frakturen syns inte alltid genast!
  • Gipstekniken varierar lite, men en cirkulärgips ska gå över mellanhanden och knogarna, upp över 90° vinkel i armbågen, och halvvägs upp på överarmen. En enklare, men för patienten rörligare gips, innebär att gipset läggs upp mot armbågen och pressas lite proximalt från vardera sidan så att rotationen starkt begränsas. Tummen ska i båda fall vara fri och rörlig från IP-leden, den proximala falangen gipsas däremot.
  • Nya specialbilder scaphoideum (eller CT scaphoideum) tas om 2-3 veckor, med samtidigt återbesök till Ort mottagningen. Antingen avgipsas patienten då (rtg ua), eller också får pat (vid positivt fynd) behålla gipset (eller få nytt gips då) sammanlagt 3 månader med kontrollrtg efter 1 månad.
  • Distala frakturer brukar läka bäst. Vid sådan kan man lägga första rtg-kontrollen till 6 veckor inkl omgipsning (någon gång avgipsning med efterföljande elastisk binda).
  • En liten hake på scaphoideum kan ibland slås av, som enda skada. Kallas tuberositas eller tuberculum (ossis scaphoidei). Behandla 2 veckor med scaphoideumgips.
  • Vid korrekt omhändertagande av färsk scaphoideumfraktur får man god läkning i drygt 90% av fallen.


    • Operationsfall (öppen reposition)
  • Ad latusförskjutning >1-2 mm
  • Diastas >1 mm
  • Utveckling av pseudartros (främst vid midje- eller proximala frakturer). Op blir aktuell cirka 4 mån efter utebliven läkning
  • Frakturer som inte påvisats direkt utan först efter 1 månad
  • Midcarpal artroskopi kan användas för att fixera en akut scaphoideumfraktur vid utbredda ligamentskador (ligamentskador ses i 25% av scaphoideumfraktur)

Diffdiagnoser



error: Alert: Content is protected !!