Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Nefrologi Pediatrik

Metabolisk acidos, metabol acidos

ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

Diffdiagnoser

Övergripande: Förluster från njurar och mag-tarmkanalen brukar ge metabol acidos med normalt anjongap, medan en "biokemisk acidos" av toxiner, ischemi, diabetes eller laktat ger ett förhöjt anjongap.

Vanliga orsaker
  • Organsvikt med hypoxi (sepsis, cirkulationssvikt, lungödem) (förhöjt anjongap)
  • Diabetisk ketoacidos (förhöjt anjongap)
  • Akut uremi (vid akut eller kronisk njursjukdom), förhöjt anjongap
  • Alkoholmissbruk (ketoacidos) (förhöjt anjongap)
  • Diarré (normalt eller förhöjt anjongap)
  • Höga stomiflöden (normalt anjongap)
  • Laktacidos, kan ha många orsaker, bl a farmaka (metformin, järntabletter, ASA, antivirala preparat) (förhöjt anjongap)
  • Renal tubulär acidos, kan ha många orsaker, bl a SLE, litium, hyperthyreoidism, myelom, olika nefropatier (normalt anjongap)
  • Kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid)
  • Ischemiska tillstånd (artäremboli, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, mm)

    • Mindre vanliga orsaker
  • Toxiner (särskilt etylenglykol, salicylsyra, och metanol)
  • Kolmonoxidförgiftning
  • Methemoglobinemi
  • Svält (ketonkroppar, ketoacidos) (förhöjt anjongap)
  • Rhabdomyolys, om kraftig (förhöjt anjongap)
  • Isoniazid (mot TB)
  • Svår anemi (hypoxi)

    • Ovanliga orsaker
  • Addison´s disease (normalt anjongap)
  • Ureterosigmoidostomi (inte så vanligt längre, normalt anjongap)
  • Metabola sjukdomar (inborn errors of metabolism), exempel PKU, (förhöjt anjongap)
  • Short bowel syndrom (GI-förluster)
  • Hypoaldosteronism
  • Paraldehyd (metatabletter)
  • Cyanider (Cassava-förgiftning; cyanid från textil- och metallindustri, mm)

Och så finns den amerikanska minnesregeln för orsaker till metabol acidos med förhöjt anjongap “AT MUD PILES” - fritt översatt "
På lera pålas". Engelska Wikipedia har ett antal sådana "mnemonics", minnesregler.
------------------------------------------------------
A Alkohol (etanol-ketoacidos)
T Toluen (och andra bensenlika lösningsmedel)
------------------------------------------------------
M Metanol
U Uremi
D Diabetisk ketoacidos (DKA)
------------------------------------------------------
P Paraldehyd (snarlik acetaldehyd)
I Iron, isoniazid
L Laktacidos (metformin med flera)
E Etylenglykol
S Salicylat (ASA)

Se även



Updated 2020-12-14. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Pediatrik Trauma

Anjongap, anion gap

ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

  • Definition: Skillnaden (gapet) mellan positivt laddade joner (katjoner +) och negativt laddade joner (anjoner -) i serum eller plasma.
  • Joner av betydelse för uträkningen är Na+ och K+ (katjoner), och Cl- och bikarbonat HCO3- (anjoner). Därtill är främst albumin och fosfat, men även urat, sulfat och hippurat, anjoner som ingår i och påverkar anjon-gapet (se nedan).
  • Indikation: För värdering av metabolisk acidos. Man vill veta om det är en acidos med normalt eller högt anjongap, se nedan. Ofta vill man utesluta ett högt anjongap, som kan vara tecken på en allvarlig förgiftning.

    •  Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)

  • Normalt värde 3-12-(14), räknat i mmol/l (eller mekv/l). Referensvärdena varierar beroende på analysmetoder, men de idag vanliga analysmaskinerna har ett normalvärde kring 3-12 mmol/l och medel kring 6 mmol/l, äldre metoder ger något högre värden (flamfotometri m fl).
  • Kalium räknas inte rutinmässigt på grund av ringa betydelse i serum (kalium är främst en intracellulär jon). [Egentligt anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-). (Det är normalt 10-18, vanligen <12).]
  • Tänk på att anjongap är ett beräknat värde, som används vid påvisad acidos. Det innebär inte att alla med förhöjda värden har en klinisk acidos!
  • Ett normalt anjongap är beroende av albumin och fosfat. Rubbningar av dessa komponenter kan alltså ge falska värden. Uppmätt anjongap förklaras i stort sett av albumin, således väsentligen den icke uppmätta faktorn mellan anjoner och katjoner.

  • Anjongap >25 talar ofta för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
Anm. Anjongap kan även mätas i urin.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort!
  • Om den visar metabolisk acidos - räkna ut patientens anjongap.
  • Patienten mår som regel dåligt, kan vara vaken och allmänpåverkad, eller är i koma.
  • Vid metabolisk acidos tänk på möjligheten av en diabetisk ketoacidos (ej fått insulin eller nydebuterad diabetes), eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)

  • Vid höga värden (>20): Inled behandling när det är möjligt vid höga värden, vänta inte på symtom. Ge insulin och vätska vid en diabetisk ketoacidos. Sätt ut mediciner som kan ha orsakat laktacidos. Om det rör sig om en intoxikation finns ibland antidoter att tillgå, t ex vid förgiftning av etylenglykol.
  • Överväg vid kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Om meningsfullt magskölj patienten och ge aktivt kol.
  • Vid måttligt förhöjt anjongap (14-20): Kan orsakas av tillfälliga sjukdomar och tillstånd. Hitta orsaken! Tillstånd med dehydrering kan ge måttligt förhöjt anjongap i kombination med en lätt njurpåverkan, exempelvis en gastroenterit. Då löser man ofta problemet bara med vätskebehandling.
  • Lågt anjongap: Orsakas ofta av anjoner (Cl-, HCO3-. med flera) som ökar kompensatoriskt om albumin (neg) har minskat, således ofta en hypoalbuminemi. Är det så, får man räkna om till ett albuminkorrigerat anjongap = Anjongap (före korrektion) + 2.5 x(referensvärde albumin - aktuellt albumin) uttryckt i mmol/l (mEq/L). Härefter får man fråga sig varför patienten har en hypoalbuminemi, exempelvis efter blödning, brännskada, konsumtion, malignitet, osv.

Exempel

En medvetandesänkt kvinna, 23 år gammal med RLS 3-4, inkommer efter en väsentligen avslutad akut gastroenterit. Lab visar Hb 131 g/l, B-glukos 5,6 mmol/L, B-LPK 9,4 x 109/L, CRP 14 mg/L, aB-Na+ 150 mmol/L, aB-K+ 4,9 mmol/L, HCO3- 19 mmol/L, Cl- 121 mmol/L, kreatinin 58 µmol/L, albumin 40 g/l, pH 7,29, BE -8 mmol/l, normala gaser. Inget känt trauma, något lågt blodtryck och ABCDE normalt i övrigt. Måttlig metabol acidos. Anjongapet är 150-(121+19) = 10, vilket är normalt. Talar därmed inte för förgiftning med exempelvis metanol. Diagnos blir efterhand en Addison´s sjukdom, hon har inte klarat den stress som gastroenteriten utgjorde.

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Suicidrisk, bedömning

ICD 10:
F32 Depressiv episod
F322 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Hit hör bl a
Agiterad depression
Egentlig depression
F323 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller annat så att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmordsrisk.
F329 Depressiv episod, ospecificerad (Depression UNS)

  • På akutmottagningen gäller det att finna den patient som överväger ta sitt liv.
  • De flesta som begår självmord har sökt hjälp - i någon form - innan det blir ett fullbordat suicidfall. De flesta människor vill ha hjälp, så det handlar om ett omhändertagande och att slussa patienten till rätt vårdinstans (egen läkare, psyk akut, eller inläggning).
  • Några hjälpmedel lämnas här - om suicidtrappan, och vilka som är högrisk-patienter.
  • LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, kan vara tillämplig i vissa fall, exempelvis enligt F323 ovan, samt att patienten motsätter sig frivillig vård.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Om depressiva tankar framkommer, eller om annat psykiatriskt problem framkommer tillsammans med suicidtankar - Låt inte patienten sitta ensam, ha hellre vederbörande nära expeditionen eller under ständig tillsyn.
  • Informera läkaren tidigt, och sätt prioriteten ganska högt.
  • Vänta med prover och ABCDE-status så länge.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten är ofta orolig och rastlös inombords. Därför är det angeläget att ta hand om vederbörande snarast, även om akutmottagningen kräver mycket annat samtidigt.
  • Jämför risken för död i trafikolycka (n=319), med död av suicid (n=1554, det är 5 gånger fler).
  • Var inte rädd för att prata med patienten om nedstämdhet och suicidtankarna.
  • Visa patienten förståelse och intresse för att lyssna! Ofta är det en lättnad för patienten att få tala om saken, och att någon bryr sig!

    • Suicid-stegen
  • Begreppet myntades ursprungligen av prof Jan Beskow, här minskad och efter SLLs psykiatristöd, men bygger på processen från nedstämdhet till suicidhandling. Försök att skapa en uppfattning om var patienten befinner sig.
  • Ju högre upp på stegen, desto större risk:

  • Genomförande av suicid (Handlar)
  • Suicidavsikt (Har bestämt sig)
  • Suicidförberedelser (Skaffat rep, tabletter)
  • Suicidplaner (Vet hur och när det kan ske)
  • Suicidförsök tidigare
  • Suicidönskan (Aktiv önskan att suicidera)
  • Suicidtankar (Börjat tänka på självmord som lösning)
  • Dödsönskan (Önskar att dö, slippa leva)
  • Dödstankar (Tankar om att slippa leva)
  • Nedstämdhet/hopplöshet (Allt är hopplöst)


    • Hög suicidrisk
  • Högt upp på suicid-stegen: Planerar för suicid!
  • Pratat om suicid vid upprepade tillfällen
  • Tidigare allvarligt suicidförsök
  • Känd, depressiv sjukdom, depressiv psykos, svår schizofreni
  • Starkt negativ inställning till psykiatrin
  • Drabbad av psykosociala händelser (förlust av anhörig; avskedad)
  • Tilltagande ensamhet
  • Alkohol- och narkotikamissbruk
  • Svåra, fysiska sjukdomar, med smärta och dålig prognos
  • Många av ovanstående riskfaktorer
    • Statistiskt: (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen)
  • Manligt kön är en riskfaktor (står för 72% av alla suicidfall)
  • Män över 75 års ålder (dödstal >75 år är 33/100.000 invånare; men ökningen ses redan från 45 års ålder och uppåt.
  • Kvantitativt sett dominerar åldersgrupperna 25-69 år, räknat i antal dödsfall/år.
  • I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år av olika skäl. Dödstalen har stadigt minskat sedan 1987 både för män och för kvinnor, även om de ökade något mellan 2014 och 2015.
  • Anledningen till de sjunkande dödstalen är att vi lever längre idag än vi gjorde på 1980-talet.
  • 2015 begick 331 kvinnor och 848 män självmord, totalt 1179 personer. Därtill kommer 131 kvinnor och 244 män, totalt 375 personer med oklar avsikt (våld och förgiftning utan fastställd avsikt). Sammanlagt utgör dessa dödsfall 1554 personer, vilket motsvarar cirka 30 dödsfall i veckan eller 4 per dag genom suicid.

  • Tillvägagångssätt: Män är generellt mer våldsbenägna. Män suiciderar främst genom hängning i 47%, intoxikationer i 16%, och genom självmord med skjutvapen i 12%. Kvinnor suiciderar genom intoxikation i 37% och genom hängning i 35%. Därutöver finns naturligtvis ytterligare metoder för suicid, vilka fördelas ganska jämt mellan könen.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi Pediatrik

Illamående och kräkningar, diffdiagnoser

ICD 10: R119 Illamående och kräkningar (nausea et vomitus)

  • Detta avsnitt rör främst differentialdiagnostiken, (se nedan)! Varför kräks patienten, eller mår illa?
  • Illamående är en reaktion, en känsla kring epigastriet och nedre delen av sternum, ibland periumbilikalt. Illamående föregår oftast kräkningar.
  • Kräkningar betraktas vanligen som en reflex utlöst av något stimuli, vilket leder till tömning av de övre gastrointestinala delarna. Har ett toxiskt tarminnehåll kommit tillräckligt långt ned i gastrointestinalkanalen blir resultatet vanligen diarré istället.
  • Långt ifrån alla kräkningar är förenade med samtidig diarré.
  • Allt är inte maginfluensa!! Det finns många ytterligare och allvarliga tillstånd som kan ge kräkningar och diarré. Lägg inte in patienter i isolerade "infektionsrum" utan ständig tillsyn.
    Många anmälningsfall handlar om just detta!! Patienten med sepsis, exempelvis, som påträffas död eller i svår septisk chock på infektionsrummet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör alltid en ABCDE-kontroll omgående!
  • Vid misstänkt infektiös gastroenterit tvätta händerna med tvål och vatten, alltså mekanisk rengöring. Sprit hjälper inget vidare.
  • Försök att betrakta patientens symtom och fynd på ett övergripande sätt. Allt är inte en gastroenterit.
  • Ta blodprover: Stort status (hematologi, CRP, glukos, elektrolyter, lever, pankreas, koagulation) och i förekommande fall TnI, intoxprover, U-HCG, eller blododlingar
  • Sätt iv nål. Koppla NaCl eller Ringer-Acetat på intorkade patienter.
  • Ta alltid EKG på vuxna patienter.
  • Meddela behandlande läkare om patienten läggs på ett isoleringsrum
  • Prioritera efter lämnad beskrivning (giftsvamp etc) och ABCDE-status. Röd (prio 1), orange (prio 2) eller gul prioritering (prio 3). Aldrig grön prioritet (prio 4).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen anpassas efter sannolik genes, efter ABCDE-status, enligt den rapport som personalen kan ge, samt enligt egen anamnes.
  • Diffdiagnoser visas nedan.
  • Åtgärda dehydrering med minst 1 liter Ringer-acetat (eller NaCl) till vuxna. 5% av kroppsvikten till barn.
  • Kontrollera EKG - uteslut synlig hjärtinfarkt!
  • Har patienten feber?
  • Kontrollera provsvaren: Anemi? Tecken på inflammation eller infektion (LPK och CRP-stegring)? Förhöjt troponin? Normalt glukos? Ingen hyponatremi? Normala blodprover?
  • Fundera över inläggning eller ej! Om infektiös gastroenterit övervägs: Diskutera med infektionsjour om lediga platser. Lättare gastroenterit som hämtar sig väl efter 1 liter dropp kan ofta gå hem. Lägg in exempelvis vid misstänkt akut buk hos vuxna eller hos barn, sepsis, neurologisk sjukdom, misstänkt hjärtinfarkt, och liknande somatiska tillstånd!
  • Se även Anamnes och status nedan. Det finns en del länkar under Diffdiagnoser också.

Anamnes och status

  • Anamnesen är oftast det viktigaste instrumentet:
    Några exempel: "Hela familjen har varit dålig", (gastroenterit eller matförgiftning). "Jag har ätit svamp", (amatoxinförgiftning?). "Jag har varit i Centralafrika" för 1 vecka sedan" (tropisk infektion)? "Jag är uppblåst och har inte haft avföring på 4 dagar, och nu kräks jag", (obstipation eller ileus). "Jag har kräkt varje morgon sista dagarna", (gravid, hjärntumör, alkoholism). Och så vidare.
  • Status kan vara helt normalt, trots allvarlig sjukdom (exempel hjärtinfarkt, hjärntumör). Men patienten kan också vara i prechock (därför viktigt kontrollera och vid behov upprepa ABCDE-status), eller ha neurologiska bortfall, arytmier, vara gravt intorkad, ha bukstatus och ileussymtom. Därför är ett ordentligt status viktigt på patienter med illamående eller kräkningar.
  • Förloppet säger ofta mycket. En accelererande försämring talar för allvarlig sjukdom (diabetes, akut buk, olämplig medicinering, mm). Kanske söker patienten på toppen av sin gastroenterit dag 2-3 (inte ovanligt), eller känner sig lite bättre vid besökstillfället (ett dropp kan nästan återställa allmäntillståndet då).
  • Så är det till slut dags att ställa diagnos. Då är, nästan alltid, någon av de vanligare akutdiagnoserna det mest troliga! Men allt är inte gastroenterit, glöm inte det!

Diffdiagnoser

Endast illamående, kräkningar
Vanliga orsaker
  • Gastrit (epigastralgi)
  • Graviditet, emesis gravidarum (kräkningar, ofta värst morgontid, SM? U-HCG+)
  • Akuta infektioner, inte minst hos barn
  • Förstoppning
  • Ileus (inklusive fekala kräkningar vid distalt hinder; gallkräkning hos nyfödda barn)
  • Gallvägssjukdom (kolecystit, m fl)
  • Pankreatit
  • Appendicit
  • Andra former av akut buk
  • Commotio cerebri
  • "Sociala kräkningar" (hos barn <1 år, välnutrierade med god viktuppgång, efter måltid)
  • Hyponatremi (SIAD?, vattenintox)
  • Hyperkalcemi
  • BPPV, benign paroxysmal positionsvertigo, yrsel med kräkningar
  • Läkemedelsbiverkningar (cytostatika, opioider (morfin, oxycodon, tramadol m fl), antidepressiva, digoxin, kolinesterashämmare, med flera). Se även nedan.
  • Migrän
  • Vasovagala reaktioner (kräkning vid hostattack, hjärtinfarkt, otäck upplevelse, mm)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Psykiatrisk sjukdom (depression främst, vanligen illamående utan kräkningar)
Andra orsaker
  • Diabetes mellitus (debut, eller dåligt inställd med ketoacidos, epigastralgier, intorkning, acetondoft)
  • Hyperemesis gravidarum
  • Missbruk (främst alkohol, ofta morgonkräkningar)
  • Matförgiftning
  • Intracerebral tryckökning (hjärntumör, akut subduralhematom, etc; ofta morgonkräkning)
  • Vinterkräksjuka (utan diarré ibland, mindre vanligt)
  • Uremi
  • Malignitet
  • Esophagit
  • Vestibularisneuronit
  • Ménières sjukdom (inte vanligt)
  • Labyrintit, akut (ovanligt, rinnande öra)
  • Pylorostenos (nyfödda barn, kaskadkräkningar)
  • Akuta smärttillstånd (ex hjärtinfarkt, pankreatit)
  • Mb Addison
  • Svampförgiftning
  • Ortostatism (oftast äldre)
  • Sepsis
  • Allergisk reaktion (ibland med kräkning)
Illamående, kräkningar och enstaka diarré
Vanliga orsaker
  • Viroser (ÖLI, diverse gastroenteriter)
  • Matförgiftning
  • Akut buk (retningstillstånd kan stimulera enstaka tarmtömning)
  • Appendicit, akut (inte ovanligt)
  • Sterkoral diarré (diarré utlöst av obstipation, ibland med samtidig kräkning)
  • Läkemedelsbiverkan (ex antibiotika)
  • Födoämnesintolerans
  • Svampförgiftning
  • Divertikulit
    • Andra orsaker
  • Vinterkräksjuka (sparsamt med diarrér ibland, mindre vanligt)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och ibland diarré)
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och ibland diarré)
Illamående, kräkningar OCH diarréer
Vanliga orsaker
  • Vinterkräksjuka (och andra akuta gastroenteriter)
  • Matförgiftning (anses inte ovanligt)
  • Födoämnesintolerans
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré)
    • Andra orsaker
  • Svampförgiftning (olika arter, flugsvamp/amatoxin
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré, ex bistick)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
Kräkningar och feber
Kräkningar av läkemedel
  • Antibiotika
  • Antidepressiva läkemedel
  • Antikolinerga läkemedel (ex urologiska inkontinensmedel)
  • Bromokriptin
  • Cytostatika
  • Digoxin (i för hög dosering)
  • HIV-läkemedel (antiretroviral kombinationsbehandling)
  • Hyponatremi (sekundärt av tiazider, saluretika)
  • Kolinesterashämmare (myastenia gravis, demens m fl)
  • Levodopa (Mb Parkinson)
  • Opioider (morfin, hydromorfon, oxycodon, tramadol m fl, äldre patienter kan vara mycket känsliga)
  • .....Och många, många ytterligare läkemedel kan ge illamående eller kräkningar.

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in en person som är svårbedömd, hellre än att vara duktig och skicka hem.
  • Håll alltid viss uppmärksamhet på isoleringsrummet. Ligger det någon där och varför? Prioritera gärna patienter i isoleringsrum. De tar ofta tid att handlägga och hinner ofta bli dåliga under lång väntan. Se till att ABCDE-kontroller görs tillräckligt ofta (30-60 min).
  • Jag har själv upplevt patienter med preliminär diagnos "gastroenterit" i isoleringsrummet, där diagnoserna varit något helt annat och ibland med letal utgång.
    Några exempel: Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré), anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré), akut hjärtinfarkt (kräkningar), akut ileus (kräkningar), svampförgiftning (med kräkning och diarré).

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2017-04-14,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Commotio cerebri (Hjärnskakning)

ICD 10: S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri) + W1999 Fall, ospecificerat

  • Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
  • I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
  • Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
  • Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Alltid ett ankomststatus! Börja med ABCDE-kontroll.
  • Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
  • Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
  • Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
  • Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
  • Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
  • Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
  • Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
    - Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
    - Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
    - Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
  • Följ upp ABCDE-status och särskilt neurologin inklusive medvetandegrad (RLS eller GCS).
  • Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
  • Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
  • Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
  • Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
  • OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.

    • Vid allmänpåverkan eller försämring:
  • En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
  • Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
  • Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
  • Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
  • Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
  • Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
  • Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
  • Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.

  • *Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.

    . Vid påvisad skada:
  • Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
  • Ring neurokirurg-jouren!
  • Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
  • Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
  • Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
  • Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.

Diffdiagnoser

  • Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
  • Hjärnkontusion, hjärnlaceration
  • Epiduralhematom (extraduralt hematom)
  • Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
  • Intracerebralt hematom
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Traumatisk cerebellär blödning
  • Hjärnödem
  • Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
  • Del i (barn)misshandel?

Kliniska råd och kommentarer

  • Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
  • Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
  • Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
  • Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
  • Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Trauma

Medvetandegrader, RLS, GCS, AVPU

  • Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
  • Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
  • Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
  • Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
  • I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
  • AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.

Medvetandegrader RLS 1-8

    Kontaktbar
    RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
    RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
    RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering

    Medvetslös, icke kontaktbar
    RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
    RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
    RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
    RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
    RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale

    Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
    Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"

    Öppning av ögon
    4 p. Öppnar ögonen spontant
    3 p. Öppnar vid tilltal
    2 p. Öppnar vid smärta
    1 p. Öppnar inte ögonen

    Svar på tilltal
    5 p. Orienterad
    4 p. Förvirrad
    3 p. Ologiska, inadekvata ord
    2 p. Obegripliga ord, grymtar
    1 p. Reagerar ej

    Motoriska svar
    6 p. Lyder uppmaningar
    5 p. Lokaliserar smärta
    4 p. Drar undan (smärta)
    3 p. Böjer (smärta)
    2 p. Sträcker (smärta)
    1 p. Ingen reaktion

  • Summera poängen, högst 15p (helt vaken), lägst 3p (reagerar ej)
  • En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.

    • Intubationsnivå
  • GCS 8 eller lägre,
  • RLS 4-5 eller högre

AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
  • A - Alert, vaken
  • V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
  • P - Pain responsive, reagerar på smärta
  • U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
Ytterligare vakenhetsbegrepp
  • Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
  • Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
  • Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng

Klinisk beskrivning

  • Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
  • Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
  • Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
  • GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Ortopedi

Akut ortopedi

Den akuta ortopedin innefattar några tillstånd som behöver handläggas direkt:
Här följer en förteckning över några viktiga och klassiskt akuta tillstånd inom ortopedin.
Utvidgade riktlinjer för varje tillstånd (se länkar i respektive avsnitt) kommer att publiceras separat efterhand.

Följ ABCDE-konceptet
Blödningschock
Svåra multitraumafall
Bäckenringfrakturer
Femurfrakturer
Suprakondylära frakturer
Öppna frakturer
Öppna ledskador och luxationer
Slutna luxationer
Traumatisk amputation
Reimplantation
Spinalt trauma och kotpelarskador
Akuta nervskador
Cauda equina-syndrom
Manglad extremitet
Högtrycksskador
Crush-syndrom
Kompartmentsyndrom
Septisk artrit
Nekrotiserande fasciit
Epifyseolys i höften (SCFE)
Disseminerad intravasal koagulation (DIC)
Fettembolism/ARDS
Gangrän och förstörda extremiteter
Djup ventrombos och lungemboli

Vuxna och barn

  • Följ ABCDE-konceptet enligt ATLS!!

  • Blödningschock kan uppstå vid både inre och yttre skada. Inre blödning ses exempelvis vid open book fracture, femurfraktur, bukblödning, retroperitoneal blödning, eller inre thoraxblödning. Hejda blödningen, behandla blödningschock, och överväg blodtransfusioner, se även massiv blödning. RÖD prioritet!

  • Svåra multitraumafall där ortopedin är en del i ett större trauma. Lös ABC-problemen först, därefter D och E. Grovreponera, eventuell tillfällig skena eller gipsskena. Kontrollera distalstatus. Hjälp till att ställa diagnoser och föreslå röntgenundersökningar. Massiv blödning - beställ blod. Tetanusprofylax. Odla från sår. Sätt in antibiotika på öppna frakturer och ledskador (vuxendos: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv). Spola sår rena, täck med kompresser så länge. Hejda pågående blödningar. Fortsatt ortopedisk utvärdering och behandling så snart patienten blir tillgänglig (kirurgi och narkos har i regel förtur). OP-anmäl. Kontakta bakjouren. IVA-plats vid behov. Obs njurfunktionen vid stor mjukdelsskada, kontakta nefrologjour. RÖD prioritet!

  • Bäckenringfrakturer kan vara livshotande på grund av blödningar, "open book fracture". Följ ABCDE-konceptet. Ofta ses asymmetri mellan benens rotation och längd. Gör en röntgen bäcken (eller trauma-CT) vid misstänkt och oklar blödningskälla. Undvik upprepade stabilitetstester (låt inte alla kolleger känna på bäckenet!). Sätt på en bäckengördel (eller lakan) som spänner samman bäckenet över trochantrarna. Beställ blod. Det finns ett samband mellan bukskador och bäckenringsfrakturer. RÖD prioritet!

  • Femurfrakturer, diafysära frakturer, kan också blöda mycket, 1-2 liter blod ryms i ett lår. Beställ blod vid behov. Dorsal gipsskena inför kirurgi, smärtstillande. OP-anmäl för Küntcherspikning eller motsvarande. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

  • Suprakondylära frakturer, suprakondylär humerusfraktur (ofta hos barn) och suprakondylär femurfraktur, kan ge nerv och kärlskador. Undersöks, övervakas och åtgärdas omgående. RÖD prioritet!

  • Öppna frakturer ska åtgärdas så fort som möjligt. Grovreponera vid grova felställningar (drag i extremitetens längsriktning). Hejda arteriell blödning. Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Tag odling. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Ge antibiotika och tetanusprofylax (enligt ovan). Överväg behov av blod. OP-anmäl. RÖD prioritet!

  • Öppna ledskador och luxationer ska åtgärdas så fort som möjligt. Tag odling. Ge antibiotika redan på akuten (se ovan), och tetanusprofylax vid behov. Håll fastande och OP-anmäl patienten. Vid oklarhet om skadan (exempelvis stickskada mot led) har perforerat ledkapseln eller ej (traumatisk artrotomi) kan man under sterila former punktera leden från motsatt sida om skadan, fylla leden med steril NaCl-lösning, och se om det rinner ut ur skadan. Om inte är leden hel. Vid skada spolas leden noga, såret debrideras och antibiotika sätts in. RÖD prioritet!

  • Slutna luxationer bör också reponeras så snart det är möjligt. Ju längre tid de får stå kvar, desto svårare att reponera. GUL-ORANGE prioritet!

  • Traumatisk amputation ovan handled eller fotled. Hejda stor blödning! Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Odla från sårkanter. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Se om reimplantation nedan. RÖD prioritet!

  • Reimplantation kan vara aktuell framförallt vid amputationer av fingrar, händer, underarm (nedom armbågen) eller underbenet (nedom knäet). Särskilt gynnsamt läkningsförlopp hos barn. Reimplantation anses ha lägre prioritet vid multitrauma som kräver intensivvård och akutkirurgi i övrigt. Diskutera med bakjour och/eller handkirurgin. De amputerade delarma täcks med fuktade kompresser och läggs i plastpåse som i sin tur hålles kyld av isbitar. Isbitarna får inte komma i direktkontakt med de amputerade delarna (undvik frysskador)!

  • Spinalt trauma inklusive instabila kotpelarskador och tvärsnittslesioner ska handläggas omgående. Som alltid - noggrannt distalstatus, testa reaktioner på beröring stick och kyla, reflexer, motorik. Steroidbehandling vid neurologiskt bortfall är kontroversiell, vetenskapliga belägg för positiv effekt på förloppet vid akut ryggmärgskada saknas, medan exempelvis CRASH-studien (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury, Lancet 2004;364:1321-28) har visat för patienten negativa resultat. Risk för neurogen chock. Kontakta bakjour och neurokirurgisk jour för fortsatta beslut. RÖD prioritet!

  • Akuta nervskador genom trubbigt våld eller avskärning, ger ett omedelbart bortfall och kan vid avskärning bli aktuella för primärsutur, (till skillnad från sent debuterande bortfall av svullnad, exempelvis vid diverse frakturer). Förutsättningarna för primär nervsutur är att såret är rent och fint, att nerven är jämt genomskuren, och att reparationen utförs så snart som möjligt efter traumat, upp till en vecka efteråt. Då använder man sutur 8-0 till större nerver och 10-0 till 11-0 för mindre nerver. Tag patienten till op, där det finns rena förhållanden och god belysning.
    En nervskada som får läka spontant (axonal regeneration) påbörjar sin läkning efter cirka en månad, och då med 1 mm per dag. De patienter som inte genomgått primär nervsutur, kan ibland åtgärdas ändå genom en senare sekundär nervsutur med gott resultat. GUL-ORANGE prioritet!

  • Cauda equina-syndrom, kännetecknas av lumbago-ischiassymtom, påverkad känsel och motorik i nedre extremiteter (av växlande grad), samt tarm- och blåspåverkan. Orsaken kan vara ett mediant diskbråck, men kan också orsakas av tumörer, epiduralhematom eller abscesser, allt som kan komprimera.
    Känselbortfall i form av ridbyxanestesi är vanligt, liksom nedsatt tonus- och knipförmåga analt, och svårigheter att urinera (urinretention och överfyllnadsinkontinens). Noggrann akutdiagnostik är viktig och bör utföras direkt efter patientens ankomst. Kontrollera perianal sensibilitet, analsfinkterns styrka, bulbocavernosusreflexer, och distalstatus (testa även med nålstick). Extremitetsreflexerna är i regel nedsatta (hyporeflexi eller areflexi).
    Gör akut CT columna och så snart som möjligt en akut MR, (CT-myelografi kan vara ett alternativ). Överväg KAD, kontrollera res-urin. Håll patienten fastande och operationsklar. Kontakta bakjour och ryggteam.
    Det är kontroversiellt hur snart patienten bör opereras vid cauda equina. Traditionellt är det en urakut operationsindikation, medan andra förordar en välplanerad operation av ett ryggteam så akut som möjligt, dvs operation dagtid. Bör i alla fall ske inom 1-2 dygn.

  • Manglad extremitet är ett begrepp för svårt trauma mot en extremitet. En arm eller ett ben kan fastna i en maskin, eller utsättas för kraftigt våld. Det leder till mer eller mindre svåra skador på mjukdelar, ben, kärl, och nerver (3 av 4 ska finnas för begreppet).
    Jag minns en man som fastnade i en maskin, ett löpande band med två roterande cylindrar överst som drog in hans arm, och överarmen manglades illa så länge maskinen gick. Patienten hade inte ont vid ankomsten, för det fanns ingen känsel kvar över och distalt om skadan. Armen gick inte att rädda i det fallet.
    Tidigt distalstatus är således viktigt! Vad känner patienten distalt, kan pat röra fingrar eller tår, finns reflexer, cirkulation? Vad visar röntgenvöver området? Behöver man göra akut fasciotomi till följd av kompartmentsyndrom? Bakjoursfall. Det finns en poäng-score som kallas Mangled Extremity Severity Score, MESS, räkna ut den! De 4 signifikanta kriterier som försämrar prognosen (med stigande poäng) är skeletal/mjukdelsskada, extremitetsischemi, chock, och högre patient ålder. RÖD prioritet!

  • Högtrycksskador kan uppstå när vätskor, ofta vanligt vatten, används inom industrin för att dela, spola slangar, eller att skära stål med (water jet cutting, water blasting, water gun). Trycket kan vara 3000 bar eller mer. En sådan skada, ofta mot handen eller låret kan se måttlig ut, men ger allvarliga inre, spridda skador i mjukdelarna. Behöver opereras akut, öppnas, sköljas rent, debrideras och eventuella partiklar ska avlägsnas. Behandla med bredspektrum-antibiotika efteråt. ORANGE prioritet!

  • Crush-syndrom kan uppstå ganska fort efter en utbredda muskelskador, till exempel högenergetiska fallskador och trafikolyckor, även vid tryckskador efter fall i hemmet (äldre, missbrukare, m fl). Rhabdomyolys utvecklas, myoglobulin och kalium med flera ämnen frigörs i cirkulationen, calcium går in i skadade celler. Utveckling av hyperkalemi, hypokalcemi, myoglobinemi, myoglobinuri (mörk urin!), ödem i skadade celler, kompartmentsyndrom, njursvikt, chock och i värsta fall multiorgansvikt. Förstahandsbehandlingen är rikligt med vätska! Ge 1-2 liter NaCl eller Ringer-Acetat tidigt och håll kvar en diures om minst 300 ml/tim med ytterligare dropp. Patienten bör följas på IVA-enhet om crush-syndrom utvecklas.

  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Kan utlösas traumat i sig (blödning, svullnad) men också av gips, eller för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Av med gipset och gör tryckmätning (Stryker-instrument). Ev fasciotomi. RÖD prioritet!

  • Septisk artrit kan inträffa efter stick i led, eller efter öppen ledskada. Kan ibland debutera utan penetrerande skada via hematogen spridning. Knäleden vanligaste ställe, men septisk artrit förekommer även i höft, fotled, axel och handled. Principiellt kan alla leder drabbas. Misstänk septisk artrit hos varje barn med ömmande led och feber. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
    Vid misstanke om septisk artrit tag blodprover, exempelvis CRP, LPK och neutrofila leukocyter. Punktera leden, granska utbytet (klart eller grumligt?), och skicka för odling, anaerob och aerob. Om möjligt kontrollera även leukocyter och glukos i aspiratet. Stafylokock-resistent antibiotikum (parenteralt inledningsvis) vid rimlig misstanke (Vuxendoser: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv).
    Kristallartrit är närmaste diffdiagnosen till septisk artrit. Tag därför, om det räcker, även ledvätska till kristallanalys (urat och pyrofosfat, sprutas ned i antingen Na-heparinrör (mörkblå kork, ej ljusblå) eller i EDTA-rör (lila)). Analys görs inte akut, får bli en efterhandsdiagnos.
    Patienter med reumatoid artrit, diabetiker, missbrukare, och patienter som står på immunosuppresiv behandling (prednisolon, metotrexat mm) kan ha till synes ganska stillsamma septiska artriter, både en, eller flera, samtidigt. Glöm inte heller tuberkulos, som diffdiagnos vid rimlig möjlighet.

  • Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som kan drabba friska personer, men ofta patienter med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc. I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut. Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande. Se länken för vidare handläggning. RÖD prioritet!

  • Epifyseolys i höften, eller slipped capital femoral epiphysis (SCFE), hos (pre)pubertala ungdomar, ger ont i höften, ofta hälta, men hos 15% endast knäsmärta. Ofta haft besvär mindre än 3 veckor. Ungdomarna är ofta överviktiga och har vuxit snabbt sista tiden. Vanlig höftröntgen ger diagnosen (röntga båda höfterna!). ORANGE prioritet!
    Epifyseolys ska betraktas som ett akutortopediskt tillstånd och behöver opereras, ofta med 1 skruv utan glidning, eller om glidning redan inträffat med reposition och 2-3 skruvar. Medelåldern för pojkar är 12 år och för flickor 13,5 år. Tillståndet förekommer i åldrarna 10-16 år. Viktigt undersöka både knän och höfter i dessa åldrar.

  • Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplikation till större trauma/fraktur, ett tillstånd av aktiverad koagulation, som kan leda till organskador (koagulation, trombin, fibrin) eller blödningar (konsumtion av faktorer eller fibrinolys). Kliniskt petekier eller nekroser i huden, organsvikt, blödningstendens. Följ koagulationsparametrar efter större trauma, t ex femurfraktur, med APTT, PK, trombocyter, fibrinogen, protein C, antitrombin, och D-dimer. Vid påtagliga avvikelser följ proverna dagligen. Beroende på vad som dominerar bilden (koagulation eller konsumtion) ge lågmolekylärt heparin och/eller substituera med fibrinogen, trombocyter eller färskfrusen plasma. Samråd med koagulationsspecialist. Överväg IVA-placering.

  • Fettembolism/ARDS är en komplikation som hänger samman med bäcken- eller långa diafys-frakturer. Förutsätter skador kring fettvävnad, kärlbristningar och fritt flöde av fett till centrala kärl. Debuterar oftast 1-3 dygn efter skadan. Ger upphov till skador i alveolerna med ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller lungödem som följd. Även neurologiska symtom (agitation, koknfusion, kramper, koma) och petekier hör till större symtom. Patienten har dessutom ofta feber, takykardi, lågt SaO2, relativ njursvikt, SR-CRP-stegring, ibland ögonbottenförändringar, och kan konsumera såväl trombocyter som hemoglobin. Diffdiagnoser närmast lungemboli och DIC. Ge syrgas, kompensera förluster av blod och trombocyter, trombosprofylax, lagom med vätska (undvik overload), och ge diuretika vid alltför låg diures.

  • Gangrän eller av olyckshändelse förstörd extremitet får betraktas som ett akutortopediskt tillstånd, om amputation är enda kvarvarande möjlighet. Kan bli aktuellt efter ett svårt trauma, men också vara konsekvensen av en kärlsjukdom.
    Ordningen brukar vara att en kärlkirurg först tar ställning till möjligheten av en kärlrekonstruktion. Inför detta behövs ofta en akut angiografi. Om ej möjligt göra rekonstruktion utförs amputation, liksom vid manifest gangrän (= död extremitet). Amputation efter trauma kan vara svår att i efterhand motivera för patienten. Om rekonstruktion inte är möjlig rekommenderas därför foto på skadorna innan amputation genomförs. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

  • Djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) är välkända komplikationer efter trauma, efter immobilisation, eller i anslutning till gipsbehandling. Ensidig svullnad av extremitet, eller akut dyspné med takypné och takykardi inger misstanke. Se respektive avsnitt. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Omgipsning, indikationer

Det händer att gips och andra material för immobilisering skapar problem för patienten eller ger komplikationer. Därför viktigt att reagera på patientens eller anhörigas synpunkter. I normala fall får patienten en gipsinstruktion med sig hem, så att de vet när de ska höra av sig.

OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation*):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipskomplikationer

GIPSKOMPLIKATIONER av allvarlig grad är ganska ovanliga, men lättare bekymmer, som exempelvis en felgjord gips, är ganska vanligt. En grundregel är att ta in alla patienter som klagar över besvär "i gipset", för en akut, allmän bedömning.
Det kan ju vara frakturen som gör ont, men det kan också vara en konsekvens av gipset.
En vanlig regel är att patienten går till sin ortopedmottagning dagtid, och till akutmottagningen på jourtid, men det kan säkert skifta lokalt.

RISKPATIENTER: Livliga barn (har till exempel ofta sönder underarmsskenor), missbrukare (känner inte alltid att gipset suttit för hårt, under ruset), dementa patienter, neurologiskt funktionshindrade, etc.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vad är det som patienten upplever fel?
  • Kontrollera ett distalt status initialt! Perifera pulsar, känsel, spela med fingar/tår, kraft, perifert utseende (normalt, blekt, cyanotiskt, rodnat)?
  • Gör ett övergripande A-E-status (Snabb andning? Temp? Snabb puls? Lågt blodtryck?)
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Inspektera extremiteten. Invänta ytterligare bedömning innan nytt gips sätts på!
  • Vid misstanke om distalt bortfall av något slag, eller kompartmentsyndrom, ge patienten hög prioritet!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Varför kom patienten hit? (Smärta, klåda, parestesier, skav, etc)?
  • Tidsfaktorn?
  • Bedöm det ingipsade området och distala delar därom!

  • Felaktig gipsning är ganska vanligt, till exempel att handen är hopklämd på tvären av ett underarmsgips, att tummen blivit låst av gipset, eller att det har blivit för tungt, långt eller kort så att rörligheten påverkats. Kontrollera status, att ingen definitiv skada inträffat, och gipsa om!
  • Svullnad distalt (venös stas): Svullnad till följd av frakturen, eller aningen för hårt lagd gips, kan göra att en hand eller fot svullnat utan andra egentliga symtom. Lägg om en sådan gips.
  • Trycksår eller tryckblåsor. Kan förekomma över utskjutande partier (knän, malleoler), till exempel vid för hårt eller för löst gips. Täck blåsor med salvkompress (Jelonet och liknande), tag odling, lägg om sår, planera tidigarelagd omgipsning, ev antibiotika. Polstra väl med vellband och gipsa om.
  • Hud- eller sårinfektioner: Infektion i sår förekommer, men inte särskilt frekvent. Det kan röra sig om ytliga sår som sprids med rodnad, som erysipelas, av streptokocker. Lymfangit kan också förekomma. Sår med pus talar för S. aureus. Ta odling, lägg om såret, planera för uppföljningen. Antibiotikabehandling vid progressivt förlopp.
  • Osteomyelit: Oftast efter en öppen fraktur, ger lokala besvär (svullnad, rodnad, ibland purulent sekretion), återkommande feber, dålig lukt från sårområdet, och blodprover som visar infektionstecken (CRP, leukocyter). Förekommer också efter intramedullär osteosyntes, etc. Behandla (flera månader) med kloxacillin (Ekvacillin), cefuroxim (Zinacef), eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) eller fucidinsyra (Fucidin).
  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får ont, mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Beträffande gips finns det risk för kompartmentsyndrom när man lägger cirkulärgips, därför är det säkrare att hålla sig till gipsskena inledningsvis. Det kan också utlösas av för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Akutfall. Av med gipset och gör tryckmätning. Ev fasciotomi.
  • DVT, djup ventrombos: Kan uppstå vid immobilisering av extremiteter i gips. DVT i underben är vanligast, men kan även inträffa i underarmen, fast betydligt mindre ofta. Rodnad, svullnad, ömhet utmed de djupa blodkärlen. Utred med ultraljud eller flebografi. Ge antikoagulantia så snart diagnosen klarnar. Läs svaret noga, DVT kan förväxlas med både blödning och kompartmentsyndrom, som båda kan hindra cirkulationen - men där ser man ingen tromb!
  • Lungemboli: En stor andel av patienter med DVT har också en lungemboli. Dyspné, takypné och takykardi är de viktigaste symtomen. Vid hög grad av misstanke om LE behandla direkt (vänta inte på röntgen) t ex med 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akuten eller mottagningen (1x2).
  • Perifera neurologiska eller cirkulatoriska sequelae kan uppstå av för hårt eller löst lagd gips, som leder till ett långvarigt och alltför kraftigt tryck över känsliga strukturer, som muskler, kärl och nerver. Hit räknas också de komplexa regionala smärtsyndrom som har olika benämningar, Sudeck´s atrofi, etc

  • Komplikationer av frakturer: Utöver ovan nämda följder av gips och immobilisering kan även frakturerna i sig ge upphov till komplikationer.
    Hit hör försenad läkning (delayed union), som kan likna en utebliven läkning (non-union), utveckling av pseudartros, felläkning (malunion), förkalkningar i frakturområdet (myositis ossificans) med försämrat rörelseomfång som följd, utveckling av stela leder, infektioner i sår och ben, DVT och LE som nämnts ovan, liksom utveckling av akut kompartmentsyndrom.
    Enskilda nerver och kärl kan skadas, till exempel n.radialis vid en diafysär humerusfraktur, eller n.medianus och a.brachialis vid armbågsfrakturer. Eventuella implantat kan skapa problem. Kärlförsörjningen av exempelvis collum/caput femoris kan skadas vid en fraktur och utveckla en avaskulär nekros som leder till total höftledsplastik efter cirka ett halvår.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Gipstider vid frakturer och immobilisering vid luxationer

ALLMÄNT

Vid akuta frakturer används oftast gips för immobilisering.
Läkningstid för vuxna och barn: Barn brukar läka frakturer någon eller några veckor fortare än vuxna. De flesta barnfrakturer läker på 3-4 veckor (nedre extremiteten ej inräknad).
Läkningstiden är beroende av frakturtyp, ålder, samt patientens nutritions- och hälsotillstånd, varför tiderna nedan måste ses som allmänna riktlinjer.

Gipstiderna nedan gäller frakturer, som är "klara" (icke-dislocerade som inte kräver insats, eller åtgärdade med öppen/sluten reposition och ev osteosyntes) och således färdiga för läkning. Tar inte upp detaljer här kring operation, frakturdetaljer, eller rehabilitering (se respektive avsnitt vb). Obs perifert status vid undersökningarna, inkl känsel, motorik, cirkulation och lokalt utseende.

Läkningstid vid frakturer i övre och nedre extremiteter:

Gipstider och läkningstider

    ÖVRE EXTREMITETEN
    Klavikel: Vuxna och barn läkningstid cirka 3v. Collar´n´Cuff-förband för avlastning.
    Scapula: Collar´n´Cuff-förband, cirka 2 veckor

    Överarmsfrakturer:
    - Collum chirurgicum humeri: Röntgenkontroll om 1 vecka. Immobiliseras 2-(4) veckor efter behov mot smärta, t ex med Collar´n´Cuff-förband. Rörelseträning så snart det är möjligt.
    - Skaftfraktur i humerus: Återbesök efter 1 vecka, med röntgen och gipsbyte (U-gips) eller övergång till ortos. Därtill Collar´n´Cuff under första månaden, sedan armbågsträning. Total läknings- och fixationstid cirka 8 (8-10) veckor.
    - Suprakondylär humerusfraktur: Barn. Inläggning. Ny röntgen och kontroll efter 1 vecka. Totalt cirka 3-4 veckor med dorsal gipsskena i 90 grader, och Collar´n´Cuff. Se avsnitt suprakondylär humerusfraktur.

    Armbågsfrakturer:
    - Humeruskondylfrakturer: Oftast barn. Dorsal gipsskena i 90 grader 2-3 veckor.
    - Capitulum humerifraktur: Vuxna. Vid konservativ behandling dorsal gipsskena i 3-4 veckor. Om öppet reponerad med skruvar eller stift mobiliseras armbågen direkt.
    - Collum radiifraktur: Mest barn. Dorsal gipsskena i 90 grader under 3-4 veckor.
    - Caput radiifraktur: Mest vuxna. Dorsal gipsskena eller Collar´n´Cuff högst en vecka. Sedan rörelseträning.
    - Olecranonfraktur: Konservativt i dorsal gipsskena, 45 grader: 3-4 veckor.
    Efter öppen reposition stabiliserad med K-trådar kan man använda armen efter förmåga och behöver inte gips.

    Om armslingor: Vid skador från axel till armbågen behövs ofta en armslinga för att avlasta tyngden av gipset och för att stabilisera. Collar´n´Cuff (halsrem mot/med handledsslinga) finns i många utföranden. Varianter kallas ibland Vietnam-slinga, strap-arm-sling (U-formad runt halsen), eller Puttiplatt-bandage (med underarmen i en "väska", nackband med 2 fästen i "väskan", och band som fixerar armen mot kroppen - lite klumpigare men stabilt), med flera namn.

    Underarmsfrakturer:
    - Armbågens frakturer: Se stycket ovan.
    - Underarm: Skaftfrakturer, läkningstid cirka 8-16 v.
    - Barns kompressionsfrakturer (även kallade torusfrakturer eller buckle fractures) behandlas med distal skena i 2-3 veckor, är stabila, ingen efterkontroll.
    - Barns greenstickfrakturer gipsskena i 3-4 veckor (såvida inte mycket dislocerade).
    - Radius, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 12-16 v.
    - Ulna, skaftfraktur: Gips någon vecka, därefter ortos, totalt 10-14 v.
    - Galeazzifraktur (radiusfraktur + distal luxation av caput ulnae): Helarmsgips 90 grader efter öppen reposition, skruvar och platta, för vuxna 6 veckor. Barn 4-6 veckor, kan oftast reponeras slutet med ev stift. Röntgenkontroll 10-12 d. vid Galeazzi.
    - Monteggiafraktur (ulnafraktur + luxation av caput radii): Helarmsgips i 4-6 veckor efter öppen eller sluten reposition, samma för barn och vuxna.

    - Distal radiusfraktur: Efter reposition återbesök med röntgenkontroll om 7-10 dagar. Gipstid: Vuxna (3)-4 v. Barn 3-(4) v.
    Läkningstid: 4-6 v.

    Handfrakturer:
    - Scaphoideumfraktur: Särskild scaphoideumgips som är en cirkulärgips av underarmen, upp över handryggen och över tummens basfalang. Röntgenkontroll 3, 6 och 12 veckor. Pseudartrosrisk. Gipstid i regel 3 månader (eller något längre).
    Frakturens lokalisation har betydelse: Ju mer distal fraktur, desto snabbare läkning (distala 1/3 6-8 v., mellersta 1/3 8-12 v., proximala 1/3 12-24 v.).
    - Metacarpale I (Bennets fraktur): Gipsskena i 6 v, eventuellt efter stiftning/öppen reposition.
    - Metacarpale V (omvänd Bennetfraktur): Gipsskena 6 veckor.
    - Övriga metacarpalfrakturer Volar gipsskena fungerar bra, men knäcks lätt (ofta ungdomar eller aktiva vuxna) och får då läggas om på nytt, ibland kan man ha ortos istället. Läkningstid 3-4 veckor. "IQ-frakturer" (subcapitulära frakturer i metatarsalia - knytnävsslag): Volar gipsskena 3 veckor.
    - Falanger: Okomplicerat 2-3 veckor. Proximala falangen läker dock långsamt, kan ta 5-6 veckor. Fingrar bör inte immobiliseras mer än 3 veckor (om möjligt).

    - Tummen bör inte immobiliseras mer än 5 v (om möjligt). Läkningstid efter ligamentkirurgi: 6 veckor.

    NEDRE EXTREMITETEN
    Bäcken inklusive acetabulum - se nedan.
    Höftfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt) av collum femoris: 12 veckor
    Femurdiafysfrakturer: Vid konservativ läkning (inte vanligt för vuxna) av femurskaftet: Vuxna 12 veckor. Barn i sträck: Små barn (toddlers) 4 veckor, upp till 10-års ålder 6 veckor och äldre barn 8 veckors sträck. Därefter 3-4 veckor med markerade steg, sedan belastning.

    Knäfrakturer:
    - Patellarfraktur: Tvärgående (dislocerade) och komminuta frakturer opereras ofta med cerklage, och om stabilt kan patienten mobiliseras successivt direkt, utan gips.
    Vid odislocerad tvärfraktur kan knäet gipsas över 4-6 veckor, axiell belastning tillåts, samt quadricepsträning.
    Längsgående frakturer utan dislokation kan få elastisk binda och mobiliseras direkt, läker på 3-4 veckor.
    - Femurkondylfraktur: Kraftigare frakturtyp som i regel opereras. Tidig mobilisering efter op, med stegmarkering. Full belastning tidigast efter 12 veckor. Vid konservativ behandling knäkappa 4 veckor och sedan övergång till ortos. Full belastning efter cirka 12 veckor. - Tibiakondylfraktur: Nedpressning av laterala eller mediala tibiakondylen hos äldre, snedtramp. Osteoporosfraktur. Gips i 6 veckor och läkningstid cirka 3 månader. - Eminentiafraktur (avslitning av eminentia intercondylaris), alternativ till ruptur av främre korsbandet. Konservativ behandling (partiell fraktur) innebär gips med knäkappa i 4-6 veckor. Efter operation (vid betydande eller komplett dislocerad eminentia) knäkappa i 4-6 veckor.

    Underbensfrakturer:
    - Tibia och tibia/fibula-frakturer: Gipstid vuxna, 4-6 veckor med initialt avlastande helbensgips, och när frakturen är väsentligen stabil (upprepade röntgenkontroller var 2-3 vecka) därefter övergång till viktbärande gips, exempelvis med PTB-gips, eller till ortos. Total behandlings- och läkningstid 12-(20) veckor för vuxna.
    Mycket komplicerade tibiafrakturer med extern fixering hos vuxna hade i en studie 9-10 mån total läkningstid.
    Barn: Tibia- och fibulafrakturer slutbehandlas ofttast med helbensgips i sammanlagt 6-(10) veckor. Ett alternativ är att gå över till TPB-gips efter 3 veckor, olika uppfattningar finns härvidlag.
    En särskild form är "The toddler's fracture som är en ganska vanlig pediatrisk fraktur, en odislocerad spiralfraktur i tibia. Immobiliseras med underbensgips, ortopediskt plastgips, eller stövel i 4 veckor. Därefter är nästan alla frakturer är läkta och kan belastas.
    - Fibulafraktur: Ren fibulaskada brukar läka på 4-6 veckor. Tibia är bärande nog, varför belastning är möjlig. Elastisk binda och kryckkäppar. Av smärtlindrande skäl kan underbensgips övervägas under 2-3 veckor.

    Fotledsfrakturer: Högläge, fasta tills att fortsatt behandling är beslutad. - Grovreponering, och dorsal välpolstrad gipsskena vid luxationsfraktur, före röntgen!
    - I enklaste fall (odislocerade laterala/mediala malleolarfrakturer nedom syndesmosen) konservativ behandling med underbensgips, stegmarkering, kryckkäppar, och klinisk kontroll om 10-14 dagar med röntgen. Totalt, underbensgips i 6 veckor.
    - De flesta fotledsfrakturer behöver opereras, vanligen med skruv, eller skruv och platta, därtill ibland märlor och stift, eller hybridfixator. Kontroll med röntgen, och byte av gips, efter 2-3 veckor, eventuell övergång till bygelortos. Efter 6 veckor avgipsning, ny röntgen, successiv belastning och full belastning efter 10-16 veckor (ca 3-4 månader) utifrån läkningsförloppet.
    - Barn immobiliseras 4-6 veckor efter reposition, med eller utan operation. Lägeskontroll med röntgen efter 1 vecka och 6-månaderskontroll.

    Fotfrakturer:
    - Dislocerade frakturer och frakturluxationer akuta operationsfall. Underbensgips, klack, (4)-6 veckor.
    - Tarsalbensfraktur, Odislocerade frakturer läker på cirka 4-6 veckor.
    - Calcaneusfraktur tar längre tid och kräver ofta operation. Efter operation övergång till bygelortos efter 1 vecka och sedan 2-3 månaders avlastning. Därefter successivt ökande belastning i stabil sko med fotinlägg.
    Konservativ behandling kan innebära avlastastning 4 veckor med gipsskena eller genomskuren gips, därefter bygelortos 1 månad. Sedan försiktig stegmarkering och successivt mot full belastning efter 3:e månaden i stabil sko med fotinlägg.
    Talusfraktur och ibland som luxationsfraktur, får genomskuren underbensgips i spetsfot, 4 veckor, och därefter underbensgips i normalläge ytterligare 4 veckor. Ökande belastning successivt och full belastning efter 4 veckor. Total behandlingstid med eller utan operation: 3 mån.
    - Lisfranc-skada med frakturer och/eller luxationer: Stabila skador kan behandlas med avlastning och underbensgips i 6 veckor, klinisk stabilitetskontroll efter 3 veckor. Instabila skador opereras i regel och får därefter underbensgips med klack i 6 veckor. Läkningstid minst 6 veckor.
    - Metatarsalfraktur, läkningstid: Enklare fall elastisk binda eller stabil sko, läker på 3-4 veckor. Vid dislokation (och efter ev op) underbensgips med klack under (4)-6 veckor.
    Jonesfraktur: Basen av os metatarsale V: Underbensgips och stegmarkering under 6 veckor. Därefter successiv belastning under 4 veckor.
    Stressfraktur, (även kallad "hairline fracture"), läker ibland på 3-4 veckor, ofta dock 6-8 veckor. Elastisk binda eller vid större besvär underbensgips med klack i 2-3 veckor.
    - Tåfrakturer II-V läkningstid: 3-4 veckor i stadig sko, eller 2-tå-förband. Nästan aldrig operation.
    - Stortåfraktur (dig I): Läker i regel fint. Vid större dislokation med ledskada, ibland op och då cirka 4 veckors gips med klack.

    BÅL, RYGGRAD och BÄCKEN
    - Halsryggsfrakturer: Halskrage ska användas under initial transport på spineboard, och röntgen (CT Halsrygg). Vid kotpelarskada viktigt skilja mellan stabila och instabila frakturer. Främre kotkompressioner kan vara stabila om inte alltför uttalade. Vinklade eller dislocerade frakturer/luxationer är i princip instabila. Ibland frakturer med neurologisk skada, överväg steroidbehandling.
    Instabila frakturer behandlas (+/- operation) med halosträck under 2-(3) månader med kliniska kontroller och röntgenvärdering var 14:e dag, samt med kontroll av skruvarna (kan gå igenom kraniet, försiktighet!).
    Stabila frakturer behandlas med hård halskrage i 6-8 veckor, provokationsröntgen därefter, och om stabilt fortsatt mjuk halskrage efter behov.
    - Thorakolumbala frakturer: - Kotkompressioner av osteoporos är vanliga. Patienten vanligen äldre, utan neurologiska bortfall. Kan behöva läggas in för mobilisering och medicinering. Läkningsförloppet hos äldre ofta 6-10 månader.
    - Kotkompressioner och andra frakturer orsakade av trauma kan ha olika utseende (kotkroppsfraktur, främre/bakre kompression, skador på bågar, utskott, leder och ligament) med och utan neurologisk skada. Som i halsryggen skilj mellan stabila och instabila frakturer. Stabila frakturer behandlas med mobilisering, sjukgymnastik, ev korsett eller ortos. Instabila frakturer läggs in, plant läge, log-roll (stockvändning) vid behov. Operation övervägs vid tecken på progress. CT och MR vid progress, överväg också steroidbehandling vid medullär skada. Postoperativa kontroller med röntgen görs efter 6 veckor, 4-6 månader och 12 månader. Revbensfraktur: Läkningstid 4-5 veckor


    Bäckenfrakturer:
    - Större bäckenringskador (open book m fl), med eller utan instabilitet, kräver ofta extern bäckenram som får sitta minst 6 veckor och upp emot 12 veckor, därefter successiv träning. Frakturer stabiliseras på 6-8 veckor.
    - Fraktur i ramus inferior eller ramus superior ossis pubis: Ofta äldre som fallit. Stabila frakturer. Smärtstillning, mobiliseras direkt efter förmåga. Läker på ett par veckor.


    - Acetabulumfrakturer: Kan vara förenade med höftledsluxationer. Kanterna på acetabulum läker på 6-8 veckor. Läkningstiden är densamma för luxation som efter öppet reponerade kanter, 6-8 veckor, därefter kryckkäppar med försiktig markering ytterligare 6 veckor.
    Central acetabulum-frakturluxation (caput går igenom), akutfall, löses oftast med total höftledsplastik, annars 10-12 veckors läkningstid i sträck.

    ÖPPNA SKADOR
    Öppna frakturer och ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras. På akuten tas odling från såret, grövre partiklar tas bort/spolas vid behov, insättes antibiotika, vanligen 2 g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv. Tetanusprofylax, bakjoursdiskussion, fastande patient, och tidig operation. Grovreponera frakturer genom att dra i längsriktningen om cirkulationen hotas (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc.

    LIGAMENTSKADOR och LUXATIONER
    - Allmänt: En ligamentskada läker på 6 veckor, typexempel fotledsdistorsion.
    - Whiplash-skador (utan synlig fraktur på CT halsrygg) kan behandlas med hård halskrage i 2 veckor, därefter provokationsröntgen av halsryggen. Vid fraktur då, nytt ställningstagande, annars fortsatt behandling med mjuk halskrage och rehabprogram.
    - Axelledsluxation: Lättare att reponera så tidigt som möjligt. Förstagångsluxation röntgas, liksom luxation med trolig fraktur, före reposition. Ny röntgen efter reposition.
    Collar´n´Cuff i 1 vecka i princip till alla, recidivluxation kan slippa. Äldres axlar bör inte ha mer än 1 veckas fixering, blir snabbt stela. Återbesök om 10-14 dagar för kontroll av rotatorcuffen.
    - Armbågsluxation: Kontrollröntgen efter reposition och inom 1 v. Dorsal gipsskena 2 veckor i 90-100 grader + pronerad hand. Luxation i kombination med (åtgärdad) armbågsfraktur får dorsal gipsskena med pronerad hand under 2-3 veckor.
    - Pigluxation: Efter reposition börjar barnet använda armen ganska snabbt. Om inte åter om 1-2 dagar för ev nytt försök. Kontroll av röntgen ska vara negativ. Ingen fixering.
    - Fingerluxation: Lättast att reponera direkt. Drag i fingrets längsriktning samtidigt som du hälsar på patienten, så är det klart sedan. Annars röntgen, ledningsanestesi, reposition. Efter repositionen (kontrollröntga alltid) tvåfingerförband 1-2 veckor och rehabträning under 4 v.
    - Mallet-finger: Ge en malletskena (extenderande plastskena mellan distala och mellersta falangen) dygnet runt under (6)-8 veckor. Natt-skena därefter har visats inte tillföra något, så det behövs ej. Om ej bra efter 2-3 mån ev indikation för operation. Acceptera 10 graders flexion (så blir det i regel).
    - Höftledsluxation: Förstagångsfall kan vara svårare att reponera än vid recidiv på grund av strama förhållanden. Protesluxation inte heller ovanligt i sammanhanget (men endast <1% av höftproteser luxerar), samma behandling. Förbered patienten på ev narkos och håll fastande. Röntga höften. Vaket repositionsförsök i god smärtstillning/sedation, annars reposition i narkos (lättare). Efterföljande kontrollröntgen. Vid reluxationer ordineras ofta ortos en period, om inte luxationerna upphör övervägs reoperation.
    - Knätrauma med hemartros och neg röntgen:Punktera och töm knäet. Avlasta med kryckkäppar i 1-2 veckor, endast stegmarkering, återbesök till ort mott om 2 veckor för ny bedömning.
    - Patellarluxation: Lateral luxation ganska vanligt hos tonårsflickor med ökad ledlaxitet, eller vid grunda förhållanden. Reponeras oftast spontant när benet extenderas, recidivtendens kan kräva op.
    Ibland kvarstående luxation på akutmottagningen, och då puttar man (tidigt i undersökningen) försiktigt i medial riktning samtidigt som knäet extenderas något. Om patienten håller emot lägg lite bedövning och försök igen. Elastisk binda, ev kryckkäppar, mobilisera direkt.
    Vid traumatisk patellarluxation, oftast i medial riktning, kan kombinerade frakturer förekomma. Leta efter kondylskador eller fri kropp i knäleden. Töm hemartros. Eventuell fraktur styr behandlingen, annars tidig mobilisering som ovan.
    - Fotledsluxation: Vid fotledsfraktur kan fotleden luxera (luxationsfraktur) med svår felställning som måste reponeras genast (före röntgen) för cirkulationens skull. Lägg dorsal gipsskena, välpolstrad och viktigt med högläge. Fasta. Akut operationsfall. Därefter blir det gips 6 veckor, ibland mer.
    - Luxation av peroneus longus- och brevis-senorna (även kallade fibularis-senorna) kan inträffa vid traumatisk hyperextension av fotleden. Senorna känns då ovanpå laterala malleolen. Kan gipsas 6 veckor om repositionen håller senorna på plats, men ofta krävs annars öppen reposition före gipsning.
    - Mellanfotluxation: CT på svullen mellanfot! Lisfranc´s led kan drabbas av både frakturer och luxationer, se ovan samt Lisfranc-skada, kräver ofta operation, fixering, och efterföljande underbensgips med klack i 6 veckor. Ofta segt förlopp över månader.

    GIPSKOMPLIKATIONER
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Trycksår
  • Hud- eller sårinfektioner
  • Osteomyelit (efter öppen fraktur)
  • Kompartmentsyndrom (vanligast i vaden eller underarmen)
  • DVT, djup ventrombos
  • Lungemboli
  • Perifera av tryck neurologiska eller cirkulatoriska sequelae


    • LÄKNINGSPROBLEM efter inträffad fraktur
  • Försenad läkning (delayed union), t ex på grund av annan sjukdom.
  • Utebliven läkning (non-union), kan kräva (re)operation med bentransplantat
  • Pseudartos, utveckling av ledliknande struktur i frakturen som inte läker. Kan kräva (re)operation med bentransplantat.
  • Felaktig läkning, malunion. Frakturen läker, men med felställning.



OMGIPSNING, indikationer
  • Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
    • Andra skäl till omgipsning:
  • Våt gips
  • Trasig gips
    • Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation):
  • Skavningskänsla
  • Svullnad som ökar
  • Nytillkommen smärta
  • Smärta som tilltar
  • Svår klåda
  • Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
  • Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
  • Passiva rörelser gör ont
  • Dålig doft från det gipsade området
  • Akut dyspné
  • Feber, frossa och besvär från det gipsade området


Updated 2020-06-03. Originally published 2017-03-16, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!