Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

Salicylat, ASA – förgiftning/intox

ICD 10: T390 Förgiftning med smärtstillande läkemedel - Salicylater

  • Symtom på salicylatförgiftning kommer efter några timmar, alltså med viss latens. Förgiftningen, sk salicylism, kännetecknas tidigt av hörselnedsättning, ev med sus i öronen, oro, och hyperventilation. Även hudrodnad och svettningar kan förekomma.
  • Salicylism kan också förekomma vid kronisk medicinering i alltför hög dos av acetylsalicylsyra (Aspirin, Treo, Bamyl med flera), brukar ge metabolisk alkalos med parallell hypokalemi.
  • Barn är mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. 150 mg/kg ger lindrig intoxikation (exempelvis 5 st tabletter 500 mg till en treåring, 16 kg). 150-300 mg/kg lindrig-måttlig, mer än 300 mg/kg allvarlig och mer än 500 mg/kg mycket allvarlig (ev. letal) intoxikation.
  • Avsiktliga intoxikationer på acetylsalicylsyra (ASA) förekommer, men de är inte så vanliga, kanske då patienten efterhand blir illamående av många tabletter och ibland kräks. Blandintoxer där ASA ingår är inte ovanliga.
  • Små barn utvecklar lätt en metabolisk acidos, och sådan ses alltid vid kraftig exposition hos både vuxna och barn (uttalad acidos innebär allvarlig förgiftning). Därför utgör salicylsyra en differentialdiagnos vid oklara förgiftningar med svår acidos (liksom metanol och etylenglykol).
  • Salicylater finns, utöver acetylsalicylsyra-tabletter, även som metylsalicylat (vintergrönolja) i liniment, som smaksättningsmedel, eller som antiseptikum, exempelvis i Listerine munsköljvätska. Metylsalicylat i ren form är mycket giftigt och tas dessutom upp av huden, varför förgiftning via huden förekommer.
  • Ren salicylsyra ingår bland annat i avfjällande beredningar för iktyos, psoriasis och andra dermatoser.
Symptoms_of_aspirin_overdose
Symtom vid salicylatförgiftning.
From Häggström, M (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). Creative Commons CC0 1.0 Universal Public Domain Dedication. Used with kind permission.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Barn ska tas omhand med hög prioritet (orange-röd), liksom vuxna med svår förgiftning.
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE! Patienten kan ha hypertermi!
  • Försök uppskatta den intagna mängden om möjligt, liksom tidpunkten för intaget!
  • Risk för lågt glukos och lågt kalium! Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, CK, myoglobulin.
  • Sätt en iv infart!
  • Ta även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Ta ett EKG. Lägg patienten i telemetri.
  • Ta fram i beredskap Glukos 300 mg/ml vid hypoglukemi, kalium (Addex-Kalium) vb, och buffert (Tribonat eller Natriumbikarbonat).
  • Sätt dropp omgående (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml)
  • KAD på medvetslösa patienter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Notera förekomst av ev hyperventilation, feber, hörselpåverkan, hudrodnad, psykiska förändringar (oro, konfusion, hallucination, irritabilitet) och neurologiska symtom (yrsel, kramper, konfusion, koma)!
  • Salicylatsvaret kan vara falskt lågt om det togs kort efter intaget.
  • Överväg magsköljning (första timmen)
  • Behandlingen är symtomatisk:
  • Håll patienten uppvätskad, ha tidig kontroll på eventuell hypoglukemi, eller hypokalemi.
    Upprepa ABCDE med tanke på takypné, hypertermi, hypotension.
    Korrigera elektrolytrubbningar och metabolisk acidos!
  • Auskultera lungorna upprepade gånger - risk lungödem, ARDS!
  • Ge kol peroralt, upprepade gånger (50g till vuxen, barn 10-25g (1 g/kg), t ex Carbomix).
  • Vid medvetandesänkning eller svår metabol acidos kontakta IVA-jour för IVA-placering. Överväg intubation.
  • Urinen kan/bör alkaliniseras, när patienten är uppvätskad och har återfått normalt P-kalium. Det ökar utsöndringen.
  • Upprepa blodgasprover på allmänpåverkade patienter
  • Beräkna anjongapet!
  • Tillför vätska (Ringer-Acetat, Rehydrex med glukos, Natriumklorid) så att god diures upprätthålles. Till mindre barn dygnsmängd om cirka 5% eller mer, av kroppsvikten.
  • Ondansetron (Ondansetron, Setofilm, Zofran) vid illamående (till barn 0,1-0,15 långsamt iv och max 4 mg, till vuxna 8 mg långsamt iv). Kan upprepas 2-3 gånger per dygn.
  • Syrahämmare (PPI) kan läggas till, esomeprazol (Nexium 40 mg för inj), 40 mg iv till vuxna. Till barn från 1 år: 10 mg iv [1-5 år, <20 kg], 20 mg iv 5-11 år [>20 kg] och 40 mg till de äldre barnen [12-18 år].
  • Svåra fall av salicylatförgiftning bör behandlas med hemodialys vid njursvikt, metabol acidos eller vid högt P-salicylat, se nedan.

Klinisk beskrivning

  • Salicylatförgiftning eller sk salicylism debuterar med några timmars latens. Terapeutiskt intervall, vuxna: 1,1 – 2,2 mmol/L. Hos vuxna kan lindriga förgiftningssymtom ses vid 2,5 mmol/L och allvarliga vid 3,5 mmol/L.
  • Barn är, som nämnts, mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. Allvarliga förgiftningar hos barn kan ses redan vid 2 mmol/L.
  • Tidiga symtom (fas 1) är hörselpåverkan (tinnitus, hörselnedsättning), yrsel, hyperventilation (andningscentrum stimuleras), hudrodnad, svettningar och oro. Följden av hyperventilationen är en respiratorisk alkalos, och urinen blir alkalisk. Kalium och natriumbikarbonat utsöndras i urinen. Fas kan pågå i 12 timmar.
  • Under fas 2 uppträder en paradoxal aciduri (pH <6) och den respiratoriska alkalosen kvarstår när tillräckligt mycket kalium har förlorats via njurarna. Denna fas 2 kan börja efter några timmar och kan pågå i 12-24 timmar. Patienten börjar försämras, huvudvärk, illamående och kräkningar.
  • Fas 3 kännetecknas av dehydrering, hypokalemi och tilltagande metabol acidos, den respiratoriska alkalosen börjar avta. Den här fasen kan börja hos mindre barn redan 4-6 timmar efter intaget av salicylsyran, medan kan dröja upp till ett dygn hos ynglingar eller vuxna. Patienten blir allt tröttare och somnolent, kan vara konfusorisk, törstar, blir hyperterm, dehydrerad, och hypoglukemi tillkommer. Kramper, koma, leverpåverkan, stigande CK och risk för rhabdomyolys, respiratorisk svikt med ARDS eller lungödem, hjärnödem, blödningsbenägenhet, profusa svettningar, och slutligen multiorgansvikt.

Diffdiagnoser

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Intoxikation, akut

ICD 10:
(Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
F100 Akut intoxikation av alkohol
F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

  • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
  • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
  • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
  • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

  • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
  • Handskar på!
  • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
    Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
  • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

    • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
    Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
    Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
    Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
    Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
    Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
    Koagulation: APTT, PK
    Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
    Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
    Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

  • Sätt iv-nål!
  • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
  • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
  • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
  • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
  • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
  • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

  • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
    Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
  • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
  • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
  • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
  • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
  • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
  • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
    Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
  • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

    • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
  • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
  • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
  • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
  • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
  • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
  • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
  • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
    För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
    Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
    Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
    Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
  • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
  • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Pediatrik

Hyperglukemi på avdelning (hyperglykemi)

ICD 10:
E10 Diabetes mellitus typ 1, E109 utan komplikationer
E11 Diabetes mellitus typ 2, E119 utan komplikationer
R739 Hyperglykemi, ospecificerad

När man som jour även har ansvaret för sjukhusavdelningarna blir man ofta ombedd per telefon att ge extra insulin till en diabetiker, därför att B-glukos ligger för högt.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sjuksköterskan ringer: "Min patient har ett B-glukos om 19,4 mmol/l. Vad ska jag ge?"
  • Det korta svaret är ofta "Ge 6 enheter Humalog sc" (vuxendos, human insulinanalog, insulin lispro). Och det är väl bra i regel. Men man ska tänka efter varför patientens glukos avviker!
  • Det längre svaret är "Det beror på hur din patient mår!"
    "Rör det sig om en ny inställning, alltså en nydebuterad diabetes?
    "Hur mycket insulin har patienten fått de sista dagarna?" (Skriv upp och jämför)!
    "Har kanske insulinbehovet ökat plötsligt? I så fall varför?" (Aktuell infektion eller inflammation, stresstillstånd, cortisonbehandling, mobilisering)?
    "Hur ser de sista proverna ut (glukos, CRP, m fl)?"
    "Var föregående B-glukos väldigt lågt?" (kan det röra sig om en rekyl)?
    Om patienten har insulinpump: "Sitter nålen korrekt/läcker slangen?"

    Kanske resultatet blir att det behövs lite ytterligare insulin. Då är en extrados av ett kortverkande insulin lämpligt, ofta 4-6 E sc (vuxna), och nytt B-glukos om 4 timmar. Ändra inte mer än 10% av föregående dygnsdos på en gång, annars blir det ryckiga värden!
    Om allt verkar fel: Gå upp på avdelningen och se patienten själv!
    Sätt aldrig ut allt insulin, det basala behovet är ofta minst 50% av den dos patienten brukar ha, även om patienten inte äter.
    Överväg en ketoacidos (DKA) om patienten inte mår bra. Det kan man ha även med ett måttligt förhöjt B-glukos, som i exemplet ovan, så absolutvärdet får inte styra. Ta en blodgas vid osäkerhet.


Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Endokrinologi Internmedicin Nefrologi Neurologi

Mycket högt blodtryck (>210/125)

ICD 10: R030 Förhöjt blodtryck utan hypertonidiagnos
I674 Hypertensiv encefalopati
I109 Essentiell hypertoni
I150 Renovaskulär hypertoni
I159 Sekundär hypertoni, ospecificerad

Mycket högt blodtryck. From ottmag.com, thanks
Mycket högt blodtryck bör behandlas omgående!
Permission by ottmag.com


  • Akut mycket högt blodtryck, mer än 210/125, behöver behandlas akut, ger ofta symtom, men inte alltid.
  • Det är vanligt att man noterar förhöjda blodtryck hos patienter som besöker akutmottagningen, men de är sällan "mycket högt blodtryck". Patienterna kan ha t ex 185/110, 160/115 eller 190/95 och sådana tryck är i ett akutperspektiv inga hotfulla blodtryck. Gemensamt här är fynd av förhöjda blodtryck, många gånger av oro, "white coat hypertension".
  • Anledningen till besöket är då oftast ett annat än det noterade blodtrycket, som kan följas upp av patientens ordinarie läkare. Det kan naturligtvis också vara en besökare med en nyupptäckt hypertoni.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av vitalparametrar
  • EKG (vänsterkammarhypertrofi, ischemiska förändringar, belastning)
  • Blodtryck i båda armar och upprepade mätningar om >210/125
  • Uppmärksamma akutteamet om graviditet föreligger (preeklampsi)
  • Blodprover: Stort status som inkl hematologi, glukos, elektrolyter, urea, kreatinin, kalcium, albumin, urat, TSH, PK och APTT.
  • Urinprov: U-sticka (proteinuri?) dU-Katekolaminer (om pat verkligen bedöms ha detta höga bltr)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Överväg syrgas vid lågt SaO2 (<92%), 3 liter/min.
  • Fundera på grundorsaken till patientens tillstånd, uppgiven besöksorsak, granska EKG, och kontrollera att blodtrycket har kontrollerats flera gånger.
  • Blodproverna kan ofta ge vägledning (se diff diagnoser)
  • Vid tecken på preeklampsi: Remittera patienten akut till KK (primärt ingen CT, ring jouren!)
  • Övriga, vid pos neurologi: Gör akut CT hjärna (hjärnödem, infarkt, blödning?)


    • Rutinbehandling (ej stroke eller hjärtsvikt)
  • Skapa lugn
  • Målsättningen är att sänka bltr till acceptabla nivåer på 1-2 dygn
  • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv. Upprepa efter 30 min om ingen effekt (vanligen måttlig)
  • Om patienten mår hyggligt bra (långsam sänkning) ge även 1 tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 5 mg, alternativt 1 tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg
  • Om pat är påverkad av sitt höga blodtryck (snabbare sänkning): Ge alternativt en alfa- och beta-blockare (sedvanliga kontraindikationer, främst astma/KOL) inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 4 ml långsamt iv (20 mg). Det är en relativt låg dos. Vänta gärna 30 min. Ge ev ytterligare 30 mg (6 ml), dvs totalt 50 mg under 30 min. Man kan ge maximalt 100-(200) mg inom cirka 1 timmes tid. Har labetalol givits ska patienten ligga ned minst 3 timmar framåt för att undvika tryckfall.
  • Fler läkare känner nog inj metoprolol (Seloken), en selektiv beta2-blockare, men den lämpar sig inte för akut blodtryckssäkning.


    • Vid tecken på stroke
  • Tänk på att blodtrycksstegring vanligen ses tidigt i förloppet. Om trombolys är aktuell (<4,5 tim efter debut) måste trycket ned, ofta med Trandate (se stroke).
  • Snabb sänkning av blodtrycket kan öka den ischemiska skadan vid stroke (ischemi eller blödning)! Om inte trombolys planeras sänk därför trycket successivt. Acceptera initialt blodtryck utan behandling upp till 220/120. Skapa lugn. Går trycket högre inled försiktig trycksänkning till exempelvis 200/100 initialt, förslagsvis med inj labetalol (Trandate) eller beta-blockad, metoprolol (Seloken).


    • Vid tecken på akut hjärtsvikt
  • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv
  • Vid akut hjärtsvikt, ge även spray nitroglycerin (glyceryltrinitrat) Nitrolingual eller Glytrin, 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt
  • Komplettera vb med ytterligare 40 mg furosemid iv
  • Ge som tillägg tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 2,5-5 mg någon timme senare, alternativt tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg.
  • Sedan kan man som regel avvakta till nästa dags ordinationer


blodtryck_newhealthadvisor_com

Anamnes och status

  • En patient som är sjuk av sitt akut höga blodtryck kan vara besvärsfri, men mår vanligen inte bra.
  • Sedan tidigare finns ofta en känd hypertension
  • Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, sjukdomskänsla, synpåverkan (papillödem), andnöd (hjärtsvikt), symtom på uremi
  • Samtidig bröstsmärta kan betyda aortadissektion eller akut koronart syndrom
  • Vid hypertensiv encefalopati, med hjärnödem och sviktande cerebral funktion föreligger ofta huvudvärk, sänkt medvetandegrad och/eller konfusion, ofta även papillödem, blödningar och exsudat i fundus.
  • Hos gravida kvinnor i sista trimestern, tänk på preeklampsi! Debuterar ofta med huvudvärk, sjukdomskänsla och högt blodtryck.

Diffdiagnoser

Primär hypertoni (oreglerad, primärt essentiell hypertoni)

Sekundär hypertoni (föreligger ibland vid mycket högt blodtryck):
  • Stroke, samtidig
  • Njursjukdomar, allmänt (vanligt)
  • Njurartärstenos (nyligen fått bltr-problem, ACE-hämmare, kreatininstegring?)
  • Njursvikt (Högt urea, kreatinin och kalium)
  • Njurcancer (anemi, inflammation, hypertoni)
  • Diabetes mellitus (ökad risk hypertoni)
  • Coarctatio aortae
  • Conns syndrom, primär aldosteronism, (högt bltr + lågt kalium) (Conn kissar kalium!, kontrollera U
  • eller P-Aldosteron)
  • Hyperkalcemi (hyperparathyreoidism? malignitet?)
  • Hyperparathyreoidism (högt blodtryck, högt calcium. Ktr P-parathormon)
  • Mb Cushing
  • Hyperthyreoidism, även hypothyreoidism
  • Renovaskulär hypertoni (RVH, I150, orsakas av stenoser, lågt flöde och renin-angiotensinsystemet. Vanligaste orsak är njurartärstenos)
  • Missbruk (centralstimulantia, kokain, alkohol)
  • Feokromocytom (takykardiepisoder, högt blodtryck)
  • Steroidbehandling, kronisk
  • Akromegali
  • Baroreceptorskada
  • Intrakraniell tryckstegring
  • Kompression av hjärnstammen (rostrala ventrolaterala medulla)
  • Lakrits (stor konsumtion)
  • Läkemedel (kontrollera patientens ev ordinationer). Några exempel: ACE-hämmare (kan framhäva njurartärstenos), ciklosporin (Ciklosporin, Ciqorin, Sandimmun), takrolimus (flertal prep, bl a Prograf och Modigraf), angiogeneshämmare (bevacizumab, pazopanib m fl), prednison (m fl steroider), antidepressiva (duloxetin (Cymbalta), sertralin (Zoloft), escilatopram (Cipralex) m fl), gabapentin, NSAIDs, erytropoietin, och många andra läkemedel.

Kliniska råd och kommentarer

    Tänk på följande:
  • Missa inte preeklampsi (5% av gravida) på väg mot eklampsi. Tillståndet kan debutera efter v. 20, men vanligen från v. 30 och framåt, alltså främst i sista trimestern. Det gäller alltså att upptäcka sambandet mellan huvudvärk, proteinuri, högt blodtryck och graviditet!
  • Upptäck stroke, även med diskreta symtom, och handlägg den därefter. Acceptera att anhöriga säger att de noterat svaghet som försvann. Stenoser kan ge fluktuerande symtom.
  • Ha inte för bråttom i övriga fall. Tänk på att tryckstegringen har kommit successivt och då mår ofta patienten bäst av att återvända långsamt till ett normal blodtryck! Snabb trycksänkning kan ge både vasodilatation med akuta koronara symtom, och vasokonstriktion med cerebral ischemi. Ischemin kan till och med resultera i en manifest stroke.


Updated 2019-06-15. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Pediatrik

Angioödem (Quinckes ödem) – kort

ICD 10: T783 Angioneurotiskt ödem (Angioödem, Quinckes ödem)

  • Angioödem är en svullnad som oftast uppträder i ansiktet. Det är ett subkutant ödem med relation till mastceller och komplementsystem. Vanligen sitter ödemet på ena sidan av ansiktet, exempelvis en svullen överläpp eller halva tungan.
  • Förekomsten av angioödem har ökat under senare år, det är ett klart intryck.
  • Ödemet kan vara såväl allergiskt som icke-allergiskt.
  • Det finns också en hereditär form (hereditärt angioödem D841,(HAE)) med C1-esterasinhibitorbrist, vilket man bör kontrollera med blodprov dito. Dessa fall är ganska sällsynta, men kan behandlas specifikt.
  • Utredningar inklusive C1-esteras-inhibitor-brist ger sällan napp, och patienterna vet i regel inte varför de får sitt ödem. Det kan svullna upp på någon timme och ökar ibland ytterligare, varför temporär IVA-vård kan bli nödvändig om luftvägarna hotas.
  • I vissa fall orsakas angioödemet av ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister, undantagsvis även av NSAID, m fl läkemedel. Om patienten står på någon sådan utlösande medicin bör den sättas ut.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE, särskilt att patienten har fria luftvägar!
  • Ibland behöver man endast observera patienten och tillse att luftvägarna håller sig fria. Men om ödemet verkar tillta kontakta IVA-jouren tidigt!!
  • Det finns specifika läkemedel att tillgå vid påvisat hereditärt angioödem, human C1-esterashämmare (Berinert, Cinryze), ikatibant (Firazyr) eller en rekombinant C1-esterashämmare, conestat alfa (Ruconest).
  • En akut-behandling kostar runt 19-25.000:- SEK för vuxna patienter. Diskutera med bakjour och/eller IVA-jour. Om det ska ha god effekt ge det så tidigt som möjligt! Kostnaden motiveras av att man i bästa fall undgår en IVA-vistelse.
  • I övriga fall gäller symtomatisk behandling, som dessutom (enligt min uppfattning) ganska sällan har fullgod effekt.

    • Förslag:
  • Ingen lokalbehandling av själva svullnaden!
  • Ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg po, eller inj Betapred 4-8 mg iv
  • Tabl desloratadin (Desloratidin, tid Aerius) 5 mg, 2 tabl (10 mg), eller Tabl loratadin (Loratadin, tid Clarityn) 10 mg, 1 tabl.
  • Prova Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc, i akuta fall.
  • Sätt ut ev utlösande agens eller mediciner (se ovan)
  • Intubationsberedskap vid hotande hinder i luftvägarna! Inläggning kan bli nödvändig vid uttalad svullnad.
  • Så småningom remiss till egen läkare för fortsatt utredning.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kärlkirurgi Kirurgi Ortopedi

Artäremboli, akut

ICD 10:
I743 Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer
I749 Emboli och trombos i icke specificerad artär

  • Patienten söker med ont i en extremitet (oftast det ena benet), som fungerar dåligt och känns kallt
    • Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
    Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
  • I status noteras ofta flera "P:n" för pain, pulseless, periferal, pallor (blekhet), paresthesia, paralysis. Men utöver blekhet är det också vanligt att foten och underbenet (som det oftast gäller) blir fläckigt grå-cyanotiskt.
  • Ju yngre patient desto mer bråttom (har färre kollateraler)
  • Ibland kan man notera ett fluktuerande förlopp med stopp i kärlet först, blekhet och efter en stund viss recirkulation (lägg in för obs)
  • Akut ischemi i en extremitet kan också inträffa efter en EVAR eller vid akut aortadissektion typ B (emboli i iliaca-femoralis)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör triagestatus (ABCDE)
  • Håll pat fastande inför ev op-beslut
  • Tag EKG
  • Labstatus: Hematologi, CRP, elektrolyter, lever, koagulation, bastest
  • Räkna med inläggning vid nedsatt cirkulation

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ankelstatus och bltr-index (ben/arm, ischemisk risk vid <0,5)
  • Vid ev operationsmöjlighet håll patienten fastande (6 tim)
  • Patienten ska i regel läggas in. Säng med sänkbar fotända om möjligt (sk lågnormalt läge)
  • Ta reda på patientens hemsituation och normala användning av benet/armen (Är patienten uppegående eller rullstolsburen? Komplicerande sjukdomar? Akut eller långvarigt problem?)
  • Ring kärljouren när anamnes (enl ovan) och status är klart. Bestäm fortsatt utredningsnivå.
  • Smärtlindra med inj Morfin, börja förslagsvis med 5 mg Morfin sc eller 3-5 mg iv
  • Utred med akut angiografi efter överenskommelse med kärljouren
  • Arteriell trombolys (i anslutning till angio) och/eller kirurgi är möjliga lösningar
  • Kirurgi: Öppen embolektomi eller trombektomi, ev i kombination med trombolys. Vid akut ischemi är mekanisk embolektomi vanligast, och ju längre gången ischemi desto mindre indikation för trombolys som kan leda till kompartmentsyndrom och blödningar.
  • Ibland (stadium III, irreversibel ischemi) endast smärtstillning och planering för amputation (prata i ordning med kärlkir-jour först, därefter ort-jour)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)

Diffdiagnoser

Diff diagnoser till artäremboli
  • Kompartmentsyndrom (Lokal blödning eller svullnad utlöser smärta och kompression av kärl, liknar därmed en artäremboli i sin presentation. Ger samma "6 P:n" som ovan, men inte alltid pulslöshet i början. Oftast finns ett lokalt trauma/tryck bakom kompartmentsyndrom, antikoagulantia, spark, stick, missbrukare som legat mot något föremål).
  • Djup ventrombos (blir sällan blek eller känslolös, snarare rodnad och svullnad med bibehållen puls)
  • Perifert nedsatt cirkulation med kyla, men normal central cirkulation (kalla ben, dock normala pulsar och index i benen, samt bibehållen känsel). Inte helt ovanlig besöksorsak. Ingen åtgärd.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

    • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

    • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

    • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
    • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Updated 2022-02-03, Originally published 2017-12-31, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

Akut omhändertagande och allmän triagering

Se även (i akut läge)

Inledning

  • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
  • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
  • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
  • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
  • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
  • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
  • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

Tidiga åtgärder, personal och team

  • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

  • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
  • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
    Glöm inte att larma, vid behov!!

  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
    - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
  • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
    - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
    - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

  • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

  • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
  • Diskutera med läkare i oklara fall.
  • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
  • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
  • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
  • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
  • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

Se även (lite lugnare)



Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Intoxer Kirurgi

Hypokalcemi

ICD 10: E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad
  • Förgiftning med vätefluorid (HF), salicylat, eller etylenglykol (kylarvätska) kan ge svår hypokalcemi! Röd prioritet!
  • Som läkare ser man ganska ofta lättare fall av hypokalcemi, då ångestladdade och upprörda patienter hyperventilerar. De får stickningar i händer, armar och runt munnen och brukar få återandas i påse för att undvika den respiratoriskt utlösta alkalosen och därmed hypokalcemin. Ytterligare behandling behövs sällan.
  • I övrigt ses hypokalcemi vid ett flertal specifika tillstånd, se diffdiagnoserna, men kanske främst efter thyreoidea- och hyperpara-operationer (oftast övergående), vid parathormonbrist (PTH-brist, dvs akut hypoparathyreoidism), eller vid stora albuminförluster (t ex vid leversvikt eller nefros)
  • På barnkliniken ses även neonatal hypokalcemi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Lugna den ofta upprörda eller oroliga patienten till en mer normal andningsfrekvens, ev återandning i påse om SaO2 är normal. (Glöm inte att hypoxi kan ge samma oro och agitation! Åtgärda då hypoxin!)
  • ABCDE-status (uteslut hypoxi, bradykardi, hypotoni)
  • Blodprover tas med relation dels till vad som är aktuellt, och dels till hypokalcemin i sig: Elektrolytstatus, kreatinin, leverstatus, P-Calcium, Alb, Ca++ (= S-Calciumjon), PTH, 25-OH-vitamin D3, samt även magnesium och fosfat (Obs! Joniserat eller fritt S-Ca++ brukar inte analyseras akut, så tag (total-) P-Calcium för den akuta bedömningen (Ca+Alb))!
  • På allmänpåverkad patient: Tag artärblodgas!
  • EKG (i typiska fall ses förlängd QTc-tid)
  • Telemetri vid patologiskt EKG
  • Iv infart (ej vid ångestutlösta symtom)
  • Beslut om inläggning eller ej baseras på provsvar och läkarbedömning

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ångestutlöst hyperventilation med lätta parestesi- och tetanisymtom utredes inte vidare för hypokalcemin i sig, möjligen för orsaken till ångesten.
  • Bedöm EKG: Den för hypokalcemi typiska EKG-förändringen är att QTc-tiden ökar (>460 ms), genom att ST-sträckan ökar till följd av en försenad repolarisation. Detta sker direkt proportionellt till graden av hypokalcemi.
  • Förutom QTc-ökning kan man notera minskat PR-intervall, och flacka eller inverterade T-vågor (hos 50%), och vid svår hypokalcemi även ST-höjningar som falskt kan likna en STEMI. Även AV-block och arytmier (VT och torsades de pointes) kan förekomma vid påtaglig hypokalcemi.Korrigera hypokalcemin för att behandla neurologiska symtom och undvika arytmier etc:
  • Ge inj kalciumglukonat (Calcium-Sandoz 9 mg/ml), 10 ml iv under 5 min (x1-3 vb), till barn 5-10 ml (x1). Ger man för snabbt kan pat bli illamående, svettas och bli lite cirkulatoriskt påverkad, men det sker inte under en normalt långsam injektion.
  • 1 ml Calcium-Sandoz motsvarar 9 mg eller 0,223 mmol kalcium
  • Vid påtaglig hypokalcemi kan man upprepa med 10 ml Calcium-Sandoz efter 10 min, ev ge det som dropp i fysiologisk NaCl eller 5% glukos. (Betydligt större dos, upp emot 10 ampuller á 10 ml totalt kan behövas för att korrigera en svår hypokalcemi, men får givetvis fördelas över dygnet).
  • Efterhand eller så snart patientens symtom minskar kan man gå över till peroral behandling
  • Ofta används då brustablett Calcium-Sandoz 500 eller 1000 mg, (500-1500 mg dagl), en mix av kalciumglukonat och kalciumkarbonat. Calcium-Sandoz 1000 mg innehåller 5,95 mmol (motsvarande 136,90 mg) natrium per tablett.
  • Ett peroralt vanligt alternativ är att använda kalciumkarbonat (tabl Kalcipos) 500 mg, (1x1-3).
Kontrollera provsvaren! Behandla efter grundorsaken! Lägg in patienter med svår hypokalcemi och oklar diagnos!
  • Sikta på att hålla kalkvärdet i nedre normalnivå för att undvika överdosering
  • Om patienten har en njursvikt uppkommer hyperfosfatemi, som binder kalcium, med hypokalcemi som följd. Därför står vissa patienter med kronisk njursjukdom på ständig kalciumbehandling, det gäller även vid hypoparathyreoidism, osteomalaci eller PTH-resistens
  • Patient med hyperfosfatemi och hypokalcemi kräver ofta högre doser av kalcium (oftast kalciumkarbonat eller kalciumacetat) för att kompensera, t ex Kalcipos 500 mg, 2-8 g dagligen på 2-4 dostillfällen. Alternativet är att ge dialys eller andra fosfatbindande ämnen än kalcium, vanligen sevelamer (Renagel) eller lantan (lantankarbonathydrat, Fosrenol)
  • Om patienten har hypomagnesemi kompletteras behandlingen (på avdelning) med 20-40 mmol per dygn magnesiumsulfat (Addex-Magnesium 1 mmol/ml) i 1000 ml glukos eller natriumklorid. Fortsatt behandling tills att S-Mg normaliserats.
  • Om hypokalcemin orsakats av kirurgi på halsen (thyreoidea, parathyreoidea) behöver patienten ibland initialt kalcitriol (1,25-dihydroxikolekalciferol) som är det biologiskt aktiva D3-vitaminet) (Kapsel Rocaltrol 0,25 mikrog), 1-8 per dygn, börja med 1 kapsel. Parathyreoidea-körtlarna kommer sig oftast igen, om de finns kvar, men det kan ta någon vecka). Kan kombineras med samtidig kalciumbehandling. Följ S-kalcium!
  • Vid allmän vitamin D-brist ställ pat på normal dos av kolekalciferol (vitamin D3) (t ex Divisun 800E, 1x1-2

Anamnes och status

  • Anamnes kring hereditet och ev kongenitala sjukdomar
  • Utlösande orsaker till hypokalcemin (aktuell kirurgisk operation och varför), kostvanor, aktuell medicinering (särskilt ev behandling för njurar, kalk och D-vitamin), om patienten tagit sina mediciner eller ej, ev dialys och när den gjordes senast
  • Status bör innefatta allmäntillstånd, psykiskt status, cirkulation (bradykardi och hypotoni), neurologi, och EKG-bedömning
Klinisk beskrivning
  • Hypokalcemi kan uppkomma av många skäl (se Diffdiagnoser, nedan)
Symtom:
  • Initialt inga eller endast lätta symtom
  • Parestesier (händer, fötter, kring munnen)
  • Kramper (karpopedala smärtsamma kramper, händer och fötter, Geburtshelferstellung)
  • EKG-förändringar (se ovan, främst förlängda QTc-tider och ST-sträckor)
  • Pos Trousseau (kramp i händer av uppblåst bltr-mätare under 3 min)
  • Pos Chvostek (grimas utlöses då man perkuterar tuggmusklerna framför örat)
  • Laryngospasm
  • Psykiska symtom (nedstämdhet, pseudodemens, psykos)
  • Generella kramper

Diffdiagnoser

    1. Hypoparathyreoidism (se nedan)
    2. Vitamin-D-relaterad hypokalcemi
    3. Njursjukdomar
    4. Intoxer och förgiftningar
    5. Läkemedel
    6. Övrigt (bl a sepsis och pankreatit)
    7. Fallgropar (falska värden)
1. Hypoparathyreoidism:
  • Skada på parathyreoidea i samband med para/thyreoideaoperationer (även strålning, tumörinväxt etc)
  • Förvärvad, autoimmun, eller hereditär hypoparathyreoidism
  • Mutationer av den Ca2+-sensitiserande receptorn
  • Hos nyfödda (agenesi)
  • DiGeorges syndrom (även kallat 22q11-deletionssyndrom, velokardiofacialt syndrom, CATCH 22) innebär ofta triaden hypokalcemi (hypopara, dysgenesi), störd T-cellsfunktion och hjärtfel
  • Polyglandulärt autoimmunt syndrom typ 1, orsakas av en mutation på kromosom 21q22.3, med bl a hypoparathyreoidism som konsekvens, alltså en autoimmun hypopara.
  • Hypomagnesemi (hämmar PTH-frisättningen och funktion)
  • Neonatal hypokalcemi (övergående maternal hypopara)
2. Vitamin-D-relaterad hypokalcemi:
  • Störd metabolism (flertal olika varianter finns)
  • Otillräckligt intag av vitamin D (bland annat malnutrition, coeliaki)
  • Otillräckligt upptag efter tarmkirurgi
  • Leversjukdom
3. Kronisk njursjukdom:
  • Minskad syntes av 1,25(OH)-VitaminD3 i njurarna (dels av uremi, dels av hyperfosfatemi)
  • Ökade renala förluster av 25(OH)-VitaminD3 (nefrotiskt syndrom)
  • Kronisk respiratorisk alkalos (njursvikt med hyperfosfatemi och hypokalcemi)
4. Intoxer och förgiftningar:
  • Vätefluorid (fluorväte, fluorvätesyra) kan förorsaka mycket svår vävnadsskada och snabbt utvecklad hypokalcemi. Behandla med HF-gel och Calcium-Sandoz. Se särskilt avsnitt!
  • Etylenglykolförgiftning (kylarvätska) ger ofta hypokalcemi pga utfällning av kalciumoxalat
  • Salicylatförgiftning
5. Läkemedel: Vissa läkemedel kan påverka kalciummetabolismen, exempel:
  • Bisfosfonater (hämmar benresorptionen och minskar osteoklastaktiviteten)
  • Kalcitonin Inhiberar benresorption
  • Citrat (finns i vissa blodprodukter) och kelaterar kalciumjoner (citrat finns inte i SAGMAN, men i t ex plasma, trombocyter, utbytesblod, färskfrusen plasma)
  • Antiparathyreoideamedel, cinacalcet (Mimpara) som ges mot hyperpara eller hyperkalcemi
  • Antiepileptika (ändrar metabolism av vitaminD3 och kalcium)
  • Fosfatbindare kan minska kalciumupptaget från tarmen
6. Övriga orsaker till hypokalcemi:
  • Akut pankreatit
  • Sepsis and
  • TSS (toxic shock syndrome)
  • "Hungry bone syndrome" (ökat upptag av Ca2+ efter parathyroideakirurgi)
  • Förhöjd osteoblastaktivitet (vid maligniteter, ex prostata- och bröstcancer, som uttryck för ökad metastatisk oseoblastaktivitet)
7. Fallgropar:
  • Lågt S-Albumin (S-Alb) ger kvickt ett lågt S-Ca (total-Ca) om man inte korrelerar Ca till Alb. (Tar man S-Ca++ blir det dock rätt, men det provet mäts sällan akut).
  • Lågt S-Alb ses vid infektioner, leversjukdomar, nefrotiskt syndrom, inflammation, brännskador, malnutrition, enteropatier med proteinförluster, coeliaki, anorexia nervosa
  • Pseudohypokalcemi förekommer efter MR-undersökning med vissa kontrastmedel (gadodiamid i Omniscan, eller gadoversetamid i Optimark) i kombination med vissa analysmetoder (kolorimetrisk bestämning av kalcium)
  • Högt PTH trots hypokalcemi
  • Pseudohypoparathyroidism, perifer resistens mot PTH

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Pediatrik Trauma

Mammar (bröst-)smärta

ICD:10
N644 Mastodyni (smärta i bröst)
N61 Inflammatoriska sjukdomar i bröstkörtel (mastit, abscess)
N602 Fibroadenos i bröstkörtel

  • Smärta i bröstet (mamma, breast) är ganska vanligt och väcker alltid oro hos patienten. Oftast är det en benign fibroadenos som ligger bakom.
  • Mer sällan orsakas smärtan i bröstet av en malignitet.
  • Smärtan kan också orsakas av en inflammatorisk process, exempelvis mjölkstockning, mastit, eller bröstabscess. Därför måste patienten värderas i triaget först.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Patienten söker på stora akutmottagningen med anledning av sin oro.
    • I regel är det dock bättre att börja hos allmänläkaren, som skriver remiss för trippeldiagnostik (klinisk undersökning, mammografi (ev kompletterat med mammografi), samt cytologi eller vävnadsbiopsi).
    • Triagebedömning (undersökningsfynd, oro, mm) avgör om patienten bör tas in på akuten eller ej.
    • På flera ställen kan patienten ringa bröstmottagningen själv, direkt, och få en tid inom en vecka.
    • Vid behov av labprover: Tag Hb, vita, CRP, SR, temp. Lägg till leverstatus vid malignitetssymtom. Graviditetstest (U-HCG) vid bilaterala besvär.
    • EKG kan övervägas hos äldre.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gott omhändertagande, och så lugnande besked som situationen tillåter!
    • Viktigaste åtgärd på en akutmottagning är att se till att patienten får ett omgående mottagningsbesök på bröstmottagningen dagtid.
    • Notera förändringen i journal med storlek, utseende, ange läget motsvarande en klocka och avstånd från mamillen, samt kontrollera körtelstatus (liksom det andra bröstet).
    • Lokala eller regionala vårdprogram finns i regel att tillgå.
    • Höga nivåer av CRP och leukocyter kan innebära mastit eller abscess, särskilt vid påtaglig ömhet, rodnad, och (sub)febrilitet. Behandla med flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Undvik att akutincidera i ömmande resistenser (särskilt hos unga kvinnor), undantaget mogna abscesser.

    Diffdiagnoser

    • Fibroadenos, fibroadenomatos, inkl bröstcystor (cystisk mastit), med flera namn, är vanligt och kan ge lokal ömhet, ofta med variation relaterad till mens. Vanligt hos yngre och fertila kvinnor.
    • Bröstcancer. Var 8-10:e bröstcancer kan ömma. Handläggning inom 1 vecka. Kontrollera att remiss-övertagandet fungerat.
    • Graviditet. (Spänner och ömmar, vanligen i båda brösten). Senaste mens?
    • Mjölkstockning. Ofta tidigt efter partus, eller om amningen plötsligt avbryts. Töm bröstet genom tätare amning, eller pumpning. Ev nedläggning av amning, t ex efter spädbarnsdöd (SIDS) med bromokriptin (Pravidel), 1 tablett 2,5 mg x2 i 14 dagar.
    • Mastit. Infektion i bröstet vanligen i samband med amning. Det innebär oftast inte abscess, utan rodnad, anspänning och ömhet. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin). Amningen bör/kan fortsätta under tiden.
    • Bröstabscess kan utvecklas när en infektion sprids inåt, oftast vid amning. Verifiera om möjligt utbredningen med ultraljud. Överväg lokal incision och efterföljande drän, med tillsyn inom 2 dagar och uppföljning hos läkare. Ge flukloxacillin (Heracillin) eller vid allergi klindamycin (Dalacin).
    • Hos barn är en prepubertal ensidig körtelsvullnad med ömhet ganska vanligt. Normalt. Känns som en fast cirkulär platta under mamillen, ömmar, och saknas då ofta på andra sidan. Ibland redan några år före klinisk pubertet. Ses även hos pojkar, men mest hos flickor. Lugnande besked.
    • Duktal ektasi och icke-cyklisk mastalgi förekommer i medelåldern och kan ge besvär i brösten, vid duktal ektasi ofta bakom bröstvårtan.
    • Trauma och bett kan utlösa lokala nekroser i bröstet, fettnekros och vävnadsskada. Revbensfraktur kan också förekomma.
    • Mondors syndrom är tromboflebit i bröstets vener (så kallad även vid tromboflebit i penis). Smärta och svullnad i bröstet, vanligare hos män än kvinnor. Lokalbehandling med NSAID eller glukosaminoglykanpolysulfat (Hirudoid).
    • Herpes zoster, inte helt ovanligt, ensidigt, blåsor på rodnad botten. Undersök bröstet utan BH, lätt att missa!
    • Myelom och skelettmetastaser kan ge smärtor som upplevs komma från bröstet. Samma gäller Tietzes syndrom.
    • Undantagsvis förekommer också kardiell bröstsmärta, som patienten feltolkar som smärta i bröstet.

    Se även

  • Bröstsmärtor, akuta
  • Dyspné


error: Alert: Content is protected !!