Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurologi Ortopedi Trauma

Akutläkemedel vuxna

  • Doser för barn: Se Akutläkemedel barn (ej klart, under produktion). Nedan anges vuxendoser!
  • Ett urval av viktiga akutläkemedel och doser. Sök på respektive läkemedel eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Vigmed CLiP Ported
Intravenösa läkemedelsförslag nedan
(Needle: Vigmed CLiP Ported)

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml SPÄDD
(för iv bruk)

För hjärt-lungräddning och vid akut anafylaxi:
Hjärtstopp: 1 mg (10 ml) iv efter 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv var tredje minut.
Akut anafylaxi/svår astma: Ge im i första hand, se nedan. Vid iv inj ge 0,05 mg (0,5 ml) som iv bolusdos. Kan upprepas successivt vid behov.

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml KONC
(för sc, im bruk)

Vid allergisk reaktion/anafylaxi:
0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml) ges i första hand im (alternativt sc). Upprepa vb. (Adrenalin degraderas/oxideras snabbt i cirkulationen).

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) 2 mg/ml

Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiv patient: 5 mg för inhalation (2,5 ml). Upprepa vid behov 1-3 gånger (fraktionerad inhalation).

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Vid bradykardi. (Hjälper inget vidare på AV-block III - välj då isoprenalin istället!):
Vanlig dos: Atropin 0,25-0,5 mg iv (0,5-1 ml)

Betapred (betametason) 4 mg/ml

Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp. Obs ge istället 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) vid binjurebarkinsufficiens!
Vanlig dos: Betapred 4-8 mg iv (1-2 ml iv). (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl).

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

Muskelavslappande, depolariserande medel i samband med generell anestesi (narkos). Obs ges endast tillsammans med andra narkosmedel, främst vid intubation i akuta situationer. Ventilationsutrustning ska finnas på plats.:
Vanlig dos: 50-100 mg iv (1,0-1,5 mg/kg)

Combivent (ipratropium, salbutamol)

Vid obstruktivitet: Inhalation: 2,5 ml (innehåller 2,5 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropium). Kan upprepas 1-3 gånger vid behov, (efterhand muntorrhet och viss takykardi)

Cordarone (amiodaron)

Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
Intravenös startdos är 300 mg. Ges ganska sakta iv ospätt (i akuta sammanhang), eller späds med glukos 50 mg/ml till 20 ml och injiceras ganska snabbt.
Extra dos 150 mg kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer.

Cyanokit (hydroxokobalamin)

Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. 5 gram pulver blandas med 200 ml fysiologisk NaCl. Skakas under 1 minut och infunderas sedan snabbt (15 min).
Vuxendos: 5 g iv

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

För snabbdigitalisering främst vid akut hjärtsvikt eller vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder.
Dosering, vuxen: 0,5 mg iv (2 ml) initialt. Efter 4 timmar och 8 timmar ges ytterligare 0,25 mg iv (1 ml). Ordineras ofta som "2+1+1 ml".

Dobutamin (dobutamin) 12,5 mg/ml

För inotropt stöd, ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. I princip ett IVA-preparat.
Dosering: 2,5-10 μg dobutamin/kg/min.

Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml

Mot illamående och kräkningar i anslutning till morfin, fentanyl och andra morfika. Potentierar också opioider, t ex vid neuroleptanalgesi.
Vuxendos: 1,25 mg iv (0,5 ml). Halva dosen till "känsliga" patienter.

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Den stora fördelen är att fentanyl ger analgesi mycket snabbt vid svåra smärtor, fast mer kortvarig än morfin (trots längre halveringstid). Fentanyl har endast ringa effekt på cirkulationen.
Dosering: Individuell. Börja gärna med 25-50 µg iv (0,5-1 ml). Fentanyl 100 µg iv motsvarar analgetiskt cirka 10 mg morfin. Håll koll på andningen!

Fenylefrin (fenylefrin) 0,1 mg/ml

För behandling av hypotension vid generell anestesi. Kan användas i samband med blodtrycksfall, t ex vid septisk chock i väntan på IVA-placering och anlagd CVK.
Vanlig dos är 50 μg iv, som kan upprepas till önskad effekt uppnås. Vid allvarlig hypotension kan doserna ökas, utan att överstiga 100 μg i en bolusdos.

Flumazenil, Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml

Antidot mot bensodiazepiner vid koma eller dåliga vitalparametrar.
Dosering: Ge 2 ml iv, vänta en minut, och ge därefter vid behov ytterligare 1 ml iv åt gången (per minut), tills patienten vaknar. Maxdos 1 mg (10 ml) direkt. Vid kraftig intox, där pat sjunker ned i koma hela tiden, sätt istället ett dropp och ge 0,1–0,4 mg flumazenil per timme: Blanda 20–50 ml flumazenil till 500 ml infusionsvätska (=2–5 mg flumazenil till 500 ml lösning).

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
Vuxendos: 40 mg iv (4 ml). Kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ges initialt 250 mg (25 ml) i minst 250 ml natriumkloridlösning 0,9% under cirka 1 timme.

Glukos 300 mg/ml (glukos)

Vid hypoglukemi, där patienten inte medverkar till att dricka mjölk och äta smörgås, exempelvis vid koma, kramper, mental förändring, neurologi.
Ge först om möjligt 100 mg tiamin im (vitamin B1) för att undvika utveckling av Wernickes encefalopati, särskilt till riskpatienter (alkohol, malnutrition, okända patienter). Hundra mg tiamin ingår i 3 ml Neurobion im. eller i 2 ml Vitamin B1-Ratiopharm 50 mg/ml, im.
Mot hypoglukemi: Ge 50 ml 30 % glukos iv. Ge hela dosen även om patienten vaknar efter 20-30 ml. Bjud sedan på mjölk och 2 smörgåsar.

Isoprenalin (isoprenalin, isoproterenol) 0,2 mg/ml

Späds till isoprenalindropp: Licenspreparat. Mot akut bradykardi vid AV-block II-III (i väntan på pacemaker).
Spädning: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml).
Dosering av isoprenalindropp 4 μg/ml: Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov, helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Finns på de flesta akutmottagningar eller hjärtavdelningar.
(Notera: Vid vissa kliniker blandas isoprenalinet i 500 ml glukos istället, till 2 μg/ml).

Ketalar (ketamine) 50 mg/ml

Vid behov av akut analgesi vid svår smärta, eller för att inducera narkos, t ex ute på skadeplats, eller på sjukhus innan patienten är alldeles medicinskt klar för narkos (brukar inte ge blodtrycksfall eller andningsuppehåll). OBS att det finns 2 styrkor, 10 och 50 mg/ml.
Ge först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv
Ge därefter 0,25-0,5 mg Atropin iv för att minska slemproduktion.
Skapa tystnad inför effekten av Ketalar:
För vaken smärtstillning (analgesi) med Ketalar ge cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt iv, ofta kring 30-(100) mg (0,6-(2) ml beroende av vikt och känslighet). Ges sakta iv.
För narkos (anestesi) ge cirka (1)-2 mg/kg iv (1,0-4,5 mg/kg) långsamt under minst 1 minut, dvs cirka 100-200 mg (2-4 ml), motsvarande 50-100 kg vikt. Ger 10-20 min narkos. Underhållsdosen efter 15 min är cirka halva induktionsdosen.
Låt patienten vakna under lugna former. Vissa upplever ångest efteråt, därför viktigt.

Midazolam, Dormicum (midazolam) 5 mg/ml

Bensodiazepin för sedering, anestesi och vid generella kramper.
Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml)
Intranasal sedering (oro, ångest, kramper): 0,5 ml i respektive näsborre, totalt 5 mg, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
MAD Nasal
MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

Anestesi: Ge gärna 50 µg fentanyl iv först, sedan midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv långsamt under en minut. Ha narkosutrustning framme.

Morfin (morfin) 10 mg/ml

Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex av trauma, hjärtinfarkt eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
Dosering av morfin: Börja med 3-4 mg iv. Ofta behövs 5-10 mg iv för full effekt. Brukar ges iv i spädd koncentration (1 mg/ml). Individuell dosering. Ge alltid begränsade doser inledningsvis (2-4 mg iv) till äldre patienter, som ofta är känsliga. För längre effekt kan man kombinera t ex 5 mg iv med 5 mg im/sc. Morfin kan ges im, sc, och iv.

Metoprolol, Seloken (metoprolol) 1 mg/ml

Vid SVT eller snabbt förmaksflimmer, eller vid smärta av AMI (försiktighet, särskilt vid inferior hjärtinfarkt).
Vanlig dos till vuxen: 5 mg x 3 med 5 minuters intervall: 5 mg (5 ml) ges då intravenöst med en hastighet av 1-2 mg/minut, vilket därefter upprepas ytterligare 2 gånger med 5 minuters intervall = 15 mg totalt.

Naloxon, Nexodal (naloxone) 0,4 mg/ml

Antidot mot opioidintoxikation (tramadol, oxikodon, morfin, fentanyl, heroin). Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
Ge först 0,2 mg naloxon sc i buken, därefter sakta 0,2 mg naloxon iv tills att patienten börjar andas normalt, väck inte om möjligt. Risk för abrupt vakenhet och abstinens! Endast undantagsvis behövs mer än dessa 0,2+0,2 mg = 0,4 mg naloxon. Vid behov kan ytterligare iv injektioner ges om 0,1 mg med 2 minuters intervall.
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, som försvinner bort, eller till svårstucken patient. Ges med näsoliv, se bild ovan. Börja med de 0,2 mg sc enligt ovan, om möjligt, därefter 0,1 mg (0,25 ml) i respektive näsborre, totalt 0,4 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet, se bild ovan). Upprepa tills att patienten andas stabilt, väck inte pat helt, om möjligt.

Noradrenalin (noradrenalin, norepinephrine) 1 mg/ml

Avsett för intravenös infusion för kortvarig behandling av akut hypotension, som vid septisk chock (inte till blödningschock!). Ibland står man på akuten utan IVA-plats med en dålig patient som behöver inotropt stöd. Då kan man ge "små doser" av noradrenalin, men det måste först spädas!
Spädning till 40 µg/ml: Tag 2 ml av Noradrenalin 1 mg/ml och spä med 48 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 50 ml totalt, (eller 4 ml koncentrat med 96 ml NaCl), till koncentrationen 40 µg/ml.
Dosering av (spädd) noradrenalin 40 µg/ml: Till vuxna, ges normalt som infusion via CVK: Initial dos vanligen mellan 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Exempel 50 kg kroppsvikt x 0,05 µg = 2,5 µg/min = 0,0625 ml/min, dvs man kan vb ge cirka 0,1 ml långsamt över 2 minuter.

Pentocur, Tiopental Ebb (tiopental natrium)

Narkosmedel, ofta för inledning av en narkos, t ex inför intubation i kombination med suxameton. Eller för att bryta status epilepticus. Vana krävs. Risk för hjärtpåverkan och blodtrycksfall, patienten bör därför vara väl uppvätskad.
Dosering: Cirka 250-350 mg iv. En normal induktionsdos till vuxna är 3-(6) mg/kg kroppsvikt.

Primperan (metoklopramid) 5 mg/ml

Motilitetsstimulerande och mot illamående och kräkningar. Förmodligen det mest använda medlet mot illamående av morfin.
Dosering: 10 mg iv.

Pro-Epanutin (fosfenytoin) 75 mg/ml (=50 mg FE/ml)

Antiepileptikum vid status epilepticus. Bör insättas om man inte kan bryta epileptiska kramper inom 5 minuter med hjälp av diazepam (Stesolid) eller med lorazepam (Ativan). 1 ml Pro-Epanutin innehåller 75 mg fosfenytoinnatrium motsvarande 50 mg fenytoinnatrium (=50 FE/ml, E=Ekvivalent).
Spädning till infusion motsvarande 25 mg FE/ml: Tag lika delar Pro-Epanutin och Natriumklorid 9 mg/ml. Om patienten väger 100 kg blandas 30 ml Pro-Epanutin 50 FE/ml med 30 ml Natriumklorid = 25 mg FE/ml.
Dosering av 25 mg FE/ml: Koppla pat i telemetri. Ge 15 mg FE/kg kroppsvikt enligt följande: Infusionen av 25 mg FE/ml (hastighet 100 mg FE/min - max 150 mg FE/min) ska i exemplet ovan (100 kg) ges under minst 10 minuter (60 ml till 100 kg patient = 60x25/100 = 1500 mg FE/100 kg = 15 mg/kg). Väger patienten 60 kg så ger man 60/100 = 0,6 x 60 ml, dvs 36 ml infusion och under minst 6 min. osv. Se FASS om oklart. Avbryt eller tag paus vid eventuell hjärtpåverkan.

Propofol, Diprivan, Propolipid, Recofol (propofol) 20 mg/ml

Propofol är ett allmänt anestetikum med snabb effekt, för induktion och underhåll av allmän anestesi, eller för sedering. Preparatet saknar dock smärtstillande egenskaper och behöver därför kombineras vid behov med exempelvis fentanyl generellt, eller med lokalanestetika under sedering. Ha anestesiutrustning till hands under användningen. Obs finns i 2 styrkor: 10 mg/ml och 20 mg/ml
Dosering propofol 20 mg/ml:
Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt. Ges under 1-5 minuter för induktion av sedering.
Status epilepticus: Om fosfenytoin eller valproat varit utan effekt, ge laddningsdos propofol 1-2 mg/kg, därefter extra bolusdoser om 1-2 mg/kg var 3-5 minut tills att kramperna upphör, upp till max 10 mg/kg.
Anestesi: Cirka 2,5 mg/kg kroppsvikt av propofol för induktion av anestesi. Exempel till 80 kg patient: 80x2,5= 200 mg = 10 ml av propofol 20 mg/ml.
Underhållsdosen är cirka 9-15 mg/kg/timme, vilket till 80 kg patient i små doser motsvarar cirka 3 ml av propofol 20 mg/ml (60 mg) var 5:e minut.
Obs ej smärtstillande!

Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml

Snabbt verkande (<1 min) och kortverkande opioidanalgetikum lämpligt för korta åtgärder och ingrepp, "proceduranalgesi", t ex förflyttning efter trauma. Vissa likheter med fentanyl fast snabbare, båda är starkt andningsdeprimerande. Ha ventilationsutrustning framme.
Dosering: Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
Ge Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg) (för kort procedur <10 minuter). Doseringen är individuell, men undvik snabba, höga doser (muskelrigiditet).

Solu-Cortef (hydrokortison) 100 mg

Glukokortikoid, vid binjurebarkinsufficiens (Mb Addison m fl), eller som steroidkomplement t ex vid astma, ormbett etc. Lite krångligare (ska blandas) än att ge betametason.
Vanlig dos: 100 mg hydrokortison iv.
OBS Vid akut binjurebarkinsufficiens ge 100 mg iv och ge 1-2 l NaCl-dropp och ytterligare 100 mg Solu-Cortef iv (inom 4 tim).

Spasmofen (morfin, kodein, papaverin, mm) 1 ml

Reservmedel vid stensmärtor, opioider och spasmolytika (gallsten, njursten). (Som alternativ kan man ge morfin i kombination med atropin).
Dosering: 1 ml im (när diklofenak är otillräckligt, eller inte kan ges).

Stesolid novum (diazepam)

Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik alltför höga doser om möjligt, eftersom opioider och andra centralt verkande läkemedel förstärker varandra!
Dosering:
Akuta kramper: 5-10-20 mg iv eller tills att kramperna upphör. Max-dosen anges ibland till 40 mg (patienten blir sövd och får ventileras och övervakas), men preparatet har låg akuttoxicitet. Kan vara bättre att gå över på Pro-Epanutin om kramperna kvarstår trots Stesolid 40-50 mg.
Lugnande: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml).
Sederande: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
Intranasal behandling: 1 ml i respektive näsborre, totalt 10 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, se ovan, som sprayar ut läkemedlet)

Teofyllamin 23 mg/ml (teofyllin)

Reservmedel vid besvärligt akut lungödem eller astma/KOL som inte viker på vanlig behandling. Ganska toxiskt med smal terapeutisk bredd (blodtrycksfall, takykardi mm), men i låg engångsdos, 10 ml iv (långsamt givet med 1 ml/min) har jag personligen aldrig sett komplikationer, inte heller när patienten redan står på teofyllin. Effekten är god, teofyllin är myokardstimulerande, bronkiolytiskt och har diuretisk verkan.
Dosering: Engångsdos Teofyllamin 10 ml iv till vuxen patient, ges långsamt under 10 min. Upprepas ej. Behöver inte spädas.

Voltaren (diklofenak) 25 mg/ml

NSAID, verksamt och förstahandsbehandling vid njursten och gallsten. Ges inte vid ASA- eller NSAID-allergi, dehydrering eller njursjukdom.
Dosering: Kvinnor vanligen 2 ml im (50 mg), och män 3 ml im (75 mg) (glutealt). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 2-3 ml (50-75mg) i glutealregionen på motsatt sida.
Maximal dygnsdos: 150 mg/dygn, även inräknat suppositorier.


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-11-24, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

Bröstsmärtor, akuta

ICD 10: R074 Bröstsmärtor UNS

F clipartkid_com chest-pain-clipart-23817

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid akuta, signifikanta bröstsmärtor
  • Tag EKG omedelbart vid ankomst
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE
  • Finns ST-höjningar? ST-höjning aVF
    eller nytillkommet vänstergrenblock?     - Kontakta jourläkare genast!
    Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
  • Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!

  • Sätt 1-2 iv infarter!
  • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
  • Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
  • Koppla telemetri
  • Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
  • Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%

  • Vad är akut eller signifikant bröstsmärta?
    Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).

  • Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
  • Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
  • Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Se ovanstående start för mottagande team.

    • Några givna utfall, endera A,B eller C
  • A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
  • B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
  • C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.

    • Till stöd för bedömningen
  • Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
  • Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
  • Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
  • Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
  • Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
  • Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
  • Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
  • Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))

Anamnes och status - till journalen

  • Socialt (Aktuell familjesituation, yrke, sjukskrivningar)
  • Tobak (Rökning, antal cigaretter x antal år som rökare, ev snusning)
  • Alkohol (Mängd per vecka; ev problem)
  • Partydroger i förekommande fall (kokain m fl)
  • Nuvarande sjukdomar och mediciner, ev allergi
  • Aktuella symtom (Debut (dag och tidpunkt), duration, svårighetsgrad, dominerande symtom, etc)
  • Fynd på EKG. Ev nytillkomna förändringar jmf med tidigare EKG.
  • Vanligt komplett status, särskilt hjärt-lung-status (frekvens, ev blåsljud eller ej, rassel eller ej, gnidningsljud, osv)

    • Diffdiagnoser

    Akuta, svåra bröstsmärtor

    Vanliga och inte så svåra bröstsmärtor
    • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
    • Oro, ångest, depression
    • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
    • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
    • Panikångest (ofta utlösande situation)
    • Refluxesofagit (bränner i bröstet, ofta öm i epigastriet)
    • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
    • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
    • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
    • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
    • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
    • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
    • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
    • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
    • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

    Ovanligare orsaker till "bröstsmärta"
    • Herpes zoster (ensidigt, utslag längs dermatom)
    • Takotsubo
    • Revbensfraktur (trauma framkommer)
    • Ventilpneumothorax (rejält trauma)
    • Myelom (genomsatta revben; hög SR)
    • Mesoteliom
    • Lungcancer
    • Kokainutlöst (och av centralstimulantia) angina pectoris
    • Esofagusrift (något nedsvalt skrapat, etsat, samt efter kraftiga kräkningar)
    • Esofaguscancer (bröstsmärta, sväljningssmärta)
    • Diskbråck, rizopati (ensidig bröstsmärta och rörelseutlöst smärta)
    • Akut pankreatit (epigastriet, rygg, utstrålning uppåt)
    • Kotkompression (ovanligt i thorax, vanligare i länden)
    • Dresslers syndrom (pleuroperikardit efter hjärtinfarkt, ofta m feber)
    • Posttraumatiskt hjärtsyndrom (som Dressler efter trafikolycka, trauma eller thoraxoperation)
    • Boerhaaves syndrom (esofagusruptur, ovanligt)
    • Maligniteter i revben (myelom, metastaser, sarkom mm)
    • Pulmonell hypertension (bröstsmärta kan likna angina pectoris)
    • Sickle cell kris

    Se även



    Updated 2019-06-16. Originally published 2016-12-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Respiratorisk insufficiens

    ICD 10:
    J960 Akut respiratorisk insufficiens
    J969 Respiratorisk insufficiens, ospecificerad
    R068 Hyperkapni, koldioxidretention

    • Innebär i korthet sviktande andning och definieras av lågt PaO2 (<8 kPa). Vid andningssvikt behövs således en arteriell blodgas för definitiv diagnos.
    • För diagnosen respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.
      (Obs att det finns patienter som alltid har en lägre saturation, en kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL. De behöver inte nödvändigtvis vara akut dåliga). I detta avsnitt förutsätts att patienten söker på grund av akuta andningsproblem!
    • Vanligaste orsakerna är KOL, pneumoni och lungödem/hjärtsvikt. Se diff diagnoser nedan för övriga diagnoser.

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid sviktande andning
    • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem)
    • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
    • Hämta läkare, eventuellt larma om patienten är påverkad!!
    • Ta EKG
    • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
    • Venös infart
    • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
    • Inläggning är nödvändig så gott som alltid, förbered!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
    • Ge syrgas, 3-15 l/min, efter vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, var lite sparsam med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och inte SaO2 över 92%.
    • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
    • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
    • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt, kring 6,5-15,0.
    • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
    • Denna typ av patient behöver som regel läggas in och behandlas för sitt tillstånd.
    • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
    • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
    • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
    • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (IVA).
    • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
    • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
    • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
    • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
    • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

    Anamnes och status

    • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
    • Tidigare haft liknande problem?
    • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
    • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
    • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
    • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?

      • Status
    • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)!
    • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)?
    • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG?
    • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?). Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
    • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, buk mjuk och oöm)?

    Diffdiagnoser

    Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A till annat grundproblem - CDE)!
    Vanliga orsaker till akut respiratorisk insufficiens
    • Uteslut luftvägshinder (även om inte så vanligt)
    • Exacerbation av KOL (hostar ofta, ev feber, svårt att prata)
    • Lungödem (cyanos, bensvullnad, lungödem, takykardi, takypné, EKG-påverkan?)
    • Akut hjärtsvikt (utan lungödem)
    • Pneumoni (90% har hosta och feber)
    • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
    • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?)
    • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
    • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt)


      • Mindre vanliga orsaker
    • Ventilpneumothorax
    • Svår astma
    • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, silikos etc)
    • Neurologiska orsaker (sänkt andning, sekret etc)
    • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-02-14, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kardiologi

    Takotsubo

    ICD 10: I428 Andra specificerade kardiomyopatier

    Takotsubo betyder bläckfiskfälla, ett japanskt fiskeredskap som liknar det påverkade hjärtat, har gett namn åt detta tillstånd som beskrevs först 1990. Sjukdomen kallas ibland på svenska "brustet hjärta" (men brister inte).
    • Tillståndet är reversibelt och drabbar nästan bara postmenopausala kvinnor, som befinner sig i ett akut psykiskt stresstillstånd. Endast 10% är män.
    • Ger hjärtinfarktsymtom (bröstsmärta, ST-höjningar, måttlig troponinstegring) ELLER hjärtsviktssymtom (andfåddhet, hjärtsvikt), dock utan att trombos i kranskärlen föreligger
    • Höga nivåer av noradrenalin
    • Vissa delar av hjärtat blir efterhand orörliga, särskilt mot apex och mellersta delen av vä kammare

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid akut bröstsmärta:

    • Orange eller Röd prioritering enligt Retts
    • Överväg medicinlarm!
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
    • Håll pat uppkopplad i telemetri
    • Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS, (omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
    • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
    • Venös infart, sätt nål, spola rent
    • Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
    • Ha defibrillatorn tillgänglig
    • Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Handlägg som AKS eller akut hjärtinfarkt på akutmottagningen
    • Det som akut skulle kunna tala för diagnosen är att ett tydligt psykiskt stresstillstånd (händelse eller situation) identifieras hos en kvinna kring 60 års ålder, det är dock svårt att separera dessa patienter från akuta koronara syndrom eller hjärtinfarkt
    • Diagnosen blir därmed en efterhandsdiagnos, då eko efterhand påvisar nedsatt rörlighet inom dagar (till någon vecka), och angio blir normal.
    • Behandlas initialt med smärtstillande, betablockerare och antikoagulantia, efterhand med ACE-hämmare

    Klinisk beskrivning

    Diagnostiska kriterier för takotsubo-kardiomyopati:
    Dessa fyra kriterier ska finnas:
    1. Övergående akinesi eller dyskinesi i vänster kammares apikala och mellersta segment. Väggrörelsestörningen omfattar mer än ett kranskärlsterritorium.
    2. Frånvaro av kranskärlsstenoser eller hållpunkter för akut plackruptur. Angiografi blir normal.
    3. Nytillkomna EKG-förändringar (ST-höjning eller T-vågsinvertering).
    4. Frånvaro av annan uppenbar orsak: Färskt skalltrauma, intrakraniell blödning, feokromocytom, myokardit eller hypertrofisk kardiomyopati.

    • Takotsubo har tidigare betraktats som ett tämligen ofarligt tillstånd, men det finns en viss mortalitet på sikt, liksom under akut sjukhusvård (cirka 4-5%).
    • I jämförelse med antalet AKS-fall anses Takotsubo utgöra endast cirka 2-(5)%
    • Även om tillståndet kallas brustet hjärta, så går det inte sönder, som sagt. Ruptur av vänster kammare kan däremot inträffa vid en utbredd akut hjärtinfarkt, i regel efter några dagar

    Diffdiagnoser



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Leversvikt, akut (fulminant) – ALF

    ICD 10: K719 Toxisk leversjukdom, ospecificerad
    (Innefattar: Läkemedelsutlöst idiosynkratisk leversjukdom, Läkemedelsutlöst toxisk leversjukdom)

    • Akut leversvikt (ALF, acute liver failure) innebär att levern är ur funktion hos en patient utan tidigare (kronisk) leversjukdom. Koagulopati och encefalopati inom 1-4 veckor hör till bilden. Begreppet fulminant kallas även hyperakut.
    • Detta avsnitt handlar om sådana akuta fall, inte om slutlig leversjukdom vid kronisk sjukdom eller vid levercirros.
    • Risker: Tilltagande slöhet (encefalopati, koma), infektionskänslighet (sepsis), ikterus, blödningsbenägenhet, hypoglukemi, rubbad vätskebalans, hjärnödem, multorgansvikt, dödsfall

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Oavsett kännedom om patientens bakgrund eller aktuell händelse bör patienter med misstänkt leversvikt eller ikterus få en hög prioritering (ORANGE eller RÖD beroende av tillståndet)
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Anamnesen är viktig: Fråga tidigt: Varför blev det så här? Tidsförlopp? Aktuella symtom? Ätit paracetamol? Okända svampar? Andra läkemedel, vilka? Möjlig förgiftning av annat slag? Tidigare lever- eller gallstenssjukdom?
      Därutöver de vanliga frågorna om nuvarande sjukdomar, ev läkemedel, allergier, etc.
    • Tag ett brett utgångsstatus: Hematologi, CRP, SR, glukos, elektrolyter inkl kreatinin, urea, leverstatus (bilirubin, GT, ALP, ASAT, ALAT), koagulation, albumin, elfores (= S-protein-profil), BÖS (BE), och intoxprover (inkl paracetamol), samt blodgruppering.
      Vid feber eller infektionsmisstanke även blododling, urinodling, NPH- och ev sårodling.
    • Blodgas behövs oftast.
    • Ta EKG
    • Om patienten är slö sätt KAD!
    • Ordna hemavdelning. Patienten ska i allmänhet vistas på IVA.

    Paracetamol-intox
    Paracetamol-intox är den vanligaste orsaken till ALF
    From: Expressen.se

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Provsvar och arteriell blodgas leder till diagnosen ALF, som bör handläggas snarast.
    • För diagnosen gäller leversvikt (generellt patologiska leverprover), påverkad koagulation PK(INR) >1,5, samt mental påverkan från konfusion till koma.
    • Viktigt att få fram en möjlig orsak till ALF, samt om något gammalt alkoholmissbruk föreligger (diffdiagnos cirros).
    • Vanliga orsaker till ALF är
      - Paracetamol-intox (acetaminophen) - den dominerande orsaken, se Akut intoxikation
      - Svår akut infektiös hepatit (ABCDE), främst hepatit A och B.
      - Läkemedelsbiverkningar (allehanda läkemedel, främst av amoxicillin-klavulansyra). Många läkemedel kan vara aktuella, se orsaker nedan.
    • - Svampförgiftning (amatoxin) av flugsvamp.
    • Tidsförloppet är också viktigt. Full symtomutveckling inom 1 vecka är liktydigt med en fulminant/hyperakut leversvikt.


      • ÅTGÄRDER
    • Inläggning - Behöver ligga på IVA, då tillståndet är komplicerat och snabbt kan förändras.
    • Tidig kontakt med transplantationsteam vid allvarligt förlopp eller då tillståndet inte vänder (i Sverige Sahlgrenska Universitetssjukhuset, eller Karolinska Universitetssjukhuset).
      Mortaliteten vid konservativt behandlad ALF ligger kring 40–70%. Mot den bakgrunden behöver cirka 50% av patienter med ALF en levertransplantation.
    • Vid fulminant ALF är risken stor för plötslig hypoglukemi (kolla x6), snabbt utvecklad encefalopati, och det är ganska stor risk för utveckling av hjärnödem.
    • Vid dödsfall är främsta orsaken sepsis och eller multiorgansvikt (MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome). Därför viktigt att vara observant på infektionstecken.
    • Patienten måste följas tätt (4-6 gånger dagligen) med blodprover avseende leverstatus, PK(INR), glukos, albumin, LPK och CRP för möjlig infektion, och elektrolytstatus.
    • Håll patienten rimligt uppvätskad, hypotension kan försämra leversvikten, å andra sidan kan patienten lätt bli övervätskad.
    • Syrgas om SaO2<90%.
    • Följ patienten med täta kontroller, ha patienten uppkopplad inkl telemetri, följ ABCDE och då särskilt mentala funktioner, vakenhet, och ev infektionstecken. KAD och timdiures vid allmänpåverkan och i alla fall vätskelista. Ev artärnål.
    • Vid misstänkt infektion: Dagliga blododlingar. Använd ett brett antibiotikum, exempelvis inj cefotaxim (Cefotaxim) 2gx3 iv, eller piperacillin/tazobactam 4gx3 iv, till vuxna. Även meropenem (Meronem) 1-2gx3 iv kan vara ett alternativ. Vid kraftig encefalopati rekommenderas antibiotikabehandling profylaktiskt, alltså även utan infektionstecken.
      Det brukar vara Gram+ infektioner, oftast S. aureus, som drabbar patienterna. Dessutom drabbas många av svampinfektioner, varför anidulafungin (Ecalta) eller flukonazol ofta rekommenderas.
    • Beställ eller utför ulj lever och rtg pulm.
    • Vid påvisat paracetamol eller amatoxin finns antidoter (acetylcystein resp. silibinin (Legalon SIL)).
      Ett negativt S-paracetamol (när pat kommer in sent) under dygn 2 och framåt utesluter inte bakomliggande paracetamolintox, behandla därför liberalt med acetylcystein vid misstanke.
    • Överväg dialysbehandling i samråd med transplantationsteamet. Kan ge extratid.
    • Vid fortsatt oklar etiologi diskutera med hepatolog och infektionskonsult. Överväg utvidgad virologisk utredning och ev antiviral behandling. Även Budd-Chiaris syndrom, autoimmun hepatit och Wilsons sjukdom bör uteslutas vid oklar etiologi.
    Amanita phalloides
    Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides)
    Photo: Archenzo, Wikimedia commons

    Orsaker till akut leversvikt

    Vanligast:
    • Paracetamol-intox (acetaminophen) cirka 40% av alla fall.
    • Läkemedelsreaktioner, övriga. Se nedan.
    • Virushepatiter (A,B)
    • Svampförgiftning mindre vanlig orsak
    • I cirka 15% av fallen oklar genes ("kryptogen leversvikt").

      • Andra orsaker:
      • Läkemedel (idiosynkratiska reaktioner): Cytokrom P450-inducerande ämnen, som
        NSAID
        Paracetamol (acetaminophen)
        Antiepileptika (isoniazid (främst mot TB), valproinsyra, fenytoin),
        Antibiotika (ex amoxicillin-klavulansyra, flu- kloxacillin, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin)
        Tuberkulostatika (isoniazid/rifampicin)
        Därtill statiner (simvastatin, atorvastatin, m fl), amiodarone (Cordarone), paroxetin, fluoxetin, allopurinol, omeprazol, metformin, enalapril, hydroklortiazid, och många andra läkemedel.
      • Virusinfektioner:
        Hepatit A,B,D,E, cytomegalvirus, Epstein-Barrvirus, herpes simplex, herpes varicella zoster, Adeno-, Paramyxo-, Parainfluenza- och Togavirus, med flera
      • Systemiska tillstånd, reaktioner och andra infektioner:
        Sepsis
        TB (tuberkulos), särskilt miliär TB
        Hypertermi
        Metabola sjukdomar (fruktosintolerans, galaktosemi, m fl)
        Hjärtsvikt
        Chock
        Malignitet
        Ischemisk hepatit
        Budd-Chiaris syndrom
        Portaven-trombos
        Wilsons sjukdom
        Autoimmun hepatit
        HELLP-syndrom
        Anorexia nervosa (uttalade fall)
        Tropiska infektioner (kan debutera med ALF): Falciparum malaria, dengue, tyfoid, rickettsia-infektioner, amöba-lever-abscess.
      • Förgiftningar:
        Paracetamol-intoxikation
        Flugsvampar (släktet Amanita)
        Vissa insektsmedel
        Ecstasy, amfetamin och kokain
        Organiska lösningsmedel (koltetraklorid, aceton m fl)
        Koppar, bly, järn, fosfor

      Diffdiagnoser till akut leversvikt

      • Ikterus av andra skäl än ALF (koledokus-gallsten, virushepatit)
      • Akut dekompenserad cirros
      • Primär sepsis med MODS
      • Alkoholhepatit med cirros
      • Autoimmun hepatit
      • HELLP, preeklampsi, eklampsi (gravid)


      Updated 2019-06-16. Originally published 2017-08-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Neurologi

    CHA2DS2-VASc-Score

    CHA2DS2-VASc-Score är ett poängsystem för beräkning av strokerisken vid förmaksflimmer. Vid 2 poäng, eller mer, finns indikation för antikoagulantia-behandling.

    CHA2DS2-VASc-Score
    Riskfaktor Poäng
    Hjärtsvikt (CHD) 1 p
    Hypertoni 1 p
    Ålder ≥65-74 år 1 p
    Ålder ≥75 år 2 p
    Diabetes mellitus 1 p
    Tidigare stroke/TIA/TE 2 p
    Vaskulär sjukdom 1 p
    Kvinna 1 p
    SUMMA: = 0-9 poäng
    CHA2DS2-VASc-Score för värdering av strokerisken vid förmaksflimmer. Denna score är en vidareutveckling av den ursprungliga CHADS2 från Birmingham 2009-2010. Referens: Lei et al, Chest, 2010;137(2):263-272.
    Strokerisken i Leis studie gick från 0% per år vid 0 poäng, till 4,5% risk vid 6 poäng, och till 14,2% risk vid 8 poäng (efter korrektion för ASA-behandling). Förmaksflimmer ökar risken för stroke femfaldigt, och antikoagulerande behandling minskar dels risken för stroke, dels totalmortaliteten.

    Stroke
    Stroke. From www.clipartpanda.com
    Behandlingsförslag: Lägg samman poäng enligt ovan. Antikoagulation med i första hand NOAK

    föreslås vid 2-8 poäng. (Anm. 0 poäng kan man endast få som kärlfrisk man, under 65 års ålder). För bedömning av blödningsrisk vid FF, komplettera vid behov med HAS-BLED.

    Se även

    Förmaksflimmer
    Förmaksfladder
    HAS-BLED

    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-06, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kardiologi Neurologi

    Förmaksflimmer

    ICD 10: I489 Förmaksflimmer
     
    • Vanligaste arytmin utöver extraslag
    • Vanligt! Drabbar 1-2% av populationen, främst i högre åldrar.
    • Varför söker patienten? Förmaksflimmer är ofta orsaken, men ibland är förmaksflimret ett rent bifynd, känt eller okänt
    • Oregelbunden, ofta snabb rytm vid akut debut
    • Ger i regel obehag, palpitationer, och andfåddhet vid ansträngning
    • En del förmaksflimmer är asymtomatiska
    • Nedanstående text gäller akutbesök, och främst behandling vid snabbt förmaksflimmer

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroller som vanligt.
    • Tag EKG. Sk "snabbt förmaksflimmer" innebär typiskt EKG utan p-vågor och hjärtfrekvens >100 per minut
    • Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Sammanfattning behandling
      • Är patienten svårt allmänpåverkad?
      • Elkonvertera på akuten (ovanligt)!
      • Är det ett snabbt förmaksflimmer (kammarfrekvens >100/min)? Frekvensreglera!
      • Hur ska flimret frekvensregleras? (se nedan)
      • Är det nytillkommet och kan/bör elkonverteras? (Känd tid för debut?, <2 dagar sedan?)
      • Är patienten fastande inför narkos? (6 timmar)
      • Ska patienten antikoaguleras?
      • Hur ska patienten följas upp? (Inläggning, hjärtmottagning, primärvård)?

        • Flrmaksflimmer
        Förmaksflimmer. Inga p-vågor och oregelbunden rytm. From formaksflimmer.se
        Debuttid
      • Fånga tidpunkten för debuten!
      • Vid kortare tid än 2 dygn kan elkonvertering utföras direkt
      • Om patienten redan är välinställd på antikoagulantia (3-4 veckor) kan elkonvertering utföras oavsett debuttiden.
      • Vid tid 3-10 dygn måste först TEE (transesofageal ekokardiografi) utföras

        • Vid oklar debut, eller >2 dygn
      • Ställ pat på antikoagulantia och åter hjärtmottagningen för elkonvertering om tidigast 4 veckor. Efter elkonvertering fortsätter man med antikoagulantia 4 veckor till.
      • Vid mitralstenos eller blåsljud hö I:2: Som ovan vid oklar debut.

        • Praktisk handläggning
      • Kan ske på flera sätt:
      • Om patienten är tämligen opåverkad och det finns en fungerande flimmermottagning, flimret kvarstår - Ring dit och få en tid till morgondagen.
      • Lämna gärna pat 1 depottabl metoprolol 100 mg (Metoprolol, Seloken) som frekvensreglering, så länge. Patienten kan komma fastande nästa dag till den avtalade tiden. Då kan akut elkonvertering genomföras, om lämpligt.

      • Om patienten är tämligen opåverkad, men flimmermottagning saknas, och flimret är kvarstående:
      • Ge en extra tablett beta-blockare (av den som patienten redan står på), eller sätt in en depottabl metoprolol (Metoprolol, Seloken) 100 mg, som ovan, och låt patienten komma tillbaka, fastande, nästa morgon. Då har patienten ofta slagit om till normal sinusrytm (ca 60% gör det). Men om inte så har skett kan elkonvertering genomföras, kontakta HIA.

      • Om patienten inte mår bra, eller har hög hjärtfrekvens (>100), eller sviktar, (flimret kvarstår):
      • Lägg då in patienten.
      • Frekvensreglera enligt nedan, behandla hjärtsvikt osv

      • Om elkonvertering är en möjlighet: Avtala med avdelningsläkare (HIA?, AVA?) om ev elkonvertering, tid och plats. I så fall ska pat fasta (6 tim, vätska 4 tim) inför narkos. Hb och S-K utgör ofta lägsta provtagningsnivå inför narkos, även PK om pat står på Waran.

        • Om patienten är svårt allmänpåverkad (svåruppmätt lågt bltr, eller knappt vid medvetande):
      • Överväg först annan diagnos!
      • Elkonvertering på akuten pga FF blir sällan aktuellt, men det förekommer och kan behövas. Slå på maskinen och välj synkroniserad (viktigt!) elkonvertering på R-vågen. Konvertera på 100-200 J (Joule) först. Upprepa vid behov på 360 J.På akutmottagningen löser man i sammanfattning det mesta med beta-blockad, diuretika och ev digitalisering, se nedan.

      • Vid snabbt förmaksflimmer (hjärtfrekvens >100/min):
      • Frekvensreglera med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, ge 5 ml iv långsamt åt gången, upprepa efter 5 min med 5 ml (5 mg) ytterligare 2 gånger, totalt alltså 5+5+5 ml. De flesta tål denna behandling, men följ blotdtrycket och avbryt vb. Se kontraindikationer nedan!
      • Ge depottabl metoprolol 50-100 mg efter iv-behandlingen, eller tabl Bisoprolol 5 mg 1/2-1 x2

      • Vid samtidig hjärtsvikt: Ge 2-4 ml furosemid (Furix), 10 mg/ml, alltså 20-40 mg, intravenöst
      • Om metoprolol inte haft önskad effekt, dvs frekvensreglerat till < 100/min, komplettera med digitalis, ge inj Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) iv. Verkar lite långsammare än beta-blockaden

      • På avdelning digitaliserar man ytterligare (efter kontroll S-K+) efter 4 tim med 1 ml (0,25 mg) digoxin och ev ytterligare 1+1 ml digoxin senare
      • Pat ställs också på någon lämplig betablockare, t ex metoprolol depottabl 100-200 mg dagligen, med pulskontroller x 4 initialt
      • Nu ska patienten vara förbättrad - i normalfallet. Om inte, se nedan. Angående fortsatt behandling och hemgång, se också nedan.

        • Ytterligare synpunkter: Farmakologisk konvertering:
      • För farmakologisk konvertering till sinusrytm kan, som ett alternativ, vernakalant (Brinavess) användas (antiarytmikum klass I och III), som har indikationen akut förmaksflimmer. Cirka 50-60% kan konverteras med denna behandling. Preparatet fördras väl, men kan ge inledande bradykardi och därtill förmaksfladder på vägen till sinusrytm. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet efter bakjoursbeslut.

        • Kontraindikationer till iv betablockad med metoprolol (Seloken) i sammanfattning:
      • Kardiogen chock
      • Sjuk sinusknuta (såvida det inte finns en permanent pacemaker)
      • AV-block av grad II och III
      • Mycket svår astma (lättare astma ingen kontraindikation)
      • Patienter med instabil icke kompenserad hjärtsvikt (lungödem, hypoperfusion (t ex bradykardi <50, eller dålig cirkulation i armar och ben) eller hypotension (bltr < 90-100 mmHg)
      • Patienter med inotrop terapi med beta-receptoragonist (ovanligt)
      • Undvik metoprolol vid akut hjärtinfarkt i samband med påverkade vitalparametrar (puls <45, syst bltr <100 eller lång PQ-intervall >0,24 s). Pat ska upplevas rätt stabil om man ska ge metoprolol vid hjärtinfarkt.
      • SVT med systoliskt bltr <100-110 mmHg
      • Svår perifer kärlsjukdom med gangränhot
      • Allergi mot preparatet (har jag aldrig sett)

      • Kommentar angående beta-blockare: De flesta kan i realiteten få det. Seloken, så som rekommenderas ovan (5+5+5 ml iv), men kontraindikationerna gäller givetvis, och var särskilt försiktig vid lågt blodtryck och låg puls! I nödläge (bradykardi) ge atropin (Atropin) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 mg iv (1-2 ml iv). Vid astma ge inhalation Combivent eller motsvarande, 2,5 ml.

        • Vid kontraindikation mot betablockad:
      • Ge istället tabl verapamil (Verapamil, Isoptin) som frekvensreglerare, 40-80 mg per os, 1x3, om allmätillståndet är hyggligt.
      • Alternativt använd amiodaron (Cordarone), se nedan.

        • Vid misslyckad frekvensreglering (hjärtfrekvensen fortsatt >100):
      • Tillägg av amiodaron (Cordarone) som akutbehandling, bör i första hand göras på HIA eller AVA-enhet. Kan ses som ett alternativ till att göra akut elkonverting. Lämpligt då frekvensreglering inte lyckats, eller kan inväntas. Se FASS om kontraindikationer.
      • Blanda inj Cordarone 150 mg i 10 ml glukos 50 mg/ml, ge det iv på 10 minuter. Följ puls och bltr, använd telemetri. Rekommenderad dos är 5 mg/kg kroppsvikt. Upprepa vid behov med ytterligare 150 mg till totalt 300 mg.
      • Man kan också kombinera beta-blockare med verapamil. Men mixen är inte helt bra, kalciumkanalhämmare bör inte kombineras med betablockad, inte i högre iv-doser i alla fall. Risken är att patienten blir besvärligt bradykard. Gör det inneliggande i så fall, bakjoursbeslut.
      • Möjlighet finns också att i besvärliga fall kombinera kirurgisk ablation med pacemaker, men det görs elektivt efter viss observation på avd.

        • Krävs telemetri vid inläggning pga förmaksflimmer?
      • Nej, inte i okomplicerade eller recidiverande fall. Men det är lämpligt på en svårinställd, påverkad eller nydebuterad patient. Förmaksflimmer är i sig en ganska stabil arytmi. Däremot kan placeringen av patienten på sjukhuset kompliceras av platsbrist om du kräver en telemetriplats.

        • Vid thyreotoxikos:
      • Tänk på denna diagnos om patienten är svårreglerad vid snabbt förmaksflimmer. De läkemedel som kan användas vid hyperthyreos och samtidigt förmaksflimmer är i första hand beta-blockare eller kalciumkanalhämmare. Svaret på digoxin är dock primärt sämre. Det beror på bl a ökad cirkulation i njuren och ökad distributionsvolym. Dosen får därför hållas högre än normalt, och det terapeutiska fönstret minskar, med viss risk för digitalisintoxikation, även om preparatet är lämpligt vid hjärtsvikt. Amiodaron (Cordarone) lindrar hyperthyreossymtom ganska snabbt, eftersom det innehåller jod och hämmar dels T4-produktionen och dess konversion till T3, men kan också ge thyreoidit och hypo-symtom i efterförloppet, dvs långdragna besvär åt båda håll som måste följas. Det får därmed anses lämpligt att avstå från Cordarone om möjligt, men vid behov kan det å andra sidan användas för att bryta ett akut, snabbt förmaksflimmerVem ska få antikoagulation?
      • På akutmottagningen sätter man in antikoagulerande läkemedel vid kvarstående förmaksflimmer som inte ska elkonverteras akut, utan senare. Efter denna förbehandling kan patienten elkonverteras 4 veckor senare, skriv remiss om elkonvertering.
      • De patienter som har ett kvarstående förmaksflimmer (persisterande FF), eller som har recidiv (paroxysmalt FF) bör i princip ha alltid ha antikoagulantia (såvida inte kontraindikation finns eller särskilda riskfaktorer för blödning föreligger)
      • Vid debut av FF, förstagångsfall som slagit om till sinus, kan man avvakta om patienten är hjärtfrisk (lone atrial fibrillation) och <65 år.
      • För beslutsstöd om antikoagulation med sk "CHADS-VASC-score" (0-9p), se CHA2DS2-VASC-score. Vid 1-2 poäng eller mer bör man antikoagulera patienten.

        • Vilket antikoagulans ska användas?
      • Direkta hämmare av trombin, dabigatran (Pradaxa), eller hämmare av faktor Xa, apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto) är förstahandsmedel vid 1-2 p eller mer på CHADS-VASc och är då likvärdiga eller bättre än warfarin.
      • Warfarin (Waran) är inte längre förstahandsmedel. (Se även NOAK, orala antikoagulantia).

        • Hur länge är det rimligt att defibrillera vid nya paroxysmala flimmerattacker?
      • Sjukdomen förmaksflimmer utvecklas generellt från enstaka tillfälle av FF, till paroxysmalt, och slutligen till persisterande flimmer. Men det gäller inte riktigt alla.
      • Många menar att det är rimligt att elkonvertera vid 3 tillfällen, sedan är det inte lönt att hålla på längre. Andra upprepar elkonverteringen efter behov, 20-30 gånger eller obegränsat, för att skapa rytmkontroll.
      • Om patienten mår dåligt av sina FF-episoder kan nya defibrilleringar vara effektiva som symtomlindring, åtminstone när det är långt mellan tillfällena.
      • Mår patienten inte dåligt av sitt flimmer och svarar väl på frekvensreglering och antikoagulation kan en god sådan behandling vara den bästa för patienten. Men, alla patienter bör få chansen till åtminstone någon elkonvertering, när flimret väl har upptäckts.

        • Fortsatt behandling och hemgång:
      • Målsättningen inför hemgång bör vara stabilt omslag till sinusrytm, eller rimligt frekvensreglerat förmaksflimmer, helst <100 per minut så längre flimret kvarstår, och planerad uppföljning för elkonvertering och antikoagulation enligt ovan.
      • De som mår hyggligt och ska ha ny bedömning nästa dag inför ev elkonverting kan gå hem och återkomma nästa morgon fastande.
      • De patienter som har slagit om till stabil sinusrytm kan gå hem, förutsatt opåverkad patient, och att EKG och prover är OK. Ställningstagande till och insättning av antikoagulation, se ovan. Uppföljning hos ordinarie allmänläkare, skriv remiss.
      • Vid osäkerhet angående stabilitet i sinusrytmen kan man gå en kort promenad med patienten på mottagningen för att se att patienten stannar kvar på sinusrytm.
      • Har patienten en kvarstående flimmerrytm kan man göra samma test för att se vad ansträngningen medför. Om flimret är t ex 90/min i vila, men far iväg över 120-130/minut vid en lätt korridorpromenad är det lika gott att lägga in för frekvensreglering och/eller behandla hjärtsvikten ytterligare.
      • Komplicerade fall som slagit om bör remitteras till kardiologmottagningen för ställningstagande till antikoagulation och fortsatt behandling. Exempel är patienter med många och täta recidiv av FF, patienter med strukturella hjärtproblem t ex tät mitralstenos, oklara blåsljud, behandlingsproblem eller som har relativa hinder för att få antikoagulerande behandling (missbruk, svår tumörsjukdom, koagulopatier etc).

    Utlösande grundsjukdomar och faktorer för FF

    Vanligt:
    • Mitralstenos, även mitralinsufficiens
    • Koronarkärlssjukdom (CAD)
    • Hjärtsvikt (vä-kammarsvikt)
    • Hypertoni
    • Kardiomyopati (hypertrofisk-obstruktiv)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Etylmissbruk (inte sällan tidigt tecken på överkonsumtion)
    • Lungemboli
    • Pneumoni
    • KOL
    • Diabetes
    • Rökning
    • Operationer/anestesi (postoperativt förmaksflimmer)
    • Öppen hjärtkirurgi (vanligt i efterförloppet)

    Ovanligare utlösande faktorer:
    • Tricuspidalisklaffsjukdom
    • Kongenitala hjärtsjukdomar
    • Thyreotoxikos
    • Akut perikardit
    • Akut myokardit
    • Cor pulmonale
    • WPW-syndrom
    • Anemi, blödning
    • Feber
    • Rökning
    • Kaffe
    • Immobilisering
    • Uttröttning, stress etc
    • Förmaksmyxom
    • Hjärtmetastaser
    • Vagal övervikt

    Diff diagnoser till förmaksflimmer

  • Palpitationer (subjektiv känsla av hjärtklappning)
  • Akut hjärtinfarkt (med eller utan förmaksflimmer)
  • Sinustakykardi (dock regelbunden rytm, men kan ge palpitationsbesvär och beror på något, t ex hjärtsvikt, blödning)
  • SVES och VES, är vanliga och kan uppfattas som FF. EKG eller bandspelar-EKG (Holter) ger svaret
  • Andra kortvariga arytmier (PSVT, nodala arytmier (NES, AVNRT), eller till och med kortvarig VT)
  • Förmaksfladder (ofta dock mer regelbunden karaktär, kan likna en sinustakykardi)
  • Bradyarytmier (kan uppfattas av patienten som palpitationer. Svimningar, yrsel?) -AV-block II-III (växlande symtom, palpitationer mm)
  • WPW-syndrom
  • Digitalisintoxikation
  • Teofyllaminintoxikation
  • Pacemakerdysfunktion (inte så vanligt)
  • Kaffe i mängder, missbruk (amfetamin, kokain)?
  • Panikångest
  • Perimenopaus/menopaus (får ibland palpitationsbesvär)

    • Kliniska råd och kommentarer

    • Tips: Inför handläggningen av en flimmerpatient: Utgå från (1) allmäntillståndet hos patienten, och (2) om det finns p-vågor eller ej. (Oregelbunden rytm utan p-vågor i avledning II eller V2 betyder i regel förmaksflimmer). Slutligen (3) åldern: Prevalensen av FF är cirka 1% i befolkningen, men ökar betydligt med stigande ålder (cirka 70% är mellan 65-85 år gamla). Det utesluter dock inte enstaka yngre patienter med FF, naturligtvis.

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-06, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Endokrinologi Internmedicin Nefrologi Neurologi

    Mycket högt blodtryck (>210/125)

    ICD 10: R030 Förhöjt blodtryck utan hypertonidiagnos
    I674 Hypertensiv encefalopati
    I109 Essentiell hypertoni
    I150 Renovaskulär hypertoni
    I159 Sekundär hypertoni, ospecificerad

    Mycket högt blodtryck. From ottmag.com, thanks
    Mycket högt blodtryck bör behandlas omgående!
    Permission by ottmag.com


    • Akut mycket högt blodtryck, mer än 210/125, behöver behandlas akut, ger ofta symtom, men inte alltid.
    • Det är vanligt att man noterar förhöjda blodtryck hos patienter som besöker akutmottagningen, men de är sällan "mycket högt blodtryck". Patienterna kan ha t ex 185/110, 160/115 eller 190/95 och sådana tryck är i ett akutperspektiv inga hotfulla blodtryck. Gemensamt här är fynd av förhöjda blodtryck, många gånger av oro, "white coat hypertension".
    • Anledningen till besöket är då oftast ett annat än det noterade blodtrycket, som kan följas upp av patientens ordinarie läkare. Det kan naturligtvis också vara en besökare med en nyupptäckt hypertoni.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar
    • EKG (vänsterkammarhypertrofi, ischemiska förändringar, belastning)
    • Blodtryck i båda armar och upprepade mätningar om >210/125
    • Uppmärksamma akutteamet om graviditet föreligger (preeklampsi)
    • Blodprover: Stort status som inkl hematologi, glukos, elektrolyter, urea, kreatinin, kalcium, albumin, urat, TSH, PK och APTT.
    • Urinprov: U-sticka (proteinuri?) dU-Katekolaminer (om pat verkligen bedöms ha detta höga bltr)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Överväg syrgas vid lågt SaO2 (<92%), 3 liter/min.
    • Fundera på grundorsaken till patientens tillstånd, uppgiven besöksorsak, granska EKG, och kontrollera att blodtrycket har kontrollerats flera gånger.
    • Blodproverna kan ofta ge vägledning (se diff diagnoser)
    • Vid tecken på preeklampsi: Remittera patienten akut till KK (primärt ingen CT, ring jouren!)
    • Övriga, vid pos neurologi: Gör akut CT hjärna (hjärnödem, infarkt, blödning?)


      • Rutinbehandling (ej stroke eller hjärtsvikt)
    • Skapa lugn
    • Målsättningen är att sänka bltr till acceptabla nivåer på 1-2 dygn
    • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv. Upprepa efter 30 min om ingen effekt (vanligen måttlig)
    • Om patienten mår hyggligt bra (långsam sänkning) ge även 1 tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 5 mg, alternativt 1 tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg
    • Om pat är påverkad av sitt höga blodtryck (snabbare sänkning): Ge alternativt en alfa- och beta-blockare (sedvanliga kontraindikationer, främst astma/KOL) inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 4 ml långsamt iv (20 mg). Det är en relativt låg dos. Vänta gärna 30 min. Ge ev ytterligare 30 mg (6 ml), dvs totalt 50 mg under 30 min. Man kan ge maximalt 100-(200) mg inom cirka 1 timmes tid. Har labetalol givits ska patienten ligga ned minst 3 timmar framåt för att undvika tryckfall.
    • Fler läkare känner nog inj metoprolol (Seloken), en selektiv beta2-blockare, men den lämpar sig inte för akut blodtryckssäkning.


      • Vid tecken på stroke
    • Tänk på att blodtrycksstegring vanligen ses tidigt i förloppet. Om trombolys är aktuell (<4,5 tim efter debut) måste trycket ned, ofta med Trandate (se stroke).
    • Snabb sänkning av blodtrycket kan öka den ischemiska skadan vid stroke (ischemi eller blödning)! Om inte trombolys planeras sänk därför trycket successivt. Acceptera initialt blodtryck utan behandling upp till 220/120. Skapa lugn. Går trycket högre inled försiktig trycksänkning till exempelvis 200/100 initialt, förslagsvis med inj labetalol (Trandate) eller beta-blockad, metoprolol (Seloken).


      • Vid tecken på akut hjärtsvikt
    • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv
    • Vid akut hjärtsvikt, ge även spray nitroglycerin (glyceryltrinitrat) Nitrolingual eller Glytrin, 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt
    • Komplettera vb med ytterligare 40 mg furosemid iv
    • Ge som tillägg tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 2,5-5 mg någon timme senare, alternativt tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg.
    • Sedan kan man som regel avvakta till nästa dags ordinationer


    blodtryck_newhealthadvisor_com

    Anamnes och status

    • En patient som är sjuk av sitt akut höga blodtryck kan vara besvärsfri, men mår vanligen inte bra.
    • Sedan tidigare finns ofta en känd hypertension
    • Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, sjukdomskänsla, synpåverkan (papillödem), andnöd (hjärtsvikt), symtom på uremi
    • Samtidig bröstsmärta kan betyda aortadissektion eller akut koronart syndrom
    • Vid hypertensiv encefalopati, med hjärnödem och sviktande cerebral funktion föreligger ofta huvudvärk, sänkt medvetandegrad och/eller konfusion, ofta även papillödem, blödningar och exsudat i fundus.
    • Hos gravida kvinnor i sista trimestern, tänk på preeklampsi! Debuterar ofta med huvudvärk, sjukdomskänsla och högt blodtryck.

    Diffdiagnoser

    Primär hypertoni (oreglerad, primärt essentiell hypertoni)

    Sekundär hypertoni (föreligger ibland vid mycket högt blodtryck):
    • Stroke, samtidig
    • Njursjukdomar, allmänt (vanligt)
    • Njurartärstenos (nyligen fått bltr-problem, ACE-hämmare, kreatininstegring?)
    • Njursvikt (Högt urea, kreatinin och kalium)
    • Njurcancer (anemi, inflammation, hypertoni)
    • Diabetes mellitus (ökad risk hypertoni)
    • Coarctatio aortae
    • Conns syndrom, primär aldosteronism, (högt bltr + lågt kalium) (Conn kissar kalium!, kontrollera U
    • eller P-Aldosteron)
    • Hyperkalcemi (hyperparathyreoidism? malignitet?)
    • Hyperparathyreoidism (högt blodtryck, högt calcium. Ktr P-parathormon)
    • Mb Cushing
    • Hyperthyreoidism, även hypothyreoidism
    • Renovaskulär hypertoni (RVH, I150, orsakas av stenoser, lågt flöde och renin-angiotensinsystemet. Vanligaste orsak är njurartärstenos)
    • Missbruk (centralstimulantia, kokain, alkohol)
    • Feokromocytom (takykardiepisoder, högt blodtryck)
    • Steroidbehandling, kronisk
    • Akromegali
    • Baroreceptorskada
    • Intrakraniell tryckstegring
    • Kompression av hjärnstammen (rostrala ventrolaterala medulla)
    • Lakrits (stor konsumtion)
    • Läkemedel (kontrollera patientens ev ordinationer). Några exempel: ACE-hämmare (kan framhäva njurartärstenos), ciklosporin (Ciklosporin, Ciqorin, Sandimmun), takrolimus (flertal prep, bl a Prograf och Modigraf), angiogeneshämmare (bevacizumab, pazopanib m fl), prednison (m fl steroider), antidepressiva (duloxetin (Cymbalta), sertralin (Zoloft), escilatopram (Cipralex) m fl), gabapentin, NSAIDs, erytropoietin, och många andra läkemedel.

    Kliniska råd och kommentarer

      Tänk på följande:
    • Missa inte preeklampsi (5% av gravida) på väg mot eklampsi. Tillståndet kan debutera efter v. 20, men vanligen från v. 30 och framåt, alltså främst i sista trimestern. Det gäller alltså att upptäcka sambandet mellan huvudvärk, proteinuri, högt blodtryck och graviditet!
    • Upptäck stroke, även med diskreta symtom, och handlägg den därefter. Acceptera att anhöriga säger att de noterat svaghet som försvann. Stenoser kan ge fluktuerande symtom.
    • Ha inte för bråttom i övriga fall. Tänk på att tryckstegringen har kommit successivt och då mår ofta patienten bäst av att återvända långsamt till ett normal blodtryck! Snabb trycksänkning kan ge både vasodilatation med akuta koronara symtom, och vasokonstriktion med cerebral ischemi. Ischemin kan till och med resultera i en manifest stroke.


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Antikoagulation Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Koagulation Lungmedicin Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Urologi

    Lungemboli, LE

    ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

    • Kort sammanfattning här:
    • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
    • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
    • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
    • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
    • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
    • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
    • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
    • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
    • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
    • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
    • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
      MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
    • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
    • Venös infart
    • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
    • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
    • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
    • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

      • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

      • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

      • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

      • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE
    Indikator

    Poäng
    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

    Hypotension

    ICD 10:
    I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
    I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
    I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
    R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
    R570 Kardiogen chock
    R571 Hypovolemisk chock
    R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
    R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
    R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
    • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
    • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
    • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
    • Larma vid chock!
    • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
    • Tag EKG!
    • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
    • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
    • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
    • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
    • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera triageringsresultatet!
    • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
    • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten feber? Är EKG normalt?
    • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
    • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

    Diffdiagnoser

    • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
    • Blödningschock, inre eller yttre blödning
    • Septisk chock, infektion
    • Anafylaktisk chock
    • Neurogen chock, ryggmärgsskada
    • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt)

      • Andra orsaker till hypotoni:
    • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
    • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
    • Myokardit
    • Kardiomyopati
    • Klaffel
    • Arytmier
    • Diabetes, mångårig
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Uttorkning (hypovolemi)
    • Svimning
    • Lungemboli
    • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
    • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
    • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
    • Leversvikt
    • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
    • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!