Kategori: Akutsjukvård, emergency

Akutsjukvård, emergency

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Vinterkräksjuka, Calici-viros

ICD 10:

A081 Akut gastroenterit orsakad av Calicivirus, vinterkräksjuka (= orsakad av Calici, calicivirus, norovirus, sapovirus, ”small round structured virus”, "gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor enterit orsakad av ”small round structured virus”)
A084 (Gastro-)Enterit orsakad av icke specificerat virus (Virusenterit UNS
Virusgastroenterit UNS, Virusgastroenteropati UNS) = ospecificerad maginfluensa
Andra diagnoser:
A085 Andra specificerade tarminfektioner (ej vinterkräksjuka)
A080 Enterit orsakad av rotavirus (ej vinterkräksjuka)
A082 Enterit orsakad av adenovirus (ej vinterkräksjuka)
A083 Enterit orsakad av annat specificerat virus (ej vinterkräksjuka)

Innehåll (interna länkar)

Sammanfattning
Tidiga åtgärder, personal och team
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Vinterkräksjuka på sjukhuset
Anamnes och status
Klinisk beskrivning
Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)
    Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser
    Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici
    Gastroenterit - Ja, men av bakterier eller parasiter, exempel
    Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
Kliniska råd och kommentarer
Key points
Se även

Norovirus
Norovirus (familjen Caliciviridae), som dominerar världens utbrott av gastroenteriter, nu med nära 50% av alla gastroenteriter, håller snabbt på att ersätta rotavirus som tidigare dominerade gastroenteriterna hos barn.
From: www.cdc.gov


Sammanfattning

Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande, inte minst på grund av de många differentialdiagnoserna. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

•  För vanliga, friska personer är vinterkräksjuka med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla en självläkande men mycket smittsam virusinfektion, som utöver riklig vätsketillförsel och noggrann hygien inte kräver särskild behandling.

•  Spädbarn och småbarn kan bli uttorkade, vilket kan medföra behov av inläggning och uppvätskning ibland.
•  Äldre personer och patienter med olika grundsjukdomar kan bli påverkade av infektionen i sig och av dehydrering. Behöver i så fall läggas in.
•  Kontrollera blodprover noga på påverkade patienter, ta EKG!
•  Observans vid förlopp mer än 2 dygn, och enbart kräkningar utan diarrér. (Man kan kräkas av så mycket annat). Se gärna diffdiagnoserna nedan!

  • Vinterkräksjukan är en maginfluensa som orsakas av virusfamiljen Caliciviridae, vanligen kallad Calici-virus.
  • Gruppen har små viruspartiklar (27-40 nm) och dess gastroenteriter kallas (kallades) därför ibland "maginfluensa av små runda virus".
  • Calici består av fem virusgrupper, där Norovirus (i synnerhet; humant Norwalk virus) och Sapovirus (humant Sapporovirus) dominerar humana infektioner. De övriga är Lagovirus, Nebovirus, och Vesivirus som är animala. Caliciviridae har ett genom, som är enkelsträngat RNA (ssRNA).
  • Innan virusgruppen blev fullt kartlagd användes från 70-talet även beteckningen Norwalk agent, så småningom Norwalk virus, som är ett humant norovirus. Det finns därtill olika genotyper och därmed stammar, som kan påverka patogeniciteten.
  • Begreppet "Norwalk virus" används fortfarande till del, som beteckning för vinterkräksjuka inom anglosachsiska språk, även om "winter vomiting disease" har tagit över.

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vinterkräksjuka är höggradigt smittsamt. Följ lokala riktlinjer för att undvika onödig smitta på akuten och inom sjukhuset. Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas.
    • Virusgruppen är ganska resistent mot de flesta rengöringsmedel, även mot handsprit. Tvätta därför händerna noga med tvål och vatten (= gör en mekanisk rengöring).
    • Kontrollera tidigt ABCDE-status. Reagera på snabb puls, lågt blodtryck, påverkat sensorium, lågt SaO2 och överväg även andra diagnoser!!
    • Blodprover: Hb, CRP, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin och ett leverstatus. Ytterligare prover vid misstanke om alternativ diagnos. Odlingar vid misstanke om sepsis. Virusdiagnostik endast vid "ny" epidemi, eller allvarligt förlopp.
    • OBSERVERA: Maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav många anmälningsfall. Se diffdiagnoser nedan!
    • Isolera inte en dålig patient, som inte kan erbjudas kontinuerlig tillsyn (t ex vid bristande tillgång på personal).
    • Ta EKG på vuxna med otydliga symtom, eller som främst kräks

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas!
    • Som framgår ovan är maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav finns många anmälningsfall. Se därför diffdiagnoser nedan, särskilt om patienten är påverkad!
    • Specifik behandling saknas. Det viktigaste är att förebygga och behandla dehydrering.
    • Oftast är patienten "endast" intorkad (inte sjuk av annat skäl). Sätt då 1-2 liter vätska iv till patienten (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml) på 20-60 min och gör en ny bedömning därefter. Mår patienten fint då, och diagnosen är sannolik, kan han eller hon återgå till hemmet. Förloppet av vinterkräksjuka är ofta så kort, att man i regel inte hinner bli dehydrerad på nytt. De flesta vuxna friska kan vistas hemma under ett insjuknande i vinterkräksjukan.
    • Noggrann undersökning med tanke på alternativa diffdiagnoser.
    • Faecesodling och Virus-PCR-prov på avföring, endast inledningsvis! (Använd pinne eller sked). Faecesprov är viktigt i anslutning till nya indexfall under en förväntad infektionsperiod, liksom vid smitta på sjukhus, eller efter utomlandsvistelse.
    • Under pågående epidemiperiod brukar man dock inte skicka prover på gastroenterit-patienter som går hem. Behandla kliniskt, symtomatiskt.
    • Barn med ett utdraget förlopp blir lätt dehydrerade och kan behöva skedmatas med vätskeersättning. Ibland måste man lägga in barnet. Dessutom kan barn ibland "lära in" ett beteende att kräkas så snart något kommer i magen, trots att infektionen är väsentligen över.
    • Uttorkade barn kan behöva läggas in för uppvätskning, motsvarande 4-5% av kroppsvikten (det blir 4-500 ml vätska iv, per 10 kg kroppsvikt), undantagsvis upp till 10% av kroppsvikten vid chock. Eventuellt lägg till något antiemetikum, exempelvis metoklopramid (Primperan) eller ondansetron (Zofran munlöslig), endast enstaka dos. Sedan vänder det oftast med detta. Diskutera i första hand med barnläkare angående platser vid behov.
    • Vissa vuxna och äldre personer som blir sjukare än förväntat behöver ibland läggas in. Det är alltid bekymmersamt, eftersom avdelningarna är fullbelagda och ingen vill ta emot en gastroenterit på allmän sal. Diskutera i första hand med infektionsläkare om läget.
    • Graden av insjuknande kan variera med aktuell stam (även om det är norovirus eller sapovirus) och med patientens allmänna hälsotillstånd, varför inläggningsbehovet får värderas i varje enskilt fall. GII4 har varit en vanlig stam under senare år.
    • Som ett exempel på "allmänt hälsotillstånd" kan patienter med insulinbehandlad diabetes behöva läggas in vid en besvärlig gastroenterit, eller äldre personer som inte klarar sig hemma.
    • Ett förlopp mer än 2-3 dygn är ett observandum! (Långdraget hos äldre/barn, eller annan diagnos)?
    • Det finns många tillstånd som ger kräkningar utan feber, eller endast kräkningar - var särskilt uppmärksam då! Kräkning med diarré begränsar antalet diffdiagnoser.

      • VINTERKRÄKSJUKA PÅ SJUKHUSET
    • Följ lokala PM på sjukhuset. Det viktiga är att isolera de insjuknade och deras rumskamrater. Om möjligt egen toalett till de sjuka. Barriärvård rekommenderas, om möjligt med samma personal. Överväg att stänga avdelningen för att begränsa smittan.
    • Smittsamheten kvarstår minst två dygn efter symtomfrihet, även om viruspartiklar kan påträffas långt efter infektionen. Isolerade patienter skiljs från övriga under 2 dygn efter symtomfrihet.

    Anamnes och status

    • Tidigare och nuvarande sjukdomar (utöver maginfluensan)
    • Aktuella mediciner och eventuella allergier
    • Epidemiologi: Fler sjuka i omgivningen? Dagis? Typ av arbete?
    • Aktuell utlandsresa? Aktuellt förlopp? Stämmer aktuell månad med diagnosen vinterkräksjuka? Stämmer symtom med diagnosen? Ytterligare andra symtom?
    • Värdera allmäntillståndet! Är patienten påverkad? Doft (aceton mm)? Hud och hull (ikterus, petekier mm)?
    • Allmänt inläggningsstatus! Tecken på chock? Grad av intorkning (trötthet, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, etc)
    • Kontrollera taget EKG!
    • Känn på buken! Mjuk? Smärta? Status? Peritonit?
    • I vissa fall lämpligt att göra rektalundersökning! (Melena? Färskt blod?). Ev odling/prov på avföringen, se ovan (tag från handsken).

    Klinisk beskrivning

    • Infektionen sprids oralt, främst som droppsmitta och det krävs ytterst lite för överföring av smitta. Avföring smittar något mer än kräkningar. Vissa belägg finns också för att smitta genom inhalation är möjlig.
    • Inkubationstiden är 1-2 dagar, oftast runt 1 dygn för Norovirus [4-77 tim].
    • Vanligast mellan november och april, med toppen i januari-mars, men kan förekomma under hela året som ströfall.
    • Typiskt för vinterkräksjukan är ett plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar, diarréer, och sjukdomskänsla.
    • Akuta diarréer utan kräkningar förekommer också, särskilt hos barn. Blodig avföring hör INTE till bilden.
    • Parallella influensalika symtom är vanliga: Feber, myalgier, huvudvärk. En del besväras av magsmärtor eller magkramper.
    • Infektionen (vanligen av Norovirus) ger symtom under 1-2,5 dygn, ofta bara första dygnet. Man brukar säga att "infektionen är hemsk, men går fort över". Dock kan gastroenterit hos barn och gamla ha ett något längre förlopp.
    • Smitta av sapo-virus ger ett mildare, men något längre förlopp jämfört med norovirus. Ganska vanlig på dagis och sjukhus, smittar inte lika mycket som norovirus.
    • Den vanligaste genotypen av norovirus är GII.4, som periodvis utgjort 65% av noro-gastroenteriter.
    • Riskgrupper (dehydrering): Spädbarn, barn, gamla och immunkompromitterade patienter.
    • Omkring 1/5 av befolkningen är för närvarande immun mot vinterkräksjuka på grund av en homozygoti av en icke-fungerande gen hos värden, FUT2-genen. Men eftersom virionen kan förändras, så kan också immuniteten gå förlorad och patienten blir då smittad.

    Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)

    Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser:
  • Matförgiftning (ofta flera samtidigt i familjen)
  • Hjärtinfarkt (allmänpåverkan, EKG-förändringar, kräkningar)
  • Lungemboli - "PE is the great masquerader" (Allmänpåverkan. Svimning, illamående och kräkning kan förekomma tillsammans med chock om större blodkärl ockluderas. Lungemboli av immobilisering under infektioner. Takykardi, pat uppfattas intorkad. Inte ovanlig patient på akutrum eller isoleringsrum!)
  • Sepsis (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer)
  • Anafylaxi (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, t ex av bistick)
  • Migrän (kräkningar)
  • Vestibularisneuronit (ibland väldiga kräkningar och yrsel)
  • Pyelonefrit (illamående, ibland kräkningar)
  • Akut kolecystit (kräkningar)
  • Hypocorticism/Mb Addison (kräkningar, enstaka fall även diarré)
  • Svampförgiftning (beror på svampart, vanligen kräkningar och diarréer)
  • Diabetes mellitus, nyinsjuknande/ketoacidos (kräkningar, dehydrering, acetondoft)
  • Intracerebral tryckökning (kräkningar)
  • Hjärntumör (morgonkräkningar)
  • Skalltrauma (subduralhematom mm) (kräkningar)
  • CNS-infektioner (meningit/encefalit/hjärnabscess
  • Hematemes med melena (kräkningar & diarréer)
  • Mb Crohn & ulcerös kolit (bukbesvär och diarréer)
  • Läkemedelsreaktion (i regel nyinsatt läkemedel, kräkningar & diarréer, beroende på läkemedel)
  • Appendicit (kräkningar, feber, magsmärtor - dels diffdiagnos, och dels debuterar en och annan appendicit under pågående gastroenterit, då ofta lite aggressivare)
  • Akut buk (ofta kräkningar, mera sällan diarréer)
  • Ileus (uppspändhet, ingen gasavgång, kräkningar)
  • Invagination (intervallsmärta och kräkningar)
  • Volvolus (gallkräkningar, oftast barn)
  • Hyponatremi (kräkningar)
  • Graviditet, tidig (kräkningar, morning sickness)
  • Bulimi (kräkningar)
  • Komjölksallergi (barn, kräkningar, diarré, astma, utslag)
  • Pylorostenos (kaskadkräkningar hos nyfödda)
  • Hepatit (aptitlöshet, illamående, kräkningar, ev ikterus)
  • Förstoppning (rejäl koprostas, "fecal impaction", kan ge kräkningar; även förstoppningsdiarré kan förekomma)
  • Pankreatit, akut (kräkningar)
  • Intox (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, beroende av agens)
  • Mesenterialkärlsemboli (svår buksmärta, illamående, kräkning, diarré, äldre)
  • Peritonit (feber, illamående, uppspändhet, kräkning)


    • Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici:
  • Rota-virus dominerade globalt tidigare, men har minskat, bland annat på grund av tillgängligt vaccin. Barn och gamla utsatt grupp. Numera dominerar Noro-virus. Gastroenteriter av rotavirus har i studier haft något större tendens att orsaka dehydrering än norovirus. Rota-gastroenterit kan liksom Calici ligga bakom sjukhussmitta.
  • Astrovirus är vanligast efter Rotavirus och ger mindre epidemier ibland (via Mamastrovirus 1,6,8 och 9), särskilt småbarn och immuninkompetenta patienter är känsliga. Kronisk diarré hos dessa beror inte sällan just på astrovirus.
  • Enterovirus är en stor virusgrupp (som inkluderar Echo-, Coxsackie-, Poliovirus och en del nyare virus), kan ge gastroenteriter, exempelvis enterovirus EV76. Inte så vanligt.
  • Adenovirus F med genotyperna Ad40 och Ad41 förekommer också, men ger främst diarréer. Inkubationstid 8-10 dagar.
  • Immunkomprometterade patienter kan drabbas av svår gastroenterit av Epstein-Barr virus (EBV) eller Cytomegalvirus (CMV).
  • Aichivirus (ett Kobuvirus i gruppen Picornavirus) ger human gastroenterit, främst hos småbarn. Tämligen ny kunskap kring detta, anses ganska vanligt. Upptäcktes i samband med skaldjursutlöst gastroenterit.
  • Övriga gastroenteritvirus utgörs av Bufavirus, Picobirnavirus, Coronavirus, och Parechovirus (främst diarréer, spädbarn mest utsatta), och det finns säkert många fler. I framtiden kan man förvänta kombinerade screeningtester med realtids-PCR (RT-PCR) eller andra snabba diagnostikmetoder.

    • Gastroenterit - Ja, men av annat agens än virus, exempel
  • Antibiotikarelaterad enterit (Clostridium difficile)
  • Cryptosporidium hominis (dricksvatten, Östersund 2010)
  • Campylobacter jejuni (kyckling, knip, kräkning, diarré)
  • Salmonella (inhemsk, utländsk smitta)
  • Shigella, Shigella dysenteriae m fl) främst efter utlandsresa (ska antibiotikabehandlas)
  • Amöba, Entamoeba histolytica
  • E. Coli, enterohemorragiska E. coli (EHEC), enteroinvasiva E. coli
  • Kolera, Vibrio cholerae, en mer avlägsen men klassisk akut bakteriell gastroenterit.


    • Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
    • Laktosintolerans (i regel återkommande besvär, borborygmi och lös mage)
    • Hyperthyreos (gastrit, diarré)
    • Förgiftning (utöver matförgiftning och svampförgiftning, ovanligt)
    • Alkoholmissbruk (vanligt, men inte som diffdiagnos, morgonkräkningar)
    • Labyrintit (ovanligt, yrsel, rinnande öra, feber, kräkning)
    • Matintolerans (i regel återkommande besvär, knip, kräkning, diarré)
  • Gastropares (sällsynt, diabetes)
  • Intestinal pseudoobstruktion (ofta känt, ibland hereditärt, periodiska symtom)
  • Hemorragiska virala febrar (HF; Ulandsresa, Vissa av dessa ger kräkningar och diarréer men sjukdomarna börjar oftast med feber, huvudvärk, muskelvärk och sjukdomskänsla). Hit hör Ebola, Marburg, Lassa-feber, Krim-Kongo HF, Hantavirus, Sydamerikanska HF, och Rift Valley-feber.

    • Kliniska råd och kommentarer

    • Som framgår av diffdiagnoserna finns skäl att överväga vilka diagnoser som kan vara tänkbara. Det gäller att själv inte låta sig övertalas mot en felaktig diagnos, det är lätt gjort!
    • Enligt min egen erfarenhet handlar de "farliga" situationerna om att några av följande incidenter har hänt (vilket i regel är ovanligt, men omvänt är gastroenteriterna många): Ambulanspersonal har misstolkat symtom fel, och lämnar en inkorrekt beskrivning. Rapporten från ambulans till mottagande sjuksköterska har gått fel, eller så har rapporten gått till icke-legitimerad personal, som inte insett att allvarliga alternativ kan finnas. Akutmottagningen är överbelastad och patienten får "snabbdiagnos vinterkräksjuka" och hamnar på isoleringsrum, dit ingen söker sig. Sjuksköterskan eller läkaren missuppfattar sjukhistorien och agerar därför inte. EKG har inte tagits. Blodprover togs aldrig.

      • Missade farliga diagnoser, är enligt min egen erfarenhet:

      Key points

      • Plötsligt insjuknande med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla.
      • En vuxen och frisk person som drabbas av vinterkräksjuka behöver sällan läggas in. Det gäller dock att dricka efterhand för att inte bli dehydrerad. Ofta vänder tillståndet till eller under nästa dag.
      • Små barn och äldre personer, samt patienter med komplicerande sjukdomar riskerar ett värre eller mer långdraget förlopp, och behöver ibland läggas in för tillsyn och rehydrering.

      Se även



      Updated 2019-05-22. Originally published 2016-12-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Pediatrik Trauma

Anjongap, anion gap

ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

  • Definition: Skillnaden (gapet) mellan positivt laddade joner (katjoner +) och negativt laddade joner (anjoner -) i serum eller plasma.
  • Joner av betydelse för uträkningen är Na+ och K+ (katjoner), och Cl- och bikarbonat HCO3- (anjoner). Därtill är främst albumin och fosfat, men även urat, sulfat och hippurat, anjoner som ingår i och påverkar anjon-gapet (se nedan).
  • Indikation: För värdering av metabolisk acidos. Man vill veta om det är en acidos med normalt eller högt anjongap, se nedan. Ofta vill man utesluta ett högt anjongap, som kan vara tecken på en allvarlig förgiftning.

    •  Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)

  • Normalt värde 3-12-(14), räknat i mmol/l (eller mekv/l). Referensvärdena varierar beroende på analysmetoder, men de idag vanliga analysmaskinerna har ett normalvärde kring 3-12 mmol/l och medel kring 6 mmol/l, äldre metoder ger något högre värden (flamfotometri m fl).
  • Kalium räknas inte rutinmässigt på grund av ringa betydelse i serum (kalium är främst en intracellulär jon). [Egentligt anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-). (Det är normalt 10-18, vanligen <12).]
  • Tänk på att anjongap är ett beräknat värde, som används vid påvisad acidos. Det innebär inte att alla med förhöjda värden har en klinisk acidos!
  • Ett normalt anjongap är beroende av albumin och fosfat. Rubbningar av dessa komponenter kan alltså ge falska värden. Uppmätt anjongap förklaras i stort sett av albumin, således väsentligen den icke uppmätta faktorn mellan anjoner och katjoner.

  • Anjongap >25 talar ofta för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
Anm. Anjongap kan även mätas i urin.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort!
  • Om den visar metabolisk acidos - räkna ut patientens anjongap.
  • Patienten mår som regel dåligt, kan vara vaken och allmänpåverkad, eller är i koma.
  • Vid metabolisk acidos tänk på möjligheten av en diabetisk ketoacidos (ej fått insulin eller nydebuterad diabetes), eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)

  • Vid höga värden (>20): Inled behandling när det är möjligt vid höga värden, vänta inte på symtom. Ge insulin och vätska vid en diabetisk ketoacidos. Sätt ut mediciner som kan ha orsakat laktacidos. Om det rör sig om en intoxikation finns ibland antidoter att tillgå, t ex vid förgiftning av etylenglykol.
  • Överväg vid kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Om meningsfullt magskölj patienten och ge aktivt kol.
  • Vid måttligt förhöjt anjongap (14-20): Kan orsakas av tillfälliga sjukdomar och tillstånd. Hitta orsaken! Tillstånd med dehydrering kan ge måttligt förhöjt anjongap i kombination med en lätt njurpåverkan, exempelvis en gastroenterit. Då löser man ofta problemet bara med vätskebehandling.
  • Lågt anjongap: Orsakas ofta av anjoner (Cl-, HCO3-. med flera) som ökar kompensatoriskt om albumin (neg) har minskat, således ofta en hypoalbuminemi. Är det så, får man räkna om till ett albuminkorrigerat anjongap = Anjongap (före korrektion) + 2.5 x(referensvärde albumin - aktuellt albumin) uttryckt i mmol/l (mEq/L). Härefter får man fråga sig varför patienten har en hypoalbuminemi, exempelvis efter blödning, brännskada, konsumtion, malignitet, osv.

Exempel

En medvetandesänkt kvinna, 23 år gammal med RLS 3-4, inkommer efter en väsentligen avslutad akut gastroenterit. Lab visar Hb 131 g/l, B-glukos 5,6 mmol/L, B-LPK 9,4 x 109/L, CRP 14 mg/L, aB-Na+ 150 mmol/L, aB-K+ 4,9 mmol/L, HCO3- 19 mmol/L, Cl- 121 mmol/L, kreatinin 58 µmol/L, albumin 40 g/l, pH 7,29, BE -8 mmol/l, normala gaser. Inget känt trauma, något lågt blodtryck och ABCDE normalt i övrigt. Måttlig metabol acidos. Anjongapet är 150-(121+19) = 10, vilket är normalt. Talar därmed inte för förgiftning med exempelvis metanol. Diagnos blir efterhand en Addison´s sjukdom, hon har inte klarat den stress som gastroenteriten utgjorde.

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurologi Trauma

Akut konfusion (akut delirium) – Diffdiagnoser

ICD-10: R410 Desorientering, ospecificerad (Konfusion UNS)

  • Kallas även: Akut förvirring, akut desorientering, akut delirium.
  • I begreppet akut konfusion ingår inte kronisk konfusion (t ex demens), ej heller strukturella sjukdomar med neurologiska bortfall, till exempel afasi, anosmi, eller kroniska psykiska sjukdomar av psykoskaraktär (hallucinationer, vanföreställningar, schizofreni etc).
  • En akut konfusion drabbar främst äldre personer. De kommer ofta till akutmottagningen i sällskap med anhöriga eller personal, som funnit dem desorienterade.
  • När det gäller yngre personer rör det sig ofta om herpesencefalit eller intox.

Diffdiagnoser till akut konfusion

    Vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
    I bokstavsordning:

  • Akut, systemisk infektion (ex pneumoni, pyelonefrit) är vanligast jämte intoxerna!
  • Hjärntumörer, hjärnmetastaser
  • Hyponatremi
  • Hypoxi (tänk ABC; luftvägshinder, pulmonell, kardiell, svår anemi)
  • Intoxer (främst alkohol, även cannabis, amfetamin, ecstacy, opiater, magic mushrooms, m fl)
  • KOL, svår exacerbation (dels kolsyraretention, dels hypoxi)
  • Sepsis, septisk chock
  • Akut stroke
  • Akut TIA


    • Mindre vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
  • Abstinens (främst alkohol, även centralstimulantia)
  • Andra metaboliska rubbningar
  • Delirium tremens
  • Diabetes ketoacidos (DKA)
  • Förgiftningar
  • Herpesencefalit (konfusion är ganska vanligt vid herpesencefalit; vanlig orsak till konfusion hos yngre)
  • Hypoglukemi (vanligt, men är oftast avklarad prehospitalt)
  • Konfusion i samband med flyttning (äldre)
  • Leversvikt
  • Läkemedelsbiverkningar (ex högdos steroider, fentanyl och andra morfinpreparat)
  • Meningit
  • Njursvikt, uremi
  • Postiktal konfusion (epilepsi)
  • Postoperativ konfusion
  • Subduralhematom (subakut)


    • Ovanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
  • Addison´s sjukdom (och hypocorticism)
  • AIP, akut intermittent porfyri (Norrland!)
  • Encefalit (annan än herpesencefalit)
  • Endokrina sjukdomar (Cushing, hypocorticism, myxödem, hyperparathyreoidism)
  • Hjärnabscess
  • Korsakoffs psykos (del i Wernicke-Korsakoffs syndrom)
  • Tyfoid, tyfoidfeber

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Pediatrik

Isoleringsrum, användning av

  • Användning av isoleringsrum kräver diagnostiska överväganden, samt kontinuerlig tillsyn!
  • Egen rädsla för smitta med diarré, feber, illamående, eller kräkningar är inte skäl nog att köra patienten direkt till isoleringsrummet!!

  • Varför?
    Jo, dels syns eller finns inte patienten bland allt annat som händer. Risk för försämring utan att någon noterar det. Återkommande schemalagd tillsyn är viktig!!
    Dels finns det många tillstånd som kan likna en lättare virusinfektion, men som är något helt annat, exempelvis en allvarlig hjärtinfarkt.
    Illamående och kräkningar är inte alltid en gastroenterit, kan istället vara en allvarlig internmedicinsk, kirurgisk eller bakteriell infektiös sjukdom.
    Det finns gott om anmälningsfall i vården som utgår från isoleringsrummet (exempel nedan).

    Isoleringsrum kan vara mer eller mindre avancerade. Det finns i regel ett förrum (sluss) och ett isoleringsrum med eget tvättställ, dusch och toalett. Ofta finns direkt utomhus dörr, och ibland separat ventilation med övertryck och eller undertryck. Dessutom kan man styra antalet luftbyten per tidsenhet, styra dörröppnandet i lämplig ordning, ha UV-ljus, med mera. I slussen kan även särskild skyddsutrustning förvaras.
    Isoleringsrum
    Isoleringsrum From: Setra Systems

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!
    • Börja med triagering av patienten innan felaktiga placeringsbeslut tas! ABCDE-kontroll!
    • Komplettera med EKG, allmänna blodprover (Hb, LPK, CRP, neutrofila, elektrolytstatus, leverprover inkl amylas, samt några extra serumrör)
    • Vid feber ta även odlingar: Urinodling, blododling, svalgodling, nasopharynxodling, ev sårodling, samt MRSA-screening om pat kommer från annat sjukhus utanför landet.
    • Prioritera patienten! Vid bedömning att patienten ska läggas på isoleringsrum, höj prioriteten.
    • Antalet isoleringsrum är ofta begränsade. Följande alternativ (med eget tvättställ) fungerar ofta mycket väl: Enskilt rum, Enskilt rum med förrum (sluss), eller Enskilt rum med egen toalett.
    • Om patienten är dålig med allmänpåverkat tillstånd: Komplettera med arteriell blodgas!
    • Läkare bör alltid se en isolerad patient tämligen omgående. Det talar för RÖD eller ORANGE prioritet!
    • Se till att patienten monitoreras: Puls, SaO2 och intermittent blodtrycksmätning, ev telemetri!
    • Utse ansvariga för (täta) omvårdnadskontroller! Minst var annan timme!
    • Följ upp att läkaren har varit hos patienten!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • När tiden går fort... upprepa ABCDE-kontrollerna! Varför lades patienten på isoleringsrum?
    • Aktuell utlandsvistelse, sjukhusvistelse?
    • Överväg blodgas om inte gjort!
    • Kontrollera EKG!
    • Finns provsvar tillgängliga?
    • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!


      • INDIKATIONER FÖR PLACERING I ISOLERINGSRUM
    • Luftburen smitta
      Exempel: Aktiv (eller misstänkt) TB, rubella, mässling, vattkoppor, hemorragiska febrar.
    • Samhällsfarliga smittsamma sjukdomar
      Exempel: Hemorragiska febrar (ebola, lassafeber, m fl) och vissa andra tropiska sjukdomar (ej dengue), aktiv TB, SARS, invasiv meningokockinfektion, med flera.
    • Andra smittsamma sjukdomar: För att skydda sjukhusets patienter från smittsamma sjukdomar används ibland isoleringsrum även vid misstänkt influensa, calici-utbrott, andra gastroenteriter, eller vid Clostridium difficile-diarré. Men det är ofta just dessa patienter som är i risk för missade diagnoser (se nedan), så var försiktig!.
    • Multiresistenta bakterier (MRB)
      Patienter med MRB ska åtminstone ha ett enkelrum. Behovet av isolering är beroende av tillståndets art och av vilka bakterier som är aktuella. Patienter som bär på resistenta bakterier i tarmen, exempelvis VRE och E.coli med ESBL, utgör en smittspridningsrisk om de har riskfaktorer som exempelvis diarré och KAD.
      Grupper av multiresistenta bakterier (MRB):
      MRSA, Meticillin-Resistenta Staphylococcus Aureus
      VRE, Vankomycin-Resistenta Enterokocker (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)
      MRG, Multi-Resistenta Gramnegativa tarmbakterier - Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, m fl), Pseudomonas och Acinetobacter.
      Bland dessa är Enterobacteriaceae av typ ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase), ett nutida och ökande hot, eftersom bakterierna sprids exponentiellt av såväl delning som genom konjugation.
      Värst i nuläget är ESBLCARBA med resistens även mot karbapenemer.
    • Skyddsisolering (av neutropena patienter)
      Exempel: Leukopeni <1x109/L, Neutropeni <0,5x109/L.


    • Generellt kan dropp- och kontaktsmitta i regel hanteras på ett vanligt enkelrum (med tvättställ), t ex vid gastroenteriter, influensa, eller infekterade sår. Men i mån av plats är isoleringsrummet naturligtvis ett alternativ.


      • OBS! Farliga feldiagnoser: (ansvarsärenden mm):
    • Sepsis - Dynamiskt tillstånd som kan börja med feber, sjukdomskänsla, men med ett någorlunda stabilt allmäntillstånd, för att sedan snabbt förvärras!!
    • Akut hjärtinfarkt - ibland är kräkningar och sjukdomskänsla mer framträdande än klassisk bröstsmärta.
    • Följder av gastroenterit - Har man legat sjuk i en maginfluensa, så kan det ha fått konsekvenser i form av lungemboli, hypocorticism, derangerat sockervärde (diabetes), eller elektrolytrubbningar.
    • Akut buk, vuxna eller akut buk, barn kan bero på exempelvis ett ileustillstånd med upprepade kräkningar och ibland även diarréer.
    • Akut anafylaxi - I akutskedet kan patienten vara så påverkad och vagal att det blir både kräkningar och tarmtömning samtidigt. Det händer ibland!

    Se även

  • Illamående och kräkningar
  • Akut buk, barn
  • Akut buk, vuxna
  • Dynamiska tillstånd
  • ABCDE-kontroll


Updated 2019-05-22. Originally published 2018-08-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Pediatrik

Svampförgiftning av amatoxin, flugsvamp

ICD 10:
T620 Toxisk effekt av förtärd svamp
K729 Leversvikt, ospecificerad
N199 Njursvikt, icke specificerad som akut eller kronisk

  • Flugsvamp svarar för cirka 95% av alla dödsfall vid svampförgiftning
  • Svampförgiftning inträffar vanligen under sommar-höstperioden, men kan förekomma när som helst (t ex murklor på våren, fryst eller torkad svamp året runt)
  • Amatoxin som finns främst i flugsvamp (Amanita) och gifthätting ger allvarliga förgiftningar som debuterar med latens uppemot ett dygn efter intag (6-24 timmar, vanligen 12 timmar)
  • Tidssambandet mellan en svampmåltid och gastroenteritsymtom (amatoxin) är viktigt att få fram, något som ibland fördröjer optimalt omhändertagande
Vit flugsvamp
Vit flugsvamp (amanita virosa)

From: Pieria, Wikimedia

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll ÄR viktig
  • God anamnes är i regel lösningen (varning för dålig språkförståelse)
  • Lab-prover: Stort labstatus rekommenderas (Hematologi, inflammation, elektrolytstatus, glukos, lever och pankreasprover, koagulation (PK), extrarör blod + urin vid misstanke om svampförgiftning. Vid flugsvampförgiftning skickas U-Amatoxin)
  • Venös infart och dropp (Ringer-Acetat) med sikte på 5 liter/dygn till vuxenpatient.
  • Artärblodgas (inkl syra-basstatus och laktat)
  • Pat ska läggas in vid uppenbar svampförgiftning
  • Tag gärna ett EKG (inga tecken på hjärtinfarkt)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vid flugsvampsförgiftning, amatoxin-förgiftning:
    1. Minska absorption
  • Pat kommer ofta försent, ventrikelskölj om <6 tim efter intag

    • 2. Öka eliminationen
  • Se till att patienten har en adekvat diures och ge kol per os (50 g initialt, 25 g till barn) därefter 25 g x 6 till vuxna och 10 g x 6 till barn.

    • 3. Rehydrera patienten
  • Sätt Ringer-Acetat 150-200 ml/timme (minst 4-5 liter per dygn iv)

    • 4. Ge antidot silibinin (Legalon SIL)
  • Legalon SIL, (pulver till inf lösning 350 mg, via apoteket), ges så tidigt som möjligt, men i praktiken inom ett dygn efter symtomdebut!! Se nedan om dosering.
  • Silibinin är ett extrakt från mjölktistel med leverskyddande effekt. Anses vara "the antidote of choice" till patienter med akut leverskada från amatoxin. Det är en flavonolignan som bl a bryter det enterohepatiska kretsloppet, alltså återupptaget av amatoxin från tarmen.
  • Med silibilin rapporteras ett letalt förlopp i <10%, jämfört med penicillin eller penicillin + silibilin (>20%), n=1500. (Mengs et al, Curr Pharm Biotechnol. 2012 Aug; 13(10): 1964–1970)
  • Dosering av Legalon SIL: Ge först en laddningsdos (första dagen) om 5 mg silibinin per kg kroppsvikt under 1 timme. Fortsätt därefter med 20 mg silibinin/kg via kontinuerlig infusion under 24 timmar (blandas i glukos 50 mg/ml till en koncentration av 2 mg silibinin/ml). Ges i 3 dygn.

    • 5. Sätt dropp med Acetylcystein:
  • Som vid paracetamolintox, men initialt över 1 timmes tid: 150 mg/kg iv under 1 h, därefter 12.5 mg/kg/tim under 4 h, slutligen 6.25 mg/kg/tim tills att leversvikten vänder. Behandla i minst 3 dygn.

    • 6. Extrakorporeal leverdialys
  • Extrakorporeal leverdialys med MARS-systemet kan eliminera ett antal toxiner, och kan användas om patienten utvecklar svår leversvikt. Då behöver leverteam och transplantationsenheter kontaktas, även GIC som följer svåra intoxikationer.

Anamnes och status

  • Gemensamma symtom för svampförgiftningar är ofta dels gastrointestinala yttringar (något av illamående, kräkningar, buksmärtor, diarréer) och ibland cerebrala symtom (något av huvudvärk, oro, ångest, förvirring, psykos)
  • En god anamnes är i regel lösningen för att få diagnos.
  • Dödsfall har förekommit, trots besök i triage, där patientens symtom tolkats som maginfluensa (varning för dålig språkförståelse)
  • Tänk så här: Är det säsong för maginfluensa (vintertid)? Har patienten träffat någon med maginfluensa? Har de övriga i familjen symtom eller är det bara patienten själv?

    • Status:
  • Viktigt att utföra ett noggrant inläggningsstatus från början, med vitalfunktioner, allmäntillstånd, psykiskt status, hjärta, lungor, buk och neurologiskt status
  • Man hittar tidigt ofta inte så mycket, utöver kanske ett obehag i mjuk buk. Senare försämras patienten, från leversvikt till multiorgansvikt.

Klinisk beskrivning

    Svampar:
  • Vit flugsvamp (Amanita virosa) förväxlas med champinjoner.
  • Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides) förväxlas bl a med kremlor, främst grönkremla.
  • Gifthättning (Galerina marginata) förväxlas med föränderlig tofsskivling. Dessa är de tre viktigaste.
  • Giftfjällskivlingar (Lepiota) innehåller också amatoxin (ovanlig förgiftning).

    • Amatoxin:
  • Amatoxin orsakar cellskada eller celldöd till följd av en inhiberad proteinsyntes. Närmare bestämt är amatoxin ett cyklopeptidtoxin och är det som främst ger levercellsskadan med latens, genom hämmning av enzymet RNA-polymeras-2. En metabolit till amatoxin, phallotoxin ger upphov till de initiala gastrointestinala symtomen. Slutprodukten är virotoxin (mindre toxiskt) som elimineras via lever och njurar.
  • Levern och tarmarna tar störst skada, ibland även njurarna. Leversvikt eller njursvikt kan inträffa. I fulminanta fall krävs i regel levertransplantation, annars är risken stor för dödsfall, vanligen inom (2)-6 dagar efter debut.
  • Symtomdebut: Med latens, 6-24-(36) timmar efter svampmåltiden (amatoxinhaltig svamp)
  • Symtom: Illamående, kräkningar, knip och kramper i buken, diarréer som sedan blir allt värre och vattentunn.
  • Blodprover: Inom de närmaste dygnen tillkommer leverskada och eventuellt även njurskada. Leverproverna börjar stiga efter 1-2 dygn och leverskadan utvecklas fullt efter 2-4 dygn till fulminant svikt. Tidig njurpåverkan kan bero på dehydrering (GI-symtom), medan sen njurpåverkan är ett allvarligt symtom.
  • Letal dos anges till 20-50 g av lömsk flugsvamp (i obehandlade fall). Mortaliteten vid obehandlad amatoxinförgiftning brukar anges till cirka 50% och barn är känsligare än vuxna.

Diffdiagnoser

  • Gastroenterit är den kanske vanligaste diffdiagnosen
  • Matförgiftning
  • Sepsis
  • Akut buk av något slag

Kliniska råd och kommentarer

    Det är inte ovanligt att patienter som kräks och har diarré isoleras i infektionsrummet på akutintaget, dvs de får varken adekvat tillsyn eller behandling. Ingen vill gå in där av risk för egen maginfluensa. Dödsfall inträffar därför! "Gastroenterit" kan istället vara:
  • Akut hjärtinfarkt
  • Förgiftning (t ex svampförgiftning)
  • Diabetes mellitus
  • Sepsis
  • Anafylaktisk reaktion
  • Och mycket, mycket mer...

    • DÄRFÖR:
  • Stäng inte in patienter på isoleringsrum, så länge diagnosen är oklar, eller om adekvat tillsyn inte kan förväntas!!!

  • Som ung läkare på kirurgen hade jag en gång en patient med buksmärtor, som hade ätit fårticka. Farligt, tänkte jag, men GIC hävdade att den kunde ätas. Några timmar senare opererade jag patienten för en akut appendicit, den var skyldig...
  • Det kom för några år sedan en gäst till en kvinna i Sverige. Gästen kom från ett asiatiskt land. De var ute och plockade svamp. Så sökte gästen i närliggande akutmottagnings triage, där man möjligen uppfattade att hon hade diarré och kräkningar, men inte att hon ätit svamp. På grund av språkproblem blev patienten hemsänd och dog senare i svampförgiftning - av lömsk flugsvamp.

Se även



Updated 2019-05-22. Originally published 2017-08-20 ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Trauma

Förhöjt S-Amylas – Diffdiagnoser

  • Första och andra dygnet vid en akut pankreatit brukar S-Amylas vara högt (>3-5 x), för att sedan normaliseras efter 3-5 dagar. Tag därför amylas-prov tidigt och liberalt vid övre buksmärtor. Vid en komplicerad pankreatit kan amylasvärdet kvarstå något längre.
  • Oftast analyseras numera S-Pankreasamylas (pankreasspecifikt), men ibland endast S-Amylas (som även innefattar spottkörtlarnas amylas).
  • Referensvärde: 0,15– 1,10 μkat/L. Som framgår varierar olika individers normalvärden, vilket gör att den kliniska bedömningen måste sättas i relation till värdet, ibland med stöd av gamla normalvärden om sådana finns.
  • Det finns ett flertal andra tillstånd, som kan ge förhöjt amylas, men värdena blir då som regel lägre än 5x normalvärdet.

Diffdiagnoser

Akut buk
  • Akut pankreatit (brukar ge minst (3)-5 gånger högre värden än normalt)
  • Akut kolecystit
  • Aortadissektion
  • Ruptur av aortaaneurysm
  • Bukblödning (intra-abdominell)
  • Appendicit
  • Peritonit
  • Gallstas, akut (långsam stas ger ej förhöjt amylas)
  • Gallsten
  • Ulcus perforans
  • Mjältruptur
  • Graviditet (inkl rupturerat X)
  • Ileus
  • Mesenterialkärls-ischemi
  • Perforation av tarm (appendicit, divertikulit, etc)
  • Afferent loop-syndrom
  • Ruptur av ovarialcysta
  • Salpingit
  • Pankreas-trauma
  • Tumörer i buken (pankreascancer, ovarialcancer m fl)
  • Iatrogent efter ERCP (med möjlig komplikation)
  • Iatrogent efter bukkirurgi

    • Läkemedel (några exempel)
  • ASA
  • Kodein
  • Morfin (ökar tonus i sfinkter Oddi)
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Tiazider
  • Valproat

    • Spottkörtlar
  • Akut parotit (saliv-amylas, eller S-amylas)
  • Spottsten
  • Spottkörtel-kirurgi

    • Övriga tillstånd
  • Njursvikt (ofta dubbla normalnivån)
  • Acidos (ex diabetesketoacidos, DKA)
  • Tumör utanför buken (ex lungcancer)
  • Hjärnödem
  • Alkoholintag/missbruk
  • Makroamylasemi (benignt, ingen åtgärd. Har bara längre halveringstid och därför högre värden)
  • Individuellt högt pankreasamylas (framgår vid jämförelse med gamla värden). En del av dessa har makroamylasemi.


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin

    Diabetes ketoacidos, DKA, (vuxen patient)

    ICD 10:
    • Insulinberoende diabetes med koma E100
    • Insulinberoende diabetes med ketoacidos E101
    (Motsvarande text vid DKA hos barn kommer separat, anpassad för barn, men principerna är snarlika).

    Orsaker till diabetisk ketoacidos (DKA)

    • Nydebuterad diabetes mellitus (ibland kombinerad med magsmärta och kräkning (inte minst hos barn), ofta sjukdomskänsla, törst och trötthet).
    • Känd diabetes, men insulinpump som inte levererar, exempelvis avbrott i tillförsel, defekt nål, handhavandefel.
      Ger vanligen ganska snabbt utvecklad ketoacidos (eftersom merparten givet insulin kommer från pumpen och är snabbverkande).
    • Akut stresstillstånd, känd diabetiker, det vill säga relativ brist på insulin (akut infektion, akut trauma, akut sjukdom).
    • Ej tagit sitt insulin, känd diabetiker (t ex olyckshändelse, glömska, inte vågat, inte velat etc)
    • Fått felaktigt besked per telefon om att inte ta insulin pga infektion utan att dricka rikligt istället. (Man ska alltid ta sitt insulin, minst halva dygnsdosen bara för basala metabolismen, och oftast mer vid feber eller somatiskt stresstillstånd).

    Att känna igen en DKA

    • Akut debut, progredierande tillstånd. Patienten är vanligen påverkad och mår dåligt.
    • Beskriver ofta törst och stora urinmängder.
    • Har symtom av illamående, kräkning (men inte diarréer), buksmärtor, uttalad trötthet, ev grumlat medvetande. Lätt att förväxla med maginfektion, gör inte det!!
    • Luktar aceton (alla kan inte känna doften).
    • Kussmauls andning kan förekomma vid avancerad DKA (djup andning, pustande), takykardi, mydriasis (stora pupiller), nedsatta reflexer, och ibland ömhet i buken.
    • Mycket högt B/P-glukos (oftast >30 mmol/l) i kombination med en acidos (av ketoner).
    • Har ofta höga värden av leukocyter (15-30 pga uttorkningen) utan infektion.
    • Ibland hypotermi (även vid infektion)
    • Sällan medvetslös, men det förekommer!

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Alltid tidig kontroll av ABCDE!
      • Patienten ska inte läggas på isolering med misstanke om gastroenterit (på grund av kräkningar och uttorkning. Lätt att tänka fel, och ett vanligt fel tyvärr).
      • Verifiera det höga blodsockret! Tag om kapillärt B-glukos på akutmottagningen.
      • Tag arteriell blodgas genast, så att man får utgångsvärden för acidos, pH, glukos och elektrolyter.
      • Därefter venösa blodprover och urinprover: Det mesta behövs!
        Tag hematologi (Hb, LPK, TPK, diff),
        elstatus (Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, urea),
        inflammations- och infektionsprover (CRP, amylas, myoglobin, TNT, blod- och urinodling vid misstänkt infektion),
        P-glukos och HbA1c.
        B-kektoner och U-ketoner om sådana stickor finns (U-ketoner ej säkra som enda prov). Vanlig urinsticka.
      • Sätt 2 iv-nålar och börja ge infusion Natriumklorid 9 mg/ml iv, 2 liter till en vuxen person. Till barn motsvarande 5-10% av kroppsvikten. Fortsatt vätskeordination via ansvarig läkare.
      • Hämta snabbverkande insulin och avvakta ordination.
      • Hitta välbemannad akutavdelning till patienten (MAVA, HDU, ICU, IVA etc). Alltid inläggning vid diabetisk ketoacidos.
      • Kontrollera om akutmottagningen och mottagande avdelning har iv dospumpar. Saknas sådana är det bättre att ordinera i subkutana insulindoser.
      • Tag EKG på äldre personer eller vid hjärtsjukdom.
      • Sätt kateter (KAD) på vuxna för mätning av diures, det behövs i regel.
        Till barn vid behov.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten som nämnts i ”dåligt skick” med ett högt B-glukos.
      • Det gäller nu att återställa metabol balans – patienten ska ha insulin och vätska.
      • Efterhand som insulinet verkar och acidosen hävs går kalium in i cellerna igen. Då behöver man lägga till kalium-joner och det brukar behövas efter 2 timmar. Det är därför viktigt att följa Na+ och K+ parallellt med behandlingen, helst varje eller varannan timme i början.
      • Även blodgaserna bör upprepas efter någon timme. Det kommer att ta många timmar, till något eller några dygn, att få patienten i balans igen, processen är ganska långsam eftersom det också tar tid att utveckla en DKA.
      • Diffdiagnosen vid mycket högt glukos - utan ketoacidos - kallas Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom, eller hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HHNS eller HHS), se kommande avsnitt (under prod), ses främst hos äldre patienter.
      • Man kan utveckla DKA redan tidigt vid B-glukos 16-20 mmol/l, men vanligen har patienten snarare 30-50 mmol/l vid ankomst till sjukhus. (Omvänt kan en typ II-diabetiker debutera med 30 mmol/l utan DKA, och utan större besvär)
      • B-glukos-mätare (glukometrar) visar ”High High” och det betyder ofta >22 mmol/l (OBS, varierar med glukometern).
        På akuten kan man då späda provet 1:1 med lite NaCl (1 ml blod +1 ml NaCl blandas) för att få en uppfattning. (Multiplicera med 2!)
        Man kan också köra en arteriell blodgas som ger snabbt svar, den behövs ändå.
        Man kan för övrigt börja behandla en dålig patient direkt, eftersom vi vet att B-glukos är högt. Sedan får man ändå svar på venproverna.

      Behandling av vuxna vid DKA

      • Det blir många kontroller (se nedan), insulindoser, dropp och tillsatser under en behandling. Var noga med ordinationerna, sjuksköterskorna får det ändå jobbigt.

      • 1. Ge Insulin
        Behandlingen inleds med en dos snabbverkande Insulin intravenöst, 6 IE iv (anm. IE=IU).
        (Är patienten svårstucken kan man ge första dosen insulin im, 10-20 IE im, därefter sc 6 IE/tim).
        (Vid endast lätt acidos räcker ofta 3 IE/tim).
        Exempel på snabbverkande insuliner: Actrapid Penfill, Humulin Regular, Insuman Rapid Solostar, Insuman infusat.

        Fortsätt ge iv Insulin med 6 IE/timme (blanda 50 IE snabbinsulin med 50 ml NaCl = 1 IE/ml) med dospump. Saknas pump så ge insulinet genom subkutana injektioner, 6 IE/tim sc.
        Mät glukos 1 gång/tim. Glukos bör minska med 1-2 mmol/tim.
        När glukos är mindre än 14 mmol/l (≤14 mmol/l) byt till Insulin 3 IE/tim, (och behåll minst 2 IE/tim fortsättningsvis!)
        Det är fördelaktigt att inte ha för bråttom med att sänka blodsockret, det kan ge hjärnödem. 1-2 dygn är lagom.

        • 2. Ge vätska
      • Fysiologisk natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) återställer väskebalansen: Se tidig behandling ovan, 2 liter iv först.
        Efter 3-4 timmar kan man minska dropptakten av NaCl till 300 ml/tim,
        och till sist ett underhållsdropp av NaCl om cirka 100 ml/tim.

        • 3. Acidoskorrektion?
      • Nej, ingen acidoskorrektion. Behövs i regel inte, inte ens vid mycket lågt pH-värde.

        • 4. Sätt V-sond (vid behov) och KAD
      • Följ vätskebalansen (de flesta är påverkade på ett eller annat sätt)!

        • 5. Ersätt kalium
      • När kalium börjar sjunka (<6 mmol/l), efter kanske 2 timmar, behövs kaliumtillsats i NaCl-infusionen. Tillsätt lösning Addex-Kalium 2 mmol/ml: Vid B-glukos 5-6 mmol/l lägg till 10 mmol kalium per timme, sedan 20 mmol/tim vid kalium 4-5 mmol/l, och 30 mmol/tim vid kalium 3-4 mmol/l, och vid kalium <3 mmol/l ges 30-40 mmol/tim.

        • 6. Ge glukos efterhand
      • När B-glukos ligger vid 12 mmol/l (11-15) sätt ett parallellt dropp av Glukos 50 mg/ml (1000 ml med tillsats av 80 mmol natriumklorid. Dropptakt 1 liter på 6 timmar.

        • 7. Övriga åtgärder
      • Ge trombosprofylax, uteslut infektion (antibiotika brukar inte behövas), ge Tiamin vid alkoholism, uteslut blodsmitta vid misstanke.

        Dag 2-3 börjar patienten bli biokemiskt återställd. Då är det dags att ordinera regelrätta doser av insulin.
        En vanlig subkutan, total dygnsdos, av insulin blir då cirka 70% av det föregående dygnets givna insulindoser. Koppla in diabetessjuksköterskan tidigt!

        • 8. Kontroller:
      • Glukos: 1 gång per timme. (När tämligen stabil efter 1-2 dygn: 4-6 gånger per dygn).
      • Kalium: 1 gång/tim första 3-4 timmarna, därefter som natrium 1 gång/2 tim första dygnet.
      • Natrium: 1 gång/2 tim efter 2 tim första dygnet.
      • Syra-bas-status (helst via a-blodgas, annars venöst med standard bikarbonat (HCO3-) och basöverskott (BÖ, BE): var annan timme inledningsvis, 1 gång/2 tim.
      • Urin: Följ vätskebalansen avseende given vätska och producerad urin. Urinsticka 3 gånger per dygn i början.

        • 9. Komplikationer
      • Elektrolytrubbningar är ganska vanligt. Det gäller att ha kontroll över de senaste labresultaten. Glukos kan bli för lågt och för högt. Justera med glukos eller något högre insulindos vid behov. Hypokalemi kan inträffa då man inte följt med genom kaliumtillsats (se ovan) under patientens förbättring. När acidosen börjar ge vika rusar kalium in i cellerna igen.
      • Rubbad vätskebalans kan inträffa då patienten fått för mycket eller för lite vätska. Ha kontroll på vätskelistorna (vätskeintag versus urinproduktion)
      • Akut andnöd kan bero på ARDS eller lungemboli. Båda tillstånd ger sig tillkänna med nytillkommen akut dyspné och takypné.
      • Akuta bröstsmärtor hos äldre patienter kan vara uttryck för akut hjärtinfarkt. Kontrollera ankomst-EKG och jämför med nytt EKG + hjärtinfarktprover.
      • Urinvägsinfektion är inte så vanligt, höga nivåer av B-leukocyter betyder i regel uttorkning och inte infektion. Odla urin vid faktisk misstanke.
      • Pneumoni är inte heller så vanligt, men förekommer. Oftast finns både hosta och feber, men patienten kan även ha hypotermi. Röntgen vid misstanke!
      • Cerebralt ödem kan inträffa, särskilt hos unga patienter, men är sällsynt. Patienten går då från ett ordinarie tillfrisknande till svår huvudvärk och tilltagande neurologiska symtom. IVA-fall.

      Diffdiagnoser till DKA

      • Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom (hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom, HHNS eller HHS). Äldre personer främst.
      • Diabetes typ II med förhöjt glukos, men utan ketoacidos eller allmänpåverkan. Typ I ger oftast DKA inom kort.
      • Hypoglukemi hos känd diabetiker, för lite glukos istället!
      • Acetondoft eller påvisade ketoner hos barn eller vuxen är inte ovanligt i samband med fasta. Kontrollera då alltid ett B- eller P-glukos.
        (Man kan inte hävda att illamående och kräkningar är förklaringen till att patienten doftar aceton - utan att veta vad blodsockret är)!
      • Akut gastroenterit med kräkningar, illamående och diarré kan ge en DKA-liknande bild, men notera att dessa patienter i regel har diarré, och framförallt normalt P-glukos!!
      • Andra former av acidos förekommer, till exempel laktacidos vid intorkning och metforminbehandling, förgiftning av metanol och andra organiska syror, alkoholketoacidos (några dagar efter en alkoholperiod).
      • Intoxikationer
      • Njursvikt
      • Diabetes insipidus (ovanligt)
      • Akut renal acidos
      • Akuta infektioner (pyelonefrit, pneumoni, sepsis, influensa), mm
      • Övriga akuta tillstånd med svår allmänpåverkan, exempelvis akut hjärtinfarkt, akut pankreatit, malignitet, elektrolytrubbningar, grav intorkning, akut stroke, inre blödning, grav anemi, akut hjärtsvikt, etc.

      Se även



      Updated 2019-02-12. Originally published 2019-02-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Infektion Internmedicin Nefrologi Urologi

    Akut rejektion av transplanterat organ (njure)

    ICD 10:
    T861C Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, akut icke biopsiverifierad avstötning
    T861X Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, ospecificerad orsak

    Detta avsnitt tjänar som allmän modell vid avstötning av ett organ.

    Här följer handläggningen av en akut rejektion av njure.
    • Akut rejektion är inte ovanlig och orsakas i regel antingen av ett T-cells medierat immunsvar, eller av olika antikroppsreaktioner, sk antikroppsmedierad rejektion (AMR).
    • Risken för en akut rejektion är störst under första året och drabbar 10-35 % av alla njurtransplanterade.
    • De flesta akuta rejektioner kan hindras med ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol)), eller i vissa fall behandling med riktade antikroppar mot T-celler, se nedan.
    • En avstötning kan inträffa flera år efter transplantationen.

    Symtom

      Vissa patienter har inte så framträdande symtom, andra har de flesta symtom:
    • Vid begynnande rejektion minskar urinproduktionen (organsvikt).
    • Vätskeretention med ödem och snabb viktökning
    • Generellt stigande njurprover (kreatinin, urea).
      Tänk på att urea följer kroppsvätskorna, dvs viktökning kan i viss mån dölja en tidig ureastegring.
    • Sjukdomskänsla, trötthet, obehagskänsla, illamående
    • Ibland influensasymtom med takypné, hosta, frossa, takykardi, och värk
    • Stigande blodtryck
    • Feber, eller ömhet/svullnad över njuren (mindre vanliga symtom)

      • Utlösande faktorer
    • Patienten kan ha glömt, eller inte kunnat ta sina mediciner, eller inte kunnat behålla dem (gastroenterit mm).
    • Livslång immunosuppresiv behandling gäller.
    • Reaktion mot blodtransfusion (HLA-antigen mm), mot tidigare transplantat, graviditet

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid läkarbedömning av transplanterad patient efter primärt triage
    • Kontrollera ABCDE-status (puls, bltr, saturation etc)
    • Temperatur, aktuell vikt
    • Ta prover: Komplett hematologi (Hb, LPK, Trombocyter, Diff), natrium, kalium, kreatinin, urea, calcium, albumin, leverstatus, glukos, CRP, urinsticka, (och vid feber eller infektionsmisstanke) urinodling och blododling.
    • Följ vätskebalans – vätskelista (in/ut) och vid behov kateter
    • Ta blodgas på eventuellt påverkad patient
    • Känd allergi mot läkemedel eller djur (kanin)?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten bör läggas in akut.
    • Ta reda på aktuell immunsuppresiv medicinering. Efter transplantation består den oftast av minst 3 preparat:
      - En purinantagonist (ex azatioprin),
      - en kalcineurinhämmare (ex takrolimus), samt i botten
      - ett steroidpreparat (prednisolon).
    • Ange tidpunkt för aktuell transplantation! (Första året är känsligast).
    • Kontakta lokal transplantationsansvarig läkare!
    • Behandling vid uppenbar akut rejektion beslutas av transplantationsvan läkare (transplantationskirurg eller nefrolog), helst inom ett dygn och oftast efter en initial biopsi som ger definitiv diagnos.
    • Uteslut annan eller samtidig diagnos (främst infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion, CMV-infektion, herpesinfektioner, Pneumocystis jirovecii (tidigare P. Carinii)).
    • Akut lungröntgen beställs och förslagsvis ultraljud av transplanterad njure.
    • Njurfunktionskontroll: Vikt (viktökning), vätsketabell, labprover (se nedan), ulj njure, njurscintigrafi, och som nämnts njurbiopsi (inte på akutmottagningen - ultraljudsledd grovnålsbiopsi ger slutlig diagnos).
    • Behandlingen innefattar oftast ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol), ofta 250–500 mg dagligen i 3 dagar).
      Vid steroidresistent rejektion kan ges riktade antikroppar mot T-celler, t ex anti-human T-lymfocytimmunglobulin, från kanin, (Grafalon) eller anti-tymocytimmunglobulin, också från kanin, (Thymoglobuline).
      Även plasmaferes, IVIG (intravenös behandling med immunglobulin), liksom senare preparat som rituximab eller bortezomib kan bli aktuella. I skrivande stund saknas systematiska sammanställningar som med säkerhet avgör "the method of choise”.

    Kliniska råd och kommentarer

    Andra former av avstötning:
    • Hyperakut rejektion eller akut tubulär nekros är idag mycket ovanlig, uppträder direkt eller inom timmar på grund av en antikroppsrelaterad reaktion mellan transplantat och mottagare. Reaktionen kan ibland ses redan i operationssalen eller annars i tidig postoperativ fas. Då bildas ingen urin.
    • Lågaktiv rejektion innebär aktivering av T- och B-lymfocyter men utan generell reaktion, och kan förekomma genom T- och B-lymfocyter var för sig, med eller utan akut rejektion.
    • Graft-versus-host (GVH) rejektion är en reaktion mellan givarens T-lymfocyter och mottagarens HLA-antigen då ett antal celler eller organ (exempelvis levern eller tarmar) slås ut. Förutsättningen är att patienten är immuninkompetent av olika skäl.
    • Kronisk rejektion, eller kronisk allograf nefropati, är ofta en blandbild av organreaktiva förändringar och leder successivt till njursvikt eller tilltagande försämring av det transplanterade organet.

      • Diffdiagnoser

      Diffdiagnoser till akut rejektion:
      • Infektioner (kan till viss del maskeras av steroidbehandlingen, dessutom är pat mer infektionsbenägen pga medicineringen)
      • Pneumoni och andra luftvägsinfektioner (feber och sjukdomskänsla)
      • Urinvägsinfektion (feber och sjukdomskänsla)
      • Virusinfektioner (feber och sjukdomskänsla). Viktigast att kontrollera ev avstötning första året, därefter måste man inte söka läkare varje gång man blir förkyld!
      • Postrenalt hinder (oftast tidigt efter transplantationen, ger stigande kreatinin, från uretärskada, ödem eller exempelvis prostatahyperplasi)

        • Diffdiagnoser till hyperakut rejektion:
      • Njurartärtrombos
      • Akut tubulär nekros
      • Njurvenstrombos
      • Mekaniskt hinder i uretären (skada, obstruktion, mm).

      • Kontrollera perfusionen akut med ulj doppler, eller njurscintigrafi.


      Originally published 2019-03-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Obstetrik

    Vaginalblödningar, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • N939 Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad
    • N72 Cervicit (Morbus inflammatorius cervicis)
    • N849 Polyp i de kvinnliga könsorganen, ospecificerad
    • N86 Erosion och ektropi i cervix uteri
    • N920 Menorragi UNS (Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel)
    • N921 Metrorragi, Oregelbunden blödning, Menometrorragi
    • N924 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen (Menorragi och metrorragi i perimenopausen)
    • N950X Postmenopausal blödning, ospecificerad
    • O009 Extrauteringraviditet, ospecificerad
    • O019 Mola hydatidosa, Blåsmola, ospecificerad (Trofoblastsjukdom UNS)
    • O03 Missfall (Spontanabort, Abortus spontaneus)
    • O209 Blödning i tidig graviditet, ospecificerad
    • O441 Placenta praevia med blödning
    • O450 Ablatio placentae med (riklig) blödning
    • O469 Blödning före förlossningen, ospecificerad
    • O679 Blödning under förlossningen, ospecificerad
    • O720 Blödning i efterbördsskedet (placentan kvar)
    • O721 Andra blödningar omedelbart efter förlossningen (Atonisk efterblödning UNS, Blödning efter placentas avgång)
    • O721X Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS
      •
    • Alltid ABCDE-kontroll!
    • ABC-åtgärder vid stor blödning, dropp, blod etc. Vid stor blödning som inte går att kontrollera överväg sätta KAD och vaginal packning.
    • Transportera för akut gynekologisk bedömning så snart stabiliserad.
    • Agera genast: Gravid kvinna med blödning i sen graviditet (placenta – ablatio, previa, förlossning)
    • Kontrollera alltid U-HCG och fråga om senaste mens.
    • Hb, CRP, temp och efter behov B-HCG, bastest, blod.

    Diffdiagnoser

    Yngre till medelålders patient, ej gravid:
    • Infektion (Cervicit, salpingit, Chlamydia, Trichomonas, gonorré)
    • Malignitet (cervix, corpus)
    • Cervikal blödning (polyp, ektropium, cervicit, cancer), inte sällan post-coital blödning. Polyper kan ibland blöda ordentligt.
    • Krångel med spiral (IUCD) – Infektion, perforation
    • Adenomyos
    • Myom (utdragna blödningar)
    • Missfall – trots allt en okänd graviditet
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, oftast nära menarche eller menopaus)
    • Blödning efter aktuell gynekologisk operation
    • Extrauterin graviditet, ”X”, ”EP” (eng.). (Främst ensidig buksmärta, pos HCG, och vid allmänpåverkan inre blödning. Ev sparsam vaginal blödning).
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt högt HCG.
    • Sexuellt övergrepp
    • Blödning från urinvägarna, inte från vagina (sten, infektion)
    • Hypothyreos, obehandlad
    • Koagulopati (mycket ovanlig orsak, men akut leukemi, trombocytopeni, von Willebrand m fl kan debutera med blödning)
    Vaginalblödning hos barn
    • Främmande kropp (inte vanligt)
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, nära puberteten). Behandling: Gynkonsult, behandlas vanligen med hög dos progesteron, ev tranexamsyra.
    • Malignitet (Mycket ovanligt!! Sarcoma botryoides hos småbarn vanligaste maligniteten).
    • Sexuellt övergrepp
    Post-menopausal blödning:
    • Malignitet (vulva, vagina, cervix, uterus)
    • Dysfunktionell blödning (perimenopaus)
    • Senil vaginit
    Tidig graviditet (till och med v 21)
    • Deciduablödning (nidblödning, ganska vanligt i tidig graviditet, liten blödning vid implantationen)
    • Abortus imminens (hotande abort med bibehållen cervix och sparsam blödning)
    • Missfall (kan ge ganska stor blödning, ofta med smärtor, även inkomplett abort)
    • Uterusperforation vid kirurgisk abort (fundometer, curette)
    • Ektopisk graviditet (som ovan, mer buksmärta än ev blödning)
    • Enstaka kvinnor har återkommande småblödningar genom hela graviditeten, med i övrigt normal graviditet.
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom, ingen graviditet). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt pos HCG, högt värde.
    Sen graviditet (från v. 22 och framåt)
    • Ablatio placentae (smärtsam blödning i regel, och uterus anspänd)
    • Placenta previa (även praevia) (icke smärtsam, ljus blödning i tredje trimestern)
    • Varix-blödning i vulva under graviditet.
    • Teckningsblödning (blodblandad flytning eller mycket sparsam blödning, när förlossningen är på gång, nu eller inom några dagar)
    • Övriga orsaker till vaginalblödning (se ovan).
    Blödning efter partus (post-partum blödning) Kommer i regel under första dygnet, efter vaginal förlossning eller sectio:
    • Placenta previa
    • Ablatio placentae (kan fortsätta efter partus)
    • Uterusruptur
    • Uterusatoni
    • Koagulopati (se ovan)
    • Bristningar (cervix, vagina, vulva, perineum)
    • Uterusinversion (in-och-ut-vänd)

    Se även

    Originally published 5/2/2018, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Pediatrik Trauma

    Övre luftvägshinder, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • T71 Mekaniskt hinder för andningen
    • Den specifika orsaken till luftvägshindret brukar i första hand anges som diagnos
    • Övre luftvägshinder är ofta livshotande. Agera!
    • Kallas ibland "A-problem" (airway problem), vilket dock innefattar alla former av luftvägshinder

    Tidiga åtgärder, personal och team

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker till hinder i luftvägarna:
    • Tungan (lyft hakan!)
    • Kräkning (risk aspiration, sug rent)
    • Blod och slem (sug rent)
    • Främmande kropp (barn, plastbit mm) Tag hjälp, kalla narkos och ÖNH-läkare!
    • Infektion (Feber? Epiglottit i synnerhet; även pseudokrupp och trakeolaryngit m fl infektioner)
    • Trauma mot ansiktet (Tidig intubation!)

      • Mindre vanliga orsaker
    • Bronkospasm
    • Annan inflammation/ödem (akut allergi, angioneurotiskt ödem, brännskada). Överväg tidig intubation! Ödem tilltar!

    Se även

    Originally published 27/1/2019, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!