Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.
Medvetandegrader RLS 1-8
Kontaktbar
RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering
Medvetslös, icke kontaktbar
RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion
Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale
Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"
Öppning av ögon
4 p. Öppnar ögonen spontant
3 p. Öppnar vid tilltal
2 p. Öppnar vid smärta
1 p. Öppnar inte ögonen
Svar på tilltal
5 p. Orienterad
4 p. Förvirrad
3 p. Ologiska, inadekvata ord
2 p. Obegripliga ord, grymtar
1 p. Reagerar ej
Motoriska svar
6 p. Lyder uppmaningar
5 p. Lokaliserar smärta
4 p. Drar undan (smärta)
3 p. Böjer (smärta)
2 p. Sträcker (smärta)
1 p. Ingen reaktion
En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.
Intubationsnivå
GCS 8 eller lägre,
RLS 4-5 eller högre
AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
A - Alert, vaken
V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
P - Pain responsive, reagerar på smärta
U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
Ytterligare vakenhetsbegrepp
Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng
Klinisk beskrivning
Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!
Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!
Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
- Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
- Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
- Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.
Vid allmänpåverkan eller försämring:
En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.
*Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.
.
Vid påvisad skada:
Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
Ring neurokirurg-jouren!
Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.
Diffdiagnoser
Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
Hjärnkontusion, hjärnlaceration
Epiduralhematom (extraduralt hematom)
Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
Intracerebralt hematom
Subaraknoidalblödning (SAH)
Traumatisk cerebellär blödning
Hjärnödem
Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
Del i (barn)misshandel?
Kliniska råd och kommentarer
Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!
Den akuta ortopedin innefattar några tillstånd som behöver handläggas direkt: Här följer en förteckning över några viktiga och klassiskt akuta tillstånd inom ortopedin.
Utvidgade riktlinjer för varje tillstånd (se länkar i respektive avsnitt) kommer att publiceras separat efterhand.
Blödningschock kan uppstå vid både inre och yttre skada. Inre blödning ses exempelvis vid open book fracture, femurfraktur, bukblödning, retroperitoneal blödning, eller inre thoraxblödning. Hejda blödningen, behandla blödningschock, och överväg blodtransfusioner, se även massiv blödning. RÖD prioritet!
Svåra multitraumafall där ortopedin är en del i ett större trauma. Lös ABC-problemen först, därefter D och E. Grovreponera, eventuell tillfällig skena eller gipsskena. Kontrollera distalstatus. Hjälp till att ställa diagnoser och föreslå röntgenundersökningar. Massiv blödning - beställ blod. Tetanusprofylax. Odla från sår. Sätt in antibiotika på öppna frakturer och ledskador (vuxendos: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv). Spola sår rena, täck med kompresser så länge. Hejda pågående blödningar. Fortsatt ortopedisk utvärdering och behandling så snart patienten blir tillgänglig (kirurgi och narkos har i regel förtur). OP-anmäl. Kontakta bakjouren. IVA-plats vid behov. Obs njurfunktionen vid stor mjukdelsskada, kontakta nefrologjour. RÖD prioritet!
Bäckenringfrakturer kan vara livshotande på grund av blödningar, "open book fracture". Följ ABCDE-konceptet. Ofta ses asymmetri mellan benens rotation och längd. Gör en röntgen bäcken (eller trauma-CT) vid misstänkt och oklar blödningskälla. Undvik upprepade stabilitetstester (låt inte alla kolleger känna på bäckenet!). Sätt på en bäckengördel (eller lakan) som spänner samman bäckenet över trochantrarna. Beställ blod. Det finns ett samband mellan bukskador och bäckenringsfrakturer. RÖD prioritet!
Femurfrakturer, diafysära frakturer, kan också blöda mycket, 1-2 liter blod ryms i ett lår. Beställ blod vid behov. Dorsal gipsskena inför kirurgi, smärtstillande. OP-anmäl för Küntcherspikning eller motsvarande. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
Suprakondylära frakturer, suprakondylär humerusfraktur (ofta hos barn) och suprakondylär femurfraktur, kan ge nerv och kärlskador. Undersöks, övervakas och åtgärdas omgående. RÖD prioritet!
Öppna frakturer ska åtgärdas så fort som möjligt. Grovreponera vid grova felställningar (drag i extremitetens längsriktning). Hejda arteriell blödning. Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Tag odling. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Ge antibiotika och tetanusprofylax (enligt ovan). Överväg behov av blod. OP-anmäl. RÖD prioritet!
Öppna ledskador och luxationer ska åtgärdas så fort som möjligt. Tag odling. Ge antibiotika redan på akuten (se ovan), och tetanusprofylax vid behov. Håll fastande och OP-anmäl patienten. Vid oklarhet om skadan (exempelvis stickskada mot led) har perforerat ledkapseln eller ej (traumatisk artrotomi) kan man under sterila former punktera leden från motsatt sida om skadan, fylla leden med steril NaCl-lösning, och se om det rinner ut ur skadan. Om inte är leden hel. Vid skada spolas leden noga, såret debrideras och antibiotika sätts in. RÖD prioritet!
Slutna luxationer bör också reponeras så snart det är möjligt. Ju längre tid de får stå kvar, desto svårare att reponera. GUL-ORANGE prioritet!
Traumatisk amputation ovan handled eller fotled. Hejda stor blödning! Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Odla från sårkanter. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Se om reimplantation nedan. RÖD prioritet!
Reimplantation kan vara aktuell framförallt vid amputationer av fingrar, händer, underarm (nedom armbågen) eller underbenet (nedom knäet). Särskilt gynnsamt läkningsförlopp hos barn. Reimplantation anses ha lägre prioritet vid multitrauma som kräver intensivvård och akutkirurgi i övrigt. Diskutera med bakjour och/eller handkirurgin. De amputerade delarma täcks med fuktade kompresser och läggs i plastpåse som i sin tur hålles kyld av isbitar. Isbitarna får inte komma i direktkontakt med de amputerade delarna (undvik frysskador)!
Spinalt trauma inklusive instabila kotpelarskador och tvärsnittslesioner ska handläggas omgående. Som alltid - noggrannt distalstatus, testa reaktioner på beröring stick och kyla, reflexer, motorik. Steroidbehandling vid neurologiskt bortfall är kontroversiell, vetenskapliga belägg för positiv effekt på förloppet vid akut ryggmärgskada saknas, medan exempelvis CRASH-studien (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury, Lancet 2004;364:1321-28) har visat för patienten negativa resultat. Risk för neurogen chock. Kontakta bakjour och neurokirurgisk jour för fortsatta beslut. RÖD prioritet!
Akuta nervskador genom trubbigt våld eller avskärning, ger ett omedelbart bortfall och kan vid avskärning bli aktuella för primärsutur, (till skillnad från sent debuterande bortfall av svullnad, exempelvis vid diverse frakturer). Förutsättningarna för primär nervsutur är att såret är rent och fint, att nerven är jämt genomskuren, och att reparationen utförs så snart som möjligt efter traumat, upp till en vecka efteråt. Då använder man sutur 8-0 till större nerver och 10-0 till 11-0 för mindre nerver. Tag patienten till op, där det finns rena förhållanden och god belysning.
En nervskada som får läka spontant (axonal regeneration) påbörjar sin läkning efter cirka en månad, och då med 1 mm per dag. De patienter som inte genomgått primär nervsutur, kan ibland åtgärdas ändå genom en senare sekundär nervsutur med gott resultat. GUL-ORANGE prioritet!
Cauda equina-syndrom, kännetecknas av lumbago-ischiassymtom, påverkad
känsel och motorik i nedre extremiteter (av växlande grad), samt tarm- och blåspåverkan. Orsaken kan vara ett mediant diskbråck, men kan också orsakas av tumörer, epiduralhematom eller abscesser, allt som kan komprimera.
Känselbortfall i form av ridbyxanestesi är vanligt, liksom nedsatt tonus- och knipförmåga analt, och svårigheter att urinera (urinretention och överfyllnadsinkontinens). Noggrann akutdiagnostik är viktig och bör utföras direkt efter patientens ankomst. Kontrollera perianal sensibilitet, analsfinkterns styrka, bulbocavernosusreflexer, och distalstatus (testa även med nålstick). Extremitetsreflexerna är i regel nedsatta (hyporeflexi eller areflexi).
Gör akut CT columna och så snart som möjligt en akut MR, (CT-myelografi kan vara ett alternativ). Överväg KAD, kontrollera res-urin. Håll patienten fastande och operationsklar. Kontakta bakjour och ryggteam.
Det är kontroversiellt hur snart patienten bör opereras vid cauda equina. Traditionellt är det en urakut operationsindikation, medan andra förordar en välplanerad operation av ett ryggteam så akut som möjligt, dvs operation dagtid. Bör i alla fall ske inom 1-2 dygn.
Manglad extremitet är ett begrepp för svårt trauma mot en extremitet. En arm eller ett ben kan fastna i en maskin, eller utsättas för kraftigt våld. Det leder till mer eller mindre svåra skador på mjukdelar, ben, kärl, och nerver (3 av 4 ska finnas för begreppet).
Jag minns en man som fastnade i en maskin, ett löpande band med två roterande cylindrar överst som drog in hans arm, och överarmen manglades illa så länge maskinen gick. Patienten hade inte ont vid ankomsten, för det fanns ingen känsel kvar över och distalt om skadan. Armen gick inte att rädda i det fallet. Tidigt distalstatus är således viktigt! Vad känner patienten distalt, kan pat röra fingrar eller tår, finns reflexer, cirkulation? Vad visar röntgenvöver området? Behöver man göra akut fasciotomi till följd av kompartmentsyndrom? Bakjoursfall. Det finns en poäng-score som kallas Mangled Extremity Severity Score, MESS, räkna ut den! De 4 signifikanta kriterier som försämrar prognosen (med stigande poäng) är skeletal/mjukdelsskada, extremitetsischemi, chock, och högre patient ålder. RÖD prioritet!
Högtrycksskador kan uppstå när vätskor, ofta vanligt vatten, används inom industrin för att dela, spola slangar, eller att skära stål med (water jet cutting, water blasting, water gun). Trycket kan vara 3000 bar eller mer. En sådan skada, ofta mot handen eller låret kan se måttlig ut, men ger allvarliga inre, spridda skador i mjukdelarna. Behöver opereras akut, öppnas, sköljas rent, debrideras och eventuella partiklar ska avlägsnas. Behandla med bredspektrum-antibiotika efteråt. ORANGE prioritet!
Crush-syndrom kan uppstå ganska fort efter en utbredda muskelskador, till exempel högenergetiska fallskador och trafikolyckor, även vid tryckskador efter fall i hemmet (äldre, missbrukare, m fl). Rhabdomyolys utvecklas, myoglobulin och kalium med flera ämnen frigörs i cirkulationen, calcium går in i skadade celler. Utveckling av hyperkalemi, hypokalcemi, myoglobinemi, myoglobinuri (mörk urin!), ödem i skadade celler, kompartmentsyndrom, njursvikt, chock och i värsta fall multiorgansvikt. Förstahandsbehandlingen är rikligt med vätska! Ge 1-2 liter NaCl eller Ringer-Acetat tidigt och håll kvar en diures om minst 300 ml/tim med ytterligare dropp. Patienten bör följas på IVA-enhet om crush-syndrom utvecklas.
Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Kan utlösas traumat i sig (blödning, svullnad) men också av gips, eller för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Av med gipset och gör tryckmätning (Stryker-instrument). Ev fasciotomi. RÖD prioritet!
Septisk artrit kan inträffa efter stick i led, eller efter öppen ledskada. Kan ibland debutera utan penetrerande skada via hematogen spridning. Knäleden vanligaste ställe, men septisk artrit förekommer även i höft, fotled, axel och handled. Principiellt kan alla leder drabbas. Misstänk septisk artrit hos varje barn med ömmande led och feber. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! Vid misstanke om septisk artrit tag blodprover, exempelvis CRP, LPK och neutrofila leukocyter. Punktera leden, granska utbytet (klart eller grumligt?), och skicka för odling, anaerob och aerob. Om möjligt kontrollera även leukocyter och glukos i aspiratet. Stafylokock-resistent antibiotikum (parenteralt inledningsvis) vid rimlig misstanke (Vuxendoser: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv). Kristallartrit är närmaste diffdiagnosen till septisk artrit. Tag därför, om det räcker, även ledvätska till kristallanalys (urat och pyrofosfat, sprutas ned i antingen Na-heparinrör (mörkblå kork, ej ljusblå) eller i EDTA-rör (lila)). Analys görs inte akut, får bli en efterhandsdiagnos.
Patienter med reumatoid artrit, diabetiker, missbrukare, och patienter som står på immunosuppresiv behandling (prednisolon, metotrexat mm) kan ha till synes ganska stillsamma septiska artriter, både en, eller flera, samtidigt. Glöm inte heller tuberkulos, som diffdiagnos vid rimlig möjlighet.
Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som kan drabba friska personer, men ofta patienter med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc. I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut. Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande. Se länken för vidare handläggning. RÖD prioritet!
Epifyseolys i höften, eller slipped capital femoral epiphysis (SCFE), hos (pre)pubertala ungdomar, ger ont i höften, ofta hälta, men hos 15% endast knäsmärta. Ofta haft besvär mindre än 3 veckor. Ungdomarna är ofta överviktiga och har vuxit snabbt sista tiden. Vanlig höftröntgen ger diagnosen (röntga båda höfterna!). ORANGE prioritet!
Epifyseolys ska betraktas som ett akutortopediskt tillstånd och behöver opereras, ofta med 1 skruv utan glidning, eller om glidning redan inträffat med reposition och 2-3 skruvar. Medelåldern för pojkar är 12 år och för flickor 13,5 år. Tillståndet förekommer i åldrarna 10-16 år. Viktigt undersöka både knän och höfter i dessa åldrar.
Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplikation till större trauma/fraktur, ett tillstånd av aktiverad koagulation, som kan leda till organskador (koagulation, trombin, fibrin) eller blödningar (konsumtion av faktorer eller fibrinolys). Kliniskt petekier eller nekroser i huden, organsvikt, blödningstendens. Följ koagulationsparametrar efter större trauma, t ex femurfraktur, med APTT, PK, trombocyter, fibrinogen, protein C, antitrombin, och D-dimer. Vid påtagliga avvikelser följ proverna dagligen. Beroende på vad som dominerar bilden (koagulation eller konsumtion) ge lågmolekylärt heparin och/eller substituera med fibrinogen, trombocyter eller färskfrusen plasma. Samråd med koagulationsspecialist. Överväg IVA-placering.
Fettembolism/ARDS är en komplikation som hänger samman med bäcken- eller långa diafys-frakturer. Förutsätter skador kring fettvävnad, kärlbristningar och fritt flöde av fett till centrala kärl. Debuterar oftast 1-3 dygn efter skadan. Ger upphov till skador i alveolerna med ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller lungödem som följd. Även neurologiska symtom (agitation, koknfusion, kramper, koma) och petekier hör till större symtom. Patienten har dessutom ofta feber, takykardi, lågt SaO2, relativ njursvikt, SR-CRP-stegring, ibland ögonbottenförändringar, och kan konsumera såväl trombocyter som hemoglobin. Diffdiagnoser närmast lungemboli och DIC. Ge syrgas, kompensera förluster av blod och trombocyter, trombosprofylax, lagom med vätska (undvik overload), och ge diuretika vid alltför låg diures.
Gangrän eller av olyckshändelse förstörd extremitet får betraktas som ett akutortopediskt tillstånd, om amputation är enda kvarvarande möjlighet. Kan bli aktuellt efter ett svårt trauma, men också vara konsekvensen av en kärlsjukdom.
Ordningen brukar vara att en kärlkirurg först tar ställning till möjligheten av en kärlrekonstruktion. Inför detta behövs ofta en akut angiografi. Om ej möjligt göra rekonstruktion utförs amputation, liksom vid manifest gangrän (= död extremitet). Amputation efter trauma kan vara svår att i efterhand motivera för patienten. Om rekonstruktion inte är möjlig rekommenderas därför foto på skadorna innan amputation genomförs. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
Djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) är välkända komplikationer efter trauma, efter immobilisation, eller i anslutning till gipsbehandling. Ensidig svullnad av extremitet, eller akut dyspné med takypné och takykardi inger misstanke. Se respektive avsnitt. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
Det händer att gips och andra material för immobilisering skapar problem för patienten eller ger komplikationer. Därför viktigt att reagera på patientens eller anhörigas synpunkter. I normala fall får patienten en gipsinstruktion med sig hem, så att de vet när de ska höra av sig.
OMGIPSNING, indikationer
Minskad svullnad - behov av omgipsning efter 1-2 veckor (hänger löst). Det brukar sammanfalla med klinisk röntgenkontroll och återbesök på ortopedmottagningen.
Andra skäl till omgipsning:
Våt gips
Trasig gips
Omgipsning vid (signal om möjlig komplikation*):
Skavningskänsla
Svullnad som ökar
Nytillkommen smärta
Smärta som tilltar
Svår klåda
Kyla, parestesier, nedsatt känsel distalt
Orimlig blekhet eller cyanos distalt,
Passiva rörelser gör ont
Dålig doft från det gipsade området
Akut dyspné
Feber, frossa och besvär från det gipsade området
Se även
*Gipskomplikationer, som tar upp innebörd och konsekvenser av ovanstående symtom
GIPSKOMPLIKATIONER av allvarlig grad är ganska ovanliga, men lättare bekymmer, som exempelvis en felgjord gips, är ganska vanligt. En grundregel är att ta in alla patienter som klagar över besvär "i gipset", för en akut, allmän bedömning.
Det kan ju vara frakturen som gör ont, men det kan också vara en konsekvens av gipset. En vanlig regel är att patienten går till sin ortopedmottagning dagtid, och till akutmottagningen på jourtid, men det kan säkert skifta lokalt.
RISKPATIENTER: Livliga barn (har till exempel ofta sönder underarmsskenor), missbrukare (känner inte alltid att gipset suttit för hårt, under ruset), dementa patienter, neurologiskt funktionshindrade, etc.
Tidiga åtgärder, personal och team
Vad är det som patienten upplever fel?
Kontrollera ett distalt status initialt! Perifera pulsar, känsel, spela med fingar/tår, kraft, perifert utseende (normalt, blekt, cyanotiskt, rodnat)?
Gör ett övergripande A-E-status (Snabb andning? Temp? Snabb puls? Lågt blodtryck?)
Ta av gipset vid symtom!!
Inspektera extremiteten. Invänta ytterligare bedömning innan nytt gips sätts på!
Vid misstanke om distalt bortfall av något slag, eller kompartmentsyndrom, ge patienten hög prioritet!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Varför kom patienten hit? (Smärta, klåda, parestesier, skav, etc)?
Tidsfaktorn?
Bedöm det ingipsade området och distala delar därom!
Felaktig gipsning är ganska vanligt, till exempel att handen är hopklämd på tvären av ett underarmsgips, att tummen blivit låst av gipset, eller att det har blivit för tungt, långt eller kort så att rörligheten påverkats. Kontrollera status, att ingen definitiv skada inträffat, och gipsa om!
Svullnad distalt (venös stas): Svullnad till följd av frakturen, eller aningen för hårt lagd gips, kan göra att en hand eller fot svullnat utan andra egentliga symtom. Lägg om en sådan gips.
Trycksår eller tryckblåsor. Kan förekomma över utskjutande partier (knän, malleoler), till exempel vid för hårt eller för löst gips. Täck blåsor med salvkompress (Jelonet och liknande), tag odling, lägg om sår, planera tidigarelagd omgipsning, ev antibiotika. Polstra väl med vellband och gipsa om.
Hud- eller sårinfektioner: Infektion i sår förekommer, men inte särskilt frekvent. Det kan röra sig om ytliga sår som sprids med rodnad, som erysipelas, av streptokocker. Lymfangit kan också förekomma. Sår med pus talar för S. aureus. Ta odling, lägg om såret, planera för uppföljningen. Antibiotikabehandling vid progressivt förlopp.
Osteomyelit: Oftast efter en öppen fraktur, ger lokala besvär (svullnad, rodnad, ibland purulent sekretion), återkommande feber, dålig lukt från sårområdet, och blodprover som visar infektionstecken (CRP, leukocyter). Förekommer också efter intramedullär osteosyntes, etc. Behandla (flera månader) med kloxacillin (Ekvacillin), cefuroxim (Zinacef), eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) eller fucidinsyra (Fucidin).
Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får ont, mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Beträffande gips finns det risk för kompartmentsyndrom när man lägger cirkulärgips, därför är det säkrare att hålla sig till gipsskena inledningsvis. Det kan också utlösas av för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Akutfall. Av med gipset och gör tryckmätning. Ev fasciotomi.
DVT, djup ventrombos: Kan uppstå vid immobilisering av extremiteter i gips. DVT i underben är vanligast, men kan även inträffa i underarmen, fast betydligt mindre ofta. Rodnad, svullnad, ömhet utmed de djupa blodkärlen. Utred med ultraljud eller flebografi. Ge antikoagulantia så snart diagnosen klarnar. Läs svaret noga, DVT kan förväxlas med både blödning och kompartmentsyndrom, som båda kan hindra cirkulationen - men där ser man ingen tromb!
Lungemboli: En stor andel av patienter med DVT har också en lungemboli. Dyspné, takypné och takykardi är de viktigaste symtomen. Vid hög grad av misstanke om LE behandla direkt (vänta inte på röntgen) t ex med 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akuten eller mottagningen (1x2).
Perifera neurologiska eller cirkulatoriska sequelae kan uppstå av för hårt eller löst lagd gips, som leder till ett långvarigt och alltför kraftigt tryck över känsliga strukturer, som muskler, kärl och nerver. Hit räknas också de komplexa regionala smärtsyndrom som har olika benämningar, Sudeck´s atrofi, etc
Komplikationer av frakturer: Utöver ovan nämda följder av gips och immobilisering kan även frakturerna i sig ge upphov till komplikationer. Hit hör försenad läkning (delayed union), som kan likna en utebliven läkning (non-union), utveckling av pseudartros, felläkning (malunion), förkalkningar i frakturområdet (myositis ossificans) med försämrat rörelseomfång som följd, utveckling av stela leder, infektioner i sår och ben, DVT och LE som nämnts ovan, liksom utveckling av akut kompartmentsyndrom. Enskilda nerver och kärl kan skadas, till exempel n.radialis vid en diafysär humerusfraktur, eller n.medianus och a.brachialis vid armbågsfrakturer. Eventuella implantat kan skapa problem. Kärlförsörjningen av exempelvis collum/caput femoris kan skadas vid en fraktur och utveckla en avaskulär nekros som leder till total höftledsplastik efter cirka ett halvår.
ICD:
S922 Fraktur på andra tarsalben
S923 Fraktur på metatarsalben
S927 Multipla frakturer på fot
S933 Luxation i andra och icke specificerade delar av fot, samt några orsakskoder:
V499 Förare av eller passagerare i personbil, skadad i trafikolycka
V899 Person skadad i fordonsolycka (Kollision UNS) W1999 Fall, ospecificerat
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter (påsprungen etc)
En skada mot mellanfoten kan innebära att Lisfrancs led skadas. Det är den distala led som bildas mellan mellanfotsbenen och metatarsalbenen. Skadan kan innebära ligamentskada, fraktur och/eller frakturluxation.
Lisfrancskadan är inte så vanlig, men lätt att misstolka som en fotledsdistorsion, och missas i 20% av fallen!
Frakturen uppkommer oftast vid högenergetiskt våld (trafikolycka, eller fallande, tungt föremål mot fotens dorsalsida) och kan inkludera öppna frakturer och skrubbsår, men också vid lågenergetiskt våld som ett fall åt sidan med fastsittande fot (fastnat i ställning, fall från wakeboard, etc), samt vid extrem plantarflexion med kraften från hälen och framåt (ofta sporter, kollision eller spark mot foten bakifrån).
Tidiga åtgärder, personal och team
När det rör sig om en högenergetisk skada kommer patienten ofta in som traumalarm och då blir skadan inte så prioriterad (E-problem), varför diagnosen kan dröja. Högläge vid svullen mellanfot!
Vid måttligare trauma tolkas skadan ofta som en stukning. Kontrollera distalstatus och ordna högläge så länge.
Foten behöver röntgas. Ordna att remiss går iväg. Vid misstanke om Lisfrancskada gör CT direkt!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Högläge av foten är viktigt (särskilt vid högenergetiskt trauma), kompartmentsyndrom kan utvecklas! Även risk för hudnekroser. Undvik därför cirkulärgips så snart foten är svullen!
Svullen mellanfot talar för Lisfrancskada! Uttalad instabilitet talar också för diagnosen.
Vid misstanke om en Lisfrancskada ska en akut CT alltid göras! CT:n kan visa frakturer, t ex på metatarsalben eller luxationer.
Akuta skador med instabilitet blir som regel inte bättre, utan behöver opereras. Även glidningar och små dislokationer bör opereras.
Operation innebär ofta skruv och platta över engagerade delar.
En mellanfotsmärta som inte blir bra efter preliminärdiagnos ”distorsion” innebär misstänkt Lisfranc-skada tills motsatsen bevisas!!
Diagnosen kan man då få genom noggrann anamnes. Hur gick det till? Mellanfotsmärta och svårigheter att bära tungt, stå på tå, eller smärtor av att stå är typiska.
Slätröntgen av foten kan redan ha utförts (eventuellt med och utan belastning) och kan då vara negativ, trots Lisfranc-skada, (vilket då innebär isolerade ligamentskador). Komplettera med CT!
Vid luxationer, där operation inte planeras, är det viktigt att reponera skadan innan patienten går hem, eftersom kärlfunktionerna på fotens dorsalsida kan påverkas, och de anatomiska förutsättningarna ska återställas snarast möjligt. Kontrollröntgen efter reposition.
Stabila skador kan behandlas med avlastning, stegmarkering, och underbensgips med klack i 6-8 veckor med klinisk stabilitetskontroll efter halva tiden. Därefter belastning efter förmåga, det kan ta tid.
Oavsett behandling (med eller utan operation) är rehabförloppet ofta ganska långvarigt, månader. En missad Lisfrancskada behöver oftast opereras, dels på grund av instabilitet, dels av smärtskäl.
Status
Vid undersökning kan man akut finna en svullen och ömmande mellanfot, ofta över MC I-II.
Framfoten kan vara instabil i förhållande till mellanfoten (kan vickas i sidled).
Eventuell förekomst av ett plantart hematom i hålfoten anses patognomont för Lisfrancskada, men saknas ofta.
Hålfoten kan ha reducerats till plattfot (pes planus), och/eller får tårna I-II-III ett spretande eller divergerande utseende genom ändrad riktning eller läge av metatarsalbenen.
Diffdiagnoser
Fotledsdistorsion
Kompartmentsyndrom
Stressfraktur i metatarsalben
Skaftfraktur på metatarsalben (inkl Jonesfraktur basis MT V)
Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan (Needle: Vigmed CLiP Neo)Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit! Defibrillering, barn Intubation, barn
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!
Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".
Hjärtstopp: Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan. [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp
Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången. Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.
Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.
Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi
Vikt
3 kg
5 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
20 kg
25 kg
30 kg
40 kg
50 kg
60 kg
Ålder
Nyfödd
1-3 mån
6 mån
10-12 mån
2 år
3 år
4 år
5 år
7-8 år
8-10 år
11-12 år
13-15 år
14-18 år
mg
0,03 mg
0,05 mg
0,08 mg
0,10 mg
0,12 mg
0,14 mg
0,16 mg
0,20 mg
0,25 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
ml
0,03 ml
0,05 ml
0,08 ml
0,10 ml
0,12 ml
0,14 ml
0,16 ml
0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan):
Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation). Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)
Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här. Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min. Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)! Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem. (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer. Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.
Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.
Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)
Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.
Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning. Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.
Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.
Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.
Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.
Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg
För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.
För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat. Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml. Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.
Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.
Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering. Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml. Dosering 1 µg/kg. Ges iv
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.
Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)
Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.
Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.
Dosering (sedering) till barn: Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn. Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år). Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml. Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)). Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.
Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel
Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.
Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv
Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin) Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg). Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan)
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.
Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet. Dosering: Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år). Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt. Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.
Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt
SAMMANFATTNING - Humerusfrakturer hos barn
(se separat avsnitt för vuxna).
PROXIMALA HUMERUS
Collum chirurgicumfraktur uppkommer oftast hos barn genom fall mot utsträckt hand och arm. Söker med smärta och svårigheter att röra axelleden. Smärta, ev svullnad. Kolla distalstatus!
Skadan drabbar fysen eller metafysen (Salter-Harris typ I-IV, vanligen I-II). Röntgen ger diagnosen. Dessa proximala humerusfrakturer hos barn behöver oftast* inte reponeras. Det beror på god läkningsförmåga och stor förmåga till remodellering. Röntgenkontroll om 1 vecka och Collar´n´Cuff cirka 2-3 veckor. Mobilisera direkt efter förmåga, ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 3-4 veckor.
*Metafysär fraktur (barn <10-12 år) - Acceptera 45°-(60°) felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd. *Fysfraktur (vanligen barn >10-12år) - Acceptera 30° felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
Felställning i valgus - Acceptera max 20°.
Frakturer genom tuberculum majus och minus inträffar också. Collar´n´Cuff och ny röntgen om 1 vecka. Successivt ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 1 månad.
SKAFTFRAKTURER PÅ humerus (diafys)
Humerusskaftet (corpus humeri) är ganska kraftigt, varför en diafysfraktur kräver ett visst våld. Antingen genom direkt trauma mot humerus - en tvärfraktur, eller genom indirekt vridande våld - en spiralfraktur. Röntgen ger diagnosen.
Överväg möjlig barnmisshandel vid spiralfraktur på humerus hos småbarn - nära samband med övergrepp i dessa fall. Se över hela barnet (hematom etc) och diskutera händelseförloppet.
Söker med smärta och svårigheter att röra armen. Smärta, svullnad, felställning, hematom och instabilitet. Kolla distalstatus, eftersom n radialis (undantagsvis nn. ulnaris och medianus) kan vara påverkad! Det beror i regel på svullnad/kontusion och går tillbaka efterhand. (Ställningstagande till exploration efter 2 mån om nervpåverkan kvarstår).
Komminuta frakturer måste oftast reponeras öppet och märgspikas. Öppna frakturer opereras.
Frakturen läker nästan alltid bra och remodelleras till gott läge. Därför accepteras för barn <11-(12) år upp till en benbredds dislokation i sidled, 5 mm diastas, och cirka 20-30° felställning åt någotdera håll. Lägg gipsskena dorsalt utmed hela armen med böjd armbåge, och lägg till en Collar´n´Cuff eller mitella (som avlägsnas när rörelser blir smärtfria, 3-4 v.). Röntgen kontrolleras efter 1 vecka med klinisk kontroll. Gipset behålls cirka 1-2 veckor och byts sedan mot lämplig överarmsortos (eller möjligen U-gips, som numera sällan används). Frakturen börjar stabiliseras efter 3-4 veckor, total fixering 9-10 veckor. Rörelseträning hos sjukgymnast under tiden
Distala humerusfrakturer - armbågsskador
Suprakondylär humerusfraktur
Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen. Vanligen tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste beträffande kärlen. Saknas radialispuls verifiera med pulsoximeter. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer då barnet fallit mot utsträckt hand. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt. Kontrollera distala nervfunktioner!
Håll barnet fastande!
Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
Om fortfarande ingen cirkulation etableras behövs oftast öppen reposition (kärl/fraktur). Vid god cirkulation, som faktiskt är det vanligaste, kan man sätta en liten dorsal gipsskena inför röntgen. Det stabiliserar och är smärtstillande.
Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
Vid större felställning lägg in barnet med täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik compartmentsyndrom!
Gips/fixation cirka 3-4 veckor med klinisk kontroll.
Radial (lateral) kondylfraktur
Näst vanligaste armbågsfrakturen hos barn, ofta mindre barn i 5-6 års-åldern. Söker med ömhet och (liten-måttlig) svullnad över armbågens radiala sida, begränsat rörelseomfång. Viktig att identifiera och behandla, eftersom det annars kan bli funktionsnedsättning. Röntga gärna båda armbågarna för jämförelse (svårt se odislocerade frakturer, lätt att missa, gör MR vid behov!). Är en intraartikulär fysfraktur som motsvarar Salter-Harris IV eller I-II, här kallad Milch I respektive Milch II. Principiellt instabila frakturer.
Odislocerad fraktur (max dislokation 1 mm) behandlas konservativt med gipsskena med armbågen i 90° under 4 veckor. Första röntgen- och kliniska kontroll inom 5-7 dagar.
Operationsindikation: Felställning, dislokation >2 mm. Oftast öppen reposition, kontroll av ledytor, och pinnas med 2 divergerande Kirchnertrådar (K-tråd). Armbågsgips i 90° under 4-5 veckor. Återbesök med kontrollröntgen inom 5-7 dagar.
Ulnar (medial) kondylfraktur
Ulnar kondylfraktur är mycket ovanlig hos barn. Kan vara förenad med armbågsluxation och blir då en avulsionsskada. Även abduktionsvåld kan ge denna skada. Behandlingen principiellt densamma som vid radial kondylfraktur.
Distorsion i armbågen
Mjukdelsskador kring armbågen är naturligtvis ingen fraktur, men distorsion som begrepp kan innebära missad skada. Att stuka armbågen som barn är inte alldeles vanligt. Överväg därför ligament- och muskelskador, samt möjligheten av en radial kondylfraktur, som ibland inte är särskilt svullen och som odislocerad är svår att se på röntgen. Pigluxation (Nursemaid's Elbow) kan också vara svår att se, men den har ju sin ganska uppenbara presentation och brukar inte ha ont i vila, endast i rörelse.
Vid kvarstående misstanke om skelettskada försök få en MR! Barn mobiliserar sig normalt själva och ett barn utan fraktur börjar använda armen inom några dagar. Annars åter till vården för ny bedömning!
Armbågsluxation
Drabbar främst större barn i skolåldern. Kommer efter fall mot extenderad och abducerad arm. Tredje vanligaste luxationen efter axelluxation och fingerluxation. Nästan alla luxationer sker bakåt, posterior luxation. Då söker patienten med armen flekterad 45° och med synlig felställning.
Luxationen spontanreponeras ofta. Enda fyndet på röntgen kan då vara exempelvis en ulnar epikondylfraktur (se nästa avsnitt), som är den klassiska kombinationen. Det kan även finnas en fraktur på proc coronoideus, eller en mycket dislocerad collum radii-fraktur (Jefferey), som också uppstår tillsammans med en armbågsluxation.
Kontrollera särskilt n. ulnaris, som kan ta skada av traumat, både före och efter ev reponering.
Barn under 7 år får i regel en suprakondylär humerusfraktur istället för luxation. Därför är armbågsluxationer ovanliga i denna grupp.
Vid kvarstående luxation får man reponera luxationen under narkos. Det kan ske genom långsam dragning i underarmen, som flekteras mot 90° efterhand som luxationen hävs. Samtidigt trycker man med andra handens tumme mot olecranon som då puttas in under humerus i rätt läge. Röntgen är ju gjord och eventuella skelettskador åtgärdas separat, t ex fixering av en dislocerade medial epikondylfraktur (>4 mm).
Fixering: Gips med hög dorsalskena i 90° i 2 veckor utan skelettskada, med skelettskada vanligen 3-4 veckor och sedan mobilisering.
Epikondylfrakturer
Ulnar (medial) epikondylfraktur är ofta (i 40-50%) kombinerad med armbågsluxation. Denna kombination är typisk och svarar för ett par procent av barnfrakturerna. Armbågsluxationen kan ha spontanreponerats då barnet kommer, eller kvarstå, men skadan kan också inträffa utan luxation vid tunga kast framåt (en knäppande känsla som följs av direkt smärta). Drabbar ofta pojkar före puberteten.
Kan ofta behandlas konservativt, dock med viss risk för pseudartros. Opereras alltid öppet vid inkarceration av mediala epikondylen, dvs den ligger intraartikulärt. Även dislocerade mediala epikondyler (>4 mm) bör opereras öppet och fixeras med K-tråd, eller med skruv hos äldre barn. Det finns risk för stelhet såväl efter konservativ som kirurgisk åtgärd, vilket då talar för kapselskada (åter i så fall). Kontrollera n ulnaris som kan ta skada. Lång dorsal gipsskena cirka 4 veckor.
Laterala epikondylfrakturer är väldigt ovanliga och behöver som regel inte åtgärdas annat än vid inkarceration.
Proximala underarmsskador - armbågsskador
Caput radii-fraktur
Ovanlig hos barn. Caput radiifraktur är oftast en vuxenfraktur. Mindre frakturer med ingen eller ringa felställning kan behandlas med Collar´n´Cuff i 3-7 dagar, därefter mobilisering. Vid flerfragmentsfrakturer, komminuta eller dislocerade skador krävs oftast öppen reposition.
Collum radii-fraktur
Svullnad, ömhet, inskränkt rörlighet. 2% av barnfrakturerna. Röntgen. Vanligare som barnfraktur än som vuxenfraktur. Skadan kan inträffa då underarmen utsätts för abducerande våld vid utsträckt armbåge, eller då man faller mot supinerad utsträckt arm. Caput radii disloceras mer eller mindre och vinklas snett. Upp till 30° vinkling av collum radii och 5 mm sidoförskjutning kan accepteras. Ju större barn desto mindre acceptabel vinkel, och för vuxna gäller 15°. Sätt en Collar´n´Cuff för 3 veckor framåt, alternativt en hög gipsskena (90°) dorsalt i 3 veckor. Mobilisera tidigt.
Vid större vinkling än 30° måste man reponera. Håll barnet fastande vid behov. Lyckas sluten reposition sätter man hög dorsal gipsskena i 90° vinkel, 3-4 veckor. Lyckas det inte vidtar öppen reposition, då caput sätts på plats. Man undviker att pinna eftersom epifysen kan drabbas av tillväxtrubbningar. Caput ska aldrig avlägsnas.
Kontroll-rtg och återbesök om 1 vecka. Barnet ska följas årligen framöver för att upptäcka eventuella tillväxtrubbningar. Omkring vart fjärde barn får försämrat rörelseomfång, det motverkas av tidig mobilisation.
Olekranonfraktur
Rena olekranonfrakturer är ovanligt hos barn. Kan uppträda av både indirekt och direkt våld mot armbågen, samt initieras som en apofysit av kronisk ansträngning (tennis mm). Barnet har naturligtvis ont, det svullnar och ett hematom tillkommer, röntgen ger diagnos.
De flesta olekranonfrakturer hos barn är odislocerade och då kan man behandla med gips i 3-6 veckor, beroende på åldern.
Om det föreligger diastas som hindrar aktiv extension bör man operera. Frakturen kan då reponeras och fixeras med några stift och ett cerklage i 8-form. Efterföljande gips i 4-6 veckor och Kirschnertrådarna dras efter cirka 2 månader.
Här tar armbågen slut. Se även Underarmsfrakturer hos barn (under produktion).
Klavikelfrakturer läker nästan alltid, risken för pseudartros endast 3%
Behandling efter förlossning: Ingen åtgärd. Läker fint.
Barn <1 år: Ingen åtgärd. Möjligen lite stöd, fixation av armen mot sidan några dagar. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb.
Barn >1 år: Om bara liten skada ingen åtgärd. Ev fixation mot bålen (av smärtskäl) eller Collar´n'Cuff i 1-2 veckor, eller 8-förband. Mix paracetamol (Panodil, Alvedon) vb
Större barn och vuxna: Av smärtskäl Collar'n'Cuff 1-3 veckor (undvik att fixera axeln <1 vecka hos äldre patienter, stelnar lätt), alternativt åttaförband. Paracetamol (Panodil, Alvedon)/vuxna Tramadol vb.
Åttaförband (8-förband) eller motsvarande slynga istället för Collar'n'Cuff används ibland för att strama upp axelpartiet i smärtlindrande syfte (dra inte åt alltför hårt, för cirkulationens skull, viss trombosrisk)
Läkningstid (medel) är 9 veckor (8-12), men egentliga besvär kvarstår endast (2)-4 veckor i normalfallet.
Operation
Vissa författare menar att typ II-frakturer (enl Allman) läker sämre och bör opereras primärt (= dislocerade frakturer direkt medialt om coracoclavicularligamenten, alltså långt lateralt, ofta med tältning av huden)
Det finns en tendens att operera något mer liberalt numera, gäller främst mediala och laterala frakturer.
Data talar för något bättre funktionella resultat efter operation med intern fixation, och något lägre risk för pseudartros (i och för sig redan låg vid konservativ behandling)
Komplikationer
Vid större felställning kan viss kosmetisk defekt uppträda
Kärlskada kan föranleda öppen reposition
Samma gäller för plexus brachialisskada (avvikande distalstatus), särskilt vid fraktur i proximala tredjedelen (ibland uttryck för en traktionsskada)
Vid flerfragmentfrakturer med påtaglig dislokation kan öppen reposition övervägas
Principer (ICD-10)
Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.
Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor
Skador som är antingen
Olyckshändelser (- finns här på denna sida), (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, det går fortast:
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
V - Trafikolyckor (transportolyckor)
V01-V09 Fotgängare skadad
V01 Fotgängare skadad i kollision med cykel
V02 Fotgängare skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V03 Fotgängare skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V04 Fotgängare skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V09.9 Fotgängare skadad i icke specificerad transportolycka
V10-V19 Cyklist skadad
V10 Cyklist skadad i kollision med fotgängare eller djur
V11 Cyklist skadad i kollision med annan cykel
V12 Cyklist skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V13 Cyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V17 Cyklist skadad i kollision med stillastående föremål
V18 Omkullkörning utan kollision och UNS
V19.9 Cykelolycka UNS, trafikolycka
V20-V29 Motorcykel, personskada
V23 Motorcyklist skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V24 Motorcyklist skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V27 Motorcyklist skadad i kollision med stillastående föremål (kört in i mur)
V28 Motorcyklist skadad. Omkullkörning utan kollision, UNS
V29.4 Förare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.5 Passagerare skadad i kollision med motorfordon i trafikolycka
V29.6 Motorcykelkollision UNS (trafik)
V30-V39 Trehjuligt motorfordon, personskada
V39.9 Förare av eller passagerare i olycka med trehjuligt motorfordon UNS
V40-V49 Bil, personskada
V40 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med fotgängare eller djur (älgolycka mm)
V42 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med mc eller trehjuling
V43 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V44 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V45 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med tåg
V47 Förare av eller passagerare i personbil skadad i kollision med stillastående föremål
V48 Förare av eller passagerare i personbil skadad i trafikolycka, vurpa, UNS
V50-V59 Lätt lastbil, personskada
V50 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fotgängare eller djur
V53 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V54 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V57 Förare av eller passagerare i lätt lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V58 Vurpa med lätt lastbil utan kollision
V59.9 Olycka med lätt lastbil UNS
V60-V69 Tung lastbil, personskada
V63 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V64 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V65 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med tåg
V67 Förare av eller passagerare i tung lastbil skadad i kollision med fast eller stillastående föremål
V68 Vurpa med tung lastbil utan kollision eller UNS
V69.9 Olycka med tung lastbil UNS
V70-V79 Bussolycka, personskada
V70 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med fotgängare eller djur
V71 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med cykel
V72 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med två- eller trehjuligt motorfordon
V73 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med personbil eller lätt lastbil
V74 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tung lastbil eller buss
V75 Förare av eller passagerare i buss skadad i kollision med tåg
V78 Vurpa med buss utan kollision eller UNS
V79.9 Bussolycka UNS
V80-V89 Andra transportolyckor på land, personskada
V80.0 Ryttare eller åkande skadad vid omkullridning eller omkullåkning eller UNS
V80.9 Olycka med ryttare el häst&vagn UNS
V81.9 Tågolycka UNS (inkl tunnelbana)
V82.9 Spårvagnsolycka UNS
V83.9 Olycka med industrifordon UNS
V84.9 Olycka med jordbruksfordon UNS (traktor mm)
V85.9 Olycka med specialfordon UNS (byggnads- och anläggningsarbete - bulldozers, grävmaskiner etc)
V86.9 Terrängfordonolycka UNS (snöskoter mm)
V90-V94 Olyckor på vatten, båt mm, personskada
V90 Olycka med båt som orsak till drunkning och drunkningstillbud
V91 Olycka med båt som leder till skada (utom drunkning och drunkningstillbud)
V92 Drunkning och drunkningstillbud från båt
V93 Olycka ombord som lett till annan skada än drunkning
V94 Simmare skadad av båt, Skadad av båt vid vattenskidåkning
V96.1 Olycka med personskada vid drakflyg och skärmflyg
V96.2 Segelflygplansolycka med skada på ombordvarande
V97.2 Fallskärmshoppare skadad i samband med hopp
V98-V99 Övrigt, personskada
V98 Olycka på/från linbana eller skidlift
V99 Transportolycka, trafikolycka, ospecificerad
W - Fallolyckor och yttre våld av olyckshändelser
(inkl drunkning, kvävning, el, mm)
Det ska vara "fyrställiga" koder
Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
V29.6 blir "V2969"
Punkten nämns i regel inte i diktatet!
W00-W19 Fallolyckor
W00 Fall i samma plan i samband med is och snö
W01 Fall i samma plan (W0199)
W02 Fall i samband med användning av skridskor, skateboard eller liknande
W03 Annat fall i samma plan genom kollision med annan person
W04 Fall när man blir buren eller får stöd av andra personer
W05 Fall från rullstol
W06 Fall från säng
W07 Fall från stol
W08 Fall från andra möbler
W09 Fall från lekredskap på lekplats
W10 Fall i och från trappa och trappsteg
W11 Fall på och från stege
W12 Fall på och från byggnadsställning
W13 Fall ut ur, från eller genom byggnad eller byggnadskonstruktion (fönster, bro etc)
W14 Fall från träd
W15 Fall från stup
W16 Dykning eller hopp i vatten (slag mot underlag)
W17 Annat fall från ett plan till ett annat
W18 Fall i samma plan UNS
W19 Fall, ospecificerat (W1999)
W20-W49 Exponering för icke levande mekaniska krafter
W20 Träffad av kastat eller fallande föremål
W21 Träffad av sportredskap
W22 Slagit sig mot eller träffad av andra föremål
W23 Fångad av, klämd eller pressad mellan föremål
W24 Slag av lyftutrustning (kedja, kätting mm)
W25 Kontakt med vasst glas (ej fall)
W26 Kontakt med dolk, kniv eller svärd
W27 Kontakt med EJ motordrivet verktyg (sax, gaffel, stämjärn etc)
W28 Kontakt med motordriven gräsklippare
W29 Kontakt med annat motordrivet verktyg och hushållsmaskin (motorsåg, symaskin, etc)
W30 Kontakt med jordbruksmaskin (skördetröska mm)
W31 Kontakt med maskin UNS (ej elström W86)
W32 Skott från pistol och revolver
W33 Skott från gevär, hagelbössa och tyngre skjutvapen
W34 Skott från andra skjutvapen (luftgevär och signalpistol)
W35 Explosion i ångpanna
W36 Explosion av gascylinder (sprayburk, trycktank)
W37 Explosion av däck, rör eller slang (under övertryck)
W38 Explosion av andra specificerade föremål under övertryck
W39 Explosion av fyrverkeripjäs
W40 Explosion av andra sprängämnen (gas, dynamit, UNS)
W41 Exponering för högtrycksstråle
W42 Exponering för buller
W43 Exponering för vibrationer (inkl infraljud)
W44 Främmande kropp i öga eller naturlig kroppsöppning
W45 Främmande kropp som trängt in genom huden (trampat på spik, sticka)
W46 Kontakt med injektionsnål (stickskada)
W49 Exponerad för andra, icke levande mekaniska krafter (Skada UNS)
W50-W64 Exponering för levande mekaniska krafter
W50 Slagen, sparkad, biten eller riven av annan person (oavsiktligt)
W51 Slagit sig mot eller törnat emot annan person
W52 Klämd, knuffad eller nedtrampad av folkmassa
W54 Biten eller angripen av hund (hundbett)
W55 Biten eller angripen av annat däggdjur (kattbett, m fl)
W56 Biten eller angripen av vattendjur
W57 Bett och stick av icke giftig insekt eller leddjur
W59 Biten eller angripen av andra kräldjur (icke giftig orm mm)
W60 Kontakt med törnen och taggar, samt vassa blad
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter
W65-W74 Drunkning och drunkningstillbud genom olyckshändelse
W65 Drunkning och drunkningstillbud i badkar
W67 Drunkning och drunkningstillbud i simbassäng
W69 Drunkning och drunkningstillbud i hav, sjö och vattendrag
W74 Drunkning UNS; Fall i vatten UNS
W75-W84 Annan kvävning och annat kvävningstillbud genom olyckshändelse
W75 Kvävning, kvävningstillbud och strypning i sängen
W76 Annan strypning och hängning genom olyckshändelse
W77 Kvävning och kvävningstillbud av jord- eller sandmassor
W78 Inhalation av maginnehåll (Aspiration av kräkning UNS)
W79 Inhalation och nedsväljning av föda som orsakat andningshinder (bolus)
W80 Inhalation och nedsväljning av annat som orsakat andningshinder
W83 Kvävning av plastpåse
W84 Kvävning och kvävningstillbud, ospecificerat; Syrebrist UNS (anoxi)
W85-W99 Exponering för elektrisk ström, strålning, extrem lufttemperatur och extremt lufttryck i omgivningen
W85 Exponering för kraftledningar (högspänningsledning)
W87 Exponering för icke specificerad elektrisk ström (Elolycka UNS)
W88 Exponering för joniserande strålning (isotop, röntgen)
W89 Exponering för svetsljus (svetsblänk)
W90 Exponering för annan icke joniserande strålning (laser, infrarött ljus, elfält)
W92 Exponering för av människa framställd extrem hetta (ugn, värmestrålning)
W93 Exponering för av människa framställd extrem kyla (flytande kväve, kolsyreis etc)
W94 Exponering för ändringar i lufttryck (dykarsjuka; flygplans lufttryck, höghöjdssjuka)
W99 Exponering för andra av människa orsakade miljöfaktorer
X - Exponering för olika ting (rök, eld, värme, gifter, naturkrafter, förgiftningar, vissa övergrepp)
X00-X09 Exponering för rök och öppen eld
X00 Exponering för okontrollerad eld i byggnad eller
byggnadskonstruktion
X01 Exponering för skogsbrand, gräsbrand
X02 Exponering för kontrollerad eld i eldstad, kamin, ugn, levande ljus
X03 Exponering för kontrollerad eld, med undantag för eld från utomhusgrill eller på lägerplats
X04 Exponering för plötslig antändning av mycket eldfängt material eller ämne (bensin, fleece etc)
X05 Antändning av nattdräkter
X06 Antändning av andra klädesplagg
X09 Exponering för rök och öppen eld, brand, UNS
X10-X19 Kontakt med heta ämnen
X10 Kontakt med het dryck, föda, fett och matolja
X11 Kontakt med hett kranvatten (skållning)
X12 Kontakt med andra heta vätskor (kokt vatten; skållning)
X13 Kontakt med vattenånga och andra heta ångor
X14 Kontakt med het luft och heta gaser (äv inandning)
X15 Kontakt med heta hushållsredskap (Het kokplatta, ugnslucka)
X16 Kontakt med utrustning för uppvärmning av byggnad (heta
värmeelement och rör)
X17 Kontakt med heta motorer, maskiner och verktyg
X18 Kontakt med andra heta metallföremål (smält metall mm)
X19 Kontakt med andra och icke specificerade heta föremål och heta ämnen
X20-X29 Kontakt med giftiga djur och växter
X20 Kontakt med giftiga ormar och ödlor (huggormsbett)
X23 Kontakt med bålgetingar, getingar och bin (getingstick, bistick)
X26 Kontakt med giftiga vattendjur och vattenväxter (fjärsing, manet, sjöborre)
X29 Giftigt bett UNS; Giftigt stick UNS
X30-X39 Exponering för naturkrafter
X30 Exponering för extrem naturlig värme (solsting, värmeslag)
X31 Exponering för extrem naturlig köld (förfrysning, frostknöl)
X39 Exponering för andra naturkrafter (ex flodvåg, tsunami)
X40-X49 Förgiftningsolyckor och skadliga ämnen, olyckshändelser
X40 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär
X41 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel
X42 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X43 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet
X44 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser
X45 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för alkoholer (etanol, isopropanol, metanol etc)
X46 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor
X47 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (kolmonoxid, tårgas etc)
X48 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för pesticider (insektsgifter)
X49 Oavsiktlig förgiftning med och exponering för andra icke specificerade kemiska ämnen (UNS, syror, baser, allt kemiskt)
X50-X57 Överansträngning och umbäranden
X51 Resor och förflyttningar med överansträngning och umbäranden (ex åksjuka)
X53 Brist på föda (svält, utmattning)
X54 Brist på vatten (utmattning, uttorkning)
X57 Umbäranden, ospecificerade, UNS
X58-X59 Exponering genom olyckshändelse i övrigt
X58 Exponering för andra specificerade faktorer
X59 Exponering för icke specificerad faktor
X60-X84 Avsiktligt självdestruktiv handling (inkl intoxer, suicidförsök och suicidhandlingar)
X60 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism (intox paracetamol, salicylika, NSAID)
X61 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel (intox benso-prep mm)
X62 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener (Intox cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium)
X63 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet (intox amfetamin, XTC m fl)
X64 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponeringen för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser (intox UNS)
X65 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för alkoholer (berusning, intox etanol, metanol, isopropanol m fl)
X66 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor (sniffning mm)
X67 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor (bilavgaser, hushållsgas, kolmonoxid, etc)
X69 Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning (intox alla kemiska ämnen, UNS)
X70 Avsiktligt självdestruktiv handling genom hängning, strypning och kvävning (suicid)
X71 Avsiktligt självdestruktiv handling genom dränkning (suicid)
X72 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från pistol och revolver (suicid)
X73 Avsiktligt självdestruktiv handling genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (suicid)
X78 Avsiktligt självdestruktiv handling med skärande eller stickande föremål (självskärning, självskadebeteende)
X80 Avsiktlig självdestruktiv handling genom hopp från höjd (suicid)
X81 Avsiktligt självdestruktiv handling genom att kasta sig framför (tåg mm)
X82 Avsiktligt självdestruktiv handling med motorfordon (krock mot lastbil etc)
X83 Avsiktligt självdestruktiv handling med andra specificerade metoder (elström mm)
X84 Avsiktligt självdestruktiv handling med icke specificerade metoder (UNS)
(Alla dessa koder.....: W58 Angripen av krokodil. V954 Olycka med rymdfarkost... Ibland överträffar fantasin verkligheten)!! 🙂
Y90-Y98 Bidragande faktorer
Y90 Tecken på alkoholpåverkan, fastställd genom mätning av blodets alkoholhalt
Y90.0 Blodalkoholhalt lägre än 0,2 promille (-4 mmol/l)
Y90.8 Blodalkoholhalt 2,40 och högre promille (52- mmol/l)
Y90.9 Förekomst av alkohol i blodet, halten ej specificerad
Y91 Tecken på alkoholpåverkan med kliniskt fastställd intoxikationsgrad Utesluter: Bevis på alkoholpåverkan fastställd genom mätning av alkoholhalt (
Y90.-)
Y91.0 Lindrig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, lätt störning i funktion och uppträdande eller vissa koordinationssvårigheter
Y91.1 Måttlig alkoholintoxikation Alkoholdoftande andedräkt, måttlig störning i funktion och uppträdande eller måttliga koordinationssvårigheter
Y91.2 Svår alkoholintoxikation Svår störning i funktion och uppträdande, stora koordinationssvårigheter eller nedsatt förmåga att medverka vid undersökning
Y91.3 Mycket svår alkoholintoxikation Mycket uttalad störning i funktion och uppträdande, mycket stora koordinationssvårigheter eller förlust av förmåga att medverka vid undersökning
Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt Misstänkt alkoholpåverkan UNS
Y95 Nosokomial infektion Infektion till följd av sjukvårdande åtgärd
Y96 Arbetsmiljö som orsak till sjukdom
Y97 Förorening i yttre miljön som orsak till sjukdom
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.