När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
Notera om bltr är över 140/90
Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!
Svullna fötter vid preeklampsi
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
Se till att mamman kommer till BB/KK.
Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.
Diffdiagnoser
Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.
ICD 10:
O15.0 Eklampsi under graviditeten
O15.1 Eklampsi under förlossningen
O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)
Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!
Eklampsi
Tidiga åtgärder, personal och team
Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
Upprepa ABC-kontrollerna
Sätt KAD och följ diuresen
Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera ABCDE först!
Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
Blanda först bolusdos av magnesium: Tag
20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
Kontrollera fostret återkommande med CTG.
Tag artärblodgas!
Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg++ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO2
Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim.
Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.
Klinisk beskrivning
Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
Eklampsin kan debutera före, under och efter partus
Förmaksfladder (FFL) handläggs väsentligen på samma sätt som förmaksflimmer (se dito)
Vid förmaksfladder hittar man ofta en snabb, regelbunden p-vågsfrekvens (240-340) liknande sågtänderna på en såg. Då är ofta hjärtfrekvensen, kammarfrekvensen. 135-160/minut, ibland även något högre mot 170-175. Blockeringen är ofta 2:1 eller 3:1, ibland växlande "2:1 till 3:1", etc.
Fladder kan likna en sinustakykardi, eftersom frekvensen oftast är tämligen regelbunden vid fladder
FFL ses ibland under övergång från förmaksflimmer till sinusrytm. Förekommer sällan hos hjärtfriska individer. Ganska ovanligt som "kroniskt" fladder.
Tag EKG. Snabbt förmaksfladder innebär i typiskt fall ett sågtandat EKG och hjärtfrekvens >100 per minut
Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer så kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.
Förmaksfladder med typiskt sågtandsutseende (se V1), hjärtfrekvens 160 per minut.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Se Förmaksflimmer i första hand. Utöver farmakologin nedan, samma behandling.
Vid svår allmänpåverkan gör akut elkonvertering (50-(200) J). Behövs mera sällan.
För farmakologisk konvertering kan ibutilid (Corvert) användas (antiarytmikum klass III), som har indikationen akut förmaksfladder. Cirka 60% konverteras. Med förlängd QT-tid som följer med behandlingen finns viss risk, särskilt vid hjärtsvikt, för maligna ventrikeltakykardier av typ torsades de pointes. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet och efter bakjoursbeslut.
(För kännedom: Vernakalant (Brinavess) som kan användas vid akut flimmer saknar indikationen fladder, och konverterar inte fladder)
Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.
Minnesregel "90-30-90"
Bltr <90 mmHg
Andningsfrekvens >30/min
Saturation < 90%,
Tänk då på möjlig svår sepsis!
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
Vätskelista!
Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
EKG!
(LP vid meningitmisstanke)
Övervakning (håll pat under uppsikt!)
Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Syrgas, vätska, antibiotika!
Initialt
Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml. (Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
Kontakta IVA och/eller infektion!
Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!
Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)
A Sepsis
B Svår sepsis
C Septisk chock
B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock
Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.
B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar
Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).
A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):
Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock
Allmänt
Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
Telemetri
Kontrollera timdiuresen
Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
(Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
Blododla (och överväg ev fokus)
Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
Kontrollera laktat
Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)
Klinisk beskrivning
Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.
B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
SIRS innebär minst 2 av följande:
Temp >38,0 C eller <36,0 C
Puls >90/min
Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."
Diffdiagnoser
Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.
Kliniska råd och kommentarer
Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!
Ibland inläggning (utspänd buk), ibland hem med medicinering (måttligt stor buk)
Ascites, här i samband med portahypertension pga cirros From Wikipedia, dr James Heilman
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Det är lätt att känna igen en stor ascitesbuk, men svårt i början av förloppet. Då kan man ta hjälp av ulj som visar vätska i buken. Pat uppvisar en dämpning i flankerna vid perkussion, levern kan vara lite förstorad och leverproverna är ofta mer eller mindre derangerade.
Viktigt att utreda utlösande orsak till patientens ascites (benign eller malign sjukdom, grad av leversvikt, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, elektrolytrubbningar etc)
Ju sjukare patient och ju mer hastigt debuterande ascites, desto större anledning till inläggning och akut utredning
Det mekaniska problemet (utspänd buk) löses med laparocentes (inläggning av drän i buken och tappning), beställ akut ulj buk + drän. Kan vara lämpligt att först kontrollera PK och trombocyter. PK bör vara <1,4-1,5 och trombocyterna >40-50
Lägg in dessa patienter!
Vid laparocentes och oklar diagnos tag prov för cytologi och kem lab från ascitesvätskan (celler, protein, glukos, amylas och LD)
Kompensera med albumin om större mängd, 3-4 liter, tappas. Ett standardmått är att ge 20 gram albumin iv per 4 liter uttagen ascites.
Albuminet ges som iv infusion (Albumin Behring 200 g/l), 100 ml (=20g) per 4 liter ascites. Ges direkt i infusion i lugn takt.
Vid mjuk buk med ascites är förstahandsbehandlingen att ge spironolakton, en aldosteronhämmare
Ge initialt tabl spironolakton (Spironolakton, Aldactone) 50 mg, 1x1, öka dosen efter några dygn vid otillräcklig effekt. Ofta räcker 50-100 mg/dygn inledningsvis. Viktigt att följa elektrolytstatus parallellt, så att man undviker hyperkalemi, obs! I svåra fall ges spironolakton upp till 400 mg per dygn, men följ kalium noga.
Kombinera spironolakton med tabl furosemid (Furix) 40 mg, 2x1. Kan ökas till 2+2+0, beroende på behandlingssvaret
Målsättning: Viktreduktion med 2-3 kg/vecka, samt veckokontroller av Na, K, och kreatinin. Initialt även leverstatus och koagulation (PK, TPK). Patienten behöver följas, antingen hos egen läkare eller via medicinmottagningen (gastro). Alkoholstopp om möjligt.
Många patienter i denna kategori kan skötas hemma och behöver inte alltid läggas in
Nyupptäckt ascites ska utredas vidare, via avdelning (inläggning) eller icke-akut mottagning
Stort labstatus inkl hematologi, elektrolytstatus, albumin, leverstatus, koagulation, CRP, SR, PK, APTT (1 gång), samt ascitesprover till cytologi och ev kem lab)
Överväg gastrointestinal malignitetsutredning inneliggande (när prover och förlopp talar för malignitet), med t ex CT buk, gastroskopi och coloscopi. Komplettera utredningen med stadiegradering och behandlingsmål.
Koppla in onkologisk kompetens vid pos cytologi
Malign ascites innebär primärt en palliativ behandlingsinriktning
Vid ascites på grund av en relativ leversvikt (kliniskt dåliga leverprover och koagulationsprover) gör vanlig leverutredning (utlösande faktorer, alkohol, virushepatiter, annan känd leversjukdom (t ex portaventrombos, primär biliär cirros), svampförgiftning, etc)
Ulj lever, gallvägar, pankreas, ev doppler
Sätt ut ev levertoxiska läkemedel
Ev CT buk, CT hjärna
Ev efterföljande leverbiopsi (inkl kontroll av Hb, PK inför punktion)
Kontrollera P-proteiner (elfores), hepatitserologi och antikroppar för autoimmuna leversjukdomar (ANA, m fl)
Rtg pulm vid misstanke om hjärtsvikt, infektion (via avdelningen)
Pneumoni är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen (vanlig, utifrån = samhällsförvärvad). Viktiga symtom är hosta och feber, samt ont i bröstet. Undantag förekommer, men som grundregel gäller detta. Därtill följer ofta snabb andning, takypné, och dyspné, ibland andningskorrelerad smärta. Lungröntgen stöder diagnosen.
Om patienten utifrån triagering bedöms ha en möjlig sepsis (SIRS-tecken) prioritera ORANGE eller RÖD!
Sätt iv nål och starta 1 liter Ringer-Acetat.
Tag stort inkomststatus (hematologi (Hb, LPK, trc), inflammation (CRP, SR), elektrolytstatus, leverstatus, influensaprov under influensasäsong, blododling x 2, NPH- och urinodling)
Räkna med inläggning om patienten är dålig
Ter sig patienten septisk få en omedelbar antibiotikaordination
KAD på påverkad, septisk patient
Alltid EKG
En patient med pneumoni kan vara allt från måttligt dålig med hosta och feber, till svårt sjuk i septisk chock och närmast moribund. Tillståndet är föränderligt, dynamiskt. Lämna inte en dålig patient. Skicka inte ut en misstänkt pneumoni i väntrummet vid lång väntetid, även om patienten fått gul prioritet!
Pneumokockpneumoni Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11009
Gå igenom anamnesen, finns klassiska tecken på pneumoni? Om inte, gå igenom diffdiagnoserna.
En opåverkad yngre vuxen eller barn kan ofta vistas hemma med PcV-behandling, förutsatt att inte CRP- eller ABCDE-status signalerar motsatsen. Fenoximetylpenicillin (Tabl Kåvepenin) 1 g x 3, 30 st. Åter vid ev försämring och uppföljning via vårdcentral om 6 veckor.
En äldre och/eller allmänpåverkad person bör läggas in. Även patienter med högt CRP (ca >150 mg/l) bör behandlas inneliggande med parenteral antibiotikabehandling, (fingervisning, även om vi inte går efter CRP-värdet).
Den fortsatta texten avser sjukhuskrävande vård:
Börja blanda Pip-Taz om det ska användas. Tar tid att lösa för parenteralt bruk!
Tag artärblodgaser liberalt!
Vanligaste bakterie är pneumokocker, följda av H infl. Bensylpenicillin och Pip-Taz är mycket effektiva mot pneumokocker.
Standardbehandling vid en ordinär pneumoni: Bensylpenicillin, iv 1-3g x3 (förstahandsval). Vissa kliniker ger 1 g åt gången rutinmässigt, andra 3g, vilket talar för att 1g-doser i regel räcker. 3g-dosering vid misstänkt nedsatt känslighet för penicillin. PcG täcker i regel också för Haemophilus influensae.
Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas numera piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter, enligt Strama. Pip/Taz ges då i dosen 4g x4, iv.
En IVA-mässig pneumonipatient behandlas med inj piperacillin/tazobactam 4g x4 iv med tillägg av makrolid eller kinolon, t ex erytromycin (Abboticin) 1gx3 iv,, eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 400 mg x 2-3.
Räkna gärna på ankomstnivå av NEWS och ange det i journalen!
Om patienten kan medverka bjud gärna på CPAP eller BiPAP(NIV)-behandling. Kliniskt upplever man ofta en klar förbättring, även om studier saknas. Som inhalationsmedium kan användas fysiologiskt koksalt eller bronkvidgande medel t ex Combivent 2,5 ml.
Se till att patienten har tillräcklig vätsketillförsel, särskilt om patienten är septisk. Ge 2-5 liter Ringer-acetat första dygnet.
Om patient med samhällsförvärvad pneumoni redan står på penicillin eller annat antibiotikum, se Pneumoni, behandlingssvikt.
Vid penicillinallergi är principen att ge endera makrolid eller tetracylin i lättare fall, kinolon eller tetracyklin i medelsvåra fall, och till allvarligt sjuka klindamycin och kinolon. Det innebär till den mellansjuka patienten, t ex moxifloxaxin (Moxifloxaxin) 400 mg iv x1, eller doxycyklin (Doxyferm) 200 mg iv, första dygnet.
Till svårt sjuk patient med penicillinallergi ges klindamycin (Dalacin m fl) 600 mg x 3 iv samt kinolon (levofloxacin (Tavanic) 750 mg x1 iv, eller moxifloxacin (Moxifloxaxin) 400 mg x1 iv.
Följ inlagda pneumonipatienter med NEWS på avdelningen!
Anamnes och status
Anamnes
Social anamnes, rökning, boende, utlandsvistelse
Tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt infektionskänslighet och andra underliggande lungsjukdomar
Aktuellt förlopp. En pneumokockpneumoni, som ofta drabbar äldre personer, kan gå mycket snabbt med hög feber och förvirring. Andra kan utveckla sin pneumoni långsammare, t ex en haemophiluspneumoni från barnbarnen.
Allergi mot läkemedel?
Aktuella mediciner
Status
AT. Från helt opåverkad till svårt allmänpåverkad. Tillståndet kan förändras snabbt. Vid en septisk pneumoni är konfusion vanligt. Titta efter DVT-tecken, utslag, ödem också.
Lungorna auskulteras och perkuteras. Förekomst av krepitationer eller hårda rassel innebär ofta inflammatorisk process. Har patienten en avgränsning med bronkiella andningsljud (andningsljudet låter förstärkt, nära) rör det sig kanske om en lobär pneumoni.
Ulj på akutmottagningen är utmärkt och kan visa tecken på pneumnoni, t ex leverliknande lungstruktur, en andningrelaterad konsolidering över infiltratet, shred signs mm
Lungröntgen bör göras på alla patienter som ligger inne med en sannolik pneumoni, men det behöver ju inte göras omedelbart, första veckan eller så räcker. Gör lungröntgen från avdelningen i klara fall, så minskar förseningen på akuten.
Bukpalpationen och EKG är viktiga som diffdiagnostiska instrument, för att skilja pneumoni från t ex hjärtsvikt eller lungemboli till högtstående buktillstånd som pankreatit.
Klinisk beskrivning
Pneumoni kan orsakas av diverse agens, som virus, bakterier, svamp och parasiter. I samband med insjuknandet måste man i regel behandla som vid en bakteriell infektion, som för övrigt dominerar. Barn har större andel viruspneumonier än vuxna. Den farligare och dominerande bakteriella pneumonin orsakas av pneumokocker (S pneumoniae). Därför måste man inrikta sig på att täcka främst pneumokockerna från början, dvs inte hänga upp sig på mindre farliga agens som Chlamydophila eller Mycoplasma. De kan behandlas senare, om så behövs. H infl kan vara invasiv men det är mer ovanligt, och den svarar dessutom i regel ganska bra på penicillin.
Pneumonin utgår ibland från en övre luftvägsinfektion, där primärinfektionen, som kan härröra från virus eller bakterier, övergår i en lägre och djupare infektion.
Insjuknandet kommer ofta akut med sjukdomskänsla, hosta, feber, bröstsmärta, dyspné och purulenta sputa. Någon gång kan även hemoptys inträffa. Bröstsmärtan kan vara andningskorrelerad. Proverna visar stigande CRP, och leukocyterna är som regel tydligt förhöjda.
Pneumokockerna svarar för cirka 40% av alla samhällsförvärvade pneumonier och innefattar sepsis i 20-30%. Den lobära pneumonin orsakas i typfallet av pneumokocker.
Vid nedsatt immunförsvar (äldre, immuninkompetenta) kan pneumonin yttra sig betydligt mera diffust, med trötthet, aptitlöshet, intorkning eller förvirring, som dominerande symtom. Ofta hittar man ett högt CRP och via röntgen pulm framkommer sedan pneumonin.
De sk atypiska pneumonierna drabbar ofta yngre men även äldre personer, har ett segare och mera långdraget förlopp. De ger hosta som inte går över, penicillin hjälper inte, och de är trötta, och har huvudvärk. Hit hör Mycoplasmainfektioner, Chlamydophila, Legionella, m fl bakterier, och en del viroser.
Diffdiagnoser
Vanlig etiologi vid pneumonier
Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), cirka 30%-50%
Haemophilus influenzae (ofta med relation till barn, farföräldrar, föräldrar, barn), ca 10%-15%
Moraxella catarrhalis, vanligen ganska harmlös snuvbakterie som ibland kan ge nedre luftvägsinfektioner också
Vissa år Mycoplasma pneumoniae (<15%), ofta yngre vuxna
Chlamydophila pneumoniae, en annan atypisk bakterie, ofta ganska harmlösa infektioner, 5%-10%.
Legionella pneumophila, ger legionellapneumoni eller legionärssjukda, sprids i duschen när varmvattnet är för kallt, behandlas med makrolider, pc hjälper ej.
Gramnegativa bakterier påverkar ibland äldre och infektionskänsliga patienter, t ex Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.
Virusinfektioner anses svara för upp till 1/3 av alla hospitaliserade vuxna med pneumoni, och upp till cirka 80% av hospitaliserade barn med pneumoni. Hit hör främst Influenzavirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumovirus och Adenovirus. Men det finns också andra vardagsvirus som Rhinovirus, Parainfluenza, CMV, Coxackievirus, EBV, HSV m fl
Bland differentialdiagnostiska agens, måste även nämnas de kavernösa lungsjukdomarna, även om de inte är strikta akutpneumonier, och då särskilt tuberkulos, TB. TB ökar sedan länge, och aktuell migration torde öka risken något för TB-smittor. Hit hör också kavernösa infektioner av exempelvis Staphylococcus aureus, Actinomyces och Pseudomonas aeruginosa, samt icke-infektiösa kaverner (eosinofila granulom, RA, sarkoidos, lungtumörer mm).
Vanliga alternativa diagnoser (som inte är pneumonier)
Lungemboli (har främst lufthunger och takypné, mer sällan feber och hosta)
Pseudomonas aeruginosa, en av de bakterier som ger klassisk pneumoni, men är som bakterie opportunist
Staphylococcus aureus, svarar för någon procent av pneumonierna och kan förekomma i samband med influensa, cystisk fibros, eller t ex hos missbrukare.
Francisella tularensis, ger tularemi
Chlamydophila psittaci, ger psittacos
Pneumocystis jiroveci (tidigare Pneumocystis carinii) ger svamppneumoni, en atypisk pneumoni hos immunosupprimerade patienter, och dominerar idag bland mykoserna. Andra svampar som kan ge pneumoni är Candida och Aspergillus.
Actinomyces, ger aktinomykos
Aspirationspneumoni är en blandad reaktion av aeroba bakterier, anaeroba bakterier (t ex Bacteroides, Klebsiella, peptostreptokocker, Fusobacterium, Proteus och Serratia), samt en ofta lokal, kemisk inflammation.
Inflammatorisk pneumoni, eller pneumonit, kan förekomma i olika former, t ex Hamman-Richs syndrom (akut interstitiell pneumonit), allergisk pneumonit (allergisk alveolit), akut eosinofil pneumoni (se nedan) mm
Läkemedel kan ge eosinofil pneumoni (t ex nitrofurantoin, fenytoin, amiodaron, penicillamin, hydroklortiazid och en del cytostatika (bleomycin m fl))
Ytterligare andra udda bakterier kan nämnas. Hit hör Bacillus anthracis (antrax), Bordetella pertussis (bronkopneumoni vid kikhosta), vissa andra streptokocker (pyogenes, agalactiae), Nocardia, Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Burkholderia, Yersinia pestis, Coxiella burnetii (Q-feber), osv. Listan kan göras lång.
Fler ovanliga diagnoser (som inte är pneumonier)
Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom)
Perikardit
Hemothorax
Lungcancer
Lymfom
Mediastinit
Pleurit av bakterier eller inflammatorisk pleurit (RA mm)
Lungabscess
Empyem
Tuberkulos, TB
Sarkoidos
Kliniska råd och kommentarer
Liksom NEWS och ABCDE-prioritering kan man med fördel använda sig av CRB-65 för allvarlighetsbedömning. Det står för Confusion, Respiration (≥30/min), Blood pressure (≤90/60) and Age ≥65. Med 1 poäng per förekomst kan man få 0-4 poäng. Utifrån detta kan 0 innebära möjlig hemgång och peroral behandling, 1-2 tolkas som måttligt allvarlig pneumoni och 3-4 p svår pneumoni.
Om en patient söker på nytt därför att ursprunglig penicillinbehandling inte har hjälpt (fått diagnos "lunginflammation") samt om det varken framkommer hosta eller feber - Då är det vanligen en lungemboli! Gör en CT-thorax med kontrast!!
En äldre kvinna som söker med pneumoni efter nyligen genomgången cystit kan ha en "nitrofurantoin-lunga" (Furadantin) eller eosinofil pneumoni med hosta och hög feber, vilket inte var ovanligt tidigare, då man behandlade cystiter med nitrofurantoin i 7-10 dagar. Kan inträffa i alla åldrar, men vanligare i högre ålder.
Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård
Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
KOL-exacerbation är vanligt på akutmottagningen! Det kan ibland komma flera KOL-larm varje dag på en medelstor akutmottagning.
Huvudsymtom KOL: Dyspné, hosta, slembildning! Exacerbation av KOL: Ökad dyspné, ofta takypné, mer hosta eller produktiv hosta. Ofta färgat sputum (grönt, gult)
Patienten larmar ofta hemifrån och hämtas i dåligt skick av ambulans, inte sällan med SaO2 kring 60-70%. De har fått något att inhalera på vägen in, Combivent eller liknande, och lite syrgas 1/2-1 liter/min.
Vid akut försämring av KOL finns ofta en utlösande infektion, en KOL-exacerbation.
Patienter med avancerad KOL har oftast (till skillnad från astma) en ständigt nedsatt andningsfunktion, om än med varierande inslag av reversibilitet. Lungfunktionen blir snabbt försämrad redan av små förändringar (ansträngning, hjärtsvikt, infektion etc)
Största andelen KOL-patienter röker eller har varit rökare! Mer än 300 miljoner människor globalt sett har KOL.
Tidiga åtgärder, personal och team
ABCDE-status är viktigt. Ofta RÖD prioritering! (Prio 1)
Var särskilt uppmärksam om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
Vitalparametrar: Läget är allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och saturation i sjunkande, SaO2 <90%
Ge syrgas om SaO2 <90%, men försiktigt för att inte utlösa en kolsyranarkos. Undvik att gå högre än till 91% saturation!
Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, och blododlingar. Temp?
Sätt nål!
Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?) Obs! Stäng inte syrgasen under provtagningen!
Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde, uteslut allergier mot läkemedel.
Röker patienten fortfarande?
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Lugna patienten, det är ofta fördelaktigt. Säg att ni ska prata mer när pat är lite bättre! Ofta hörs ronki eller krepitationer vid stetoskopi, och man noterar ett förlängt expirium.
Ge syrgas så att SaO2 hamnar på högst 91-92%. Undvik kolsyraretention/-narkos. Försök hålla syrgasen på 0-0,5-1 liter/min vid uppgifter om tidigare benägenhet till retention. Vissa retinerar, andra inte.
Ibland får man initialt acceptera att patienten retinerar lite och är sömnig, bara för att kunna uppnå knappt 85% SaO2. Flödet av syrgas kan då vara 1-3 liter/min tillfälligt.
Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, dvs inhalation Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Låt patienten inhalera på nytt, även om pat just fått inhalera i ambulansen (dvs skapa en fraktionerad behandling!)
Tag blodgaser om inte redan utfört!
Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, det kan ges direkt, dock sakta.
Kontrollera resultatet av tidigare blodgaser, tag nya i svåra fall.
Vid misstänkt nedre luftvägsinfektion kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte). Bensylpc fungerar väl nästan alltid, även om man ska "växla mellan antibiotika".
Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
. (Den "vanliga" inställningen på akuten och i ambulansen är 7,5 cm). Kan ge påtaglig förbättring!
Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
Lägg in de patienter som är eller har varit allmänpåverkade, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något akut som man inte redan vet (såvida inte annan diagnos övervägs).
Överväg att diskutera med IVA-jour om patienten är mycket dålig eller oförbättrad på 30 min. Patienten måste ju placeras och vårdas någonstans. Men KOL innebär palliativ vård och det kan försämra möjligheten till en IVA-plats. Alternativet är i så fall en akutvårdsavdelning (AVA) eller lungavdelning. Helst avdelning där NIV (även kallad BiPAP eller NIPPV) är tillgänglig. En oförbättrad patient har oftast behov av NIV-behandling eller av en ventilator.
Försök ta reda på durationen av aktuell försämring, och om något särskilt utlöste anfallet
Överväg andra diagnoser! Är det möjligen något annat än KOL? Se diff diagnoser nedan!
Om pat återgår till hemmet, dvs förbättrats väl, sänd remiss till ordinarie läkare för uppföljning.
Se till att patienten tar sina mediciner. Överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar (30 st)
Diffdiagnoser
Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
Astma (blir frisk mellan anfallen och lever då ett normalt liv)
Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
Pneumothorax, tension (ventilpneumothorax ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter bronkruptur vid trafikolycka eller liknande)
Doser för barn: Se Akutläkemedel barn (ej klart, under produktion). Nedan anges vuxendoser!
Ett urval av viktiga akutläkemedel och doser. Sök på respektive läkemedel eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml SPÄDD (för iv bruk)
För hjärt-lungräddning och vid akut anafylaxi: Hjärtstopp: 1 mg (10 ml) iv efter 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv var tredje minut. Akut anafylaxi/svår astma: Ge im i första hand, se nedan. Vid iv inj ge 0,05 mg (0,5 ml) som iv bolusdos. Kan upprepas successivt vid behov.
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml KONC (för sc, im bruk)
Vid allergisk reaktion/anafylaxi:
0,3-0,5 mg (0,3-0,5 ml) ges i första hand im (alternativt sc). Upprepa vb. (Adrenalin degraderas/oxideras snabbt i cirkulationen).
Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiv patient: 5 mg för inhalation (2,5 ml). Upprepa vid behov 1-3 gånger (fraktionerad inhalation).
Atropin (atropin) 0,5 mg/ml
Vid bradykardi. (Hjälper inget vidare på AV-block III - välj då isoprenalin istället!): Vanlig dos: Atropin 0,25-0,5 mg iv (0,5-1 ml)
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp. Obs ge istället 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) vid binjurebarkinsufficiens! Vanlig dos: Betapred 4-8 mg iv (1-2 ml iv). (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml
Muskelavslappande, depolariserande medel i samband med generell anestesi (narkos). Obs ges endast tillsammans med andra narkosmedel, främst vid intubation i akuta situationer. Ventilationsutrustning ska finnas på plats.: Vanlig dos: 50-100 mg iv (1,0-1,5 mg/kg)
Combivent (ipratropium, salbutamol)
Vid obstruktivitet: Inhalation: 2,5 ml (innehåller 2,5 mg salbutamol och 0,5 mg ipratropium). Kan upprepas 1-3 gånger vid behov, (efterhand muntorrhet och viss takykardi)
Cordarone (amiodaron)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Intravenös startdos är 300 mg. Ges ganska sakta iv ospätt (i akuta sammanhang), eller späds med glukos 50 mg/ml till 20 ml och injiceras ganska snabbt.
Extra dos 150 mg kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer.
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. 5 gram pulver blandas med 200 ml fysiologisk NaCl. Skakas under 1 minut och infunderas sedan snabbt (15 min).
Vuxendos: 5 g iv
Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml
För snabbdigitalisering främst vid akut hjärtsvikt eller vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder. Dosering, vuxen: 0,5 mg iv (2 ml) initialt. Efter 4 timmar och 8 timmar ges ytterligare 0,25 mg iv (1 ml). Ordineras ofta som "2+1+1 ml".
Dobutamin (dobutamin) 12,5 mg/ml
För inotropt stöd, ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. I princip ett IVA-preparat. Dosering: 2,5-10 μg dobutamin/kg/min.
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml
Mot illamående och kräkningar i anslutning till morfin, fentanyl och andra morfika. Potentierar också opioider, t ex vid neuroleptanalgesi. Vuxendos: 1,25 mg iv (0,5 ml). Halva dosen till "känsliga" patienter.
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Den stora fördelen är att fentanyl ger analgesi mycket snabbt vid svåra smärtor, fast mer kortvarig än morfin (trots längre halveringstid). Fentanyl har endast ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell. Börja gärna med 25-50 µg iv (0,5-1 ml). Fentanyl 100 µg iv motsvarar analgetiskt cirka 10 mg morfin. Håll koll på andningen!
Fenylefrin (fenylefrin) 0,1 mg/ml
För behandling av hypotension vid generell anestesi. Kan användas i samband med blodtrycksfall, t ex vid septisk chock i väntan på IVA-placering och anlagd CVK. Vanlig dos är 50 μg iv, som kan upprepas till önskad effekt uppnås. Vid allvarlig hypotension kan doserna ökas, utan att överstiga 100 μg i en bolusdos.
Flumazenil, Lanexat (flumazenil) 0,1 mg/ml
Antidot mot bensodiazepiner vid koma eller dåliga vitalparametrar. Dosering: Ge 2 ml iv, vänta en minut, och ge därefter vid behov ytterligare 1 ml iv åt gången (per minut), tills patienten vaknar. Maxdos 1 mg (10 ml) direkt. Vid kraftig intox, där pat sjunker ned i koma hela tiden, sätt istället ett dropp och ge 0,1–0,4 mg flumazenil per timme: Blanda 20–50 ml flumazenil till 500 ml infusionsvätska (=2–5 mg flumazenil till 500 ml lösning).
Furix (furosemid) 10 mg/ml
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Vuxendos: 40 mg iv (4 ml). Kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ges initialt 250 mg (25 ml) i minst 250 ml natriumkloridlösning 0,9% under cirka 1 timme.
Glukos 300 mg/ml (glukos)
Vid hypoglukemi, där patienten inte medverkar till att dricka mjölk och äta smörgås, exempelvis vid koma, kramper, mental förändring, neurologi. Ge först om möjligt 100 mg tiamin im (vitamin B1) för att undvika utveckling av Wernickes encefalopati, särskilt till riskpatienter (alkohol, malnutrition, okända patienter). Hundra mg tiamin ingår i 3 ml Neurobion im. eller i 2 ml Vitamin B1-Ratiopharm 50 mg/ml, im. Mot hypoglukemi: Ge 50 ml 30 % glukos iv. Ge hela dosen även om patienten vaknar efter 20-30 ml. Bjud sedan på mjölk och 2 smörgåsar.
Späds till isoprenalindropp: Licenspreparat. Mot akut bradykardi vid AV-block II-III (i väntan på pacemaker). Spädning: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Dosering av isoprenalindropp 4 μg/ml: Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov, helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Finns på de flesta akutmottagningar eller hjärtavdelningar. (Notera: Vid vissa kliniker blandas isoprenalinet i 500 ml glukos istället, till 2 μg/ml).
Ketalar (ketamine) 50 mg/ml
Vid behov av akut analgesi vid svår smärta, eller för att inducera narkos, t ex ute på skadeplats, eller på sjukhus innan patienten är alldeles medicinskt klar för narkos (brukar inte ge blodtrycksfall eller andningsuppehåll). OBS att det finns 2 styrkor, 10 och 50 mg/ml. Ge först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv Ge därefter 0,25-0,5 mg Atropin iv för att minska slemproduktion.
Skapa tystnad inför effekten av Ketalar: För vaken smärtstillning (analgesi) med Ketalar ge cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt iv, ofta kring 30-(100) mg (0,6-(2) ml beroende av vikt och känslighet). Ges sakta iv. För narkos (anestesi) ge cirka (1)-2 mg/kg iv (1,0-4,5 mg/kg) långsamt under minst 1 minut, dvs cirka 100-200 mg (2-4 ml), motsvarande 50-100 kg vikt. Ger 10-20 min narkos. Underhållsdosen efter 15 min är cirka halva induktionsdosen.
Låt patienten vakna under lugna former. Vissa upplever ångest efteråt, därför viktigt.
Midazolam, Dormicum (midazolam) 5 mg/ml
Bensodiazepin för sedering, anestesi och vid generella kramper. Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml) Intranasal sedering (oro, ångest, kramper): 0,5 ml i respektive näsborre, totalt 5 mg, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel Anestesi: Ge gärna 50 µg fentanyl iv först, sedan midazolam 0,1-0,2 mg/kg iv långsamt under en minut. Ha narkosutrustning framme.
Morfin (morfin) 10 mg/ml
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex av trauma, hjärtinfarkt eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: Börja med 3-4 mg iv. Ofta behövs 5-10 mg iv för full effekt. Brukar ges iv i spädd koncentration (1 mg/ml). Individuell dosering. Ge alltid begränsade doser inledningsvis (2-4 mg iv) till äldre patienter, som ofta är känsliga. För längre effekt kan man kombinera t ex 5 mg iv med 5 mg im/sc. Morfin kan ges im, sc, och iv.
Metoprolol, Seloken (metoprolol) 1 mg/ml
Vid SVT eller snabbt förmaksflimmer, eller vid smärta av AMI (försiktighet, särskilt vid inferior hjärtinfarkt). Vanlig dos till vuxen: 5 mg x 3 med 5 minuters intervall: 5 mg (5 ml) ges då intravenöst med en hastighet av 1-2 mg/minut, vilket därefter upprepas ytterligare 2 gånger med 5 minuters intervall = 15 mg totalt.
Naloxon, Nexodal (naloxone) 0,4 mg/ml
Antidot mot opioidintoxikation (tramadol, oxikodon, morfin, fentanyl, heroin).
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge först 0,2 mg naloxon sc i buken, därefter sakta 0,2 mg naloxon iv tills att patienten börjar andas normalt, väck inte om möjligt. Risk för abrupt vakenhet och abstinens! Endast undantagsvis behövs mer än dessa 0,2+0,2 mg = 0,4 mg naloxon. Vid behov kan ytterligare iv injektioner ges om 0,1 mg med 2 minuters intervall. Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, som försvinner bort, eller till svårstucken patient. Ges med näsoliv, se bild ovan. Börja med de 0,2 mg sc enligt ovan, om möjligt, därefter 0,1 mg (0,25 ml) i respektive näsborre, totalt 0,4 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet, se bild ovan). Upprepa tills att patienten andas stabilt, väck inte pat helt, om möjligt.
Avsett för intravenös infusion för kortvarig behandling av akut hypotension, som vid septisk chock (inte till blödningschock!). Ibland står man på akuten utan IVA-plats med en dålig patient som behöver inotropt stöd. Då kan man ge "små doser" av noradrenalin, men det måste först spädas! Spädning till 40 µg/ml: Tag 2 ml av Noradrenalin 1 mg/ml och spä med 48 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 50 ml totalt, (eller 4 ml koncentrat med 96 ml NaCl), till koncentrationen 40 µg/ml. Dosering av (spädd) noradrenalin 40 µg/ml: Till vuxna, ges normalt som infusion via CVK: Initial dos vanligen mellan 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Exempel 50 kg kroppsvikt x 0,05 µg = 2,5 µg/min = 0,0625 ml/min, dvs man kan vb ge cirka 0,1 ml långsamt över 2 minuter.
Pentocur, Tiopental Ebb (tiopental natrium)
Narkosmedel, ofta för inledning av en narkos, t ex inför intubation i kombination med suxameton. Eller för att bryta status epilepticus. Vana krävs. Risk för hjärtpåverkan och blodtrycksfall, patienten bör därför vara väl uppvätskad. Dosering: Cirka 250-350 mg iv. En normal induktionsdos till vuxna är 3-(6) mg/kg kroppsvikt.
Primperan (metoklopramid) 5 mg/ml
Motilitetsstimulerande och mot illamående och kräkningar. Förmodligen det mest använda medlet mot illamående av morfin. Dosering: 10 mg iv.
Antiepileptikum vid status epilepticus. Bör insättas om man inte kan bryta epileptiska kramper inom 5 minuter med hjälp av diazepam (Stesolid) eller med lorazepam (Ativan). 1 ml Pro-Epanutin innehåller 75 mg fosfenytoinnatrium motsvarande 50 mg fenytoinnatrium (=50 FE/ml, E=Ekvivalent). Spädning till infusion motsvarande 25 mg FE/ml: Tag lika delar Pro-Epanutin och Natriumklorid 9 mg/ml. Om patienten väger 100 kg blandas 30 ml Pro-Epanutin 50 FE/ml med 30 ml Natriumklorid = 25 mg FE/ml. Dosering av 25 mg FE/ml: Koppla pat i telemetri. Ge 15 mg FE/kg kroppsvikt enligt följande: Infusionen av 25 mg FE/ml (hastighet 100 mg FE/min - max 150 mg FE/min) ska i exemplet ovan (100 kg) ges under minst 10 minuter (60 ml till 100 kg patient = 60x25/100 = 1500 mg FE/100 kg = 15 mg/kg). Väger patienten 60 kg så ger man 60/100 = 0,6 x 60 ml, dvs 36 ml infusion och under minst 6 min. osv. Se FASS om oklart. Avbryt eller tag paus vid eventuell hjärtpåverkan.
Propofol är ett allmänt anestetikum med snabb effekt, för induktion och underhåll av allmän anestesi, eller för sedering. Preparatet saknar dock smärtstillande egenskaper och behöver därför kombineras vid behov med exempelvis fentanyl generellt, eller med lokalanestetika under sedering. Ha anestesiutrustning till hands under användningen. Obs finns i 2 styrkor: 10 mg/ml och 20 mg/ml Dosering propofol 20 mg/ml: Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt. Ges under 1-5 minuter för induktion av sedering. Status epilepticus: Om fosfenytoin eller valproat varit utan effekt, ge laddningsdos propofol 1-2 mg/kg, därefter extra bolusdoser om 1-2 mg/kg var 3-5 minut tills att kramperna upphör, upp till max 10 mg/kg. Anestesi: Cirka 2,5 mg/kg kroppsvikt av propofol för induktion av anestesi. Exempel till 80 kg patient: 80x2,5= 200 mg = 10 ml av propofol 20 mg/ml. Underhållsdosen är cirka 9-15 mg/kg/timme, vilket till 80 kg patient i små doser motsvarar cirka 3 ml av propofol 20 mg/ml (60 mg) var 5:e minut.
Obs ej smärtstillande!
Rapifen (alfentanil) 0,5 mg/ml
Snabbt verkande (<1 min) och kortverkande opioidanalgetikum lämpligt för korta åtgärder och ingrepp, "proceduranalgesi", t ex förflyttning efter trauma. Vissa likheter med fentanyl fast snabbare, båda är starkt andningsdeprimerande. Ha ventilationsutrustning framme. Dosering: Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml) Ge Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg) (för kort procedur <10 minuter). Doseringen är individuell, men undvik snabba, höga doser (muskelrigiditet).
Solu-Cortef (hydrokortison) 100 mg
Glukokortikoid, vid binjurebarkinsufficiens (Mb Addison m fl), eller som steroidkomplement t ex vid astma, ormbett etc. Lite krångligare (ska blandas) än att ge betametason. Vanlig dos: 100 mg hydrokortison iv. OBS Vid akut binjurebarkinsufficiens ge 100 mg iv och ge 1-2 l NaCl-dropp och ytterligare 100 mg Solu-Cortef iv (inom 4 tim).
Spasmofen (morfin, kodein, papaverin, mm) 1 ml
Reservmedel vid stensmärtor, opioider och spasmolytika (gallsten, njursten). (Som alternativ kan man ge morfin i kombination med atropin). Dosering: 1 ml im (när diklofenak är otillräckligt, eller inte kan ges).
Stesolid novum (diazepam)
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik alltför höga doser om möjligt, eftersom opioider och andra centralt verkande läkemedel förstärker varandra! Dosering: Akuta kramper: 5-10-20 mg iv eller tills att kramperna upphör. Max-dosen anges ibland till 40 mg (patienten blir sövd och får ventileras och övervakas), men preparatet har låg akuttoxicitet. Kan vara bättre att gå över på Pro-Epanutin om kramperna kvarstår trots Stesolid 40-50 mg. Lugnande: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml). Sederande: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt). Intranasal behandling: 1 ml i respektive näsborre, totalt 10 mg, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, se ovan, som sprayar ut läkemedlet)
Teofyllamin 23 mg/ml (teofyllin)
Reservmedel vid besvärligt akut lungödem eller astma/KOL som inte viker på vanlig behandling. Ganska toxiskt med smal terapeutisk bredd (blodtrycksfall, takykardi mm), men i låg engångsdos, 10 ml iv (långsamt givet med 1 ml/min) har jag personligen aldrig sett komplikationer, inte heller när patienten redan står på teofyllin. Effekten är god, teofyllin är myokardstimulerande, bronkiolytiskt och har diuretisk verkan. Dosering: Engångsdos Teofyllamin 10 ml iv till vuxen patient, ges långsamt under 10 min. Upprepas ej. Behöver inte spädas.
Voltaren (diklofenak) 25 mg/ml
NSAID, verksamt och förstahandsbehandling vid njursten och gallsten. Ges inte vid ASA- eller NSAID-allergi, dehydrering eller njursjukdom. Dosering:Kvinnor vanligen 2 ml im (50 mg), och män 3 ml im (75 mg) (glutealt). Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 2-3 ml (50-75mg) i glutealregionen på motsatt sida. Maximal dygnsdos: 150 mg/dygn, även inräknat suppositorier.
Finns ST-höjningar? eller nytillkommet vänstergrenblock? - Kontakta jourläkare genast! Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!
Sätt 1-2 iv infarter!
Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
Koppla telemetri
Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%
Vad är akut eller signifikant bröstsmärta? Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).
Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Se ovanstående start för mottagande team.
Några givna utfall, endera A,B eller C
A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.
Till stöd för bedömningen
Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.