Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi

Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)

ICD 10: I871 Kompression av ven

Stokes krage
Vena cava superior (VCS)-syndrom (Stokes krage)
  • Successivt tilltagande tillstånd, i regel inte urakut. Gul-orange prio (2-3).
  • Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Stokes krage). Besvärligt obstruerande tillstånd, oftast vid mediastinal malignitet men även vid trombos eller mekaniskt tryck, som innebär försämrat återflöde i vena cava superior (VCS).
  • Lungcancer och lymfom vanligaste orsaker
  • Även vid lungmetastaser
  • Leder till ödem i ansiktet med ansiktsrodnad, ofta värst morgontid
  • Ödem på hals och armar
  • Kärldilatation på halsens och bröstkorgens vener (syns tydligt)
  • Stämbandspares kan förekomma
  • Även Horner’s syndrom kan ibland uppträda

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, särskilt att fri luftväg föreligger
  • Syrgas vid SaO2 <90%
  • EKG om färskt EKG saknas
  • Labstatus Hb, CRP, LPK, PK, elektrolytstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge 8 mg betametason (Betapred) per os (16 tabl) eller iv (2 ml) vid akut andnöd/stridor
  • Ge furosemid (Furix), 40 mg iv (minska vätsketrycket)
  • Syrgas efter behov
  • Patienten ska läggas in
  • Gör CT thorax/buk, angio (lungröntgen vid tillgänglighetsproblem)
  • Angiografin bekräftar diagnosen


  • Fortsatt behandling
  • Akut tumörspecifik terapi (cytostatika eller akut strålbehandling)
  • Vid t ex obehandlad småcellig lungcancer kan cytostatika ge snabb regress
  • Nedläggning av stent kan vara ett gott alternativ
  • Symtomfrihet viktigast

Diffdiagnoser

  • Malignitet
  • Mediastinalfibros
  • Aortaaneurysm
  • Om ingen av ovanstående diagnoser är en akut eller kronisk trombos i VCS trolig
  • Struma (ger dock vanligen ingen generell stas uppåt)


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Obstetrik ÖNH Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Massiv blödning

ICD 10:    D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning) På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
  • Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
  • 1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
  • Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
  • Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
  • Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
  • Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
  • 2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
  • Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
  • Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
  • Blodgas om möjligt.
  • Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
  • Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
  • Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
  • Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
  • Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
  • Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
  • Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
  • Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..

  •   Reversering av antikoagulans
  • Reversera ev Waran-behandling:
  • Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
  • Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
  • Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
  • Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
  • För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.

  •   Fortsätt
  • Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
  • Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
  • Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
  • Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
  • Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
  • Ny blodgas och nytt PK.
  • Informera anhörig så snart möjligt
  • Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns

  •   Målsättning
  • pH >7,2
  • Kroppstemperatur (>36,5ºC)
  • Hb >90-100 g/L
  • Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L)
  • Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
  • Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
  • Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg

Diffdiagnoser

Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin ÖNH Thoraxkirurgi Trauma

Massiv hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Stor blödning från lungorna. Ovanligt, men förekommer.
  • Handla omedelbart, hög mortalitet!!

  • Hempotys
    Hemoptys. Vincenzo Grimaldi har tuberkulos.
    Italiensk målning i olja, 1927.
  • Patienterna dör av asfyxi eller förblödning
  • Vanligaste orsaker till stor hemoptys är TB, bronkiektasier, och lungcancer (se diff diagnoser)
  • "Massiv hemoptys" i litteraturen innebär allt från minst 100 ml/24 tim till minst 1000 ml/24 tim. Det förutsätts också att patienten är cirkulatoriskt och/eller respiratoriskt påverkad av situationen.
  • Förväxla inte med hematemes, blodig kräkning !

Tidiga åtgärder, personal och team

  • LARMA
  • Munskydd och handskar (möjlig TB!)
  • Skapa fri luftväg
  • Patienten bör halvsitta
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3-5 l/min. (Mask praktiskt svårt)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för omedelbar bronkoskopi, om så är möjligt (lokalisera blödningen; syns inte alltid på röntgen)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande, alltid inläggning
  • Venös infart, gärna 2 st
  • Anteckna vilka i personalen som träffat patienten (vid TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolera patienten (om TB förefaller trolig/möjlig)
  • Syrgas på näsgrimma
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge, (blödande sidan nedåt, om det går att avgöra)
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Förbered för akut bronkoskopi (diskutera med öronjour/thoraxkirjour)
  • Om bronkoskopi inte är möjlig försök genomföra en CT thorax med kontrast före ev operation

  • Om patienten störtblöder
  • Intubation (kalla narkos!).
  • Ev fortsatt skopi på OP med t ex ballongtamponad eller topiska vasokonstriktorer, olika metoder finns
  • Kärlkirurgisk/radiologisk intervention med BAE kan diskuteras, bronkiell artärembolisering.
  • Thoraxkirurgi (kontakta!) med hänsyn tagen till allmäntillstånd, nuvarande och tidigare sjukdomar, medicinering, och status.
  • Kirurgi vid massiv hemoptys rekommenderas vid thorakal kärlskada, AV-missbildningar, blödande aneurysm med bronkiell förbindelse, hydatidcysta och andra tillstånd där embolisering (BAE) är olämplig
  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning (reversera!), koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Överväg att ge blodprodukter (trombocyter vid trombocytopeni, vid ASA- eller clopidogrelbehandling, vid större blödning; blod efter behov)

  • Lägg alltid in patienten vid massiv hemoptys, oavsett pågående/avstannad blödning. (Välj inf klin om TB är en möjlighet)

  • Behandlingen ska sammanfattningsvis syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”:
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier)
  • Autoimmuna skjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

  • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.

  • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom. Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag. Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier). Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronchiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcet’s, PAN, SLE)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion ÖNH Pediatrik

Chlamydophila pneumoniae

ICD 10: J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad (Övre luftvägsinfektion UNS)
J160 Klamydiapneumoni

  • Denna bakterie kallades ursprungligen TWAR efter två isolerade stammar, Taiwan (TW-183) och Acute Respiratory (AR-39). Så småningom visades att det var en klamydiaart och bakterien fick namnet Chlamydia pneumoniae, så småningom artnamnet Chlamydophila pneumoniae och så ska det heta på odlingssvaren numera.
  • Bakterien ger övre luftvägsinfektioner (snuva!!), rethosta och lättare pneumonier. Man brukar hitta bakterien i NPH-odlingar (eller via PCR) hos barn som en av tre bakterier (därtill pneumokocker och H. influenzae).
  • Infektionstiden kan vara ganska lång, 1-2 månader och ger ibland trötthet som besvär utöver hosta, sinuit, heshet, halsont eller snuva.
  • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I första hand information till patienten, men ingen antibiotikabehandling, särskilt inte till snuviga småbarn
  • Långdragna besvär hos vuxna (2 mån) eller återkommande luftvägssjuklighet hos småbarn kan vara skäl för att behandla.
  • Vid ev behandling: I första hand maktrolid, erytromycin (Ery-Max, Abboticin m fl) eller i andra hand tetracykliner, t ex doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin m fl), 10 dagars behandling för respektive sort
  • Diffdiagnoser

    • De båda andra luftvägsbakterierna som står för hosta, snuva och i högre utsträckning otiter är Streptococcus pneumoniae (S. pneum.) dvs pneumokocker, samt Haemophilus influenzae (H. infl.). I dessa fall kan antibiotikabehandling bli aktuell på grund av kraftigare virulens.