Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Pediatrik Urologi

Pyelonefrit, akut

ICD 10:
N10 Akut pyelonefrit
A419 Sepsis, ospecificerad, Septikemi

E Coli
E.coli (Escherichia coli) svarar för 70-80% av alla urinvägsinfektioner.

From www.cdc.gov/ecoli

Innehåll

Tidiga åtgärder, personal och team
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Pyelonefrit hos vuxna
   Pyelonefrit hos gravida kvinnor
   Pyelonefrit hos barn
Klinisk beskrivning
Diffdiagnoser
Se även

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vanligt hos äldre personer vid feber - ofta pneumoni eller UVI!
  • Hos barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet är ofta irriterat, vill vara ifred.
  • Orange eller röd prioritering om patienten är allmänpåverkad!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Stort labstatus (Infektionsstatus. Minst Hb, LPK, neutrofila, glukos, CRP, Na, K, kreatinin).
  • Sätt på EMLA-plåster på barn om tillståndet så medger (ska sitta på >1 tim), men vänta inte med prover om barnet är dåligt!
  • Ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar, samt urinstickor. Blododla en gång till om patienten bedöms behöva antibiotika direkt. Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat (vuxna), till barn cirka 5% av kroppsvikten. Mycket vätska behövs vid sepsis!
  • Tag EKG vid ankomst (på äldre personer).
Akut pyelonefrit
Akut pyelonefrit vänster, med viss svullnad, kilform och perinefrisk utbredning. From www.cram.com

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Pyelonefrit hos barn: Se sist i denna ruta.
    Pyelonefrit hos gravida kvinnor, se nedan i detta avsnitt.
    Pyelonefrit hos vuxna
  • Kontrollera att ABCDE är stabilt. Ge mer vätska vid C-problem! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående (vuxna).
  • Ofta har en patient med pneumoni mer eller mindre hosta, medan patienten med pyelonefrit är ensidigt dunköm över en njure. Buken är mjuk vid en ordinär pyelonefrit.
  • Finns kliniska hållpunkter för akut pyelonefrit menar jag att man bör rikta behandlingen rätt från början - dels för att undvika onödig antibiotika, dels för att maximalt hindra eventuell njurskada från början.
    (Vid bakteriell infektion och misstänkt septikemi börjar man på vissa sjukhus med en dos bensylpenicillin och en dos aminoglykosid, för att sedan korrigera till riktad behandling när diagnosen klarnar).
  • Kombinationen feber, dunkömhet i endera flanken, högt CRP och LPK är i regel nog för att ge riktad behandling:

  • Opåverkad pat som går hem (CRP<100): Tabl ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 500 mg 1x2 i 10 dagar, efterföljande kontrollodling och prover. Andrahands-alternativ är trimetoprim-sulfa.


    • Påverkade patienter, med högt CRP, och möjlig septikemi, etc ska ha parenteral behandling:
  • 1. Inj cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv. Kan ges som singelbehandling. Ofta kompletteras behandlingen med tillägg av en aminoglykosid som gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), 4,5 mg/kg som en initial engångsdos iv. (Exempel: 70 kg x 4,5 mg/kg = 315 mg. Lösningen på 80 mg/ml kan då ges, avrundat, som 320 mg = 4 ml iv).
  • 2. Enbart aminoglykosid-behandling kan också fungera bra (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)). Inledande dosen är då 4,5 mg/kg x 1 iv [4-7 mg/kg], men S-konc måste följas dagligen före nästa dos (dalvärdet bör ej överstiga 2 µg/ml, se FASS) och doseringen måste givetvis reduceras vid njursvikt.
  • 3. Vid svår sepsis eller septisk chock ge piperacillin/tazobaktam "Pip-Taz" 4g x 3 iv samt hög initialdos avaminoglykosid 7 mg/kg iv initialt.


    • Andra iv-antibiotika vid vuxen pyelonefrit (ej gravid):
    Det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).

  • (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, är också en väl beprövad cefalosporin som kan användas istället för cefotaxim. OBS att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar.
  • Trimetoprim-sulfa (Bactrim, Eusaprim), dock finns resistensproblem.
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) kan övervägas.
  • Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar i regel bra mot enterokocker vid övre urinvägsinfektioner. Insättes vb efter odlingsresultat.

  • Lägg patienter med "ordinär" akut pyelonefrit på infektionsklinik eller medicinklinik, och patienter med obstruktiv akut pyelonefrit (med hinder - prostatahyperplasi, cancer, stenar, etc) på urologisk/kirurgisk avdelning.
    • Vid graviditet
  • Peroral behandling under graviditet: Det ofta använda preparatet ceftibuten (Cedax) har utgått. Ingen given ersättare finns ännu.
    Tabl cefixim (Tricef, Suprax) 200 mg x 2 har klassats som kategori B och förväntas inte ge fosterskador. Det är visserligen ett licenspreparat, men det bör gå snabbt och lätt att få dispens (prata med apoteket).
  • Cefalosporiner och penicilliner innebär generellt låg risk jämfört med många andra antibiotika. Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.

  • Vid en akut pyelonefrit som kräver iv behandling kan man till gravida tänka sig ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, eller cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv, som är väl beprövade 3:e generationens cefalosporiner med kategori B:1 för graviditet. Men kom ihåg att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar. Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar bra mot bland andra enterokocker vid övre urinvägsinfektioner.
  • Efter avslutad pyelonefritbehandling rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling genom resterande del av graviditeten, samt 1 vecka efter partus, på grund av ganska stor recidivrisk. Ge tabl cefadroxil 500 mg 1 tn, eller i andra hand tabl nitrofurantoin 50 mg 1 tn.
    Avsnittet om graviditet slutar här.
    • Pyelonefrit hos barn
  • Kontrollera och åtgärda vid behov ABCDE-status.
  • Hos mindre barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet ter sig sjukt, irriterat, vill vara ifred och har feber (ej feber vid tidig invagination).
  • Hög urinvägsinfektion debuterar ofta under första levnadsåret, ses hos båda kön. Därefter viss recidivtendens - fråga föräldrarna. Pyelonefrit är vanligast hos pojkar första året, därefter drabbas främst flickor. Vid skolstart har 5-10% av flickor och 1-2% haft UVI (övre eller nedre).
  • Mindre barn reagerar ofta med feber (>38 grader) både vid övre och nedre urinvägsinfektion. De har svårt att lokalisera sina symtom före 4-5 års ålder. Vid en pyelonefrit är barnet ofta lite påverkat och har feber åt det högre hållet, 39-40 grader, men variationer förekommer.
  • Blodprover tas enligt ovan (">Tidiga åtgärder, personal). CRP är vanligen högt, >50 mg/l, liksom vita blodkroppar. Vissa barnkliniker sätter CRP-gränsen till >20 vilket försvårar diagnostiken, och någonstans börjar ju också sjukdomen.
  • Utan ordentliga blod- och urinprover från början vidtar en rätt jobbig utredning i efterförloppet, som gott kan begränsas till de barn som verkligen har haft en misstänkt pyelonefrit (ulj, DMSA, MUCG, många besök och prover...)

  • Det är angeläget att säkra urinodling före antibiotikabehandling: Var det verkligen en urinvägsinfektion eller ej?! Hur ser resistensmönstret ut?
  • Provtagning för odling: Blåspunktion om <1 år. För resten helst mittstråleprov, vilket kan överlåtas till förälder med rentvättat barn utan blöja, och med plastmugg i handen, 30 min efter måltid eller dropp. I övrigt klarar förälder-barn mittstråleprov när barnet är större.
  • Det är värdelöst att trycka nitritstickor i gamla sura blöjor. Pås-urin är också ganska meningslöst, men någorlunda om påsen suttit högst 30 min. Urin-sediment är inte heller tillförlitligt för diagnos hos barn.

    • Behandling av barn:
  • Lägg in och behandla parenteralt alla med sannolik pyelonefrit som kliniskt bedöms dåliga/påverkade, har högt CRP, kräks, är mindre än 1 år, eller som av andra skäl bör ha parenteral behandling.
  • Ge cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) cirka (50)-100 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
    Man kan också dosera cefotaxim till dåligt barn efter dess ålder:
    - 0-7 dagars ålder eller prematurer: 50 mg/kg x 2;
    - 8 dagar-1 månad: 50 mg/kg x 3;
    - >1 månad: 75 mg/kg x 3
    - Barn <12 år: 50-100 mg/kg delat på 2-4 doser
    - Barn >12 år och vuxna: 1g x 2-3.
  • Lägg till en engångsdos aminoglykosid också, t ex gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), här för tobramycin (obs det finns olika spädningar):
    - Till prematura och nyfödda barn upp till 1 veckas ålder: Initialdos 3 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme.
    - 1 vecka - 3 månaders ålder: Initialdosen 2 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Barn >3 månader: Initialdos motsvarande 2,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
    - Till vuxna ges som jämförelse en engångsdos om 4,5 mg/kg kroppsvikt, och/eller därefter vid normal njurfunktion och efter serumkoncentrationskontroller cirka 1,5 mg/kg var 8:e timme.


    • Alternativa parenterala antibiotika, till barn:
  • Parenterala andrahandsalternativ vid överkänslighet mot cefotaxim och cefalosporiner kan vara infusion trimetoprim-sulfa (Eusaprim), monoterapi med aminoglykosider (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)), eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) som kan övervägas efter odlingsresultat.
    Vidare finns ampicillin (Doktacillin) mot enterokocker, och piperacillin/tazobaktam ("Pip-Taz") men det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).


    • Peroral behandling till barn vid pyelonefrit
  • Ge peroral behandling endast till barn som är väsentligen opåverkade, inte har CRP över 100, och inte är under 1 år. Behandla 10-14 dagar, planera för uppföljning av aktuell urinodling (resistensbestämning), kontrollodling, prover och eventuell urinvägsutredning.
  • Omkring 80% av pyelonefriterna orsakas av E. Coli
  • Ceftibuten (Cedax) är på utgående.
  • Cefixim oral suspension bör ersätta ceftibuten. Finns som licenspreparat 100 mg/5 ml under marknadsnamn Suprax (Astellas Pharma S.p.A, samt Sanofi-Aventis Canada Inc.), även som Cefixim STADA. Dosen är 8 mg/kg/dag fördelat på 2 doser per dygn.
  • Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) Oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml. Dosering: 6 mg trimetoprim och 30 mg sulfametoxazol per kg kroppsvikt och dygn, det blir 2,5 ml x 2 till de minsta, 5 ml x 2 till 6 års ålder, och från 6 års ålder 10 ml x 2. (Obs ökande grad av resistensproblem)

    • Andrahandspreparat:
  • Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) oral suspension 100 mg/ml. Dosering: 10 mg/kg 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos, motsvarande 0,1 ml/kg till 0,2 ml/kg 2 gånger dagligen med högst 7,5 ml per dos
  • Amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), ofta intermediär för E Coli och Enterobacteriaceae, använd endast efter resistensbestämning, Dosering: 40 mg–90 mg/kg/dygn delat på 3 doser.

Klinisk beskrivning

  • Feber (ofta hög!), frossa
  • Flanksmärta, ensidig, men mjuk buk
  • Patienten brukar söka på grund av febern eller flanksmärtan
  • Irritabilitet ganska vanligt, ibland konfusion
  • Ibland obehag vid miktion, ofta inte alls.
  • Illamående och ibland kräkning
  • U-sediment eller urinstickor visar rikligt med leukocyter, röda, samt pos nitrit (endast om baktererierna är nitritpositiva!)
  • CRP vanligen lägst 50 mg/l och kan bli mycket högt, 200 - >300 vid bakteremi.
  • Tillståndet varierar från opåverkad pat med lokala symtom, till manifest sepsis (urosepsis). Spädbarn och äldre personer kan ha mer sparsamma symtom.

Diffdiagnoser

    Ganska vanliga diffdiagnoser:
  • Pneumoni, akut (vanlig feberorsak)
  • Kolecystit, akut (närliggande ömhet)
  • Pankreatit, akut (närliggande ömhet)
  • Appendicit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Divertikulit, akut (bukstatus, närliggande ömhet)
  • Pneumoni, basal (närliggande, kan ge flanksmärta)
  • Influensa med muskelvärk
  • Njursten (dock ingen primär feber och har mer huggvärk)
  • Pyelonefrit med avstängning ("avstängd pyelit", har ont, får feber, hydronefros, efter njursten, tumor - blir ej bra)
  • Lumbago, akut ("frisk", utan feber)


    • Fler, men ovanligare diffdiagnoser:
  • Pleurit, eller pleuropneumoni (närliggande, kan ge flanksmärta, andningskorrelation)
  • Polycystnjure (mindre vanlig akutdiagnos)
  • Wilm´s tumör (nefroblastom), (barn, resistens, mindre vanlig akutdiagnos)
  • Urotelial cancer, neoplasm (vuxna)
  • Tuberkulos (Främst hos migranter; TB är ännu ovanligt i Sverige, men däremot är urinvägarna en vanlig extrapulmonell lokalisation vid TB. Efterhand som sjukdomen utvecklas kan flanksmärta, hematuri och dysuria tillkomma. Diagnosen blir aktuell främst under utredning av oklar hematuri, buk/flanksmärta, eller under en hypertoniutredning).
  • Njuremboli (ovanligt; ensidig akut debut av konstant flanksmärta, illamående och kräkning, liksom feber kan tillkomma. På CT långsam kontrastuppladdning och ibland högt blodtryck. S-LD är den känsligaste markören, men specificiteten är låg. Kreatinin stiger. Förmaksflimmer kan vara orsak.)
  • Njurvenstrombos, (RVT) (ovanligt; främst vid nefrotiskt syndrom efter glomerulonefrit, även hos nyfödda med koagulopati eller dehydrering, vid cancer, efter trubbigt våld mot njuren, samt efter njurtransplantation. Även Behcet´s syndrom, antifosfolipid antibody syndrome. Vissa får nästan inga symtom, andra minskad urinproduktion, ödem och tilltagande proteinuri. Labmässigt finner man en plötsligt nedsatt njurfunktion eller njursvikt. Pat kan också besväras av illamående, ensidig flanksmärta, viss feber, anemi, illamående, förstorad njure. Andra komplikationer till RVT är tromboembolism även på andra ställen, t ex lungemboli, samt sepsis).
  • Nötknäpparsyndromet, the nutcracker syndrome (NCS), innebär entrapment av vänster njurven, som kläms åt (som av en nötknäppare) mellan a. mesenterica superior och aorta. Njurvenen går ju framför och över aorta, samt under mesenterica superior. Det kan leda till illamående, flanksmärta och hematuri, ibland också till obehag i vänster fossa, varikocele eller vänstersidiga varicer.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Internmedicin Ögon Pediatrik

Akuta ögonsmärtor – Diffdiagnoser

ICD 10: H571 Ögonsmärtor

Diffdiagnoser

  • Främmande kropp (Glas, grus mm, ger ofta skavningskänsla och smärta i det berörda ögat. Evertera ögonlocken och ta bort partiklarna med fuktig tops eller spolning).
  • Cornea-erosion (Avskavd yta på cornea, till exempel av nagel eller bladspets. Med fluorescein tar en del av cornea färg (grön-orange) och diagnosen är klar).
  • Akut glaukom (Ensidigt eller någon gång dubbelsidigt. Akut tryckökning i ögat till följd av trångvinkel ger akut synförsämring och ofta svåra smärtor, samt matt cornea och ljusstel lins, central kärlinjektion).
  • Irit och iridocyklit (Varianter av främre uveiter, som ofta har immunologiska orsaker. Vanligen ensidigt, men kan vara dubbelsidigt. Till skillnad från konjunktiviter som inte gör ont, så gör irit i regel ont, och patienten brukar uppleva smärta när man lyser på ögat och har fotofobi. Reaktiv mios. Konjunktivan är centralt injicerad av ciliära blodkärl. Bör ses av ögonläkare och behandlas vanligen med cortisondroppar).
  • Hordeolum (”Vagel”,” knast”. En follikulit vid ögonfransarna, Meiboms körtlar. Kan göra en del av ögonlocket svullet och ömt, palpationsömt. Man kan eventuellt rycka av det berörda hårstrået och/eller ge ögonsalva vid behov).
  • Hortons huvudvärk och migrän (Ensidigt. Kan ge akut svår smärta som ”borrar sig” in i ögat. Går över när anfallet kuperas, exempelvis med sumatriptan).
  • Grad (Form av främmande kropp, en järnpartikel som fastnar i cornea vid arbete med svets eller vinkelslip. Den, och eventuell rostring, ska bort i lokalbedövning).
  • Keratit (En infektion i cornea gör oftast ont. Alltid fall för ögonläkare, viktigt att hitta orsaken, som oftast är bakterier, stafylokocker, pseudomonas, ibland viroser som herpes simplex, eller svamp. Ibland resultatet av dåligt skötta kontaktlinser).
  • Cornealsår (Vanligen ensidigt. Lokaliserad keratit, vanligen av herpes simplex, som i fluorescein uppvisar en grenformad utbredning, dentritica. Recidivtendens. Ska ha antiviral behandling. Fall för ögonläkare).
  • Svetsblänk (Akut UV-keratit, som orsakas av att man tittat in i en svetsbåge, legat i solarium utan skyddsglas, eller blivit snöblind. Alltid dubbelsidigt. Smärtstilla med tabletter, inte med ögondroppar. Går över till nästa dag).
  • Akut etmoidit (Vanligast hos barn, ensidigt. En form av sinuit, som skapar tryck bakom ögat, som ser ut att ”tryckas ut”. Det är ett fall för öronläkarna, inte ögon, och ska behandlas med antibiotika, ofta parenteralt iv för att undvika komplikationer).
  • Övriga sinuiter (Ensidigt eller bilateralt. Ganska vanligt att sinus frontalis-sinuit ger ögon- och pannvärk, ibland även sfenoidalis-sinuit).
  • Trauma (Uteslut zygomaticusfraktur efter knytnävsslag, lokal ömhet och ojämn orbitakant. Dubbelseende efter att ha fått tennisboll mot ögat kan innebära blow-out fraktur, där ögonbotten pressas ned. Oftast operationsfall. Därtill finns det naturligtvis allehanda traumatiska orsaker till smärta i ögat, från cornea till bakre delarna av bulben).
  • Episklerit (Inte så vanligt. Ger ett rodnat och ömmande parti av ögonvitan, utgående från episcleran. Oftast en immunologisk reaktion, som brukar självläka på 5-7 dagar. Man kan behandla med cortison-droppar. En djupare form, sclerit, är väldigt ovanligt).
  • Herpes zoster (Bältros i ögat. Ensidigt, kan omfatta cornea och ögonlock, men även djupare delar av ögat. Ett tecken på det är zoster-blåsor på nästippen. Då vet man att zostern går via n. nasociliaris. Behandla med aciklovir eller valaciklovir i 5-7 dagar).
  • Orbital abscess (Kan orsakas av en etmoidit, via lokala processer, eller av hematogen spridning. Ovanligt. Svullet öga som buktar, feber, smärta, synförsämring, högt CRP).
  • Sinus cavernosus trombos (Vanligen ensidigt, kan utvecklas till bilateral trombos. Ofta en komplikation till lokal infektion, till exempel från en sfenoidal sinuit. Men det finns många andra orsaker. De flesta får huvudvärk, vissa ansiktssmärtor. Smärtor bakom och runt ögat, exoftalmus av den ökade stasen. Kranialnervspåverkan nn. II, III, IV, eller VI. Gör CT angio på misstanken, ska antikoaguleras).
  • Thyreotoxikos (Graves sjukdom, inflammation och svullnad runt ögonen, ofta med rodnad och smärta i och kring ögonen, svårt att sluta ögonen, exoftalmus, trycksmärta, huvudvärk).
  • Dakryocystit (Tårkanalsinflammaton. Ovanligt. Ömhet medialt vid tårkanalen, kan ge abscess.)
  • Dakryoadenit (Tårkörtelabscess. Rodnad och ömhet vid övre ögonlockets laterala sida. Ovanligt.)
  • Trigeminusneuralgi (Ensidigt. Kan via n. maxillaris ge referred pain mot ögat).

Se även

Originally published 2/7/2018, ©Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Invagination

ICD 10: K561 Invagination

Invagination
Invagination. Invaginatet syns vid pilen. Kind permission by Prof. Andras Palko, Albert Szent-Györgyi Clinical Center, Hungary
  • Barnet, vanligen 1/2-2-(3) år gammalt, söker med smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor, och mår hyggligt däremellan. Kan debutera dramatiskt ibland, se nedan. Barnet blir gråblekt, säckar ihop (vagal reaktion).
  • Viktig akutsjukdom hos barn, tidig upptäckt gör att barnet slipper operation (inom 10-12 timmar)
  • Diagnos och åtgärd med colonlavemang (coloningjutning)
  • Inte alldeles vanlig, men inte heller helt ovanlig, man ser kanske 2 fall per 14 dagar på en akutmottagning per 100.000 invånare
  • Se klinisk beskrivning nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status kontrolleras, inkl temp
  • Förtur till läkare (ORANGE/röd prioritet)
  • Starta "skriklista" (klockslag och duration)
  • Fastande tills åtgärd/rtg colon är klar
  • Sätt nål på påverkade barn, EMLA övriga
  • Vanliga akutprover med Hb, CRP, LPK och blododling vid sepsismisstanke
  • Urinsticka och U-odling (1 droppe räcker)
  • F-Hb vid misstanke om sent förlopp
  • Räkna med inläggning pga recidivrisk (såvida inte "bara" obstipation)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sätt dropp på ett påverkat barn, t ex Ringer-Acetat 10-20 ml/kg under 20-30 min vid behov, därefter underhållsdropp
  • Överväg syrgas vid låg saturation, <90%
  • I typiskt fall med klinisk misstanke: Beställ akut rtg colon (colonlavemang, coloningjutning) med frågeställning "Invagination?"
  • Lugna föräldrarna, informera om rtg-undersökningen ("Det blir lite jobbigt både för barn och föräldrar, men det går bra")
  • Vid misstänkt förstoppning ge en tub Microlax rektalt (natriumcitrat, natriumlaurylsulfoacetat), eller motsvarande (Resulax, Toilax)
  • Större obstipation löses med 1/2-1 Klyx 120 ml rektalt (dokusatnatrium, sorbitol)
  • Barnet ska bli besvärsfritt efter lyckad laxering, annars kvarstår misstanken!
  • Förbered föräldrarna på inläggning över natten efter fynd av invagination
  • Lägg in barn med oklara buksmärtor: Mjuk buk och diffusa besvär till barnklinik, buksmärta med palpations-status till kir klin. Ev kontakt mellan kirurgin och pediatrikens jourer.
  • Oklara fall: På avdelningen ska personalen notera de skrikepisoder som uppstår. Lägg in som "skrik-obs". Mönstret blir antingen tydligt, eller kan avskrivas.
  • Äldre barn (>3 år) och vuxna som har drabbats av invagination ska utredas i efterförloppet med misstanke om patologisk (utlösande) struktur i tarmen.

Anamnes och status


    Anamnes
  • Genomgång av debutförlopp (och ev senare progress)
  • Tidigare friskt barn? Ev tarmsjukdomar?
  • Haft någon infektion sista veckan?
  • När hade barnet avföring senast?
  • Ev läkemedel, allergi

    • Status
  • Ta det lugnt med barnet, skapa förtroende. Spara det tråkigaste till sist (öron, hals, rektalundersökning)!
  • Inläggningsstatus (komplett)
  • Buk: Mjuk eller spänd? Känns invaginat (sent tecken)? Bråckportar?
  • YG: Normala testes? Inga tecken på testistorsion?
  • PR: Viktigt! Finns mycket skybala eller är ampullen tom? Ev börja med ett litet Klyx-lavemang vid egentlig misstanke om förstoppning
  • Ulj på akuten: Bra för bekräftelse vid misstanke. Man ser en förtätad struktur som omges av ett hypoekogent bräm. Utelämna dock inte colonlavemang vid misstanke om invagination

Klinisk beskrivning

  • Take home message: "Intervallsmärtor hos litet barn"!
  • Detta tillstånd hos småbarn, vanligen i åldern 1/2-2 år, är klurigt, och man bör därför se barnet upprepade gånger under akutbesöket för att övertyga sig om en/misstanke och diagnos
  • Invagination innebär att proximal tarm invaginerar distal tarm, det vill säga att en bit av tunntarmen förskjuts framåt och fastnar i det läget. Invaginatet svullnar och börjar göra ont i samband med peristaltiska rörelser. Minst 80% innefattar ileocekalregionen. Ett tunntarmsinvaginat har då trängt fram mot eller in i caecum.
  • Incidensen är cirka 2-2,5 per 1000 barn och år.
  • Pojkar:flickor = 3:1
  • Barnet skriker intensivt en liten stund, och drar ofta ihop sig och drar upp benen under attacken, men hämtar sig sedan och kan leka en stund utan särskilda symtom. Så kommer nya attacker efterhand och allt tätare. En tidig diffdiagnos är därmed obstipation, men ev laxering löser inte problemet, och det är därmed en klar signal att gå vidare i diagnostiken.
  • Tidigt i förloppet är differentialdiagnoserna främst obstipation, otit, testistorsion, ljumskbråck, ileus, gastroenterit, akut buk
  • Utlösande för invaginationen är ofta en svullen lymfkörtel, en punkt som invaginatet utgår från, t ex efter en mindre virusinfektion (öli, gastroenterit), men även andra strukturella förändringar i tunntarmen kan utlösa en invagination, t ex polyper, lymfom, en Meckels divertikel, celiaki, etc). Hos barn över 6 år eller vuxna ska invagination betraktas som patologisk och utredas (lymfom mm)
  • Ibland ser man att förloppet plötsligt ändrar karaktär och alla symtom försvinner. Det är tecken på att en spontan reponering har ägt rum. Dessa barn bör om möjligt också observeras ett dygn inneliggande eftersom recidivrisk finns. En och annan har dessutom kvar sin invagination.
  • Ibland kommer barnet in akut med ambulans och blåljus efter att ha säckat ihop i hemmet. Föräldrarna tror att barnet ska dö, det har kanske varit okontaktbart en mycket kort stund, är blekt, irritabelt, och ambulanspersonal kan ha funnit snabb puls och ett något lågt blodtryck. Orsaken är att smärta och vagala påfrestningar blir plötsligt intensiva. Invagination kan ibland debutera på detta sätt utan några föregående symtom. Se det som en variant av åkomman. I detta läge drar akuten ofta larm, med rätta!
  • Differentialdiagnostiken blir då en annan och snarast meningit, pyelonefrit, sepsis, feberkramp eller invagination. I dessa fall är barnen ofta irritabla (som vid diagnoserna ovan) och påverkade. Men man hittar inget i status som talar för egentlig infektion, nackstyvhet eller liknande, och under tiden klarnar misstanken och stämmer med förälderns beskrivning av händelsen.
  • Man bör få diagnos inom 10-12 timmar efter symtomdebut, eftersom invaginatet successivt svullnar och blir ischemiskt.
  • Undersökningen är lite jobbig för barnet, eftersom flera personer står tätt kring barnet, som samtidigt har ont av sin åkomma. Men det går ganska fort, och när kontrasten når hindret kan den oftast både verifiera diagnos och reponera invaginatet, samtidigt som barnet blir besvärsfritt. Även luft kan användas för reposition.
  • Man ska lägga in barnet även efter lyckad reponering, eftersom recidiv (cirka 10%) är ganska vanligt första dygnet
  • Har det gått för lång tid (>12 tim) så börjar invaginatet infarcera, och svullnaden, fibrin och ödem hindrar möjlig reposition. Barnet utvecklar då ganska kontinuerlig smärta i buken, som nu ömmar. Kräkningar tillkommer, men inte primärt. Blodig diarré diarré kan tillkomma och ska betraktas som ett sent tecken. Den klassiska triaden (sena symtom) är buksmärta, kräkning och blod i avföringen.
  • Dessutom kan man sent i förloppet känna en resistens, dvs ett invaginat i buken, vanligen i höger fossa (aldrig möjligt initialt). Om inga åtgärder vidtas utvecklas efterhand en peritonit och sepsis. Om reposition med coloningjutning inte har lyckats får man göra en akut ileocaekalresektion, det blir som en utvidgad appendicitoperation. Kanske 3 fall om året går till kirurgi per 100.000 invånare
  • Prognosen är totalt sett mycket god och mortaliteten är <1%.

Diffdiagnoser

    Vid successiv debut
    • Främst obstipation (skybala per rektum?)
    • Otit (otoskopi; skriker i liggande, samma ålderskategori)
    • Ileus (Uppblåst i buken, intorkad, påverkad)
    • Gastroenterit (Kräkning och diarré. Endast kräkning otillräckligt)
    • Akut buk
    • Akut ljumskbråck (ömmande "bula" i ljumsken)
    • Testistorsion (Avvikande fynd, mer kontinuerlig smärta)

      • Vid dramatisk debut
    • Meningit
    • Pyelonefrit
    • Sepsis
    • Feberkramp

      • Vid utdraget förlopp
    • Meckelit
    • Appendicit
    • Ileus
    • Peritonit
    • Pyelonefrit
    • Tumör i buken (palpabel resistens)
    • EHEC, eller annan tarminfektion (blod i avföringen)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det kan vara svårt att tolka en skrikperiod. Inläggning är bra då. Den ofta anspända föräldern somnar, och under tiden följer personalen barnet. Ibland blir det inget av saken, ibland blir diagnosen snabbt uppenbar.
    • Om tolkningssvårigheterna: Jag minns ett barn kring 1 års ålder, som var lite påverkat, dehydrerat, och inlagt som skrik-obs under kvällen. Hade ett dropp i foten. Låg och sparkade under natten, vilket tolkades som motvilja till droppet. Nästa morgon kom en röd avföring i blöjan. Diagnosen var invagination. Den gick inte att reponera med coloningjutning, det hade gått för lång tid, cirka 15 timmar. Där blev det operation och ileocaekal resektion. Allt gick väl till slut.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Ileus. (Akut obstruktiv ileus, tarmvred)

ICD 10: K567 Ileus, ospecificerad

  • Ileus innebär stopp i passagen av tarmarnas innehåll. Man skiljer på mekanisk (obstruktiv) ileus (passagen är fysiskt hindrad), respektive paralytisk ileus (stillastående tarminnehåll utan egentligt hinder). Det kan bero på exempelvis en divertikulit eller postoperativ reaktion. Men, detta avsnitt handlar om det vanliga på en akutkirurgisk enhet, mekanisk ileus!
  • Ileus utgående från tunntarmarna är vanligare än från tjocktarmen, och adherenser är den viktigaste orsaken (>50%). Adherenserna är oftast sammanväxningar efter tidigare kirurgi eller inflammation.
  • Adherenser och brider orsakar dessutom ofta "subileus", vilket innebär ett inkomplett ileustillstånd, som i bästa fall löser sig genom konservativ behandling.
  • Coloncancer är den vanligaste orsaken till ileus i colon.
  • Hos barn kan orsaken bland andra vara invagination eller volvolus, inklämt bråck, och främmande kropp. Tecken på ileus hos spädbarn, se diffdiagnoser nedan.

  • Ytterligare orsaker till ileus efter nivå, och diffdiagnoser nedan.

  • Patienten söker akut, oftast med illamående och kräkningar, varken gas- eller faecesavgång. Man kan ha svåra till diffusa buksmärtor, eller främst uppleva buken stor och utspänd. Hög ileus ger snabbt koliksmärtor och (häftiga) kräkningar. Vid en mer distal ileus (tarmar vidgas proximalt) blir buken uppblåst och bullrig (med "klingande tarmljud" första dygnen, sedan tyst). Fekala kräkningar kan komma efter ett par dagar vid distal ileus (colon).
  • Vid invagination hos barn kring 1/2-2-(3) år, får barnet smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor som kommer allt tätare, men mår ganska väl däremellan. Kan även debutera dramatiskt ibland, se invagination. Barnet blir grå-blekt, och säckar ihop vid attackerna (vaso-vagal reaktion).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Dynamiskt tillstånd, tidig kontroll av ABCDE!
  • Håll patienten fastande!
  • EKG
  • Stort labstatus, minst Hb, LPK, Na, K, kreatinin, CRP.
  • Sätt nål och ge till vuxna minst 1 liter vätska initialt (NaCl eller Ringer-Acetat)
  • Förbered för lavemang (typ Klyx)
  • Inläggning om inte "stort utbyte" av lavemang
  • V-sond till alla med ileus
  • Håll kontroll, ganska ofta!
  • Prio: Orange-röd vid dehydrering, häftiga kräkningar eller uppblåst buk. Förtur för spädbarn med gallfärgade kräkningar!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I korthet: Håll fastande, lägg in - Ställ diagnos - Smärtstilla - V-sond - Ge vätska iv - Visa hindrets lokalisation - Åtgärda (sond/passage/colonlavemang/operation)!

  • Vid ileus kan man oftast och ganska enkelt ställa diagnos bedside, och röntgenläkarna brukar hävda att ileus är en klinisk diagnos.
    Men det kan också vara svårt att ställa diagnos, vid tidig presentation, hög ileus, invagination, eller vid en stillsam distal ileus. Spädbarn med anläggningsrubbningar kan också vara svårvärderade! Då är röntgen ett viktigt stöd i diagnostiken.
  • Eftersom obstipation är så vanlig diffdiagnos, börja (nästan alltid) med ett vätskelavemang, Klyx. (Undantag: Hög ileus). Blir patienten besvärsfri på detta, samt har haft ett "rikligt utbyte" är diagnosen obstipation det troliga. Om osäkert fortsätt enligt nedan.
  • Ileus kan ha ett dynamiskt förlopp, viktigt att upprepa ABCDE-kontrollerna ganska ofta.
  • Ge smärtstillande efter behov, 3-10 mg morfin iv.
  • Håll patienten fastande, lägg in för observation och/eller kirurgisk åtgärd. Patienten bör opereras inom det första dygnet, om tillståndet inte löses.
  • Ge rikligt med vätska intravenöst: Vuxen kan behöva 5 liter Ringer-Acetat inför operation. Ordinera till att börja med 2 liter vätska, ordinera resten senare. Barn kan behöva 5-8% av kroppsvikten.
  • Håll kontroll på elektrolyterna. Tag gärna en eller flera artär-blodgaser!
  • Sätt V-sond på alla med misstänkt ileus! Det lättar på trycket, tömmer en eventuell ventrikelretention, och patienten mår bättre.
  • Inled utredningen med CT Buk-översikt (CT-BÖS) för att verifiera diagnosen ileus. Lokalisationen får man sedan bäst med en CT Buk.
  • Vid misstänkt invagination gör man primärt en röntgen colon med kontrast ("colonlavemang", colonic enema).
  • Beroende på situationen kan det fortsättningsvis bli aktuellt med CT buk med iv kontrast, CT buk och thorax med kontrast, och passage-röntgen med p.o. kontrast. Diskutera med opererande kirurg för att undvika onödiga CT-undersökningar. Ibland kan en dos peroral kontrast lösa en subileus.
  • Obstruktiv ileus som inte åtgärdas, kan leda till stora vätske- och elektrolyt-rubbningar, ödem i tarmarna, strangulering, ischemi med åtföljande nekroser och gangrän (därför viktigt att tidigt operera volvolus och lösa en invagination). Även perforation av tarmar kan inträffa, och till slut blir det en akut peritonit.
  • Akut CT kan visa många detaljer under ileusförloppet, men grundläggande är dilaterade tarmar proximalt om hindret och luft-vätskenivåer i tarmarna. På samma sätt kollaberar tunntarmarna distalt om hindret.
    När tillståndet har hunnit kompliceras tillkommer fri vätska i peritoneum, förtjockade tarmväggar (ödem), ibland med små luftbubblor (pneumatos), småblödningar, gasbildning och ett allt mer inflammatoriskt utseende i mesenteriet och buken.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare operationer?! Aktuella mediciner? Grundsjukdomar? Aktuellt förlopp?
  • Status: Komplett status! ABCDE-parametrarna. Aktuellt allmäntillstånd viktigt. Bukstatus viktigt, så klart! Missa inte palpation av bråckportarna, rektalpalpation (faeces, hårda skybala, etc)

Diffdiagnoser

Orsaker till tunntarmsileus (SBO)
  • Riktig hög ileus kan ge nästan gas-tom buk!
  • Adherenser eller brider (vanligast)
  • Closed-loop-invagination
  • Invagination (ileo-ileal - benign eller malign tumor, vuxna; Ileo-kolisk - barn, ofta efter viros)
  • Främmande kropp (nedsvalda föremål, apelsinklyftor, parasiter, mm)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Inklämt bråck
  • Volvolus (åtgärda snarast)
  • Tumörer
  • Gallstensileus (ovanligt, kan inträffa efter kolecystit med perforation)
  • Bezoar-ileus (mycket udda, och endast hos patienter med mycket trög tarmpassage. En phytobezoar täpper till (= klump av osmältbara grönsaker, exempelvis växtfibrer, grape- och apelsindelar, cellulosa, osmält frukt).
Orsaker till tjocktarmsileus (LBO)
  • Malignitet (coloncancer - adenocarcinom)
  • Invagination (colo-colisk, vuxna med tumor)
  • Divertikulit
  • Adherenser, brider (tidigare operation)
  • Volvulus (caecum, sigmoideum)
  • Akut mesenterial-kärlsischemi (akut, smärtsamt)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Toxisk megacolon (IBD)
  • Uttalad obstipation (fekalier, fekalom)
  • Ogilvie’s syndrom (ovanligt; ibland efter kirurgi (CABG, höftplastik mm); pseudoobstruktion i colon, ger akut megacolon)
Ileus hos nyfödda, neonatal ileus
  • Symtom: Babyn mår ej bra, utspänd buk, kräks galla (alltid patologiskt hos nyfödda), ingen observerad avföring (mekonium).
    Diffdiagnoser:
  • Esofagusatresi, gastom buk
  • Uttalad pylorostenos
  • Duodenalatresi
  • Volvulus (neonatorium), kan vara möjlig på grund av anläggningsrubbningar
  • Tunntarmsileus, tunntarmsatresi eller -hypoplasi
  • Mekoniumileus
  • Hirschsprung's sjukdom
Diffdiagnoser till obstruktiv (mekanisk) ileus
  • Obstipation (vanligaste orsaken)
  • Gastroenterit
  • Paralytisk ileus (inget hinder - sekundärt till operation, inflammation, läkemedel, trauma)
  • IBS, Irritable Bowel Syndrome (colon irritabile)
  • IBD, Inflamatory Bowel Disease, (främst ulcerös kolit)
  • Ovarialtorsion
  • Divertikulit, akut
  • Appendicit, akut
  • Tillstånd av kräkningar utan diarré

Kliniska råd och kommentarer

  • Ileus kan vara lurigt!!
  • Var lyhörd, särskilt med spädbarn och gamla.
  • Lite (= inte mycket) avföring efter ett vattenlavemang utesluter inte ileus. Patienten ska bli besvärsfri också, och det ska komma ordentligt med faeces efter lavemang för att man ska utgå från obstipation som orsak. (Man kan inledningsvis ha någon enstaka avföring, även lös, distalt om hindret). Men sedan blir det varken gas eller avföring...
  • En CT buköversikt kan ge gott stöd vid svårvärderad situation.

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Pediatrik

Clostridium difficile-infektion (CDI)

ICD 10:
A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile

  • Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
  • Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
  • Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
  • Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
  • Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
  • Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
  • Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
  • Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
  • Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
  • Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Klinisk beskrivning, se nedan!
  • Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
  • Rehydrera patienten vid behov.
  • Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna.
    Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml):
    Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg.
    Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
  • Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
  • De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
  • Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
  • Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
    Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
  • Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
  • Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
  • Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.

Klinisk beskrivning

  • Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
  • Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
  • Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
    • >Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
  • Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
  • CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
  • Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
  • Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
  • Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
  • Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
  • Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
  • Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.

Diffdiagnoser



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Melioidos

ICD 10: A244 Melioidos, ospecificerad

  • Melioidos eller Whitmore’s sjukdom, orsakas av en gramnegativ bakterie, Burkholderia pseudomallei, som kan medfölja turister hem från norra Australien eller från sydöstra Asien (Thailand och Vietnam främst).
  • Finns i vatten och i jord. Kan ge lätt till mycket svår infektion, och dödligheten är obehandlad tämligen hög. Totalmortalitet 40%.
  • Infektionen är ganska svårbehandlad, men svarar ofta på längre antibiotikabehandling (se nedan). Patienten kan uppvisa både akut sjukdom och en kronisk form, oftast drabbas män.
  • Som akut infektion kan ganska många symtom eller former dominera bilden. Patienten kan få hosta, pneumoni med pulmonella noduli, sepsis, bröstsmärtor, smärtor i ben, eller hudinfektioner.
  • Lätt att förväxla med andra infektioner, till exempel TB som följd av atypisk presentation.
  • Burkholderia som genus är aeroba, fuktkrävande, Gram-negativa baciller som drabbar husdjur som får och hästar, men också människa, och kan därtill orsaka laboratoriesmitta. Burkholderia tillhör klassen betaproteobakterier, där även Bordetella (kikhosta) och Neisseria (gonorré, meningokocker) ingår.
  • Spridning till människa anses främst ske via sår, nedsväljning eller av inhalation, primärt inte av djurkontakt.
  • Inkubationstiden varierar från 1 dygn till 1 månad eller mer, vanligen 2-4 veckor efter exposition.
    Det knepiga är dock, att ett primärt kliniskt insjuknande kan ske flera år efter utlandsvistelsen. Därför viktigt med anamnes och rätt provtagning (på säkerhetslaboratorium, i Sverige nivå3-lab).
  • Riskfaktorer och recidivrisk vid: Diabetes mellitus (viktigast), lever- och njursjukdomar, immundepressiva sjukdomar (ej HIV), alkoholism, kroniska lungsjukdomar (cystisk fibros, KOL, bronkiektasier), thalassemi.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Allmän provtagning och anamnes som vid infektionssjukdom. Fråga efter utlandsvistelse!
  • Övriga åtgärder beror på sjukdomens manifestation och svårighetsgrad (se nedan)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inledningsvis: ABCDE-kontroll och eventuella åtgärder!
  • Aktuella eller tidigare resor till Australien eller Asien?
  • Vid misstanke: Tag odlingar och fråga aktivt efter melioidos (viktigt): Blododling, sputumodling, NPH-odling, sårodlingar, urinodling. Komplettera med serologi och PCR-prover (kan ge snabbt svar).

    • Identifiera huvudtyp av manifestation:
  • Pneumoni (hosta, hög feber, bröstsmärta, huvudvärk, allmän sjukdomskänsla). Vanligast.
  • Sepsis (ABCDE-påverkan, takypné, takykardi, lågt blodtryck, feber, huvudvärk, dyspné, ledvärk, buksmärta, konfusion, kramper)
  • Hudmanifestation (Sår, eller tidigare sår, smärta, svullnad, rodnad, aktiv ulceration, ev abscess, feber)
  • TB-likt, disseminerande tillstånd (sjukdomskänsla, viktnedgång, huvudvärk, ev feber, smärtor (buk, bröst, muskler, leder), kramper)

    • Behandling
  • Rikligt med iv vätska vid allvarlig infektion
  • Ceftazidim (Fortum, Ceftazidim Sandoz, Zavicefta) till vuxna och barn över 40 kg: 1-2gx3 iv i 10 dagar. Till mindre barn: Ceftazidim 100-150 mg/kg/dag uppdelat på tre doser, högst 6 g/dag.
  • Meropenem (Meronem, Meropenem) vid allvarlig sepsis eller cerebralt engagemang.
  • Efter de 10 dagarna ges under tre följande månader trimetoprim–sulfa (Bactrim, Eusaprim), eventuellt tillsammans med doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) - vilket numera inte anses behövas. (Vid trim-sulfa-allergi byt till amoxicillin–klavulansyra).
  • Spridning från person till person kan inträffa, men är ovanligt.
  • Följ upp efter 6 mån och 1 år.
  • Informera om risken för recidiv, särskilt vid diabetes.

Diffdiagnoser

  • Pneumoni och luftvägsinfektioner
  • Hud- och mjukdelsinfektion
  • Sepsis
  • Tuberkulos
  • Dengue
    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

    Ögonstatus, ögonundersökning

    ICD 10:
    Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
    H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
    S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
    S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
    S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

    Liten översikt vid akut ögonundersökning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
      Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
    • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
      Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
    • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
    • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
    • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
    • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
    • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
    • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
      Kliar det? (Infektion, allergi)
      Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
      Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
      Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
      Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

    • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
    • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
      Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
    • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
    • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
      Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
      Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
      Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
      Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
      Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
      Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
      Sidoskillnader mellan ögonen?
      Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
    • Neuro-oftalmologi: Notera
      Ögonens ställning
      Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
      Cornealreflex (beröring, ljus)
      Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
      Skelning sedan tidigare?
      Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
      Har patienten nystagmus?
      Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
    • I ögonmikroskopet:
      Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
      Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
      Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
      Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
      Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
      Blod i främre kammaren?
      Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
      Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
      Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
      Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
      Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
    • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
    • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Hematologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

    Anemi, grav

    ICD 10:
    D649 Anemi, ospecificerad
    D62 Anemi efter akut större blödning
    D509 Järnbristanemi, ospecificerad
    Pallor
    Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
    From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

    • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
    • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
    • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
    • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

      • Vanliga orsaker till grav anemi:
      - Blödning
      - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
      - B12-brist eller brist på folat
      - Hemolys
      - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
      - Njursvikt
      - Infektion, inflammation


      Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
      Minnesregel: "130-120-110-105"
      = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
      Kvinnor: 117-153 g/L
      Män: 134-170 g/L
      Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
      0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
      1-6 dagar: 140-220 g/L
      6-14 dagar: 130-200 g/L
      2-4 veckor: 100-180 g/L
      1-3 månader: 100-160 g/L
      3-12 månader: 100-140 g/L
      1-6 år: 100-150 g/L
      6-10 år: 105-150 g/L
      10-18 år: 110-160 g/L


      Symtom:
      • Trötthet
      • Yrsel, svimningskänsla
      • Palpitationer
      • Tinnitus
      • Dyspné vid ansträngning
      • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
      • Synstörningar
      • Se även symtombild nedan

      Bleka conjunctivae
      Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
      From: Unknown source

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
      • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
      • Sätt 2 stora iv-infarter
      • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

      • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
      • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
      • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
      • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
      • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
      • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

        • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
      • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
      • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
      • Njurar: Na, K, kreatinin
      • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
      • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
      • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

      • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
      • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
      • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
      • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
      • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
      • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
      • När de akuta provsvaren kommer:
        - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
        - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
        - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
        - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
      • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
      • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
      • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
      • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

      Symtoms of Anemia
      Symtom på anemi.

      From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

      Diffdiagnoser

      Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

      Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Alkalinisering av urinen

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • När beslut fattats om alkalinisering av urinen, eller om indikationerna nedan pekar mot alkalinisering, kontrollera att alla nödvändiga blodprover för syra-bas och elektrolyter har tagits. Bäst och snabbast är att ta en artärblodgas!
    • Sätt KAD och koppla timdiures på patienten!
    • Mät U-pH med indikator eller urinsticka som utgångsvärde

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Alkalinisering av urin rekommenderas ibland.
      Indikationer
    • När pH i urinen är ≤6,5 och behöver höjas, oftast till pH 7,5 eller mer.
    • Vissa förgiftningar (salicylsyra, bly, barbiturater). Elimination av salicylsyra genom njurarna ökar väsentligt om urinen alkaliniseras. Mekanismen för detta är oklar.
    • Rhabdomyolys (då myoglobin fälls ut, som är njurtoxiskt (akut tubulär nekros). Alkalinisering påbörjas om P-Myoglobin >3-4000 μg/l,
    • Kraftig hemolys
    • Inför och under cytostatikabehandling (t ex cyklofosfamid), för att hindra utfällning av urat, och hemorragisk cystit.
    • Alkaliniseringen av urinen syftar till att undvika toxiska utfällningar av olika ämnen i njurarna, eller till att öka eliminationen.
    • Undvik att alkalinisera patienter som kan riskera utveckla lungödem (hjärt- och njurinsufficiens)

    • Behandling
    • Kontrollera labproverna före behandlingsstart. Om patienten har hypokalemi bör det korrigeras först, eftersom natriumbikarbonat sänker halterna ytterligare. Pat bör också vara normalhydrerad.
    • Inf natriumvätekarbonat (Natriumbikarbonat) är mest använt för att alkalinisera urin
    • Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv i en dos kring 300-400 ml på en timme, förutsatt att patienten inte redan är alkalotisk. (Till barn är dosen 3-5 ml/kg). Det finns olika sätt att räkna fram lämplig mängd, men man hamnar ofta på cirka 400 ml för vuxna.
    • Ny blodgas (eller venösa prover) efter 1 timma. Följ då också U-pH.
    • Kompensera med tillägg av kalium och kalcium i infusionerna efter behov, inte minst vid salicylatintox som sänker K+.
    • När urin och blod har blivit alkaliserat kan man underhålla med 50-100 ml iv Natriumbikarbonat 50 mg/ml per timma (barn 0,5-1,3 ml/kg/tim).
    • Behandlingen kombineras ofta med forcerad diures. Man ger då vätska så att timdiuresen hamnar på 100-200-(300) ml/h. Ska man ha en högre diures är det svårt att hålla urinen alkaliserad. Vätska kan ges t ex som inf Natriumklorid eller Ringer-Acetat, inledningsvis 1-2 liter på 30 min. Efterhand lika mycket vätska in, som ska komma ut som urin.
    • Kolla U-pH varje timma. Blir diuresen otillräcklig kombinera med inj furosemid 40 mg iv (Furix).
    error: Alert: Content is protected !!