Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Pediatrik

Isoleringsrum, användning av

  • Användning av isoleringsrum kräver diagnostiska överväganden, samt kontinuerlig tillsyn!
  • Egen rädsla för smitta med diarré, feber, illamående, eller kräkningar är inte skäl nog att köra patienten direkt till isoleringsrummet!!

  • Varför?
    Jo, dels syns eller finns inte patienten bland allt annat som händer. Risk för försämring utan att någon noterar det. Återkommande schemalagd tillsyn är viktig!!
    Dels finns det många tillstånd som kan likna en lättare virusinfektion, men som är något helt annat, exempelvis en allvarlig hjärtinfarkt.
    Illamående och kräkningar är inte alltid en gastroenterit, kan istället vara en allvarlig internmedicinsk, kirurgisk eller bakteriell infektiös sjukdom.
    Det finns gott om anmälningsfall i vården som utgår från isoleringsrummet (exempel nedan).

    Isoleringsrum kan vara mer eller mindre avancerade. Det finns i regel ett förrum (sluss) och ett isoleringsrum med eget tvättställ, dusch och toalett. Ofta finns direkt utomhus dörr, och ibland separat ventilation med övertryck och eller undertryck. Dessutom kan man styra antalet luftbyten per tidsenhet, styra dörröppnandet i lämplig ordning, ha UV-ljus, med mera. I slussen kan även särskild skyddsutrustning förvaras.
    Isoleringsrum
    Isoleringsrum From: Setra Systems

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!
    • Börja med triagering av patienten innan felaktiga placeringsbeslut tas! ABCDE-kontroll!
    • Komplettera med EKG, allmänna blodprover (Hb, LPK, CRP, neutrofila, elektrolytstatus, leverprover inkl amylas, samt några extra serumrör)
    • Vid feber ta även odlingar: Urinodling, blododling, svalgodling, nasopharynxodling, ev sårodling, samt MRSA-screening om pat kommer från annat sjukhus utanför landet.
    • Prioritera patienten! Vid bedömning att patienten ska läggas på isoleringsrum, höj prioriteten.
    • Antalet isoleringsrum är ofta begränsade. Följande alternativ (med eget tvättställ) fungerar ofta mycket väl: Enskilt rum, Enskilt rum med förrum (sluss), eller Enskilt rum med egen toalett.
    • Om patienten är dålig med allmänpåverkat tillstånd: Komplettera med arteriell blodgas!
    • Läkare bör alltid se en isolerad patient tämligen omgående. Det talar för RÖD eller ORANGE prioritet!
    • Se till att patienten monitoreras: Puls, SaO2 och intermittent blodtrycksmätning, ev telemetri!
    • Utse ansvariga för (täta) omvårdnadskontroller! Minst var annan timme!
    • Följ upp att läkaren har varit hos patienten!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • När tiden går fort... upprepa ABCDE-kontrollerna! Varför lades patienten på isoleringsrum?
    • Aktuell utlandsvistelse, sjukhusvistelse?
    • Överväg blodgas om inte gjort!
    • Kontrollera EKG!
    • Finns provsvar tillgängliga?
    • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!


      • INDIKATIONER FÖR PLACERING I ISOLERINGSRUM
    • Luftburen smitta
      Exempel: Aktiv (eller misstänkt) TB, rubella, mässling, vattkoppor, hemorragiska febrar.
    • Samhällsfarliga smittsamma sjukdomar
      Exempel: Hemorragiska febrar (ebola, lassafeber, m fl) och vissa andra tropiska sjukdomar (ej dengue), aktiv TB, SARS, invasiv meningokockinfektion, med flera.
    • Andra smittsamma sjukdomar: För att skydda sjukhusets patienter från smittsamma sjukdomar används ibland isoleringsrum även vid misstänkt influensa, calici-utbrott, andra gastroenteriter, eller vid Clostridium difficile-diarré. Men det är ofta just dessa patienter som är i risk för missade diagnoser (se nedan), så var försiktig!.
    • Multiresistenta bakterier (MRB)
      Patienter med MRB ska åtminstone ha ett enkelrum. Behovet av isolering är beroende av tillståndets art och av vilka bakterier som är aktuella. Patienter som bär på resistenta bakterier i tarmen, exempelvis VRE och E.coli med ESBL, utgör en smittspridningsrisk om de har riskfaktorer som exempelvis diarré och KAD.
      Grupper av multiresistenta bakterier (MRB):
      MRSA, Meticillin-Resistenta Staphylococcus Aureus
      VRE, Vankomycin-Resistenta Enterokocker (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)
      MRG, Multi-Resistenta Gramnegativa tarmbakterier - Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, m fl), Pseudomonas och Acinetobacter.
      Bland dessa är Enterobacteriaceae av typ ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase), ett nutida och ökande hot, eftersom bakterierna sprids exponentiellt av såväl delning som genom konjugation.
      Värst i nuläget är ESBLCARBA med resistens även mot karbapenemer.
    • Skyddsisolering (av neutropena patienter)
      Exempel: Leukopeni <1x109/L, Neutropeni <0,5x109/L.


    • Generellt kan dropp- och kontaktsmitta i regel hanteras på ett vanligt enkelrum (med tvättställ), t ex vid gastroenteriter, influensa, eller infekterade sår. Men i mån av plats är isoleringsrummet naturligtvis ett alternativ.


      • OBS! Farliga feldiagnoser: (ansvarsärenden mm):
    • Sepsis - Dynamiskt tillstånd som kan börja med feber, sjukdomskänsla, men med ett någorlunda stabilt allmäntillstånd, för att sedan snabbt förvärras!!
    • Akut hjärtinfarkt - ibland är kräkningar och sjukdomskänsla mer framträdande än klassisk bröstsmärta.
    • Följder av gastroenterit - Har man legat sjuk i en maginfluensa, så kan det ha fått konsekvenser i form av lungemboli, hypocorticism, derangerat sockervärde (diabetes), eller elektrolytrubbningar.
    • Akut buk, vuxna eller akut buk, barn kan bero på exempelvis ett ileustillstånd med upprepade kräkningar och ibland även diarréer.
    • Akut anafylaxi - I akutskedet kan patienten vara så påverkad och vagal att det blir både kräkningar och tarmtömning samtidigt. Det händer ibland!

    Se även

  • Illamående och kräkningar
  • Akut buk, barn
  • Akut buk, vuxna
  • Dynamiska tillstånd
  • ABCDE-kontroll


Updated 2019-05-22. Originally published 2018-08-10, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Trauma

NEWS och MIG-team, (tidigare MEWS)

  • EWS står för "Early Warning System". Det finns olika varianter, men historiskt har EWS, sedan MEWS (Modified Early Warning Score) dominerat, och nu gäller NEWS (National Early Warning Score). NEWS utvecklades av The Royal College of Physicians (RCP) i England, omkring 2012, och konceptet har därefter överförts till bl a Sverige.
  • Med NEWS (eller MEWS) kan man med enkla parametrar följa en patient över tid - för att följa en förbättring eller försämring.
  • MIG-teamet är en mobil intensivvårdsgrupp och brukar vara sammansatt av 2-3 personer, IVA-sjuksköterskor och IVA-läkare.
  • MIG-teamet och NEWS (/MEWS) möjliggör tidig identifiering av riskpatienter eller livshotande tillstånd. Det är känt att 70 procent av patienter som drabbades av hjärtstopp, från en studie, uppvisade svikt i vitala funktioner 8 timmar före hjärtstoppet. Det gäller således att hitta utsatta patienter och att kunna agera innan det är för sent.
  • Dessa system bygger på en - över tid varierande - poängscore, som innebär att patienten får allt högre poäng vid försämring. Då tillkallas MIG-teamet, som kan agera snabbt och bra.
  • Med MEWS registrerar man 5 parametrar över tid - andningsfrekvens, puls, systoliskt blodtryck, temp och CNS-tillstånd (patientens mentala läge).

    Med NEWS har man lagt till 1-2 parametrar: Syrgassaturationen (0-3p), samt eventuell syrgastillförsel (ger 2 p). Ger 0p-max 20p.
  • NEWS parametrar:
    1. Andningsfrekvens
    2. Syrgas-saturation (samt vid syrgasbehandling 2p extra)
    3. Temperatur
    4. Systoliskt blodtryck
    5. Pulsfrekvens
    6. Medvetandegrad
  • Nedan följer exempel på NEWS, (och sist även MEWS)
    • NEWS
    National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).
    Ovan NEWS, National Early Warning Score. Som syns ökar poängen vid försämring åt båda hållen, exempelvis både vid hög feber och låg temperatur (hypotermi). Medvetandegrader enligt AVPU (Alert, Visual, Pain, Unresponsive).
  • Ett exempel: En kvinnlig patient, 67 år gammal, tidigare frisk, med kliniskt begynnande sepsis: Andning 22/min (2p), Puls 115 (2p), Bltr 120 (0p), Temp 38,5 (1p) och mentalt reagerar hon på tilltal (0p), lite trött, men bedöms som A (Alert). Det låter kanske inte så märkvärdigt, men hon är klart sjuk och har 5 NEWS-poäng. Två timmar senare har hon 9 NEWS-poäng (sjunkande blodtryck och stigande puls), och då blir hon, om inte förr, uppfångad via avdelning och MIG-team.

  • På akuten (något förenklat):
    1. Räkna ut NEWS när patienten kommer till akuten!! Gäller för alla patienter över 16 års ålder, dock ej för barn eller gravida.
    2. Vid summa 7p, eller mer: Ansvarig sjuksköterska ska omedelbart rapportera till ansvarig läkare, lägst ST (specialist registrar). Den fortsatta vården planeras av eller tillsammans med specialistkompetent läkare. Transport till akutsjukhus med AVA- eller IVA-kompetens ska övervägas.
    3. Bedömning:
      Låg risk = 0-4p.
      Medium risk = 5-6p, eller om någon parameter ger 3p direkt.
      Hög risk = 7p eller mer.
    4. Du kan, som jag, bli certifierad på NEWS!

    Observation chart for the National Early Warning Score (NEWS)
    (From: © The Royal College of Physicians).

    Nedan följer nu exempel på MEWS, som är snarlikt och ett lite äldre system, där man inte registrerar syrgas-användning eller syrgas-saturation, men det används troligen fortfarande på många ställen.
MEWS
Exempel på MEWS, som är ganska snarlik NEWS, men där syrgas-saturation inte ingår i poängräkningen.

Så här kan en MEWS-instruktion se ut (0-15 poäng):
  • Vid MEWS poäng 0: Ny kontroll inom 1 dygn
  • Vid MEWS poäng 1: Ny kontroll inom 8-12 timmar
  • Vid MEWS poäng 2-3: Ny kontroll inom 4-8 timmar
  • Vid MEWS 3-4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för bedömning och gör ny kontroll inom 1-2 timmar
  • Vid MEWS > 4 Kontakta avdelningsansvarig läkare för ställningstagande till åtgärder för fortsatt vård.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

ICD 10: A841 Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar, Tick-borne encephalitis [TBE], Fästingburen encefalit (sv)

Fästing
Fästing, fastsittande, Ixodes ricinus From www.fastingbett.nu
  • TBE-virus överförs av fästingen Ixodes ricinus. Inkubationstiden är cirka 8 dagar [4-28] till ett primärt insjuknande, som pågår i cirka 4 dygn [1-8]. Därefter (oftast) ett fritt intervall cirka 8 dygn [1-33], varefter den egentliga meningo-encefaliten debuterar med många symtom. Tillståndet har ett långt förlopp (vanligen minst 2 månader, och regress av pareser i median 97 dagar [14-197]).
  • Vistelse i kända TBE-områden eller kända fästingbett inger TBE-misstanke. Dock ökar förekomsten av TBE-fall på andra ställen, än kända platser, både i Sverige och Europa, varför vistelseorten kan ha eller få minskad betydelse.
  • Misstanke om TBE uppkommer också då patienten söker för akut huvudvärk med feber, men där utredningen på akutmottagningen utesluter bakteriell meningit eller t ex subaraknoidalblödning (SAH).
  • Man kan utreda för TBE vid ett inluensaliknande bifasiskt förlopp, där ganska svår huvudvärk och/eller neurologiska symtom ingår i förloppet.
  • I Sverige utmärker sig främst följande områden (2017): Stockholms skärgård, kusten från Uppsala och Södermanland (70-80%), samt markområden kring dessa.
    Övriga områden: Svenska östkusten (Uppsala till Kalmar), Blekinge skärgård, nordöstra Skåne, kring Vänern och Vättern. Därtill enstaka fall i södra och västra Götaland.
  • Årligen inträffar cirka 10.000 fall i Europa, därav i Sverige 200-300/år (antalet fall i ökande).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Orange eller Röd prioritering om patienten är påverkad (t ex hög feber och svårt medtagen)
  • Överväg medicin/infektionslarm!
  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid tänkbar sepsis (dvs annan diagnos än TBE)!
  • Stort labstatus (infektionsstatus), samt vid TBE-misstanke prover enligt nedan.
  • Blododla en gång till om patienten behöver antibiotika inom kort (ej TBE). Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
  • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
  • KAD till påverkad patient, liksom inför ev operation
  • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • TBE utvecklas till en meningoencefalit (ME nedan). Det innebär att såväl meningitsymtom som encefalitsymtom kan dominera bilden, exempelvis med nackstyvhet, kräkning och huvudvärk, respektive konfusion, fokalneurologi och dysfasi. Även myelitsymtom förekommer (ex blåspares, känselrubbningar). Oftast är patientens symtom måttliga, men med huvudvärk och feber.
  • Initiala åtgärder:
    - Akut CT hjärna först, om möjligt (uteslut tryckökning, blödning, etc).
    - Lumbalpunktion (LP) om inga kontraindikationer. Tag 4-5 rör, minst 2 ml per rör:
    1. Sp-bakterieodling
    2. Sp-cellräkning (LPK, Ery), laktat, glukos, alb/prot
    3. Sp-PCR/Ig: HSV-1 och 2, VZV; samt IgM och IgG mot TBE (TBE-PCR osäkert).
    4-5. Sp-extrarör (t ex för Borrelia, eller CMV, EBV, HHV6, adenovirus), fryses vb
  • Blodprover:
    Tag Hb, LPK, Diff, CRP, glukos, laktat, Na, K, kreatinin, albumin, TBE virus-serologi, TBE-prov (om marknadsfört, IGRA-test i kommande), leverstatus, ev koagulation.
    Tag gärna 2 rör till akutfas-serum och ytterligare virusprov (serum) - sparas i frys, HIV, luftvägs-PCR.

    • Diagnos:
  • Påvisade IgM-antikroppar i serum mot TBE-virus (TBEV)-antigen. IgM-stegring kan ses efter i median 3 dagar [0-4] efter meningo­-encefalit-insjuknandet, maximalt efter 1-6 veckor (Vårdprogram vid CNS-infektioner, Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010).
    Maximal IgG-aktivitet i serum ses efter sex veckor, kvarstår i många år framåt.
    • Preliminär diagnos - TBE:
    Några fynd som kan tala för diagnosen TBE, (ännu inga specifika svar):
  • Vistelse i känd TBE-miljö (skärgård etc) och ev noterat fästingbett.
  • Inga hållpunkter för bakteriell meningit (kliniskt förlopp, monocytär dominans i liquor, lågt antal neutrofila i liquor.
  • Inga större avvikelser på CT hjärna.
  • Akuta blodprover visar ganska lågt CRP (bakt meningit högt CRP), SR ofta förhöjd. Under primärstadiet ses ibland trombocytopeni och leukopeni. Sistnämnda övergår i måttlig leukocytos vid ME-debuten.
  • Vanligen inga kramper (ovanligt vid TBE).
  • Kliniska fynd och symtom som talar för både meningit och encefalit i den kliniska bilden, stöder virusetiologin.
  • "Alltid" feber vid ME, heter det, men subkliniska fall torde också finnas.


    • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Förebyggande vaccination är bästa åtgärd än så länge, aktuella vacciner har >95% effektivitet efter 3 vaccinationer.
  • Symtomatisk behandling gäller, dvs läkemedel mot huvudvärk och feber, etc.


    • ...For your knowledge:
  • Värdet av immunmodulerande läkemedel är inte klarlagt. En patient med TBE, där temporalisarterit övervägdes (dock ej så), behandlades med med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mgx1 iv i 3 dygn.
    Det gav ett snabbt tillfrisknande redan nästa morgon. Pat var då orienterad, afebril, en abducenspares hade gått i regress, och patienten kom upp ur sängen. Kortisonbehandling vid TBE, (ofta 10 dagar), har beskrivits i enstaka rapporter, men kontrollerade studier saknas. (Wengse et al, Läkartidningen, 2017;114:ELAI)
  • Allmän antiviral behandling med aciklovir och liknande är tämligen meningslöst, eftersom själva virusreplikationen är förbi när meningo-encefaliten debuterar.
  • Viperin är ett endogent interferon-inducerat protein med kraftfull antiviral effekt mot TBE, men klinisk utveckling och kompletterande forskning återstår. Problemet är, liksom med aciklovir, att patienten bör behandlas då virusreplikationen pågår, dvs under det primära influensalika skedet, då man vanligen inte vet att det rör sig om TBE.
Fästing, Ixodes ricinus
Fästing, Ixodes ricinus From James Lindsey, Wikimedia Commons

Anamnes och status

  • Anamnesen är viktig! Dels om tidigare sjukdomar och eventuell vistelse i fästingrik miljö, eller fästingbett. Dels angående det bifasiska förloppet, var befinner sig patienten?! Aktuella symtom! Initialt debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi, senare tillkommer meningit-, encefalit- och eventuellt myelitsymtom.
  • Allmänt status angeläget, särskilt vad aktuell neurologi kan visa: (Konfusion, balansstörningar (ataxi) med falltendens, kranialnervspareser (kolla ev blickpareser), spinal­nervspareser, känselnedsättning i extremitet, blåspares, dysfasi, nedsatt koncentrationsförmåga, minnesförsämring, ljus- och ljudkänslighet, till och med tetrapares har beskrivits (myelit)).

Diffdiagnoser

  • Herpesencefalit kan likna TBE, och är en klar diffdiagnos vid förekomst av hallucinationer eller kramper (kramper inte så vanligt vid TBE).
  • Neuroborrelios (inkubationstid 1 vecka -2 månader), lymfocytär meningitbild. Kan vara mildare än TBE och andra virus-ME, behöver inte ha feber. Även andra symtombilder med radikulitsmärtor nattetid, nack-huvudvärk av måttlig grad, perifer facialispares, ibland andra kranialnervspareser. Diagnos via liquorprov, lumbalpunktion, eftersom serologi mot serum har lågt prediktivt värde.
  • Bakteriell meningit (vanligen rena meningitsymtom (feber, nackstyv, huvudvärk, illamående), alltså utan encefalitdominans). meningokocker, pneumokocker, H. influenzae, Listeria, med flera agens.
  • Virusmeningit (Vanligen mildare förlopp än bakteriell meningit; efter exempelvis herpes (HSV 1 och 2), varicella (VZV), parotit, luftvägsinfektioner, EBV, CMV, HHV6 med flera viroser).
  • Annan encefalit än TBE (etiologi som ovan), diverse agens, bl a mykoplasma­encefalit
  • Luftvägsinfektion med feber och huvudvärk
  • Toxisk-metabola tillstånd, exempelvis hypertermi, hyponatremi, intoxer, läkemedelsreaktioner.
  • Syfilis, neurolues, kan ge allehanda neurologiska symtom, syfilis ökar dessutom för närvarande.
  • HIV-infektion kan ge olika neurologiska symtom.
    1. Patienter med primär HIV-infektion, eller systemiskt akut retroviralt syndrom, som det nu heter, ger utöver sjukdomskänsla, utslag, faryngit, aptitlöshet och illamående ibland även huvudvärk, feber och meningit-symtom, encefalit, meningo-encefalit, eller encefalopati, allt av växlande grad. LP visar en lymfocytär pleocytos.
    Neurologiska manifestationer ses hos ungefär 10% vid akut eller tidig HIV-infektion.
    Andra udda manifestationer har beskrivits, som opticusneurit, bilateral facialispares, akut myelopati och även cauda equina-syndrom, MS-liknande perifera neuropatier, meningoradikulit, brachialisneurit, eller ganglioneurit.
    2. Vid manifest HIV, icke-akut HIV, är det vanligaste neurologiska problemet perifera neuropatier, särskilt distala sensoriska polyneuropatier. Även myelo- och myopatier kan i viss mån ge TBE-liknande symtom.
  • Olika nackbesvär kan förväxlas med TBE. Hit hör akut torticollis, cervikal spondylos, lymfkörtel-reaktioner av luftvägsinfektioner, med mera.

    • Kliniska råd och kommentarer

  • Alla som har ont i nacken eller har huvudvärk har ju inte TBE, men vid ME-symtom sommartid, vistelse i kända TBE-områden, och kända fästingbett ökar naturligtvis misstanken.

    • Se även

  • Fästingbett
  • Borreliainfektioner
  • Akut, svår huvudvärk
  • Huvudvärk, översikt
  • Akut konfusion
  • HUSK MIDAS


    • Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik Thoraxkirurgi

    Tuberkulos (TB) på akutmottagningen

    ICD 10:
    A167 Primär tuberkulos i andningsorganen, ännu ej verifierad
    A159 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt
    B200 HIV-infektion med tuberkulos


    • Orsakas av aeroba bakterier, inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet inklusive M. bovis. Spridning främst genom luftburen smitta till lungorna i 70-80% av fallen.
    • Största antalet tuberkulosfall härrör från utlandsfödda yngre personer i åldersgrupperna 15-35 år, medianålder 28 år, ofta ensamkommande män.
    • I den svenskfödda befolkningen är en del äldre, 65->90 år, och de har då en reaktiverad smitta, med primärinfektionen under 1900-talet.
    • Incidensen var 2016 7,3 fall/100.000/år, och det totala antalet fall var 734 st, varav 115 bedömdes ha smittats i Sverige. Det är små siffror ur global synvinkel.
    • Multiresistent TB (MDR-TB) är ännu ovanlig i Sverige, 22 fall såväl 2015 som 2016. Extra besvärlig resistens kallas XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis).

    • Ibland uppstår misstanke om tuberkulos (TB, även "TBC") på akutmottagningen. Det kan gälla:
      - Långdragen hosta (>2-3 v) hos en nykommen flykting eller invandrare,
      - Patient som vistats nära TB-smitta (släkting, miljö),
      - Patient som söker med akut hemoptys,
      - HIV-patient med långdragen hosta,
      - Oklar avtackling, (oftast tillsammans med produktiv hosta, nattsvettningar, feber och viktnedgång, ibland hemoptys).
      - Hos barn och ungdomar kan primär TB debutera subkliniskt, men ofta som en unilateral pneumoni i under- och mellanloberna. Röntgen kan visa hiluskörtlar och pleuravätska.
      - Oklara bröstsmärtor
      - Extrapulmonell lokalisation (i 20-30%) med symtom från olika lokaler (skelett, urinvägar, körtlar, tarmar, hjärnan, mm, och som miliartuberkulos (spridd TB)
      - Sänkan (B-SR, ESR) kan klassiskt bli mycket hög (tresiffrig), men är oftast bara måttligt förhöjd, dock vanligen högre än CRP.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om misstanke om aktiv TB föreligger: Sätt på munskydd FFP3 - på patienten och på dig själv!! Hemoptys kan innebära aktiv TB.
    • Som vanligt ABCDE-status och prioritering. Vid pågående hemoptys så att det kommer upp blod tämligen konstant - prioritera upp patienten!
    • Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum eller isoleringsrum).
    • Anteckna vilken personal som har skött om patienten (smittskyddet återkommer ibland först veckor senare). Personal med nedsatt immunförsvar bör inte sköta patienten.
    • Diskutera placeringen av patienten med ansvarig läkare tidigt, det finns gott om diffdiagnoser.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • PÅ AKUTEN (sammanfattning av nedan): Ordna utredningsprocessen, genomför akut lungröntgen och/eller akut CT thorax med kontrast (fråga efter TB!), samt ta blodprover enligt nedan, inklusive om möjligt Quantiferon (eller TB Spot). Se till att patienten inte smittar andra. Ta kontakt med infektionsjouren. Ordna att sputumprov och tuberkulintest genomförs (inte på akuten). Så är allt igång!

    • Är TB en möjlig diagnos: Sätt på patienten och dig själv munskydd FFP3 (FF=filtering facepiece (filtrerande halvmask) mot P=partiklar och klass 3 som har högsta skyddseffekt), och remittera till röntgen pulm akut. Ange misstanken om TB även om den är vag!! Vid samtidig hemoptys eller HIV-diagnos gör en akut CT thorax med kontrast direkt (knepig diagnostik).
    • Förutsatt att patienten inte är allmänpåverkad, har luftvägshinder, eller pågående hemoptys (för handläggning se hemoptys eller massiv hemoptys) är det vara lämpligt att börja med lungröntgen och allmänna blodprover (se nedan), även om röntgen kan vara väldigt ospecifik initialt.
    • Röntgen kan visa:
      Vid primär TB lätta infiltrat, eller lite tätare pneumoniliknande infiltrat, dvs vara tämligen ospecifik.
      Vid en reaktiverad TB (postprimär TB), som ofta är fallet, kan röntgen visa en allmän opacitet eller kaviteter, i övre delarna av lungorna, med tjockare, oregelbundna väggar, och utan gas-vätskenivåer. Förändringarna sitter ofta apikalt eller posteriort, vilket anses ha samband med bakteriernas strikt aeroba behov. Kaviteterna kan vara mynt-liknande på bilderna (sk coin lesions). Först hittar man ensidiga lesioner och senare kommer bilaterala förändringar.
    • Fynden i status kan vara ganska ospecifika initialt och ganska långt in i sjukdomen. Man kan höra sekretbiljud på lungorna, pleuritiska gnidningsljud, hitta körtlar eller skrofler på halsen, etc. Anamnesen är däremot viktig - förlopp, kontakter, familjehistoria, vistelser, och liknande.
    • Om röntgen och sjukdomsförloppet stämmer med misstänkt TB kontakta infektionsjouren. Pat läggs ofta in vid aktiv (smittsam) TB, men ska under alla omständigheter utredas snarast. Som framgår av nedanstående text är diagnostiken inte enkel. Det viktiga är att få igång processen och helst innan patienten hinner smitta någon annan.

      • Provtagning:
    • Bakteriologisk diagnostik (direktmikroskopi, PCR och odling):
      Direktmikroskopi och PCR görs på sputumprov, ger snabbt svar (beroende på analys timmar-några dagar). Odling på sputum, (alternativt från ventrikelsköljning (VSK) eller från bronkoskopi (BAL, bronkoalveolärt lavage)) tar flera veckor men är tillförlitlig.
    • Det gäller att få ett bra sputumprov och då menas en riktigt rejäl upphostning från nedre luftvägarna ("mormors hosta"), alltså inte saliv. Ibland hjälper sjukgymnaster till på infektions- eller lungavdelningar med detta.
    • Allmänna prover: Hematologi, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, albumin, CRP, SR, HIV-test. (Proverna kan t ex visa lätt anemi, leukocytos, hyponatremi, hög SR och viss leverpåverkan). Om möjligt ta också blod till Quantiferontest, se nedan.
    • Tuberkulintest (Mantouxtest=TST=PPD) används fortfarande men skiljer inte mellan aktiv och latent TB. Ska genomföras vid TB-misstanke, men kombineras eller ersätts ofta av något IGRA-test (se nedan).
    • Specifika snabbprover är viktiga för att motverka en öppen smitta: IGRA (Interferon gamma release assay) mäter det cellulära immunsvaret i helblod, vid eventuell exposition av tuberkelbakterier. QFN, QFT-Plus och TB Spot är kommersiella IGRA-tester:
    • Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFN)), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-Spot TB-test (TB Spot, ELIspot)) är olika assays som tolkas som pos eller neg. Provtagning i särskilda rör, som hämtas på lab. Tolkningen är kan vara svår, särskilt hos immunosupprimerade patienter eller vid dåligt immunsvar. Provet bör tas snarast och senast då tuberkulintestet genomförs.
    • Vid positiv PCR bör man göra en resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin, vilket är kliniskt tidsbesparande.
    • Standardbehandling vid påvisad TB är initialt 4 olika läkemedel mot TB, samt vitamin B6 (pyridoxin) mot neuropatier: Isoniazid (Tibinide, kombo-tablett Rimstar), rifampicin (Rifadin, Rimactan, Rimstar), pyrazinamid (i Rimstar) och etambutol (i Rimstar; även Myambutol). Efter 2 månader behåller man isoniazid och rifampicin ytterligare 4 månader.
    • Vid resistensproblematik (MDR-TB, XDR-TB) korrigeras behandlingen ofta med amikacin (aminoglykosid) här i Sverige.

    Diffdiagnoser

    • Det finns många tillstånd som ger trötthet, feber, hosta och avtackling, med flera symtom
    • "Långdragen hosta" träffar man dagligen, men kan motivera en lungröntgen (infektion, cancer, etc)
    • "Allmän trötthet" är allt från depression till allmän somatisk grundsjukdom. Låt blodprover visa vägen!
    • Se Hemoptys och minnesregeln Battle camp, bland andra pneumoni, lungcancer och lungemboli.
    • Pleurit
    • Se Bröstsmärtor för sådan diffdiagnostik.
    • Avsnittet Ospecifik sjukdom UNS lämnar ytterligare förslag till diffdiagnoser


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Sedering, akutmottagning

    • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
    • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
    • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
    • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

      • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
    • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
    • Morfin (Morfin)
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
    • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
    • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
    • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
    • Sätt intravenös infart!
    • Tag de prover som behövs.
    • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
    • När åt och drack patienten senast?
    • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
    • Akutläkemedel vuxna
    • Akutläkemedel barn
    • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

      • Vanliga doser till vuxna: (endera)
      Generellt: Ges långsamt!
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
      Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Diazepam (Stesolid Novum)
      Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
      Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
      Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
      Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
      Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
    • Morfin (Morfin):
      Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
      Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
      samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
      Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
      Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

    • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
    • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

    Klinisk beskrivning

    • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
      - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
      - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
      - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
    • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
      - Ska patienten direkt vidare till OP?
      - Ska pat till IVA?
      - Hem (kortvarig sedering)?
      - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

    Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

    • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

    Begreppet multitrauma.
    Trauma enligt RETTS 38.

    ICD 10:
    • Z916 Multitrauma

      • 150-250 ord om....

      Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

      • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

      • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
      • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
      • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
      • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

      • Vid trauma: Patienten kan bli

        RÖD (nivå 1)

        ORANGE (nivå 2)

        (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

        Kallas även "STORT TRAUMALARM":

        Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
        - Behov av ventilationsstöd
        - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
        - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
        - RLS ≥3 eller GCS ≤13
        - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
        - Öppen skallskada/impressionsfraktur
        - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
        - Instabil/deformerad bröstkorg
        - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
        - Misstänkt ryggmärgsskada
        - ≥2 frakturer på långa rörben
        - Amputation ovan hand/fot
        - Stor yttre blödning
        - Brännskada >18% eller inhalationsskada

        Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

        Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
        Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
        - Bilolycka >50 km/h utan bälte
        - Utkastad ur fordon
        - Fastklämd med losstagningstid >20 min
        - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
        - Fall >5 meter

        Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

      Se även



      Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi

    Divertikulit, akut

    ICD 10:
    K57 Divertikel (fickbildning) i tarmen. (Divertikulit, divertikulos)
    K572 Divertikulit i tjocktarmen med perforation och abscess, peritonit
    K573 Divertikulit i tjocktarmen utan perforation eller abscess

    • Divertikulit är främst en klinisk diagnos.
    • I typiska fall söker patienten med ont i vä fossa (70-97%) eller över blåsan (25%), oftast med måttlig feber ≥38 grader, ofta i övre medelåldern eller äldre (förekommer undantagsvis från ca 18-20 års ålder) och LPK, CRP kan vara förhöjt.
    • Förloppet är i regel lindrigt (>70%) men kan också bli mycket allvarligt.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Sjukhistoria och ABCDE-kontroll
    • Prioritet: GUL till ORANGE (röd vid peritonit/sepsis).
    • Patienten får vara fastande och urinprov sparas för ev odling.
    • Tag inkomstprover, Hb och CRP räcker i princip. Temp. Urinsticka.
    • Sätt nål om patienten har mycket ont eller vid högt CRP (>100).
    • Ordna smärtstillning vid behov.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patientens symtom har ofta utvecklats över några dagar före besöket.
    • Från diffus buksmärta till lokaliserade besvär (vä fossa/urinblåsan). Ingen miktionssveda, snarare ont över blåsan vid sådana symtom.
    • Undantag: Asiater har oftast högersidiga buksmärtor vid divertikulit.
    • Palpationsömhet över angiven plats är typisk. Ingen direkt ömhet i övrigt. Normalt är pat mjuk i buken, men vid en perforerad divertikulit uppstår peritonit med defence, lokal eller generell.
    • Per rektum: Vanligen normalfynd utan större ömhet uppåt. Vid abscess eller perforation ömhet uppåt, eller uppåt vänster.
    • Håll patienten fastande, sätt dropp efter behov (1-3 l Ringer-acetat). Ge smärtstillande om det behövs.
    • Diagnosen börjar klarna, det är ett inflammatoriskt tillstånd, som inte nödvändigtvis måste behandlas med antibiotika. Förr behandlades "alla" med antibiotika. Men den sk AVOD-studien och några följande studier, indikeras att patienter med akut okomplicerad divertikulit har låg risk för utveckling av komplikationer som perforationer eller abscess, och 97% blir bra utan antibiotika. [The AVOD study, Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. (Chabok et al. Br J Surg. 2012 Apr; 99(4):532-9; samt, Chabok och Smedh, Läkartidningen. 2013;110:CAEM].
    • Antibiotikabehandling förhindrar inte komplikationer, behov av kirurgi eller recidiv, och förkortar inte vårdtiden [AVOD]. Men man ska då observera att detta gäller vid okomplicerad divertikulit.
    • Indikationer för antibiotikabehandling:
      Antibiotika ges så snart patientens divertikulit inte längre kan betraktas som okomplicerad:
      Vid alla uppenbara komplikationer som perforation, abscess, fissur, obstruktion, fekal peritonit etc, och rimligen även vid ett kliniskt allvarligt förlopp.
      Tecken på ett allvarligare förlopp kan vara: Mycket högt eller stigande CRP (>100-200-400), SIRS, mycket hög feber, svår smärta, uppspänd buk, kräkningar, misstänkt defence (begynnande peritonit), hög ålder, annan allvarlig grundsjukdom, steroidbehandling eller immunkomprometterad patient.
    • Val av antibiotika: Det finns växlande lokala traditioner, men gramnegativa och anaeroba bakterier ska täckas.
      Förslag (svensk rutin, Strama):
      - Piperacillin-tazobactam 4g x 3-4 iv, eller
      - Cefotaxim (tid Claforan) 1-2 g x3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1.
      AVOD-gruppen använde initialt iv cefalosporiner (cefuroxim eller cefotaxim) samt metronidazol, eller en karbapenem (ertapenem, meropenem eller imipenem), eller piperacillin-tazobactam.
      - Behandlingen avslutas peroralt med (ciprofloxacin eller cefadroxil) samt metronidazol (Metronidazol, Flagyl), sammanlagt minst 7-10 dagars antibiotikabehandling.
    • Indikationer för CT buk:
      Gör akut CT buk vid atypiskt fall, SIRS, diffus peritonit, stigande CRP, allmänpåverkan. (Vissa kliniker har akut CT som rutin, medan andra håller fast vid att diagnosen är klinisk. Ur strålskyddssynpunkt motsvarar en CT buk cirka 200 st röntgen pulm). Som ett alternativ kan man göra akut ulj buk med kompression (förutsatt tillgång till sådan kompetens).
      Avstå från CT buk i typiska fall: Ömhet i vänster fossa iliaca, CRP >50 mg/l, samt ingen kräkning eller komplicerande sjukdom. (Vanlig tarmutredning görs då i efterskott, liksom om patienten inte blir återställd som förväntat).
    • Inläggningsfall: Påverkade patienter, förekomst av "akut buk"-status, SIRS, uppenbara komplikationer, smärta som kräver behandling, omsorgsbehov, intorkning, etc
    • I normala, okomplicerade fall känner sig patienten bättre efter 3-4 dagar och då har det mesta av lokala besvär lagt sig. Bulkmedel och tarmutredning via egen läkare (klinisk kontroll, nya blodprover, rektoskopi, avföringsprover, samt koloskopi eller rtg colon) är rutin. Om ej utförd rtg colon så blir det obligat om patienten inte tillfrisknar som förväntat (coloncancer).
    • Behandling av komplicerad divertikulit: Behandlas inte i detta avsnitt, men kan gå från bred antibiotikabehandling, tarmvila, parenteral vätska/nutrition, perkutant dränage, till större kirurgisk intervention med tömning av abscesser, sigmoideumresektion till kolektomi (ev med kolostomi enligt Hartmann (Mayo) för senare nedläggning), eller laparoskopi med lavage och antibiotikabehandlining. Det gäller fortfarande, nu som förut, att finna de patienter som behöver avancerad behandling.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Det vanliga, tidigare sjukdomar och aktuellt förlopp, ev mediciner, ev allergi mot läkemedel.
    • Status: AT, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus och rektalundersökning (ömt uppåt, eller oömt; ev blod i faeces (lite blod kan förekomma)). Se gärna akut buk, vuxna angående status.
      Bukstatus i korthet: Ange om buken är mjuk eller spänd, öm, lokalisation, ev palpabel resistens (tumor, faeces, flegmone), defence, lokal till generell peritonit, utspändhet, och om bråckportarna är fria (no inguinal hernias) - (Varje år missas en del inklämda ljumskbråck).

    Klinisk beskrivning

    • En divertikulit kan uppstå där det finns divertiklar, divertikulos. Prevalensen är runt 5% i 30-års åldern och 60% över 80 års ålder. Man ser enstaka fall av akut divertikulit från 20 års ålder, och närmast dagligen hos medelålders eller äldre patienter på en kirurgisk akutmottagning.
    • Oftast successiv debut över något, några dygn. Först diffus buksmärta, efterhand distal lokalisation, vanligast i vä fossa. Smärtan kan vara molande distinkt, lätt till undantagsvis svår.
    • Patienten kan vara feberfri eller har vanligen måttlig feber, ≥38 grader. Illamående och kräkningar kan förekomma. Störda tarmfunktioner är ganska vanligt (förstoppning, diarré) och omkring 1 av 4 har obehag (palpationsömhet över urinblåsan, vilket kan ge urinvägssymtom och kan förväxlas med UVI.
    • Vita blodkroppar (LPK) och CRP brukar stiga. Men vid okomplicerad divertikulit kan värdena vara närmast normala. Vid en "vanlig" divertikulit ligger ofta CRP runt 50-150 mg/l och vid komplicerad divertikulit uppåt 300-400, eller mer.
    • Om divertikuliten utvecklas vidare med abscesser, peritonit eller perforation blir naturligtvis patienten dålig, spänner i buken och utvecklar först lokal och sedan generell peritonit, efterhand hög feber och ett septiskt tillstånd.
    • Svårighetsgraden kan anges enligt Hinchey´s klassifikation: Stadium 1, mikrokolisk eller mesokolisk abscess; Stadium 2, bäckenabscess; Stadium 3, purulent peritonit; och Stadium 4, fekal peritonit.

    Diffdiagnoser till divertikulit

    • Urinvägsinfektion (har i regel obehag/sveda som har samband med miktion, medan en divertikulit främst har ömhet över blåsan. Inflammationen kan dock driva på miktionerna.)
    • Obstipation kan vara en orsak. Väsentligen normala prover men lokal ömhet, tenesmer, och subfebrilitet förekommer. Man känner scybala i vä fossa och hårda fekalier per rectum. Ge lavemang om divertikulit är osannolik.
    • Coloncancer, med eller utan perforation. Det är inte ovanligt att patienter med nydiagnosticerad coloncancer har sökt läkare tidigare och fått diagnos divertikulit. Därför är uppföljning och tarmutredning viktig efter en divertikulitbehandling.
    • Inklämt ljumskbråck (incarcerated hernia, känn alltid på bråckportarna)
    • Peritonit av annan orsak än divertikulit
    • IBD, inflammatory bowel disease (förekommer, men oftast i yngre grupper)
    • IBS, irritable bowel syndrome, colon irritabile. Gäller främst medelålders eller yngre patienter med knip, störda tarmfunktioner och borborygmier.
    • Akut kolit (ischemisk, bakteriell, med flera former)
    • DVT, djup ventrombos på vänster sida (har sett det i enstaka fall, pat blir ömma i vä fossa. Svullet ben?)
    • Gynekologisk sjukdom, oftast yngre patient (torkverat ovarium, X, cystruptur, salpingit, retrograd mens)
    • Appendicit (vid misstanke om högersidig divertikulit, vilket förekommer)
    • Uretärsten vänster

    Kliniska råd och kommentarer

    Lägg in de dåliga patienterna och skicka hem de väsentligen opåverkade med goda råd om att återkomma vid behov. Själv brukar jag ge antibiotika om CRP är högre än 100 mg/l (det finns inga exakta råd att ge). Har man skickat hem kan man alltid ta tillbaka patienten för en kontroll med nytt CRP nästa dag i tveksamma fall.
    Och så är det alltid utredning i efterskott (undantag kroniskt recidiverande divertikuliter) och tidigare CT colon eller coloskopi får vara högst 1 år gammal. Skriv remiss om detta till egen läkare. Patienten ska bli återställd efter avslutad divertikulit, annars är det inte sällan en malignitet, trots allt.

    Se även

  • Akut buk, vuxna
  • SIRS
  • Sepsis och septisk chock
  • Piperacillin-Tazocin "Pip-Taz"
  • Peritonit


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Obstetrik Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Piperacillin-Tazobactam, ”Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Urologi

    Akut buk, vuxna

    ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

    Översikt om akut buk hos vuxna.

    För respektive tillstånd klicka på länkarna (i den mån de är klara)!
    • Ont i magen är ett ganska vanligt symtom hos vuxna (se även Akut buk, barn).
    • Det är angeläget att få en god anamnes kring upplevda besvär och med tidsuppgifter om förloppet!
    • Smärta, upplevd ömhet, kräkningar och ev feber är vanliga och viktiga symtom vid akuta buksjukdomar
    • Vid snabbt debuterande besvär från buken, lokaliserade eller generella buksmärtor, med eller utan feber, bör patienten undersökas omgående.
    • Äldre patienter, 65+, med buksmärtor bör utredas eller följas noga, eftersom den möjliga differentialdiagnostiken är mer omfattande.
    • Notera hur patienten beter sig och hur pass rörlig vederbörande är (peritoneal retning eller ej)
    • Utöver distala besvär (app, divertikulit, etc) har vuxna ofta även besvär av epigastralgier. Det är påtagligt många av de yngre besökarna (<25 år) på kir akut som söker akut med benigna epigastralgier av dyspeptisk eller ospecifik karaktär.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Initialt: Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar, ABCDE
    • Håll patienten fastande tills färdigt beslut om vård föreligger
    • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas), i förekommande fall även blodgruppering, bastest, blododling, urin- och NPH-odling, ev även direktbeställning av blod (trauma, hematemes etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid allmänpåverkan sätt iv nål direkt och få blodproverna tagna!
    • Vid misstänkt aortablödning (rAAA) avvakta helst utan dropp så länge trycket håller >80-90 mmHg. Med dropp ökar vätskevolymen och blödningens hastighet (få hellre patienten direkt till rtg/OP).
    • Vid ileus, pankreatit eller andra inflammatoriska reaktioner i buken: Sätt iv dropp, 1-2 liter Ringer-Acetat, låt det gå in snabbt.
    • Vid blödning som kräver omgående transfusion: Beställ blod direkt (se Hypovolemisk chock, respektive Massiv blödning)
    • Ge smärtstillande medel! Det är väl belagt att vare sig diagnostik eller behandling försämras av tidig smärtlindring. Börja förslagsvis 5 mg Morfin iv eller motsvarande, öka vid behov.
    • Den fortsatta undersökningen inriktas mot misstänkt tillstånd (vg se respektive diff diagnos nedan). Tag reda på om patienten är mjuk i buken eller ej (kanske viktigast av allt)!!
    • Tidigt beslut om remiss (från VC), inläggning eller ej (kir akut)! Håll patienten fastande tills beslut är klara!
    • Många tillstånd av akuta buksmärtor hos vuxna är självbegränsande, särskilt ospecifika besvär i epigastriet hos yngre vuxna.
    • För viktiga diffdiagnoser (se nedan)
    • Värdera pats ABCDE-status och allmäntillstånd. Prioriteras upp?
    • När åt och drack patienten senast? (inför ev narkos)
    • Avföring och miktion senast? Normalt? Synligt blod?
    • Ev läkemedelsallergier?
    • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
    • Vid riktade frågeställningar beställ tidigt röntgen eller ulj (t ex CT buk, ulj gallvägar etc). Röntga inte i onödan, särskilt inte yngre patienter (= under 40 års ålder).
    • Kom ihåg att smärtor i buken OCH utstrålning bak mot ryggen kan vara aortaaneurysm (AAA) hos pat ≥55-60 år, även om det liknar "njursten" eller "ryggskott". Ulj-screening går fort vb!
    • Vid oklar peritonit följ lokal antibiotikarutin. Se till att odlingar är tagna. Utred orsaken till pats peritonit. Tidig op-anmälan! Inläggning!

    Status

    • Man behöver endast palpera buken ganska mjukt i nästan alla fall. Vid en peritonitretning kommer svaret tydligt ändå. Hård palpation på djupet gör ont på de flesta ("..., men palpöm vid djup palpation.") och tillför sällan något (undantag exempelvis aortaaneurysm eller upptäckt tumor).
    • Notera om buken är mjuk (kanske viktigaste akutfyndet!)
    • Notera ev ömhet, släppömhet, defence, peritonit, utspändhet (uppblåst), misstänkt ascites, blödning, ikterus etc.
    • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, varje år missas en del inklämda ljumskbråck. Anteckna "Bråckportar, fria" under bukstatus.
    • Rektalpalpation rekommenderas vid "akut buk", men har i sig inget värde för appendicitdiagnos, däremot vid obstipation, samt för misstänkt GI-blödning, maligniteter, mm.
    • Smärtstilla patienter med akut buk! Det försämrar vare sig bedömningar eller förlopp (har visats upprepade gånger). Några mg morfin lindrar gott.
    • Diskutera inläggning och ev op-anmälan med bakjour och narkosjour

    Diffdiagnoser

    Viktiga och brådskande diagnoser

    Kliniska råd och kommentarer

    Lägg in de patienter som har
    • status i buken (spänd, öm),
    • feber med buksmärta,
    • oklara bukar,
    • misstänkt buk med allmänpåverkan o/e derangerade labprover.
    Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se patienten på nytt med nya prover (t ex LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid behov (försämring eller svårigheter att försörja sig).

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA ÖNH

    Tonsillblödning, postoperativ

    ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)

    • En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
    • Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
    • Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
    • Därmed dessa förslag om handläggning:

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
      • Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
      • Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
      • Informera läkaren om att patienten har kommit
      • Komplettera ABCDE-undersökningen
      • Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
      • Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se patienten tidigt efter ankomst!
      • Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
      • Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
      • Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
      • Bastesta 2 enheter blod vid behov.
      • Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
      • Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
      • Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
      • Ge blod vid större blödning.
      • Sätt V-sond om möjligt
      • Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
      • Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
      • Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
      • Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
      • Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).

      Se även



    error: Alert: Content is protected !!