Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Lungmedicin ÖNH Pediatrik

Chlamydophila pneumoniae

ICD 10: J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad (Övre luftvägsinfektion UNS)
J160 Klamydiapneumoni

  • Denna bakterie kallades ursprungligen TWAR efter två isolerade stammar, Taiwan (TW-183) och Acute Respiratory (AR-39). Så småningom visades att det var en klamydiaart och bakterien fick namnet Chlamydia pneumoniae, så småningom artnamnet Chlamydophila pneumoniae och så ska det heta på odlingssvaren numera.
  • Bakterien ger övre luftvägsinfektioner (snuva!!), rethosta och lättare pneumonier. Man brukar hitta bakterien i NPH-odlingar (eller via PCR) hos barn som en av tre bakterier (därtill pneumokocker och H. influenzae).
  • Infektionstiden kan vara ganska lång, 1-2 månader och ger ibland trötthet som besvär utöver hosta, sinuit, heshet, halsont eller snuva.

    • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I första hand information till patienten, men ingen antibiotikabehandling, särskilt inte till snuviga småbarn
  • Långdragna besvär hos vuxna (2 mån) eller återkommande luftvägssjuklighet hos småbarn kan vara skäl för att behandla.
  • Vid ev behandling: I första hand maktrolid, erytromycin (Ery-Max, Abboticin m fl) eller i andra hand tetracykliner, t ex doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin m fl), 10 dagars behandling för respektive sort

    • Diffdiagnoser

    • De båda andra luftvägsbakterierna som står för hosta, snuva och i högre utsträckning otiter är Streptococcus pneumoniae (S. pneum.) dvs pneumokocker, samt Haemophilus influenzae (H. infl.). I dessa fall kan antibiotikabehandling bli aktuell på grund av kraftigare virulens.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kirurgi Trauma

Medelartärblodtrycket, MAP

Medelartärblodtrycket (MAP)

MAP = [Systoliskt blodtryck + (Diastoliskt blodtryck × 2)] /3
Exempel: Bltr 120/80 ger MAP 120+(80*2)=280 /3 = 93 mmHg

eller så kan man räkna så här:

MAP = Diastoliskt bltr + 1/3*(Pulstrycket, PP), där PP är skillnaden mellan syst-diast bltr.
Exempel: Bltr 12/80 ger MAP 80 + 1/3 x (120-80)= 93 mmHg

  • Medelartärblodtrycket är ett mått på det genomsnittliga artärtrycket under ett hjärtslag och motsvarar det perfusionstryck som möter de olika organen i kroppen
  • Normalt MAP = 70-110 mmHg
  • Vid MAP <60-65 mmHg finns risk för ischemiska skador
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik

Preeklampsi

ICD 10: O140 Lätt till måttlig preeklampsi, O141 Svår preeklampsi, O142 HELLP-syndrom, O149 Preeklampsi, ospecificerad

Preeklampsi, högt blodtryck
Preeklampsi, högt blodtryck
  • När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
  • Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
  • Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
  • Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
  • Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.

  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
    • Notera om bltr är över 140/90
    • Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
    • Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
    • Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
    • Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!


    Svullna fötter vid preeklampsi.
    Svullna fötter vid preeklampsi

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
    • Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
    • Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
    • Se till att mamman kommer till BB/KK.
    • Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
    • Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
    • Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
    • Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
    • Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
    • Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
    • Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
    • Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
    • Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.

    Diffdiagnoser

    • Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
    • Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
    • Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.

    Se även

    • Eklampsi


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi

Pankreascancer

ICD 10: C259 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i pankreas

Pankreascancer
Pankreascancer. Notera det ljusare partiet av tumörvävnad.
From kritiscanningcentre.com
  • Allt vanligare cancerform, 5-6:e vanligaste orsaken till cancermortalitet i Sverige
  • Svår att avslöja, diagnosticera och bota
  • Cirka 1000 nya fall per år i Sverige
  • Incidens 10-12 per 100,000 invånare/år
  • Mortalitet 95% och samlad 1-års överlevnad cirka 20%

Tidiga åtgärder, personal och team

  • När misstanken väl är fattad på akutmottagningen bör patienten utredas skyndsamt, gul-orange prioritet
  • Större labstatus inkl Hb, leverprover, pankreasamylas, SR, CRP
  • Planera för inläggning, ev uppvätskning med Ringer-Acetat, 1 liter
  • Håll pat fastande inför ulj (om ej redan utfört), annars ingen fasta

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Akut ulj lever, gallvägar, pankreas (LGP), eller bara ulj pankreas, är ofta en bra inledning, men pankreas kan vara svår att visualisera och pat måste vara fastande några timmar.
  • Vid tiden för diagnos har bortåt hälften metastaser, därför bör patienten läggas in för kompletterande undersökningar (CT thorax)
  • Utred med CT buk med kontrast, där man då finner en ojämn tumor i pankreas, utan kapsel och med lågattenuerande partier i portalfasen. Gör samtidigt en CT thorax.
  • MR pankreas blir allt vanligare för kartläggning av påvisad tumör
  • Kirurgisk-onkologisk planering, omkring 20% kan "radikalopereras" (även om det ofta inte är så radikalt)
  • CT angiografi kan bli aktuell som preoperativ utredning inför ev Whipple
  • Ibland laparoskopi för inspektion av lever och peritoneum före ev laparotomi
  • Samtal dagtid i lugn och ro


    • Smärtstilla patienten
  • Basbehandling tabl paracetamol (Panodil, Alvedon mfl), 500 mg, 2x4
  • Smådoser av morfin, t ex 3-5 mg sc, för att titrera ut behovet
  • Övergång till depåpreparat, t ex oxikodon (Oxinorm, Oxycontin mfl) efterhandVätska upp vid behov, inledningsvis
  • Infusion Ringer-Acetat 1-2 liter på 6 timmar vb
  • Åtgärda ev kolestas, se dito.

Klinisk beskrivning

  • Pankreascancer syftar på den absolut domierande formen av pankreastumörer, nämligen pankreascarcinom. Neuroendokrina tumörer svarar för endast 1-2% av alla pankreastumörer. Därtill kan man ha pankreascystor i någon procent, där minst 15% är neoplastiska.

    • Riskfaktorer
  • Hereditet: Pancreascancer inom familjen. Peutz–Jeghers syndrom, hereditär pankreatit
  • Socialt: Rökning och alkohol
  • Nuvarande sjukdomar: Obesitas, diabetes (nydebuterad)
  • Kronisk pankreatit
  • Kända pankreascystor

    Symtom:
  • Ofta långsam debut med trötthet och diskret sjukdomskänsla
  • Illamående
  • Viktminskning
  • Buksmärtor, ryggsmärtor
  • Ikterus
  • Ibland färsk diagnos av diabetes mellitus


Updated 2019-05-22. Originally published 2016-06-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Obstetrik

Begynnande förlossning

ICD 10: Z349 Övervakning av normal graviditet, ospecificerad

  • Ibland är det osäkert för både personal och blivande mamma om förlossningen håller på att sätta igång
  • Normal graviditetslängd är 37+0 till 41+6 (veckor och dagar)
  • Inför start av förlossningen har mamman ofta förvärkar, särskilt efter tidigare graviditeter, värkar som kan vara svåra att skilja från inledningen på en normal förlossning.
  • Förlossningen inleds med spontan debut av sammandragningar av uterus, "värkar", som bearbetar och dilaterar cervix. Först är det kanske en halvtimme mellan sammandragningarna, men sedan blir de mer regelbundna mot var 10:e till var 5:e minut. Då betraktas förlossningen vara igång.
  • När värkarbetet är fullt igång varar en sammandragning omkring en minut, eller drygt, och kommer tillbaka efter 1,5-2 min med jämna intervall
  • Under öppningsskedet dilateras cervix och utplånas, samtidigt som barnets huvud tränger ned i förlossningskanalen. Det kan gå fort och det kan gå långsamt, men handlar oftast om 8 tim för en förstföderska eller 4 tim för en omföderska.
  • När slemproppen avgår kan kvinnan få en övergående slemmig och kanske lite blodig flytning, det är normalt.
  • Nästa stadium är utdrivningsskedet som innebär perioden från full dilatation till barnets framfödande.
  • Slutligen följer efterbördsskedet som innebär perioden från partus till placentas avgång, cirka 0-2 timmar.
  • Vattenavgång, fostervatten, kan avgå tidigt eller sent. Ibland inleds förlossningen med vattenavgång (cirka 10%), för andra går vattnet senare under processen. Fostervatten är klart eller lite rosafärgat.
  • Om man är hemma, mår bra, och får vattenavgång utan egentliga värkar kan man vänta med att åka in några timmar, eller efter nattens utgång, om alla kontroller har varit ua och fostrets läge är normalt (huvudet ned och fixerat)
  • Har inget hänt efter några timmar bör man åka in för kontroll. Och har förlossningen kommit igång, så blir det också uppenbart att man måste åka in. Lagom brukar vara att åka till förlossningen när det är två-tre minuter mellan värkarna. Men det gäller främst en förstföderska. En omföderska kan öppna sig mycket fort, varför det kan vara klokt att åka in lite tidigare, kring 5 min mellan värkarna. Men man måste ta hänsyn till hur fort det gick förra gången också.
  • Vid högt eller rörligt huvud, enligt senaste kontroll, ska pat åka in direkt till Förlossningen för värdering.
  • Kvarstår denna bedömning (vattenavgång och rörligt huvud) ska förlossningsjouren ta ställning efter CTG, ev ulj-kontroll för läget. Sängläge för patienten, såvida cervix inte är sluten.

 

Tidiga åtgärder, personal och team

  • En erfaren sjuksköterska bör ta telefonsamtalet eller göra triage på plats
  • Ta reda på patientens identitet och tel nr. Prata om den aktuella graviditetens förlopp, tidigare förlossningar och graviditeter, räkna ut aktuell graviditetsvecka och -dag med graviditetssnurran (Pregdate, eller linknande).

    •  
    Graviditetssnurra
    Graviditetssnurra Pregdate bordsmodell
  • Varför kontaktar patienten? Smärtor? Blödning? Vattenavgång? Allmän oro? Förlossningsstart? Haft normala fosterrörelser? Misstänkt preterm förlossning?
  • Kontrollera ett CTG på förlossningsenhet, annars diskutera barnets beteende, sparkmönster etc
  • Vid misstänkt vattenavgång kan man på mottagningen använda detektionstest för vattenavgång, t ex Clearblue, eller kontrollera pH-värdet i den misstänkta vattenavgången med vanlig u-sticka eller lackmuspapper (fostervatten är alkaliskt, pH 7,0-7,7). Gyn-us kan också vara klargörande.
  • En allmän regel är att ta emot den oroliga patient som faktiskt kontaktar! Koppla in läkaren om det behövs ett ytterligare ställningstagande. Glöm inte heller att vissa sjukhus är överbelastade och saknar plats för patienten. Andra personer, särskilt norrut, kan ha lång transportsträcka, tänk på det.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det mest naturliga och vanligaste är att kvinnan hänvisas till sitt närliggande BB.
  • Läkaren blir i högre utsträckning konsulterad, om vb arbetar utanför en förlossningsavdelning, för ett allmänt ställningstagande.
  • Hjälp till i bedömningen om patienten bör åka in till förlossningen eller ej. En graviditet från vecka 22-23 hör till obstetriken, (innan dess handläggs pat vanligen via gyn akuten vb).
  • Kom ihåg att vissa tillstånd är specifika för gravida kvinnor, t ex HELLP-syndrom, preklampsi, akut buk, osv, varför förlossningen bör vara inkopplad när det gäller svårvärderade symtom. Jag skriver detta eftersom problemet tyvärr är återkommande, t ex att pat söker för huvudvärk, får göra en CT (som var helt onödig), allt medan hennes graviditetstoxikos utvecklas och slutar med fördröjd diagnos och komplikationer
  • Undvik onödiga palpationer och instrumentell spekulumundersökning. Möjligen kan man testa misstänkt fostervatten t ex i binda mot ett pH-papper. Överlåt annars under normala former till BB och obstetriken!
  • Skynda på handläggning och (ambulans-)transport vid onormala tillstånd, som exempelvis onormal blödning i sen graviditet, svåra smärtor som inte stämmer med begynnande förlossning, feber och allmänpåverkan, minskade fosterrörelser, misstänkt tidig vattenavgång.
  • Om det blir en plötslig förlossning på plats, dvs det är inte någon begynnande förlossning utan ett långt gånget utdrivningsskede, då kan det vara bättre att förlösa lugnt och mysigt på plats, än att skicka iväg föräldrarna i bil under längre transport. Ring förlossningen om tid finns, så kan ni bestämma vad som blir bäst. Jag har varit med om detta några gånger och sådana förlossningar går i regel bra!
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Obstetrik

Extrauterin graviditet, X

ICD 10: O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad Kallas även utomkvedshavandeskap, ektopisk graviditet, eller inom vårdsektorn "X". Graviditet lokaliserad utanför uterus, sitter i någon av tuborna till 95%. Antalet X har ökat under senare år till cirka 2% av alla graviditeter. Å andra sidan har både mortalitet och morbiditet minskat till följd av tidig diagnostik, ultraljud och medicinsk/gynekologisk behandling. Men fortfarande är extrauterina graviditeter en allvarlig åkomma som snabbt kan skapa mycket allvarliga situtationer.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status
  • Kort gyn-anamnes och alltid U-HCG (åtminstone vid utebliven mens). Många akutmottagningar tar dock U-HCG rutinmässigt på alla kvinnor med akuta buksmärtor
  • Kapillärt på opåverkad patient: Hb, CRP
  • Tillkalla läkare genast vid allmänpåverkan - RÖD prio
  • Venöst vid klar diagnos eller påverkat AT: Hematologi, infektion, blödningsprover inkl koagulation, S-hCG, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest
  • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning, inled med 2 enheter 0-negativt blod vb
  • Ta fram ulj-apparat
  • Sätt dubbla nålar, inte minst alltid före ev förflyttning
Extgrauterin graviditet
Ektopisk graviditet (tubargraviditet)
From med.lu.se

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Om bråttom
  • Vid allmänpåverkan åtgärda ABCDE-problem initialt!
  • Vid svår allmänpåverkan och uppbenbar blödning i buken omedelbart till OP. (En sådan blodförlust kan leda till 2-3 l blod i buken, säkert mer också)!
  • Ring narkosjouren och OP-avd om att ni kommer. Skriv op-anmälan om möjligt!
  • Ordinera blod vb, så att ssk/lab kan agera under tiden!
  • Se också Massiv blödning i svåra fall

    • Vid lugnare handläggning
  • God gyn-anamnes och aktuell situation, duration, förlopp
  • Informera patienten om aktuell misstanke/diagnos och förbered henne på möjliga förlopp. Ta en diskussion om framtida graviditetsönskemål och familjesituation.

    • Behandling med metotrexat
  • Om patienten är välinformerad, motiverad, och den ektopiska graviditeten är lämplig för medicinsk behandling kan man behandla med metotrexat.
  • Graviditeten bör inte vara längre än 3,4 cm i sitt längsta omfång (max 4 cm), ska inte blöda, inte vara rupturerad, och fetala hjärtslag ska saknas
  • Patienten ska inte ha medicinska kontraindikationer mot metotrexat, t ex allergi, pågående amning, eller njursvikt. Patienten ska vara hemodynamiskt stabil
  • S-hCG bör inte vara högre än 5.000 IE/l (ju högre desto större risk för behov av kirurgi)
  • Före start kontrolleras Hb, leverprover, njurprover och S-HCG.
  • Endos-metoden, enligt Stovall et al (1991), innebär en singeldos av metotrexat, och har rapporterats ge gott resultat i 90-96% av fallen.
  • Dosen är inj Metotrexat 50 mg/m2 kroppsyta intramuskulärt till alla (omkring 75-90 mg im beroende på kroppsstorlek). Antingen ger man hela dosen i ena skinkan eller halva dosen i vardera skinkan. Övergående buksmärta kan inträffa efter 2-3 dagar (men utan hållpunkter för "akut buk").
  • Beräkna gärna med dr Halls kalkylator (ange vikt och längd i kg och cm, enligt DuBois eller Mostellers formler, som är de mest använda)
  • Kontrollera HCG 3 dagar efter injektionen. HCG kan då vara högre än utgångsvärdet (pga metotrexat) men ska sedan minska till dag 7 då ett tredje prov tas. Ny dos av metotrexat i samma dos om HCG inte minskat med minst 15%. Därefter följer man med nya kontroller, som ovan.
  • Om fortfarande ingen effekt efter ytterligare en vecka är kirurgisk behandling indicerad.
  • HCG följs sedan tills att det inte är mätbart.

    • Rh-profylax
  • Om kvinnan är Rh-negativ ge alltid Rh-profylax i anslutning till extrauterin graviditet, oavsett graviditetsvecka. (Inj Rhophylac 1500 E i.m eller i.v. (immunoglobulin, humant, anti-D), ges tidigt och inom 72 timmar från behandling).

    • Kirurgisk behandling
  • En hemodynamiskt instabil patient opereras vanligen med akut laparatomi, medan laparoskopi är vanligast vid planerad kirurgi. Då gör man antingen en linjär salpingostomi (mjölkar ut graviditeten) eller en mer radikal salpingektomi över tubargraviditeten, med eller utan reanastomos.

    • Exspektans som behandling
  • Det kan vara acceptabelt att avvakta genom aktiv exspektans om den ektopiska graviditeten upptäcks tidigt och verkar ha gått spontant tillbaka. Då ska man finna HCG-värden helst under 1000 IE/l och de ska stanna på en platå eller minska för att påvisa en spontan resolution (inom ett par dygn). Fallet kan avskrivas då S-hCG inte längre går att mäta. Exspektans kräver att patienten verkligen är nära och kan samarbeta. Trots låga värden finns risk för spontana blödningar.

Klinisk beskrivning

  • Vid en extrauterin graviditet sker debuten ofta ganska plötsligt med rejäl smärta i höger eller vänster fossa, ofta 6-8 veckor efter amenorré (jfr nedan). Kan även handla om diffusa distala besvär utan lateralisering. Besvären kommer och går i början. Ibland ut i ryggen men ingen fortledd smärta i övrigt. Eftersom det ofta finns lite blod i buken kan buken vara något utspänd, och tarmarna kan stå ganska stilla (paralytisk ileus).
  • De flesta har noterat en avvikande menstruation, ingen alls, eller kontinuerliga småblödningar de sista dagarna.
  • Vid gynekologisk undersökning är patienten öm uppåt berörd sida och i typiska fall kan man känna en resistens över den ena tuban
  • Vaginalt eller abdominellt ulj påvisar ingen intrauterin graviditet, men väl en strukturerad resistens oftast i den ena äggledaren. Graviditeten kan undantagsvis finnas även i fri buk.
  • Labproverna visar på graviditet med stegrat S-hCG. Men till skillnad från en normal graviditet, där hCG-nivåerna dubblas var annan dag i början, så sker vid ett X en långsammare ökning eller utjämning av kurvan. I övrigt ser man en viss anemi och lätt leukocytos.
  • Viktigt att följa patienten när misstanken väl finns där. I oklara fall följ S-hCG vart annat dygn för att få ytterligare klarhet

Diffdiagnoser

Utebliven/ändrad mens/pos U-HCG
  • Graviditet med intrauterin graviditet (ulj)
  • Normal graviditet, men samtidigt akut buk (t ex app)
  • Status efter inkomplett abort
  • Mola hydatidosa
Haft/har normal mens i normal tid
  • Akut appendicit
  • Cystblödning (t ex corpus luteumbristning, eller från follikel)
  • Uretärsten
  • Ovarialtorsion
  • Inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet

Key points

  • Buksmärta, vanligen i höger eller vänster fossa
  • Utebliven mens, eller mensstörning (oregelbunden eller sporadisk blödning)
  • Avsaknad av intrauterin graviditet (vid ulj) trots högt S-hCG
  • Synlig eller palpabel resistens vid den ena äggledaren
  • Skyndsam planering och förberedelse för ev akut operation, dubbla nålar, bastestat blod!

Se även

Blödningschock
Massiv blödning
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik

Mastoidit, akut

ICD 10:
  • H700 Akut mastoidit (Abscess och empyem i processus mastoideus)

Akut mastoidit

  • Akut mastoidit (bild nedan) brukar vara en komplikation vid akut mediaotit. Oftast barn <2 år. Det är numera ett ovanligt tillstånd, eftersom det finns rutiner och antibiotikabehandling att tillgå. Men inte sällan kommer spädbarn eller små barn direkt med en akut mastoidit, som första symtom.
  • Barnet (mera sällan vuxna) blir akut sjukt, dåligt och med hög feber, öronsmärta, ett oftast utstående ytteröra (ofta besöksorsaken), och med ömhet och svullnad bakom örat över processus mastoideus. I regel finns också en mer eller mindre tydlig mediaotit, eventuellt med flytning (bristning).
  • Det är ett potentiellt livshotande tillstånd, och barnet måste läggas in direkt på öronklinik.
  • På avdelningen förbereds för paracentes i narkos och retroaurikulärt drän (70%), mera sällan (30%) krävs mastoidektomi. Intravenös behandling med bredspektrumantibiotika först, t ex iv Cefotaxim (fn MIP, Navamedic eller Stragen).
  • Det brukar gå fint med ovanstående åtgärder vid tidig åtgärd. Fortsätter tillståndet kan det kompliceras av djupare infektioner, exempelvis en akut meningit eller sinustrombos.
Akut mastoidit
Akut mastoidit, notera rodnaden och det utstående örat. (From: Wikimedia commons, dr B.Welleschik)

Diffdiagnoser

  • Akut otitis media (utan samtidig mastoidit)
  • Akut otitis media med perforation
  • Svullnad bakom örat av annat skäl (lymfkörtel, sår, trauma etc)
  • Extern otit
  • Cirkumscript extern otit (böld i hörselgången)
  • Kronisk mediaotit (+/- kolesteatom) och kronisk mastoidit [bör väl nämnas, men ovanligt motsvarande förloppet ovan).
  • Sällsynt: Lokal malignitet (t ex multipelt myelom) eller skelettmetastaser


Updated 2022-02-09, Originally published 2022-02-09. Established 2016-06-25.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi

Stopp i Port-a-Cath (trombotisering)

Efter en tids användning blir det ibland stopp i patienters Port-a-Cath©, en subkutan venport (SVP). En SVP läggs vanligen i någon av de större centrala venerna, t ex v. subclavia eller v. cava sup. Numera finns ett flertal fabrikat på marknaden.
PowerPort
Subkutan venport, From http://www.mercyangiography.co.nz/Procecures/Oncology/Port-A-Cath.html
Stoppet beror ofta på blodkoagel i katetern eller i dosan. men även fällningar, fettemulsion, eller t ex bakteriell påväxt (ofta febrig pat) kan skapa problem.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Testa försiktigt om det går att spola igenom dosan eller om det är helt stopp
  • Rapportera till ansvarig läkare
  • Kontrollera allmänstatus, finns något som talar för infektion? Komplettera i så fall med blododlingar x2.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Rutin vuxna: Lägg 2 ml alteplas (Actilyse) 1 mg/ml (2 mg) i porten/dosan. Låt verka i 30-120 min, testa sedan om det går att aspirera (suga tillbaka trombolysvätskan). I så fall drag ut 4-5 ml blod (3 ml till barn <10 kg), och spola slutligen rent med fysiologiskt koksalt.
  • Rutin barn: Samma, fast dosen reduceras för barn under 30 kg. Volymen som ges ska motsvara 110 % av den inre volymen i den ockluderade katetern. Om den inre volymen är 1,0 ml ska den totala dosen av Actilyse vara 1,1 mg i 1,1 ml lösning. Den totala dosen får inte överstiga 2 mg.
  • Har det inte blivit passage efter 120 min kan man upprepa med samma dos en gång till. Eller så tar man beslut om att byta katetern. En välfungerande SVP utan krångel kan ibland sitta kvar i flera år. Men det kanske är dags för ett byte efter en längre tids användning? Särskilt när det bara går trögare och trögare sista veckan.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Thoraxkirurgi

Ventilpneumothorax

ICD 10: S270 Traumatisk pneumothorax (=ventilpneumothorax, tensionspneumothorax) RÖD patient
  • Pneumothorax innebär att luft finns i pleurae
  • Ventilpneumothorax, eller tensionspneumothorax, är i regel traumatiskt orsakad, t ex av knivstick, trafikolycka eller liknande trauma
  • Luft läcker in i thorax, men inte ut, vilket ökar trycket i pleura så att mediastinum successivt förskjuts åt motsatta sidan
  • Cirkulationen och andningen försämras efterhand och kontinuerligt, måste därför åtgärdas direkt och före röntgen

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Handlägg som vid trauma
  • Kalla läkaren genast, särskilt vid sjunkande pO2, avtagande andningsljud och dyspné
  • Kontrollera noggrant "ABC" i synnerhet, därefter "D och E"
  • Syrgas vid behov, 15 l/min
  • Nackkrage
  • Sätt dubbla nålar
  • Traumaprover
  • Håll patienten fastande. Åt och drack senast?
  • Kalla narkos/IVA tidigt vid instabil situation. Överväg intubation efter åtgärd! (Obs att intubation kan förvärra en tensionspneumothorax)
  • Tidig intubation vid tilltagande svullnad av andningsvägar (ansikte, hals, thorax, stridor, utbrett subkutant emfysem, etc)
  • Tag blodgas!
  • Förbered punktion av pleura (tvätta, nålar fram)
  • Förbered intubation
  • EKG - inte genast, så småningom!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Agera direkt! Ej till röntgen först!
  • Notera att patienten har det jobbigt med andningen, tilltagande
  • Venstas på halsen (v. jugularis) stödjer diagnos ventilpneumothorax eller hjärttamponad (Håll huvudet, öppna nackkragen och inspektera)
  • Trachea kan vara förskjuten från medellinjen av trycket
  • Notera att det föreligger sämre andningsljud på berörd sida, eller att ena sidans andningsljud försämras successivt
  • Konstatera att det finns smärta eller synlig skada mot bröstkorgen (obs att t ex bronkruptur, vid större trauma, inte nödvändigtvis syns utåt)
  • Patienten blir takykard, cyanotisk, blodtrycket sjunker (agera innan detta händer, om möjligt)
  • Med ulj på akuten kan man snabbt se om det föreligger pneumothorax eller hjärttamponad (FAST)
  • Skicka inte patienten på röntgen (hinner dö under tiden), punktera först:
  • Punktera pleuran i medioklavikularlinjen hö eller vä I:2 (grov nål, rakt ned tills det pyser, metallnål bättre än infusionskanyl som knickas)
  • Vid övertryck pyser det ut luft och patienten förbättras momentant (vid feldiagnos sugs luften in)
  • Överväg att sticka på andra sidan om misstanken kvarstår (alltså bilateral punktion)
  • Efter åtgärd har patienten en uni- eller bilateral pneumothorax, (om inte tidigare), men man måste punktera på bara misstanken!
  • Sätt nu pleuradrän på den behandlade sidan, (eller bilateralt) och koppla på sugen med 20 cm vattentryck (se Pleuradrän, teknik, vid behov)
  • Tag blodgas!
  • Smärtstilla patienten, inj Morfin 3-10 mg iv
  • Ge ev bolusdos Ringer-Acetat, 1-2 liter på 20 min
  • Om allt har fungerat har nu patienten stabiliserats.
  • Om inte: Börja om med ABCDE! Glöm inte att inspektera ryggsidan (knivstick, skador etc). Tänk på möjligheten av hjärttamponad.
  • Diskussion med narkosjour om IVA-placering
  • Kontakt med kir bakjour eller thoraxkirurg
  • En tumregel är op-beredskap vid större hemothorax (> 1500 ml blödning efter insatt pleuradrän) eller fortsatt blödning i dränet (>200 ml/tim under 4 timmar)
  • Överväg sternotomi/thoracotomi vid utbredd tamponad med påverkad cirkulation (lågt blodtryck, dova hjärtljud, utspänd jugularis, och acidos trots reperfusion), temporär perikadiocentes kan utföras på akutrummet i väntan på definitiv kirurgi (75-100 ml blod i perikardiet kan ge tamponad)
  • Större luftläckage i dränet talar för inre ruptur (trakea/bronk) som kan behöva åtgärdas kirurgiskt
  • Instabil cirkulation pga thoraxskadan kan föranleda thoracotomi
  • Tetanusprofylax vb
  • Antibiotikastöd vb
  • Övriga undersökningar: Efter behov och symtom överväg CT övriga regioner utöver thorax, bronkoskopi, esofagoskopi, CT-angiografi (oklar blödningskälla)

Klinisk beskrivning

  • Orsakas i regel av trauma, antingen penetrerande (knivstick, öppen revbensfraktur, större sårskada mot thorax, trafikolycka), eller av trubbigt våld (trafikolycka, fallskada)
  • Inre orsaken kan vara en lunglaceration eller bronkruptur (t ex av frontalkollision). Kraftigt våld krävs.
  • Smärta i thorax är vanligt
  • Ibland upp mot ena axeln
  • Tilltagande dyspné (behöver inte finnas omedelbart!)
  • Subkutant emfysem (hals, thorax)
  • Ev cyanos
  • Ångest och oro (av hypoxin)
  • Vid us nedsatt andningsljud och ofta hypersonor perkussionston
  • Vid traumatisk pneumothorax är samtidig hemothorax vanligt
  • Ofta ytterligare skador (buk, bäcken, skalle, blödning mm)
  • När patienten är rimligt kliniskt stabiliserad, dvs har fri luftväg, andas ordentligt och cirkulationen fungerande (puls, blodtryck, perifer cirkulation, SaO2), då är det dags för CT thorax, (ev CT multitrauma som går från huvud till och med bäcken/höftledsnivå)
  • Thoraxtrauma svarar för cirka 25% av alla traumadödsfall. Tidiga dödsfall (inom timmar) beror oftast på ofri luftväg, ventilpneumothorax, blödning, eller hjärttamponad.
  • Således föreligger ofta en kombination av A-, B- och C-problem

Diffdiagnoser

Diff diagnoser och parallella problem
  • Ofri luftväg (A-problem)
  • Hemothorax (B- och C-problem)
  • Traumatisk hjärtskada
  • Hjärttamponad (C-problem)
  • Blödning (C-problem), t ex avslitna blodkärl (intercostalkärl och mammaria interna vanligast)
  • Traumatisk ruptur i aorta (C, tilltagande chock)
  • Bronkruptur
  • Esofagusavslitning (ovanligt)
  • Flail chest (stabilisera!)
  • Lungkontusioner (syns inte alltid genast på CT/lungrtg)
  • Diafragmaruptur (tarmljud i thorax)
  • Subkutant emfysem (ge syrgas för resorption)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Reumatologi Thoraxkirurgi Trauma

Pleuravätska, utgjutning av

ICD 10:
  • J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes
Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Allmän prioritering och ABCDE-status
    • Syrgas vid SaO2<90%
    • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
    • EKG önskas oftast
    • Oftast inläggning, ibland hem
    • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
    • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
    • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
    • Syrgas om SaO2 <90%
    • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
    • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
    • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
    • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
    • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
    • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
    • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
    • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
    • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
    • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
    • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
    • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

    Diffdiagnoser

    Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
    • Hjärtsvikt (>90%)
    • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
    • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
    • Atelektaser
    • Levercirros och ascites
    • Dialys
    • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
    • Myxödem (sällsynt)
    • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
    • Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
    • Asbestos
    Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
    • (Pleuro-)pneumoni
    • Cancer
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungemboli
    • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
    • Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
    • Lymfom
    • Lungmetastasering
    • Akut pankreatit
    • Sarkoidos
    • Asbestos, mesoteliom
    • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
    • Uremi
    • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
    • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
    • Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
    • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
    • Läkemedelsreaktioner
    • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

    Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

    Tänk så här:
      A. Om trachea dras mot den vita lungan:
    • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
    • Status efter pulmektomi
    • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
    • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

      B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
    • Trolig pleuraeffusion (expanderar
    • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
    • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
    • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

      C. Om trachea är kvar i medellinjen:
    • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
    • ARDS
    • Lungödem
    • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)


    Updated 2021-06-09. Established 2014-09-29, Originally published 2016-06-20, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!