Successivt tilltagande tillstånd, i regel inte urakut. Gul-orange prio (2-3).
Ser ut som att man har knäppt skjortkragen för hårt (Stokes krage). Besvärligt obstruerande tillstånd, oftast vid mediastinal malignitet men även vid trombos eller mekaniskt tryck, som innebär försämrat återflöde i vena cava superior (VCS).
Lungcancer och lymfom vanligaste orsaker
Även vid lungmetastaser
Leder till ödem i ansiktet med ansiktsrodnad, ofta värst morgontid
Ödem på hals och armar
Kärldilatation på halsens och bröstkorgens vener (syns tydligt)
Stämbandspares kan förekomma
Även Horner’s syndrom kan ibland uppträda
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE, särskilt att fri luftväg föreligger
Syrgas vid SaO2 <90%
EKG om färskt EKG saknas
Labstatus Hb, CRP, LPK, PK, elektrolytstatus
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ge 8 mg betametason (Betapred) per os (16 tabl) eller iv (2 ml) vid akut andnöd/stridor
Ge furosemid (Furix), 40 mg iv (minska vätsketrycket)
Syrgas efter behov
Patienten ska läggas in
Gör CT thorax/buk, angio (lungröntgen vid tillgänglighetsproblem)
Angiografin bekräftar diagnosen
Fortsatt behandling
Akut tumörspecifik terapi (cytostatika eller akut strålbehandling)
Vid t ex obehandlad småcellig lungcancer kan cytostatika ge snabb regress
Nedläggning av stent kan vara ett gott alternativ
Symtomfrihet viktigast
Diffdiagnoser
Malignitet
Mediastinalfibros
Aortaaneurysm
Om ingen av ovanstående diagnoser är en akut eller kronisk trombos i VCS trolig
Struma (ger dock vanligen ingen generell stas uppåt)
Akut gikt ger ofta en snabbt påkommande ledsmärta, på grund av utfällda uratkristaller i en led, en akut monoartrit. Sällan flera leder samtidigt. Stortåns grundled är den vanligaste lokalisationen, den blir rejält öm och röd ("portvinstå" eller "podager") eller andra tår. De flesta leder kan affekteras, handled, anklar, fotled, knän, axlar m fl ställen, oftast unilateralt. Diffdiagnostiskt tänk alltid på möjligheten av septisk artrit. Kolla CRP, temp och allmänstatus!
S-Urat är i regel högre än 400-450 µmol/L vid diagnos, ibland betydligt högre än så, (blodprov tas ofta under giktattack). Med behandling har patienten snarare 280-390 µmol/l och brukar då vara fri från giktattacker.
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE-status, eftersom rodnaden ibland kan bero på trauma eller infektion, och inte på gikt. Kontrollera temperaturen!
Fråga om aktuellt trauma, i så fall röntgen!
Kolla normalt perifert status
Labstatus (Hb, LPK, urat och CRP)
Överväg smärtstillande
Pat kan i regel vänta i väntrummet (gul-grön)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Skilj gikt från hyperurikemi! Gikt är den artrit som uppstår till följd av hyperurikemi. Men förhöjt urat utan gikt kan också förekomma. I sistnämnda fall får man ta ställning till om patienten behöver ständig medicinering eller endast behandling i händelse av akuta giktattacker.
Det finns växlande nivåer av diagnostik i praktiken. Om patienten har ett typiskt giktanfall, högt urat och anamnestiskt återkommande besvär är diagnosen mer eller mindre given. Samma sak vid fynd av extraartikulära giktnoduli, sk tofi, eller vid njurstenar av urat.
Vid nya eller oklara fall av enstaka artrit är det av stort diagnostiskt värde att göra en ledpunktion och skicka ledvätska för analys. Man får inte ut så mycket, men det behövs inte. Spruta ned utbytet i EDTA-rör (lila) och beställ "ledvätska, kristaller" (mikroskopi). Odla vid misstanke om infektion.
Nålformiga uratkristaller vid gikt.
I mikroskopet ses urat som långa, nålformiga kristaller.
NSAID, kolchicin och steroider anses ha likvärdig effekt vid akut gikt. Traditionellt dominerar NSAID som akutbehandling.
Om patienten tål NSAID, ge t ex diklofenak (Tabl Diklofenac 50 mg), 1x3 i en vecka. Behandlingen kan vid behov kombineras med tabl Panodil 500 mg, 2x4.
Efter 1 vecka, när pat är bättre, inleds behandling om patienten har haft minst 1 attack tidigare, är ung, eller har ett högt S-Urat (>480 µmol/l) med allopurinol (tabl Allopurinol 100 mg), 1x1 tills vidare. Det är förstahandsvalet och många klarar sig väl på 100 mg dagligen. Vid recidiv eller kvarstående högt urat ökar man successivt med 100 mg till max 700-900 mg (vilket är sällsynt). De flesta hamnar på 100-300 mg allopurinol dagligen.
Är NSAID-behandling olämplig (allergi, magbesvär, etc) så välj antingen kolkicin (colchicine) eller prednisolon: Tabl Prednisolon 5 mg, 6x1 i 5 dagar, 30 st. Eller Kapsel Kolkicin APL 0,25 mg (fungerar om patienten söker kring första dygnet). Första dagen ges 4+2+2, därefter 1-2x3 under några dagar. (Preparatet är ett apotekstillverkat läkemedel (APL), står ej i FASS, se istället länk ).
När patienten är bättre efter 1 vecka börja med Allopurinol (som ovan).
Febuxostat (tabl Adenuric) och probenecid (tabl Probecid 500 mg) är alternativ till allopurinol som kronisk underhållsbehandling (exempelvis vid allergi).
Två nyare interleukinhämmare, anakinra (Ilaris) respektive kanakinumab (Kineret) finns också att tillgå vid ständiga, åtminstone tre, giktattacker under sista året, där annan behandling inte lyckats.
När puriner från DNA och RNA (adenosin och guanosin) degraderas bildas urinsyra (urat). Genetiska enzymrubbningar inom purinmetabolismen kan orsaka såväl överproduktion som överutsöndring av urat, men främst orsakas gikt av bristande elimination av urat från njurarna.
Vid ett större samtidigt cellsönderfall (hematologiska maligniteter, psoriasis, rhabdomyolys, trauma, cytostatikabehandling mm) kan en giktattack utlösas. Dessutom finns en betydande komorbiditet till ett antal metabola och kardiovaskulära sjukdomar såsom hypertoni, fetma, metabolt syndrom, hyperlipidemi, ateroskleros, insulinresistens, hyperglukemi, och kroniska njursjukdomar. Alkohol, kostfaktorer och tiazidbehandling är andra faktorer som kan utlösa gikt.
Remittera patienten till allmänläkare för närmare patofysiologisk utredning och värdering av behandlingen. Målet är att få patienten fri från akuta giktattacker, och att nå ett S-Urat kring 280-390 µmol/l. Vid utveckling av tofi, njursten/njurpåverkan, och polyartriter bör urat hållas så lågt som möjligt, under 300 µmol/l.
Diffdiagnoser
Pyrofosfatartit (pseudogikt) tillhör liksom gikt de så kallade kristallartriterna. Ter sig kliniskt ganska lik gikt och är ungefär lika vanlig, men främst hos äldre personer. Ledvätska-kristaller ger diagnos, har mindre romboida eller korta stavformade kristaller. Har eller får man inget utbyte kan man göra slätröntgen knä, eftersom förkalkningar i meniskerna (chondrokalcinos) är patognomont för pyrofosfatartrit.
Septisk artrit kan vara mycket snarlik gikt (smärta, rodnad, lokal inflammation, utgjutning i leden). Är vanligare i stora leder (knä, axel, exempelvis). Pat har ibland feber. CRP och LPK är höga (det kan det bli av gikt också).
Reaktiv artrit (efter infektion)
Artros-artrit (akut artrit, ibland på grund av överaktivitet i en led med artros)
Fraktur kan förekomma, oftast vid känt trauma. Hematom stöder diagnos.
Hudinfektion kan ge liknande bild, t ex rodnad över fotryggen mot stortån. Ibland hittar man sår eller svamp mellan tårna. Ibland syns en lymfangit lite högre upp på fotryggen eller underbenet.
Kliniska råd och kommentarer
Även diagnosen portvinstå kan vara knepig:
Jag har haft flera patienter med infektion mellan tårna (ofta sekundärt till fotsvamp), som debuterat med röd fotrygg distalt och ömhet. Det kan likna gikt, patienten haltar och har ont. Titta mellan tårna!
Jag har också haft en äldre patient med S-Urat över 500 µmol/l, som hade så pass ont att han blev inlagd. Trots behandling vägrade han att gå på sin fot även nästa dag. Trauma förnekades bestämt, både på akuten och på avdelningen. Till slut blev det i alla fall en rtg fot som visade en intraartikulär fraktur i distala metatarsale I. Inget är givet!
ICD 10:
E883 Tumörlyssyndrom
C809 Malign tumör utan specificerad lokalisation
Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska maligniteter eller vid andra högproliferativa tumörer med stor tumörbörda, t ex AML, då mängder av celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar
Inträffar ofta tidigt under behandlingsstart med cytostatika (eller liknande) mot malignitet, men kan även uppstå spontant.
Kan i regel undvikas om patienten har förberetts med rasburikas (Fasturtec) 1-3 dagar före behandling, är väl uppvätskad, och har fått allopurinol (Zyloric) före och under start
Tänk på diagnosen om en patient (med misstänkt eller känd malignitet) kommer in akut med högt kreatinin, högt kalium och sjukdomskänsla, EKG-förändringar, eller kramper
Stort labstatus inkl hematologi (m diff), elektrolyter, urat, kalcium, fosfat, TnI (eller TnT), kreatinin och urea
Inläggning, ev IVA/AVA-vård beroende av labstatus och tillstånd
Vätskelista
Tumorlysis - Celler under sönderfall, särskilt vid hög tumörbörda. From: presus.org
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tumorlysis är ett verkligt akutfall inom onkologin, viktigt att ta väl hand om!
Det gäller att inse, eller misstänka, att patienten bär på en malign sjukdom, och om patienten möjligen fått cytostatika nyligen. Det rör sig om diffusa symtom som sjukdomskänsla, palpitationer och krampbenägenhet. Annars är det symtommässigt rätt likt till exempel en hyponatremi eller en akut njursvikt. Intrycket från undersökningen av patienten och labresultaten (se nedan) ger diagnos.
Om patienten inte fått förebyggande behandling, eller ändå utvecklar detta tillstånd, TLS, så bör patienten läggas på vårdintensiv avdelning (AVA, IVA) och med nära tillgång till hematologisk och nefrologisk kompetens
Artärblodgas kan ge snabba provsvar om pat är allmänpåverkad!
Hyperkalemin måste åtgärdas tidigt, risk för arytmier och plötslig död, obs telemetri!
Sätt 1 liter Ringer-acetat iv, 2-4 tim infusionstid, ev ge därefter 20-40 mg furosemid (Furix) iv för att forcera diuresen, bland annat av fosfat. Vid fungerande diures håll patienten välhydrerad (sätt mer dropp efterhand!)
Hyperkalemin: På akuten lämpligt börja med ett insulin-glukosdropp: Sätt 20E Actrapid till 500 ml 10% glukos, 100 mg/ml, och ge det över 4 timmar (= 125 ml/tim och insulin 5E/tim)
Natriumpolystyrensulfonat (Resonium) är indicerat vid akut TLS och vid akut njursvikt, börja med 1 dos (15g) till vuxen, peroralt, se FASS angående barn.
Vid svåra symtom av hypokalcemi (kramper, arytmier) kan man ge kalciumglukonat och kalciumlaktobionat (Calcium-Sandoz) 10 ml iv x 1-3, (till barn 5-10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml iv x 1). Ge bara så pass att symtomen viker! Skälet är att hyperfosfatemin fäller ut kalcium med risk för njurfunktionsnedsättning, men allvarliga symtom går först! Asymtomatisk hypokalcemi behandlas ej.
Tag nya blodgaser eller akutprover för elektrolyter, kreatinin och urat x 4-6
Hyperurikemin: På vårdavdelning kan man ge rasburikas (Fasturtec), som är ett enzym (protein) som oxiderar urat till allantoin och väteperoxid. Allantoin är vattenlösligt och elimineras med urinen. Proteinläkemedel kan principiellt ge allergiska reaktioner, men det är ovanligt (<1%).
Den rekommenderade dosen av rasburikas (Fasturtec) är 0,20 mg/kg/dag (gäller vuxna och barn). Fasturtec ges som intravenös infusion under 30 minuter en gång per dag i 50 ml NaCl, 9 mg/ml (0,9%)
Hyperfosfatemi: Sevelamerhydroklorid (Renagel), tabl 800 mg, kan användas liksom lantankarbonat (Fosrenol) oralt pulver 750 mg (1500-300 mg per dag). Alternativt finns även kalciumacetat och magnesiumkarbonat (Osvaren) eller sukrojärn(III)oxihydroxid (Velphoro)att tillgå mot hyperfosfatemi.
Indikationer för dialys:
Bestående hyperkalemi
Svår oliguri eller anuri
Symtom av hypokalcemi (av hyperfosfatemi)
Klinisk beskrivning
Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska (eller andra högproliferativa) maligniteter, t ex AML, ALL och kliniskt aggressiva lymfom, även vid stor tumörmassa eller från solida tumörer under behandling, allt då en stor mängd celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar med elektrolytrubbningar samt utflöde av urinsyror, proteiner och nukleinsyror.
Symtom vid TLS:
Elektrolytstörningar
Hyperkalemi (farligast, risk för letala arytmier)
Hyperurikemi
Hypokalcemi (kramper, arytmier)
Hyperfosfatemi
Kramper
Akut njursvikt och uremi (av urinsyran och kalciumfosfat)
Arytmier, hjärtstopp
Diagnostiska kriterier:
Laboratorievärden vid TLS:
S-Urat >475 umol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
P-Kalium >6,0 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
P-Fosfat >1,45 mmol/l (>2,10 för barn), eller 25% ökning från utgångsvärdet
S-Kalcium <1,75 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
Klinisk diagnos, TLS:
S-Kreatinin >1,5 gånger övre normalvärde för patientens ålder
Tymorlysis är inte så vanligt på en akutmottagning, men det förekommer! Om du får en sjuk patient med diverse elektrolytstörningar, däribland högt kalium och urat - tänk då på cellsönderfall, och därmed TLS!
Planera för tumörutredning om maligniteten är hittills okänd. Försök att lägga patienten på vårdintensiv avdelning med hematologi som hemavdelning. Överväg att redan nu beställa CT thorax och buk.
ICD 10:
N200 Njursten (korallkonkrement, nefrolitiasis UNS, njurgrus)
N201 Uretärsten
N202 Njursten med uretärsten
N209 Sten i urinvägarna, ospecificerad Njurstenssmärta, typisk hållning. From: www.aandbcounseling.com
Tidiga åtgärder, personal och team
Patienten söker med ensidig flanksmärta, har ont och kan oftast inte
sitta stilla. Brukar hålla tummen framåt och handflatan i flanken.
Pat vill ha smärtstillning genast. Ge dem det!! Ofta finns delegation för sjuksköterskor att ge diklofenak (inj Voltaren 50-75 mg im) och det brukar hjälpa på 20-30 minuter.
Två observanda
1. Anafylaktiska reaktioner på NSAID eller ASA är inte ovanligt! Tål man inte ASA, så tål man inte NSAID. Fråga noga! Astma är ingen kontraindikation. Däremot finns i denna grupp en ökad frekvens allergier. Uttorkade patienter ska inte heller ha diklofenak!
2. Aortaaneurysm: Äldre personer kan ha symtom som påminner starkt om njursten. Kan även ha hematuri (ibland av helt andra skäl). Särskilt misstänkt är "ny debut" av stenanfall, eller "30 år sedan föregående anfall"... Har man däremot pågående kända njurstensbesvär är misstanken naturligtvis låg. Var därför uppmärksam på äldre och kontrollera alltid ABCDE på patienter över 55 års ålder. Andelen män dominerar över kvinnor. Finns misstanke om aortaaneurysm är diklofenak olämpligt! Tag också ett EKG då. Diskutera med jouren.
Med ovanstående sagt: Ta stort labstatus inkl koagulation om aortaaneurysm är en möjlighet.
Ta alltid Hb, CRP, Na+, K+, kreatinin, Ca++, urat, samt U-sticka (vanligen ++ till +++ för blod) vid stenanfall. Urinodla liberalt, alltid vid dysuri eller samtidig feber (pyelonefrit).
Notera också att det finns missbrukare som säger sig vara allergiska mot diklofenak och istället önskar opioidpreparat. Titta i journalen, ev ring till patientens hemsjukhus! Det finns också besökare som sticker sig i fingret och droppar lite blod i urinprovet!!
I normala fall går patienten hem efter behandling och utreds vidare i primärvården. Patienter som inte blir smärtfria läggs ibland in.
Njurstenar av calciumoxalat. From http://www.health.harvard.edu/
Njurstenar ökar, både i Sverige och internationellt, såväl hos vuxna som barn. Man känner tidigt igen patienter med akuta njurstensanfall med ensidiga flanksmärtor, ibland utmed njurlinjen ned mot urinblåsan och testis/labia. De har väldigt ont, ofta i attacker med några sekunders mellanrum, har svårt att vara stilla. Patienter med njursten håller sig nästan alltid med handflatan över flanken bak mot ryggen. Vid uretärsten sitter smärtan ofta längre ned och följer njurlinjen (mellan flank och testis/labia).
Man finner oftast, men inte alltid, mikroskopisk hematuri (eller någon gång makroskopisk). Anfallet debuterar plötsligt och kan sedan hålla på i timmar. Hög feber eller dubbelsidiga besvär hör inte till bilden, men lätt tempstegring kan förekomma. Flanksmärta ska inte heller förekomma i kombination med centralt status i buken (aorta!). Se även ovan om allergi mot NSAID, mm.
Vid graviditet: Undvik diklofenak och röntgen! Se nedan!
Behandling:
Gör patienten smärtfri snarast:
1. Om inte redan givet - Ge diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im, (motsvarande vikten kvinnor 50 mg, män 75 mg)
2. Upprepa vid behov diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im efter 30 min. Maxdosen diklofenak är 150 mg/dygn.
3. Vid kvarstående smärta ge 1 ml Spasmofen sc eller im (kodein, morfin, metylskopolamin, papaverin). Alternativa medel är 1 ml Morfin-Skopolamin Meda im eller sc (10+0,4) mg/ml, eller, 1 ml morfin 10 mg im + 0,25 mg atropin sc, eller ketobemidon (Ketogan Novum 5 mg/ml), 1/2-1 ml im + 0,25 mg atropin sc.
Om patienten fortfarande har ont överväg dels en akut CT-urografi (alternativt akut urografi, eller DT-sten), dels fortsatt smärtstillning, och dels inläggning.
- Vid hinder behövs ofta stent eller nefrostomi (nästa morgon). Stenar upp till 6 mm avgår oftast spontant. Större stenar som inte kan avgå ska alltid åtgärdas (icke-akut), liksom symtomgivande mindre stenar som inte passerat på 3 månader.
- Vid feber och labstatus med högt CRP och LPK rör det sig ibland om en avstängd pyelit (om än ganska ovanligt), syns också ofta på CT-urografin. Då viktigt med urinodling, blododling och antibiotikabehandling som vid akut pyelonefrit, samt nefrostomi (snarast möjligt, via röntgen som regel).
- Det förekommer också att patienter får stenanfall vid/av kronisk eller akut urinvägsinfektion (primärt eller sekundärt). Lägg in och behandla som vid hög urinvägsinfektion under tiden.
På en del kliniker gör man regelmässigt ulj AAA-screening (abdominellt aortaaneurysm) på patienter över 60 år med njurstensliknande symtom före hemgång.
Hem, uppföljning
Kontrollera labresultat
Smärtfri patient går hem med recept på 50 supp Voltaren 50 mg, 1x3 vb och eventuellt 10 st supp Spasmofen, 1 vb. (uteslut tidigare missbruk).
Recept på alfa-receptor antagonister, som doxazosin (Alfadil) eller alfuzosin (Alfuzosin) har varit lite ifrågasatt, men effekten är väl dokumenterad för stenar upp till 10 mm storlek.
Remiss till ordinarie allmänläkare för uppföljning (vanligen om 4 veckor) med nya blod- och urinprover, samt urografi om ej gjord.
Om pat (1 av 3) noterar stenavgång - spara den för stenanalys!
Åter akut vid nya stenanfall som inte kan kuperas hemma.
Vid graviditet
Ge INTE diklofenak (Voltaren). Undvik det om möjligt helt och hållet under graviditeten.
Ge istället Spasmofen, eller ketobemidon (Ketogan). - Supp Spasmofen, 1 x 1-4, eller
- Supp Ketogan, 1 x 1-4, eller
- Inj Spasmofen, 1 ml im (1-2 ml x 1-2), eller
- Inj Ketogan 5 mg/ml, 0,5-1 ml im (5-7,5 ml x 4-6).
Undvik röntgen under graviditeten. Vid behov kan man göra akut urografi utan kontrast, med bilder före och 15-20 min efter kontrast. Man kan också göra ulj njure (hydronefros, vilket dock är ganska vanligt vid en normal graviditet) eller ureteroskopi som alternativ.
Vid kvarstående problem under graviditet: Diskutera med urolog! Det finns olika möjligheter att behandla recidiverande problem.
Njursten hos barn
Urinvägssten ökar hos både barn och vuxna. Vanligast bland barn från 12 års ålder och uppåt. Denna grupp får i regel flanksmärta och mikroskopisk hematuri precis som vuxna. Men yngre barn kan istället debutera genom urinvägsinfektion, eller med kräkningar och irritabilitet. Behandlingen är densamma vid akuta anfall som för vuxna, med diklofenak, i reducerad dos motsvarande åldern.
Malignitet med trycksymtom (njurcancer, pankreascancer, caekalcancer)
Inklämt ljumskbråck
Annan akut buksjukdom
Kliniska råd och kommentarer
Ett ultraljud på akuten över aortan, framifrån och från sidan, är aldrig fel och det går snabbt att göra!! Det händer dels att äldre med aortaaneurysm missas, dels att yngre kärlsjuka personer mot all förmodan faktiskt har ett aneurysm. Många anmälningsfall finns.
ICD 10: K802, Gallsten utan kolecystit
Gallstensanfall. Knipsmärtor under höger arcus. Håller i regel på bukens framsida, inte över flanken som vid njursten!
Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom.
Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
Klassisk beskrivning "Fat, female, forty"
Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
Ibland upplevs smärtan mellan hö hypokondrium och flank (kan ibland vara svårt att skilja mellan njurstens- och gallstensanfall. Leta då efter ev hematuri = njursten)
Besvären kan oåtgärdade komma och gå över tid (periodisk smärta)
Ulj gallblåsa eller gallvägar ger diagnosen, men måste inte utföras akut om patienten mår bra i övrigt
Gallstenar som hittats som bifynd på ulj eller rtg åtgärdas ej om asymtomatiska (dvs pat har inga stenanfall)
Gallstenar (här cirka 10-15 mm). Storleken kan växla från slam, grus (sludge) till 3-4 cm-stora stenar. From: Wikimedia.org
Tidiga åtgärder, personal och team
Konstatera att patienten är smärtpåverkad och har typiskt stenanfall (flaxar omkring), men i övrigt är opåverkad
Finns allergi mot NSAID? Om inte, behandla smärtan (Voltaren, se nedan, ofta generell ordination), spara ABCDE-status lite i typiska fall
Labstatus Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, samt U-Hb, förväntas utfalla normalt
Temperatur (ej feber)
EKG och troponiner i oklara fall
Kontrollera ABCDE efter smärtstillning (kan vara svårt före)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Inj diklofenak (Voltaren 25 mg/ml), 50 mg till kvinnor och 75 mg till män, djupt im, brukar fungera bra och är förstahandsbehandling.
Upprepa med Voltaren 50 mg im efter 30 min om smärtan inte har lagt sig
En variant, också NSAID: Inj ketorolak (Toradol 30 mg/ml), 1 ml im
Alternativ/Fortsatt behandling utan NSAID
Inj atropin (Atropin 0,5 mg/ml) 0,25 mg iv + morfin (Morfin 10 mg/ml) 5-10 mg iv, men det brukar inte behövas. Har patienten redan tagit fulldos suppar diklofenak hemma (högst 150 mg/dygn) blir det ibland dock nödvändigt. Enbart morfin kan ge ökad gallspasm, därav atropin-tillägget.
Ett alternativ till atropin+morfin är mixen 1 ml Spasmofen sc.
Notera: Missbrukare uppger ofta allergi mot diklofenak.
Hos äldre som inte blir bra trots smärtstillning bör diagnosen omprövas (aortasjukdom?, pankreatit?) genom akut ulj lever, gallvägar, pankreas eller CT buk
Efter behandling hem med remiss till kir mott, åtminstone vid upprepade stenanfall, för ställningstagande till kirurgi (oftast lap-galla), samt remiss ulj LGP om ej redan utfört.
Recept supp diklofenak 50 mg (Voltaren, Diklofenak) eller annat NSAID-preparat vid behov (max 150 mg/dygn)
Åter akut vid behov
Anamnes och status
Status
Smärtpåverkad och rastlös patient
Ej cirkulatoriskt påverkad
Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
Mjuk buk, lokal ömhet över gallblåsan vanligt, ev dunkömhet över hö arcus (var försiktig)
Om ulj/rtg skulle visa adenom >10 mm i gallblåsan, eller förkalkningar i gallblåsans vägg, sk porslinsgallblåsa, ska patienten malignitetsutredas, särskilt i sistnämnda fall.
ICD 10:
Ange så tydligt som möjligt, exempel: Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X58.99
T78.0 Anafylaxi av (födoämne)
T78.2 Anafylaxi UNS
T88.6 Anafylaxi av (läkemedel)
T782A Allergisk chock
T784 Allergi, ospecifik
Enligt SFFA:
X58.xx Känt ämne (xx är plats och aktivitetskod, 99=UNS)
X59.99 Okänt ämne
X59.99 När X kod krävs vid tex Urtikaria/Angioödem diagnos Y40-59 (utlösande läkemedel)
Incidensen av anafylaxi i hela befolkningen, barn och vuxna, har angivits till 50/100 000 personer och år.
Klinisk definition av anafylaxi:
En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem
Låt patienten ligga ned (vid andnöd föredras ofta halvsittande läge)
Särskilt kontroll av luftvägar, puls och blodtryck
Sätt dropp genast (1000 ml Ringer-Acetat), hastighet beroende på grad av anafylaxi
2 iv nålar!
Höj fotändan, sänk huvudet
Blodprover kan vänta, behandla först! Vid svår anafylaxi grad 3 (se nedan) kan man ta ett S-Tryptas för att verifiera anafylaxin. Men inte som rutin.
Avbryt ev pågående behandling som skulle kunna vara utlösande, t ex ett antibiotikadropp som pågår
Hämta ansvarig läkare, utlös larm vid medvetslöshet eller grav ABC-påverkan!!
Tillkalla narkos/ÖNH-jour vid övre luftvägshinder
Koppla upp patienten i telemetri/EKG om iv-adrenalin ska användas
Ex. på orsaker till anafylaktisk reaktion From www.rushdenosteopath.co.uk
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Vid (svår) allmänpåverkan (anafylaxi grad 3)
Vänta inte med behandling!
Ge inj Adrenalin, 0,3 mg intramuskulärt (im) (kan upprepas i smådoser 0,1-0,3 mg var 5:e minut). Startdosen till vuxna är 0,3-0,5 mg im, till barn 0,01 mg/kg kroppsvikt im (max 0,3 mg per dos), upprepas efter 3-5 min vb.
Vid svår chock överväg att ge adrenalinet iv, 0,1 mg iv (vuxna) åt gången, långsamt. Adrenalin ges intravenöst vid medvetslöshet och hypotension om upprepade doser av Adrenalin intramuskulärt inte gett effekt.
Ge syrgas, 15 l/min på mask
Överväg intubation vid medvetslöshet eller begynnande svullnad i övre luftvägarna (tilltagande stridor/svullnad)
Ge antihistamin t ex klemastin (Tavegyl) inj 1 mg/ml, 2 ml (2 mg) im eller långsamt iv. Till vaken patient kan man istället ge 2 tabl desloratidin (Aerius) 5 mg vb.
Ge betametason (Betapred), men inte som enda läkemedel eftersom verkan tar tid (>30 min), i dos 4-8 mg iv. Till vaken patient kan man istället ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg.
Ge vätska, inf Ringer-Acetat, 1-2 liter iv på 20 min (högsta dropptakt), mer vid behov
Vid obstruktiva symtom (astma, ronki) ge inhalation Combivent (2,5 ml) eller Ventoline (5 mg), kan vb upprepas.
Tag blodgaser vid misstänkt acidos eller svår allmänpåverkan.
Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1–2 ml vid bradykardi (svår anafylaxi). Ev med tillägg av Glukagon 1 mg/ml, 1–3 ml iv under EKG-övervakning.
Patienten bör efter en svår anafylaxi kvarstanna 12-24 timmar, eftersom anafylaxi kan ha ett tvåpuckligt förlopp. Patient som är handlagd på vårdcentral eller i ambulans kan/bör transporteras till sjukhusets akutmottagning för den fortsatta observationen.
Tillse att patienten får recept på adrenalinpenna före hemgång (0,3 mg/dos)! Skriv gärna ut 2 st åt gången!
Vid måttlig reaktion (anafylaxi grad 2, allvarlig men ej chock)
Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2st po
Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
Observationstid: Minst 8 timmar.
Vid anafylaxi, lättare, (anafylaxi grad 1, ändå med illamående, kräkning eller diarré, och viss andningspåverkan)
Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 st po
Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
Observationstid: Minst 4 timmar.
Anamnes och status
Patienten kommer ofta hastigt och lite dramatiskt
Fråga efter utlösande agens (om möjligt), t ex getingstick eller NSAID-läkemedel
Tag patienten på allvar även när vederbörande är "färdigbehandlad" via ambulanspersonal och verkar må bra. Anafylaxin kan ha ett tvåpuckligt förlopp och återkomma på nytt (bifasisk anafylaxi, var 13:e patient i genomsnitt)! Se observationstider ovan.
Allergisk reaktion, och diagnos anafylaxi i tre grader
Möjlig allergisk, men inte anafylaktisk reaktion
Lättare symtom enligt beskrivningen ovan, men utan påverkan av cirkulation, andning eller allmäntillstånd.
Grad 1: Lättare anafylaxi
Utöver allmänna symtom tillkomst av buksymtom (kräkning, diarré), eller luftvägssymtom (hosta, heshet, obstruktiva symtom), samt begynnande allmänpåverkan (rastlös, ångest, trötthet)
Observera minst 4 timmar efter behandling
Grad 2: Måttlig anafylaxi
Som ovan, men tämligen uttalade bukbesvär, svår andnöd, svimningskänsla, svår ångest. Fortfarande orienterad, ej i chock.
Observera minst 8 timmar efter behandling.
Grad 3: Svår (livshotande) anafylaxi
Generella, svåra symtom från alla organsystem. Allmänpåverkad, trött och förvirrad, svår buksmärta, miktions och faecesavgång, chock, svår astma, cyanos, även arytmier eller bradykardi, medvetslöshet, allt i riktning mot andningsstopp och/eller hjärtstopp.
Observera minst 12 timmar på sjukhus efter behandling.
Klinisk definition av anafylaxi
En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det innebär att patienten reagerar generellt, dvs med fler symtom än "bara" från hud (urtikaria, utslag), ögon (klåda, rodnad) och näsa (snuva, nysningar). Det ska med andra ord även finnas något av följande:
Luftvägssymtom (från hosta och heshet till ronchi eller stridor, snabb och kort andning)
Cirkulationspåverkan (från takykardi, blodtrycksfall, hypoxi till bradykardi, arytmi och hjärtstopp)
Cirka 5-20% drabbas av återkommande, bifasisk anafylaxi 8 till 12 timmar efter den initiala attacken. En pediatrisk studie visade ett bifasiskt förlopp i 6%. En systematisk review av 28 studier (Mack, 2014) visade att den genomsnittliga frekvensen av bifasisk allergi var 7,36%, och genomsnittlig tid till den andra fasen var 8,13 timmar (6,13-10,14 timmar).
Risken för dödsfall i bifasisk anafylaxi var i samma review 3,3% (5 patienter av 150 st)
Vissa erfarenheter finns angående risken för dödsfall i olika situationer: De få som avlider i en anafylaxi gör det som regel mycket snart efter kontakt med den utlösande faktorn. Allergier mot mat orsakar andningsstopp ganska generellt efter 30-35 min, insektsstick orsakar chock efter 10-15 min, och dödsfall i anslutning till iv-medicinering uppträder vanligen inom 5 min. (Pumphrey RS, Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144—50)
Dödsfall uppstod aldrig (i samma studie) senare än 6 timmar efter kontakt med triggern.
Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid allergi. Var inte rädd för att använda det vid anafylaxi (eller vid allergi överhuvudtaget)!
Vid chock är subkutan administration olämplig (ingen större cirkulation i fettväven vid chock)
Betametason tar tid för att verka, 30 min-4 tim i olika studier. Därmed inget säkert läkemedel för urakut bruk
Vid livshotande anafylaxi efter bi- och getingstick (i princip bara efter en dramatisk anafylaxi) föreslås provtagning med S-Tryptas (fall med mastocytos) 1-4 tim efter debut av reaktionen. Patienter med pos tryptasprov bör erbjudas livslång behandling med ASIT, allergenspecifik immunterapi.
Patienter som har haft en anafylaxi bör erbjudas återbesök via allergiläkare (allergimottagning, lungmottagning etc) för fortsatt utredning och ev behandling.
Fallbeskrivning: Bland oklara fall av medvetslöshet döljer sig ibland en allergisk chock. Jag minns en äldre man som en augustimånad sjönk ihop i vattnet på en skånsk badort. Han hade kräkts och kom in okontaktbar i chock, miktions- och faecesavgång. Vi väntade oss nog en hjärtinfarkt i första hand som orsak. Men EKG visade inget uppenbart infarktmisstänkt. Han svarade dåligt på vätskebehandling och fick på försök iv Adrenalin och Betapred, varefter hela tillståndet vände på 15 min. Efter uppvaknandet framkom att patienten var allergisk mot geting och att han hade blivit stucken medan han badade. Nästa dag kunde patienten åka hem helt återställd.
Ventilpneumothorax, eller tensionspneumothorax, är i regel traumatiskt orsakad, t ex av knivstick, trafikolycka eller liknande trauma
Luft läcker in i thorax, men inte ut, vilket ökar trycket i pleura så att mediastinum successivt förskjuts åt motsatta sidan
Cirkulationen och andningen försämras efterhand och kontinuerligt, måste därför åtgärdas direkt och före röntgen
Tidiga åtgärder, personal och team
Handlägg som vid trauma
Kalla läkaren genast, särskilt vid sjunkande pO2, avtagande andningsljud och dyspné
Kontrollera noggrant "ABC" i synnerhet, därefter "D och E"
Syrgas vid behov, 15 l/min
Nackkrage
Sätt dubbla nålar
Traumaprover
Håll patienten fastande. Åt och drack senast?
Kalla narkos/IVA tidigt vid instabil situation. Överväg intubation efter åtgärd! (Obs att intubation kan förvärra en tensionspneumothorax)
Tidig intubation vid tilltagande svullnad av andningsvägar (ansikte, hals, thorax, stridor, utbrett subkutant emfysem, etc)
Tag blodgas!
Förbered punktion av pleura (tvätta, nålar fram)
Förbered intubation
EKG - inte genast, så småningom!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Agera direkt! Ej till röntgen först!
Notera att patienten har det jobbigt med andningen, tilltagande
Venstas på halsen (v. jugularis) stödjer diagnos ventilpneumothorax eller hjärttamponad (Håll huvudet, öppna nackkragen och inspektera)
Trachea kan vara förskjuten från medellinjen av trycket
Notera att det föreligger sämre andningsljud på berörd sida, eller att ena sidans andningsljud försämras successivt
Konstatera att det finns smärta eller synlig skada mot bröstkorgen (obs att t ex bronkruptur, vid större trauma, inte nödvändigtvis syns utåt)
Patienten blir takykard, cyanotisk, blodtrycket sjunker (agera innan detta händer, om möjligt)
Med ulj på akuten kan man snabbt se om det föreligger pneumothorax eller hjärttamponad (FAST)
Skicka inte patienten på röntgen (hinner dö under tiden), punktera först:
Punktera pleuran i medioklavikularlinjen hö eller vä I:2 (grov nål, rakt ned tills det pyser, metallnål bättre än infusionskanyl som knickas)
Vid övertryck pyser det ut luft och patienten förbättras momentant (vid feldiagnos sugs luften in)
Överväg att sticka på andra sidan om misstanken kvarstår (alltså bilateral punktion)
Efter åtgärd har patienten en uni- eller bilateral pneumothorax, (om inte tidigare), men man måste punktera på bara misstanken!
Sätt nu pleuradrän på den behandlade sidan, (eller bilateralt) och koppla på sugen med 20 cm vattentryck (se Pleuradrän, teknik, vid behov)
Tag blodgas!
Smärtstilla patienten, inj Morfin 3-10 mg iv
Ge ev bolusdos Ringer-Acetat, 1-2 liter på 20 min
Om allt har fungerat har nu patienten stabiliserats.
Om inte: Börja om med ABCDE! Glöm inte att inspektera ryggsidan (knivstick, skador etc). Tänk på möjligheten av hjärttamponad.
Diskussion med narkosjour om IVA-placering
Kontakt med kir bakjour eller thoraxkirurg
En tumregel är op-beredskap vid större hemothorax (> 1500 ml blödning efter insatt pleuradrän) eller fortsatt blödning i dränet (>200 ml/tim under 4 timmar)
Överväg sternotomi/thoracotomi vid utbredd tamponad med påverkad cirkulation (lågt blodtryck, dova hjärtljud, utspänd jugularis, och acidos trots reperfusion), temporär perikadiocentes kan utföras på akutrummet i väntan på definitiv kirurgi (75-100 ml blod i perikardiet kan ge tamponad)
Större luftläckage i dränet talar för inre ruptur (trakea/bronk) som kan behöva åtgärdas kirurgiskt
Instabil cirkulation pga thoraxskadan kan föranleda thoracotomi
Tetanusprofylax vb
Antibiotikastöd vb
Övriga undersökningar: Efter behov och symtom överväg CT övriga regioner utöver thorax, bronkoskopi, esofagoskopi, CT-angiografi (oklar blödningskälla)
Klinisk beskrivning
Orsakas i regel av trauma, antingen penetrerande (knivstick, öppen revbensfraktur, större sårskada mot thorax, trafikolycka), eller av trubbigt våld (trafikolycka, fallskada)
Inre orsaken kan vara en lunglaceration eller bronkruptur (t ex av frontalkollision). Kraftigt våld krävs.
Smärta i thorax är vanligt
Ibland upp mot ena axeln
Tilltagande dyspné (behöver inte finnas omedelbart!)
Subkutant emfysem (hals, thorax)
Ev cyanos
Ångest och oro (av hypoxin)
Vid us nedsatt andningsljud och ofta hypersonor perkussionston
Vid traumatisk pneumothorax är samtidig hemothorax vanligt
Ofta ytterligare skador (buk, bäcken, skalle, blödning mm)
När patienten är rimligt kliniskt stabiliserad, dvs har fri luftväg, andas ordentligt och cirkulationen fungerande (puls, blodtryck, perifer cirkulation, SaO2), då är det dags för CT thorax, (ev CT multitrauma som går från huvud till och med bäcken/höftledsnivå)
Thoraxtrauma svarar för cirka 25% av alla traumadödsfall. Tidiga dödsfall (inom timmar) beror oftast på ofri luftväg, ventilpneumothorax, blödning, eller hjärttamponad.
Således föreligger ofta en kombination av A-, B- och C-problem
Diffdiagnoser
Diff diagnoser och parallella problem
Ofri luftväg (A-problem)
Hemothorax (B- och C-problem)
Traumatisk hjärtskada
Hjärttamponad (C-problem)
Blödning (C-problem), t ex avslitna blodkärl (intercostalkärl och mammaria interna vanligast)
Traumatisk ruptur i aorta (C, tilltagande chock)
Bronkruptur
Esofagusavslitning (ovanligt)
Flail chest (stabilisera!)
Lungkontusioner (syns inte alltid genast på CT/lungrtg)
De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland
Tidiga åtgärder, personal och team
Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
EKG direkt
Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
Telemetri
Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
KAD när möjligt
Temp
Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
"Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.
Preoperativ behandling, standard
Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
Tabl Brilique 90 mg, 2 st
Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)
Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
Kontrollera ABC var 5:e minut
Nytt EKG när möjligt
Sätt KAD när möjligt
Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)
Vid kardiogen chock
Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
[I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]
Övrigt
Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.
Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)
Klinisk beskrivning
Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.
Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
Lungödem vid akut kardiogen svikt
Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.
EKG-förändringar
EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.
Fakta från Socialstyrelsen
År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.
Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!
Key points
Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga) ELLER Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
ICD 10:
T560 Toxisk effekt av metaller. Bly och dess föreningar.
Blyförgiftning är vanligen kronisk, när så inträffar, t ex vid tillverkning av blybatterier. Barn blir lättare förgiftade då de absorberar bly lättare än vuxna. Blyinnehållande färger, blyglaserad keramik, nedsvalt bly (gardintyngder, hagel), och blyinnehållande traditionella mediciner (Ayurvedic och kinesisk medicin) är exempel där barn kan få i sig bly. Leta källa!
Bluish Pigmentation of the Gingiva in a Homeless Patient - Kronisk (alltså ej akut) blyförgiftning. Notera blåaktig gingiva. Kind permission by Acta Derm Venereol 2011; 91: 109-110, Kluger N & Francès P.
Tidiga åtgärder, personal och team
ABCDE-kontroll
Vid färskt intag av blyförening (1-2 timmar) utförs ventrikelsköljning
Ge vätska (t ex Ringer-Acetat)
Tag allmänna prover, men också B-Bly och B-järn
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Antidoter som har chelerande effekt (något av preparaten finns troligen i antidotlagret på sjukhuset):
DMSA (dimerkaptobärnstenssyra, Succicaptal kapslar 200 mg (2 x 1 x 15 st). Doseringar, se nedan.
EDTA, Natriumkalciumedetat, (Natriumkalciumedetat APL) injektionsvätska 100 mg/ml (1 x 10 x 10 ml)
DMPS (dimerkaptopropansulfonat), Dimaval (licens), injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml)
Ge någon av de chelerande antidoterna ovan!
I första hand ges DMSA per os under 5 dagar. Dos: Vuxna och barn: 10 mg/kg per os x 3 (kapslar i mat eller dryck). Överväg ny behandling efter 5 dygn om B-Bly-nivåerna fortfarande är förhöjda.
Dosering av natriumkalciumedetat: Ge iv, särskilt vid encefalopati, efter spädning. 1 g av lösningen ovan, 100 mg/ml, dvs 10 ml späds i minst 125 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml. Dosen är för vuxna och barn 12,5 mg/kg x 4 (ges iv under 15 min).
Dimaval, injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml), ges iv. Vuxna: 1:a dygnet 250 mg iv × 6, 2:a dygnet 250 mg iv × 4, sedan 250 mg iv x 2-3. Barn: 5 mg/kg kroppsvikt ges iv med samma intervall som vuxna ovan.
Fortlöpande kontroll av blykoncentrationen i blod. Halterna ska ligga under 50 ug/100 ml vilket motsvarar under 2,4 mmol/l. Ingen uppföljning vid halter <10 ug/100 ml eller 0,5 umol/l)
Atropin kan prövas vid buksmärtor, sk blykolik, ses oftast vid kroniska besvär.
Vid hemolys kan alkalisering av urinen övervägas
Klinisk beskrivning
Tidiga symtom på blyförgiftning är buksmärtor, förstoppning, trötthet och muskelvärk.
Vid högre blykoncentrationer ses buksmärtor med kolik (blykolik), dehydrering, anemi, encefalopati, hypertoni, hemolys, lever- och njurpåverkan.
"Impingement" står för inklämning, tryck, entrapment, dvs mjukvävnad kläms mellan hårda strukturer
Se Klinisk beskrivning nedan
Impingementsyndrom i axeln är inte precis någon akut händelse. Akut smärta, som för patienten till sjukvåden, är snarare uttryck för en aktuell försämring av ett kroniskt tillstånd med besvär som kommer och går.
Tidiga åtgärder, personal och team
Som regel grön prioritet (prio 4), kan vänta i väntrum
Inga prover i normalfallet
Tänk på att akut koronart syndrom kan ge refererad smärta upp i en axel, främst vänster axel. Tag ett EKG om rimlig misstanke finns.
Pat bör göra en rtg axel (akut eller tidsbeställd)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Det viktigaste är att påvisa förekomst av impingement och ge råd.
Det finns ett flertal impingementtester, testa patienten för några, och gör ett allmänt axelstatus
Prova effekten av lokalanestetika, eller inkl steroid, subakromialt, t ex 1 ml Depo-Medrol® cum lidocain
Låt patienten sitta en kvart och utvärdera effekten av injektionen (i regel förbättring vid impingement)
Vid positiva tester icke-akut tid till axelspecialist för ställningstagande till artroskopi
Smärtstillande vid tillfälligt behov, undvik arbete ovan horisontalplanet
Undvik långvarig sjukskrivning
Anamnes och status
Anamnes
Tidigare axelbesvär, trauma, övriga sjukdomar
Aktuell medicinering
Allergi mot läkemedel?
Aktuella besvär. Debut. Moment som gör ont eller förvärrar.
Ramlat, eller repetitivt trauma, yrkesmässig beslastning?
Ont på fler ställen?
Haft feber?
Status
Inspektion, palpation
Aktiv rörlighet: Testa rörelseomfång, ange rörligheten i grader. Finns painful arc? Impingementtester? Tendinitsymtom?
Degenerativa/inflammatoriska tillstånd är vanliga, inkl impingementsymtom
Passiv rörlighet: Lättare, oförändrat?
Distalstatus i armen ua?
Finns några röntgenförändringar? (OBS! Kalkaxel behöver inte ha något tidsmässigt samband med patientens impingement, det är snarare ett uttryck för att en lokal inflammation föreligger, eller har förelegat).
Klinisk beskrivning
"Impingement" står för inklämning, tryck, entrapment, dvs mjukvävnad kläms mellan hårda strukturer, främst ben och led i fråga om axeln, där rotatorcuffens senfästen kläms mellan främst humerus, acromion och proc coracoideus
Ett Impingementsyndrom kan vara primärt (degeneration och alltför trång passage, exempelvis hos 55-årig patient), eller sekundärt (efter skada (cuffruptur) eller på grund av instabilitet i axeln; exempelvis hos 19-årig basketspelare)
Förutsättningen för impingement är vanligen en inflammation (t ex irritation i vävnaderna under acromion), status efter tidigare skada, eller förändrad lokal benstruktur (t ex nabb på acromion så att det subakromiella utrymmet minskar; viss tillväxt sker med åldern. Även lig coracoacromiale kan förtjockas och ge besvär).
När patienten söker har besvären ofta funnits en tid och växlar i intensitet från tid till annan, ofta är det i samband med tilltagande besvär som patienten söker akut.
Impingementsyndrom i axeln kännetecknas av smärta i axeln och överarmen när armen abduceras, dvs när strukturerna successivt kläms samman.
Nattliga besvär, eller framåt morgonen, är typiskt.
Besvären förvärras av arbete ovan horisontalplanet. Impingement kan också utvecklas t ex av målningsarbete uppåt, lyftarbete, tennis, simning, snickeriarbete i tak, etc
Värken går normalt inte distalt om armbågen, då är det oftast något annat
Ostadighetskänsla, svaghet och minskat rörelseomfång kan förekomma, särskilt då en samtidig rotatorcuffskada föreligger
Vid glenohumoral instabilitet, ofta hos yngre idrottsaktiva, uppstår sekundär impingement förenad med tyngdkänsla, ostadighetskänsla och lokala smärtor/parestesier vid snabba rörelser och kast ("dead arm syndrome"). Vid sistnämnda finns ofta ett pos apprehensiontest och med pos relokalisation.
Hos den äldre patienten ligger problemet ofta i kronisk överanvändning och degeneration av supraspinatussenan, ibland i kombination med trängre plats för senan.
Vid primära, degenerativa impingementtillstånd föreslås kirurgisk behandling via axelspecialist. Temporärt kan en steroidinjektion avlasta akuta besvär.
Vid sekundära impingementproblem hos idrottsaktiva yngre, eller yrkesaktiva personer med arbete ovan axelhöjd, kan avlastning tillfälligt begränsa patientens problem. Vid glenohumoral instabilitet hjälper sjukgymnastisk styrketräning av axeln och kan vara en väg att undvika kirurgisk åtgärd. Men vid gamla skador, t ex på labrum, krävs ofta ändå en artroskopisk eller öppen rekonstruktion varför patienten, åtminstone efter test med vila och sjukgymnastik, och med ev förändrade arbetsuppgifter, bör träffa en axelortoped för vidare ställningstagande.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.