Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Gallstensanfall

ICD 10: K802, Gallsten utan kolecystit
Gallstensanfall
Gallstensanfall. Knipsmärtor under höger arcus. Håller i regel på bukens framsida, inte över flanken som vid njursten!
  • Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom.
  • Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Klassisk beskrivning "Fat, female, forty"
  • Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
  • Ibland upplevs smärtan mellan hö hypokondrium och flank (kan ibland vara svårt att skilja mellan njurstens- och gallstensanfall. Leta då efter ev hematuri = njursten)
  • Besvären kan oåtgärdade komma och gå över tid (periodisk smärta)
  • Ulj gallblåsa eller gallvägar ger diagnosen, men måste inte utföras akut om patienten mår bra i övrigt
  • Gallstenar som hittats som bifynd på ulj eller rtg åtgärdas ej om asymtomatiska (dvs pat har inga stenanfall)
Gallstenar
Gallstenar (här cirka 10-15 mm). Storleken kan växla från slam, grus (sludge) till 3-4 cm-stora stenar.
From: Wikimedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Konstatera att patienten är smärtpåverkad och har typiskt stenanfall (flaxar omkring), men i övrigt är opåverkad
  • Finns allergi mot NSAID? Om inte, behandla smärtan (Voltaren, se nedan, ofta generell ordination), spara ABCDE-status lite i typiska fall
  • Labstatus Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, samt U-Hb, förväntas utfalla normalt
  • Temperatur (ej feber)
  • EKG och troponiner i oklara fall
  • Kontrollera ABCDE efter smärtstillning (kan vara svårt före)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inj diklofenak (Voltaren 25 mg/ml), 50 mg till kvinnor och 75 mg till män, djupt im, brukar fungera bra och är förstahandsbehandling.
  • Upprepa med Voltaren 50 mg im efter 30 min om smärtan inte har lagt sig
  • En variant, också NSAID: Inj ketorolak (Toradol 30 mg/ml), 1 ml im

    • Alternativ/Fortsatt behandling utan NSAID
  • Inj atropin (Atropin 0,5 mg/ml) 0,25 mg iv + morfin (Morfin 10 mg/ml) 5-10 mg iv, men det brukar inte behövas. Har patienten redan tagit fulldos suppar diklofenak hemma (högst 150 mg/dygn) blir det ibland dock nödvändigt. Enbart morfin kan ge ökad gallspasm, därav atropin-tillägget.
  • Ett alternativ till atropin+morfin är mixen 1 ml Spasmofen sc.
  • Notera: Missbrukare uppger ofta allergi mot diklofenak.
  • Hos äldre som inte blir bra trots smärtstillning bör diagnosen omprövas (aortasjukdom?, pankreatit?) genom akut ulj lever, gallvägar, pankreas eller CT buk
  • Efter behandling hem med remiss till kir mott, åtminstone vid upprepade stenanfall, för ställningstagande till kirurgi (oftast lap-galla), samt remiss ulj LGP om ej redan utfört.
  • Recept supp diklofenak 50 mg (Voltaren, Diklofenak) eller annat NSAID-preparat vid behov (max 150 mg/dygn)
  • Åter akut vid behov

Anamnes och status

    Status
  • Smärtpåverkad och rastlös patient
  • Ej cirkulatoriskt påverkad
  • Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
  • Mjuk buk, lokal ömhet över gallblåsan vanligt, ev dunkömhet över hö arcus (var försiktig)

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • Om ulj/rtg skulle visa adenom >10 mm i gallblåsan, eller förkalkningar i gallblåsans vägg, sk porslinsgallblåsa, ska patienten malignitetsutredas, särskilt i sistnämnda fall.


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Pediatrik

Anafylaxi och anafylaktisk chock

ICD 10:
Ange så tydligt som möjligt, exempel: Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X58.99
T78.0 Anafylaxi av (födoämne)
T78.2 Anafylaxi UNS
T88.6 Anafylaxi av (läkemedel)
T782A Allergisk chock
T784 Allergi, ospecifik

Enligt SFFA:
X58.xx Känt ämne (xx är plats och aktivitetskod, 99=UNS)
X59.99 Okänt ämne
X59.99 När X kod krävs vid tex Urtikaria/Angioödem diagnos
Y40-59 (utlösande läkemedel)

Incidensen av anafylaxi i hela befolkningen, barn och vuxna, har angivits till 50/100 000 personer och år.

Klinisk definition av anafylaxi:
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem
Vanliga orsaker
  • Födoämnen (jordnöt, paranöt, fisk, mjölk, grönsaker mm)
  • Läkemedel (NSAID, salicylika, antibiotika, allopurinol m fl)
  • Bi- och getingstick

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Omedelbar ABCDE-kontroll, prio RÖD
  • Låt patienten ligga ned (vid andnöd föredras ofta halvsittande läge)
  • Särskilt kontroll av luftvägar, puls och blodtryck
  • Sätt dropp genast (1000 ml Ringer-Acetat), hastighet beroende på grad av anafylaxi
  • 2 iv nålar!
  • Höj fotändan, sänk huvudet
  • Blodprover kan vänta, behandla först! Vid svår anafylaxi grad 3 (se nedan) kan man ta ett S-Tryptas för att verifiera anafylaxin. Men inte som rutin.
  • Avbryt ev pågående behandling som skulle kunna vara utlösande, t ex ett antibiotikadropp som pågår
  • Hämta ansvarig läkare, utlös larm vid medvetslöshet eller grav ABC-påverkan!!
  • Tillkalla narkos/ÖNH-jour vid övre luftvägshinder
  • Koppla upp patienten i telemetri/EKG om iv-adrenalin ska användas
Orsaker till anafylaktisk reaktion
Ex. på orsaker till anafylaktisk reaktion
From www.rushdenosteopath.co.uk

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vid (svår) allmänpåverkan (anafylaxi grad 3)
  • Vänta inte med behandling!
  • Ge inj Adrenalin, 0,3 mg intramuskulärt (im) (kan upprepas i smådoser 0,1-0,3 mg var 5:e minut). Startdosen till vuxna är 0,3-0,5 mg im, till barn 0,01 mg/kg kroppsvikt im (max 0,3 mg per dos), upprepas efter 3-5 min vb.
  • Vid svår chock överväg att ge adrenalinet iv, 0,1 mg iv (vuxna) åt gången, långsamt. Adrenalin ges intravenöst vid medvetslöshet och hypotension om upprepade doser av Adrenalin intramuskulärt inte gett effekt.
  • Ge syrgas, 15 l/min på mask
  • Överväg intubation vid medvetslöshet eller begynnande svullnad i övre luftvägarna (tilltagande stridor/svullnad)
  • Ge antihistamin t ex klemastin (Tavegyl) inj 1 mg/ml, 2 ml (2 mg) im eller långsamt iv. Till vaken patient kan man istället ge 2 tabl desloratidin (Aerius) 5 mg vb.
  • Ge betametason (Betapred), men inte som enda läkemedel eftersom verkan tar tid (>30 min), i dos 4-8 mg iv. Till vaken patient kan man istället ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg.
  • Ge vätska, inf Ringer-Acetat, 1-2 liter iv på 20 min (högsta dropptakt), mer vid behov
  • Vid obstruktiva symtom (astma, ronki) ge inhalation Combivent (2,5 ml) eller Ventoline (5 mg), kan vb upprepas.
  • Tag blodgaser vid misstänkt acidos eller svår allmänpåverkan.
  • Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1–2 ml vid bradykardi (svår anafylaxi). Ev med tillägg av Glukagon 1 mg/ml, 1–3 ml iv under EKG-övervakning.
  • Patienten bör efter en svår anafylaxi kvarstanna 12-24 timmar, eftersom anafylaxi kan ha ett tvåpuckligt förlopp. Patient som är handlagd på vårdcentral eller i ambulans kan/bör transporteras till sjukhusets akutmottagning för den fortsatta observationen.
  • Tillse att patienten får recept på adrenalinpenna före hemgång (0,3 mg/dos)! Skriv gärna ut 2 st åt gången!

    • Vid måttlig reaktion (anafylaxi grad 2, allvarlig men ej chock)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 8 timmar.

    • Vid anafylaxi, lättare, (anafylaxi grad 1, ändå med illamående, kräkning eller diarré, och viss andningspåverkan)
  • Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
  • Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
  • Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 st po
  • Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
  • Observationstid: Minst 4 timmar.

Anamnes och status

  • Patienten kommer ofta hastigt och lite dramatiskt
  • Fråga efter utlösande agens (om möjligt), t ex getingstick eller NSAID-läkemedel
  • Tag patienten på allvar även när vederbörande är "färdigbehandlad" via ambulanspersonal och verkar må bra. Anafylaxin kan ha ett tvåpuckligt förlopp och återkomma på nytt (bifasisk anafylaxi, var 13:e patient i genomsnitt)! Se observationstider ovan.
Notera ev förekomst av
  • Stridor (övre luftvägar), hosta, heshet, ronchi (nedre luftvägar)
  • Snabb, kort andning
  • Takykardi och blodtrycksfall (snabb tunn puls)
  • Andningsstopp, hjärtstopp
  • Myrkrypningar i huden
  • Svimning, yrsel, arytmi
  • Svullnad kring luftvägarna (angioödem
  • svullen tunga, ansikte, läppar, händer)?
  • Kräkning, defekation
  • Buksmärtor
  • Lågt pO2?
  • Blek och svettig
  • Klåda, urtikaria, flush, andra utslag
  • Vattnig snuva
  • Psykomotorisk oro

Klinisk beskrivning

Allergisk reaktion, och diagnos anafylaxi i tre grader

Möjlig allergisk, men inte anafylaktisk reaktion
  • Lättare symtom enligt beskrivningen ovan, men utan påverkan av cirkulation, andning eller allmäntillstånd.

Grad 1: Lättare anafylaxi
  • Utöver allmänna symtom tillkomst av buksymtom (kräkning, diarré), eller luftvägssymtom (hosta, heshet, obstruktiva symtom), samt begynnande allmänpåverkan (rastlös, ångest, trötthet)
  • Observera minst 4 timmar efter behandling

Grad 2: Måttlig anafylaxi
  • Som ovan, men tämligen uttalade bukbesvär, svår andnöd, svimningskänsla, svår ångest. Fortfarande orienterad, ej i chock.
  • Observera minst 8 timmar efter behandling.
Grad 3: Svår (livshotande) anafylaxi
  • Generella, svåra symtom från alla organsystem. Allmänpåverkad, trött och förvirrad, svår buksmärta, miktions och faecesavgång, chock, svår astma, cyanos, även arytmier eller bradykardi, medvetslöshet, allt i riktning mot andningsstopp och/eller hjärtstopp.
  • Observera minst 12 timmar på sjukhus efter behandling.
Klinisk definition av anafylaxi
  • En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det innebär att patienten reagerar generellt, dvs med fler symtom än "bara" från hud (urtikaria, utslag), ögon (klåda, rodnad) och näsa (snuva, nysningar). Det ska med andra ord även finnas något av följande:
  • Luftvägssymtom (från hosta och heshet till ronchi eller stridor, snabb och kort andning)
  • Cirkulationspåverkan (från takykardi, blodtrycksfall, hypoxi till bradykardi, arytmi och hjärtstopp)
  • Centralnervösa symtom (svår oro, agitation, katastrofkänsla, konfusion, medvetslöshet)
  • Cirka 5-20% drabbas av återkommande, bifasisk anafylaxi 8 till 12 timmar efter den initiala attacken. En pediatrisk studie visade ett bifasiskt förlopp i 6%. En systematisk review av 28 studier (Mack, 2014) visade att den genomsnittliga frekvensen av bifasisk allergi var 7,36%, och genomsnittlig tid till den andra fasen var 8,13 timmar (6,13-10,14 timmar).
  • Risken för dödsfall i bifasisk anafylaxi var i samma review 3,3% (5 patienter av 150 st)
  • Vissa erfarenheter finns angående risken för dödsfall i olika situationer: De få som avlider i en anafylaxi gör det som regel mycket snart efter kontakt med den utlösande faktorn. Allergier mot mat orsakar andningsstopp ganska generellt efter 30-35 min, insektsstick orsakar chock efter 10-15 min, och dödsfall i anslutning till iv-medicinering uppträder vanligen inom 5 min. (Pumphrey RS, Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144—50)
  • Dödsfall uppstod aldrig (i samma studie) senare än 6 timmar efter kontakt med triggern.

Diffdiagnoser

Andra former av chock
  • Hypovolemisk chock (vanligen blödning, inre eller yttre)
  • Kardiogen chock (oftast akut hjärtinfarkt)
  • Septisk chock (vanligast)
  • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax)
  • Neurogen chock (trauma)
Andra vanliga diffdiagnoser
  • Urtikaria UNS, ingen allergisk reaktion
  • Astma, akut anfall (ev dålig compliance)
  • Ångestreaktion
  • Lungemboli
  • Hjärtinfarkt
  • Icke-anafylaktisk, men väl allergisk reaktion

Kliniska råd och kommentarer

  • Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid allergi. Var inte rädd för att använda det vid anafylaxi (eller vid allergi överhuvudtaget)!
  • Vid chock är subkutan administration olämplig (ingen större cirkulation i fettväven vid chock)
  • Betametason tar tid för att verka, 30 min-4 tim i olika studier. Därmed inget säkert läkemedel för urakut bruk
  • Vid livshotande anafylaxi efter bi- och getingstick (i princip bara efter en dramatisk anafylaxi) föreslås provtagning med S-Tryptas (fall med mastocytos) 1-4 tim efter debut av reaktionen. Patienter med pos tryptasprov bör erbjudas livslång behandling med ASIT, allergenspecifik immunterapi.
  • Patienter som har haft en anafylaxi bör erbjudas återbesök via allergiläkare (allergimottagning, lungmottagning etc) för fortsatt utredning och ev behandling.
  • Fallbeskrivning: Bland oklara fall av medvetslöshet döljer sig ibland en allergisk chock. Jag minns en äldre man som en augustimånad sjönk ihop i vattnet på en skånsk badort. Han hade kräkts och kom in okontaktbar i chock, miktions- och faecesavgång. Vi väntade oss nog en hjärtinfarkt i första hand som orsak. Men EKG visade inget uppenbart infarktmisstänkt. Han svarade dåligt på vätskebehandling och fick på försök iv Adrenalin och Betapred, varefter hela tillståndet vände på 15 min. Efter uppvaknandet framkom att patienten var allergisk mot geting och att han hade blivit stucken medan han badade. Nästa dag kunde patienten åka hem helt återställd.

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtinfarkt och direkt-PCI

ICD 10: I213 Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation (STEMI UNS)
I210 Akut transmural framväggsinfarkt (antero-…)
I211 Akut transmural diafragmal infarkt (infero-…, diafragmal)
I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer (septal, postero-…)

  • De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
  • Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
  • STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
  • PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
  • EKG direkt
  • Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
  • Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
  • Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
  • Telemetri
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD när möjligt
  • Temp
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
  • Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
  • "Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
  • Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
  • Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.

    • Preoperativ behandling, standard
  • Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
  • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
  • Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
  • Tabl Brilique 90 mg, 2 st
  • Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)

    • Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
  • CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
  • Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
  • Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
  • Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
  • Kontrollera ABC var 5:e minut
  • Nytt EKG när möjligt
  • Sätt KAD när möjligt
  • Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
  • Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
  • Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)

    • Vid kardiogen chock
  • Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
  • Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
  • I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
  • På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
  • [I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]

    • Övrigt
  • Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.

    • Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
  • NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
  • Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)

Klinisk beskrivning

  • Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
  • Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.

Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
  • Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
  • Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
  • Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
  • Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
  • Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
  • Lungödem vid akut kardiogen svikt
  • Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
  • Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.

EKG-förändringar
  • EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
  • ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
  • För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
  • Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
  • För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
  • Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
  • Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.

Fakta från Socialstyrelsen
  • År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
  • 26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
  • Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.

Diffdiagnoser

Akuta, svåra bröstsmärtor

Övriga bröstsmärtor
Se differentialdiagnoser under Akuta bröstsmärtor

Kliniska råd och kommentarer

  • Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!

Key points

  • Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga)
    ELLER
    Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
  • Omedelbar handläggning

Se även

Akuta bröstsmärtor AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi

Impingementsyndrom i axeln

ICD 10: M754 Impingementsyndrom i skulderled

  • "Impingement" står för inklämning, tryck, entrapment, dvs mjukvävnad kläms mellan hårda strukturer
  • Se Klinisk beskrivning nedan
  • Impingementsyndrom i axeln är inte precis någon akut händelse. Akut smärta, som för patienten till sjukvåden, är snarare uttryck för en aktuell försämring av ett kroniskt tillstånd med besvär som kommer och går.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Som regel grön prioritet (prio 4), kan vänta i väntrum
  • Inga prover i normalfallet
  • Tänk på att akut koronart syndrom kan ge refererad smärta upp i en axel, främst vänster axel. Tag ett EKG om rimlig misstanke finns.
  • Pat bör göra en rtg axel (akut eller tidsbeställd)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det viktigaste är att påvisa förekomst av impingement och ge råd.
  • Det finns ett flertal impingementtester, testa patienten för några, och gör ett allmänt axelstatus
  • Prova effekten av lokalanestetika, eller inkl steroid, subakromialt, t ex 1 ml Depo-Medrol® cum lidocain
  • Låt patienten sitta en kvart och utvärdera effekten av injektionen (i regel förbättring vid impingement)
  • Vid positiva tester icke-akut tid till axelspecialist för ställningstagande till artroskopi
  • Smärtstillande vid tillfälligt behov, undvik arbete ovan horisontalplanet
  • Undvik långvarig sjukskrivning

Anamnes och status

Anamnes
  • Tidigare axelbesvär, trauma, övriga sjukdomar
  • Aktuell medicinering
  • Allergi mot läkemedel?
  • Aktuella besvär. Debut. Moment som gör ont eller förvärrar.
  • Ramlat, eller repetitivt trauma, yrkesmässig beslastning?
  • Ont på fler ställen?
  • Haft feber?
Status
  • Inspektion, palpation
  • Aktiv rörlighet: Testa rörelseomfång, ange rörligheten i grader. Finns painful arc? Impingementtester? Tendinitsymtom?
  • Degenerativa/inflammatoriska tillstånd är vanliga, inkl impingementsymtom
  • Passiv rörlighet: Lättare, oförändrat?
  • Distalstatus i armen ua?
  • Finns några röntgenförändringar? (OBS! Kalkaxel behöver inte ha något tidsmässigt samband med patientens impingement, det är snarare ett uttryck för att en lokal inflammation föreligger, eller har förelegat).

Klinisk beskrivning

  • "Impingement" står för inklämning, tryck, entrapment, dvs mjukvävnad kläms mellan hårda strukturer, främst ben och led i fråga om axeln, där rotatorcuffens senfästen kläms mellan främst humerus, acromion och proc coracoideus
  • Ett Impingementsyndrom kan vara primärt (degeneration och alltför trång passage, exempelvis hos 55-årig patient), eller sekundärt (efter skada (cuffruptur) eller på grund av instabilitet i axeln; exempelvis hos 19-årig basketspelare)
  • Förutsättningen för impingement är vanligen en inflammation (t ex irritation i vävnaderna under acromion), status efter tidigare skada, eller förändrad lokal benstruktur (t ex nabb på acromion så att det subakromiella utrymmet minskar; viss tillväxt sker med åldern. Även lig coracoacromiale kan förtjockas och ge besvär).
  • När patienten söker har besvären ofta funnits en tid och växlar i intensitet från tid till annan, ofta är det i samband med tilltagande besvär som patienten söker akut.
  • Impingementsyndrom i axeln kännetecknas av smärta i axeln och överarmen när armen abduceras, dvs när strukturerna successivt kläms samman.
  • Nattliga besvär, eller framåt morgonen, är typiskt.
  • Besvären förvärras av arbete ovan horisontalplanet. Impingement kan också utvecklas t ex av målningsarbete uppåt, lyftarbete, tennis, simning, snickeriarbete i tak, etc
  • Värken går normalt inte distalt om armbågen, då är det oftast något annat
  • Ostadighetskänsla, svaghet och minskat rörelseomfång kan förekomma, särskilt då en samtidig rotatorcuffskada föreligger
  • Vid glenohumoral instabilitet, ofta hos yngre idrottsaktiva, uppstår sekundär impingement förenad med tyngdkänsla, ostadighetskänsla och lokala smärtor/parestesier vid snabba rörelser och kast ("dead arm syndrome"). Vid sistnämnda finns ofta ett pos apprehensiontest och med pos relokalisation.
  • Hos den äldre patienten ligger problemet ofta i kronisk överanvändning och degeneration av supraspinatussenan, ibland i kombination med trängre plats för senan.
  • Vid primära, degenerativa impingementtillstånd föreslås kirurgisk behandling via axelspecialist. Temporärt kan en steroidinjektion avlasta akuta besvär.
  • Vid sekundära impingementproblem hos idrottsaktiva yngre, eller yrkesaktiva personer med arbete ovan axelhöjd, kan avlastning tillfälligt begränsa patientens problem. Vid glenohumoral instabilitet hjälper sjukgymnastisk styrketräning av axeln och kan vara en väg att undvika kirurgisk åtgärd. Men vid gamla skador, t ex på labrum, krävs ofta ändå en artroskopisk eller öppen rekonstruktion varför patienten, åtminstone efter test med vila och sjukgymnastik, och med ev förändrade arbetsuppgifter, bör träffa en axelortoped för vidare ställningstagande.

Diffdiagnoser

Se Akuta axelsmärtor, med eller utan trauma

Key points

  • Kroniskt tillstånd
  • Smärta i axeln och överarmen när armen abduceras
  • Nattliga besvär, eller framåt morgonen, är typiskt
  • Besvären förvärras av arbete ovan horisontalplanet
  • Artroskopisk operation löser problemet

    • Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin

Hemoptys

ICD 10: R042 Hemoptys

  • Hemoptys innebär att man hostar blod. Detta avsnitt handlar om icke-massiv hemoptys, alltså lite vanligare och begränsad blodhosta.

  • Massiv hemoptys (se separat avsnitt) är ganska ovanligt, kan ha ett mycket akut förlopp om det gäller en genombrottsblödning av en tumör eller TB i luftvägarna. Om bristningen påverkar ett stort kärl kan man inte alltid rädda en sådan patient.

  • OBS: Hemoptys kan innebära aktiv TB (tuberkulos). Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum). Anteckna vilken personal som har hanterat patienten (smittskyddet återkommer veckor senare). Är TB en möjlig diagnos sätt på patienten munskydd och remittera till röntgen pulm. Dvs röntgen först och därefter läkarbesöket, allt förutsatt att patienten inte har luftvägshinder, pågående blödning eller allmänpåverkan.
  • Att det har följt en liten strimma blod på enstaka upphostningar i samband med en luftvägsinfektion, innebär inte att patienten måste remitteras akut till sjukhus. Däremot kan det vara en indikation på allvarlig sjukdom om hemoptyser fortsätter att uppträda efter utläkt infektion.
  • Alltid noggrann uppföljning efter hemoptys, inkl lungröntgen 4-6 veckor efter aktuell infektion (tidsförslaget eftersom infektiösa parenkymförändringar ska hinna försvinna). Remiss till ordinarie läkare.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Munskydd och handskar (om möjlig TB!)
  • Kontrollera att pat har fri luftväg + ABCDE-kontroll
  • Patienten bör halvsitta vid pågående blödning
  • Om blödningen är omfattande se istället Massiv hemoptys
  • Ge syrgas på näsgrimma, 3 l/min, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Kontakta öronjour eller thoraxkirurg för snar bronkoskopi om sådant behov föreligger (ej för blodstrimma vid infektion)
  • Stort labstatus inkl blodgruppering, bastest och koagulation
  • Håll pat fastande till handläggningen klarnar
  • Venös infart
  • Anteckna vilken personal som har träffat patienten (vid möjlig TB)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Handskar och munskydd, samt isolerad patient (om möjlig TB)
  • Ev syrgas på näsgrimma, vid sänkt SaO2 (<91%)
  • Rensugning vid behov
  • Halvsittande läge
  • Genomgång sjukhistoria - rökningsanamnes!

  • Stillsam hematemes Röntgen pulm gärna kompletterad med CT thorax (med kontrast)
  • Rikligare blödning Överväg akut bronkoskopi (öron/thoraxkir)
  • Vid stor blödning eller allmänpåverkan: Se Massiv hemoptys

  • Korrigera medicinska orsaker, vid t ex Waran-blödning, koagulopatier, akuta luftvägsinfektioner, bronkiektasier, etc
  • Vid avstannad blödning överväg att ändå lägga in patienten pga risk för reblödning.

    • Behandlingen ska syfta till att
  • Upprätthålla fri luftväg ("A" ok)
  • Lokalisera blödningskällan
  • Kontrollera blödningen
  • Planera uppföljning och fortsatt behandling

Diffdiagnoser

  • Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till blodstrimmor eller lättare hemoptys! (Men glöm inte nedanstående!)

    • Minnesregel hemoptys: “BATTLE CAMP”
  • Bronkit
  • Bronkiektasier
  • Aspergillom
  • Tumor (Lungcancer)
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungabscess
  • Emboli (Lungemboli)

  • Coagulopathy (koagulopatier och antikoagulerande läkemedel)
  • Autoimmuna sjukdomar
  • AVM (arteriovenösa missbildningar)
  • Alveolär blödning
  • Mitralstenos
  • Pneumoni

    • Även
  • Iatrogen hemoptys (px, PA-kateter mm)
  • Trauma (trubbigt eller skarpt våld; trafikolycka, knivstick etc). Finns subkutant emfysem? Tänk på möjlig ventilpneumothorax.


    • Notera
  • Lungcancer: Omkring 7-10% av patienter med lungcancer debuterar med blodtingerade sputa. Hos dessa är massiv hemoptys ovanligt. De flesta riktiga hemoptyser vid lungcancer kommer från skivepitelcarcinom.
  • Lungmetastaser som blöder orsakas oftast av endobronkiella nedslag.
  • Hematologiska maligniteter med hemoptys beror oftast på sekundära svampinfektioner.
  • Såväl aktiv som inaktiv TB kan leda till hemoptys (bl a genom ruptur av lungartäraneurysm, liksom sekundärt till bronkiektasier) Ruptur av Rasmussens aneurysm hör hit (ektasier i lungartärer brister under passage genom TB-kaverner). Svampinfektioner, mycetom, bildas oftast i befintliga kaverner.
  • Bronkiektasier uppstår genom skador på den bärande strukturen i bronkerna, oftast av infektion, ibland av fibros. Det orsakar arteriell hypertrofi genom anastomoser med lungartärer, och därmed risk för bristningar
  • Mitralstenos kan via pulmonell hypertoni orsaka hemoptys genom varicer i bronkernas väggar
  • Autoimmuna sjukdomar ger hemoptys i regel av vaskuliter (exempelvis Behcets, PAN, SLE, Wegener, Goodpasture)

Se även



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Pediatrik

Råttor som smittkälla

rattus-norwegius
Det är för närvarande gott om råttor på flera ställen i Sverige, bl a på Östermalm i Stockholm. Spridning av patogener till människa är ovanlig, men kan förekomma.
I praktiken rapporteras inga fall (sept 2016), däremot finns det ganska många tidningsartiklar om ämnet. Barnfamiljer och djurägare har varit oroliga, inte minst då man ser råttor på lekplatser, i kolonier, och utanför bostäder.
Råttor kan klassiskt överföra smittor till människa via urin och avföring, saliv, i damm, mm.

Aktuella kolonisationer

  • Leptospiros orsakas av Leptospira interrogans. Weils sjukdom och fältfeber är varianter av Leptospiros. Ovanlig numera. Smittan sprids främst via urin från råttor, men även husdjur och boskap kan smitta, även via vatten, jord och grönsaker. Mycket varierande genomslag vid sjukdom, 1-2 v inkubationstid, från oftast inga symtom, till övergående influensasymtom, till fullt utvecklad sepsis i Weils sjukdom (sepsisbild med med hög feber, huvudvärk, frossa, muskelvärk, påverkat AT). Lever- och njurpåverkan efterhand med ikterus och ödem, eventuella blödningar. Dödlighet 5-10%. Serologi och odling kan ge diagnos. Behandling: Doxycyklin eller penicillin, parenteralt vid uttalade symtom.

  • Seoulvirus, ett hantavirus, ger en hemorragisk feber med renalt syndrom (HFRS). Virus påvisades i Sverige hos råtta 2013, då även några kliniska fall inträffade, främst genom smitta från engelska sällskapsråttor. Inga nya fynd av seoulvirus härefter.

Andra möjliga smittor

Cirka 30-40 infektioner har beskrivits från råttor, dels genom direkt och dels genom indirekt smitta. Men egentliga fall i Europa är ovanliga. Några exempel, främst direktsmitta:
  • S. aureus
  • Salmonelloser
  • Dvärgbandmask, hymenolepis nana
  • Tularemi
  • Råttbettsfeber, orsakas av två olika bakterier, Streptobacillus moniliformis i USA, samt Spirillum minus i Asien
  • Pest, Yersinia pestis
  • Olika tyfusvarianter, Rickettsioser
  • Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS)
  • Lassa-feber
  • Lymfocytär choriomeningit (LCM)
  • Omsk hemorrhagiska feber
  • Sydamerikanska Arena-viroser (Argentinsk hemorragisk feber, m fl hemorragiska febrar)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Nefrologi Pediatrik Urologi

Bilateral hydronefros

ICD 10: N130 Hydronefros orsakad av avflödeshinder i pelviuretärövergången
  • Bilateral hydronefros hos vuxna är ovanligt. Ses ibland vid maligniteter i buken, som kan obstruera urinvägarna genom infiltration eller kompression. Kan även orsakas av prolaps hos äldre kvinnor.
  • Ofta långsamt förlopp, som leder till ökat bukomfång och/eller att patienten blir inremitterad pga snabbt ökande kreatinin
  • Inte sällan "tålig" patient, eller pat med känd malignitet, där kontroller har uteblivit eller försenats
  • (Det finns också fall av kongenital hydronefros som upptäcks antenatalt, eller efter partus. Det ska utredas, och om den anteroposteriora utbredningen är mer än 12 mm efter partus ska barnet ha antibiotikaprofylax direkt. Tar inte upp det vidare här).

    • Bilat hydronefros
    Bilateral hydronefros pga endometrios och uretärstrikturer hos 32-årig kvinna, CT-bild.
    From WebmedCentral UROLOGY 2010;1(12):WMC001356
    doi: 10.9754/journal.wmc.2010.001356

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Inläggning trolig
  • Labstatus (allmänstatus med Hb, CRP, SR, urea, kreatinin, Na+ och K+). Urin- och blododling vid feber
  • EKG
  • Iv infart
  • Urinodling (alltid)
  • Blododling vid feber

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lägg in patienten! (Vid platsbrist kan patienten gå hem över några dagar förutsatt (1) opåverkad patient (2) labvärdena är hyggliga (se K+ och kreat nedan) (3) ingen feber).
  • Beställ CT buk och ev ulj buk för värdering av buktumörens utbredning
  • Pat har ofta högt S-K+ (>5,6) och högt S-Kreatinin (>300).
  • Avlastande nefrostomi på ena sidan så länge (akutremiss rtg), och/eller dialys (mycket högt krea) kan vara nödvändigt i akutfasen
  • Vid misstanke om infektion överväg tidigt urosepsis, som kan förekomma dels pga urinvägshindren, dels efter anlagd nefrostomi
  • Dekompression av urinvägarna kan ibland bli aktuell genom öppen kirurgi, perkutan nefrostomi (oftast via rtg) eller stent (uretär)
  • Vanligare är stent, nefrostomi eller endast palliativ behandling vid avancerad tumörutbredning

Anamnes och status

  • Sjukhistorien går oftast över lång tid
  • Tidigare ofta opererad för en buk-, uro- eller gynmalignitet
  • Tar pat läkemedel som kan interagera (t ex NSAID)?
  • Urinvägsinfektioner kan ha förekommit (partiellt hinder)
  • Trötthet, bensvullnad, ökande bukomfång, tryckkänsla mot ryggen till, viktuppgång (vätskeretention)
  • Illamående och kräkningar kan förekomma
  • Undersök buk, bäcken, rektalt, ev VRSU
  • Ascites i buken
  • Vid gyn/rektalpalpation känn bimanuellt över fossa Douglasi efter knottror eller resistenser
  • Med ulj på akuten är det ganska lätt att se hydronefros

Orsaker och/eller diffdiagnoser

  • Avstängd pyelit
  • Hydronefros (fler diffdiagnoser och orsaker)
  • Cervixcancer
  • Prostatahyperplasi
  • Prostatacancer
  • Ovarialcancer
  • Colorektal cancer
  • Lymfom
  • Corpuscancer
  • Uroteliala tumörer (njure, uretär, blåsa, uretra)
  • Kongenitala sjukdomar, t ex Eagle Barretts syndrom (=Prune-Bellys syndrom)

Se även

Vid ensidiga symtom eller identifierad "vanlig" hydronefros:
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Kirurgi Nefrologi Pediatrik Urologi

Hydronefros

  • Hydronefros innebär att njurbäckenet eller calyces är dilaterade, vanligen ensidigt. På ultraljud blir vätska svart och därför syns hydronefrosen ganska väl mot ett förtunnat parenkym.
  • Hydronefros är oftast ett symtom på distalt hinder i urinvägarna. MEN, observera att hydronefros kan förekomma utan något hinder. Hydronefros är alltså ett anatomiskt symtom, inte givet en funktionell dysfunktion.
  • När hydronefros beror på ett obstruktivt hinder kan det utgå från njuren (tumor, sten etc), till uretärerna (sten, tumor) och ned till de nedre urinvägarna (prostata, urethra etc)

Utveckling av hydronefros
Utvecklingen av en hydronefros
From cornellpediatrics.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Triagera noga, flanksmärta kan ha många orsaker
  • ABCDE-kontroll
  • Svår smärta och allmänpåverkan hos äldre patient kan vara aortaaneurysm, orolig stensmärta hos yngre-medelålders är ofta njursten, och flanksmärta med feber talar för pyelonefrit!
  • Provtagning yngre: Hb, CRP, LPK, U-sticka, Na, K, kreat, samt U-B-odling om febril.
  • Provtagning äldre >65: Hb, CRP, LPK, SR, Na, K, kreat, blodgruppering, rör för bastest, PK, U-sticka, U-odling, Blododling (om febril), EKG.
  • Högre prioritet vid påverkade vitalparametrar, hög ålder och hög feber. Smärtstillande till stenpatienter!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Flanksmärta och trötthet/illamående är vanliga symtom vid hydronefros. Glöm inte aortaaneurysm hos allmänpåverkad äldre patient, ofta en man.
  • Demonstrera hydronefrosen med ulj och fundera på varför! Se orsaker och diffdiagnoser nedan!
  • Smärtstilla med smådoser morfin vid behov (3 mg iv)
  • Vid urinstämma välj tappning med engångskateter till yngre, KAD till äldre
  • Om aortaaneurysm är en rimlig möjlighet gör en aortascreening! (ulj eller buköversikt)
  • Akut CT-urografi till stenpatient som inte blir smärtfri efter 2 morfindoser
  • Överväg inläggning vid påvisad hydronefros hos känd patient med malignitet, eller vid svåra smärtor som inte viker på smärtstillande.
  • Sätt in antibiotika som vid akut pyelonefrit om patienten är febril eller uppvisar sepsisbild. Odla först!

Anamnes och status

  • Växlande presentation, akut hinder ger ofta flanksmärta och obehag/smärta utmed "njurlinjen" (ned till scrotum/labia)
  • Trötthet, illamående och kräkning kan förekomma
  • Ett distalt hinder (svårt att tömma blåsan) ger ofta trängningar, svag stråle, nokturi, och en känsla av ofullständig blåstömning, mera sällan tvärt urinstämma
  • Vid en kronisk obstruktion kan symtom nästan utebli, ofta finns visst obehag i flanken
  • Symtom och labvärden matchas mot undersökningen, där man ibland kan påvisa lokal ömhet eller tumor av något slag (t ex njurcancer, tuberkulos, aortaaneurysm).
  • Ulj njure är förstahandsundersökning och kan med fördel göras på akutmottagningen. Härefter CT-urografi med kontrast. MR-urografi vinner terräng för god upplösning och ingen strålning. Utredningen kan sedan kompletteras med t ex cystoskopi, njurscintigrafi, prostatabiopsi, urincytologi, urinodling, beroende på grad och nivå av hinder.

    • Orsaker till hydronefros

    • Renala orsaker: Njursten (vanligt), njurcancer, Wilms tumör, polycystiska njurar, enstaka njurcystor, urotelial cancer, TB, trauma
    • Uretär nivå: Uretärsten, striktur, njurbäcken- och uretärcancer, endometrios, TB, abscess
    • Urinblåsan/prostata: Blåscancer, prostatahypertrofi, prostatacancer, prostatit, uretravalvel
    • Uretral nivå: Fimosis, uretrastriktur, peniscancer, parauretralabscess
    • Diverse: Fibroser olika slag (strålning, retroperitoneal, endometrios), aortaaneurysm, graviditet, blödning eller ruptur (trauma), maligniteter i pelvis

    Diffdiagnoser till hydronefros

    ...innan hydronefros-diagnosen är klar:
    • Lumbago (yngre > äldre)
    • Akut pyelonefrit (dunköm, feber, ganska-mycket sjuk, flanksmärta)
    • Akut pyelit (avstängning = infekterad akut hydronefros, mycket ont, mycket sjuk, feber, frossa, flanksmärta)
    • Njursten (vanligt, akut stensmärta, flanken, yngre i regel)
    • Aortaaneurysm (man, 65+ i typfallet)
    • Uretärsten (stenanfall, utstrålning mot blåsan, testis/labia)
    • Kotkompression (äldre, rörelse- och sittsmärta)
    • Appendicit (skolbarn, alla åldrar, smärtvandring)
    • Salpingit (inte så vanligt)
    • Divertikulit (ganska vanligt på båda sidor)
    • Coloncancer (Äldre, colon och caekalt över MB)

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi

    A – Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)

    • ABCDE-kontroll på akutmottagningen ska alltid börja med "A", fri luftväg och nackskydd, enligt ATLS-konceptet (Advanced Trauma Life Support)
    • B-ATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) är likvärdig med ATLS, men efter krigen i Afganistan och Irak tillämpas ordningen <C>-ABC, dvs stoppa först en katastrofblödning (<C>), gör därefter ABCDE som vanligt. Detta eftersom många av dem som stupar i strid dör av utblödning, (46% enligt en studie).
    • I Sverige kör vi enligt ATLS vid traumalarm, alltså i ordningen A-B-C-D-E, och då tillser man först att patienten har fri luftväg, håller nacken stilla i utsträckt läge, och sätter på halskrage vid möjligt nacktrauma.
    • Traumaansvarig läkare bör vara ATLS-utbildad!
    Jaw thrust
    Jaw thrust

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Utlös TRAUMA-larm och kalla adekvat personal (akutläk, kir, ort, narkos etc)
    • Utlös MEDICIN-larm om det gäller ett icke-trauma,  t ex intox
    • Alla sätter på skyddsrock och handskar innan patienten anländer!
    • Det är mottagande läkare (kir- eller akutläkare) som leder traumalarmet och som ger alla direktiv fram till en ev överlämning, t ex till en bakjour.

      • Kontrollera att "A" är OK:
    • Luftvägarna är fria, inga problem noteras (A)
    • Pat kan svara (t ex "Hej", "Kalle")
    • Nacken hålls stabil efter trauma (nackkrage vb, eller någon håller nacken).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Fråga patienten: "Vad heter du?" (Svar t ex "Kalle" innebär fri luftväg (A), samt att patienten har förstått frågan (D))
    • Säg högt att "A är OK!" - om så är fallet!
    • Notera ev cyanos eller stridor
    • Ge syrgas 5-15 liter efter behov om fri luftväg finns. Stäng inte av syrgasen för att ta en blodgas i ett läge där fri andningsväg inte är säkerställd.

      • Vid ofri luftväg
    • Kontrollera innehåll i munnen (främmande kropp, löständer etc)
    • Lyft upp/fram käkpartiet (jaw thrust)
    • Lyft under hakan (chin lift - ej vid misstänkt nackskada)
    • Kontrollera att det inte är nackkragen som sitter fel
    • Tillkalla narkosjour (vb)
    • Sätt eventuellt en nästub (kantarell)
    • Sätt eventuellt en svalgtub
    • Överväg intubation (kalla narkosjour). Intubationstub 7,0 till kvinna, 8,0 till man
    • Överväg fiberskopi (kalla öronjour)
    • Överväg koniotomi om hinder finns i övre luftvägarna (Ta snabbt beslut!)

      • När fri luftväg etablerats
    • Nackkrage vid trauma (hör till "A")
    • Sätt syrgas 5-15 l/min efter behov
    • Fortsätt med kontroll andning (B), kontroll cirkulation (C), stoppa blödning (C), notera bortfall (D) och exponera skador/symtom (E).
    • Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
    • Ta inkomstprover, sätt nål
    • Ta en blodgas vb (stäng inte av syrgas när den behövs)
    • Förbered för ev FAST-undersökning (se dito)
    • Upprepa kontroll andning, kontroll cirkulation, kontroll av blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom.
    • Upprepa kontroll SaO2, andningsfrekvens, puls, blodtryck, ta EKG när det är möjligt, ny kontroll av medvetandegrad, och rörelseförmåga.

    Se även

     
    error: Alert: Content is protected !!