Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.

    • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik

Vad är akut och vad är inte akut?

  • Begreppet "akut" är sällan tydligt definierat när man granskar litteraturen. Gemensamt är dock att "akut" syftar på
  • Brådskande händelse
  • Nyligen inträffad händelse
Socialstyrelsen hade för rätt många år sedan en bra definition, ungefär så här: "Akut innebär inträffad skada eller sjukdom under sista dygnet, eller försämring av ett pågående sjukdomstillstånd."
Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
Akut trauma, trafikolycka, akut sjukhusfall.
Foto: Per Björgell
Man kan inte kräva av alla att de ska söka inom ett dygn. Vi har lärt oss att man ska vänta i tre dagar innan det är dags att gå till doktorn. Alla vill inte söka medan ett besvär är som värst, andra ska nyktra till, osv.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Sammanfattningen av ovanstående:
    AKUT innebär:
  • Alla skador inom 1 vecka efter skadan.
  • Alla sjukdomar med akut förlopp - inom 1 vecka efter debuten.
  • Försämring av pågående sjukdom under sista veckan.


Det innebär samtidigt, att en sjukdom är inte akut om kriterierna inte är uppfyllda. Då kan man lämpligen börja hos ordinarie läkare, och då är sannolikheten liten för att patienten tar ytterligare skada av att få vänta några dagar ytterligare.
Vilken vårdnivå ska patienten uppsöka?
Svar:
Beror på åkomman i fråga:
  • Patient med sjukhuskrävande sjukdom (inläggning, operation, intravenös behandling, etc) kommer till sjukhusets akutmottagning.
  • Sjukdom som är akut, men inte kräver sjukhusvård, börjar hos familjeläkaren, allmänläkaren, som faktiskt löser runt 90% av alla besök. Det är aldrig fel att en opåverkad patient först uppsöker sin egen läkare.

Vårt samhällsproblem: Vart ska patienten gå om ingen kan ta hand om vederbörande?
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi Pediatrik

C – Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa pågående blödning (ingår i C-åtgärderna)
  • Kompress och tryckförband vid behov
  • Mät vitalparametrar (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens, temperatur)
  • Ge syrgas 5-15 l/min (till alla allmänpåverkade patienter eller vid SaO2<90%)
  • Håll patienten fastande!
  • Ta EKG
  • Sätt nål(ar)!
  • Blodgas vid behov
  • Stort labstatus, som även innehåller blodgruppering, bastest, koagulation, leverstatus

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera först att "A" och "B" är OK. Fortsätt med "C":
  • Stoppa ev pågående blödning (ingår i C-åtgärderna). Direkttryck mot såret, ev op-anmälan! Ev kontakt med narkosjour, kir bakjour. Se även Massiv blödning
  • Bedöm cirkulationen utifrån vitalparametrarna (SaO2, puls, blodtryck och andningsfrekvens)
  • Koppla 1 liter Ringer-Acetat, ta beslut om att ev ge 1-2 liter snabbt.
  • Beställ blod tidigt, om det ser ut att behövas!
  • Bedöm den perifera cirkulation (kapillär återfyllnad - snabb/långsam), kyla/värme, turgor
  • Ge syrgas! Ge 5-15 l/min till alla påverkade patienter, eller vid SaO2<90%.
  • (Notera: Vid ett livshotande tillstånd behövs syrgas - Syrgas dödar inte! Därför är pats sjukdomar underordnade, även vid KOL.)
  • Bedöm EKG översiktligt, detaljerat i senare skede
  • Står patienten på läkemedel (Waran eller andra antikoagulantia)? Behov av reversering?
  • Läkemedelsallergier?
  • När åt och drack patienten senast? Håll pat fastande!

    •   Vid sviktande cirkulation - Tänk efter varför
  • Blödning, sepsis, anafylaxi, dehydrering, hjärtsvikt/hjärtinfarkt?
  • Vid chock kan man ge cirka 2 liter Ringer-Acetat på 20 minuter.
  • Behandla ev anafylaxi med t ex 0,3 mg Adrenalin im eller sakta iv, och Betapred 4-8 mg iv.
  • Om patienten har en större invärtes blödning, t ex rupturerat aortaaneurysm, ska blodtrycket hållas på rimligt låg nivå, 80-100 mm Hg systoliskt, för att inte öka utblödningen. Diskutera med berörd kärljour!
  • Vid en septisk chock eller ileus behövs mycket vätska och ibland inotropt stöd med t ex dopaminerga läkemedel (tala med narkos)

Se även

Diffdiagnoser - vid cirkulationssvikt/chock

  • Trauma - blödning/blödningschock
  • Inre blödning (blödningschock pga aortaruptur, ventrikelblödning etc)
  • Sepsis (Har patienten feber eller hypotermi, SIRS?) Komplettera med blododlingar x 2
  • Anafylaxi (Finns notis i journalen?)
  • Dehydrering (Hur hittades patienten?)
  • Hjärtsvikt (Vad finns i tidigare anteckningar?)
  • Hjärtinfarkt (Man kan utlösa en hjärtinfarkt av en traumatisk händelse)

Kliniska råd och kommentarer

  • När en patient kommer in som larm kör alltid i ordningen ABCDE!
  • Vad som kan verka som en olycka är inte alltid ett trauma. Det kan vara en neurologisk händelse, en ockult tarmblödning, eller en hjärtinfarkt som utlöst insjuknandet!


Updated 2019-06-17. Originally published 2016-04-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Onkologi Ortopedi Pediatrik Urologi

Sepsis och septisk chock

ICD 10: A419 Septikemi, ospecificerad

  • Sepsis är ett allvarligt och livshotande akuttillstånd!
  • RÖD PRIORITET! Eftersom sepsis har ett så dynamiskt förlopp - Pat blir rätt vad det är knalldålig! Sepsis är den vanligaste allvarliga avvikelsen, därför blir det fel med gul eller orange prio!!
  • Något fall ses varje dygn på en medelstor akutmottagning. Incidensen för sepsis och septisk chock är större än för t ex lungemboli eller hjärtinfarkt!
  • Patienten kan te sig måttlig sjuk vid ankomst, för att någon timme senare ha utvecklat chock. Det gäller därför att hitta dessa patienter tidigt!
  • För varje timme som behandlingen fördröjs vid septisk chock anses mortaliteten öka med 7,6%, (något som dock nyligen inte kunnat verifieras i några senare studier).
  • Gemensamt är att tidigt och adekvat omhändertagande är viktigt, det reducerar mortaliteten.
Minnesregel "90-30-90"
  • Bltr <90 mmHg
  • Andningsfrekvens >30/min
  • Saturation < 90%,
  • Tänk då på möjlig svår sepsis!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt eller uppenbar sepsis: RÖD prioritet!
  • Sätt inte patienten i väntrummet, ej heller i infektionsrummet utan tillsyn!
  • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov!
  • Ge syrgas!
  • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (vid snabb andning och takykardi, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, höga eller låga vita (LPK))
  • Har patienten möjligen sänkt immunförsvar? (Malignitet, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, hög ålder, njur- eller leversvikt, immunbristsjukdom, etc)?
  • Stort labstatus, som innefattar hematologi, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, amylas, CRP, laktat, koagulation, glukos, urinsticka
  • Tag blododling x2, NPH-, svalg och urinodling (ev sår, ledvätska, liquor etc)
  • Blodgas (och tidig kontroll BE och laktat). Högt laktat innebär sämre prognos (>3 mmol/l)
  • Venös infart, sätt dropp, högsta dropptakt vid cirkulationspåverkan
  • Kontrollera att odlingar är tagna, få antibiotikaordination av läkaren!
  • Börja blanda antibiotika och se till att det ges direkt!
  • Vätskelista!
  • Sätt KAD vid uppenbar sepsis (timdiures)
  • EKG!
  • (LP vid meningitmisstanke)
  • Övervakning (håll pat under uppsikt!)
  • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, tidig kontakt med berörda kolleger)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Syrgas, vätska, antibiotika!

    Initialt
  • Ge syrgas, gärna 15 liter/min på mask med reservoir!
  • Inled med 1-2 liter Ringer-Acetat på 30 min, som vätskebolus (= öppen kran)
  • Om patienten inte svarar på detta rimligt snabbt, då föreligger septisk chock!
  • Ordinera rikligt med dropp (3-(10) liter/dygn), t ex Ringer-Acetat eller NaCl 9 mg/ml.
    (Ge inte kolloider, ej bra vid sepsis, njurskador)!
  • Följ lokala riktlinjer kring behandling av sepsis om sådana finns!
  • Ge antibiotika inom första timmen! (Går före övriga åtgärder, röntgen, etc)
  • Det viktiga är att täcka både grampositiva och gramnegativa bakterier!
  • Kontakta IVA och/eller infektion!
  • Lägg alltid in vid misstänkt sepsis, tillståndet kan svänga snabbt!

    • Tre nivåer (se Klinisk beskrivning nedan)
    A Sepsis
    B Svår sepsis
    C Septisk chock

    B-C. Antibiotika vid svår sepsis eller septisk chock
  • Inj cefotaxim (Ceoftaxim, Claforan) 1-2 g x 2-3 iv, (börja med 2 g), SAMT
  • Engångsdos aminoglykosid 7 mg/kg iv, förslagsvis tobramycin (Nebcina) eller gentamicin (Gensumycin).
  • Avrunda gärna till en dos som passar med konc 40 eller 80 mg/ml, t ex Nebcina 80 mg/ml, vikt 75 kg x 7 mg/kg = 525 mg = 6,56 ml -> Ge 6 ml iv.

    • B-C. Likvärdiga, alternativa sepsisbehandlingar
  • Rikta behandlingen om det är möjligt, t ex PcV vid sannolik pneumokockpneumoni. Cefotaxim ovan kan bytas mot:
  • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
  • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
  • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
  • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
  • Obs, som tillägg till dessa 4 alternativ ges en aminoglykosid som engångsdos 7 mg/kg kroppsvikt (se ovan).


    • A. Antibiotika vid sepsis (relativt stabil patient):
  • Antibiotikum t ex bensylpenicillin 3g x 3 iv, pip/taz enligt ovan 4 g x 3 iv, eller cefotaxim 1 g x 3 iv, samt
  • Aminoglykosid 4,5 mg/kg iv (om inte klart (grampositivt) fokus föreligger), som synes i lite lägre dos än vid septisk chock

    •  
    Allmänt
  • Kontroller av vitalparametrar varje timma inledningsvis, x 6-8 efter stabilisering
  • Ny kontroll av blodgaser efter 3 och 6 timmar (laktat, pH, Base Excess)
  • Telemetri
  • Kontrollera timdiuresen
  • Inotrop behandling vid septisk chock (påbörjas helst inom 1 timme, på IVA eller AVA). Lämplig behandling är exempelvis dopamin (Giludop) 5-15 µg/kg/min iv, som titreras till en timdiures om minst 1 ml/kg/tim och ett medelartärblodtryck (MAP) om minst 70 mmHg
  • (Saknas dopamin på akutmottagningen kan man högst temporärt "dutta med", ge smådoser av, fenylefrin, som ofta finns tillgängligt, 50 µg iv - kan upprepas)
  • Beställ en rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
  • Sätt ut eller kryssa "onödiga" läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärg, lever och njurar
  • Behandla ev grundsjukdom (t ex hematologisk malignitet, om ej tidigare känd)
  • Ställningstagande till fortsatt eventuell ordination av aminoglykosider (eller ej) sker via avdelning
  • Jämför avsnitt "Feber vid neutropeni"!

"The Sepsis Six" - inom 1 timme

  1. Ge syrgas (högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
  2. Blododla (och överväg ev fokus)
  3. Ge iv antibiotika (enligt lokala riktlinjer)
  4. Ge iv vätskor (t ex Ringer-Acetat eller NaCl)
  5. Kontrollera laktat
  6. Mät timdiures (Sätt kateter vid sepsis)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Klinisk beskrivning

  • Sepsis är en klinisk diagnos grundad på infektion av bakterier i blodet, samt SIRS (se nedan).
  • Bakterierna kan oftast påvisas med blododling, ibland indirekt via andra odlingar (NPH, urin, faeces, sår etc), ibland biokemiskt (PCR mm), ibland inte alls. Ordet kommer från grekiskan, "sipsis", rutten.

Symtom, tre nivåer
  • A. Sepsis = Invasiv infektion + SIRS
  • B. Svår sepsis = Sepsis + hypoperfusion (laktat >1 eller BE < -5), organdysfunktion (olika indikatorer, t ex SaO2<85%, oliguri) eller hypotension (bltr <90 mmHg)
  • C. Septisk chock = Svår sepsis där det låga blodtrycket inte hävs trots adekvat vätsketillförsel (minst 500 ml på 30 min, i praktiken oftast mer). Den vanligaste form av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 1-3 fall per dygn per 100.000 invånare.
  • Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, med cellulär hypoxi som följd, vilket syns genom anaerob metabolism och organsvikt. Resultatet blir sammantaget en dysfunktion av kroppens organ.
  • SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Om SIRS anses bero infektion används begreppet "sepsis".
  • SIRS innebär minst 2 av följande:
  • Temp >38,0 C eller <36,0 C
  • Puls >90/min
  • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
  • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L, eller >10 % omogna former.
  • SIRS förekommer ofta på akutmottagningar, fast av olika skäl. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS på 17,8% av alla akutmottagningsbesök (dvs minst 2 av ovanstående). Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, pankreatit, operation, brännskada och andra icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var i en studie infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser
  • Under 2016 har det kommit en ny definition på sepsis, jag återkommer därför med en viss korrigering av ovanstående riktlinjer. I korthet är den nya definitionen följande: "Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection."

Diffdiagnoser

  • Infektion men inte SIRS, dvs inga kliniska tecken på sepsis, men väl en infektion således
  • SIRS, men inga tecken på infektion. Kan gälla t ex en pankreatit, reaktion på trauma, brännskada. Kan naturligtvis också vara ett tidigt tecken på sepsis, t ex en uppseglande pyelonefrit.
  • Chock av annat slag (allergi, blödning mm) men där sepsis är osannolikt.
  • Hypotermi, ej på grund av infektion
  • Hypertermi, ej på grund av infektion
  • KOL, hjärtsvikt, lungemboli och andra tillstånd som påverkar andningen
  • Det är aldrig fel att misstänka sepsis, tvärtom är det vad man ofta ska överväga i andra sammanhang, som vid feber, svår sjukdomskänsla, "maginfluensa", hosta, huvudvärk, och så vidare.

Kliniska råd och kommentarer

    Har man kommit på tanken om sepsis har man ofta tänkt rätt! Men anmälningarna inom vården är många, där patienter har skickats hem utan adekvat diagnos, eller blivit "glömda" i väntrummet (fel prioritering eller dynamisk försämring), eller i isoleringsrummet (eftersom ingen i personalen vill få "maginfluensa"). Därför - Titta till patienterna som har feber eller påverkad andning! Låt ingen passera opåtittad in i ett isoleringsrum, det är farligt att vistas där!

Key points

  • Misstänk sepsis liberalt!
  • Takypnén är ett tidigt symtom!
  • Upprepa kontrollerna ofta
  • Ge syrgas,
  • Ge vätska,
  • Ge antibiotika (på akuten)!!

Se även



Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik

Pneumoni, akut (samhällsförvärvad)

ICD 10:
J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad
J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)
J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad

Pneumoni är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen (vanlig, utifrån = samhällsförvärvad). Viktiga symtom är hosta och feber, samt ont i bröstet. Undantag förekommer, men som grundregel gäller detta. Därtill följer ofta snabb andning, takypné, och dyspné, ibland andningskorrelerad smärta. Lungröntgen stöder diagnosen.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Om patienten utifrån triagering bedöms ha en möjlig sepsis (SIRS-tecken) prioritera ORANGE eller RÖD!
  • Sätt iv nål och starta 1 liter Ringer-Acetat.
  • Tag stort inkomststatus (hematologi (Hb, LPK, trc), inflammation (CRP, SR), elektrolytstatus, leverstatus, influensaprov under influensasäsong, blododling x 2, NPH- och urinodling)
  • Räkna med inläggning om patienten är dålig
  • Ter sig patienten septisk få en omedelbar antibiotikaordination
  • KAD på påverkad, septisk patient
  • Alltid EKG
  • En patient med pneumoni kan vara allt från måttligt dålig med hosta och feber, till svårt sjuk i septisk chock och närmast moribund. Tillståndet är föränderligt, dynamiskt. Lämna inte en dålig patient. Skicka inte ut en misstänkt pneumoni i väntrummet vid lång väntetid, även om patienten fått gul prioritet!
Pneumokockpneumoni
Pneumokockpneumoni
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11009

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ABCDE på nytt!
  • Gå igenom anamnesen, finns klassiska tecken på pneumoni? Om inte, gå igenom diffdiagnoserna.
  • En opåverkad yngre vuxen eller barn kan ofta vistas hemma med PcV-behandling, förutsatt att inte CRP- eller ABCDE-status signalerar motsatsen. Fenoximetylpenicillin (Tabl Kåvepenin) 1 g x 3, 30 st. Åter vid ev försämring och uppföljning via vårdcentral om 6 veckor.
  • En äldre och/eller allmänpåverkad person bör läggas in. Även patienter med högt CRP (ca >150 mg/l) bör behandlas inneliggande med parenteral antibiotikabehandling, (fingervisning, även om vi inte går efter CRP-värdet).

    • Den fortsatta texten avser sjukhuskrävande vård:

  • Börja blanda Pip-Taz om det ska användas. Tar tid att lösa för parenteralt bruk!
  • Tag artärblodgaser liberalt!
  • Vanligaste bakterie är pneumokocker, följda av H infl. Bensylpenicillin och Pip-Taz är mycket effektiva mot pneumokocker.
  • Standardbehandling vid en ordinär pneumoni: Bensylpenicillin, iv 1-3g x3 (förstahandsval). Vissa kliniker ger 1 g åt gången rutinmässigt, andra 3g, vilket talar för att 1g-doser i regel räcker. 3g-dosering vid misstänkt nedsatt känslighet för penicillin. PcG täcker i regel också för Haemophilus influensae.
  • Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas numera piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter, enligt Strama. Pip/Taz ges då i dosen 4g x4, iv.
  • En IVA-mässig pneumonipatient behandlas med inj piperacillin/tazobactam 4g x4 iv med tillägg av makrolid eller kinolon, t ex erytromycin (Abboticin) 1gx3 iv,, eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 400 mg x 2-3.
  • Räkna gärna på ankomstnivå av NEWS och ange det i journalen!
  • Om patienten kan medverka bjud gärna på CPAP eller BiPAP(NIV)-behandling. Kliniskt upplever man ofta en klar förbättring, även om studier saknas. Som inhalationsmedium kan användas fysiologiskt koksalt eller bronkvidgande medel t ex Combivent 2,5 ml.
  • Se till att patienten har tillräcklig vätsketillförsel, särskilt om patienten är septisk. Ge 2-5 liter Ringer-acetat första dygnet.
  • Om patient med samhällsförvärvad pneumoni redan står på penicillin eller annat antibiotikum, se Pneumoni, behandlingssvikt.
  • Vid penicillinallergi är principen att ge endera makrolid eller tetracylin i lättare fall, kinolon eller tetracyklin i medelsvåra fall, och till allvarligt sjuka klindamycin och kinolon. Det innebär till den mellansjuka patienten, t ex moxifloxaxin (Moxifloxaxin) 400 mg iv x1, eller doxycyklin (Doxyferm) 200 mg iv, första dygnet. Till svårt sjuk patient med penicillinallergi ges klindamycin (Dalacin m fl) 600 mg x 3 iv samt kinolon (levofloxacin (Tavanic) 750 mg x1 iv, eller moxifloxacin (Moxifloxaxin) 400 mg x1 iv.
  • Följ inlagda pneumonipatienter med NEWS på avdelningen!

Anamnes och status

Anamnes
  • Social anamnes, rökning, boende, utlandsvistelse
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt infektionskänslighet och andra underliggande lungsjukdomar
  • Aktuellt förlopp. En pneumokockpneumoni, som ofta drabbar äldre personer, kan gå mycket snabbt med hög feber och förvirring. Andra kan utveckla sin pneumoni långsammare, t ex en haemophiluspneumoni från barnbarnen.
  • Allergi mot läkemedel?
  • Aktuella mediciner
Status
  • AT. Från helt opåverkad till svårt allmänpåverkad. Tillståndet kan förändras snabbt. Vid en septisk pneumoni är konfusion vanligt. Titta efter DVT-tecken, utslag, ödem också.
  • Lungorna auskulteras och perkuteras. Förekomst av krepitationer eller hårda rassel innebär ofta inflammatorisk process. Har patienten en avgränsning med bronkiella andningsljud (andningsljudet låter förstärkt, nära) rör det sig kanske om en lobär pneumoni.
  • Ulj på akutmottagningen är utmärkt och kan visa tecken på pneumnoni, t ex leverliknande lungstruktur, en andningrelaterad konsolidering över infiltratet, shred signs mm
  • Lungröntgen bör göras på alla patienter som ligger inne med en sannolik pneumoni, men det behöver ju inte göras omedelbart, första veckan eller så räcker. Gör lungröntgen från avdelningen i klara fall, så minskar förseningen på akuten.
  • Bukpalpationen och EKG är viktiga som diffdiagnostiska instrument, för att skilja pneumoni från t ex hjärtsvikt eller lungemboli till högtstående buktillstånd som pankreatit.

Klinisk beskrivning

  • Pneumoni kan orsakas av diverse agens, som virus, bakterier, svamp och parasiter. I samband med insjuknandet måste man i regel behandla som vid en bakteriell infektion, som för övrigt dominerar. Barn har större andel viruspneumonier än vuxna. Den farligare och dominerande bakteriella pneumonin orsakas av pneumokocker (S pneumoniae). Därför måste man inrikta sig på att täcka främst pneumokockerna från början, dvs inte hänga upp sig på mindre farliga agens som Chlamydophila eller Mycoplasma. De kan behandlas senare, om så behövs. H infl kan vara invasiv men det är mer ovanligt, och den svarar dessutom i regel ganska bra på penicillin.
  • Pneumonin utgår ibland från en övre luftvägsinfektion, där primärinfektionen, som kan härröra från virus eller bakterier, övergår i en lägre och djupare infektion.
  • Insjuknandet kommer ofta akut med sjukdomskänsla, hosta, feber, bröstsmärta, dyspné och purulenta sputa. Någon gång kan även hemoptys inträffa. Bröstsmärtan kan vara andningskorrelerad. Proverna visar stigande CRP, och leukocyterna är som regel tydligt förhöjda.
  • Pneumokockerna svarar för cirka 40% av alla samhällsförvärvade pneumonier och innefattar sepsis i 20-30%. Den lobära pneumonin orsakas i typfallet av pneumokocker.
  • Vid nedsatt immunförsvar (äldre, immuninkompetenta) kan pneumonin yttra sig betydligt mera diffust, med trötthet, aptitlöshet, intorkning eller förvirring, som dominerande symtom. Ofta hittar man ett högt CRP och via röntgen pulm framkommer sedan pneumonin.
  • De sk atypiska pneumonierna drabbar ofta yngre men även äldre personer, har ett segare och mera långdraget förlopp. De ger hosta som inte går över, penicillin hjälper inte, och de är trötta, och har huvudvärk. Hit hör Mycoplasmainfektioner, Chlamydophila, Legionella, m fl bakterier, och en del viroser.

Diffdiagnoser

Vanlig etiologi vid pneumonier
  • Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), cirka 30%-50%
  • Haemophilus influenzae (ofta med relation till barn, farföräldrar, föräldrar, barn), ca 10%-15%
  • Moraxella catarrhalis, vanligen ganska harmlös snuvbakterie som ibland kan ge nedre luftvägsinfektioner också
  • Vissa år Mycoplasma pneumoniae (<15%), ofta yngre vuxna
  • Chlamydophila pneumoniae, en annan atypisk bakterie, ofta ganska harmlösa infektioner, 5%-10%.
  • Legionella pneumophila, ger legionellapneumoni eller legionärssjukda, sprids i duschen när varmvattnet är för kallt, behandlas med makrolider, pc hjälper ej.
  • Gramnegativa bakterier påverkar ibland äldre och infektionskänsliga patienter, t ex Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.
  • Virusinfektioner anses svara för upp till 1/3 av alla hospitaliserade vuxna med pneumoni, och upp till cirka 80% av hospitaliserade barn med pneumoni. Hit hör främst Influenzavirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumovirus och Adenovirus. Men det finns också andra vardagsvirus som Rhinovirus, Parainfluenza, CMV, Coxackievirus, EBV, HSV m fl
  • Bland differentialdiagnostiska agens, måste även nämnas de kavernösa lungsjukdomarna, även om de inte är strikta akutpneumonier, och då särskilt tuberkulos, TB. TB ökar sedan länge, och aktuell migration torde öka risken något för TB-smittor. Hit hör också kavernösa infektioner av exempelvis Staphylococcus aureus, Actinomyces och Pseudomonas aeruginosa, samt icke-infektiösa kaverner (eosinofila granulom, RA, sarkoidos, lungtumörer mm).

Vanliga alternativa diagnoser (som inte är pneumonier)
  • Lungemboli (har främst lufthunger och takypné, mer sällan feber och hosta)
  • Hjärtinfarkt eller AKS
  • Virusorsakad pleurit
  • Akut bronkit
  • KOL
  • Hosta av refluxesofagit
  • Spontan pneumothorax (ofta yngre, långsmal patient)

Ovanligare agens vid pneumoni
  • Pseudomonas aeruginosa, en av de bakterier som ger klassisk pneumoni, men är som bakterie opportunist
  • Staphylococcus aureus, svarar för någon procent av pneumonierna och kan förekomma i samband med influensa, cystisk fibros, eller t ex hos missbrukare.
  • Francisella tularensis, ger tularemi
  • Chlamydophila psittaci, ger psittacos
  • Pneumocystis jiroveci (tidigare Pneumocystis carinii) ger svamppneumoni, en atypisk pneumoni hos immunosupprimerade patienter, och dominerar idag bland mykoserna. Andra svampar som kan ge pneumoni är Candida och Aspergillus.
  • Actinomyces, ger aktinomykos
  • Aspirationspneumoni är en blandad reaktion av aeroba bakterier, anaeroba bakterier (t ex Bacteroides, Klebsiella, peptostreptokocker, Fusobacterium, Proteus och Serratia), samt en ofta lokal, kemisk inflammation.
  • Inflammatorisk pneumoni, eller pneumonit, kan förekomma i olika former, t ex Hamman-Richs syndrom (akut interstitiell pneumonit), allergisk pneumonit (allergisk alveolit), akut eosinofil pneumoni (se nedan) mm
  • Läkemedel kan ge eosinofil pneumoni (t ex nitrofurantoin, fenytoin, amiodaron, penicillamin, hydroklortiazid och en del cytostatika (bleomycin m fl))
  • Ytterligare andra udda bakterier kan nämnas. Hit hör Bacillus anthracis (antrax), Bordetella pertussis (bronkopneumoni vid kikhosta), vissa andra streptokocker (pyogenes, agalactiae), Nocardia, Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Burkholderia, Yersinia pestis, Coxiella burnetii (Q-feber), osv. Listan kan göras lång.
    • Fler ovanliga diagnoser (som inte är pneumonier)
    • Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom)
    • Perikardit
    • Hemothorax
    • Lungcancer
    • Lymfom
    • Mediastinit
    • Pleurit av bakterier eller inflammatorisk pleurit (RA mm)
    • Lungabscess
    • Empyem
    • Tuberkulos, TB
    • Sarkoidos

    Kliniska råd och kommentarer

    • Liksom NEWS och ABCDE-prioritering kan man med fördel använda sig av CRB-65 för allvarlighetsbedömning. Det står för Confusion, Respiration (≥30/min), Blood pressure (≤90/60) and Age ≥65. Med 1 poäng per förekomst kan man få 0-4 poäng. Utifrån detta kan 0 innebära möjlig hemgång och peroral behandling, 1-2 tolkas som måttligt allvarlig pneumoni och 3-4 p svår pneumoni.
    • Om en patient söker på nytt därför att ursprunglig penicillinbehandling inte har hjälpt (fått diagnos "lunginflammation") samt om det varken framkommer hosta eller feber - Då är det vanligen en lungemboli! Gör en CT-thorax med kontrast!!
    • En äldre kvinna som söker med pneumoni efter nyligen genomgången cystit kan ha en "nitrofurantoin-lunga" (Furadantin) eller eosinofil pneumoni med hosta och hög feber, vilket inte var ovanligt tidigare, då man behandlade cystiter med nitrofurantoin i 7-10 dagar. Kan inträffa i alla åldrar, men vanligare i högre ålder.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Respiratorisk insufficiens

    ICD 10:
    J960 Akut respiratorisk insufficiens
    J969 Respiratorisk insufficiens, ospecificerad
    R068 Hyperkapni, koldioxidretention

    • Innebär i korthet sviktande andning och definieras av lågt PaO2 (<8 kPa). Vid andningssvikt behövs således en arteriell blodgas för definitiv diagnos.
    • För diagnosen respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.
      (Obs att det finns patienter som alltid har en lägre saturation, en kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL. De behöver inte nödvändigtvis vara akut dåliga). I detta avsnitt förutsätts att patienten söker på grund av akuta andningsproblem!
    • Vanligaste orsakerna är KOL, pneumoni och lungödem/hjärtsvikt. Se diff diagnoser nedan för övriga diagnoser.

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid sviktande andning
    • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem)
    • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
    • Hämta läkare, eventuellt larma om patienten är påverkad!!
    • Ta EKG
    • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
    • Venös infart
    • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
    • Inläggning är nödvändig så gott som alltid, förbered!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
    • Ge syrgas, 3-15 l/min, efter vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, var lite sparsam med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och inte SaO2 över 92%.
    • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
    • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
    • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt, kring 6,5-15,0.
    • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
    • Denna typ av patient behöver som regel läggas in och behandlas för sitt tillstånd.
    • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
    • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
    • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
    • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (IVA).
    • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
    • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
    • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
    • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
    • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

    Anamnes och status

    • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
    • Tidigare haft liknande problem?
    • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
    • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
    • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
    • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?

      • Status
    • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)!
    • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)?
    • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG?
    • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?). Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
    • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, buk mjuk och oöm)?

    Diffdiagnoser

    Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A till annat grundproblem - CDE)!
    Vanliga orsaker till akut respiratorisk insufficiens
    • Uteslut luftvägshinder (även om inte så vanligt)
    • Exacerbation av KOL (hostar ofta, ev feber, svårt att prata)
    • Lungödem (cyanos, bensvullnad, lungödem, takykardi, takypné, EKG-påverkan?)
    • Akut hjärtsvikt (utan lungödem)
    • Pneumoni (90% har hosta och feber)
    • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
    • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?)
    • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
    • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt)


      • Mindre vanliga orsaker
    • Ventilpneumothorax
    • Svår astma
    • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, silikos etc)
    • Neurologiska orsaker (sänkt andning, sekret etc)
    • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-02-14, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Leversvikt, akut (fulminant) – ALF

    ICD 10: K719 Toxisk leversjukdom, ospecificerad
    (Innefattar: Läkemedelsutlöst idiosynkratisk leversjukdom, Läkemedelsutlöst toxisk leversjukdom)

    • Akut leversvikt (ALF, acute liver failure) innebär att levern är ur funktion hos en patient utan tidigare (kronisk) leversjukdom. Koagulopati och encefalopati inom 1-4 veckor hör till bilden. Begreppet fulminant kallas även hyperakut.
    • Detta avsnitt handlar om sådana akuta fall, inte om slutlig leversjukdom vid kronisk sjukdom eller vid levercirros.
    • Risker: Tilltagande slöhet (encefalopati, koma), infektionskänslighet (sepsis), ikterus, blödningsbenägenhet, hypoglukemi, rubbad vätskebalans, hjärnödem, multorgansvikt, dödsfall

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Oavsett kännedom om patientens bakgrund eller aktuell händelse bör patienter med misstänkt leversvikt eller ikterus få en hög prioritering (ORANGE eller RÖD beroende av tillståndet)
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Anamnesen är viktig: Fråga tidigt: Varför blev det så här? Tidsförlopp? Aktuella symtom? Ätit paracetamol? Okända svampar? Andra läkemedel, vilka? Möjlig förgiftning av annat slag? Tidigare lever- eller gallstenssjukdom?
      Därutöver de vanliga frågorna om nuvarande sjukdomar, ev läkemedel, allergier, etc.
    • Tag ett brett utgångsstatus: Hematologi, CRP, SR, glukos, elektrolyter inkl kreatinin, urea, leverstatus (bilirubin, GT, ALP, ASAT, ALAT), koagulation, albumin, elfores (= S-protein-profil), BÖS (BE), och intoxprover (inkl paracetamol), samt blodgruppering.
      Vid feber eller infektionsmisstanke även blododling, urinodling, NPH- och ev sårodling.
    • Blodgas behövs oftast.
    • Ta EKG
    • Om patienten är slö sätt KAD!
    • Ordna hemavdelning. Patienten ska i allmänhet vistas på IVA.

    Paracetamol-intox
    Paracetamol-intox är den vanligaste orsaken till ALF
    From: Expressen.se

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Provsvar och arteriell blodgas leder till diagnosen ALF, som bör handläggas snarast.
    • För diagnosen gäller leversvikt (generellt patologiska leverprover), påverkad koagulation PK(INR) >1,5, samt mental påverkan från konfusion till koma.
    • Viktigt att få fram en möjlig orsak till ALF, samt om något gammalt alkoholmissbruk föreligger (diffdiagnos cirros).
    • Vanliga orsaker till ALF är
      - Paracetamol-intox (acetaminophen) - den dominerande orsaken, se Akut intoxikation
      - Svår akut infektiös hepatit (ABCDE), främst hepatit A och B.
      - Läkemedelsbiverkningar (allehanda läkemedel, främst av amoxicillin-klavulansyra). Många läkemedel kan vara aktuella, se orsaker nedan.
    • - Svampförgiftning (amatoxin) av flugsvamp.
    • Tidsförloppet är också viktigt. Full symtomutveckling inom 1 vecka är liktydigt med en fulminant/hyperakut leversvikt.


      • ÅTGÄRDER
    • Inläggning - Behöver ligga på IVA, då tillståndet är komplicerat och snabbt kan förändras.
    • Tidig kontakt med transplantationsteam vid allvarligt förlopp eller då tillståndet inte vänder (i Sverige Sahlgrenska Universitetssjukhuset, eller Karolinska Universitetssjukhuset).
      Mortaliteten vid konservativt behandlad ALF ligger kring 40–70%. Mot den bakgrunden behöver cirka 50% av patienter med ALF en levertransplantation.
    • Vid fulminant ALF är risken stor för plötslig hypoglukemi (kolla x6), snabbt utvecklad encefalopati, och det är ganska stor risk för utveckling av hjärnödem.
    • Vid dödsfall är främsta orsaken sepsis och eller multiorgansvikt (MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome). Därför viktigt att vara observant på infektionstecken.
    • Patienten måste följas tätt (4-6 gånger dagligen) med blodprover avseende leverstatus, PK(INR), glukos, albumin, LPK och CRP för möjlig infektion, och elektrolytstatus.
    • Håll patienten rimligt uppvätskad, hypotension kan försämra leversvikten, å andra sidan kan patienten lätt bli övervätskad.
    • Syrgas om SaO2<90%.
    • Följ patienten med täta kontroller, ha patienten uppkopplad inkl telemetri, följ ABCDE och då särskilt mentala funktioner, vakenhet, och ev infektionstecken. KAD och timdiures vid allmänpåverkan och i alla fall vätskelista. Ev artärnål.
    • Vid misstänkt infektion: Dagliga blododlingar. Använd ett brett antibiotikum, exempelvis inj cefotaxim (Cefotaxim) 2gx3 iv, eller piperacillin/tazobactam 4gx3 iv, till vuxna. Även meropenem (Meronem) 1-2gx3 iv kan vara ett alternativ. Vid kraftig encefalopati rekommenderas antibiotikabehandling profylaktiskt, alltså även utan infektionstecken.
      Det brukar vara Gram+ infektioner, oftast S. aureus, som drabbar patienterna. Dessutom drabbas många av svampinfektioner, varför anidulafungin (Ecalta) eller flukonazol ofta rekommenderas.
    • Beställ eller utför ulj lever och rtg pulm.
    • Vid påvisat paracetamol eller amatoxin finns antidoter (acetylcystein resp. silibinin (Legalon SIL)).
      Ett negativt S-paracetamol (när pat kommer in sent) under dygn 2 och framåt utesluter inte bakomliggande paracetamolintox, behandla därför liberalt med acetylcystein vid misstanke.
    • Överväg dialysbehandling i samråd med transplantationsteamet. Kan ge extratid.
    • Vid fortsatt oklar etiologi diskutera med hepatolog och infektionskonsult. Överväg utvidgad virologisk utredning och ev antiviral behandling. Även Budd-Chiaris syndrom, autoimmun hepatit och Wilsons sjukdom bör uteslutas vid oklar etiologi.
    Amanita phalloides
    Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides)
    Photo: Archenzo, Wikimedia commons

    Orsaker till akut leversvikt

    Vanligast:
    • Paracetamol-intox (acetaminophen) cirka 40% av alla fall.
    • Läkemedelsreaktioner, övriga. Se nedan.
    • Virushepatiter (A,B)
    • Svampförgiftning mindre vanlig orsak
    • I cirka 15% av fallen oklar genes ("kryptogen leversvikt").

      • Andra orsaker:
      • Läkemedel (idiosynkratiska reaktioner): Cytokrom P450-inducerande ämnen, som
        NSAID
        Paracetamol (acetaminophen)
        Antiepileptika (isoniazid (främst mot TB), valproinsyra, fenytoin),
        Antibiotika (ex amoxicillin-klavulansyra, flu- kloxacillin, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin)
        Tuberkulostatika (isoniazid/rifampicin)
        Därtill statiner (simvastatin, atorvastatin, m fl), amiodarone (Cordarone), paroxetin, fluoxetin, allopurinol, omeprazol, metformin, enalapril, hydroklortiazid, och många andra läkemedel.
      • Virusinfektioner:
        Hepatit A,B,D,E, cytomegalvirus, Epstein-Barrvirus, herpes simplex, herpes varicella zoster, Adeno-, Paramyxo-, Parainfluenza- och Togavirus, med flera
      • Systemiska tillstånd, reaktioner och andra infektioner:
        Sepsis
        TB (tuberkulos), särskilt miliär TB
        Hypertermi
        Metabola sjukdomar (fruktosintolerans, galaktosemi, m fl)
        Hjärtsvikt
        Chock
        Malignitet
        Ischemisk hepatit
        Budd-Chiaris syndrom
        Portaven-trombos
        Wilsons sjukdom
        Autoimmun hepatit
        HELLP-syndrom
        Anorexia nervosa (uttalade fall)
        Tropiska infektioner (kan debutera med ALF): Falciparum malaria, dengue, tyfoid, rickettsia-infektioner, amöba-lever-abscess.
      • Förgiftningar:
        Paracetamol-intoxikation
        Flugsvampar (släktet Amanita)
        Vissa insektsmedel
        Ecstasy, amfetamin och kokain
        Organiska lösningsmedel (koltetraklorid, aceton m fl)
        Koppar, bly, järn, fosfor

      Diffdiagnoser till akut leversvikt

      • Ikterus av andra skäl än ALF (koledokus-gallsten, virushepatit)
      • Akut dekompenserad cirros
      • Primär sepsis med MODS
      • Alkoholhepatit med cirros
      • Autoimmun hepatit
      • HELLP, preeklampsi, eklampsi (gravid)


      Updated 2019-06-16. Originally published 2017-08-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Trauma

    Hypotension

    ICD 10:
    I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
    I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
    I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
    R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
    R570 Kardiogen chock
    R571 Hypovolemisk chock
    R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
    R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
    R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
    • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
    • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
    • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
    • Larma vid chock!
    • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
    • Tag EKG!
    • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
    • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
    • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
    • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
    • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera triageringsresultatet!
    • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
    • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten feber? Är EKG normalt?
    • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
    • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

    Diffdiagnoser

    • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
    • Blödningschock, inre eller yttre blödning
    • Septisk chock, infektion
    • Anafylaktisk chock
    • Neurogen chock, ryggmärgsskada
    • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt)

      • Andra orsaker till hypotoni:
    • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
    • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
    • Myokardit
    • Kardiomyopati
    • Klaffel
    • Arytmier
    • Diabetes, mångårig
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Uttorkning (hypovolemi)
    • Svimning
    • Lungemboli
    • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
    • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
    • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
    • Leversvikt
    • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
    • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Kardiogen chock

    ICD 10:
    R570 Kardiogen chock
    I213 Akut transmural hjärtinfarkt
    I501 Vänsterhjärtsvikt (akut, subakut)
       Asthma cardiale
       Med och utan lungödem

    • Kardiogen chock (Cardiogenic shock, CS) innebär akut pump-svikt. Ett tillstånd av vävnadshypoxi orsakat av minskad minutvolym (cardiac output) trots adekvat intravaskulär volym.
    • Vanligaste orsaker är akut hjärtinfarkt eller akut svår hjärtsvikt. Andra orsaker kan vara toxisk påverkan, inflammation, malignitet, immunpåverkan.
    • CS är ofta förenad med multiorgansvikt.
    • Kan likna en svår KOL-attack, eftersom patienten i kardiogen chock ofta utvecklar obstruktiv andning (astma cardiale), cyanos, tar sig för bröstet och har dyspné (med eller utan lungödem).

      • Definitioner
      Empirisk/pragmatisk diagnos av CS:
    • Allmänpåverkad patient!
    • Tecken på hypoperfusion: Kalla extremiteter, förvirring, mental påverkan, oliguri, yrsel, tunn puls
    • Hjärtfrekvens >100 per minut
    • Takypné (>22 andetag/min)
    • Systoliskt blodtryck <90 mmHg, i 30 min eller mer. (Förlust av 1/3 av systoliska blodtrycket hos hypertoni-patienter).
    • Arteriella blodgaser: Metabol acidos, Base excess <  -5 mmol/l, Laktat >4 mmol/L, PaCO2 <4,25 kPa, förhöjt kreatinin

      • Kvantitativa händelser:
    • Uppstår då minst 40% av myokardiet har slagits ut.
    • Minskande hjärtindex (CI = Minutvolym per kroppsyta) <1,8-2,2 L/min/m2 (olika referenser) innebär kardiogen chock.
    • Diures <30 mL/h
    • Stigande fyllnadstryck (PCWP, pulmonary capillary wedge pressure)
    • Stigande systemvaskulärt kärlmotstånd (SVRI, systemic vascular resistance index)

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Patienten uppfattas vanligen som en "dålig hjärtinfarkt".
      • Larma! (Hjärtlarm eller medicinlarm)
      • Ge syrgas! (15 L/min på öppen mask) (SaO2 alltid lågt!)
      • Sätt nål! (1-2 st)
      • Få ett EKG!
      • Registrera ABCDE-parametrar (respiration, pox, puls, blodtryck)
      • Vid lungödem: Gå hit!
      • Tag blodprover: Hematologi, troponin-serie, CRP, elektrolyter, leverstatus, laktat, blodgaser.
      • Blododla vid feber (endokardit, hjärtinfarkt, purulent perikardit, eller alternativ diagnos septisk chock) eller hypotermi (sepsis).
      • Ta fram defibrillator, ulj-apparat, infusionsapparat (dropp-pump), förbered för CPAP med bronkvidgare (salbutamol, ipratropium (Combivent 2,5 ml, med flera)). Öppna medicinskåpet!
      • Pat bör vårdas i intensivvård (HIA, IVA).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Kardiogen chock (CS) är ett hemodynamiskt komplicerat tillstånd med hög mortalitet, även på sjukhus (27%–51% eller högre). Kräver kraftfull behandling direkt.
      • Ge syrgas! (15 L/min på öppen mask) (SaO2 alltid lågt!)
      • Tidig reperfusion är bland det viktigaste vid CS. Kalla HIA-jour, IVA-jour eller PCI-jour för omgående planering (PCI eller CABG). Låt operatören avgöra vilken preoperativ antikoagulerande behandling som ska ges.
      • Försök att få upp blodtrycket, om möjligt utan att orsaka lungödem:
      • Ge smådoser vätska, NaCl eller Ringer-acetat, 150-200 ml iv som bolus. Kombinera med enstaka doser av furosemid (Furix) 40 mg iv, (minskar preload, dilaterar vener).
      • Vid lungödem överväg CPAP (7,5-10 cm H2O), ge furosemid (Furix) 20-40 mg iv i upprepade doser, överväg spray nitroglycerin 0,4 mg (risk tryckfall), sedera försiktigt med 3-5 mg morfin vb.
      • Vid betydande asthma cardiale, lungödem, eller tung andning: Ge CPAP med bronkvidgare (salbutamol, ipratropium (Combivent 2,5 ml). Patienten brukar uppleva det behagligt, men vissa får ångest av CPAP (låt bli då).
      • Ventilera patienten om patienten inte orkar andas eller om hypoxin tilltar. Intubation kan bli nödvändig.

        • Ytterligare läkemedel vid kardiogen chock
      • Vid uttalad acidos: Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml 200 ml iv, eller Tramadol 200 ml iv.
      • Fortsatt sedation: Smådoser morfin (1-2 mg iv) eller diazepam (Stesolid novum, 2,5-5 mg iv).
      • Inotropt stöd: De flesta patienter med CS behöver inotropt stöd. Tidigare har dopamin och dobutamin rekommenderats i första hand. Men dessa ger mer arytmier än Noradrenalin, som därför numera rekommenderas som förstahandsmedel (AHA, 2018). Dessutom kan man ge upprepade, små, små doser noradrenalin på akutmottagningen i trängd situation.
        Dosering av (spädd) noradrenalin till 40 µg/ml: Till vuxna, ges normalt som infusion via CVK: Initial dos vanligen mellan 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Exempel 50 kg kroppsvikt x 0,05 µg = 2,5 µg/min = 0,0625 ml/min, dvs man kan vb ge cirka 0,1 ml iv långsamt över 2 minuter.
      • Mot hjärtsvikten: A) När den primära behandlingen ovan sviktar, prova fosfodiesterashämmaren milrinon (Corotrop) 50 µg/kg iv (=1 ml/20 kg kroppsvikt till barn, iv). De flesta patienter blir hemodynamiskt bättre inom 5-15 minuter. Därefter ges en kontinuerlig intravenös infusion om cirka 0,50 µg/kg/min under 6-12 tim eller mer.
        B) Levosimidan (Simdax, 2,5 mg/ml) används allt oftare vid grav vänster-svikt, förstärker de kontraktila proteinernas kalciumkänslighet. Spädes först: För beredning av koncentrationen 0,05 mg/ml tillsätts 10 ml Simdax 2,5 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, till 500 ml glukoslösning 50 mg/ml (5%). Därefter: Ge en laddningsdos iv på 6-(12) µg/kg under 10 minuter, och därefter en kontinuerlig infusion på 0,1 µg/kg/min under max ett dygn.
      • Snabbdigitalisering kan vara lämplig vid akut svikt (förutsatt att pat inte redan står på det), eftersom digoxin har en positiv inotrop och negativ kronotrop effekt, dvs kontraktionskraften ökar och pulsen minskar något. Ge 2 ml (0,5 mg) digoxin iv (Lanacrist, Digoxin 0,25 mg/ml), följt av 1 ml efter 3 timmar och ytterligare 1 ml tre timmar senare.
      • Trombolys är inte effektivt vid kardiogen chock, men bör övervägas vid lång transporttid till PCI-lab.
      • Vid långa VT-attacker: Lägg till amiodaron iv (Amiodaron, Cordarone 50 mg/ml), Späd 150-300 mg i 10-20 ml glukos 50 mg/ml. Ge därefter först 150 mg iv långsamt (3 min) och sedan ytterligare 150 mg vid behov. Viss bradykardi och måttligt blodtrycksfall kan inträffa som biverkan till behandlingen, ge det därför sakta.
      • Gör gärna ett orienterade ultraljud över hjärta och lungor på akutmottagningen. Då man följa resultatet visuellt under akutbehandlingen.
      • Patienter med CS, som står på antikoagulans utan blödningsproblem kan/bör fortsätta med ASA och NOAC utan avbrott efter PCI.
      • Hemodynamisk monitorering med lungartärkateter (PAC) rekommenderas i fall av osäkert eller inget svar på given behandling vid CS. Patienten bör inte behandlas tidigt med beta-blockare eller renin-angiotensin-antagonister, det ger högre mortalitet. Statiner kan ges till patienter med hjärtinfarkt-orsakad CS.
      • Mekaniskt cirkulatoriskt stöd (MCS) har använts rutinmässigt i ganska stor utsträckning, främst genom aorta-ballong-pump. Men, senare studier har inte visat signifikanta effekter på 30-dagars överlevnad, varför användningen minskat betydligt. Kan övervägas i utvalda fall, t ex vid akut mitralisinsufficiens eller vid VSD. ECMO och hjärttransplantation kan övervägas i utvalda fall.
      • Akut lungröntgen brukar rekommenderas, (men då bör patienten vara något stabiliserad, och helst kunna stå eller sitta. Liggande bilder (bedside) blir aldrig bra).
      • Ekokardiografi snarast möjligt.
      • Diskutera med anhöriga och patienten om tillståndets allvarliga karaktär. Ta ställning till HLR (CPR), eller ej. Ge palliativt god vård när aktiv behandling inte kan ges.

      Orsaker till kardiogen chock

      • Akut hjärtinfarkt
      • Akut vänster-hjärtsvikt
      • Myokardit
      • Stress-inducerad kardiomyopati
      • Andra kardiomyopatier
      • Perikardit/hjärttamponad*
      • Akut höger-hjärtsvikt (mindre vanligt än vänster-)
      • Klaffsjukdomar
      • Defekt klaffprotes
      • Hyperthyreos
      • Hypertyreos
      • Akut kranskärlsdissektion (ovanligt)

        • * Hjärttamponad räknas ibland som en obstruktiv chock, men leder obehandlat även till en kardiogen chock. Det finns många orsaker till hjärttamponad, exempelvis trauma, maligniteter (lymfom, lungcancer, bröstcancer, melanom), virusperikarditer, uremi, purulent perikardit, bindvävssjukdomar, TB, mm.

        Diffdiagnoser

        Kliniska råd och kommentarer

        • Det här är en svår patientkategori att behandla. Förr var mortaliteten nära 90-100%, men har förbättrats, sannolikt genom en kombination av tidig reperfusion, god övervakning och potenta läkemedel.
        • Ta en tidig kontakt med PCI-jouren!
        • Gör så gott det går och behandla patienten efterhand som komplicerande symtom uppkommer.

        Se även



        Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-27, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin Pediatrik

    Hypoglukemi, akut (hypoglykemi)

    ICD 10:
    E100C Diabetes mellitus typ 1 med hypoglykemiskt koma
    E110C Diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemiskt koma

    • Vid akut medvetslöshet (se även HUSK MIDAS) är hypoglukemi (B-glukos <3,0 mmol/l) vanligt hos insulinbehandlade diabetiker, även kallat insulinkoma.
    • Orsaken är oftast att patienten glömt äta efter att ha tagit sitt insulin, eller tagit för hög dos insulin, eller tränat så att kolhydraterna konsumerats.
    • Därför ska man alltid genast kontrollera B-glukos på medvetandesänkta eller medvetslösa patienter.
    • Vid aktiv prehospital vård korrigeras ofta patientens hypoglukemi på plats i hemmet av ambulanssjuksköterskor. Patienten får glukos (se nedan), vaknar upp, och bör därefter äta 2 smörgåsar med pålägg och 2 glas mjölk innan ambulansteamet lämnar patienten igen. Därför ser man inte så många hypoglukemier numera på ett akutsjukhus, men det inträffar dagligen.
    • Hypoglukemi kan yttra sig på olika sätt: Vid en snabb reduktion av blodsockret, från normal nivå till låg, uppträder ofta sympatiska symtom som svettningar, blekhet, oro och palpitationer tillsammans med neurologiska reaktioner:
      Patienten kan bli motsträvig, långsam i tanken, ha huvudvärk, dubbelseende och blir ibland aggressiv eller konfusorisk.
    • Fortskrider hypoglukemin blir patienten till slut medvetslös, ibland med kramper.
    • De diabetiker som redan ligger på en låg nivå (exempelvis genom sträng insulinregim), säg 4,5 mmol/l, och glider ytterligare nedåt mot 2-3 utvecklar inte alltid sympatiska symtom.
    • När det gäller akut hypoglukemi hos icke-diabetiker – Tänk alltid på sepsis och tänk på Addison eller kortisolbrist. Se diffdiagnoser nedan för andra orsaker till hypoglukemi.
    • Patienter med hypoglukemi på grund av perorala antidiabetika ska alltid läggas in på sjukhus, eftersom hypoglukemin ofta kommer tillbaka (särskilt vid långsam metabolisering av SU-preparat).
    • Metformin ger inte hypoglukemi.
    • Berusade personer med hypoglukemi ska observeras inneliggande.
    • Hypoglukemi kan vara uttryck för suicidförsök i vissa fall, överväg det i oklara fall.
    • Den rätta benämningen är hypoglukemi, lågt glukos, inte hypoglykemi med "y". "Glykos" är konditori-språk!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Larma vid medvetslöshet!
    • Handla enligt ABCDE-principer!
    • Kontrollera B-glukos kapillärt för snabbt svar
    • Sätt iv nål
    • Tag ett allmänt labstatus
    • Blododling vid misstänkt sepsis
    • EKG vid oklar orsak till medvetandesänkningen

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Identifiera orsaken till medvetslösheten
    • Kan inte B-glukos mätas av någon anledning – utgå från att det ändå är en hypoglukemi
    • Koma inträder vid 2,3-2,7 mmol/l eller lägre, något individuell gräns. Ofta visar B-glukos 0,7-1,5 vid upptäckten. Neurologiska skador, ytterst hjärndöd, kan uppstå vid persisterande hypoglukemi kring 0,7-1 mmol/l under 5-6 timmar. Permanent neurologisk skada är dock ovanlig.
    • Är patienten vaken och samarbetsvillig – ge socker (ev druvsocker) och mjölk eller sockerhaltig saft. Fortsätt sedan med 2 smörgåsar och 2 glas mjölk.
    • Vid koma ge 30 ml Glukos 300 mg/ml iv. Det är 9 gram. Ge inte mindre. Detta väcker de allra flesta.
    • Om patienten inte vaknar ge successivt 30 ml till. Kontrollera nu ett nytt B-glukos om patienten ändå inte vaknar. Ligger B-glukos normalt och patienten ändå inte vaknat överväg IVA-vård, eller alternativ diagnos.
    • Är B-glukos fortfarande <3,0 mmol/l ge slutligen 10-20 ml till (därmed totalt givet 24 g). Sätt infusion Glukos 50 mg/ml i långsam takt. Fortsätt med 2 smörgåsar och 2 glas mjölk när patienten är vaken. Därefter kan patienten oftast gå hem i okomplicerade fall. Då ligger B-glukos vanligen över 4-6 mmol/l.
    • Vid återkommande hypoglukemier bör patientens behandling ses över, antingen genom inläggning eller via ordinarie läkare.

      • Alternativ vid hypoglukemi: Ge inj Glucagon 1 mg subkutant eller intramuskulärt.
    • Det tar lite längre tid, cirka 5-10 min före effekt, och pat kan må lite illa och känna obehag eller smärta i buken vid uppvaknandet. Lämpligt att ge när det är svårt att sätta iv eller io nål, eller när anhöriga ringer från sommarstugan. De flesta diabetespatienter har en glukagonspruta hemma, som anhöriga kan ge i förekommande fall.

    Diffdiagnoser och orsaker till hypoglukemi

    Andra orsaker till hypoglukemi än traditionell insulinbehandling:
    • Svår systemisk sjukdom, vanligen sepsis. Även svår organsvikt eller omfattande kirurgi kan utlösa hypoglukemi (njursvikt, hjärtsvikt, leversvikt) och i anslutning till det ketoacidos.
    • För hög dos eller överdos av perorala antidiabetika. (Detta gäller som nämnts ej metformin, vilket snarare ger laktacidos vid överdos).
    • Alkoholism, allmänt supande tillsammans med insulin, kan ge allvarliga hypoglukemier, då patienten äter sämre och dessutom hämmas frisättningen av glukos från levern. Kombination med insulin är då som gjort för hypoglukemi.
    • Alkohol tillsammans med peroralt antidiabetikum kan ge svåra hypoglukemier. (Känt exempel ”Power 1 Walnut”, som illegalt såldes (och fortfarande säljs på internet) som potensförstärkare, innehåller både sildenafil och glibenklamid).
    • Principiellt eventuella läkemedel som hämmar glukoneogenes och glykogenolys. I praktiken har vi för närvarande inga läkemedel (utöver antidiabetika) som ger signifikanta hypoglukemier. Betablockare kan maskera hypoglukemier, ACE-hämmare kan ge lätt sänkning av glukosnivåerna. Kinin kan vid överdos eller njursvikt ge hypoglukemi.
    • Binjurebarksvikt – Addisons sjukdom eller hypocorticism. Exempel: Patient som står på kontinuerlig Prednisolon-behandling för en svår astma, kan i samband med akut stresstillstånd (infektion) utveckla en akut hypokorticism. Addison är mer ovanligt, hypocorticism är betydligt vanligare.
    • Suicidförsök, faktitiell hypoglukemi, med insulin eller peroralt antidiabetikum förekommer.
    • Insulinom är mycket ovanligt och är ingen förstahandsdiagnos.

      • Diffdiagnoser till hypoglukemi
    • Se Medvetslöshet
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
      • Tänk särskilt (vid hypoglukemi) på:
    • Meningit
    • Sepsis
    • Intoxikation
    • Stroke
    • Hypokorticism
    • Trauma (man kan falla, eller krocka bilen vid en hypoglukemi)
    • Se sammanfattning: HUSK MIDAS


    Updated 2019-05-22. Originally published 19/9/2018, ©Per Björgell
    error: Alert: Content is protected !!