Kategorier
Akutsjukvård, emergency

Reversering av NOAKs, NOACs (antidoter)

ANTIDOTER mot antikoagulantia

Mot warfarin: Protrombinkomplexkoncentrat (= PCC), (faktor II+XII): Ocplex, Confidex. Även vitamin K1 (fytomenadion): Konakion, samt färskfrusen plasma.
Mot Pradaxa: Specifik antidot: Idarucizumab (Praxbind)
Mot Eliquis, Lixiana och Xarelto (fXa-hämmare): Specifika antidoter saknas ännu, men indirekt kan man försöka med PCC (Ocplex, Confidex) i dosen 50 IE/kg som i experimentella studier reverserar fXa-hämmare på 30 min efter avslutad infusion. Specifikt befinner sig andexanet alfa (AndexXa) och ciraparantag (PER977，Aripazine) i kliniska prövningar, så specifika antidoter kommer sannolikt efterhand.

Se även

  • Antikoagulerande läkemedel, översikt
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Internmedicin Kardiologi Koagulation Trauma

Antikoagulerande läkemedel, översikt

En översikt här över antikoagulerande läkemedel som blir allt fler. Klicka på länkarna nedan (kommer efterhand) för närmare info.



De äldre medlen är acetylsalicylsyra (ASA), klopidogrel (Plavix), heparin (inkl lågmolekylära varianter) och warfarin (Waran), som under de sista åren nu fått avsevärd konkurrens.
De nyare perorala läkemedlen kallas NOAK (Nya Orala AntiKoagulantia). NOAC kallas också "novel oral anticoagulants", "new oral anticoagulants", "non-VKA oral anticoagulants", eller DOAC, "direct oral anticoagulants", DOACs, samt även "target-specific oral anticoagulants", TSOACs, (tramsigt, eller hur?!).
Hit hör för närvarande dabigatran (Pradaxa), samt rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), och edoxaban (Lixiana).

För antidoter se längst ned!

Trombocythämmare
ASA (Trombyl, Acetylsalicylsyra m fl)
Dipyridamol (Persantin, generika), med ASA (Diprasorin)
Klopidogrel (Plavix)
Nyare trombocythämmare
Tiklopidin (Ticlid)
Prasugel (Efient)
Tikagrelor (Brilique)
Cilostazol (Pletal, Cilostazol)

Vitamin K-hämmare
Warfarin (Waran) (Förr även dicumarol (Apekumarol))

Heparingruppen
Heparin (Heparin LEO)
Antitrombin III (Antitrombin III Baxter, Atenativ)
Dalteparin (Fragmin)
Enoxaparin (Klexane)
Danaparoid (Orgaran)
Tinzaparin (Innohep)

Trombinhämmare
Argatroban (Novastan)
Bivalirudin (Angiox)
Dabigatran (Pradaxa)

Faktor Xa-hämmare
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Fondaparinux (Arixtra)
Edoxaban (Lixiana)

Övriga
Defibrotid (Defitelio)
Trombolysenzymer (t ex Strepokinas)

ANTIDOTER
Mot warfarin: Protrombinkomplexkoncentrat (= PCC), (faktor II+XII): Ocplex, Confidex. Även vitamin K1 (fytomenadion): Konakion, samt färskfrusen plasma.
Mot Pradaxa: Specifik antidot: Idarucizumab (Praxbind)
Mot Eliquis, Lixiana och Xarelto (fXa-hämmare): Specifika antidoter saknas ännu, men indirekt kan man försöka med PCC (Ocplex, Confidex) i dosen 50 IE/kg som i experimentella studier reverserar fXa-hämmare på 30 min efter avslutad infusion. Specifikt befinner sig andexanet alfa (AndexXa) och ciraparantag (PER977，Aripazine) i kliniska prövningar, så antidoter kommer sannolikt efterhand.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

Melioidos

ICD 10: A244 Melioidos, ospecificerad

  • Melioidos eller Whitmore’s sjukdom, orsakas av en gramnegativ bakterie, Burkholderia pseudomallei, som kan medfölja turister hem från norra Australien eller från sydöstra Asien (Thailand och Vietnam främst).
  • Finns i vatten och i jord. Kan ge lätt till mycket svår infektion, och dödligheten är obehandlad tämligen hög. Totalmortalitet 40%.
  • Infektionen är ganska svårbehandlad, men svarar ofta på längre antibiotikabehandling (se nedan). Patienten kan uppvisa både akut sjukdom och en kronisk form, oftast drabbas män.
  • Som akut infektion kan ganska många symtom eller former dominera bilden. Patienten kan få hosta, pneumoni med pulmonella noduli, sepsis, bröstsmärtor, smärtor i ben, eller hudinfektioner.
  • Lätt att förväxla med andra infektioner, till exempel TB som följd av atypisk presentation.
  • Burkholderia som genus är aeroba, fuktkrävande, Gram-negativa baciller som drabbar husdjur som får och hästar, men också människa, och kan därtill orsaka laboratoriesmitta. Burkholderia tillhör klassen betaproteobakterier, där även Bordetella (kikhosta) och Neisseria (gonorré, meningokocker) ingår.
  • Spridning till människa anses främst ske via sår, nedsväljning eller av inhalation, primärt inte av djurkontakt.
  • Inkubationstiden varierar från 1 dygn till 1 månad eller mer, vanligen 2-4 veckor efter exposition.
    Det knepiga är dock, att ett primärt kliniskt insjuknande kan ske flera år efter utlandsvistelsen. Därför viktigt med anamnes och rätt provtagning (på säkerhetslaboratorium, i Sverige nivå3-lab).
  • Riskfaktorer och recidivrisk vid: Diabetes mellitus (viktigast), lever- och njursjukdomar, immundepressiva sjukdomar (ej HIV), alkoholism, kroniska lungsjukdomar (cystisk fibros, KOL, bronkiektasier), thalassemi.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status
  • Allmän provtagning och anamnes som vid infektionssjukdom. Fråga efter utlandsvistelse!
  • Övriga åtgärder beror på sjukdomens manifestation och svårighetsgrad (se nedan)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inledningsvis: ABCDE-kontroll och eventuella åtgärder!
  • Aktuella eller tidigare resor till Australien eller Asien?
  • Vid misstanke: Tag odlingar och fråga aktivt efter melioidos (viktigt): Blododling, sputumodling, NPH-odling, sårodlingar, urinodling. Komplettera med serologi och PCR-prover (kan ge snabbt svar).

    • Identifiera huvudtyp av manifestation:
  • Pneumoni (hosta, hög feber, bröstsmärta, huvudvärk, allmän sjukdomskänsla). Vanligast.
  • Sepsis (ABCDE-påverkan, takypné, takykardi, lågt blodtryck, feber, huvudvärk, dyspné, ledvärk, buksmärta, konfusion, kramper)
  • Hudmanifestation (Sår, eller tidigare sår, smärta, svullnad, rodnad, aktiv ulceration, ev abscess, feber)
  • TB-likt, disseminerande tillstånd (sjukdomskänsla, viktnedgång, huvudvärk, ev feber, smärtor (buk, bröst, muskler, leder), kramper)

    • Behandling
  • Rikligt med iv vätska vid allvarlig infektion
  • Ceftazidim (Fortum, Ceftazidim Sandoz, Zavicefta) till vuxna och barn över 40 kg: 1-2gx3 iv i 10 dagar. Till mindre barn: Ceftazidim 100-150 mg/kg/dag uppdelat på tre doser, högst 6 g/dag.
  • Meropenem (Meronem, Meropenem) vid allvarlig sepsis eller cerebralt engagemang.
  • Efter de 10 dagarna ges under tre följande månader trimetoprim–sulfa (Bactrim, Eusaprim), eventuellt tillsammans med doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin) - vilket numera inte anses behövas. (Vid trim-sulfa-allergi byt till amoxicillin–klavulansyra).
  • Spridning från person till person kan inträffa, men är ovanligt.
  • Följ upp efter 6 mån och 1 år.
  • Informera om risken för recidiv, särskilt vid diabetes.

Diffdiagnoser

  • Pneumoni och luftvägsinfektioner
  • Hud- och mjukdelsinfektion
  • Sepsis
  • Tuberkulos
  • Dengue
    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Neurologi Ögon Pediatrik Trauma

    Ögonstatus, ögonundersökning

    ICD 10:
    Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
    H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
    S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
    S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
    S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

    Liten översikt vid akut ögonundersökning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
      Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
    • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
      Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
    • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
    • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
    • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
    • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
    • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
    • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
      Kliar det? (Infektion, allergi)
      Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
      Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
      Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
      Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

    • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
    • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
      Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
    • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
    • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
      Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
      Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
      Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
      Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
      Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
      Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
      Sidoskillnader mellan ögonen?
      Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
    • Neuro-oftalmologi: Notera
      Ögonens ställning
      Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
      Cornealreflex (beröring, ljus)
      Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
      Skelning sedan tidigare?
      Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
      Har patienten nystagmus?
      Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
    • I ögonmikroskopet:
      Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
      Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
      Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
      Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
      Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
      Blod i främre kammaren?
      Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
      Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
      Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
      Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
      Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
    • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
    • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Trauma

    Karpal-frakturer

    • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
    • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
    • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

    Anatomi

    • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
      Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

      Proximala ben:
      Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
      Distala ben:
      Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
      • Carpal bones
      Karpalben.
      From: doctorsgates.blogspot.se
    • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
    • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
    • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
    • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
    • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
      • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
      • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
      • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
      • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

        • Åtgärder vid fraktur
      • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
      • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
      • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
      • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
      • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
      • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
      • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

      Diffdiagnoser

      • Radiusfraktur
      • Ulnafraktur
      • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
      • Fraktur av processus styloideus radii
      • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
      • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
      • Distorsion av handleden
      • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
      • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
      • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
      • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
      • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
      • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
      • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)

        • Kliniska råd och kommentarer

        • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

        Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Kirurgi Ortopedi

    Malign hypertermi

    ICD 10:
    T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

    • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
    • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
    • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
    • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
    • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
    • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
    • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
    • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
    • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
    • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
    • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
    • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
    • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
    • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
    • Ge 10-15 liter syrgas/min.
    • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
    • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
    • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
      Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
    • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
    • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
    • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
    • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
    • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
    • Varningsmärk patientjournalen!
    • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
    • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
    • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

    Diffdiagnoser

    • Muskelrigiditet av opioider
    • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
    • Hypoventilation
    • Status epilepticus
    • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
    • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kirurgi Trauma

    Medelartärblodtrycket, MAP

    Medelartärblodtrycket (MAP)

    MAP = [Systoliskt blodtryck + (Diastoliskt blodtryck × 2)] /3
    Exempel: Bltr 120/80 ger MAP 120+(80*2)=280 /3 = 93 mmHg

    eller så kan man räkna så här:

    MAP = Diastoliskt bltr + 1/3*(Pulstrycket, PP), där PP är skillnaden mellan syst-diast bltr.
    Exempel: Bltr 12/80 ger MAP 80 + 1/3 x (120-80)= 93 mmHg

    • Medelartärblodtrycket är ett mått på det genomsnittliga artärtrycket under ett hjärtslag och motsvarar det perfusionstryck som möter de olika organen i kroppen
    • Normalt MAP = 70-110 mmHg
    • Vid MAP <60-65 mmHg finns risk för ischemiska skador
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Kardiologi

    Bradykardi, bradyarytmi

    ICD 10:
    R001 Bradykardi, ospecificerad
    I495C Brady-takysyndrom
    I442 Atrioventrikulärt block, totalt
    T447 Beta-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes

    • Bradykardi är hjärtfrekvens under 50/min
    • Uttalad bradykardi är <35/min
    • Mycket vältränade personer kan ha en funktionellt låg grundrytm ca 35-45/min (således normalt)
    Vanliga orsaker till bradykardi/bradyarytmi är
    • Läkemedel (sinusbradykardi t ex av betablockare, eller AV-block II-III t ex av digitalis, karbamazepin eller betablockad)
    • Spontant AV-block II-III (överväg kardiell händelse, hjärtinfarkt)
    • Förmaksflimmer, långsamt (ibland digitalisintoxikation, kontrollera S-Digoxin)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status (främst ett C-problem)
    • EKG
    • Sätt iv nål
    • Blodprover: Rutinblodprover, samt troponin, TSH, ev digitalis, teofyllamin (om pat står på sådant), möjligen Borrelia (efter utlandsvistelse; svensk-förvärvad Borrelia brukar inte ge AV-block)
    • Blodgas om pat är påverkad (kolla K+, både högt och lågt värde kan ge AV-block)

    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer
    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid akut bradykardi kan man ge inj atropin (Atropin) 0,5-1 mg iv (upp till 2,5-3 mg under 30 min tid). Brukar dock inte ha så god effekt vid AV-block II-III; välj då hellre isoprenalin eller pacemaker, se nedan
    • Man kan smådutta med Adrenalin i väntan på isoprenalindroppet, som ofta tar några minuter att få fram.
    • Isoprenalindropp: Mot akut bradykardi pga AV-block II-III sätts isoprenalin-dropp i väntan på pacemaker: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Isoprenalin är för närvarande ett licenspreparat som finns på de flesta akutmottagningar eller kardiologiavdelningar. (Notera: Vissa kliniker blandar isoprenalinet i 500 ml glukos istället).
    • Isoprenalindropp vid AV-block II-III ska ses som en tillfällig lösning i väntan på en pacemaker. Disk med kardiolog eller bakjour. Man kan använda en transkutan eller transvenös pacemaker, före en definitivt inopererad pacemaker.
    • Vid inställning av en transkutan pacemaker ställer man önskad hjärtfrekvens on demand, dvs lägsta pacingfrekvens, t ex 40/min. För att få förbindelse genom huden (capture) ökas spänningen från lågt värde tills att pacingen går igenom, dvs hjärtfrekvensen börjar öka.
    • Extern pacemaker kan kännas lite smärtsamt, och skapar ångest hos vissa. Ge 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-5 mg morfin (Morfin) iv vid behov.
    • Kontakta thoraxkirurg för insättning av pacemaker.
    • Sätt ut sådana läkemedel som misstänks kunna ligga bakom en bradyarytmi. Dit hör digitalis, betablockare, icke kärlspecifika kalciumantagonister t ex verapamil och diltiazem,

      • Inläggning med telemetri vid
    • uttalad, symtomgivande bradykardi
    • svimning (alltid)
    • AV block II-III (alltid)
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

    Dyspepsi, epigastralgi

    ICD 10: K309 Dyspepsi (Funktionell dyspepsi, dyspepsia functionalis)

    • Dyspepsi syftar på en syra-relaterad åkomma, alltså magkatarr till följd av magsyra. Epigastralgi är egentligen en bättre benämning, smärtor i epigastriet.
    • Vanligt problem

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Många söker för ospecifika besvär eller smärtor från epigastriet, epigastralgier, inte minst yngre personer.
    • Triage: Se Akut omhändertagande och ABCDE-kontroll
    • Patienter som har mycket svåra smärtor eller är allmänpåverkade hör inte riktigt till dyspepsi-bilden.
    • Tänk på differentialdiagnoser nedan, exempelvis akut pankreatit, akut hjärtinfarkt eller gallstensanfall.
    • Tag rutinprover: Hb och CRP på yngre, lägg till efter behov: Hematologi, leverstatus, amylas, troponin, koagulation.
    • EKG vid bröstsmärtor!
    • GE INTE någon så kallad cocktail (antacidum + lidokain). Saknar helt värde, även vetenskapligt. Jag brukar säga att en cocktail endast är till för att lugna oss i personalen.
      Att patienten kan känna sig bättre leder inte till någon som helst slutsats, tvärtom kan möjligen viktiga diagnoser missas. Kallas även GI-cocktail eller "Lundgrens blandning". Antacida enbart ger samma effekt som GI-cocktail. Sammanfattningsvis: Avstå!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid epigastralgi har patienten besvär i epigastriet. Det är inte möjligt skilja funktionella besvär från organiska sjukdomar, exempelvis magsår, angina pectoris eller gastroskopiverifierad gastrit. Se Klinisk beskrivning nedan.
    • Kontrollera utförd triagering och ABCDE-status.
    • Står patienten på någon medicin? Sätt ut NSAID, eller ibland ASA (även bara 75 mg kan ge ulcus) om möjligt, eller komplettera behandlingen med tabl omeprazol 20 mg, 1x1.
    • Har patienten anemi? Bröstsmärtor (ibland sekundärt till anemin)? Kontrollera EKG och labprover.
    • Står pat på antikoagulantia? Finns andra allvarliga symtom (snabb avmagring, blod i kräkning eller avföring, passageproblem, smärtor bak mot ryggen)?
    • Risken för allvarlig sjukdom vid dyspepsi utan anemi är betydligt mindre hos yngre personer, som ofta har psykosomatiska (funktionella) besvär. Existentiell problematik får vissa att söka mitt i natten.
    • Status: Rutinstatus, samt buk och rektalundersökning. Tag F-Hb om möjligt.

    • Åtgärder:
      - Patienter som uppfattas ha okomplicerad "dyspepsi" kan i regel gå hem, med eller utan behandling.
      - Behandling: Okomplicerad patient alginsyra, aluminiumhydroxid (Gaviscon) eller antacida (Novaluzid m fl) tills bättre.
      - Tablett Omeprazol 20 mg 1x1 i 14 dagar utan refluxsymtom, eller 20 mg 1 till natten i 4 veckor. - Vid försämring trots behandling med omeprazol 20 mg: Dubblera dosen. Ordna uppföljning.
      - Vid svåra refluxbesvär: Byt omeprazol till esomeprazol (Nexium, Esomeprazol) 20-40 mg i 4-8 veckor, därefter underhållsbehandling med 20 mg.
    • Remiss för gastroskopi (gastroduodeniskopi):
    • Allvarliga symtom
    • Högre ålder
    • Utebliven förbättring
    • Riskfaktorer (tidigare ulcus, anemitendens, angina, antikoagulans, steroider etc)

    • Remiss till primärvården för uppföljning:
      - De som ska gastroskoperas (återkoppling),
      - Fall med misstänkt depression/psykosomatik,
      - Patienter eller äldre där uppföljning bedöms angelägen.

    • Lägg in: Patienter med anemi <100 g/L, misstanke om alternativ diagnos, exempelvis akut pankreatit.

    Klinisk beskrivning

    • Sveda och obehag i epigastriet
    • Ibland relation till mat (bättre/sämre)
    • Orolig mage, kan likna IBS!
    • Sura uppstötningar, hosta eller halsbränna kan tyda på reflux (refluxesofagit).
    • Inga tecken på allvarlig sjukdom, i så fall överväg annan diagnos.

    Diffdiagnoser

    • Magsår (ventrikel-ulcus, duodenal-ulcus)
    • Reflux-esofagit (retrosternala besvär, halsbränna)
    • Angina pectoris
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut pankreatit
    • Gallsten
    • IBS
    • Oro, ångest, funktionella symtom
    • Ventrikelcancer (jämförelsevis ovanligt)
    • Pankreascancer (jämförelsevis ovanligt)

    Se även



    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider
    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    error: Alert: Content is protected !!