ICD:
S922 Fraktur på andra tarsalben
S923 Fraktur på metatarsalben
S927 Multipla frakturer på fot
S933 Luxation i andra och icke specificerade delar av fot, samt några orsakskoder:
V499 Förare av eller passagerare i personbil, skadad i trafikolycka
V899 Person skadad i fordonsolycka (Kollision UNS) W1999 Fall, ospecificerat
W64 Exponering för andra levande mekaniska krafter (påsprungen etc)
En skada mot mellanfoten kan innebära att Lisfrancs led skadas. Det är den distala led som bildas mellan mellanfotsbenen och metatarsalbenen. Skadan kan innebära ligamentskada, fraktur och/eller frakturluxation.
Lisfrancskadan är inte så vanlig, men lätt att misstolka som en fotledsdistorsion, och missas i 20% av fallen!
Frakturen uppkommer oftast vid högenergetiskt våld (trafikolycka, eller fallande, tungt föremål mot fotens dorsalsida) och kan inkludera öppna frakturer och skrubbsår, men också vid lågenergetiskt våld som ett fall åt sidan med fastsittande fot (fastnat i ställning, fall från wakeboard, etc), samt vid extrem plantarflexion med kraften från hälen och framåt (ofta sporter, kollision eller spark mot foten bakifrån).
Tidiga åtgärder, personal och team
När det rör sig om en högenergetisk skada kommer patienten ofta in som traumalarm och då blir skadan inte så prioriterad (E-problem), varför diagnosen kan dröja. Högläge vid svullen mellanfot!
Vid måttligare trauma tolkas skadan ofta som en stukning. Kontrollera distalstatus och ordna högläge så länge.
Foten behöver röntgas. Ordna att remiss går iväg. Vid misstanke om Lisfrancskada gör CT direkt!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Högläge av foten är viktigt (särskilt vid högenergetiskt trauma), kompartmentsyndrom kan utvecklas! Även risk för hudnekroser. Undvik därför cirkulärgips så snart foten är svullen!
Svullen mellanfot talar för Lisfrancskada! Uttalad instabilitet talar också för diagnosen.
Vid misstanke om en Lisfrancskada ska en akut CT alltid göras! CT:n kan visa frakturer, t ex på metatarsalben eller luxationer.
Akuta skador med instabilitet blir som regel inte bättre, utan behöver opereras. Även glidningar och små dislokationer bör opereras.
Operation innebär ofta skruv och platta över engagerade delar.
En mellanfotsmärta som inte blir bra efter preliminärdiagnos ”distorsion” innebär misstänkt Lisfranc-skada tills motsatsen bevisas!!
Diagnosen kan man då få genom noggrann anamnes. Hur gick det till? Mellanfotsmärta och svårigheter att bära tungt, stå på tå, eller smärtor av att stå är typiska.
Slätröntgen av foten kan redan ha utförts (eventuellt med och utan belastning) och kan då vara negativ, trots Lisfranc-skada, (vilket då innebär isolerade ligamentskador). Komplettera med CT!
Vid luxationer, där operation inte planeras, är det viktigt att reponera skadan innan patienten går hem, eftersom kärlfunktionerna på fotens dorsalsida kan påverkas, och de anatomiska förutsättningarna ska återställas snarast möjligt. Kontrollröntgen efter reposition.
Stabila skador kan behandlas med avlastning, stegmarkering, och underbensgips med klack i 6-8 veckor med klinisk stabilitetskontroll efter halva tiden. Därefter belastning efter förmåga, det kan ta tid.
Oavsett behandling (med eller utan operation) är rehabförloppet ofta ganska långvarigt, månader. En missad Lisfrancskada behöver oftast opereras, dels på grund av instabilitet, dels av smärtskäl.
Status
Vid undersökning kan man akut finna en svullen och ömmande mellanfot, ofta över MC I-II.
Framfoten kan vara instabil i förhållande till mellanfoten (kan vickas i sidled).
Eventuell förekomst av ett plantart hematom i hålfoten anses patognomont för Lisfrancskada, men saknas ofta.
Hålfoten kan ha reducerats till plattfot (pes planus), och/eller får tårna I-II-III ett spretande eller divergerande utseende genom ändrad riktning eller läge av metatarsalbenen.
Diffdiagnoser
Fotledsdistorsion
Kompartmentsyndrom
Stressfraktur i metatarsalben
Skaftfraktur på metatarsalben (inkl Jonesfraktur basis MT V)
Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan (Needle: Vigmed CLiP Neo)Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit! Defibrillering, barn Intubation, barn
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!
Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".
Hjärtstopp: Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan. [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)
Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp
Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången. Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.
Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.
Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi
Vikt
3 kg
5 kg
8 kg
10 kg
12 kg
14 kg
16 kg
20 kg
25 kg
30 kg
40 kg
50 kg
60 kg
Ålder
Nyfödd
1-3 mån
6 mån
10-12 mån
2 år
3 år
4 år
5 år
7-8 år
8-10 år
11-12 år
13-15 år
14-18 år
mg
0,03 mg
0,05 mg
0,08 mg
0,10 mg
0,12 mg
0,14 mg
0,16 mg
0,20 mg
0,25 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
0,30 mg
ml
0,03 ml
0,05 ml
0,08 ml
0,10 ml
0,12 ml
0,14 ml
0,16 ml
0,20 ml
0,25 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan):
Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml
Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation). Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)
Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här. Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min. Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!
Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)! Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem. (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).
Betapred (betametason) 4 mg/ml
Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer. Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.
Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.
Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)
Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.
Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning. Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).
Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.
Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.
Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.
Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)
Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar: Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.
Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient):
Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.
Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg
För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.
För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat. Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml. Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.
Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.
Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering. Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).
Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.
Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen. Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!
Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml. Dosering 1 µg/kg. Ges iv
Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem. Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.
Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)
Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.
Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.
Dosering (sedering) till barn: Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn. Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år). Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml. Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)). Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.
Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet) MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel
Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg
Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt. Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.
Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv
Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin) Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!
Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan: Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg). Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan)
Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.
Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg
Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet. Dosering: Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år). Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet) Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt. Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.
Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt
Innebär i korthet sviktande andning och definieras av lågt PaO2 (<8 kPa). Vid andningssvikt behövs således en arteriell blodgas för definitiv diagnos.
För diagnosen respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.
(Obs att det finns patienter som alltid har en lägre saturation, en kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL. De behöver inte nödvändigtvis vara akut dåliga). I detta avsnitt förutsätts att patienten söker på grund av akuta andningsproblem!
Hämta läkare, eventuellt larma om patienten är påverkad!!
Ta EKG
Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
Venös infart
Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
Inläggning är nödvändig så gott som alltid, förbered!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
Ge syrgas, 3-15 l/min, efter vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, var lite sparsam med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och inte SaO2 över 92%.
Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt, kring 6,5-15,0.
Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
Denna typ av patient behöver som regel läggas in och behandlas för sitt tillstånd.
Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (IVA).
Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.
Anamnes och status
Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG?
Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?). Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, buk mjuk och oöm)?
Diffdiagnoser
Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A till annat grundproblem - CDE)! Vanliga orsaker till akut respiratorisk insufficiens
ICD 10:
S424 Fraktur på nedre delen av humerus (inkl Suprakondylär humerusfraktur)
W0199 Fall i samma plan (Övriga, se Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y))
Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen hos barn.
Tidiga åtgärder, personal och team
Om det kommer ett barn med (oftast) felställd armbåge efter fall mot utsträckt arm: Kontrollera distalstatus, och sätt upp barnet med RÖD PRIORITET (prio 1). Visserligen inte livshotande, men armens tillstånd kan vara/bli kritiskt!
Håll barnet fastande. Räkna med inläggning vid synlig felställning!
Förbered för ev tillfällig dorsal gipsskena
Suprakondylär humerusfraktur hos 6-årig pojke som fallit framåt mot armen. Man ser också ett främre och bakre "fat pad sign" (lite mörkare partier invid distala humerus).
Case courtesy of Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org. From the case rID: 50191
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Om ett barn (oftast <7 år) har fallit mot utsträckt arm, och armbågen ter sig felställd är det ofta en suprakondylär fraktur. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt.
Håll barnet fastande.
Vanligen finner man en tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Proximala delen kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste initialt avseende kärlen (titta och känn puls, eller varm hand).
Kontrollera distalstatus - sensibilitet, motorik och cirkulation (finns radialispuls?)
Finns puls, vilket faktiskt är det vanligaste, kan man fixera armen med en liten dorsal gipsskena inför röntgen och bedömning, men ordna röntgen omgående!
Överväg även diffdiagnoserna, vid felställning kanske främst kvarstående armbågsluxation med medial epikondylfraktur (oftast skolbarn), eller en olecranonfraktur, vilket inte är så vanligt bland barn.
Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Saknas radialispuls försök verifiera cirkulationen med en pulsoximeter.
Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
Efter varje åtgärd ny kontroll av cirkulationen. Om fortfarande ingen cirkulation behövs oftast en akut, öppen reposition (kärl/fraktur)
Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
>Vid större felställning men med god cirkulation lägg in barnet med fortsatt täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik även compartmentsyndrom!
Postoperativt gips/fixation under cirka 3-4 veckor med efterföljande klinisk kontroll.
SAMMANFATTNING - Humerusfrakturer hos barn
(se separat avsnitt för vuxna).
PROXIMALA HUMERUS
Collum chirurgicumfraktur uppkommer oftast hos barn genom fall mot utsträckt hand och arm. Söker med smärta och svårigheter att röra axelleden. Smärta, ev svullnad. Kolla distalstatus!
Skadan drabbar fysen eller metafysen (Salter-Harris typ I-IV, vanligen I-II). Röntgen ger diagnosen. Dessa proximala humerusfrakturer hos barn behöver oftast* inte reponeras. Det beror på god läkningsförmåga och stor förmåga till remodellering. Röntgenkontroll om 1 vecka och Collar´n´Cuff cirka 2-3 veckor. Mobilisera direkt efter förmåga, ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 3-4 veckor.
*Metafysär fraktur (barn <10-12 år) - Acceptera 45°-(60°) felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd. *Fysfraktur (vanligen barn >10-12år) - Acceptera 30° felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
Felställning i valgus - Acceptera max 20°.
Frakturer genom tuberculum majus och minus inträffar också. Collar´n´Cuff och ny röntgen om 1 vecka. Successivt ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 1 månad.
SKAFTFRAKTURER PÅ humerus (diafys)
Humerusskaftet (corpus humeri) är ganska kraftigt, varför en diafysfraktur kräver ett visst våld. Antingen genom direkt trauma mot humerus - en tvärfraktur, eller genom indirekt vridande våld - en spiralfraktur. Röntgen ger diagnosen.
Överväg möjlig barnmisshandel vid spiralfraktur på humerus hos småbarn - nära samband med övergrepp i dessa fall. Se över hela barnet (hematom etc) och diskutera händelseförloppet.
Söker med smärta och svårigheter att röra armen. Smärta, svullnad, felställning, hematom och instabilitet. Kolla distalstatus, eftersom n radialis (undantagsvis nn. ulnaris och medianus) kan vara påverkad! Det beror i regel på svullnad/kontusion och går tillbaka efterhand. (Ställningstagande till exploration efter 2 mån om nervpåverkan kvarstår).
Komminuta frakturer måste oftast reponeras öppet och märgspikas. Öppna frakturer opereras.
Frakturen läker nästan alltid bra och remodelleras till gott läge. Därför accepteras för barn <11-(12) år upp till en benbredds dislokation i sidled, 5 mm diastas, och cirka 20-30° felställning åt någotdera håll. Lägg gipsskena dorsalt utmed hela armen med böjd armbåge, och lägg till en Collar´n´Cuff eller mitella (som avlägsnas när rörelser blir smärtfria, 3-4 v.). Röntgen kontrolleras efter 1 vecka med klinisk kontroll. Gipset behålls cirka 1-2 veckor och byts sedan mot lämplig överarmsortos (eller möjligen U-gips, som numera sällan används). Frakturen börjar stabiliseras efter 3-4 veckor, total fixering 9-10 veckor. Rörelseträning hos sjukgymnast under tiden
Distala humerusfrakturer - armbågsskador
Suprakondylär humerusfraktur
Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen. Vanligen tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste beträffande kärlen. Saknas radialispuls verifiera med pulsoximeter. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer då barnet fallit mot utsträckt hand. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt. Kontrollera distala nervfunktioner!
Håll barnet fastande!
Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
Om fortfarande ingen cirkulation etableras behövs oftast öppen reposition (kärl/fraktur). Vid god cirkulation, som faktiskt är det vanligaste, kan man sätta en liten dorsal gipsskena inför röntgen. Det stabiliserar och är smärtstillande.
Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
Vid större felställning lägg in barnet med täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik compartmentsyndrom!
Gips/fixation cirka 3-4 veckor med klinisk kontroll.
Radial (lateral) kondylfraktur
Näst vanligaste armbågsfrakturen hos barn, ofta mindre barn i 5-6 års-åldern. Söker med ömhet och (liten-måttlig) svullnad över armbågens radiala sida, begränsat rörelseomfång. Viktig att identifiera och behandla, eftersom det annars kan bli funktionsnedsättning. Röntga gärna båda armbågarna för jämförelse (svårt se odislocerade frakturer, lätt att missa, gör MR vid behov!). Är en intraartikulär fysfraktur som motsvarar Salter-Harris IV eller I-II, här kallad Milch I respektive Milch II. Principiellt instabila frakturer.
Odislocerad fraktur (max dislokation 1 mm) behandlas konservativt med gipsskena med armbågen i 90° under 4 veckor. Första röntgen- och kliniska kontroll inom 5-7 dagar.
Operationsindikation: Felställning, dislokation >2 mm. Oftast öppen reposition, kontroll av ledytor, och pinnas med 2 divergerande Kirchnertrådar (K-tråd). Armbågsgips i 90° under 4-5 veckor. Återbesök med kontrollröntgen inom 5-7 dagar.
Ulnar (medial) kondylfraktur
Ulnar kondylfraktur är mycket ovanlig hos barn. Kan vara förenad med armbågsluxation och blir då en avulsionsskada. Även abduktionsvåld kan ge denna skada. Behandlingen principiellt densamma som vid radial kondylfraktur.
Distorsion i armbågen
Mjukdelsskador kring armbågen är naturligtvis ingen fraktur, men distorsion som begrepp kan innebära missad skada. Att stuka armbågen som barn är inte alldeles vanligt. Överväg därför ligament- och muskelskador, samt möjligheten av en radial kondylfraktur, som ibland inte är särskilt svullen och som odislocerad är svår att se på röntgen. Pigluxation (Nursemaid's Elbow) kan också vara svår att se, men den har ju sin ganska uppenbara presentation och brukar inte ha ont i vila, endast i rörelse.
Vid kvarstående misstanke om skelettskada försök få en MR! Barn mobiliserar sig normalt själva och ett barn utan fraktur börjar använda armen inom några dagar. Annars åter till vården för ny bedömning!
Armbågsluxation
Drabbar främst större barn i skolåldern. Kommer efter fall mot extenderad och abducerad arm. Tredje vanligaste luxationen efter axelluxation och fingerluxation. Nästan alla luxationer sker bakåt, posterior luxation. Då söker patienten med armen flekterad 45° och med synlig felställning.
Luxationen spontanreponeras ofta. Enda fyndet på röntgen kan då vara exempelvis en ulnar epikondylfraktur (se nästa avsnitt), som är den klassiska kombinationen. Det kan även finnas en fraktur på proc coronoideus, eller en mycket dislocerad collum radii-fraktur (Jefferey), som också uppstår tillsammans med en armbågsluxation.
Kontrollera särskilt n. ulnaris, som kan ta skada av traumat, både före och efter ev reponering.
Barn under 7 år får i regel en suprakondylär humerusfraktur istället för luxation. Därför är armbågsluxationer ovanliga i denna grupp.
Vid kvarstående luxation får man reponera luxationen under narkos. Det kan ske genom långsam dragning i underarmen, som flekteras mot 90° efterhand som luxationen hävs. Samtidigt trycker man med andra handens tumme mot olecranon som då puttas in under humerus i rätt läge. Röntgen är ju gjord och eventuella skelettskador åtgärdas separat, t ex fixering av en dislocerade medial epikondylfraktur (>4 mm).
Fixering: Gips med hög dorsalskena i 90° i 2 veckor utan skelettskada, med skelettskada vanligen 3-4 veckor och sedan mobilisering.
Epikondylfrakturer
Ulnar (medial) epikondylfraktur är ofta (i 40-50%) kombinerad med armbågsluxation. Denna kombination är typisk och svarar för ett par procent av barnfrakturerna. Armbågsluxationen kan ha spontanreponerats då barnet kommer, eller kvarstå, men skadan kan också inträffa utan luxation vid tunga kast framåt (en knäppande känsla som följs av direkt smärta). Drabbar ofta pojkar före puberteten.
Kan ofta behandlas konservativt, dock med viss risk för pseudartros. Opereras alltid öppet vid inkarceration av mediala epikondylen, dvs den ligger intraartikulärt. Även dislocerade mediala epikondyler (>4 mm) bör opereras öppet och fixeras med K-tråd, eller med skruv hos äldre barn. Det finns risk för stelhet såväl efter konservativ som kirurgisk åtgärd, vilket då talar för kapselskada (åter i så fall). Kontrollera n ulnaris som kan ta skada. Lång dorsal gipsskena cirka 4 veckor.
Laterala epikondylfrakturer är väldigt ovanliga och behöver som regel inte åtgärdas annat än vid inkarceration.
Proximala underarmsskador - armbågsskador
Caput radii-fraktur
Ovanlig hos barn. Caput radiifraktur är oftast en vuxenfraktur. Mindre frakturer med ingen eller ringa felställning kan behandlas med Collar´n´Cuff i 3-7 dagar, därefter mobilisering. Vid flerfragmentsfrakturer, komminuta eller dislocerade skador krävs oftast öppen reposition.
Collum radii-fraktur
Svullnad, ömhet, inskränkt rörlighet. 2% av barnfrakturerna. Röntgen. Vanligare som barnfraktur än som vuxenfraktur. Skadan kan inträffa då underarmen utsätts för abducerande våld vid utsträckt armbåge, eller då man faller mot supinerad utsträckt arm. Caput radii disloceras mer eller mindre och vinklas snett. Upp till 30° vinkling av collum radii och 5 mm sidoförskjutning kan accepteras. Ju större barn desto mindre acceptabel vinkel, och för vuxna gäller 15°. Sätt en Collar´n´Cuff för 3 veckor framåt, alternativt en hög gipsskena (90°) dorsalt i 3 veckor. Mobilisera tidigt.
Vid större vinkling än 30° måste man reponera. Håll barnet fastande vid behov. Lyckas sluten reposition sätter man hög dorsal gipsskena i 90° vinkel, 3-4 veckor. Lyckas det inte vidtar öppen reposition, då caput sätts på plats. Man undviker att pinna eftersom epifysen kan drabbas av tillväxtrubbningar. Caput ska aldrig avlägsnas.
Kontroll-rtg och återbesök om 1 vecka. Barnet ska följas årligen framöver för att upptäcka eventuella tillväxtrubbningar. Omkring vart fjärde barn får försämrat rörelseomfång, det motverkas av tidig mobilisation.
Olekranonfraktur
Rena olekranonfrakturer är ovanligt hos barn. Kan uppträda av både indirekt och direkt våld mot armbågen, samt initieras som en apofysit av kronisk ansträngning (tennis mm). Barnet har naturligtvis ont, det svullnar och ett hematom tillkommer, röntgen ger diagnos.
De flesta olekranonfrakturer hos barn är odislocerade och då kan man behandla med gips i 3-6 veckor, beroende på åldern.
Om det föreligger diastas som hindrar aktiv extension bör man operera. Frakturen kan då reponeras och fixeras med några stift och ett cerklage i 8-form. Efterföljande gips i 4-6 veckor och Kirschnertrådarna dras efter cirka 2 månader.
Här tar armbågen slut. Se även Underarmsfrakturer hos barn (under produktion).
Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.
Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.
Här följer receptet:
Så här får man ordning på en akutmottagning!
Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.
Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!
Behåll den duktiga och erfarna personalen!
Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.
Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten, som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.
Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning. En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!
Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min). Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".
Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens, annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.
Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador. Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro. Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).
En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!. Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!
Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.
En utbyggd primärvård avlastar effektivt! Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?
Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter! För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!
Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.
Detta verkar inte politiker och massmedia känna till! När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.
Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.
Per Björgell
Specialist i akutsjukvård
Björgells Akuta sjukdomar och skador
Takotsubo betyder bläckfiskfälla, ett japanskt fiskeredskap som liknar det påverkade hjärtat, har gett namn åt detta tillstånd som beskrevs först 1990. Sjukdomen kallas ibland på svenska "brustet hjärta" (men brister inte).
Tillståndet är reversibelt och drabbar nästan bara postmenopausala kvinnor, som befinner sig i ett akut psykiskt stresstillstånd. Endast 10% är män.
Ger hjärtinfarktsymtom (bröstsmärta, ST-höjningar, måttlig troponinstegring) ELLER hjärtsviktssymtom (andfåddhet, hjärtsvikt), dock utan att trombos i kranskärlen föreligger
Höga nivåer av noradrenalin
Vissa delar av hjärtat blir efterhand orörliga, särskilt mot apex och mellersta delen av vä kammare
Det som akut skulle kunna tala för diagnosen är att ett tydligt psykiskt stresstillstånd (händelse eller situation) identifieras hos en kvinna kring 60 års ålder, det är dock svårt att separera dessa patienter från akuta koronara syndrom eller hjärtinfarkt
Diagnosen blir därmed en efterhandsdiagnos, då eko efterhand påvisar nedsatt rörlighet inom dagar (till någon vecka), och angio blir normal.
Behandlas initialt med smärtstillande, betablockerare och antikoagulantia, efterhand med ACE-hämmare
Klinisk beskrivning
Diagnostiska kriterier för takotsubo-kardiomyopati:
Dessa fyra kriterier ska finnas:
1. Övergående akinesi eller dyskinesi i vänster kammares apikala och mellersta segment. Väggrörelsestörningen omfattar mer än ett kranskärlsterritorium.
2. Frånvaro av kranskärlsstenoser eller hållpunkter för akut plackruptur. Angiografi blir normal.
3. Nytillkomna EKG-förändringar (ST-höjning eller T-vågsinvertering).
4. Frånvaro av annan uppenbar orsak: Färskt skalltrauma, intrakraniell blödning, feokromocytom, myokardit eller hypertrofisk kardiomyopati.
Takotsubo har tidigare betraktats som ett tämligen ofarligt tillstånd, men det finns en viss mortalitet på sikt, liksom under akut sjukhusvård (cirka 4-5%).
I jämförelse med antalet AKS-fall anses Takotsubo utgöra endast cirka 2-(5)%
Även om tillståndet kallas brustet hjärta, så går det inte sönder, som sagt. Ruptur av vänster kammare kan däremot inträffa vid en utbredd akut hjärtinfarkt, i regel efter några dagar
ICD 10:
N200 Njursten (korallkonkrement, nefrolitiasis UNS, njurgrus)
N201 Uretärsten
N202 Njursten med uretärsten
N209 Sten i urinvägarna, ospecificerad Njurstenssmärta, typisk hållning. From: www.aandbcounseling.com
Tidiga åtgärder, personal och team
Patienten söker med ensidig flanksmärta, har ont och kan oftast inte
sitta stilla. Brukar hålla tummen framåt och handflatan i flanken.
Pat vill ha smärtstillning genast. Ge dem det!! Ofta finns delegation för sjuksköterskor att ge diklofenak (inj Voltaren 50-75 mg im) och det brukar hjälpa på 20-30 minuter.
Två observanda
1. Anafylaktiska reaktioner på NSAID eller ASA är inte ovanligt! Tål man inte ASA, så tål man inte NSAID. Fråga noga! Astma är ingen kontraindikation. Däremot finns i denna grupp en ökad frekvens allergier. Uttorkade patienter ska inte heller ha diklofenak!
2. Aortaaneurysm: Äldre personer kan ha symtom som påminner starkt om njursten. Kan även ha hematuri (ibland av helt andra skäl). Särskilt misstänkt är "ny debut" av stenanfall, eller "30 år sedan föregående anfall"... Har man däremot pågående kända njurstensbesvär är misstanken naturligtvis låg. Var därför uppmärksam på äldre och kontrollera alltid ABCDE på patienter över 55 års ålder. Andelen män dominerar över kvinnor. Finns misstanke om aortaaneurysm är diklofenak olämpligt! Tag också ett EKG då. Diskutera med jouren.
Med ovanstående sagt: Ta stort labstatus inkl koagulation om aortaaneurysm är en möjlighet.
Ta alltid Hb, CRP, Na+, K+, kreatinin, Ca++, urat, samt U-sticka (vanligen ++ till +++ för blod) vid stenanfall. Urinodla liberalt, alltid vid dysuri eller samtidig feber (pyelonefrit).
Notera också att det finns missbrukare som säger sig vara allergiska mot diklofenak och istället önskar opioidpreparat. Titta i journalen, ev ring till patientens hemsjukhus! Det finns också besökare som sticker sig i fingret och droppar lite blod i urinprovet!!
I normala fall går patienten hem efter behandling och utreds vidare i primärvården. Patienter som inte blir smärtfria läggs ibland in.
Njurstenar av calciumoxalat. From http://www.health.harvard.edu/
Njurstenar ökar, både i Sverige och internationellt, såväl hos vuxna som barn. Man känner tidigt igen patienter med akuta njurstensanfall med ensidiga flanksmärtor, ibland utmed njurlinjen ned mot urinblåsan och testis/labia. De har väldigt ont, ofta i attacker med några sekunders mellanrum, har svårt att vara stilla. Patienter med njursten håller sig nästan alltid med handflatan över flanken bak mot ryggen. Vid uretärsten sitter smärtan ofta längre ned och följer njurlinjen (mellan flank och testis/labia).
Man finner oftast, men inte alltid, mikroskopisk hematuri (eller någon gång makroskopisk). Anfallet debuterar plötsligt och kan sedan hålla på i timmar. Hög feber eller dubbelsidiga besvär hör inte till bilden, men lätt tempstegring kan förekomma. Flanksmärta ska inte heller förekomma i kombination med centralt status i buken (aorta!). Se även ovan om allergi mot NSAID, mm.
Vid graviditet: Undvik diklofenak och röntgen! Se nedan!
Behandling:
Gör patienten smärtfri snarast:
1. Om inte redan givet - Ge diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im, (motsvarande vikten kvinnor 50 mg, män 75 mg)
2. Upprepa vid behov diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im efter 30 min. Maxdosen diklofenak är 150 mg/dygn.
3. Vid kvarstående smärta ge 1 ml Spasmofen sc eller im (kodein, morfin, metylskopolamin, papaverin). Alternativa medel är 1 ml Morfin-Skopolamin Meda im eller sc (10+0,4) mg/ml, eller, 1 ml morfin 10 mg im + 0,25 mg atropin sc, eller ketobemidon (Ketogan Novum 5 mg/ml), 1/2-1 ml im + 0,25 mg atropin sc.
Om patienten fortfarande har ont överväg dels en akut CT-urografi (alternativt akut urografi, eller DT-sten), dels fortsatt smärtstillning, och dels inläggning.
- Vid hinder behövs ofta stent eller nefrostomi (nästa morgon). Stenar upp till 6 mm avgår oftast spontant. Större stenar som inte kan avgå ska alltid åtgärdas (icke-akut), liksom symtomgivande mindre stenar som inte passerat på 3 månader.
- Vid feber och labstatus med högt CRP och LPK rör det sig ibland om en avstängd pyelit (om än ganska ovanligt), syns också ofta på CT-urografin. Då viktigt med urinodling, blododling och antibiotikabehandling som vid akut pyelonefrit, samt nefrostomi (snarast möjligt, via röntgen som regel).
- Det förekommer också att patienter får stenanfall vid/av kronisk eller akut urinvägsinfektion (primärt eller sekundärt). Lägg in och behandla som vid hög urinvägsinfektion under tiden.
På en del kliniker gör man regelmässigt ulj AAA-screening (abdominellt aortaaneurysm) på patienter över 60 år med njurstensliknande symtom före hemgång.
Hem, uppföljning
Kontrollera labresultat
Smärtfri patient går hem med recept på 50 supp Voltaren 50 mg, 1x3 vb och eventuellt 10 st supp Spasmofen, 1 vb. (uteslut tidigare missbruk).
Recept på alfa-receptor antagonister, som doxazosin (Alfadil) eller alfuzosin (Alfuzosin) har varit lite ifrågasatt, men effekten är väl dokumenterad för stenar upp till 10 mm storlek.
Remiss till ordinarie allmänläkare för uppföljning (vanligen om 4 veckor) med nya blod- och urinprover, samt urografi om ej gjord.
Om pat (1 av 3) noterar stenavgång - spara den för stenanalys!
Åter akut vid nya stenanfall som inte kan kuperas hemma.
Vid graviditet
Ge INTE diklofenak (Voltaren). Undvik det om möjligt helt och hållet under graviditeten.
Ge istället Spasmofen, eller ketobemidon (Ketogan). - Supp Spasmofen, 1 x 1-4, eller
- Supp Ketogan, 1 x 1-4, eller
- Inj Spasmofen, 1 ml im (1-2 ml x 1-2), eller
- Inj Ketogan 5 mg/ml, 0,5-1 ml im (5-7,5 ml x 4-6).
Undvik röntgen under graviditeten. Vid behov kan man göra akut urografi utan kontrast, med bilder före och 15-20 min efter kontrast. Man kan också göra ulj njure (hydronefros, vilket dock är ganska vanligt vid en normal graviditet) eller ureteroskopi som alternativ.
Vid kvarstående problem under graviditet: Diskutera med urolog! Det finns olika möjligheter att behandla recidiverande problem.
Njursten hos barn
Urinvägssten ökar hos både barn och vuxna. Vanligast bland barn från 12 års ålder och uppåt. Denna grupp får i regel flanksmärta och mikroskopisk hematuri precis som vuxna. Men yngre barn kan istället debutera genom urinvägsinfektion, eller med kräkningar och irritabilitet. Behandlingen är densamma vid akuta anfall som för vuxna, med diklofenak, i reducerad dos motsvarande åldern.
Malignitet med trycksymtom (njurcancer, pankreascancer, caekalcancer)
Inklämt ljumskbråck
Annan akut buksjukdom
Kliniska råd och kommentarer
Ett ultraljud på akuten över aortan, framifrån och från sidan, är aldrig fel och det går snabbt att göra!! Det händer dels att äldre med aortaaneurysm missas, dels att yngre kärlsjuka personer mot all förmodan faktiskt har ett aneurysm. Många anmälningsfall finns.
ICD 10:
E883 Tumörlyssyndrom
C809 Malign tumör utan specificerad lokalisation
Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska maligniteter eller vid andra högproliferativa tumörer med stor tumörbörda, t ex AML, då mängder av celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar
Inträffar ofta tidigt under behandlingsstart med cytostatika (eller liknande) mot malignitet, men kan även uppstå spontant.
Kan i regel undvikas om patienten har förberetts med rasburikas (Fasturtec) 1-3 dagar före behandling, är väl uppvätskad, och har fått allopurinol (Zyloric) före och under start
Tänk på diagnosen om en patient (med misstänkt eller känd malignitet) kommer in akut med högt kreatinin, högt kalium och sjukdomskänsla, EKG-förändringar, eller kramper
Stort labstatus inkl hematologi (m diff), elektrolyter, urat, kalcium, fosfat, TnI (eller TnT), kreatinin och urea
Inläggning, ev IVA/AVA-vård beroende av labstatus och tillstånd
Vätskelista
Tumorlysis - Celler under sönderfall, särskilt vid hög tumörbörda. From: presus.org
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tumorlysis är ett verkligt akutfall inom onkologin, viktigt att ta väl hand om!
Det gäller att inse, eller misstänka, att patienten bär på en malign sjukdom, och om patienten möjligen fått cytostatika nyligen. Det rör sig om diffusa symtom som sjukdomskänsla, palpitationer och krampbenägenhet. Annars är det symtommässigt rätt likt till exempel en hyponatremi eller en akut njursvikt. Intrycket från undersökningen av patienten och labresultaten (se nedan) ger diagnos.
Om patienten inte fått förebyggande behandling, eller ändå utvecklar detta tillstånd, TLS, så bör patienten läggas på vårdintensiv avdelning (AVA, IVA) och med nära tillgång till hematologisk och nefrologisk kompetens
Artärblodgas kan ge snabba provsvar om pat är allmänpåverkad!
Hyperkalemin måste åtgärdas tidigt, risk för arytmier och plötslig död, obs telemetri!
Sätt 1 liter Ringer-acetat iv, 2-4 tim infusionstid, ev ge därefter 20-40 mg furosemid (Furix) iv för att forcera diuresen, bland annat av fosfat. Vid fungerande diures håll patienten välhydrerad (sätt mer dropp efterhand!)
Hyperkalemin: På akuten lämpligt börja med ett insulin-glukosdropp: Sätt 20E Actrapid till 500 ml 10% glukos, 100 mg/ml, och ge det över 4 timmar (= 125 ml/tim och insulin 5E/tim)
Natriumpolystyrensulfonat (Resonium) är indicerat vid akut TLS och vid akut njursvikt, börja med 1 dos (15g) till vuxen, peroralt, se FASS angående barn.
Vid svåra symtom av hypokalcemi (kramper, arytmier) kan man ge kalciumglukonat och kalciumlaktobionat (Calcium-Sandoz) 10 ml iv x 1-3, (till barn 5-10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml iv x 1). Ge bara så pass att symtomen viker! Skälet är att hyperfosfatemin fäller ut kalcium med risk för njurfunktionsnedsättning, men allvarliga symtom går först! Asymtomatisk hypokalcemi behandlas ej.
Tag nya blodgaser eller akutprover för elektrolyter, kreatinin och urat x 4-6
Hyperurikemin: På vårdavdelning kan man ge rasburikas (Fasturtec), som är ett enzym (protein) som oxiderar urat till allantoin och väteperoxid. Allantoin är vattenlösligt och elimineras med urinen. Proteinläkemedel kan principiellt ge allergiska reaktioner, men det är ovanligt (<1%).
Den rekommenderade dosen av rasburikas (Fasturtec) är 0,20 mg/kg/dag (gäller vuxna och barn). Fasturtec ges som intravenös infusion under 30 minuter en gång per dag i 50 ml NaCl, 9 mg/ml (0,9%)
Hyperfosfatemi: Sevelamerhydroklorid (Renagel), tabl 800 mg, kan användas liksom lantankarbonat (Fosrenol) oralt pulver 750 mg (1500-300 mg per dag). Alternativt finns även kalciumacetat och magnesiumkarbonat (Osvaren) eller sukrojärn(III)oxihydroxid (Velphoro)att tillgå mot hyperfosfatemi.
Indikationer för dialys:
Bestående hyperkalemi
Svår oliguri eller anuri
Symtom av hypokalcemi (av hyperfosfatemi)
Klinisk beskrivning
Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska (eller andra högproliferativa) maligniteter, t ex AML, ALL och kliniskt aggressiva lymfom, även vid stor tumörmassa eller från solida tumörer under behandling, allt då en stor mängd celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar med elektrolytrubbningar samt utflöde av urinsyror, proteiner och nukleinsyror.
Symtom vid TLS:
Elektrolytstörningar
Hyperkalemi (farligast, risk för letala arytmier)
Hyperurikemi
Hypokalcemi (kramper, arytmier)
Hyperfosfatemi
Kramper
Akut njursvikt och uremi (av urinsyran och kalciumfosfat)
Arytmier, hjärtstopp
Diagnostiska kriterier:
Laboratorievärden vid TLS:
S-Urat >475 umol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
P-Kalium >6,0 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
P-Fosfat >1,45 mmol/l (>2,10 för barn), eller 25% ökning från utgångsvärdet
S-Kalcium <1,75 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
Klinisk diagnos, TLS:
S-Kreatinin >1,5 gånger övre normalvärde för patientens ålder
Tymorlysis är inte så vanligt på en akutmottagning, men det förekommer! Om du får en sjuk patient med diverse elektrolytstörningar, däribland högt kalium och urat - tänk då på cellsönderfall, och därmed TLS!
Planera för tumörutredning om maligniteten är hittills okänd. Försök att lägga patienten på vårdintensiv avdelning med hematologi som hemavdelning. Överväg att redan nu beställa CT thorax och buk.
Stort labstatus (Infektionsstatus. Minst Hb, LPK, neutrofila, glukos, CRP, Na, K, kreatinin).
Sätt på EMLA-plåster på barn om tillståndet så medger (ska sitta på >1 tim), men vänta inte med prover om barnet är dåligt!
Ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar, samt urinstickor. Blododla en gång till om patienten bedöms behöva antibiotika direkt. Är situationen urakut räcker den första blododlingen innan antibiotika ges!
Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat (vuxna), till barn cirka 5% av kroppsvikten. Mycket vätska behövs vid sepsis!
Tag EKG vid ankomst (på äldre personer).
Akut pyelonefrit vänster, med viss svullnad, kilform och perinefrisk utbredning. From www.cram.com
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Pyelonefrit hos barn: Se sist i denna ruta. Pyelonefrit hos gravida kvinnor, se nedan i detta avsnitt.
Pyelonefrit hos vuxna
Kontrollera att ABCDE är stabilt. Ge mer vätska vid C-problem! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående (vuxna).
Ofta har en patient med pneumoni mer eller mindre hosta, medan patienten med pyelonefrit är ensidigt dunköm över en njure. Buken är mjuk vid en ordinär pyelonefrit.
Finns kliniska hållpunkter för akut pyelonefrit menar jag att man bör rikta behandlingen rätt från början - dels för att undvika onödig antibiotika, dels för att maximalt hindra eventuell njurskada från början.
(Vid bakteriell infektion och misstänkt septikemi börjar man på vissa sjukhus med en dos bensylpenicillin och en dos aminoglykosid, för att sedan korrigera till riktad behandling när diagnosen klarnar).
Kombinationen feber, dunkömhet i endera flanken, högt CRP och LPK är i regel nog för att ge riktad behandling:
Opåverkad pat som går hem (CRP<100): Tabl ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) 500 mg 1x2 i 10 dagar, efterföljande kontrollodling och prover. Andrahands-alternativ är trimetoprim-sulfa.
Påverkade patienter, med högt CRP, och möjlig septikemi, etc ska ha parenteral behandling:
1. Inj cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv. Kan ges som singelbehandling. Ofta kompletteras behandlingen med tillägg av en aminoglykosid som gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), 4,5 mg/kg som en initial engångsdos iv. (Exempel: 70 kg x 4,5 mg/kg = 315 mg. Lösningen på 80 mg/ml kan då ges, avrundat, som 320 mg = 4 ml iv).
2. Enbart aminoglykosid-behandling kan också fungera bra (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)). Inledande dosen är då 4,5 mg/kg x 1 iv [4-7 mg/kg], men S-konc måste följas dagligen före nästa dos (dalvärdet bör ej överstiga 2 µg/ml, se FASS) och doseringen måste givetvis reduceras vid njursvikt.
3. Vid svår sepsis eller septisk chock ge piperacillin/tazobaktam "Pip-Taz" 4g x 3 iv samt hög initialdos avaminoglykosid 7 mg/kg iv initialt.
Andra iv-antibiotika vid vuxen pyelonefrit (ej gravid):
Det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).
(Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, är också en väl beprövad cefalosporin som kan användas istället för cefotaxim. OBS att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar.
Trimetoprim-sulfa (Bactrim, Eusaprim), dock finns resistensproblem.
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) kan övervägas.
Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar i regel bra mot enterokocker vid övre urinvägsinfektioner. Insättes vb efter odlingsresultat.
Lägg patienter med "ordinär" akut pyelonefrit på infektionsklinik eller medicinklinik, och patienter med obstruktiv akut pyelonefrit (med hinder - prostatahyperplasi, cancer, stenar, etc) på urologisk/kirurgisk avdelning.
Vid graviditet
Peroral behandling under graviditet: Det ofta använda preparatet ceftibuten (Cedax) har utgått. Ingen given ersättare finns ännu. Tabl cefixim (Tricef, Suprax) 200 mg x 2 har klassats som kategori B och förväntas inte ge fosterskador. Det är visserligen ett licenspreparat, men det bör gå snabbt och lätt att få dispens (prata med apoteket).
Cefalosporiner och penicilliner innebär generellt låg risk jämfört med många andra antibiotika. Amoxicillin-klavulansyra, pivmecillinam och cefadroxil har diskuterats men har bedömts som mindre lämpliga alternativ till ceftibuten för behandling av febril UVI.
Vid en akut pyelonefrit som kräver iv behandling kan man till gravida tänka sig ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) 1-2g x 1 iv, eller cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) 1g x 3 iv, som är väl beprövade 3:e generationens cefalosporiner med kategori B:1 för graviditet. Men kom ihåg att cefalosporiner är naturligt resistenta mot enterockocker, därmed viktigt att följa behandlingen med odlingar. Ampicillin (Doktacillin), kategori A, fungerar bra mot bland andra enterokocker vid övre urinvägsinfektioner.
Efter avslutad pyelonefritbehandling rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling genom resterande del av graviditeten, samt 1 vecka efter partus, på grund av ganska stor recidivrisk. Ge tabl cefadroxil 500 mg 1 tn, eller i andra hand tabl nitrofurantoin 50 mg 1 tn. Avsnittet om graviditet slutar här.
Hos mindre barn kan man ofta se likheter mellan pyelonefrit, invagination och meningit! Barnet ter sig sjukt, irriterat, vill vara ifred och har feber (ej feber vid tidig invagination).
Hög urinvägsinfektion debuterar ofta under första levnadsåret, ses hos båda kön. Därefter viss recidivtendens - fråga föräldrarna. Pyelonefrit är vanligast hos pojkar första året, därefter drabbas främst flickor. Vid skolstart har 5-10% av flickor och 1-2% haft UVI (övre eller nedre).
Mindre barn reagerar ofta med feber (>38 grader)både vid övre och nedre urinvägsinfektion. De har svårt att lokalisera sina symtom före 4-5 års ålder. Vid en pyelonefrit är barnet ofta lite påverkat och har feber åt det högre hållet, 39-40 grader, men variationer förekommer.
Blodprover tas enligt ovan (">Tidiga åtgärder, personal). CRP är vanligen högt, >50 mg/l, liksom vita blodkroppar. Vissa barnkliniker sätter CRP-gränsen till >20 vilket försvårar diagnostiken, och någonstans börjar ju också sjukdomen.
Utan ordentliga blod- och urinprover från början vidtar en rätt jobbig utredning i efterförloppet, som gott kan begränsas till de barn som verkligen har haft en misstänkt pyelonefrit (ulj, DMSA, MUCG, många besök och prover...)
Det är angeläget att säkra urinodling före antibiotikabehandling: Var det verkligen en urinvägsinfektion eller ej?! Hur ser resistensmönstret ut?
Provtagning för odling:Blåspunktion om <1 år. För resten helst mittstråleprov, vilket kan överlåtas till förälder med rentvättat barn utan blöja, och med plastmugg i handen, 30 min efter måltid eller dropp. I övrigt klarar förälder-barn mittstråleprov när barnet är större.
Det är värdelöst att trycka nitritstickor i gamla sura blöjor. Pås-urin är också ganska meningslöst, men någorlunda om påsen suttit högst 30 min. Urin-sediment är inte heller tillförlitligt för diagnos hos barn.
Behandling av barn:
Lägg in och behandla parenteralt alla med sannolik pyelonefrit som kliniskt bedöms dåliga/påverkade, har högt CRP, kräks, är mindre än 1 år, eller som av andra skäl bör ha parenteral behandling.
Ge cefotaxim (Cefotaxim, Claforan) cirka (50)-100 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
Man kan också dosera cefotaxim till dåligt barn efter dess ålder:
- 0-7 dagars ålder eller prematurer: 50 mg/kg x 2;
- 8 dagar-1 månad: 50 mg/kg x 3;
- >1 månad: 75 mg/kg x 3
- Barn <12 år: 50-100 mg/kg delat på 2-4 doser
- Barn >12 år och vuxna: 1g x 2-3.
Lägg till en engångsdos aminoglykosid också, t ex gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina), här för tobramycin (obs det finns olika spädningar):
- Till prematura och nyfödda barn upp till 1 veckas ålder: Initialdos 3 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme.
- 1 vecka - 3 månaders ålder: Initialdosen 2 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
- Barn >3 månader: Initialdos motsvarande 2,5 mg/kg kroppsvikt var 8:e timme.
- Till vuxna ges som jämförelse en engångsdos om 4,5 mg/kg kroppsvikt, och/eller därefter vid normal njurfunktion och efter serumkoncentrationskontroller cirka 1,5 mg/kg var 8:e timme.
Alternativa parenterala antibiotika, till barn:
Parenterala andrahandsalternativ vid överkänslighet mot cefotaxim och cefalosporiner kan vara infusion trimetoprim-sulfa (Eusaprim), monoterapi med aminoglykosider (tobramycin (Nebcina), gentamicin (Gensumycin), amikacin (Biklin)), eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin Ranbaxy, Fresenius Kabi, Hospira, eller Villerton) som kan övervägas efter odlingsresultat. Vidare finns ampicillin (Doktacillin) mot enterokocker, och piperacillin/tazobaktam ("Pip-Taz") men det finns risk för korsade allergiska reaktioner (efter tidigare svår anafylaxi) mellan cefalosporiner och penicilliner, samma gäller också penemer, meropenem (Meronem).
Peroral behandling till barn vid pyelonefrit
Ge peroral behandling endast till barn som är väsentligen opåverkade, inte har CRP över 100, och inte är under 1 år. Behandla 10-14 dagar, planera för uppföljning av aktuell urinodling (resistensbestämning), kontrollodling, prover och eventuell urinvägsutredning.
Omkring 80% av pyelonefriterna orsakas av E. Coli
Ceftibuten (Cedax) är på utgående.
Cefixim oral suspension bör ersätta ceftibuten. Finns som licenspreparat 100 mg/5 ml under marknadsnamn Suprax (Astellas Pharma S.p.A, samt Sanofi-Aventis Canada Inc.), även som Cefixim STADA. Dosen är 8 mg/kg/dag fördelat på 2 doser per dygn.
Trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim, Eusaprim) Oral lösning 40 mg/ml + 8 mg/ml. Dosering: 6 mg trimetoprim och 30 mg sulfametoxazol per kg kroppsvikt och dygn, det blir 2,5 ml x 2 till de minsta, 5 ml x 2 till 6 års ålder, och från 6 års ålder 10 ml x 2. (Obs ökande grad av resistensproblem)
Andrahandspreparat:
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin) oral suspension 100 mg/ml. Dosering: 10 mg/kg 2 gånger dagligen upp till 20 mg/kg kroppsvikt 2 gånger dagligen men högst 750 mg per dos, motsvarande 0,1 ml/kg till 0,2 ml/kg 2 gånger dagligen med högst 7,5 ml per dos
Amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), ofta intermediär för E Coli och Enterobacteriaceae, använd endast efter resistensbestämning, Dosering: 40 mg–90 mg/kg/dygn delat på 3 doser.
Klinisk beskrivning
Feber (ofta hög!), frossa
Flanksmärta, ensidig, men mjuk buk
Patienten brukar söka på grund av febern eller flanksmärtan
Irritabilitet ganska vanligt, ibland konfusion
Ibland obehag vid miktion, ofta inte alls.
Illamående och ibland kräkning
U-sediment eller urinstickor visar rikligt med leukocyter, röda, samt pos nitrit (endast om baktererierna är nitritpositiva!)
CRP vanligen lägst 50 mg/l och kan bli mycket högt, 200 - >300 vid bakteremi.
Tillståndet varierar från opåverkad pat med lokala symtom, till manifest sepsis (urosepsis). Spädbarn och äldre personer kan ha mer sparsamma symtom.
Njursten (dock ingen primär feber och har mer huggvärk)
Pyelonefrit med avstängning ("avstängd pyelit", har ont, får feber, hydronefros, efter njursten, tumor - blir ej bra)
Lumbago, akut ("frisk", utan feber)
Fler, men ovanligare diffdiagnoser:
Pleurit, eller pleuropneumoni (närliggande, kan ge flanksmärta, andningskorrelation)
Polycystnjure (mindre vanlig akutdiagnos)
Wilm´s tumör (nefroblastom), (barn, resistens, mindre vanlig akutdiagnos)
Urotelial cancer, neoplasm (vuxna)
Tuberkulos (Främst hos migranter; TB är ännu ovanligt i Sverige, men däremot är urinvägarna en vanlig extrapulmonell lokalisation vid TB. Efterhand som sjukdomen utvecklas kan flanksmärta, hematuri och dysuria tillkomma. Diagnosen blir aktuell främst under utredning av oklar hematuri, buk/flanksmärta, eller under en hypertoniutredning).
Njuremboli (ovanligt; ensidig akut debut av konstant flanksmärta, illamående och kräkning, liksom feber kan tillkomma. På CT långsam kontrastuppladdning och ibland högt blodtryck. S-LD är den känsligaste markören, men specificiteten är låg. Kreatinin stiger. Förmaksflimmer kan vara orsak.)
Njurvenstrombos, (RVT) (ovanligt; främst vid nefrotiskt syndrom efter glomerulonefrit, även hos nyfödda med koagulopati eller dehydrering, vid cancer, efter trubbigt våld mot njuren, samt efter njurtransplantation. Även Behcet´s syndrom, antifosfolipid antibody syndrome. Vissa får nästan inga symtom, andra minskad urinproduktion, ödem och tilltagande proteinuri. Labmässigt finner man en plötsligt nedsatt njurfunktion eller njursvikt. Pat kan också besväras av illamående, ensidig flanksmärta, viss feber, anemi, illamående, förstorad njure. Andra komplikationer till RVT är tromboembolism även på andra ställen, t ex lungemboli, samt sepsis).
Nötknäpparsyndromet, the nutcracker syndrome (NCS), innebär entrapment av vänster njurven, som kläms åt (som av en nötknäppare) mellan a. mesenterica superior och aorta. Njurvenen går ju framför och över aorta, samt under mesenterica superior. Det kan leda till illamående, flanksmärta och hematuri, ibland också till obehag i vänster fossa, varikocele eller vänstersidiga varicer.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.