Författare: Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtinfarkt och direkt-PCI

ICD 10: I213 Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation (STEMI UNS)
I210 Akut transmural framväggsinfarkt (antero-…)
I211 Akut transmural diafragmal infarkt (infero-…, diafragmal)
I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer (septal, postero-…)

  • De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
  • Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
  • STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
  • PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
  • EKG direkt
  • Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
  • Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
  • Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
  • Telemetri
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD när möjligt
  • Temp
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
  • Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
  • "Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
  • Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
  • Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.

    • Preoperativ behandling, standard
  • Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
  • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
  • Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
  • Tabl Brilique 90 mg, 2 st
  • Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)

    • Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
  • CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
  • Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
  • Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
  • Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
  • Kontrollera ABC var 5:e minut
  • Nytt EKG när möjligt
  • Sätt KAD när möjligt
  • Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
  • Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
  • Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)

    • Vid kardiogen chock
  • Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
  • Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
  • I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
  • På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
  • [I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]

    • Övrigt
  • Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.

    • Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
  • NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
  • Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)

Klinisk beskrivning

  • Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
  • Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.

Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
  • Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
  • Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
  • Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
  • Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
  • Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
  • Lungödem vid akut kardiogen svikt
  • Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
  • Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.

EKG-förändringar
  • EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
  • ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
  • För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
  • Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
  • För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
  • Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
  • Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.

Fakta från Socialstyrelsen
  • År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
  • 26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
  • Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.

Diffdiagnoser

Akuta, svåra bröstsmärtor

Övriga bröstsmärtor
Se differentialdiagnoser under Akuta bröstsmärtor

Kliniska råd och kommentarer

  • Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!

Key points

  • Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga)
    ELLER
    Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
  • Omedelbar handläggning

Se även

Akuta bröstsmärtor AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Onkologi Pediatrik

Feber vid neutropeni

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad
A419 Septikemi, ospecificerad
D709C Neutropeni UNS

  • En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis

  • Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
  • Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
  • Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
  • Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter

Tidiga åtgärder, personal och team

    Åtgärder

  • ABCDE-status och åtgärder!
  • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
  • Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
  • ORANGE till RÖD prioritet!
  • Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
  • och urinodling
  • Blodgas
  • Venös infart, dropp
  • Vätskelista
  • EKG
  • LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
  • Tidig antibiotikabehandling!
  • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber

  • Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
  • Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
  • Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
  • Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
  • Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!

    • Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
  • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
  • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
  • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
  • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
  • Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
  • Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar

  • Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
  • Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
  • Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
  • Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
  • Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
  • Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
  • Jämför avsnitt Sepsis, vb!
  • För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
"The Sepsis Six" - Inom 1 timme
  1. Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
  2. Blododla! (Och överväg ev fokus)
  3. Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
  4. Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
  5. Kontrollera laktat!
  6. Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
(Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

Diffdiagnoser

Neutropeni
  • Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
  • Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
  • Aplastisk anemi
  • Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
  • Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
  • Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
  • Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis
Ovanligare orsaker till neutropeni
  • Läkemedel som ger neutropeni (utöver cytostatika)
  • Folsyra- och B12-brist
  • Autoimmuna tillstånd (RA, SLE, Felty m fl)
  • Kronisk benign neutropeni
  • Kronisk idiopatisk neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Kostmanns sjukdom
  • Shwachman-Diamonds sjukdom
  • Chediak-Higashis syndrom

    • Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Trauma

    Buktrauma, akut

    ICD 10:
    S399 Icke specificerad skada på buken, nedre delen av ryggen och bäckenet

    Översikt om buktrauma
    • Trubbigt våld vanligast
    • Penetrerande skada ibland
    • Utvärdera buktrauma tidigt, prio ORANGE eller RÖD!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-resuscitation enligt ATLS
    • Utlös traumalarm vid behov
    • Lämna inte en patient efter ett signifikant buktrauma
    • Sedvanliga traumaåtgärder (alla blodprover, blodgruppering, bastest, dubbla nålar, akutjournal, rekvirera blod, urinsticka, grav test etc)
    • Meddela narkos/op om flera är skadade
    • Nytt ABCDE-status efter 15 min
    • Håll patienten fastande
    • KAD om pat är medvetandesänkt
    • Ordna vårdplats om inläggningsmässig!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Efter initialt ABCDE och primär resuscitation
    • Resuscitationen innefattar ev dropp, 2 liter Ringer-acetat vb
    • Utvärdera status i relation till händelsen
    • Högenergetiskt eller lågenegeriskt våld?
    • Kontrollera ulj FAST om möjligt på akuten! Om tid finns!
    • Är patienten stabil eller inte? Om inte, blöder patienten?
    • Målsättning systoliskt blodtryck 90-100 mmHg (högre tryck ökar utblödning)
    • Är CT nödvändig hos ett barn (stråldos vs skada)?

      • Vid STOR, massiv blödning
    • Se Massiv blödning
    • Inled med 2 påsar 0-negativt blod, vid behov

      • Om patienten ska utvärderas vidare med CT eller primär laparotomi
    • Gå till CT buk (före ev op) om patienten är stabil/kan stabiliseras
    • Direkt till op (kir-jours beslut) om patienten är fortsatt instabil med bukstatus talande för större pågående blödning!
    • Kalla narkosjour tidigt vb
    • Kvarsittande främmande kropp vid pålnings- eller stickskador lämnas tills att pat är på OP
    • Mjälte, lever och tunntarmar skadas oftast vid trubbigt våld
    • Leverskador, tunntarmar, diafragma och colonskador är i ordning vanligast vid penetrerande skador
    • Tänk på att retroperitoneala skador ofta inte identifieras vid FAST
    • Bäckenfraktur kan också föreligga med risk för större blödning. En läkare undersöker bäckenet, inte alla (ökar blödning)
    • Håll patienten varm med filt!
    • Överväg att sätta KAD. KAD vid medvetslöshet.

      • Vid fortsatt övervakning på akuten
    • Täta kontroller av ABCDE och bukstatus
    • Akutproverna bör ha kommit nu, annars ta en blodgas!
    • Normalt Hb och leverstatus? Stigande S-amylas? Andra avvikelser?
    • Resultat av CT buk? Noterade skador på lever eller mjälte? Fri gas?
    • Vid tecken på (endast) retroperitoneal blödning gör angiografi!

      • Indikationer för explorativ laparotomi
    • Buktrauma med hypotension och tecken på inre blödning (klinisk värdering, FAST, CT)
    • Penetrerande skada i buken och hypotension
    • Bukskada med påvisad skada på tarmar och bukorgan
    • Blödning (hematemes, per rectum, urethra, vaginam)
    • Fri gas i buken eller retroperitoneum
    • Evisceration (tarmprolaps genom sårskada)
    • Skottskador mot eller utmed buken
    • Hård buk (peritonit) i anslutning till buktrauma
    • Diafragmaruptur
    • Blåsruptur
    • Vid mindre mjältruptur kan blodtransfusion ibland ersätta behovet av laparotomi

      • Fortsatt vård, endera
    • Hemgång (avskrivning)
    • Inläggning för observation (t ex barn med måttligt status)
    • Inläggning för kirurgisk åtgärd

    Anamnes och status

    Tidig patientanamnes om möjligt
    • Tidigare frisk?
    • Aktuella mediciner
    • Blödningsrisk?
    • Ev allergi?
    • Åt och drack senast?
    • Aktuell händelse?
    • Ev andningsbesvär?

    Status
    • Primär ABCDE-kontroll (på nytt)
    • På traumarum: Tidig FAST-undersökning om möjligt
    • Tecken på spänd buk eller pågående blödning?
    • Öppna skador?
    • Undersök buken motsvarande respektive kvadrant, centralt och även bäcken och thorax
    • Normala andningsljud (hemo-/pneumothorax)?
    • Hörs normala tarmljud? Tyst buk?
    • Stabilt bäcken (undvik flera testningar)?
    • Blod per rectum, i urethra eller vagina? Högtstående prostata?

    Diffdiagnoser

    • Thoraxskada (revbensfraktur, pneumothorax etc)
    • Ryggskada

    Kliniska råd och kommentarer

    • Även om vitalstatus är normalt och klinisk undersökning verkar ua - Behåll patienten på akuten någon timme efter signifikant akut buktrauma.
    • Överväg att ta foton vid skador som blir fall för rättsmedicinsk värdering (t ex övergrepp)

    Se även

    Blödningschock Massiv blödning
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

      • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer

    Blyförgiftning

    ICD 10:
    T560 Toxisk effekt av metaller. Bly och dess föreningar.

    Blyförgiftning är vanligen kronisk, när så inträffar, t ex vid tillverkning av blybatterier. Barn blir lättare förgiftade då de absorberar bly lättare än vuxna. Blyinnehållande färger, blyglaserad keramik, nedsvalt bly (gardintyngder, hagel), och blyinnehållande traditionella mediciner (Ayurvedic och kinesisk medicin) är exempel där barn kan få i sig bly. Leta källa!

    Kronisk blyförgiftning
    Bluish Pigmentation of the Gingiva in a Homeless Patient - Kronisk (alltså ej akut) blyförgiftning. Notera blåaktig gingiva.
    Kind permission by Acta Derm Venereol 2011; 91: 109-110, Kluger N & Francès P.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Vid färskt intag av blyförening (1-2 timmar) utförs ventrikelsköljning
    • Ge vätska (t ex Ringer-Acetat)
    • Tag allmänna prover, men också B-Bly och B-järn

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Antidoter som har chelerande effekt (något av preparaten finns troligen i antidotlagret på sjukhuset):
    • DMSA (dimerkaptobärnstenssyra, Succicaptal kapslar 200 mg (2 x 1 x 15 st). Doseringar, se nedan.
    • EDTA, Natriumkalciumedetat, (Natriumkalciumedetat APL) injektionsvätska 100 mg/ml (1 x 10 x 10 ml)
    • DMPS (dimerkaptopropansulfonat), Dimaval (licens), injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml)

      • Ge någon av de chelerande antidoterna ovan!
    • I första hand ges DMSA per os under 5 dagar. Dos: Vuxna och barn: 10 mg/kg per os x 3 (kapslar i mat eller dryck). Överväg ny behandling efter 5 dygn om B-Bly-nivåerna fortfarande är förhöjda.
    • Dosering av natriumkalciumedetat: Ge iv, särskilt vid encefalopati, efter spädning. 1 g av lösningen ovan, 100 mg/ml, dvs 10 ml späds i minst 125 ml natriumklorid 9 mg/ml eller glukos 50 mg/ml. Dosen är för vuxna och barn 12,5 mg/kg x 4 (ges iv under 15 min).
    • Dimaval, injektionsvätska 50 mg/ml (2 x 5 x 5 ml), ges iv. Vuxna: 1:a dygnet 250 mg iv × 6, 2:a dygnet 250 mg iv × 4, sedan 250 mg iv x 2-3. Barn: 5 mg/kg kroppsvikt ges iv med samma intervall som vuxna ovan.

    • Fortlöpande kontroll av blykoncentrationen i blod. Halterna ska ligga under 50 ug/100 ml vilket motsvarar under 2,4 mmol/l. Ingen uppföljning vid halter <10 ug/100 ml eller 0,5 umol/l)
    • Atropin kan prövas vid buksmärtor, sk blykolik, ses oftast vid kroniska besvär.
    • Vid hemolys kan alkalisering av urinen övervägas

    Klinisk beskrivning

    • Tidiga symtom på blyförgiftning är buksmärtor, förstoppning, trötthet och muskelvärk.
    • Vid högre blykoncentrationer ses buksmärtor med kolik (blykolik), dehydrering, anemi, encefalopati, hypertoni, hemolys, lever- och njurpåverkan.


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Lungmedicin

    Astma, vuxna 

    ICD 10: 
    J459 Astma, ospecificerad 
    J 469 Akut svår astma

    • Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
    • Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
    • Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
    • Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status viktigt
    • Ha särskild uppmärksamhet om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
    • Vitalparametrar: Allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och sjunkande saturation, SaO2 <90%
    • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, ev blododlingar
    • Sätt nål på allmänpåverkad patient!
    • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?)
    • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
    • Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
    • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
    • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
    • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
    • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
    • Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
    • Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
    • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
    • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
    • Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
    • Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
    • Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
    • Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
    • Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
    • Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
    • Vid astma i samband med allergisk reaktion se över utlösande orsaker!

    Diffdiagnoser

    Diff diagnoser till astma
    • KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
    • Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
    • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
    • Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
    • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
    • Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
    • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
    • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
    • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
    • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)

    Mindre vanliga eller ovanliga orsaker
    • Uttalad anemi (hyperventilation)
    • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
    • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
    • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
    • Cystisk fibros (med trolig infektion)
    • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
    • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
    • Difteri
    • Distal tumor i luftvägarna
    • Fibroserande alveolit
    • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
    • Tuberkulos
    • Sarkoidos
    • Stendammslunga (silikos)
    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-27, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer

    Arsenikförgiftning, akut

    ICD 10: T570 Arsenik och dess föreningar

    From lundicravioli.canalblog.com
    From lundicravioli.canalblog.com

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör ABCDE-kontroll
    • Syrgas vb
    • Sätt nål och ge vätska, 2-3 liter Ringeracetat.
    • Tag en arteriell blodgas.
    • Fullständiga akutblodprover
    • Tag EKG (ofta takykardi, även förlängt QT-intervall)
    • Tag blododlingar, urinodling och U-arsenik (U-As)
    • Ventrikelskölj patienten och avsluta med koltillförsel
    • Om diagnosen är klar bör patienten vårdas på IVA.
    • Antidotbehandling enligt nedan

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge antacida, t ex Novaluzid 15 ml
    • Ge PPI, t ex inj Nexium eller Pantoloc, 40 mg iv
    • Överväg Tribonat vid acidos (se blodgas)
    • Försök hålla bltr uppe med vätsketillförsel, t ex Ringer-Acetat. Hypotension är en vanlig komplikation, liksom CNS-påverkan (encefalopati) med koma och kramper i uttalade fall.
    • Inotropt stöd kan behövas vid hypotension (IVA-jour)

      • Ge antidoter, först DMPS och senare DMSA:
    • Dimerkaptopropansulfonat (DMPS). Dosering till vuxna. 250 mg x 6 iv första dygnet, 2:a dygnet: 250 mg x 4 iv. Sedan 250 mg x 2-4. Dosering till barn: Första dygnet 5 mg/kg iv x 6, därefter förlängt dosintervall som ovan.

    • Dimerkaptobärnstenssyra (DMSA). Vid förbättring ges DMSA i dosen 10 mg/kg per os x3 i 5 dagar (kan blandas ut i mat). Vid längre behandling minskas till 2 doser per dygn. Alkalisering av urinen vid hemolys. Vid njurskada överväg hemodialys.

    Klinisk beskrivning

    Vid akut förgiftning debut av svåra kräkningar och diarréer inom några timmar efter expositionen. Pat sägs ha doft av vitlök från andningsvägar och kroppsvätskor. Risk för lever- och njurskador, allvarliga gastrointestinala slemhinneskador, hemolys, dehydrering, acidos, lungödem, medvetandepåverkan, cirkulationsstörningar, neuropatier. Den för människa dödliga dosen av arseniktrioxid är ca 100 mg.

    Diffdiagnoser

    • Septisk chock
    • Matförgiftning
    • Addisons sjukdom
    • Encefalopati
    • Gastroenterit
    • Bly-, kvicksilver- eller talliumförgiftning

    Bakgrund

    Arsenik är ett klassiskt gift, ett grundämne och en halvmetall, som finns i olika former, exempelvis i bekämpningsmedel, insektsgifter och som arseniktrioxid. Andra föreningar är exempelvis acetoarsenit, arseniksyra, arseniktrisulfid, och kalciumarsenit. Under normala omständigheter exponeras vi för arsenik endast i små mängder t ex genom tryckimpregnerat virke, bekämpningsmedel, av havsfisk och skaldjur, s k fiskarsenik.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi

    Aortaaneurysm, thorax

    ICD 10:  I711 Thorakalt aortaaneurysm, brustet

    • Thorakalt aortaaneurysm är inte lika vanligt som abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller thorakal aortadissektion (AoD), se separata avsnitt.
    • Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
    • TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
    • Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
    • Tag EKG
    • Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
    • Jämförande blodtryck i båda armarna
    • Håll patienten fastande

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
    • Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
    • Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
    • Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
    • IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
    • Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
    • För behandlingsförslag:
    • Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
    • Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
    Thorakala aorta
    Thorakala aorta

    From en.wikipedia.org

    Klinisk beskrivning

    • TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
    • Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
    • På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
    • Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
    • Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
    Incidens
    • I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
    • Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
    Riskfaktorer
    • Hypertoni, rökning, och KOL
    • Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
    • Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
    • Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
    • Syfilis (kan orsaka aortit och aneurysm)
    Övrigt
    • I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
    • Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)

    Diffdiagnoser



    Updated 2020-05-28. Originally published 2016-07-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik

    Pneumoni, akut (samhällsförvärvad)

    ICD 10:
    J15.9 Bakteriell pneumoni, ospecificerad
    J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae (pneumokocker)
    J14 Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae
    J12.9 Viruspneumoni, ospecificerad

    Pneumoni är en vanlig besöksorsak på akutmottagningen (vanlig, utifrån = samhällsförvärvad). Viktiga symtom är hosta och feber, samt ont i bröstet. Undantag förekommer, men som grundregel gäller detta. Därtill följer ofta snabb andning, takypné, och dyspné, ibland andningskorrelerad smärta. Lungröntgen stöder diagnosen.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status
    • Om patienten utifrån triagering bedöms ha en möjlig sepsis (SIRS-tecken) prioritera ORANGE eller RÖD!
    • Sätt iv nål och starta 1 liter Ringer-Acetat.
    • Tag stort inkomststatus (hematologi (Hb, LPK, trc), inflammation (CRP, SR), elektrolytstatus, leverstatus, influensaprov under influensasäsong, blododling x 2, NPH- och urinodling)
    • Räkna med inläggning om patienten är dålig
    • Ter sig patienten septisk få en omedelbar antibiotikaordination
    • KAD på påverkad, septisk patient
    • Alltid EKG
    • En patient med pneumoni kan vara allt från måttligt dålig med hosta och feber, till svårt sjuk i septisk chock och närmast moribund. Tillståndet är föränderligt, dynamiskt. Lämna inte en dålig patient. Skicka inte ut en misstänkt pneumoni i väntrummet vid lång väntetid, även om patienten fått gul prioritet!
    Pneumokockpneumoni
    Pneumokockpneumoni
    Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. From the case rID: 11009

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera ABCDE på nytt!
    • Gå igenom anamnesen, finns klassiska tecken på pneumoni? Om inte, gå igenom diffdiagnoserna.
    • En opåverkad yngre vuxen eller barn kan ofta vistas hemma med PcV-behandling, förutsatt att inte CRP- eller ABCDE-status signalerar motsatsen. Fenoximetylpenicillin (Tabl Kåvepenin) 1 g x 3, 30 st. Åter vid ev försämring och uppföljning via vårdcentral om 6 veckor.
    • En äldre och/eller allmänpåverkad person bör läggas in. Även patienter med högt CRP (ca >150 mg/l) bör behandlas inneliggande med parenteral antibiotikabehandling, (fingervisning, även om vi inte går efter CRP-värdet).

      • Den fortsatta texten avser sjukhuskrävande vård:

    • Börja blanda Pip-Taz om det ska användas. Tar tid att lösa för parenteralt bruk!
    • Tag artärblodgaser liberalt!
    • Vanligaste bakterie är pneumokocker, följda av H infl. Bensylpenicillin och Pip-Taz är mycket effektiva mot pneumokocker.
    • Standardbehandling vid en ordinär pneumoni: Bensylpenicillin, iv 1-3g x3 (förstahandsval). Vissa kliniker ger 1 g åt gången rutinmässigt, andra 3g, vilket talar för att 1g-doser i regel räcker. 3g-dosering vid misstänkt nedsatt känslighet för penicillin. PcG täcker i regel också för Haemophilus influensae.
    • Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas numera piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter, enligt Strama. Pip/Taz ges då i dosen 4g x4, iv.
    • En IVA-mässig pneumonipatient behandlas med inj piperacillin/tazobactam 4g x4 iv med tillägg av makrolid eller kinolon, t ex erytromycin (Abboticin) 1gx3 iv,, eller ciprofloxacin (Ciprofloxacin) 400 mg x 2-3.
    • Räkna gärna på ankomstnivå av NEWS och ange det i journalen!
    • Om patienten kan medverka bjud gärna på CPAP eller BiPAP(NIV)-behandling. Kliniskt upplever man ofta en klar förbättring, även om studier saknas. Som inhalationsmedium kan användas fysiologiskt koksalt eller bronkvidgande medel t ex Combivent 2,5 ml.
    • Se till att patienten har tillräcklig vätsketillförsel, särskilt om patienten är septisk. Ge 2-5 liter Ringer-acetat första dygnet.
    • Om patient med samhällsförvärvad pneumoni redan står på penicillin eller annat antibiotikum, se Pneumoni, behandlingssvikt.
    • Vid penicillinallergi är principen att ge endera makrolid eller tetracylin i lättare fall, kinolon eller tetracyklin i medelsvåra fall, och till allvarligt sjuka klindamycin och kinolon. Det innebär till den mellansjuka patienten, t ex moxifloxaxin (Moxifloxaxin) 400 mg iv x1, eller doxycyklin (Doxyferm) 200 mg iv, första dygnet. Till svårt sjuk patient med penicillinallergi ges klindamycin (Dalacin m fl) 600 mg x 3 iv samt kinolon (levofloxacin (Tavanic) 750 mg x1 iv, eller moxifloxacin (Moxifloxaxin) 400 mg x1 iv.
    • Följ inlagda pneumonipatienter med NEWS på avdelningen!

    Anamnes och status

    Anamnes
    • Social anamnes, rökning, boende, utlandsvistelse
    • Tidigare och nuvarande sjukdomar, särskilt infektionskänslighet och andra underliggande lungsjukdomar
    • Aktuellt förlopp. En pneumokockpneumoni, som ofta drabbar äldre personer, kan gå mycket snabbt med hög feber och förvirring. Andra kan utveckla sin pneumoni långsammare, t ex en haemophiluspneumoni från barnbarnen.
    • Allergi mot läkemedel?
    • Aktuella mediciner
    Status
    • AT. Från helt opåverkad till svårt allmänpåverkad. Tillståndet kan förändras snabbt. Vid en septisk pneumoni är konfusion vanligt. Titta efter DVT-tecken, utslag, ödem också.
    • Lungorna auskulteras och perkuteras. Förekomst av krepitationer eller hårda rassel innebär ofta inflammatorisk process. Har patienten en avgränsning med bronkiella andningsljud (andningsljudet låter förstärkt, nära) rör det sig kanske om en lobär pneumoni.
    • Ulj på akutmottagningen är utmärkt och kan visa tecken på pneumnoni, t ex leverliknande lungstruktur, en andningrelaterad konsolidering över infiltratet, shred signs mm
    • Lungröntgen bör göras på alla patienter som ligger inne med en sannolik pneumoni, men det behöver ju inte göras omedelbart, första veckan eller så räcker. Gör lungröntgen från avdelningen i klara fall, så minskar förseningen på akuten.
    • Bukpalpationen och EKG är viktiga som diffdiagnostiska instrument, för att skilja pneumoni från t ex hjärtsvikt eller lungemboli till högtstående buktillstånd som pankreatit.

    Klinisk beskrivning

    • Pneumoni kan orsakas av diverse agens, som virus, bakterier, svamp och parasiter. I samband med insjuknandet måste man i regel behandla som vid en bakteriell infektion, som för övrigt dominerar. Barn har större andel viruspneumonier än vuxna. Den farligare och dominerande bakteriella pneumonin orsakas av pneumokocker (S pneumoniae). Därför måste man inrikta sig på att täcka främst pneumokockerna från början, dvs inte hänga upp sig på mindre farliga agens som Chlamydophila eller Mycoplasma. De kan behandlas senare, om så behövs. H infl kan vara invasiv men det är mer ovanligt, och den svarar dessutom i regel ganska bra på penicillin.
    • Pneumonin utgår ibland från en övre luftvägsinfektion, där primärinfektionen, som kan härröra från virus eller bakterier, övergår i en lägre och djupare infektion.
    • Insjuknandet kommer ofta akut med sjukdomskänsla, hosta, feber, bröstsmärta, dyspné och purulenta sputa. Någon gång kan även hemoptys inträffa. Bröstsmärtan kan vara andningskorrelerad. Proverna visar stigande CRP, och leukocyterna är som regel tydligt förhöjda.
    • Pneumokockerna svarar för cirka 40% av alla samhällsförvärvade pneumonier och innefattar sepsis i 20-30%. Den lobära pneumonin orsakas i typfallet av pneumokocker.
    • Vid nedsatt immunförsvar (äldre, immuninkompetenta) kan pneumonin yttra sig betydligt mera diffust, med trötthet, aptitlöshet, intorkning eller förvirring, som dominerande symtom. Ofta hittar man ett högt CRP och via röntgen pulm framkommer sedan pneumonin.
    • De sk atypiska pneumonierna drabbar ofta yngre men även äldre personer, har ett segare och mera långdraget förlopp. De ger hosta som inte går över, penicillin hjälper inte, och de är trötta, och har huvudvärk. Hit hör Mycoplasmainfektioner, Chlamydophila, Legionella, m fl bakterier, och en del viroser.

    Diffdiagnoser

    Vanlig etiologi vid pneumonier
    • Pneumokocker (Streptococcus pneumoniae), cirka 30%-50%
    • Haemophilus influenzae (ofta med relation till barn, farföräldrar, föräldrar, barn), ca 10%-15%
    • Moraxella catarrhalis, vanligen ganska harmlös snuvbakterie som ibland kan ge nedre luftvägsinfektioner också
    • Vissa år Mycoplasma pneumoniae (<15%), ofta yngre vuxna
    • Chlamydophila pneumoniae, en annan atypisk bakterie, ofta ganska harmlösa infektioner, 5%-10%.
    • Legionella pneumophila, ger legionellapneumoni eller legionärssjukda, sprids i duschen när varmvattnet är för kallt, behandlas med makrolider, pc hjälper ej.
    • Gramnegativa bakterier påverkar ibland äldre och infektionskänsliga patienter, t ex Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae.
    • Virusinfektioner anses svara för upp till 1/3 av alla hospitaliserade vuxna med pneumoni, och upp till cirka 80% av hospitaliserade barn med pneumoni. Hit hör främst Influenzavirus, RSV (respiratory syncytial virus), Metapneumovirus och Adenovirus. Men det finns också andra vardagsvirus som Rhinovirus, Parainfluenza, CMV, Coxackievirus, EBV, HSV m fl
    • Bland differentialdiagnostiska agens, måste även nämnas de kavernösa lungsjukdomarna, även om de inte är strikta akutpneumonier, och då särskilt tuberkulos, TB. TB ökar sedan länge, och aktuell migration torde öka risken något för TB-smittor. Hit hör också kavernösa infektioner av exempelvis Staphylococcus aureus, Actinomyces och Pseudomonas aeruginosa, samt icke-infektiösa kaverner (eosinofila granulom, RA, sarkoidos, lungtumörer mm).

    Vanliga alternativa diagnoser (som inte är pneumonier)
    • Lungemboli (har främst lufthunger och takypné, mer sällan feber och hosta)
    • Hjärtinfarkt eller AKS
    • Virusorsakad pleurit
    • Akut bronkit
    • KOL
    • Hosta av refluxesofagit
    • Spontan pneumothorax (ofta yngre, långsmal patient)

    Ovanligare agens vid pneumoni
    • Pseudomonas aeruginosa, en av de bakterier som ger klassisk pneumoni, men är som bakterie opportunist
    • Staphylococcus aureus, svarar för någon procent av pneumonierna och kan förekomma i samband med influensa, cystisk fibros, eller t ex hos missbrukare.
    • Francisella tularensis, ger tularemi
    • Chlamydophila psittaci, ger psittacos
    • Pneumocystis jiroveci (tidigare Pneumocystis carinii) ger svamppneumoni, en atypisk pneumoni hos immunosupprimerade patienter, och dominerar idag bland mykoserna. Andra svampar som kan ge pneumoni är Candida och Aspergillus.
    • Actinomyces, ger aktinomykos
    • Aspirationspneumoni är en blandad reaktion av aeroba bakterier, anaeroba bakterier (t ex Bacteroides, Klebsiella, peptostreptokocker, Fusobacterium, Proteus och Serratia), samt en ofta lokal, kemisk inflammation.
    • Inflammatorisk pneumoni, eller pneumonit, kan förekomma i olika former, t ex Hamman-Richs syndrom (akut interstitiell pneumonit), allergisk pneumonit (allergisk alveolit), akut eosinofil pneumoni (se nedan) mm
    • Läkemedel kan ge eosinofil pneumoni (t ex nitrofurantoin, fenytoin, amiodaron, penicillamin, hydroklortiazid och en del cytostatika (bleomycin m fl))
  • Ytterligare andra udda bakterier kan nämnas. Hit hör Bacillus anthracis (antrax), Bordetella pertussis (bronkopneumoni vid kikhosta), vissa andra streptokocker (pyogenes, agalactiae), Nocardia, Neisseria meningitidis, Acinetobacter, Burkholderia, Yersinia pestis, Coxiella burnetii (Q-feber), osv. Listan kan göras lång.
    • Fler ovanliga diagnoser (som inte är pneumonier)
    • Postinfarktsyndrom (Dresslers syndrom)
    • Perikardit
    • Hemothorax
    • Lungcancer
    • Lymfom
    • Mediastinit
    • Pleurit av bakterier eller inflammatorisk pleurit (RA mm)
    • Lungabscess
    • Empyem
    • Tuberkulos, TB
    • Sarkoidos

    Kliniska råd och kommentarer

    • Liksom NEWS och ABCDE-prioritering kan man med fördel använda sig av CRB-65 för allvarlighetsbedömning. Det står för Confusion, Respiration (≥30/min), Blood pressure (≤90/60) and Age ≥65. Med 1 poäng per förekomst kan man få 0-4 poäng. Utifrån detta kan 0 innebära möjlig hemgång och peroral behandling, 1-2 tolkas som måttligt allvarlig pneumoni och 3-4 p svår pneumoni.
    • Om en patient söker på nytt därför att ursprunglig penicillinbehandling inte har hjälpt (fått diagnos "lunginflammation") samt om det varken framkommer hosta eller feber - Då är det vanligen en lungemboli! Gör en CT-thorax med kontrast!!
    • En äldre kvinna som söker med pneumoni efter nyligen genomgången cystit kan ha en "nitrofurantoin-lunga" (Furadantin) eller eosinofil pneumoni med hosta och hög feber, vilket inte var ovanligt tidigare, då man behandlade cystiter med nitrofurantoin i 7-10 dagar. Kan inträffa i alla åldrar, men vanligare i högre ålder.
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kirurgi

    Ascites

    ICD 10: R189 Ascites

    • Oftast GUL prioritet
    • Ascites innebär vätska i buken, ordet betyder "säck"
    • Utspänd, mjuk buk, ibland ikterus, och trötthet är vanliga symtom
    • Levercirros vanlig orsak, men även andra tillstånd inklusive maligniteter kan ge ascites (se diffdiagnoser)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Stort labstatus
    • Vikt
    • EKG
    • Iv infart
    • Ibland inläggning (utspänd buk), ibland hem med medicinering (måttligt stor buk)
    Ascites
    Ascites, här i samband med portahypertension pga cirros
    From Wikipedia, dr James Heilman

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Det är lätt att känna igen en stor ascitesbuk, men svårt i början av förloppet. Då kan man ta hjälp av ulj som visar vätska i buken. Pat uppvisar en dämpning i flankerna vid perkussion, levern kan vara lite förstorad och leverproverna är ofta mer eller mindre derangerade.
    • Viktigt att utreda utlösande orsak till patientens ascites (benign eller malign sjukdom, grad av leversvikt, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, elektrolytrubbningar etc)
    • Ju sjukare patient och ju mer hastigt debuterande ascites, desto större anledning till inläggning och akut utredning
    • Det mekaniska problemet (utspänd buk) löses med laparocentes (inläggning av drän i buken och tappning), beställ akut ulj buk + drän. Kan vara lämpligt att först kontrollera PK och trombocyter. PK bör vara <1,4-1,5 och trombocyterna >40-50
    • Lägg in dessa patienter!
    • Vid laparocentes och oklar diagnos tag prov för cytologi och kem lab från ascitesvätskan (celler, protein, glukos, amylas och LD)
    • Kompensera med albumin om större mängd, 3-4 liter, tappas. Ett standardmått är att ge 20 gram albumin iv per 4 liter uttagen ascites.
    • Albuminet ges som iv infusion (Albumin Behring 200 g/l), 100 ml (=20g) per 4 liter ascites. Ges direkt i infusion i lugn takt.
    • Vid mjuk buk med ascites är förstahandsbehandlingen att ge spironolakton, en aldosteronhämmare
    • Ge initialt tabl spironolakton (Spironolakton, Aldactone) 50 mg, 1x1, öka dosen efter några dygn vid otillräcklig effekt. Ofta räcker 50-100 mg/dygn inledningsvis. Viktigt att följa elektrolytstatus parallellt, så att man undviker hyperkalemi, obs! I svåra fall ges spironolakton upp till 400 mg per dygn, men följ kalium noga.
    • Kombinera spironolakton med tabl furosemid (Furix) 40 mg, 2x1. Kan ökas till 2+2+0, beroende på behandlingssvaret
    • Målsättning: Viktreduktion med 2-3 kg/vecka, samt veckokontroller av Na, K, och kreatinin. Initialt även leverstatus och koagulation (PK, TPK). Patienten behöver följas, antingen hos egen läkare eller via medicinmottagningen (gastro). Alkoholstopp om möjligt.
    • Många patienter i denna kategori kan skötas hemma och behöver inte alltid läggas in
    • Nyupptäckt ascites ska utredas vidare, via avdelning (inläggning) eller icke-akut mottagning
    • Stort labstatus inkl hematologi, elektrolytstatus, albumin, leverstatus, koagulation, CRP, SR, PK, APTT (1 gång), samt ascitesprover till cytologi och ev kem lab)
    • Överväg gastrointestinal malignitetsutredning inneliggande (när prover och förlopp talar för malignitet), med t ex CT buk, gastroskopi och coloscopi. Komplettera utredningen med stadiegradering och behandlingsmål.
    • Koppla in onkologisk kompetens vid pos cytologi
    • Malign ascites innebär primärt en palliativ behandlingsinriktning
    • Vid ascites på grund av en relativ leversvikt (kliniskt dåliga leverprover och koagulationsprover) gör vanlig leverutredning (utlösande faktorer, alkohol, virushepatiter, annan känd leversjukdom (t ex portaventrombos, primär biliär cirros), svampförgiftning, etc)
    • Ulj lever, gallvägar, pankreas, ev doppler
    • Sätt ut ev levertoxiska läkemedel
    • Ev CT buk, CT hjärna
    • Ev efterföljande leverbiopsi (inkl kontroll av Hb, PK inför punktion)
    • Kontrollera P-proteiner (elfores), hepatitserologi och antikroppar för autoimmuna leversjukdomar (ANA, m fl)
    • Rtg pulm vid misstanke om hjärtsvikt, infektion (via avdelningen)

    Diffdiagnoser

    • Levercirros
    • Portahypertension
    • Hjärtsvikt
    • Maligna sjukdomar, cirka 10% av ascitesfall (ovarialcancer, pankreascancer, lungcancer, ventrikelcancer, coloncancer, bröstcancer, peritoneal carcinomatos)
    • Ocklusion av lymfbanor (maligna celler, levermetastaser, primär levercancer)
    • Kronisk pankreatit


    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-15, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!