ICD 10: S432 Luxation i sternoklavikularled (sc-ledslux)
Ovanlig luxation. Två huvudformer: Främre resp bakre sc-ledsluxation
Den främre uppkommer då ett trauma kommer mot axeln och leds vidare i scapulas riktning, t ex fall åt sidan med utsträckt arm, fall mot axeln, kört omkull med cykel osv.
Bakre sc-lux uppstår vid kraftigt direktvåld mot bröstkorgen, t ex trafikolycka. Risk för inre kärlskador, etc.
Tidiga åtgärder, personal och team
ABCDE-status vid kraftigt trauma mot thorax (ev traumalarm)
Lokalt trauma (fall): Kontroll distalstatus
Ordination på smärtstillande vb och vänta på läkarbedömning
Skicka pat på röntgen!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Verifiera luxationen med röntgen sc-led (+ rtg pulm vid bakre sc-lux, pneumothorax? hemothorax?)
Främre sc-luxation reponeras
Ge lokalanestesi (bedöva i och kring leden, undvik pneumothorax) och/eller sedera (med morfin/diazepam)
Reponera genom dragning i armens längsriktning med tummen på proximala klavikeländen
Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
Viss benägenhet till reluxation, men resultatet blir som regel gott
Bakre sc-luxation
Bakre sc-luxation är oftast förenad med kraftigt trauma framifrån, med risk för inre skador (30%) med lokala eller neurovaskulära symtom
Kontrollera noga ABCDE-status och vid avvikelse diskutera med thorax-/kirjour före reposition, som bör göras primärt på OP. Först sluten reponering, och vid instabilitet öppen reposition och plastik. Reposition bör göras med akutprioritet
Efterföljande åttaförband i 4-6 veckor, smärtlindrande, samt successiv mobilisering efter 2-3 veckor
Hos yngre, barn och yngre vuxna, kan äkta luxation förväxlas med fyseolys
Anamnes och status
Främre luxation syns tydligt, klavikeländen sticker ut under huden och det finns lokal ömhet
Bakre luxation är relativt lätt att missa, men patienten har oftast lokalt ont över sc-leden, passiv och aktiv rörelsesmärta. Dessutom kan det förekomma venstas på ipsilaterala sidan av halsen eller armen, heshet, andnöd, lokal bröstsmärta, hosta. I oklara fall komplettera rtg med CT.
Kolla perifert nerv- och kärlstatus noga (distalstatus)
M844 Patologisk fraktur som ej klassificeras annorstädes
Patienten söker akut med smärta från extremitet, kan till exempel inte belasta
Röntgen visar en fraktur i ett patologiskt förändrat skelett, dvs en patologisk fraktur
Tumörer i bröst (>50%), njurar, lungor, thyreoidea, lymfom och prostata (5%) är de vanligaste orsakerna. Även vissa skelettsjukdomar kan orsaka patologiska frakturer (se diffdiagnoser).
Metastaser är viktigaste orsak till patologiska frakturer
Röntgenologen talar om patologisk fraktur i svaret, ibland om destruktioner (lys), cystor, skleros, periosteala reaktioner och cortikala förändringar som indikation på patologin
Vanliga lokalisationer: Skallben, kotor, revben, proximala humerus, bäcken, proximala femur. Minst 90% av metastaser hittas inom dessa områden
Oftast finner man multipla lesioner i skelettet
Oftast har patienten en känd malignitet i bakgrunden
Ibland är den patologiska frakturen ett debutsymtom på en malignitet (MUO, Malignancy of Undefined Primary Origin)
Kombinationen osteoporos och patologisk fraktur är tämligen vanligt vid patologisk fraktur
Metastaser kan vara osteolytiska (minskad bentäthet, t ex vid carcinom i thyreoidea, lungor, njure, colon) eller osteoblastiska (ökad bentäthet, t ex vid carcinom i prostata, urinblåsa och ventrikel). Bröstcancer kan ge båda typerna av metastasering.
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontroll vitalparametrar
Inkomstprover
Stabilisera frakturen
Kontrollera distalstatus
Lägg in patienten (på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga), pat ska i regel opereras och behandlas inneliggande.
Ev fasta i anslutning till akut operation
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Röntgen är sannolikt klar redan, eftersom man vet att det är en patologisk fraktur
Grundregel: Lägg in patienten på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga* (inte givet ortopedkliniken). Tillståndet kräver i regel planering, utredning, smärtstillning, ofta operation eller strålning, samt vårdplanering
Operationen innebär reposition och fixering/stabilisering, ibland krävs rekonstruktion med resektioner och protes
Konsultera bakjour för planering
Ev op-anmälan och kontakt med anestesijour.
Vid patologisk höftfraktur, som är jämförelsevis vanlig (400/år i Sverige), i caput/collum, pertrochantärt samt i vissa fall av subtrochantära frakturer kan cementerad hemiprotes vara ett förstahandsval
Ev benbiopsi mot förändringarna
Ibland komplettering med CT eller MR, samt skelettscintigrafi för utvidgad diagnostik
Vid malignitet noteras ofta en samtidig anemi
Vissa enklare frakturer utan komplicerande felställningar vid känd malignitet som följs kan möjligen följas polikliniskt, t ex en revbensfraktur hos patient med känt myelom
Anpassning av doser av smärtstillande är viktigt. Opioider kan behövas första veckorna, t ex med oxikodon (Oxicontin och Oxinorm) + laxantia
Demonstration av bilderna på röntgenronden
Diskutera ev behandling med bifosfonater
Remiss till onkologer eller tumörrond (enligt lokala rutiner)
Kopia av journalanteckning till behandlande läkare
Svenska Frakturregistret: Om frakturen uppkommit utan att någon säker yttre orsak hittas, vid en patologisk fraktur, då anges det istället för skadeorsakskod
Anamnes och status
Anamnes kring hemsituation, boende, hemtjänst, anhöriga
Tidigare behandlad malignitet, typ av malignitet, tidsperioder, ev spridning, ev nya symtom, aktuell händelse
Aktuell medicinering, fungerande analgetika, allergi och överkänslighet
Allmänstatus, som kompletteras med relevanta undersökningar kring aktuell eller sannolik malignitet, exempelvis körtlar, lokaliserad ömhet, värme, svullnad eller tumorresistens, leverförstoring, rassel på lungorna, etc
Lab kan visa
Hb: Anemi (malignitet, inflammation)
SR, CRP: Förhöjt vid inflammation och malignitet
Kalcium: Högt värde indikerar malignitet eller metastas
Parathormon: Kan vara lågt vid benmetastas
Fosfat: Högt värde kan innebära benmetastas
ALP: Indikerar att skelettet inte mår bra (malignitet, Paget, rakit, osteomalaci), men också normalt förhöjt hos växande barn
LD: Förhöjning tecken på sämre prognos
Diffdiagnoser
Patologiska frakturer ses vid:
Metastaser (t ex bröstcancer; vanligen vuxen/äldre patient)
Primära maligna bentumörer (t ex Ewing-sarkom, osteosarkom; vanligen yngre patient, snabb utveckling)
Benigna tumörer (osteom, benigna cystor, jättecellstumörer m fl, oftast långsam utveckling)
Osteoporos (av olika skäl; efter menopaus, efter steroidbehandling, efter dialys)
Iatrogena frakturer (efter biopsi, strålning och särskilt efter avlägsnande av märlor och spikar)
Infektioner (TB, sårinfektioner av vanliga bakterier, osteomyelit, osteit)
Kommentar
*) Normalt gäller att varje respektive klinik har ansvaret för sina egna fall. Det innebär att en patient med bröstcancer hör till kirurgisk klinik, prostatacancer till urologisk klinik, osv. Därför bör patienten läggas in på sin hemklinik. Det hindrar inte att den patologiska frakturen handläggs av ortopederna.
ICD 10: C716 Malign tumör i lillhjärnan; G111 Cerebellär ataxi med tidig debut; G112 Cerebellär ataxi med sen debut; G464 Cerebrovaskulärt lillhjärnssyndrom; I663 Ocklusion och stenos av cerebellära artärer; R298 Andra och icke specificerade symtom och sjukdomstecken från nervsystemet och muskuloskeletala systemet; R 908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet
Översikt om akuta symtom från cerebellum
Många tillstånd kan påverka cerebellum, lillhjärnan
Pat blir besvärad av yrsel och ostadighet
Uppvisar ett avvikande rörelsemönster (se nedan)
Se diffdiagnoser avseende grundorsak
Tidiga åtgärder, personal och team
Kontrollera ABCDE-status
Labstatus: Strokeprover, eller rutin inkl LPK, CRP, TSH och koagulation
Ta ett EKG
Patienten behöver i regel läggas in, men får göra CT hjärna först.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Patienten har central yrsel av cerebellär karaktär*, är således en neurologisk patient (ej till öronjouren!)
CT hjärna, eftersom positiv neurologi föreligger (gör ej röntgen endast för symtomet "yrsel"!)
Vid bakre, nedre symtom, som verkar innefatta även hjärnstammen är MR en bättre undersökning, gärna MR-angio om vaskulär påverkan misstänks.
Inläggning för vidare diagnostik och rehabilitering
Ev LP på vårdavdelning för att utesluta leptomeningeal carcinomatos, om sådan misstanke föreligger
Ev senare analys av paraneoplastiska antikroppar (t ex Anti-Hu, Anti-Yo, m fl). Innebär försämrad tumörprognos
Anamnes och status
Tidigare och nuvarande sjukdomar
Mediciner
Aktuella symtom
Akut yrsel på grund av lillhjärneinfarkt eller -blödning ses några gånger om året på en medelstor akutmottagning. De har nästan alltid positiva fynd i status.
*Några tecken på störningar i lillhjärnan:
Yrsel och illamående (i kombination med neurologiska fynd)
Akut behandling till allmänpåverkad patient med möjlig VT:
Akut elkonvertering (där patienten är), helst under sedering
Hjärtbankning före defibrillering kan testas (över ictus), men då med defibrillator intill.
Om elkonvering inte ger hållbar sinusrytm, dvs patienten går tillbaka i VT eller VF, ventrikelflimmer, t ex vid instabil hjärtinfarkt, ge amiodaron:
Ge 3 ml amiodaron (Cordarone) 50 mg/ml (150 mg) 150 mg i 10-20 ml glukos 50 mg/ml. Finns inte glukos nära, så ge det direkt intravenöst (behöver inte spädas), men långsamt (undvik blodtrycksfall), det går fint.
Om fortfarande ventrikelflimmer, möjligen också vid påverkande VT, ges ytterligare 3 ml (150 mg) amiodaron (Cordarone).
Akut behandling vid relativt stabilt tillstånd:
Amiodaron (Cordarone 50 mg/ml) som intravenös infusion:
Ge amiodaron 5 mg/kg kroppsvikt i ett 5% glukosdropp (250 ml glukos, 50 mg/ml) under 20-30 min.
(Exempel: Vid vikt 60 kg x 5 mg/kg = 300 mg Cordarone i 250 ml glukos = 6 ml av Cordarone 50 mg/ml)
Överväg furosemid (Furix 40 mg/ml) 40 mg iv vid hjärtsvikt
Uteslut akut ischemisk hjärtsjukdom (EKG, TnI/TnT-serie, ev ekokardiografi)
Rtg cor, pulm (när patienten stabiliserats)
Kontrollera elektrolytstatus
Underhållsbehandling med amiodaron (Cordarone)
Efter akutbehandlingen ovan med amiodaron, kan behandlingen följas av upprepade infusioner med Cordarone upp till 1200 mg (dvs ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.
Skurar av VT, som påverkar pat (hypotoni, svimning etc):
Patienten har ofta en hjärtinfarkt, akut eller vårdas inneliggande
Försök med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml långsamt iv. Kan upprepas 1-2 gånger.
Ev testa hjärtbankning (defibrillator bredvid)
Ge amiodaron (Cordarone) vid behov, se ovan, börja med 150 mg
Vid fortsatta omslag till VT och allmänpåverkan, elkonvertera akut
Efter stabilisering ställ pat på beta-blockad, t ex bisoprolol (Bisoprolol) 1,25-2,5 mg dagligen, initialt, öka till 2,5 mg x 2 efterhand, till 5-10 mg x 1.
Recidiverande VT-episoder kan i ett något senare skede kräva vidare kardiologisk utredning med ev pacemaker, ICD eller andra invasiva ingrepp.
Diffdiagnoser
Diff diagnoser takykardi med breda QRS-komplex:
Ventrikeltakykardi, VT
Antedrom takykardi (kan vara del i WPW-syndrom)
Ventrikelflimmer, VF
Torsades de pointes, TdP (form av VT)
Preexciterat förmaksflimmer
Diff diagnoser takykardi med smala QRS-komplex:
(PSVT, paroxysmala supraventrikulära takykardier)
Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
Sinustakykardi uppstår av något skäl, dvs hjärtat slår fort till exempel av en blödning, allergi, begynnande chock, eller smärta. Behandla orsaken!
innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:
Instabil angina pectoris,
Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
ST-höjdningsinfarkt (STEMI)
Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.
Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
Håll pat uppkopplad i telemetri
Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS,
(omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
Venös infart, sätt nål, spola rent
Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
Ha defibrillatorn tillgänglig
Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Akutbehandling vid AKS (=A-H nedan):
A. Syrgas
Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.
B. Nitroglycerin
Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)
C. Morfin
Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv
D. Beta-blockare
Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom
och svår metabol acidos. Evidensgrad A.
E. Kalciumkanal-blockare
Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.
F. Statiner
Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!)
Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
c) Lågmolekylärt heparin, endera:
Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.
H: Övrigt
Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI
Klinisk beskrivning
Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.
Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
Pneumoni (feber, hosta)
Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
Muskuloskeletala besvär från thorax
Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
ICD 10:T43.2 Förgiftning med andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel + Y49.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel.X61.99 vid suicidförsök: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med ...psykotropa läkemedel... + Y49.2
Litium (depottabl Lithionit, 42 mg eller 6 mmol Li+) används mot akut mani, eller oftare som förebyggande vid bipolär sjukdom mot skov av mani eller depression.
Litiumintoxikation innebär nivåer kring 2 mmol/l eller mer (lindrig intox >1,6 och allvarlig vid >3,5 mmol/l). I princip 3 varianter:
Oavsiktlig litiumförgiftning kan inträffa pga smalt terapeutiskt fönster redan från nivåer av S-Li >1,6 mmol/l, t ex vid intorkning (allmänsjukdom, fallit hemma, gastroenterit och andra vätskeförluster)
Kronisk förgiftning (vanligast) är oftast förorsakad av oavsiktligt hög litiumordination eller förändrade normalförhållanden (S-Li >1,5-2,5 mmol/l), och då kan dialys vara aktuell redan vid 2,5-3 mmol/l).
Orsaken till kronisk förgiftning kan vara att patienten dricker dåligt, är dehydrerad, har feber, hjärtsvikt, fått nya läkemedel eller ökade natriumförluster. Äldre patienter är känsligare.
Suicidförsök med litium förekommer ibland med hög akutkoncentration av litium, men trots detta inträffar sällan allvarlig förgiftning pga långsamt steady state. Överväg dock dialys vid nivåer från ca 4 mmol/l.
Tidiga åtgärder, personal och team
ABCDE-status!
Anamnesen viktig - Har pat blivit inringd pga höga värden? Eller söker själv pga misstänkta symtom? Hur många tabl Lithionit har patienten tagit om det rör sig om en intox, och när?
Tag ett akut litiumprov (S-Li+), även vanliga intoxprover, calcium, TSH, T4, infektionsprover, elektrolytstatus och leverprover
Sätt nål och börja med 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml, särskilt vid intorkning!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Om en patient på akutmottagningen står på litium och söker med någon allvarlig sjukdom som påverkar vätskebalansen, eller en gastroenterit, eller är intorkad vid ankomst:
Kontrollera S-Li (med akutsvar; Skicka inte hem pat innan svaret kommer). Sätt ut litium tillfälligt (kryssa!) vid inläggning.
Kryssa också ev ACE-hämmare eller NSAID.
Håll patienten uppvätskad vid höga litiumnivåer (>1,5 mmol/l) och följ elektrolyterna noga
Symtom vid lättare överdosering är främst diffusa neurologiska symtom och gastrointestinala besvär (slöhet, yrsel, sluddrigt tal, ataxi, tremor, metallsmak, svettningar, aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré).
Vid kraftig överdosering tillkommer ytterligare neurologiska symtom (konfusion, agitation, psykotiska symtom, feber, myoklonier eller kramper, nystagmus, medvetandesänkning) därtill sent, EKG-påverkan med arytmier. Kreatinin stiger. Hyponatremi (hypernatremi vid litiumutlöst diabetes insipidus). Höga LPK-nivåer. Lungödem och hjärnödem kan tillstöta.
Behandling
Tarmsköljning kan övervägas vid intag av stort antal tabletter. Tabletterna kan synas på CT BÖS innan de löst sig och ge en uppfattning om mängden
Provtagning enligt ovan. Höga värden (>2,5 mmol/l), njurpåverkan (stigande kreatinin), stigande litium, hyponatremi, och påtagliga symtom indikerar allvarligare förgiftning. Kontakta GIC i detta läge!
Dialys är indicerad vid allvarligare förgiftning, diskutera med GIC, upprepade dialyser kan bli nödvändigt. Kan bli nödvändigt redan vid 2 mmol/l om kronisk förgiftning, och vid 4 mmol/l vid akut intoxikation.
Kontrollera elektrolytläget och korrigera efter behov. Eventuellt extra natriumklorid, undvik hyponatremi.
Ge dropp, både av Natriumklorid och Ringer-Acetat, så att pat har en hög diures, kanske 4-6 liter per dygn.
Följ elektrolytstatus och litium var 4:e timme så länge patienten har symtom och så länge S-Li är högt.
När pat är bestående symtomfri och litium har börjat sjunka kan övervakningen släppas
En patient som drabbats av kronisk förgiftning behöver ordineras en lägre dos av Lithionit före hemgång (till S-Li 0,5-0,9--1,2 mmol/l max) och bör ha snar kontakt med psykiatrin.
En patient som utfört en suicidhandling bör ses akut av psykiatrin för bedömning av suicidrisk och ev behandling. LPT-bedömning kan bli aktuell om patienten inte medverkar frivilligt (HSL), och får då ske i vanlig ordning.
Botulism är ett ovanligt tillstånd, som kan vara livshotande genom de neurotoxiner som bildas av Clostridium botulinum.
Den vanligaste mekanismen är peroral exposition av något livsmedel som innehåller toxiner från dessa anaeroba bakterier.
I Sverige har det varit aktuellt med inlagd sill med alltför mild lag, i Europa från infekterade korvar (korv = botulus). Botulism kan även uppkomma från infekterade sår, samt vid gastrointestinal kolonisation av C. botulinum.
Tidiga åtgärder, personal och team
Behandlingen syftar till att motverka toxinets effekter, i synnerhet andningspåverkan
Kontrollera ABCDE
Om patienten inte förmår andas tillfredsställande, överväg tidigt intubation och IVA-vård
Vid matburen intoxikation bör tarmen tömmas, t ex med tarmsköljningsmedlet Laxabon (makrogol och kaliumklorid).
Vid sårskada övervägs debridering efter initial sårodling, samt Bensylpenicillin iv.
Ett antitoxin mot botulinustoxin kan användas tidigt i förloppet (helst inom 24 timmar efter symtomdebut) för att förebygga andningsinsufficiens, men saknar reverserande effekt.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Följ och ha kontroll över andningen (B-problem), dyspné är en allvarlig indikator
Vid klinisk misstanke ges antitoxin så snart möjligt:
Botulism Antitoxin Behring (trivalent immunserum mot A, B, E, häst), 250 ml (Novartis Vaccines & Diagnostics) (licens) lösning för intravenös infusion. Dosering enligt bipacksedel (250+250 ml iv)
Botulism Antitoxin C-BAT (heptavalent immunserum A, B, C, D, E, F, G, häst), 50 ml (Cangene Corporation) (licens). Dosering enligt bipacksedel (Ska spädas 1:10 och ges långsamt iv)
Ev ventrikelsköljning eller tarmsköljning
KAD
Faecesodling (C. botulinum) eller toxin i faeces
Akut EMG ger tidigt stöd för diagnosen
Bensylpenicillin 3g x 3 iv vid sår-botulism, alternativ vid pc-allergi är metronidazol 500 mg x 3 iv.
Klinisk beskrivning
Botulinumtoxin är det förmodligen giftigaste ämnet för mänskligheten, letala dosen ligger kring 0,3 ng/kg. Det finns 8 olika botuliniumtoxiner, varav A, B, E, F, och G kan skada människan.
Toxinerna binder sig till kolinerga presynaptiska ganglier och neuromuskulära förbindelser, vilket ger en irreversibel skada på det perifera kolinerga nervsystemet (som tar månader att reparera). Däremot angrips inte det adrenerga systemet.
CDC anger följande symtom för botulism:
Symtomdebut efter 12-36 timmar (matburen förgiftning), men kan växla från timmar upp till en vecka.
Vanliga symtom är illamående och kräkningar, muntorrhet, ont i halsen, buksmärtor, diarré.
Efterhand kranialnervspåverkan, kranialnervspareser, urinretention och förstoppning.
Symmetriska descenderande bortfall i extremiteterna. Det innebär att bortfallen går uppifrån och nedåt, från bål och armar till benen.
Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
Ta en artärblodgas!
Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
Tag EKG om möjligt
Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
Ta en artärblodgas om det inte är gjort
Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?
Ordinera och ge antibiotika:
Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
Klinisk beskrivning
Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).
I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.
Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.
Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.
Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.
Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.
Nekrotiserande fasciit, 2 typer Typ 1.
Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
Staph aureus
Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
Anaerober: Clostridium och Bacteroides
Typ 2.
Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.
"A" ska först vara OK innan man fortsätter med "B": (A = Fria luftvägar, kan svara, och nacken är stabiliserad efter trauma)
B - Andning och syresättning
Kontrollera att patienten andas
Räkna andningsfrekvensen (andetag/minut). Varna vid låg (<10) eller hög (>25) andningsfrekvens
Fråga pat om det går bra att andas! Testa om pat är öm över bröstkorgen eller ej!
Mät syrgassaturationen, SaO2 ("pox"), ska helst vara 95-99%! (Kyla kan göra det svårt att få vettiga värden, värm pats hand vb)
Sätt syrgas (15 l/min) om SaO2 verkar sjunka eller är <90. Meddela läkare!
Om inte A-B verkar normalt - Börja då om på A! Varför är inte luftvägarna fria? Passerar luft, men pat svarar ej (medvetslös?, varför?). Varför är andningen snabb eller långsam? Tillkalla läkare genast!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
B - Andning:
Kontrollera att patienten andas (se ovan, och därmed också att andningsvägarna är fria), säg högt att "AoB är OK!" - om så är fallet!
Räkna andningsfrekvensen (normalt är cirka 10-18 per minut)
Om allt verkar bra fortsätt med C-D-E-kontroll!
Vid andningsstopp:
Sätt syrgas (15 liter) och ventilera patienten (om A är OK, fri luftväg finns, men andas ej)
Överväg intubation (skada, smärta, uttröttad)
Kontakta anestesi/IVA-jour vid behov
Kan bero på hjärtstopp
Kan bero på opioidintox (morfin, heroin mm). Finns stickmärken, morfinplåster?
Kan bero på hjärnskada
Vid andningsproblem:
Kan bero på thoraxtrauma (lungkontusion, revbensfrakturer, pneumothorax, hemothorax, flail chest)
Icke traumatiskt utlösta andningsproblem kan ha många orsaker (t ex astma, KOL, sepsis, hjärtsvikt, epiglottit, intox etc)
Behandling
Överväg Combivent, Bricanyl inj, Theofyllamin, Betapred vid obstruktiva besvär
Överväg Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar, och/eller furosemid inj 20-40 mg iv och digitalisering vid hjärtsvikt (Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv).
Överväg Adrenalin (inhalation 1 mg/5 ml Nacl vid pseuokrupp eller laryngotrakeit)
Överväg inj Naloxon (0,2 -0,4 mg iv) om små pupiller hos misstänkt heroinmissbrukare
Obs väck inte den björn som sover, ge endast naloxon så att vederbörande börjar andas (måste inte vakna!)
Överväg inj Lanexat 0,1 mg/ml mot bensodiazepinintox, ge 2-3 ml iv initialt. Dosen kan ökas och upprepas, men gå sakta framåt!
Litium är ett utmärkt läkemedel som profylax mot maniska och depressiva perioder vid bipolär sjukdom. Kan även användas terapeutiskt vid mani.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Två styrkor:
- 1 Depottabl Lithionit 42 mg innehåller 6 mmol Li+ i form av litiumsulfat.
- 1 Depottabl Lithionit 83 mg innehåller 12 mmol Li+ i form av litiumsulfat.
Andra litiumtabletter finns inte i Sverige, för närvarande. I många länder finns andra tablettberedningar, exempelvis litiumkarbonat, -citrat, och -orotat.
[Däremot har inj Litiumklorid Lidco tillkommit, 0,15 mmol/ml, men med en helt annan indikation, nämligen för diagnostisk bestämning in vivo av cardiac output under användning av det så kallade, "Lidco System".]
Efter 5-6 dagars tablettbehandling är serumnivåerna ganska stabila och ska då ligga terapeutiskt på 0,5-0,8 mmol/l, någon gång upp emot 1,2 mmol/l, men inte högre. Koncentrationsprov ska ske 12 tim efter sist intagna tablett
Interaktioner är mycket vanliga. Kontrollera mot patientens övriga läkemedel.
Behandling av akut mani kräver hög startdos p.o., 2 x 4 = 48 mmol/dygn) (jämför profylaktisk behandling, 1x2). Efter 2 dagars behandling utförs koncentrationsbestämning (ännu ej i steady-state). Doseringen korrigeras och därefter nytt prov efter 5 dagars behandling, provtagningar som senare trappas ut till månadsprover.
Profylaktisk behandling innebär startdos av Depottabl Lithionit 42 mg, 1x2, och kontroll av S-Li efter 5 dagar. Sedan korrigeras tablettdosen efter behov till terapeutisk nivå veckovis, enligt ovan.
Prover vid inledning: Elektrolytstatus (S-Na, S-K och S-kreatinin), Ca/alb eller Ca++ , TSH, och T4.
Följ proverna då och då (hyponatremi, hyperpara, hyperkalcemi och hypothyreos kan uppträda).
Tänk på att det terapeutiska fönstret är smalt, dvs det finns risk för förgiftning redan vid nivåer kring 1,6 mmol/l eller högre.
Informera patienten om att uttorkning ska undvikas, t ex vid gastroenterit eller allmänsjukdom, med allvarligt höjda litiumnivåer som följd. Samtidig behandling med tiazider, ACE-hämmare eller NSAID bör undvikas eller följas noga.
På samma sätt kan vätska, mycket kaffe eller te, sänka litiumnivåerna.
Litiumintoxikation innebär nivåer kring 2 mmol/l eller mer (Enkelt sammanfattat: Lindrig intox >1,6 och allvarlig vid >3,5 mmol/l).
Om en patient på akutmottagningen som står på litium söker med en allvarlig sjukdom som kommer att påverka vätskebalansen, gastroenterit, eller är intorkad redan vid ankomsten:
Kontrollera S-Li (akut; skicka inte hem innan svaret kommer).
Sätt ut litium tillfälligt (kryssa!) vid inläggning.
Kryssa också ev ACE-hämmare eller NSAID. Håll patienten uppvätskad vid höga litiumnivåer (>1,5 mmol/l) och följ elektrolyterna noga, så bör allt gå bra.
Symtom vid lättare överdosering är främst diffusa neurologiska symtom och gastrointestinala besvär (slöhet, yrsel, sluddrigt tal, ataxi, tremor, aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré).
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.