Kategori: Allmänmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtsvikt [måttlig – avancerad]

ICD 10:
I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS)
I500 Högerhjärtsvikt (Congestive heart failure, Högerhjärtsvikt sekundärt till vänsterhjärtsvikt)
I501 Vänsterhjärtsvikt (Asthma cardiale, Med och utan lungödem)

Vid akut lungödem: Se Akut lungödem vid hjärtsvikt
Vid kardiogen chock: Se Kardiogen chock

Avsnittet nedan avser främst de ganska många patienter, som söker akut med olika symtom på grund av en måttlig eller tilltagande hjärtsvikt (AHF, hjärtinsufficiens, hjärtinkompensation), men kanske innan det är urakut, se avsnitten ovan.
Patienten är inte alltid är så akut påverkad. Men i själva verket är hjärtsvikt ett allvarligt progressivt och akut syndrom, som utvecklas över tid. Rätt som det är går patienten över i ett mer instabilt tillstånd.

Faktum är att hjärtsjukdomar (alla) svarar för omkring hälften av de internmedicinska akuta inläggningarna på sjukhus, och av dessa är merparten akut hjärtsvikt. Det är dessutom den vanligaste orsaken till dödsfall bland patienter som söker akut med dyspné. Därför är akut hjärtsvikt en av de viktigaste diagnoserna att hantera på en akutmottagning.

Vanliga orsaker till akutbesök på grund av hjärtsvikt:
  • Orkar inget sedan några dagar, [trötthet].
  • Blir andfådd vid (minsta) ansträngning [dyspné]
  • Måste ha flera kuddar på natten (annars tungt i bröstet, dyspné eller hosta), [ortopné]
  • Fler toalettbesök än förut under nätterna [vätsketryck]
  • Svullna fötter och underben, får inte på sig skorna
  • Känns konstigt i bröstet (arytmier, t ex ES, förmaksflimmer)
  • Viktökning [inkompensation]
  • För närmare klinisk beskrivning, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Anamnesen är viktig. Varför söker patienten och när började dessa problem?
  • Har detta hänt tidigare, varit inlagd på sjukhus? Aktuella mediciner?
  • ABCDE-kontroll Normal puls, saturation, andning och blodtryck?
  • Prioritera 1-4 (Röd till grön) beroende av ev allmänpåverkan!
  • Ta ett EKG omgående! Koppla till telemetri om tillgänglig.
  • Sätt nål på påverkad patient!
  • Stort labstatus, inklusive (med akutsvar) BNP (B-type natriuretic peptide) eller NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), samt Troponin (TnT eller TnI)
  • Om möjligt: Väg patienten, det är värdefullt att utgå ifrån!!
  • Avvakta beslut om inläggning eller ej.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten uppfattas som allmänpåverkad (med fuktiga rassel, är kallsvettig, har ångest, takykardi, och kanske cyanos), då är lungödemet nära. Fortsätt direkt till avsnittet Akut lungödem vid hjärtsvikt eller till Kardiogen chock och följ det i första hand!
  • Om patienten inte är omedelbart dålig, ta reda på:
    - Tidigare sjukdomar och mediciner
    - Aktuell tidsfaktor (idag, en vecka, en månad...)
    - Förhöjt NT-proBNP korrelerar till och innebär i regel hjärtsvikt, men ses även vid andra hjärtsjukdomar (ACS, infarkt, ålder, trauma mm) och andra tillstånd, exempelvis vid lungemboli. Vid förhöjt pro-BNP bör patienten utredas med ekokardiografi.
    - Vid normalt värde på NT-proBNP är hjärtsvikt omvänt mindre sannolik.
    - Aktuella diffdiagnoser? (Se nedan)
    - Är bedömningen hjärtsvikt eller ej?
    - Kan något ha utlöst hjärtsvikten? (Se nedan)
    - Tecken eller symtom på ACS eller hjärtinfarkt eller ej? (EKG, troponin)
    - Ett riktat ultraljud på akutmottagningen, ekokardiografi (eko, se nedan), ger omgående diagnos vid tillgång av maskin och kompetens.


    • Behandling av hjärtsvikt
  • Akut hjärtsvikt innebär att patienten under kort tid har utvecklat subjektiva symtom och uppvisar objektiva fynd på hjärtsvikt som kräver omgående behandling. Vanligen måste patienten läggas in i detta läge.
  • För omedelbar effekt: Om blodtrycket är 100 mmHg (minst 80) eller mer: Ge 1 dos nitroglycerinspray 0,4-0,5 mg sublingualt (Nitrolingual eller Glytrin, (0,4 mg/dos)). Låt patienten sitta eller ligga om preparatet är nytt för vederbörande, inte stå upp. Patienter kan ramla på grund av blodtrycksfall!
    Utvärdera om det känns bättre efter 5 min, och ge eventuellt en dos till (0,4 mg sublingualt). Huvudvärk och lite yrsel är vanligt efter nitroglycerin. Patienter med hypertension och hjärtsvikt svarar ofta bra på nitrater!
  • Ge syrgas om SaO2 <90%.
  • Ge diuretika, furosemid (Furix 10 mg/ml, 4 ml), 40 mg iv. Ger ofta god diures inom 20-40 min och patienten känner sig bättre, förutsatt hyggligt kreatinin. Patienter med betydande övercirkulation i lilla kretsloppet svarar ofta bäst på diuretika i akutskedet.
    Diuretika ges för att minska överbelastningen av vätska, men är endast symtomlindrande avseende hjärtsvikten i sig.
  • Patienter med prostataproblem kan behöva KAD tillfälligt.
  • Röntgen pulm - när tillståndet ter sig stabilt. Frågeställning: "Hjärtsvikt? Parenkymförändringar?".
  • Kontrollera lab-svar: Tecken på hjärtsvikt? (högt BNP eller NT-proBNP stöder diagnos hjärtsvikt). Hjärtinfarkt (troponin-stegring)? Kreatinin och clearance OK (Behövs högre dos furosemid än den givna)? Tecken på infektion (CRP och leukocyter)?
  • Om patienten är takykard (vanligen förmaksflimmer) som orsak till hjärtsvikten måste hjärtfrekvensen successivt ned under 100 per minut. Ge inj metoprolol (Seloken 1 mg/ml) 5 mg långsamt iv, upprepa efter 10 minuter med ytterligare 5 mg, och slutligen efter ytterligare 10 min 5 mg metoprolol (= "Ge Seloken 5 mg x 3 på akutmottagningen"). Ett alternativ är att snabb-digitalisera patienten.
  • Behöver patienten läggas in? Vid större besvär är det ofta nödvändigt. Ordinera furosemid iv 40 mg + 40 mg + 40 mg + 0 mg första dygnet.
  • På avdelningen eller via egen läkare behandlas patienten i stigande doser med ACE-hämmare (t ex enalapril), ARB (t ex losartan), eller ARNI (=ARB+neprilysinhämmare, = valsartan+sakubitril), kombinerat med beta-blockare (t ex metoprolol, bisoprolol) och till vissa även aldosteronhämmare (t ex spironolakton). Diuretika ges efter behov för symtomlindring (40-200 mg furosemid per os/dygn, mer vid njursvikt).
  • Alternativt kan man vid "lättare hjärtsvikt" ofta skicka hem patienten med nyinsatt diuretika (till exempel furosemid 80 mg + 40 mg + 0 + 0 under första veckan), eller med ökad dos av diuretika (ex står på 40 mg furosemid - Öka till 80+40+0+0 mg eller mer) och uppföljning hos egen läkare inom 1 vecka, för insättning av behandling enligt ovan, samt kontroll av elektrolytstatus, vikt, och EKG. Ring gärna och ordna tid, eller be anhöriga, annars blir det först efter 2-3 veckor.
  • Tillskott av kalium behöver oftast inte sättas in på akutmottagningen, dels är patienten vanligen äldre (med lite sämre njurar) och dels är furosemid oftast måttligt kaliumdrivande.
  • På sikt (eller akut) genomförs ekokardiografi (skicka remiss från akutmottagningen), ev elkonvertering av förmaksflimmer, ett uppföljande EKG, uppföljning av misstänkt utlösande orsak (t ex hypertoni), uppföljning av elektrolytstatus, medicinering och kontrollbesök.
  • Patienter med avancerad hjärtsvikt (COR II, NYHA III-IV) bör handläggas av kardiolog.

Klinisk beskrivning

Diagnos AHF är en sammanvägning av symtom och objektiva fynd:

Symtom
  • Dyspné (nattliga dyspnéer, ansträngningsutlöst dyspné, vilodyspné)
  • Ortopné
  • Trötthet
  • Bensvullnad, dekliva ödem
  • Hjärtklappning (palpitationer)
  • Pollakisuri
  • Noterad viktökning
  • Hos känd hjärtsviktspatient: Upplevd försämring
Objektivt
  • Venstas på halsen (v. jugularis)
  • Hepatomegali (venstas och leversvullnad = hepatojugulär reflux)
  • Fuktiga rassel på lungorna
  • Ev lungödem
  • Pittingödem (anklar, vader, eller dekliva delar)
  • Takykardi
  • Ansträngningsdyspné eller vilodyspné
  • Lågt SaO2
  • Tredje-ton (galopprytm)
  • Röntgen: Kardiomegali
  • Pleuravätska
  • Eko (ekokardiografi): Bäst är att göra ett akut eko på akutmottagningen, blir allt vanligare. Det tar i regel betydligt längre tid att få via akutröntgen eller avdelning/mottagning. Normalt eko utesluter i princip en hjärtsvikt. Se nedan!

Ekokardiografi

  • Tillgång till ulj-apparat på akutmottagningen är ovärderlig!
  • Ett eko styrker eller utesluter akut hjärtsvikt hos nästan alla patienter.
  • Med "point-of-care", alltså riktad, snabb undersökning, som ger resultat direkt, ses i studier högre träffsäkerhet än med traditionell klinisk bedömning och röntgen.
  • Ger en uppfattning om hjärtats och lungornas aktuella situation, dessutom syns perikardvätska, pleuravätska och ev pneumothorax.
  • Förekomst av många B-lines i lungorna är uttryck för övercirkulation, lungstas (congestion) och mönstret ses då diffust bilateralt, det strålar.

Orsaker till hjärtsvikt

  • Akut hjärtinfarkt, eller äldre hjärtinfarkt.
  • Ischemisk kardiomyopati - angina pectoris, CAD, ACS
  • Hypertoni (hypertensiv hjärtsjukdom)
  • Arytmier (förmaksflimmer, takyarytmi, bradyarytmi)
  • Dilaterad kardiomyopati, idiopatisk (multifaktoriell)
  • Stress-inducerad kardiomyopati, främst takotsubo
  • Annan kardiomyopati
  • Perikardit
  • Hjärttamponad*
  • Klaffsjukdomar (insufficiens, stenos)
  • Coarctatio aortae
  • Defekt klaffprotes
  • Sekundärt till KOL
  • Myokardit
  • Endokrina orsaker (exempel hyperthyreos)
  • Toxisk påverkan (t ex alkohol)
  • Infiltration i myokardiet (fibros, amyloidos mm)
  • Akut kranskärlsdissektion (ovanligt som sviktorsak)

    • * Hjärttamponad räknas ibland som en obstruktiv chock, men leder obehandlat även till en kardiogen chock. Det finns många orsaker till hjärttamponad, exempelvis trauma, maligniteter (lymfom, lungcancer, bröstcancer, melanom), virusperikarditer, uremi, purulent perikardit, bindvävssjukdomar, TB, mm.

Diffdiagnoser (ej primärt hjärtsvikt)

  • Lungemboli
  • Pneumoni (i regel hosta och feber, men inte alltid)
  • KOL-exacerbation (ibland snarlik AHF, ibland både-och=
  • Sepsis
  • Aortadissektion (akut progressivt förlopp, smärta)
  • Ventilpneumothorax (trauma) eller spontan pneumothorax
  • Perikardit
  • Hjärttamponad (jämför ovan)
  • Uremi
  • Nefrotiskt syndrom
  • Esofagus-perforation (mediastinit, ex fiskben)
  • Främmande kropp i esofagus (gör ont, ej i chock, normalt EKG)
  • Obesitas (kan ge dyspné och orkeslöshet)
  • Prediabetes/diabetes (derangerad metabolism, trötthet, pollakisuri)
  • Vid större mängd pleuravätska, även möjlig malign effusion



Originally published 15/6/2019, ©Per Björgell
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kirurgi

Pankreascancer

ICD 10: C259 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i pankreas

Pankreascancer
Pankreascancer. Notera det ljusare partiet av tumörvävnad.
From kritiscanningcentre.com
  • Allt vanligare cancerform, 5-6:e vanligaste orsaken till cancermortalitet i Sverige
  • Svår att avslöja, diagnosticera och bota
  • Cirka 1000 nya fall per år i Sverige
  • Incidens 10-12 per 100,000 invånare/år
  • Mortalitet 95% och samlad 1-års överlevnad cirka 20%

Tidiga åtgärder, personal och team

  • När misstanken väl är fattad på akutmottagningen bör patienten utredas skyndsamt, gul-orange prioritet
  • Större labstatus inkl Hb, leverprover, pankreasamylas, SR, CRP
  • Planera för inläggning, ev uppvätskning med Ringer-Acetat, 1 liter
  • Håll pat fastande inför ulj (om ej redan utfört), annars ingen fasta

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Akut ulj lever, gallvägar, pankreas (LGP), eller bara ulj pankreas, är ofta en bra inledning, men pankreas kan vara svår att visualisera och pat måste vara fastande några timmar.
  • Vid tiden för diagnos har bortåt hälften metastaser, därför bör patienten läggas in för kompletterande undersökningar (CT thorax)
  • Utred med CT buk med kontrast, där man då finner en ojämn tumor i pankreas, utan kapsel och med lågattenuerande partier i portalfasen. Gör samtidigt en CT thorax.
  • MR pankreas blir allt vanligare för kartläggning av påvisad tumör
  • Kirurgisk-onkologisk planering, omkring 20% kan "radikalopereras" (även om det ofta inte är så radikalt)
  • CT angiografi kan bli aktuell som preoperativ utredning inför ev Whipple
  • Ibland laparoskopi för inspektion av lever och peritoneum före ev laparotomi
  • Samtal dagtid i lugn och ro


    • Smärtstilla patienten
  • Basbehandling tabl paracetamol (Panodil, Alvedon mfl), 500 mg, 2x4
  • Smådoser av morfin, t ex 3-5 mg sc, för att titrera ut behovet
  • Övergång till depåpreparat, t ex oxikodon (Oxinorm, Oxycontin mfl) efterhandVätska upp vid behov, inledningsvis
  • Infusion Ringer-Acetat 1-2 liter på 6 timmar vb
  • Åtgärda ev kolestas, se dito.

Klinisk beskrivning

  • Pankreascancer syftar på den absolut domierande formen av pankreastumörer, nämligen pankreascarcinom. Neuroendokrina tumörer svarar för endast 1-2% av alla pankreastumörer. Därtill kan man ha pankreascystor i någon procent, där minst 15% är neoplastiska.

    • Riskfaktorer
  • Hereditet: Pancreascancer inom familjen. Peutz–Jeghers syndrom, hereditär pankreatit
  • Socialt: Rökning och alkohol
  • Nuvarande sjukdomar: Obesitas, diabetes (nydebuterad)
  • Kronisk pankreatit
  • Kända pankreascystor

    Symtom:
  • Ofta långsam debut med trötthet och diskret sjukdomskänsla
  • Illamående
  • Viktminskning
  • Buksmärtor, ryggsmärtor
  • Ikterus
  • Ibland färsk diagnos av diabetes mellitus


Updated 2019-05-22. Originally published 2016-06-30, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik

Influensa

ICD 10:

J09 Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus (påvisad influensa)
J11 Influensa, virus ej identifierat (ej påvisad influensa)
J11.0 Influensapneumoni icke specificerad, eller där virus ej är identifierat
J10.1 Influensa med andra respiratoriska manifestationer (ÖLI, faryngit, laryngit, pleurit)
J10.8 Influensa med andra manifestationer (encefalopati, gastroenterit eller myokardit, orsakade av influensa)

Influensavirus
En modell av influensavirus som visar H- och N-antigena ytor (H1N1 exempelvis), och centralt ses spiraler av RNA. From: cdc.gov

Innehåll

Sammanfattning
Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt
Tidiga åtgärder, personal och team
   Influensaprovtagning
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Riskgrupper
   Friska patienter, handläggning
   Bilddiagnostik
   Labprover
    Behandling av influensa
    Vid respiratorisk svikt av influensa
    Antiviral profylax och behandling
    Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa
    Profylax/behandling av sjukhusets patienter
Klinisk beskrivning
    Influensa A-subtyper
Komplikationer av influensa
Diffdiagnoser till influensa
Key points
Se även


Sammanfattning

Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

•  För vanliga, friska personer är influensa med muskelvärk, hosta och feber en självläkande virusinfektion, som inte kräver särskild behandling.
•  Enstaka yngre, samt personer i riskgrupperna (hög ålder, immuninkompetenta, gravida, med flera, se nedan) kan bli allvarligt påverkade och behöver i så fall läggas in.
•  Ta ordentligt med blodprover på dem som är påverkade, ta EKG, och vid påverkad andning rtg lungor (ev CT thorax).
•  Många sjukdomar liknar influensa. Glöm inte diffdiagnoserna!

Varför influensa kan vara farligt, och lite krångligt

  • För vanliga, friska personer är influensa i regel en tillfällig virusinfektion med muskelvärk, hosta och feber, även om många är trötta i efterförloppet.
  • Influensa är som en kameleont, den är ospecifik och det är lätt att missa andra diagnoser (och vice versa). Exempel: Sepsis, hjärtinfarkt, malaria.
  • Många personer får influensa. En del blir mycket dåliga. Globalt sett beräknas säsongsinfluensa enligt WHO leda till cirka 3-5 miljoner fall av svår sjukdom varje år, och därav cirka 250-500.000 dödsfall/år.
  • Personer över 65 år svarar för de flesta dödsfallen (75-80%). Patienter med högre ålder är en immunologiskt utsatt grupp. Andra särskilda riskgrupper har också identifierats.
  • Sekundära komplikationer till influensa är inte ovanliga. Hit hör särskilt luftvägsinfektioner, som otit, sinuit eller pneumoni. I regel orsakas de av streptokocker (S. pneumoniae), Hemophilus (H. infl.), eller av stafylokocker (Staph. aureus).
  • Ovanliga komplikationer kan inträffa, exempelvis svår viruspneumonit, myokardit, eller immunologisk överaktivitet. Det kan även drabba yngre.
  • Influensa är mycket smittsamt och trivs under årets kalla period, då virus lättare sprids när människor vistas inomhus, och då influensavirionerna är mer stabila (lägre luftfuktighet och lägre UV-bestrålning, med flera orsaker).
  • Smittsamheten skapar i praktiken ett generellt sett sämre utgångsläge och omhändertagande ("Hem igen", eller "Till infektionsrummet"...utan kontinuerlig tillsyn), med överbehandling eller underbehandling, samt komplikationer genom missade diagnoser.
  • Eftersom influensaviruset är föränderligt kan en ny säsongsinfluensa ge ett oväntat genomslag vissa år. Influensa A kan ge pandemier vid antigena skiften, exempelvis H1N1 (1918 och 2009), H2N2 (1957), och H3N2 (1968).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Under influensaperiod brukar patienten hänvisas till särskild entré eller särskilda undersökningsrum. Lokalt PM finns ofta.
  • Mottagande personal tar emot med munskydd (gärna vätskeavvisande), plastförkläde, och engångshandskar. Vid NPH-prov använd även plastglasögon/visir.
  • Utför triage direkt i samband med ankomsten (pga diffdiagnoserna och risk för att bli liggande utan undersökning). Det gäller anamnes (vitalhistoria) och vitalparametrar med ABCDE-kontroll. Fråga gärna efter eventuell aktuell utlandsresa.
  • Notera särskilt om det finns andningspåverkan (takypné) och lågt pox-värde SaO2. Ge syrgas om <90% eller takypné, sikta på >93%.
  • Om patienten befinner sig på akutmottagningen på grund av misstänkt svår influensa: Tag sepsisprover (blod-, urin-, NPH- och svalg-odlingar, stort akutstatus hematologi, LPK, tromb, diff; Leverstatus, elektrolyter och kreatinin, samt CK, LD).
  • Vid tydlig allmänpåverkan ta även arteriell blodgas! Hypoxemi är vanligt hos påverkade patienter.
  • Tag influensaprov liberalt, särskilt i början av (vinter-)säsongen. Använd den provtagningsutrustning som rekommenderas.
  • Enklast är provtagning i nasopharynx med flockad pinne som sätts ned i provtagningsrör med vätska, VCM-rör (VCM = Viral-Chlamydial-Mycoplasma transport medium).
    VCM
    VCM-rör med flockade pinnar i olika storlekar From: Reg Skåne
    En flockad pinne ser ut som en bomullspinne men är en minimal borste som lätt släpper sitt innehåll i odlingsmediet.
  • Andra sätt att ta prov är nasofarynxaspirat, då man med en liten mjuk kateter suger ut lite vätska från nasofarynx.
    • Trachealsugset
    Nasofarynxaspirat (trachealsug-set) From: Reg Skåne
  • Snabbast diagnostik (i början av influensaepidemi) ger antingen snabbtest mot antigen, eller realtids-PCR inom 30 min för diganos. Man kan med sistnämnda påvisa RNA från influensa A eller B, ofta även med subtypning av influensa A (H-typning). Immunofluorescens (1-4 tim) är en annan vanlig rutinmetod för att påvisa influensavirus. (Ej aktuellt: Serologi består av akutfas- och konvalescentfas-blodprover och ger därför endast diagnos i efterskott. Virusodlingar är ineffektivt i rutinsjukvård, krävande och tar tid för svar (3-10 dagar)).
  • Ta (alltid) EKG vid influensamisstanke!
  • Patienten triageras gul till röd utifrån allmäntillstånd och vitalparametrar (prio 1-3)
  • Låt inte patienten sitta i allmänt väntrum!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Under influensaperiod är det brist på sjukhusplatser. Tag ställning till inläggning eller ej!
  • Om patienten är dålig försök i första hand få ett isoleringsrum eller enskild plats på infektionsklinik eller barnklinik.
  • Kontrollera vitalparametrarna: Något som talar för SIRS eller sepsis? Kontrollera exempelvis puls, blodtryck och andningsfrekvens, samt saturation.
    Stämmer förlopp och symtom     med bilden av influensa? (Se även nedan).

  • Har patienten varit i något land med malaria? I så fall vilket land och när? Tagit malariaprofylax? WHO har aktuella listor över aktuella länders malariasituation. Störst risk finns i Afrika söder om Sahara, och malaria återfinns allmänt i länder kring ekvatorn.

    • Riskgrupper:
  • Ålder >65 år, kroniska lung- och hjärtsjukdomar, nedsatt immunförsvar (ålder, alkoholism, HIV, leversjukdom, malignitet, cytostatikabehandling), diabetes mellitus, graviditet (vaccination rekommenderas inför influensaperiod), kraftig fetma, leversvikt, njursvikt, immobilisering och neurologiska sjukdomar, multisjuka patienter.
  • Barn är ingen direkt riskgrupp, men är som mest känsliga för komplikationer under perioden 6 mån - 5 års ålder. Motsvarande för vuxna är ålder över 50 år.
  • Överväg inläggning av riskpatienter vid (misstänkt) influensa!

    • Friska patienter:
  • I vanliga fall friska, yngre patienter, som söker primärt på sjukhusets akutmottagning med influensa (av onödig slentrian), kan oftast återgå utan behandling till hemmet om inget allvarligt noteras i förlopp, anamnes eller status.

    • Bilddiagnostik
    Eftersom andningsrelaterade problem dominerar vid svår eller komplicerad influensa kan det vara av värde med lungröntgen (parenkymförändringar, lokalisation, pleuravätska, uppföljning), CT thorax (lämpligt vid respiratoriska komplikationer), eller ultraljud (kan bl a visa pleuravätska). MR hjärna är lämplig vid cerebrala komplikationer (encefalopati, meningit).

    Labprover
    • För att säkra diagnosen influensa: Ta influensaprov (se rutan ovan)!
    • Ta arteriell blodgas på alla dåliga patienter!
    • Övriga prover som kan stärka misstanken om influensa:
    • Normalt Hb.
    • LPK: Normalt eller åt låga hållet, leukopeni. Även lymfopeni kan finnas.
    • Trombocytopeni.
    • Lätt förhöjda transaminaser, ASAT och ALAT.
    • Lätt förhöjda CK- och LD-prover kan ses.
    • CRP blir ofta förhöjd, 50-120. Överväg lungröntgen eller CT vid högt CRP-värde eller om patienten är andningspåverkad!.
    • Stigande Na+ m fl vid intorkning.
    • Normalt glukos.
    • TnI eller TnT kan vara förhöjt vid myokardit, som kan ses i upp till 10%. Högt troponin kan tala för hjärtinfarkt.

    • Missa inte bakteriell diagnos: (Mycket) Högt CRP med samtidigt förhöjda vita blodkroppar och övervikt neutrofila leukocyter pekar mot bakteriell komplikation. Blododla i så fall. Tag även NPH-, svalg- och urinodling.
    • Kontrollera EKG innan patienten avslutas (myokardit, perimyokardit, hjärtinfarkt?)
      • Behandling av influensa
    • Bästa förebyggande åtgärden mot influensa är vaccination. Det tar cirka 2 veckor innan immuniseringen ger skydd mot influensa. För säsongen 2016/2017 ingår följande komponenter: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-liknande stam; A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)-liknande stam; samt B/Brisbane/60/2018-liknande stam

    • I de flesta fall är influensa en självbegränsande infektion som går över på en vecka. Behandling behövs normalt inte (dock ibland för riskpatienter), kanske lite febernedsättande och tillräcklig dryck.
    • Patienter som besöker sjukhusens akutmottagningar är ofta sjukare än befolkningen i stort. Identifiera ev riskgrupp! Överväg eventuellt behov av inläggning och tecken på svårare förlopp än normalt. Värdera möjligheten av alternativa diffdiagnoser eller komplikationer av influensa (t ex pneumoni, se nedan). Vid insjuknande inom 2 dygn kan man överväga antiviral behandling, se nedan, men värdet är dock inte enastående, snarare blir förloppet möjligen mildare och något-några dygn kortare.
    • Håll sjukhusledningen och smittskyddet informerade om antal och svårighetsgrad vid säsongsstart av årets influensa!
    • Intorkade patienter vätskas upp med 1 liter Ringer-acetat eller 1 liter Natriumklorid 9 mg/ml.
    • Vid besvärlig hosta, eventuellt med obstruktiva inslag, ge upprepade inhalationer av beta-adrenergika och antikolinergika, t ex salbutamol och ipratropium (t ex inh. Combivent 2,5 ml).
    • Febernedsättande eller smärtstillande (huvudvärk) vid behov, paracetamol, ibuprofen eller acetylsalicylsyra (ej till småbarn), men feber behöver i sig inte sänkas.
    • Patienten bör vara hemma åtminstone en dag efter symtomfrihet eller cirka 1 vecka efter symtomdebut.
    • Åter vid försämring, i första hand via egen allmänläkare.


      • Vid respiratorisk svikt av influensa
    • Viktigaste åtgärd vid respiratorisk svikt är att öka saturationen till SaO2 ≥93%. (Något lägre vid KOL med CO2-retention).
    • Om en patient utan syrgas måste hyperventilera för att någorlunda upprätthålla SaO2: Ge då syrgas (3-5-15 l/min efter behov, KOL 1-1,5 l)! Ev ge syrgas i högflöde (Optiflow).
    • Låt pat inhalera Combivent 2,5 ml, upprepade gånger vid behov!
    • Behandla med CPAP om fortfarande besvärligt att höja syrgastrycket.
    • Är nu patienten fortfarande utanför kontroll blir som regel intensivvård nödvändigt. Kontakta IVA/narkos-jour!
    • Överväg BiPaP (NIV) - eller vid utebliven förbättring intubation och ventilationsbehandling med kontinuerlig PEEP (positive end-expiratory pressure).
    • Lägg till antiviral behandling (zanamivir, oseltamivir, se nästa stycke) och täck empiriskt för bakteriell infektion (se pneumoni), förslagsvis Pip-Taz 4g x3 iv.
    • Vid fortsatt oförmåga att syresätta patienten återstår ECMO. Indikationen är akut reversibel lungskada och/eller cirkulationssvikt som inte svarar på traditionell intensivvårdsbehandling.

    • Folkhälsomyndigheten följer intensivvårdade patienter med influensa via SIRI - Svenska Intensivvårdsregistrets Influensaregistrering. Under säsongen 2015/2016 rapporterades 362 patienter som intensivvårdade med influensa i hela landet. Av dessa hade majoriteten influensa A, 314 fall, medan 48 fall var influensa B.
    • Personer i åldrarna 40-64 år var den mest förekommande åldersgruppen (165 av 362 st). Av alla tillhörde 67% en riskgrupp. Men 40-50% beroende av åldersgrupper tillhörde inte någon riskgrupp. Mortaliteten för intensivvårdade (inom 30 d) var cirka 23%, och bland dessa totalt 5 barn (2-8 år gamla).
    • Virusinfluensa (n=86) som följs av akut respiratorisk insufficiens (n=73) och/eller bakteriell pneumoni (n=28) är de vanligaste primära orsakerna till intensivvård. En och annan gravid kvinna har också intensivvårdats.

      • Antiviral profylax och behandling:
    • Aktuella preparat: Zanamivir (Relenza) eller oseltamivir (Tamiflu)
      Relenza, inh pulver 5 mg/dos (samma dos för profylax som för behandling): 2 inh x 2 i 5 dagar (från 5 års ålder och till vuxna), 20 doser.
      Tamiflu, kapslar 75 mg (halv dos (x1) ges vid profylax): Vid influensa 1x2 i 5 dagar (från 13 års ålder (>40 kg) och för vuxna). Övriga barndoser (Mixt 6 mg/ml, Tabl 30-45 mg): 10-15 kg, 30 mg x 2; 15-23 kg 45 mgx2, 23-40 kg 60 mg x 2.
      Peramivir (Rapivab) är liksom ovanstående en neuraminidashämmare och kan ges intravenöst. Finns (ännu?) ej inregistrerat i Sverige, men är godkänt av FDA.

      Behandling av nyinsjuknade patienter med influensa:
    • Antiviral behandling kan ges inom 1-2 dygn till insjuknad patient i riskgrupp (se ovan), eller till patient som insjuknat med oväntat allvarligt förlopp.

      • Profylax/behandling av sjukhusets patienter:
    • Profylax kan ges till tänkbart smittade patienter (legat i rum med influensasjuk granne)
    • Profylax kan ges till patient som kan ha smittats av vårdpersonal som fått influensa.
    • Antiviral behandling kan ges till inneliggande riskpatient som misstänks eller verifierats ha fått influensa. I så fall initieras behandling inom 1-2 dygn efter insjuknandet.

Klinisk beskrivning

  • Influensa är en virusinfektion som sprids till cilierade celler i luftvägarna i övre och nedre luftvägarna. Säsongsinfluensa kommer ofta i perioden december till och med mars.
  • Det finns Influenza A, B och C, som infekterar människan. A ger svårast infektion i regel, B lite lindrigare och infekterar ofta barn. C räknas knappt, ger subkliniska infektioner.
  • Inkubationstid: Cirka 2 dygn.
  • Sjukdomsförlopp: Cirka 1 vecka [3-10 dagar]. Viruspartiklar kan spridas 5-10 dagar efter att symtomen går tillbaka, men främst de närmaste dygnen efteråt.

  • Symtom
  • Plötsligt insjuknande är typiskt, med hög feber 39–40°C och sjukdomskänsla.
  • Ofta halsont (faryngit), huvudvärk och rinnsnuva.
  • Muskelvärk vanligt. En del har ledvärk. Några får obehag av att rikta blicken (myalgi). Ett visst tryck i bröstet är vanligt, men inte smärta. Torr rethosta, av icke-produktiv karaktär tillkommer.
  • Äldre patienter kan ha mycket diffusa symtom, t ex stiger inte upp, orkar inte äta. Alla får inte ens feber. Ta influensaprov på trötta, gamla människor som hamnar på akuten i influensaperioder!
  • Så här långt kommer de flesta i sin influensa, och tillfrisknar sedan.
  • Postinfektiös trötthet är mycket vanlig, ibland krävs sjukskrivning en ytterligare vecka. Hostan kan kvarstå under 2-3 veckor (går över, behandlas ej om OK i övrigt).
  • Vanligaste komplikation: Sekundär bakteriell pneumoni. Se övriga komplikationer nedan. Hos barn ser man ofta sekundära luftvägsinfektioner (otit m fl).

    • Influensa A-subtyper
  • Influensa A är den form som ger pandemier. De karakteriseras med H- samt N-subtypning. En vanlig subtyp är exempelvis "H1N1". H står för "hemagglutinin" och N för "neuraminidas".
  • Det finns 18 olika subtyper av H (H1–H18) och 11 olika subtyper av N (N1–N11). I princip infekteras människan av H1, H2 eller H3-subtyp. De enda "humana" subtyper som har funnit hittills är H1N1, H1N2, H2N2, och H3N2.
  • Antigena delar av fågelinfluensavirus kan överföras till influensa A om ett värddjur (vanligen gris) bär på såväl fågelinfluensa som human influensa. Då får man ett "antigent skifte", en långsam men regelbunden process, som ger upphov till nya pandemier då och då. Spanska sjukan 1918 kostade 25-50 miljoner vuxna (varav många unga) livet, och anses vara ett då nytt influensa A-virus H1N1, som modifierats via fågelvirus.
  • För närvarande är endast H1N1 och H3N2 aktuella varianter av human influensa A. Mortaliteten är som högst bland äldre då influensa A(H3N2) dominerar.
  • Vissa typer av fågelinfluensa har dock visat sig kunna smitta människor. CDC, det amerikanska smittskyddsinstitutet, bevakar utvecklingen noga. Hit hör H7N9 och H5N1, som kan ge svåra sjukdomstillstånd med hög mortalitet.

    • Komplikationer av influensa

    • Det är inte ovanligt att barn får en bakteriell luftvägsinfektion, exempelvis akut otit, eller att en vuxen person får herpesutslag på läppen eller en pneumoni, som komplikation till influensa. Komplikationerna kan bero på sekundära bakteriella infektioner, men kan också orsakas av influensan i sig, t ex genom influensa-pneumonit, viruspneumoni.
    • Influensa A leder till betydligt fler inläggningsfall än influensa B, cirka 4:1.
    • Vanliga patogener som kan ge komplikationer: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, eller Staphylococcus aureus.

      • Vanliga komplikationer

    • Akut mediaotit
    • Akut sinuit
    • Trakeo-bronkit
    • Akut bakteriell pneumoni
    • Sepsis

      • Ovanligare komplikationer

    • Myokardit, subklinisk till påtaglig inflammation. Rapporteras kunna drabba upp till 10% av influensapatienterna.
    • Influensa-pneumoni (viruspneumoni, även kallad pneumonit) med dyspné, kan utvecklas snabbt över timmar och få ett mycket allvarligt förlopp, i regel medan influensan debuterar eller pågår.
    • Delirium
    • Meningit
    • Encefalit, oftast av influensavirus i sig. En variant är encefalomyelit. Reyes syndrom (encefalopati-hepatisk steatos) anses ha en viss relation till influensa och (överanvändning av) acetylsalicylsyra, även om man knappt har sett detta tillstånd i våra trakter.

      • Diffdiagnoser till influensa

    • Sepsis!
      Tänk på sepsis när en patient är dålig! Snabb puls, lågt blodtryck, snabb andning, dålig saturation, hög eller låg temperatur, mental påverkan, ja - SIRS helt enkelt. Vid sepsis (och många andra tillstånd) kan man ha diarré och kräkningar ibland, det hör inte till influensa! (Givetvis kan man bli mycket dålig av influensa också)!!
    • Bakteriell pneumoni, som liksom urinvägsinfektion ofta ligger bakom en sepsis. Patienten har ofta hosta och andningspåverkan (som influensa).
    • Hjärtinfarkt, akut. Tryck i bröstet (som influensa). Inte sällan bakom en äldre persons plötsliga insjuknande under influensaperiod. Kan ha låg feber 38-38,5°C, men inte precis mer.
    • KOL-exacerbation
    • Meningit förekommer med feber, sjukdomskänsla och huvudvärk. Ofta nackstyvhet!
    • Malaria! Något dödsfall inträffar varje år, då varken patienten eller doktorn tänker på diagnosen. "Tjock droppe" eller snabbprov ger diagnos!
    • Endokardit. Feber, trötthet, sjukdomskänsla. Blåsljud? Missbrukare?
    • Andra diagnoser (ej infektion): Lungemboli, bindvävssjukdom (feber), malignitet (feber), eosinofila lunginfiltrat (allergiska reaktioner, feber mm), drug fever (läkemedelsreaktioner, t ex furadantin).
    • Mycoplasma och Chlamydia kan ge influensalika symtom.
    • Akut retroviral HIV-infektion. Mononukleos-liknande förlopp, ev utslag.
    • Legionella och pontiacfeber. Svarar inte på vanligt penicillin och har ett pneumoni- och influensalikt insjuknande.
    • Tularemi, harpest. Plötslig feber och sjukdomskänsla, huvudvärk, myalgier, artralgier, diarré. Tetracykliner eller aminoglykosider hjälper.
    • Tuberkulos. Feber, trötthet, hosta, ev hemoptys, frossa, nattliga svettningar, bröstsmärta.
    • Pneumocystis-pneumoni (P.jiroveci). Förekommer hos immunsupprimerade patienter.
    • Diverse övriga virusinfektioner: Mononukleos (EBV), cytomegalvirus (CMV), adenovirus, coronavirus, parainfluensa, RSV, metapneumovirus,
    • Fågelinfluensa, avian influensa, se ovan. Ovanligt, men lokala fall har förekommit. Utlandsresenär?
    • Influensasymtom efter utlandsresa? Koppla in infektionsläkare, det finns mycket att välja på: SARS, Ebola, MERS, malaria, fågelinfluensa, dengue, HIV, hepatit, rabies....
    • Influensaliknande symtom (ILS, ILI) kan alltså förekomma vid en rad olika tillstånd, från viroser, bakterier, svampar och parasiter, till olika inflammatoriska tillstånd. Det är bara att konstatera att allt är inte influensa!!

    Key points

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Pediatrik

    Vinterkräksjuka, Calici-viros

    ICD 10:

    A081 Akut gastroenterit orsakad av Calicivirus, vinterkräksjuka (= orsakad av Calici, calicivirus, norovirus, sapovirus, ”small round structured virus”, "gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor enterit orsakad av ”small round structured virus”)
    A084 (Gastro-)Enterit orsakad av icke specificerat virus (Virusenterit UNS
    Virusgastroenterit UNS, Virusgastroenteropati UNS) = ospecificerad maginfluensa
    Andra diagnoser:
    A085 Andra specificerade tarminfektioner (ej vinterkräksjuka)
    A080 Enterit orsakad av rotavirus (ej vinterkräksjuka)
    A082 Enterit orsakad av adenovirus (ej vinterkräksjuka)
    A083 Enterit orsakad av annat specificerat virus (ej vinterkräksjuka)

    Innehåll (interna länkar)

    Sammanfattning
    Tidiga åtgärder, personal och team
    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
       Vinterkräksjuka på sjukhuset
    Anamnes och status
    Klinisk beskrivning
    Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)
        Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser
        Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici
        Gastroenterit - Ja, men av bakterier eller parasiter, exempel
        Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
    Kliniska råd och kommentarer
    Key points
    Se även

    Norovirus
    Norovirus (familjen Caliciviridae), som dominerar världens utbrott av gastroenteriter, nu med nära 50% av alla gastroenteriter, håller snabbt på att ersätta rotavirus som tidigare dominerade gastroenteriterna hos barn.
    From: www.cdc.gov


    Sammanfattning

    Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande, inte minst på grund av de många differentialdiagnoserna. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

    •  För vanliga, friska personer är vinterkräksjuka med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla en självläkande men mycket smittsam virusinfektion, som utöver riklig vätsketillförsel och noggrann hygien inte kräver särskild behandling.

    •  Spädbarn och småbarn kan bli uttorkade, vilket kan medföra behov av inläggning och uppvätskning ibland.
    •  Äldre personer och patienter med olika grundsjukdomar kan bli påverkade av infektionen i sig och av dehydrering. Behöver i så fall läggas in.
    •  Kontrollera blodprover noga på påverkade patienter, ta EKG!
    •  Observans vid förlopp mer än 2 dygn, och enbart kräkningar utan diarrér. (Man kan kräkas av så mycket annat). Se gärna diffdiagnoserna nedan!

    • Vinterkräksjukan är en maginfluensa som orsakas av virusfamiljen Caliciviridae, vanligen kallad Calici-virus.
    • Gruppen har små viruspartiklar (27-40 nm) och dess gastroenteriter kallas (kallades) därför ibland "maginfluensa av små runda virus".
    • Calici består av fem virusgrupper, där Norovirus (i synnerhet; humant Norwalk virus) och Sapovirus (humant Sapporovirus) dominerar humana infektioner. De övriga är Lagovirus, Nebovirus, och Vesivirus som är animala. Caliciviridae har ett genom, som är enkelsträngat RNA (ssRNA).
    • Innan virusgruppen blev fullt kartlagd användes från 70-talet även beteckningen Norwalk agent, så småningom Norwalk virus, som är ett humant norovirus. Det finns därtill olika genotyper och därmed stammar, som kan påverka patogeniciteten.
    • Begreppet "Norwalk virus" används fortfarande till del, som beteckning för vinterkräksjuka inom anglosachsiska språk, även om "winter vomiting disease" har tagit över.

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Vinterkräksjuka är höggradigt smittsamt. Följ lokala riktlinjer för att undvika onödig smitta på akuten och inom sjukhuset. Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas.
      • Virusgruppen är ganska resistent mot de flesta rengöringsmedel, även mot handsprit. Tvätta därför händerna noga med tvål och vatten (= gör en mekanisk rengöring).
      • Kontrollera tidigt ABCDE-status. Reagera på snabb puls, lågt blodtryck, påverkat sensorium, lågt SaO2 och överväg även andra diagnoser!!
      • Blodprover: Hb, CRP, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin och ett leverstatus. Ytterligare prover vid misstanke om alternativ diagnos. Odlingar vid misstanke om sepsis. Virusdiagnostik endast vid "ny" epidemi, eller allvarligt förlopp.
      • OBSERVERA: Maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav många anmälningsfall. Se diffdiagnoser nedan!
      • Isolera inte en dålig patient, som inte kan erbjudas kontinuerlig tillsyn (t ex vid bristande tillgång på personal).
      • Ta EKG på vuxna med otydliga symtom, eller som främst kräks

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas!
      • Som framgår ovan är maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav finns många anmälningsfall. Se därför diffdiagnoser nedan, särskilt om patienten är påverkad!
      • Specifik behandling saknas. Det viktigaste är att förebygga och behandla dehydrering.
      • Oftast är patienten "endast" intorkad (inte sjuk av annat skäl). Sätt då 1-2 liter vätska iv till patienten (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml) på 20-60 min och gör en ny bedömning därefter. Mår patienten fint då, och diagnosen är sannolik, kan han eller hon återgå till hemmet. Förloppet av vinterkräksjuka är ofta så kort, att man i regel inte hinner bli dehydrerad på nytt. De flesta vuxna friska kan vistas hemma under ett insjuknande i vinterkräksjukan.
      • Noggrann undersökning med tanke på alternativa diffdiagnoser.
      • Faecesodling och Virus-PCR-prov på avföring, endast inledningsvis! (Använd pinne eller sked). Faecesprov är viktigt i anslutning till nya indexfall under en förväntad infektionsperiod, liksom vid smitta på sjukhus, eller efter utomlandsvistelse.
      • Under pågående epidemiperiod brukar man dock inte skicka prover på gastroenterit-patienter som går hem. Behandla kliniskt, symtomatiskt.
      • Barn med ett utdraget förlopp blir lätt dehydrerade och kan behöva skedmatas med vätskeersättning. Ibland måste man lägga in barnet. Dessutom kan barn ibland "lära in" ett beteende att kräkas så snart något kommer i magen, trots att infektionen är väsentligen över.
      • Uttorkade barn kan behöva läggas in för uppvätskning, motsvarande 4-5% av kroppsvikten (det blir 4-500 ml vätska iv, per 10 kg kroppsvikt), undantagsvis upp till 10% av kroppsvikten vid chock. Eventuellt lägg till något antiemetikum, exempelvis metoklopramid (Primperan) eller ondansetron (Zofran munlöslig), endast enstaka dos. Sedan vänder det oftast med detta. Diskutera i första hand med barnläkare angående platser vid behov.
      • Vissa vuxna och äldre personer som blir sjukare än förväntat behöver ibland läggas in. Det är alltid bekymmersamt, eftersom avdelningarna är fullbelagda och ingen vill ta emot en gastroenterit på allmän sal. Diskutera i första hand med infektionsläkare om läget.
      • Graden av insjuknande kan variera med aktuell stam (även om det är norovirus eller sapovirus) och med patientens allmänna hälsotillstånd, varför inläggningsbehovet får värderas i varje enskilt fall. GII4 har varit en vanlig stam under senare år.
      • Som ett exempel på "allmänt hälsotillstånd" kan patienter med insulinbehandlad diabetes behöva läggas in vid en besvärlig gastroenterit, eller äldre personer som inte klarar sig hemma.
      • Ett förlopp mer än 2-3 dygn är ett observandum! (Långdraget hos äldre/barn, eller annan diagnos)?
      • Det finns många tillstånd som ger kräkningar utan feber, eller endast kräkningar - var särskilt uppmärksam då! Kräkning med diarré begränsar antalet diffdiagnoser.

        • VINTERKRÄKSJUKA PÅ SJUKHUSET
      • Följ lokala PM på sjukhuset. Det viktiga är att isolera de insjuknade och deras rumskamrater. Om möjligt egen toalett till de sjuka. Barriärvård rekommenderas, om möjligt med samma personal. Överväg att stänga avdelningen för att begränsa smittan.
      • Smittsamheten kvarstår minst två dygn efter symtomfrihet, även om viruspartiklar kan påträffas långt efter infektionen. Isolerade patienter skiljs från övriga under 2 dygn efter symtomfrihet.

      Anamnes och status

      • Tidigare och nuvarande sjukdomar (utöver maginfluensan)
      • Aktuella mediciner och eventuella allergier
      • Epidemiologi: Fler sjuka i omgivningen? Dagis? Typ av arbete?
      • Aktuell utlandsresa? Aktuellt förlopp? Stämmer aktuell månad med diagnosen vinterkräksjuka? Stämmer symtom med diagnosen? Ytterligare andra symtom?
      • Värdera allmäntillståndet! Är patienten påverkad? Doft (aceton mm)? Hud och hull (ikterus, petekier mm)?
      • Allmänt inläggningsstatus! Tecken på chock? Grad av intorkning (trötthet, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, etc)
      • Kontrollera taget EKG!
      • Känn på buken! Mjuk? Smärta? Status? Peritonit?
      • I vissa fall lämpligt att göra rektalundersökning! (Melena? Färskt blod?). Ev odling/prov på avföringen, se ovan (tag från handsken).

      Klinisk beskrivning

      • Infektionen sprids oralt, främst som droppsmitta och det krävs ytterst lite för överföring av smitta. Avföring smittar något mer än kräkningar. Vissa belägg finns också för att smitta genom inhalation är möjlig.
      • Inkubationstiden är 1-2 dagar, oftast runt 1 dygn för Norovirus [4-77 tim].
      • Vanligast mellan november och april, med toppen i januari-mars, men kan förekomma under hela året som ströfall.
      • Typiskt för vinterkräksjukan är ett plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar, diarréer, och sjukdomskänsla.
      • Akuta diarréer utan kräkningar förekommer också, särskilt hos barn. Blodig avföring hör INTE till bilden.
      • Parallella influensalika symtom är vanliga: Feber, myalgier, huvudvärk. En del besväras av magsmärtor eller magkramper.
      • Infektionen (vanligen av Norovirus) ger symtom under 1-2,5 dygn, ofta bara första dygnet. Man brukar säga att "infektionen är hemsk, men går fort över". Dock kan gastroenterit hos barn och gamla ha ett något längre förlopp.
      • Smitta av sapo-virus ger ett mildare, men något längre förlopp jämfört med norovirus. Ganska vanlig på dagis och sjukhus, smittar inte lika mycket som norovirus.
      • Den vanligaste genotypen av norovirus är GII.4, som periodvis utgjort 65% av noro-gastroenteriter.
      • Riskgrupper (dehydrering): Spädbarn, barn, gamla och immunkompromitterade patienter.
      • Omkring 1/5 av befolkningen är för närvarande immun mot vinterkräksjuka på grund av en homozygoti av en icke-fungerande gen hos värden, FUT2-genen. Men eftersom virionen kan förändras, så kan också immuniteten gå förlorad och patienten blir då smittad.

      Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)

      Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser:
    • Matförgiftning (ofta flera samtidigt i familjen)
    • Hjärtinfarkt (allmänpåverkan, EKG-förändringar, kräkningar)
    • Lungemboli - "PE is the great masquerader" (Allmänpåverkan. Svimning, illamående och kräkning kan förekomma tillsammans med chock om större blodkärl ockluderas. Lungemboli av immobilisering under infektioner. Takykardi, pat uppfattas intorkad. Inte ovanlig patient på akutrum eller isoleringsrum!)
    • Sepsis (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer)
    • Anafylaxi (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, t ex av bistick)
    • Migrän (kräkningar)
    • Vestibularisneuronit (ibland väldiga kräkningar och yrsel)
    • Pyelonefrit (illamående, ibland kräkningar)
    • Akut kolecystit (kräkningar)
    • Hypocorticism/Mb Addison (kräkningar, enstaka fall även diarré)
    • Svampförgiftning (beror på svampart, vanligen kräkningar och diarréer)
    • Diabetes mellitus, nyinsjuknande/ketoacidos (kräkningar, dehydrering, acetondoft)
    • Intracerebral tryckökning (kräkningar)
    • Hjärntumör (morgonkräkningar)
    • Skalltrauma (subduralhematom mm) (kräkningar)
    • CNS-infektioner (meningit/encefalit/hjärnabscess
    • Hematemes med melena (kräkningar & diarréer)
    • Mb Crohn & ulcerös kolit (bukbesvär och diarréer)
    • Läkemedelsreaktion (i regel nyinsatt läkemedel, kräkningar & diarréer, beroende på läkemedel)
    • Appendicit (kräkningar, feber, magsmärtor - dels diffdiagnos, och dels debuterar en och annan appendicit under pågående gastroenterit, då ofta lite aggressivare)
    • Akut buk (ofta kräkningar, mera sällan diarréer)
    • Ileus (uppspändhet, ingen gasavgång, kräkningar)
    • Invagination (intervallsmärta och kräkningar)
    • Volvolus (gallkräkningar, oftast barn)
    • Hyponatremi (kräkningar)
    • Graviditet, tidig (kräkningar, morning sickness)
    • Bulimi (kräkningar)
    • Komjölksallergi (barn, kräkningar, diarré, astma, utslag)
    • Pylorostenos (kaskadkräkningar hos nyfödda)
    • Hepatit (aptitlöshet, illamående, kräkningar, ev ikterus)
    • Förstoppning (rejäl koprostas, "fecal impaction", kan ge kräkningar; även förstoppningsdiarré kan förekomma)
    • Pankreatit, akut (kräkningar)
    • Intox (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, beroende av agens)
    • Mesenterialkärlsemboli (svår buksmärta, illamående, kräkning, diarré, äldre)
    • Peritonit (feber, illamående, uppspändhet, kräkning)


      • Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici:
    • Rota-virus dominerade globalt tidigare, men har minskat, bland annat på grund av tillgängligt vaccin. Barn och gamla utsatt grupp. Numera dominerar Noro-virus. Gastroenteriter av rotavirus har i studier haft något större tendens att orsaka dehydrering än norovirus. Rota-gastroenterit kan liksom Calici ligga bakom sjukhussmitta.
    • Astrovirus är vanligast efter Rotavirus och ger mindre epidemier ibland (via Mamastrovirus 1,6,8 och 9), särskilt småbarn och immuninkompetenta patienter är känsliga. Kronisk diarré hos dessa beror inte sällan just på astrovirus.
    • Enterovirus är en stor virusgrupp (som inkluderar Echo-, Coxsackie-, Poliovirus och en del nyare virus), kan ge gastroenteriter, exempelvis enterovirus EV76. Inte så vanligt.
    • Adenovirus F med genotyperna Ad40 och Ad41 förekommer också, men ger främst diarréer. Inkubationstid 8-10 dagar.
    • Immunkomprometterade patienter kan drabbas av svår gastroenterit av Epstein-Barr virus (EBV) eller Cytomegalvirus (CMV).
    • Aichivirus (ett Kobuvirus i gruppen Picornavirus) ger human gastroenterit, främst hos småbarn. Tämligen ny kunskap kring detta, anses ganska vanligt. Upptäcktes i samband med skaldjursutlöst gastroenterit.
    • Övriga gastroenteritvirus utgörs av Bufavirus, Picobirnavirus, Coronavirus, och Parechovirus (främst diarréer, spädbarn mest utsatta), och det finns säkert många fler. I framtiden kan man förvänta kombinerade screeningtester med realtids-PCR (RT-PCR) eller andra snabba diagnostikmetoder.

      • Gastroenterit - Ja, men av annat agens än virus, exempel
    • Antibiotikarelaterad enterit (Clostridium difficile)
    • Cryptosporidium hominis (dricksvatten, Östersund 2010)
    • Campylobacter jejuni (kyckling, knip, kräkning, diarré)
    • Salmonella (inhemsk, utländsk smitta)
    • Shigella, Shigella dysenteriae m fl) främst efter utlandsresa (ska antibiotikabehandlas)
    • Amöba, Entamoeba histolytica
    • E. Coli, enterohemorragiska E. coli (EHEC), enteroinvasiva E. coli
    • Kolera, Vibrio cholerae, en mer avlägsen men klassisk akut bakteriell gastroenterit.


      • Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
      • Laktosintolerans (i regel återkommande besvär, borborygmi och lös mage)
      • Hyperthyreos (gastrit, diarré)
      • Förgiftning (utöver matförgiftning och svampförgiftning, ovanligt)
      • Alkoholmissbruk (vanligt, men inte som diffdiagnos, morgonkräkningar)
      • Labyrintit (ovanligt, yrsel, rinnande öra, feber, kräkning)
      • Matintolerans (i regel återkommande besvär, knip, kräkning, diarré)
    • Gastropares (sällsynt, diabetes)
    • Intestinal pseudoobstruktion (ofta känt, ibland hereditärt, periodiska symtom)
    • Hemorragiska virala febrar (HF; Ulandsresa, Vissa av dessa ger kräkningar och diarréer men sjukdomarna börjar oftast med feber, huvudvärk, muskelvärk och sjukdomskänsla). Hit hör Ebola, Marburg, Lassa-feber, Krim-Kongo HF, Hantavirus, Sydamerikanska HF, och Rift Valley-feber.

      • Kliniska råd och kommentarer

      • Som framgår av diffdiagnoserna finns skäl att överväga vilka diagnoser som kan vara tänkbara. Det gäller att själv inte låta sig övertalas mot en felaktig diagnos, det är lätt gjort!
      • Enligt min egen erfarenhet handlar de "farliga" situationerna om att några av följande incidenter har hänt (vilket i regel är ovanligt, men omvänt är gastroenteriterna många): Ambulanspersonal har misstolkat symtom fel, och lämnar en inkorrekt beskrivning. Rapporten från ambulans till mottagande sjuksköterska har gått fel, eller så har rapporten gått till icke-legitimerad personal, som inte insett att allvarliga alternativ kan finnas. Akutmottagningen är överbelastad och patienten får "snabbdiagnos vinterkräksjuka" och hamnar på isoleringsrum, dit ingen söker sig. Sjuksköterskan eller läkaren missuppfattar sjukhistorien och agerar därför inte. EKG har inte tagits. Blodprover togs aldrig.

        • Missade farliga diagnoser, är enligt min egen erfarenhet:

        Key points

        • Plötsligt insjuknande med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla.
        • En vuxen och frisk person som drabbas av vinterkräksjuka behöver sällan läggas in. Det gäller dock att dricka efterhand för att inte bli dehydrerad. Ofta vänder tillståndet till eller under nästa dag.
        • Små barn och äldre personer, samt patienter med komplicerande sjukdomar riskerar ett värre eller mer långdraget förlopp, och behöver ibland läggas in för tillsyn och rehydrering.

        Se även



        Updated 2019-05-22. Originally published 2016-12-29, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurologi Trauma

    Akut konfusion (akut delirium) – Diffdiagnoser

    ICD-10: R410 Desorientering, ospecificerad (Konfusion UNS)

    • Kallas även: Akut förvirring, akut desorientering, akut delirium.
    • I begreppet akut konfusion ingår inte kronisk konfusion (t ex demens), ej heller strukturella sjukdomar med neurologiska bortfall, till exempel afasi, anosmi, eller kroniska psykiska sjukdomar av psykoskaraktär (hallucinationer, vanföreställningar, schizofreni etc).
    • En akut konfusion drabbar främst äldre personer. De kommer ofta till akutmottagningen i sällskap med anhöriga eller personal, som funnit dem desorienterade.
    • När det gäller yngre personer rör det sig ofta om herpesencefalit eller intox.

    Diffdiagnoser till akut konfusion

      Vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
      I bokstavsordning:

    • Akut, systemisk infektion (ex pneumoni, pyelonefrit) är vanligast jämte intoxerna!
    • Hjärntumörer, hjärnmetastaser
    • Hyponatremi
    • Hypoxi (tänk ABC; luftvägshinder, pulmonell, kardiell, svår anemi)
    • Intoxer (främst alkohol, även cannabis, amfetamin, ecstacy, opiater, magic mushrooms, m fl)
    • KOL, svår exacerbation (dels kolsyraretention, dels hypoxi)
    • Sepsis, septisk chock
    • Akut stroke
    • Akut TIA


      • Mindre vanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
    • Abstinens (främst alkohol, även centralstimulantia)
    • Andra metaboliska rubbningar
    • Delirium tremens
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Förgiftningar
    • Herpesencefalit (konfusion är ganska vanligt vid herpesencefalit; vanlig orsak till konfusion hos yngre)
    • Hypoglukemi (vanligt, men är oftast avklarad prehospitalt)
    • Konfusion i samband med flyttning (äldre)
    • Leversvikt
    • Läkemedelsbiverkningar (ex högdos steroider, fentanyl och andra morfinpreparat)
    • Meningit
    • Njursvikt, uremi
    • Postiktal konfusion (epilepsi)
    • Postoperativ konfusion
    • Subduralhematom (subakut)


      • Ovanliga orsaker till konfusion på akutmottagningen
    • Addison´s sjukdom (och hypocorticism)
    • AIP, akut intermittent porfyri (Norrland!)
    • Encefalit (annan än herpesencefalit)
    • Endokrina sjukdomar (Cushing, hypocorticism, myxödem, hyperparathyreoidism)
    • Hjärnabscess
    • Korsakoffs psykos (del i Wernicke-Korsakoffs syndrom)
    • Tyfoid, tyfoidfeber

    Se även



    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Pediatrik

    Isoleringsrum, användning av

    • Användning av isoleringsrum kräver diagnostiska överväganden, samt kontinuerlig tillsyn!
    • Egen rädsla för smitta med diarré, feber, illamående, eller kräkningar är inte skäl nog att köra patienten direkt till isoleringsrummet!!

    • Varför?
      Jo, dels syns eller finns inte patienten bland allt annat som händer. Risk för försämring utan att någon noterar det. Återkommande schemalagd tillsyn är viktig!!
      Dels finns det många tillstånd som kan likna en lättare virusinfektion, men som är något helt annat, exempelvis en allvarlig hjärtinfarkt.
      Illamående och kräkningar är inte alltid en gastroenterit, kan istället vara en allvarlig internmedicinsk, kirurgisk eller bakteriell infektiös sjukdom.
      Det finns gott om anmälningsfall i vården som utgår från isoleringsrummet (exempel nedan).

      Isoleringsrum kan vara mer eller mindre avancerade. Det finns i regel ett förrum (sluss) och ett isoleringsrum med eget tvättställ, dusch och toalett. Ofta finns direkt utomhus dörr, och ibland separat ventilation med övertryck och eller undertryck. Dessutom kan man styra antalet luftbyten per tidsenhet, styra dörröppnandet i lämplig ordning, ha UV-ljus, med mera. I slussen kan även särskild skyddsutrustning förvaras.
      Isoleringsrum
      Isoleringsrum From: Setra Systems

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!
      • Börja med triagering av patienten innan felaktiga placeringsbeslut tas! ABCDE-kontroll!
      • Komplettera med EKG, allmänna blodprover (Hb, LPK, CRP, neutrofila, elektrolytstatus, leverprover inkl amylas, samt några extra serumrör)
      • Vid feber ta även odlingar: Urinodling, blododling, svalgodling, nasopharynxodling, ev sårodling, samt MRSA-screening om pat kommer från annat sjukhus utanför landet.
      • Prioritera patienten! Vid bedömning att patienten ska läggas på isoleringsrum, höj prioriteten.
      • Antalet isoleringsrum är ofta begränsade. Följande alternativ (med eget tvättställ) fungerar ofta mycket väl: Enskilt rum, Enskilt rum med förrum (sluss), eller Enskilt rum med egen toalett.
      • Om patienten är dålig med allmänpåverkat tillstånd: Komplettera med arteriell blodgas!
      • Läkare bör alltid se en isolerad patient tämligen omgående. Det talar för RÖD eller ORANGE prioritet!
      • Se till att patienten monitoreras: Puls, SaO2 och intermittent blodtrycksmätning, ev telemetri!
      • Utse ansvariga för (täta) omvårdnadskontroller! Minst var annan timme!
      • Följ upp att läkaren har varit hos patienten!

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • När tiden går fort... upprepa ABCDE-kontrollerna! Varför lades patienten på isoleringsrum?
      • Aktuell utlandsvistelse, sjukhusvistelse?
      • Överväg blodgas om inte gjort!
      • Kontrollera EKG!
      • Finns provsvar tillgängliga?
      • Följ basala hygienregler. Handtvätt före och efter, skyddsrock och handskar!


        • INDIKATIONER FÖR PLACERING I ISOLERINGSRUM
      • Luftburen smitta
        Exempel: Aktiv (eller misstänkt) TB, rubella, mässling, vattkoppor, hemorragiska febrar.
      • Samhällsfarliga smittsamma sjukdomar
        Exempel: Hemorragiska febrar (ebola, lassafeber, m fl) och vissa andra tropiska sjukdomar (ej dengue), aktiv TB, SARS, invasiv meningokockinfektion, med flera.
      • Andra smittsamma sjukdomar: För att skydda sjukhusets patienter från smittsamma sjukdomar används ibland isoleringsrum även vid misstänkt influensa, calici-utbrott, andra gastroenteriter, eller vid Clostridium difficile-diarré. Men det är ofta just dessa patienter som är i risk för missade diagnoser (se nedan), så var försiktig!.
      • Multiresistenta bakterier (MRB)
        Patienter med MRB ska åtminstone ha ett enkelrum. Behovet av isolering är beroende av tillståndets art och av vilka bakterier som är aktuella. Patienter som bär på resistenta bakterier i tarmen, exempelvis VRE och E.coli med ESBL, utgör en smittspridningsrisk om de har riskfaktorer som exempelvis diarré och KAD.
        Grupper av multiresistenta bakterier (MRB):
        MRSA, Meticillin-Resistenta Staphylococcus Aureus
        VRE, Vankomycin-Resistenta Enterokocker (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium)
        MRG, Multi-Resistenta Gramnegativa tarmbakterier - Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae, m fl), Pseudomonas och Acinetobacter.
        Bland dessa är Enterobacteriaceae av typ ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase), ett nutida och ökande hot, eftersom bakterierna sprids exponentiellt av såväl delning som genom konjugation.
        Värst i nuläget är ESBLCARBA med resistens även mot karbapenemer.
      • Skyddsisolering (av neutropena patienter)
        Exempel: Leukopeni <1x109/L, Neutropeni <0,5x109/L.


      • Generellt kan dropp- och kontaktsmitta i regel hanteras på ett vanligt enkelrum (med tvättställ), t ex vid gastroenteriter, influensa, eller infekterade sår. Men i mån av plats är isoleringsrummet naturligtvis ett alternativ.


        • OBS! Farliga feldiagnoser: (ansvarsärenden mm):
      • Sepsis - Dynamiskt tillstånd som kan börja med feber, sjukdomskänsla, men med ett någorlunda stabilt allmäntillstånd, för att sedan snabbt förvärras!!
      • Akut hjärtinfarkt - ibland är kräkningar och sjukdomskänsla mer framträdande än klassisk bröstsmärta.
      • Följder av gastroenterit - Har man legat sjuk i en maginfluensa, så kan det ha fått konsekvenser i form av lungemboli, hypocorticism, derangerat sockervärde (diabetes), eller elektrolytrubbningar.
      • Akut buk, vuxna eller akut buk, barn kan bero på exempelvis ett ileustillstånd med upprepade kräkningar och ibland även diarréer.
      • Akut anafylaxi - I akutskedet kan patienten vara så påverkad och vagal att det blir både kräkningar och tarmtömning samtidigt. Det händer ibland!

      Se även

    • Illamående och kräkningar
    • Akut buk, barn
    • Akut buk, vuxna
    • Dynamiska tillstånd
    • ABCDE-kontroll


    Updated 2019-05-22. Originally published 2018-08-10, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Kirurgi Trauma

    Förhöjt S-Amylas – Diffdiagnoser

    • Första och andra dygnet vid en akut pankreatit brukar S-Amylas vara högt (>3-5 x), för att sedan normaliseras efter 3-5 dagar. Tag därför amylas-prov tidigt och liberalt vid övre buksmärtor. Vid en komplicerad pankreatit kan amylasvärdet kvarstå något längre.
    • Oftast analyseras numera S-Pankreasamylas (pankreasspecifikt), men ibland endast S-Amylas (som även innefattar spottkörtlarnas amylas).
    • Referensvärde: 0,15– 1,10 μkat/L. Som framgår varierar olika individers normalvärden, vilket gör att den kliniska bedömningen måste sättas i relation till värdet, ibland med stöd av gamla normalvärden om sådana finns.
    • Det finns ett flertal andra tillstånd, som kan ge förhöjt amylas, men värdena blir då som regel lägre än 5x normalvärdet.

    Diffdiagnoser

    Akut buk
  • Akut pankreatit (brukar ge minst (3)-5 gånger högre värden än normalt)
  • Akut kolecystit
  • Aortadissektion
  • Ruptur av aortaaneurysm
  • Bukblödning (intra-abdominell)
  • Appendicit
  • Peritonit
  • Gallstas, akut (långsam stas ger ej förhöjt amylas)
  • Gallsten
  • Ulcus perforans
  • Mjältruptur
  • Graviditet (inkl rupturerat X)
  • Ileus
  • Mesenterialkärls-ischemi
  • Perforation av tarm (appendicit, divertikulit, etc)
  • Afferent loop-syndrom
  • Ruptur av ovarialcysta
  • Salpingit
  • Pankreas-trauma
  • Tumörer i buken (pankreascancer, ovarialcancer m fl)
  • Iatrogent efter ERCP (med möjlig komplikation)
  • Iatrogent efter bukkirurgi

    • Läkemedel (några exempel)
  • ASA
  • Kodein
  • Morfin (ökar tonus i sfinkter Oddi)
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Tiazider
  • Valproat

    • Spottkörtlar
  • Akut parotit (saliv-amylas, eller S-amylas)
  • Spottsten
  • Spottkörtel-kirurgi

    • Övriga tillstånd
  • Njursvikt (ofta dubbla normalnivån)
  • Acidos (ex diabetesketoacidos, DKA)
  • Tumör utanför buken (ex lungcancer)
  • Hjärnödem
  • Alkoholintag/missbruk
  • Makroamylasemi (benignt, ingen åtgärd. Har bara längre halveringstid och därför högre värden)
  • Individuellt högt pankreasamylas (framgår vid jämförelse med gamla värden). En del av dessa har makroamylasemi.


    • Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin

    Diabetes ketoacidos, DKA, (vuxen patient)

    ICD 10:
    • Insulinberoende diabetes med koma E100
    • Insulinberoende diabetes med ketoacidos E101
    (Motsvarande text vid DKA hos barn kommer separat, anpassad för barn, men principerna är snarlika).

    Orsaker till diabetisk ketoacidos (DKA)

    • Nydebuterad diabetes mellitus (ibland kombinerad med magsmärta och kräkning (inte minst hos barn), ofta sjukdomskänsla, törst och trötthet).
    • Känd diabetes, men insulinpump som inte levererar, exempelvis avbrott i tillförsel, defekt nål, handhavandefel.
      Ger vanligen ganska snabbt utvecklad ketoacidos (eftersom merparten givet insulin kommer från pumpen och är snabbverkande).
    • Akut stresstillstånd, känd diabetiker, det vill säga relativ brist på insulin (akut infektion, akut trauma, akut sjukdom).
    • Ej tagit sitt insulin, känd diabetiker (t ex olyckshändelse, glömska, inte vågat, inte velat etc)
    • Fått felaktigt besked per telefon om att inte ta insulin pga infektion utan att dricka rikligt istället. (Man ska alltid ta sitt insulin, minst halva dygnsdosen bara för basala metabolismen, och oftast mer vid feber eller somatiskt stresstillstånd).

    Att känna igen en DKA

    • Akut debut, progredierande tillstånd. Patienten är vanligen påverkad och mår dåligt.
    • Beskriver ofta törst och stora urinmängder.
    • Har symtom av illamående, kräkning (men inte diarréer), buksmärtor, uttalad trötthet, ev grumlat medvetande. Lätt att förväxla med maginfektion, gör inte det!!
    • Luktar aceton (alla kan inte känna doften).
    • Kussmauls andning kan förekomma vid avancerad DKA (djup andning, pustande), takykardi, mydriasis (stora pupiller), nedsatta reflexer, och ibland ömhet i buken.
    • Mycket högt B/P-glukos (oftast >30 mmol/l) i kombination med en acidos (av ketoner).
    • Har ofta höga värden av leukocyter (15-30 pga uttorkningen) utan infektion.
    • Ibland hypotermi (även vid infektion)
    • Sällan medvetslös, men det förekommer!

      • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Alltid tidig kontroll av ABCDE!
      • Patienten ska inte läggas på isolering med misstanke om gastroenterit (på grund av kräkningar och uttorkning. Lätt att tänka fel, och ett vanligt fel tyvärr).
      • Verifiera det höga blodsockret! Tag om kapillärt B-glukos på akutmottagningen.
      • Tag arteriell blodgas genast, så att man får utgångsvärden för acidos, pH, glukos och elektrolyter.
      • Därefter venösa blodprover och urinprover: Det mesta behövs!
        Tag hematologi (Hb, LPK, TPK, diff),
        elstatus (Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, urea),
        inflammations- och infektionsprover (CRP, amylas, myoglobin, TNT, blod- och urinodling vid misstänkt infektion),
        P-glukos och HbA1c.
        B-kektoner och U-ketoner om sådana stickor finns (U-ketoner ej säkra som enda prov). Vanlig urinsticka.
      • Sätt 2 iv-nålar och börja ge infusion Natriumklorid 9 mg/ml iv, 2 liter till en vuxen person. Till barn motsvarande 5-10% av kroppsvikten. Fortsatt vätskeordination via ansvarig läkare.
      • Hämta snabbverkande insulin och avvakta ordination.
      • Hitta välbemannad akutavdelning till patienten (MAVA, HDU, ICU, IVA etc). Alltid inläggning vid diabetisk ketoacidos.
      • Kontrollera om akutmottagningen och mottagande avdelning har iv dospumpar. Saknas sådana är det bättre att ordinera i subkutana insulindoser.
      • Tag EKG på äldre personer eller vid hjärtsjukdom.
      • Sätt kateter (KAD) på vuxna för mätning av diures, det behövs i regel.
        Till barn vid behov.

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Patienten som nämnts i ”dåligt skick” med ett högt B-glukos.
      • Det gäller nu att återställa metabol balans – patienten ska ha insulin och vätska.
      • Efterhand som insulinet verkar och acidosen hävs går kalium in i cellerna igen. Då behöver man lägga till kalium-joner och det brukar behövas efter 2 timmar. Det är därför viktigt att följa Na+ och K+ parallellt med behandlingen, helst varje eller varannan timme i början.
      • Även blodgaserna bör upprepas efter någon timme. Det kommer att ta många timmar, till något eller några dygn, att få patienten i balans igen, processen är ganska långsam eftersom det också tar tid att utveckla en DKA.
      • Diffdiagnosen vid mycket högt glukos - utan ketoacidos - kallas Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom, eller hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HHNS eller HHS), se kommande avsnitt (under prod), ses främst hos äldre patienter.
      • Man kan utveckla DKA redan tidigt vid B-glukos 16-20 mmol/l, men vanligen har patienten snarare 30-50 mmol/l vid ankomst till sjukhus. (Omvänt kan en typ II-diabetiker debutera med 30 mmol/l utan DKA, och utan större besvär)
      • B-glukos-mätare (glukometrar) visar ”High High” och det betyder ofta >22 mmol/l (OBS, varierar med glukometern).
        På akuten kan man då späda provet 1:1 med lite NaCl (1 ml blod +1 ml NaCl blandas) för att få en uppfattning. (Multiplicera med 2!)
        Man kan också köra en arteriell blodgas som ger snabbt svar, den behövs ändå.
        Man kan för övrigt börja behandla en dålig patient direkt, eftersom vi vet att B-glukos är högt. Sedan får man ändå svar på venproverna.

      Behandling av vuxna vid DKA

      • Det blir många kontroller (se nedan), insulindoser, dropp och tillsatser under en behandling. Var noga med ordinationerna, sjuksköterskorna får det ändå jobbigt.

      • 1. Ge Insulin
        Behandlingen inleds med en dos snabbverkande Insulin intravenöst, 6 IE iv (anm. IE=IU).
        (Är patienten svårstucken kan man ge första dosen insulin im, 10-20 IE im, därefter sc 6 IE/tim).
        (Vid endast lätt acidos räcker ofta 3 IE/tim).
        Exempel på snabbverkande insuliner: Actrapid Penfill, Humulin Regular, Insuman Rapid Solostar, Insuman infusat.

        Fortsätt ge iv Insulin med 6 IE/timme (blanda 50 IE snabbinsulin med 50 ml NaCl = 1 IE/ml) med dospump. Saknas pump så ge insulinet genom subkutana injektioner, 6 IE/tim sc.
        Mät glukos 1 gång/tim. Glukos bör minska med 1-2 mmol/tim.
        När glukos är mindre än 14 mmol/l (≤14 mmol/l) byt till Insulin 3 IE/tim, (och behåll minst 2 IE/tim fortsättningsvis!)
        Det är fördelaktigt att inte ha för bråttom med att sänka blodsockret, det kan ge hjärnödem. 1-2 dygn är lagom.

        • 2. Ge vätska
      • Fysiologisk natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) återställer väskebalansen: Se tidig behandling ovan, 2 liter iv först.
        Efter 3-4 timmar kan man minska dropptakten av NaCl till 300 ml/tim,
        och till sist ett underhållsdropp av NaCl om cirka 100 ml/tim.

        • 3. Acidoskorrektion?
      • Nej, ingen acidoskorrektion. Behövs i regel inte, inte ens vid mycket lågt pH-värde.

        • 4. Sätt V-sond (vid behov) och KAD
      • Följ vätskebalansen (de flesta är påverkade på ett eller annat sätt)!

        • 5. Ersätt kalium
      • När kalium börjar sjunka (<6 mmol/l), efter kanske 2 timmar, behövs kaliumtillsats i NaCl-infusionen. Tillsätt lösning Addex-Kalium 2 mmol/ml: Vid B-glukos 5-6 mmol/l lägg till 10 mmol kalium per timme, sedan 20 mmol/tim vid kalium 4-5 mmol/l, och 30 mmol/tim vid kalium 3-4 mmol/l, och vid kalium <3 mmol/l ges 30-40 mmol/tim.

        • 6. Ge glukos efterhand
      • När B-glukos ligger vid 12 mmol/l (11-15) sätt ett parallellt dropp av Glukos 50 mg/ml (1000 ml med tillsats av 80 mmol natriumklorid. Dropptakt 1 liter på 6 timmar.

        • 7. Övriga åtgärder
      • Ge trombosprofylax, uteslut infektion (antibiotika brukar inte behövas), ge Tiamin vid alkoholism, uteslut blodsmitta vid misstanke.

        Dag 2-3 börjar patienten bli biokemiskt återställd. Då är det dags att ordinera regelrätta doser av insulin.
        En vanlig subkutan, total dygnsdos, av insulin blir då cirka 70% av det föregående dygnets givna insulindoser. Koppla in diabetessjuksköterskan tidigt!

        • 8. Kontroller:
      • Glukos: 1 gång per timme. (När tämligen stabil efter 1-2 dygn: 4-6 gånger per dygn).
      • Kalium: 1 gång/tim första 3-4 timmarna, därefter som natrium 1 gång/2 tim första dygnet.
      • Natrium: 1 gång/2 tim efter 2 tim första dygnet.
      • Syra-bas-status (helst via a-blodgas, annars venöst med standard bikarbonat (HCO3-) och basöverskott (BÖ, BE): var annan timme inledningsvis, 1 gång/2 tim.
      • Urin: Följ vätskebalansen avseende given vätska och producerad urin. Urinsticka 3 gånger per dygn i början.

        • 9. Komplikationer
      • Elektrolytrubbningar är ganska vanligt. Det gäller att ha kontroll över de senaste labresultaten. Glukos kan bli för lågt och för högt. Justera med glukos eller något högre insulindos vid behov. Hypokalemi kan inträffa då man inte följt med genom kaliumtillsats (se ovan) under patientens förbättring. När acidosen börjar ge vika rusar kalium in i cellerna igen.
      • Rubbad vätskebalans kan inträffa då patienten fått för mycket eller för lite vätska. Ha kontroll på vätskelistorna (vätskeintag versus urinproduktion)
      • Akut andnöd kan bero på ARDS eller lungemboli. Båda tillstånd ger sig tillkänna med nytillkommen akut dyspné och takypné.
      • Akuta bröstsmärtor hos äldre patienter kan vara uttryck för akut hjärtinfarkt. Kontrollera ankomst-EKG och jämför med nytt EKG + hjärtinfarktprover.
      • Urinvägsinfektion är inte så vanligt, höga nivåer av B-leukocyter betyder i regel uttorkning och inte infektion. Odla urin vid faktisk misstanke.
      • Pneumoni är inte heller så vanligt, men förekommer. Oftast finns både hosta och feber, men patienten kan även ha hypotermi. Röntgen vid misstanke!
      • Cerebralt ödem kan inträffa, särskilt hos unga patienter, men är sällsynt. Patienten går då från ett ordinarie tillfrisknande till svår huvudvärk och tilltagande neurologiska symtom. IVA-fall.

      Diffdiagnoser till DKA

      • Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom (hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom, HHNS eller HHS). Äldre personer främst.
      • Diabetes typ II med förhöjt glukos, men utan ketoacidos eller allmänpåverkan. Typ I ger oftast DKA inom kort.
      • Hypoglukemi hos känd diabetiker, för lite glukos istället!
      • Acetondoft eller påvisade ketoner hos barn eller vuxen är inte ovanligt i samband med fasta. Kontrollera då alltid ett B- eller P-glukos.
        (Man kan inte hävda att illamående och kräkningar är förklaringen till att patienten doftar aceton - utan att veta vad blodsockret är)!
      • Akut gastroenterit med kräkningar, illamående och diarré kan ge en DKA-liknande bild, men notera att dessa patienter i regel har diarré, och framförallt normalt P-glukos!!
      • Andra former av acidos förekommer, till exempel laktacidos vid intorkning och metforminbehandling, förgiftning av metanol och andra organiska syror, alkoholketoacidos (några dagar efter en alkoholperiod).
      • Intoxikationer
      • Njursvikt
      • Diabetes insipidus (ovanligt)
      • Akut renal acidos
      • Akuta infektioner (pyelonefrit, pneumoni, sepsis, influensa), mm
      • Övriga akuta tillstånd med svår allmänpåverkan, exempelvis akut hjärtinfarkt, akut pankreatit, malignitet, elektrolytrubbningar, grav intorkning, akut stroke, inre blödning, grav anemi, akut hjärtsvikt, etc.

      Se även



      Updated 2019-02-12. Originally published 2019-02-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Endokrinologi Infektion Internmedicin Nefrologi Urologi

    Akut rejektion av transplanterat organ (njure)

    ICD 10:
    T861C Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, akut icke biopsiverifierad avstötning
    T861X Funktionssvikt eller avstötning av njurtransplantat, ospecificerad orsak

    Detta avsnitt tjänar som allmän modell vid avstötning av ett organ.

    Här följer handläggningen av en akut rejektion av njure.
    • Akut rejektion är inte ovanlig och orsakas i regel antingen av ett T-cells medierat immunsvar, eller av olika antikroppsreaktioner, sk antikroppsmedierad rejektion (AMR).
    • Risken för en akut rejektion är störst under första året och drabbar 10-35 % av alla njurtransplanterade.
    • De flesta akuta rejektioner kan hindras med ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol)), eller i vissa fall behandling med riktade antikroppar mot T-celler, se nedan.
    • En avstötning kan inträffa flera år efter transplantationen.

    Symtom

      Vissa patienter har inte så framträdande symtom, andra har de flesta symtom:
    • Vid begynnande rejektion minskar urinproduktionen (organsvikt).
    • Vätskeretention med ödem och snabb viktökning
    • Generellt stigande njurprover (kreatinin, urea).
      Tänk på att urea följer kroppsvätskorna, dvs viktökning kan i viss mån dölja en tidig ureastegring.
    • Sjukdomskänsla, trötthet, obehagskänsla, illamående
    • Ibland influensasymtom med takypné, hosta, frossa, takykardi, och värk
    • Stigande blodtryck
    • Feber, eller ömhet/svullnad över njuren (mindre vanliga symtom)

      • Utlösande faktorer
    • Patienten kan ha glömt, eller inte kunnat ta sina mediciner, eller inte kunnat behålla dem (gastroenterit mm).
    • Livslång immunosuppresiv behandling gäller.
    • Reaktion mot blodtransfusion (HLA-antigen mm), mot tidigare transplantat, graviditet

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid läkarbedömning av transplanterad patient efter primärt triage
    • Kontrollera ABCDE-status (puls, bltr, saturation etc)
    • Temperatur, aktuell vikt
    • Ta prover: Komplett hematologi (Hb, LPK, Trombocyter, Diff), natrium, kalium, kreatinin, urea, calcium, albumin, leverstatus, glukos, CRP, urinsticka, (och vid feber eller infektionsmisstanke) urinodling och blododling.
    • Följ vätskebalans – vätskelista (in/ut) och vid behov kateter
    • Ta blodgas på eventuellt påverkad patient
    • Känd allergi mot läkemedel eller djur (kanin)?

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten bör läggas in akut.
    • Ta reda på aktuell immunsuppresiv medicinering. Efter transplantation består den oftast av minst 3 preparat:
      - En purinantagonist (ex azatioprin),
      - en kalcineurinhämmare (ex takrolimus), samt i botten
      - ett steroidpreparat (prednisolon).
    • Ange tidpunkt för aktuell transplantation! (Första året är känsligast).
    • Kontakta lokal transplantationsansvarig läkare!
    • Behandling vid uppenbar akut rejektion beslutas av transplantationsvan läkare (transplantationskirurg eller nefrolog), helst inom ett dygn och oftast efter en initial biopsi som ger definitiv diagnos.
    • Uteslut annan eller samtidig diagnos (främst infektioner – pneumoni, urinvägsinfektion, CMV-infektion, herpesinfektioner, Pneumocystis jirovecii (tidigare P. Carinii)).
    • Akut lungröntgen beställs och förslagsvis ultraljud av transplanterad njure.
    • Njurfunktionskontroll: Vikt (viktökning), vätsketabell, labprover (se nedan), ulj njure, njurscintigrafi, och som nämnts njurbiopsi (inte på akutmottagningen - ultraljudsledd grovnålsbiopsi ger slutlig diagnos).
    • Behandlingen innefattar oftast ökad steroidbehandling (vanligen högdos metylprednisolon (Solu-Medrol), ofta 250–500 mg dagligen i 3 dagar).
      Vid steroidresistent rejektion kan ges riktade antikroppar mot T-celler, t ex anti-human T-lymfocytimmunglobulin, från kanin, (Grafalon) eller anti-tymocytimmunglobulin, också från kanin, (Thymoglobuline).
      Även plasmaferes, IVIG (intravenös behandling med immunglobulin), liksom senare preparat som rituximab eller bortezomib kan bli aktuella. I skrivande stund saknas systematiska sammanställningar som med säkerhet avgör "the method of choise”.

    Kliniska råd och kommentarer

    Andra former av avstötning:
    • Hyperakut rejektion eller akut tubulär nekros är idag mycket ovanlig, uppträder direkt eller inom timmar på grund av en antikroppsrelaterad reaktion mellan transplantat och mottagare. Reaktionen kan ibland ses redan i operationssalen eller annars i tidig postoperativ fas. Då bildas ingen urin.
    • Lågaktiv rejektion innebär aktivering av T- och B-lymfocyter men utan generell reaktion, och kan förekomma genom T- och B-lymfocyter var för sig, med eller utan akut rejektion.
    • Graft-versus-host (GVH) rejektion är en reaktion mellan givarens T-lymfocyter och mottagarens HLA-antigen då ett antal celler eller organ (exempelvis levern eller tarmar) slås ut. Förutsättningen är att patienten är immuninkompetent av olika skäl.
    • Kronisk rejektion, eller kronisk allograf nefropati, är ofta en blandbild av organreaktiva förändringar och leder successivt till njursvikt eller tilltagande försämring av det transplanterade organet.

      • Diffdiagnoser

      Diffdiagnoser till akut rejektion:
      • Infektioner (kan till viss del maskeras av steroidbehandlingen, dessutom är pat mer infektionsbenägen pga medicineringen)
      • Pneumoni och andra luftvägsinfektioner (feber och sjukdomskänsla)
      • Urinvägsinfektion (feber och sjukdomskänsla)
      • Virusinfektioner (feber och sjukdomskänsla). Viktigast att kontrollera ev avstötning första året, därefter måste man inte söka läkare varje gång man blir förkyld!
      • Postrenalt hinder (oftast tidigt efter transplantationen, ger stigande kreatinin, från uretärskada, ödem eller exempelvis prostatahyperplasi)

        • Diffdiagnoser till hyperakut rejektion:
      • Njurartärtrombos
      • Akut tubulär nekros
      • Njurvenstrombos
      • Mekaniskt hinder i uretären (skada, obstruktion, mm).

      • Kontrollera perfusionen akut med ulj doppler, eller njurscintigrafi.


      Originally published 2019-03-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Obstetrik

    Vaginalblödningar, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • N939 Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad
    • N72 Cervicit (Morbus inflammatorius cervicis)
    • N849 Polyp i de kvinnliga könsorganen, ospecificerad
    • N86 Erosion och ektropi i cervix uteri
    • N920 Menorragi UNS (Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel)
    • N921 Metrorragi, Oregelbunden blödning, Menometrorragi
    • N924 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen (Menorragi och metrorragi i perimenopausen)
    • N950X Postmenopausal blödning, ospecificerad
    • O009 Extrauteringraviditet, ospecificerad
    • O019 Mola hydatidosa, Blåsmola, ospecificerad (Trofoblastsjukdom UNS)
    • O03 Missfall (Spontanabort, Abortus spontaneus)
    • O209 Blödning i tidig graviditet, ospecificerad
    • O441 Placenta praevia med blödning
    • O450 Ablatio placentae med (riklig) blödning
    • O469 Blödning före förlossningen, ospecificerad
    • O679 Blödning under förlossningen, ospecificerad
    • O720 Blödning i efterbördsskedet (placentan kvar)
    • O721 Andra blödningar omedelbart efter förlossningen (Atonisk efterblödning UNS, Blödning efter placentas avgång)
    • O721X Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS
      •
    • Alltid ABCDE-kontroll!
    • ABC-åtgärder vid stor blödning, dropp, blod etc. Vid stor blödning som inte går att kontrollera överväg sätta KAD och vaginal packning.
    • Transportera för akut gynekologisk bedömning så snart stabiliserad.
    • Agera genast: Gravid kvinna med blödning i sen graviditet (placenta – ablatio, previa, förlossning)
    • Kontrollera alltid U-HCG och fråga om senaste mens.
    • Hb, CRP, temp och efter behov B-HCG, bastest, blod.

    Diffdiagnoser

    Yngre till medelålders patient, ej gravid:
    • Infektion (Cervicit, salpingit, Chlamydia, Trichomonas, gonorré)
    • Malignitet (cervix, corpus)
    • Cervikal blödning (polyp, ektropium, cervicit, cancer), inte sällan post-coital blödning. Polyper kan ibland blöda ordentligt.
    • Krångel med spiral (IUCD) – Infektion, perforation
    • Adenomyos
    • Myom (utdragna blödningar)
    • Missfall – trots allt en okänd graviditet
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, oftast nära menarche eller menopaus)
    • Blödning efter aktuell gynekologisk operation
    • Extrauterin graviditet, ”X”, ”EP” (eng.). (Främst ensidig buksmärta, pos HCG, och vid allmänpåverkan inre blödning. Ev sparsam vaginal blödning).
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt högt HCG.
    • Sexuellt övergrepp
    • Blödning från urinvägarna, inte från vagina (sten, infektion)
    • Hypothyreos, obehandlad
    • Koagulopati (mycket ovanlig orsak, men akut leukemi, trombocytopeni, von Willebrand m fl kan debutera med blödning)
    Vaginalblödning hos barn
    • Främmande kropp (inte vanligt)
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, nära puberteten). Behandling: Gynkonsult, behandlas vanligen med hög dos progesteron, ev tranexamsyra.
    • Malignitet (Mycket ovanligt!! Sarcoma botryoides hos småbarn vanligaste maligniteten).
    • Sexuellt övergrepp
    Post-menopausal blödning:
    • Malignitet (vulva, vagina, cervix, uterus)
    • Dysfunktionell blödning (perimenopaus)
    • Senil vaginit
    Tidig graviditet (till och med v 21)
    • Deciduablödning (nidblödning, ganska vanligt i tidig graviditet, liten blödning vid implantationen)
    • Abortus imminens (hotande abort med bibehållen cervix och sparsam blödning)
    • Missfall (kan ge ganska stor blödning, ofta med smärtor, även inkomplett abort)
    • Uterusperforation vid kirurgisk abort (fundometer, curette)
    • Ektopisk graviditet (som ovan, mer buksmärta än ev blödning)
    • Enstaka kvinnor har återkommande småblödningar genom hela graviditeten, med i övrigt normal graviditet.
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom, ingen graviditet). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt pos HCG, högt värde.
    Sen graviditet (från v. 22 och framåt)
    • Ablatio placentae (smärtsam blödning i regel, och uterus anspänd)
    • Placenta previa (även praevia) (icke smärtsam, ljus blödning i tredje trimestern)
    • Varix-blödning i vulva under graviditet.
    • Teckningsblödning (blodblandad flytning eller mycket sparsam blödning, när förlossningen är på gång, nu eller inom några dagar)
    • Övriga orsaker till vaginalblödning (se ovan).
    Blödning efter partus (post-partum blödning) Kommer i regel under första dygnet, efter vaginal förlossning eller sectio:
    • Placenta previa
    • Ablatio placentae (kan fortsätta efter partus)
    • Uterusruptur
    • Uterusatoni
    • Koagulopati (se ovan)
    • Bristningar (cervix, vagina, vulva, perineum)
    • Uterusinversion (in-och-ut-vänd)

    Se även

    Originally published 5/2/2018, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!